PEMANTAUAN

Tgl Obat-obatan Observasi Nama /

Infus Tindakan
/Jam Jenis Dosis Cara M TD N R S SpO2 Paraf

EVALUASI DAN STATUS PASIEN SELANJUTNYA

Kesadaran : GCS : E ........ V ....... M ……..

Tanda vital : TD : ……. mmHg N : …….. X/mnt R : ……… X/mnt S : …….. ºC SpO2 : .............
Status Nyeri : □ Hilang □ Berkurang □ Tetap Skala Nyeri : ............
Triase : □ Merah □ Kuning □ Hijau □ Hitam

Tindak lanjut : □ Dipulangkan □ Dirawat di ruang .............

□ Dirujuk untuk tindakan di : □ Kamar Bersalin □ Kamar Operasi □ Hemodialisa
□ Dirujuk ke RS / Klinik : ............................................ Dengan menggunakan : ...................................
Alasan dirujuk : ………………………………………………………………………………………………
□ Lain-lain : □ Meninggal □ Kasus polisi

Tanggal / Jam : .............................

Dibuat oleh

(Nama & TT Dokter)

BERKAS PASIEN DAN BARANG PASIEN YANG DISERAHKAN

□ Laboratorium : ............................................................................................................................................
□ Radiologi : ............................................................................................................................................
□ Pemeriksaan lainnya : ............................................................................................................................................
□ Barang Pasien : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Tanggal / Jam : ....................................
Petugas yang menyerahkan Penerima

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

215-63-001 Halaman 4 dari 4

215-63-001 Halaman 4 dari 4