Anda di halaman 1dari 1

RS BORNEO CITRA MEDIKA

Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaihari


Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Website : www.borneocitramedika.com Email : rsbcm@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


NOMOR : 1716/SKL/RS-BCM/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : Ny. Dina Permata
Umur : 33 tahun
Alamat : Jl. Dharma Praja Rt 04/01 Desa Gunung Tinggi Kec. Batulicin
Isteri dari :
Nama : Tn. H. Abdul Alif
Umur : 47 tahun
Alamat : Jl. Dharma Praja Rt 04/01 Desa Gunung Tinggi Kec. Batulicin
Benar telah melahirkan seorang anak ke 3 (Tiga) dengan selamat di RS Borneo Citra
Medika Pelaihari pada :
Hari/Tanggal : Senin, 28 Januari 2019
Jam : 12.35 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 2450 gram
Panjang Badan : 47 cm
Proses Persalinan : SC
Nama Anak :
Demikian surat kelahiran ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 28 Januari 2019


Dokter

dr. I Made Gede Darma Susila, Sp.OG (K)

Anda mungkin juga menyukai