LAPKAS NP Yang Bener
LAPKAS NP Yang Bener
ANAMNESA PRIBADI
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Suku : Mandailing
ANAMNESA PENYAKIT
32
Buang air kecil : Normal 3-4 x/hari, waktu kuning pekat.
Buang air besar : Tidak buang air besar sejak ± 2 hari yang lalu
Buang air besar : Terakhir,Konsistensi lembek, Kecoklatan
Riwayat penyakit terdahulu : Asam Lambung
Riwayat penggunaan obat : Os Lupa nama obat
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
Riwayat Kebiasaan : Minum Tuak
ANAMNESA UMUM
ANAMNESA UMUM
1. COR
- Dyspnoed’iffort : Ya
- Dyspnoed’repos : Tidak
- Oedema : Tidak
- Nokturia : Tidak
- Cyanosis : Tidak
- Angina pectoria : Tidak
- Palpitasi Cordis : Tidak
- Asma Cardial : Tidak
33
2. SIRKULASI PERIFER
- Claudication intermitten : Tidak
- Sakit waktu istiratah : Tidak
- Rasa mati ujung jari : Tidak
- Gangguan tropis : Tidak
- Kebas-kebas : Tidak
3. TRAKTUS RESPIRATORIUS
- Batuk : Ya
- Berdahak : Tidak
- Haemaptoe : Tidak
- Sakit dada waktu bernafas : Tidak
- Stridor : Tidak
- Sesak nafas : Ya
- Pernafasan cuping hidung : Tidak
- Suara parau : Tidak
4. TRACTUS DIGESTIVUS
a. LAMBUNG
- Sakit di epigastrium : Tidak
sebelum/sesudah makan
- Rasa panas di epigastrium : Tidak
- Muntah (freq,warna,isi,dll) : Ya, 1x/hari
- Hematemesis : Tidak
- Ructus : Tidak
- Sendawa : Tidak
- Anoreksia : Ya
- Mual-mual : Ya
- Dysphagia : Tidak
- Foetor ex ore : Tidak
- Pyrosis : Tidak
34
b. USUS
- Sakit abdomen : Tidak
- Bobrborygmi : Tidak
- Obsuypasi : Tidak
- Defekasi : Tidak, Sejak ± 2 hari
(freq,warna, konsistensi)
- Diare (freq,warna,konsitensi) : Tidak
- Melena : Tidak
- Tenesmi : Tidak
- Flatulensi : Tidak
- Haemorrahid : Tidak
35
- Polakisuria : Tidak
6. SENDI
- Sakit : Tidak
- Sendi kaku : Tidak
- Merah : Tidak
- Sakit digerakan : Tidak
- Bengkak : Tidak
- Stand abnormal : Tidak
7. TULANG
- Saki : Tidak
- Bengkak : Tidak
- Fraktur spontan : Tidak
- Deformitas : Tidak
8. OTOT
- Sakit : Tidak
- Kebas-kebas : Tidak
- Kejang-kejang : Tidak
- Atrofi : Tidak
9. DARAH
- Sakit di mulut dan lidah : Tidak
- Mata berkunang-kunang : Tidak
- Pembekakan kelenjar : Tidak
- Merah di kulit : Tidak
- Muka pucat : Tidak
- Bengkak : Tidak
- Bengkak : Tidak
- Penyakit darah : Tidak
- Perdarahan subkutan : Tidak
36
10. ENDOKRIN
a. Pankreas
- Polidipsi : Tidak
- Polifagi : Tidak
- Poliuri : Tidak
- Pyuritus : Tidak
- Pyorrhea : Tidak
b. Tiroid
- Nervositas : Tidak
- Exoftalmus : Tidak
- Struma : Tidak
- Miksoderm : Tidak
c. Hipofisis
- Akromegali : Tidak
- Distrifil adiposa : Tidak
kongenital
37
- Gerakan Tics : Tidak
14. PSIKIS
- Mudah tersinggung : Tidak
- Takut : Tidak
- Gelisah : Tidak
- Pelupa : Tidak
- Lekas marah : Tidak
38
ANAMNESA MAKANAN
ANAMNESA FAMILY
STATUS PRESENT
KEADAAN UMUM
- Sensorium : Compos mentis
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Temperatur : 37 ˚c
- Pernafasan : 30 x/ menit, reg, tipe pernafasan thoraco abdominal
- Nadi : 80 x/menit, equal, teg/vol (keras, sedang/lemah)
KEADAAN PENYAKIT
- Anemi : Ya
- Ikterus : Ya
- Sianosis : Tidak
- Dispnoe : Ya
- Edema : Ya
- Turgor : Baik
- Gerakan aktif : Ya
- Sikap tidur paksa : Tidak
39
KEADAAN GIZI
BB : 44 kg TB : 150 cm
𝑩𝑩
𝑹𝑩𝑾 = 𝒙𝟏𝟎𝟎%
𝑻𝑩 − 𝟏𝟎𝟎
44
𝑹𝑩𝑾 = 150−100 𝑥 100% = 88 % (Underweight)
𝑩𝑩(𝒌𝒈) 44
𝑰𝑴𝑻 = 𝑻𝑩(𝒎)𝟐 = 1,52 = 19,5 𝑘𝑔/𝑚2 (Normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Sakit kalau dipegang : Tidak
- Perubahan lokal : Tidak
a. Muka
- Sembab : Tidak
- Pucat : Ya
- Kuning : Ya
- Parase : Tidak
- Gangguan lokal : Tidak
b. Mata
- Stand mata : Normal
- Gerakan : Kesegala arah
- Exoftalmus : Tidak
- Ptosis : Tidak
- Ikterus : Ya
- Anemia : Ya
- Reaksi pupil : RC +/+, isokor +/+
- Gangguan lokal : Tidak ada
40
c. Telinga
- Sekret : Tidak
- Radang : Tidak
- Bentuk : Normal
- Atrofi : Tidak
d. Hidung
- Sekret : Tidak
- Bentuk : Normal
- Benjolan-benjolan : Tidak ada
e. Bibir
- Sianosis : Tidak
- Pucat : Ya
- Kering : Ya
- Radang : Tidak
f. Gigi
- Karies : Tidak
- Pertumbuhan : Normal
- Jumlah : Tidak dihitung
- Pyorroe Alveolaris : Tidak
g. Lidah
- Kering : Ya
- Pucat : Ya
- Besiag : Tidak
- Tremor : Tidak
h. Tonsil
- Merah : Tidak
- Bengkak : Tidak
41
- Besiag : Tidak
- Membran : Tidak
- Angina lacuna : Tidak
2. LEHER
- Inspeksi
Struma : Tidak
Kelenjar bengkak : Tidak
Pulsasi vena : Tidak
Torticolis : Tidak
Venektasi : Tidak
- Palpasi
Posisi trakea : Medial
Sakit/nyeri tekan : Tidak
Tekanan vena jugularis : R-2cm H2O
Kosta servikalis : Normal
3. THORAX DEPAN
- Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Simetris/asimetris : Simetris
Bendungan vena : Tidak
Ketunggalan bernafas : Tidak
Venektasi : Tidak
Pembekakan : Tidak
Pylsasi verbal : Tidak
Mammae : Normal
- Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Fremitus suara : Normal ka = ki
Fremissement : Tidak
42
Iktus : Tidak teraba
Lokalisasi : -
Fremissement :-
Kuat angkat :-
Melebar :-
Iktus Negatif :-
- Perkusi
Suara perkusi paru : Sonor kedua lapang paru
Batas paru hati :
Relatif : ICS III linea midclavicula dextra
Absolut : ICS IV linea midclavicula dextra
Batas jantung
- Gerak bebas : 2 cm
- Atas : ICS II linea parastrenalis sinistra
- Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
- Kiri : ICS V 2 cm ke medial linea midclavicula sinistra
- Auskultasi
- Paru –paru
Suara Pernafasan : Vesikuler
Suara Tambahan :-
Ronchi basah :-
Ronchi kering :-
Krepitasi :-
Gerak plura :-
- Cor
Heart rate : 80 x/menit, reg, intensitas Sedang
Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
Suara tambahan
Desah jantung fungsionil/organis : Tidak ada
43
Gesek pericardial/pleuroccardial : Tidak ada
4. THORAK BELAKANG
- Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Simetris/asimetris : Simetris ka = ki
Benjolan-benjolan : Tidak
Scapulae alta : Tidak
Ketinggalan bernafas : Tidak
Venektasi : Tidak
- Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Fremitus suara : Normal kanan = kiri
Penonjolan-penonjolan : Tidak
- Perkusi
Suara perkusi paru : Sonor di kedua lapang paru
Gerakan bebas : 2 cm
Batas bawah paru :
Kanan : Proc. spin. vert. thoracal : IX
Kiri : Proc. spin. vert. thoracal : X
- Auskultasi
Suara pernafasan : Vesikuler kanan = kiri
Suara tambahan : Tidak ditemukan
44
Nyeri Tekan Regio hipokondirum
dextra et Regio lumbal dextra
Regio iliaca dextra
Asites (+)
5. ABDOMEN
- Inspeksi
Bengkak : Ya
Venektasi/pembentukan vena : Ya
Gembung : Ya
Sirkulasi collateral : Ya
Pulsasi : Tidak
- Palpasi
Defens muscular : Tidak
Nyeri tekan : Ya, regio hipokondirum dextra, regio lumbal
dextra regio iliaca dextra
- Perkusi :
Peka hati : Ya
45
Peka beralih : Ya
- Shifting Dullness (+)
- Auskultasi :
Peristaltik usus : 8 x/menit
Double sound (+)
6. GENITALIA
Luka : Tidak diperiksa
Sukatrik : Tidak diperiksa
Nanah : Tidak diperiksa
Hernia : Tidak diperiksa
7. EXTREMITAS
a. Extremitas atas
b. Extremitas bawah
46
- Gangguan fungsi : Tidak Tidak - Strumple :+ + + +
DarahRutin
Hemoglobin 9,3 g/dl ˅ 12 – 16 g/dl
Eritrosit 3,0 10ˆ6/µl ˅ 3.8 – 5.2
Leukosit 3,300 /µl ˅ 4.000 – 11.00 /mm2
Hematokrit 27 % ˅ 35 – 47 %
Trombosit 200.000 /µL ˅ 150.000 – 440.000 /µL
Jenis Leukosit
Eosinofil 0 % 1–3%
Basofil 0 % 0–1%
N.Stab 0 % 2–6%
N.Seg 70 % 53 – 75 %
Limfosit 29 % 20 – 45 %
Monosit 5% 4–8%
Laju Endap Darah 0% 0 – 20 %
Fungsi Hati
Billirubin Toal 2,45 mg/dL ˄ 0,3 – 1
Billirubin Direk 1,40 mg/dL ˄ < 0,25
AST (SGOT) 74 U/l ˄ < 40
ALT (SGPT) 174 U/l ˄ < 40
Protein total 6,0 g/dl 6,3 – 7,9
HbsAg (+)
Elektrolit
Na 133 mEq/ L 135 – 155
K 3,5 mEq/ L 3,5 – 5,5
Cl 95 mEq/ L ˅ 98 - 106
47
Ca 0,99
RESUME
ANAMNESA
48
9. STATUS PRAESENT :
(Normowight)
PEMERIKSAAN FISIK :
49
2. Sirosis Hepatis Kompensata
3. Hepatocelluler Carsinoma
4. Hepatitis Kronis aktif
5. Liver abses
6. DIAGNOSA SEMENTARA : Sirosis Hepatis Dekompensata
TERAPI
PEMERIKSAAN ANJURAN/USUL
- Darah Rutin
- USG Abdomen
- Tes Fungsi Hati (SGOT ,SGPT ,Bilirubin dirag,
Bilirubin Total)
- Tes Fungsi (Ureium, Kreatinin)
- Serologi Hepatitis (Anti HbsAg Anti HCV)
50
Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata
DISKUSI KASUS
Teori Kasus
Anamnesis Anamnesis
Perut membesar Perut membesar (+)
Perubahan warna kulit (kuning) Perubahan warna kulit (kuning) (+)
Penurunan berat badan Penurunan berat badan (+)
Lemas Lemas (+)
Penurunan nafsu makan Penurunan nafsu makan (+)
Mual Mual (+)
Hilang dorongan seksualitas Hilangnya dorongan seksualitas tidak
ditanyakan
Status Present Status Present
51
Bawah : - Edema pretibial Bawah : - Edema pretibial (+) dijumpai
- Kuku murche - Kuku murche (-)
DIAGNOSA DIAGNOSA
Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN
Terapi Non medikamentosa Terapi Non medikamentosa
- Aktivitas: Tirah baring - Aktivitas : Tirah baring
- Diet : Diet rendah garam - Diet : Diet rendah garam
Medikamentosa: Medikamentosa:
- IVFD RL 20 gtt/i - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 150 mg/ 12 jam - Inj. Ranitidin 150 mg/ 12 jam
- Domperidone 10mg tab 3x1 - Domperidone 10mg tab 3x1
52
- Inj. Furosemid 40 mg/12 jam - Inj. Furosemid 40 mg/12 jam
- Spironolakton 1x100 mg tab - Spironolakton 1x100 mg tab
- Curcuma Syr 3x1 cth - Curcuma Syr 3x1 cth
Asites Asites
- Furosemid 20-40 mg/hari, maksimal - Injeksi Furosemid 40 mg / 12 jam, maksimal
160mg/hari. 160 mg/ hari
- Spironolakton 100-200 mg sekali - Spironolakton 1x100 mg tab, maksimal 400
sehari maksimal 400 mg. mg/ hari.
Ensefalopati hepaticum Ensefalopati hepaticum
- Neomisin 4-12 g oral/hari dibagi tiap - Tidak diberikan
6-8 jam
- Laktulosa 30 - 45 ml sirup 3 kali/hari. - Tidak diberikan
53
˄
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
54