CATATAN TERINTEGRASI

Petunjuk : diisi dengan menggunakan format SOAP

Tgl / jam Catatan Tenaga Kesehatan Nama / Paraf

EVALUASI
Kesadaran : GCS : E V M
Tanda Vital : TD : ______mmHg, R : ______ x/mnt , N : _____x/mnt, S : ______C, SpO2 :
Tiba di tempat tujuan : Tgl / jam
Komentar :

BERKAS PASIEN DAN BARANG PASIEN YANG DISERAHKAN

□ Pemeriksaan Laboratorium :
□ Pemeriksaan Radiologi :
□ Pemeriksaan Lainnya :
□ Barang-barang Pasien :

Tanggal / Jam :
Petugas yang menyerahkan Penerima

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

Halaman 2 dari 2