Buku Panduan Kesmas

BUKU PANDUAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT

STIKES BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
2014
PKMD STIKES BCH PWT 1

BIODATA MAHASISWA
NAMA : _______________________________
NIM : _______________________________
TTL : _______________________________
ALAMAT : _______________________________
_______________________________
4X6
TANDA TANGAN MAHASISWA
(_______________________)
NIM

TAHUN AKADEMIK 2014-2015
A. Latar Belakang
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) adalah suatu bentuk
pendidikan dengan cara memberikan pengalaman belajar kepada mahasiswa untuk hidup
ditengah-tengah masyarakat di luar kampus, dengan secara langsung mengidentifikasi serta
menangani masalah-masalah pembangunan yang dihadapi. Pembangunan Kesehatan
Masyarakat Desa (PKMD) dilaksanakan oleh perguruan tinggi dalam upayanya
meningkatkan isi dan bobot pendidikan bagi mahasiswa dan untuk mendapatkan nilai
tambah yang lebih besar pada pendidikan tinggi.
PKMD dilaksanakan dalam masyarakat di luar kampus dengan maksud

meningkatkan relevansi pendidikan tinggi dengan perkembangan dan kebutuhan
masyarakat akan ilmu pengetahuan, teknologi, serta seni untuk melaksanakan
pembangunan yang makin meningkat serta meningkatkan persepsi mahasiswa tentang
relevansi antara materi kurikulum yang mereka pelajari di kampus dengan realita
pembangunan dalam masyarakat. Bagi mahasiswa, kegiatan PKMD dirasakan sebagai
pengalaman belajar yang baru, yang tidak pernah diperoleh di kampus. Dengan selesainya
ber-PKMD, mahasiswa merasakan memiliki pengetahuan baru, kemampuan baru, serta
tentang dirinya sendiri, yang akan sangat berguna sebagai bekal sebelum menjadi seorang
sarjana. Dengan demikian jelaslah bahwa PKMD merupakan kegiatan intrakurikuler bagi
mahasiswa program diploma pada tingkatan tertentu dan dalam jangka waktu tertentu.
A. TUJUAN, SASARAN DAN STATUS PKMD

1. Tujuan PKMD
PKMD adalah program intrakurikuler dengan tujuan utama untuk memberikan
pendidikan kepada mahasiswa. Namun demikian, karena pelaksanaannya mengambil
lokasi di masyarakat dan memerlukan keterlibatan masyarakat, maka realisasinya di
lapangan harus sekaligus bisa memberikan kemanfaatan bagi masyarakat yang
bersangkutan. Berkaitan dengan hal itu PKMD memiliki arah yang ganda yaitu :
a. Memberikan pendidikan pelengkap kepada mahasiswa, dan

b. Membantu mahasiswa melancarkan pembangunan di lokasinya
masing-masing.
Dengan demikian, melalui PKMD akan terjadi keterkaitan dan saling
ketergantungan yang lebih erat baik secara fisik maupun emosional antara STIKes Bina

Cipta Husada dengan masyarakat, sehingga pada gilirannya akan terasa bahwa peranan
STIKes Bina Cipta Husada sebagai pusat pengembangan ilmu pengetahuan, teknologi dan
seni menjadi nyata. Secara eksplisit, tujuan yang harus dicapai melalui program PKMD
ialah :
a. Memberikan pengalaman belajar tentang pembangunan masyarakat dan

pengalaman kerja nyata pembangunan. Mahasiswa akan memperoleh pengalaman
belajar yang banyak, apabila melaksanakan PKMD sebagaimana mestinya. Misalnya
pengalaman belajar mengenai potensi desa masyarakatnya, membuat rencana
pembangunan desa, bagaimana berkomunikasi dengan berbagai lapisan masyarakat,
bagaimana menggerakkan dan mengorganisasikan masyarakat, dan bagaimana
menghimpun swadaya masyarakat.
b. Menjadikan lebih dewasanya kepribadian mahasiswa dan bertambah luasnya
wawasan mahasiswa. Apabila tujuan ini dapat tercapai dengan baik, maka PKMD
dapat menghapus isu yang selama ini dilontarkan sebagai kritik terhadap perguruan
tinggi. Artinya para sarjana yang pernah mengikuti / menjadi peserta PKMD, lebih
siap dan lebih matang dalam memasuki lapangan kerja atau sebagai kader-kader
pembangunan.
c. Membangun masyarakat dengan menumbuhkan motivasi kekuatan sendiri. Dengan
PKMD mahasiswa berupaya untuk mendinamiskan masyarakat dalam konteks
pembangunan. Kenyataan menunjukkan bahwa dinamisasi masyarakat ini sangat
esensial bagi pembangunan. Pengalaman mengajarkan, bahwa meningkatkan dinamika
masyarakat itu merupakan bagian dari pembangunan nasional yang tidak mudah.
Namun pengalaman juga membuktikan bahwa para mahasiswa tidak saja berpotensi,
tapi juga berkemampuan menalarkan IPTEKS untuk menggerakkan masyarakat dalam
pembangunan Keberhasilan di bidang ini akan menghasilkan dampak positif berantai,
baik pada diri pribadi mahasiswa, maupun masyarakat dan pembangunan pada
umumnya.
d. Mendekatkan STIKes Bina Cipta Husada pada masyarakat. Perguruan Tinggi
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari masyarakat, serta dibangun untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat akan ilmu pengetahuan teknologi dan seni.
Karenanya perguruan tinggi harus banyak terlibat dengan masalah-masalah yang
dihadapi masyarakat. Melalui kegiatan PKMD tujuan ini akan dapat dipenuhi.
2. Sasaran
Atas dasar hal-hal yang sudah dikemukakan, maka PKMD mempunyai tiga
kelompok sasaran, yaitu mahasiswa, masyarakat bersama pemerintah daerah, dan
STIKes. Masing-masing akan memperoleh manfaat dari pelaksanaan PKMD, sebagai
berikut :

a. Mahasiswa
1) Memperdalam pengertian mahasiswa tentang cara berpikir dan
bekerja secara interdisipliner, sehingga dapat menghayati adanya ketergantungan
kaitan dan kerjasama antar sektor.
2) Memperdalam pengertian dan penghayatan mahasiswa tentang
kemanfaatan ilmu, teknologi dan seni yang dipelajarinya bagi pelaksanaan
pembangunan.
3) Memperdalam penghayatan dan pengertian mahasiswa terhadap
kesulitan yang dihadapi oleh masyarakat dalam melaksanakan pembangunan.
4) Memperdalam pengertian dan penghayatan mahasiswa terhadap
seluk beluk keseluruhan dan masalah pembangunan dan perkembangan
masyarakat.
5) Mendewasakan cara berfikir serta meningkatkan daya penalaran
mahasiswa dalam melakukan penelaahan, perumusan dan pemecahan masalah
serta pragmatis ilmiah.
6) Memberikan ketrampilan kepada mahasiswa untuk
melaksanakan pembangunan dan pengembangan masyarakat berdasarkan ilmu,
teknologi dan seni serta interdisipliner atau antar sektor.
7) Melatih mahasiswa sebagai dinamisator dan problem solver.
8) Memberikan pengalaman belajar dan bekerja sebagai kader
pembangunan sehingga terbentuk sikap dan rasa cinta terhadap kemajuan
masyarakatnya.
9) Melalui pengalaman bekerja dalam melakukan penelaahan,
merumuskan dan memecahkan masalah secara langsung, akan lebih
menumbuhkan sifat profesionalisme dan kepedulian sosial dalam diri mahasiswa
dalam arti peningkatan keahlian, tanggung jawab, maupun rasa kesejawatan.
b. Masyarakat dan Pemerintah Daerah
1) Memperoleh bantuan pemikiran dan tenaga, serta ilmu,
teknologi dan seni dalam merencanakan dan melaksanakan pembangunan.
2) Memperoleh cara-cara baru yang dibutuhkan untuk
merencanakan dan melaksanakan pembangunan.
3) Memperoleh pengalaman dalam menggali serta menumbuhkan
potensi swadaya masyarakat sehingga mampu berpartisipasi aktif dalam
pembangunan.
4) Terbentuknya kader-kader penerus pembangunan didalam
masyarakat sehingga terjamin upaya pembangunan.

5) Memperoleh manfaat dari bantuan tenaga mahasiswa dalam melaksanakan
program dan proyek pembangunan yang berada dibawah tanggung jawab.
c. STIKes Bina Cipta Husada

1) Memperoleh umpan balik sebagai pengintegrasian mahasiswa
dengan proses pembangunan ditengah-tengah masyarakatnya, sehingga
kurikulum, materi perkuliahan dan pengembangan ilmu yang diasuh STIKes dapat
lebih sesuai dengan tuntutan nyata pembangunan.
2) Memperoleh berbagai kasus berharga yang dapat digunakan
sebagai contoh-contoh dalam memberikan materi perkuliahan dan menemukan
berbagai masalah untuk pengembangan penelitian.
Meningkatkan, memperluas dan mempererat kerjasama dengan instansi serta departemen
lain melalui rintisan kerjasama dari mahasiswa STIKes Bina Cipta Husada yang
melaksanakan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD).
B. LANGKAH KEGIATAN
1. Persiapan
a. Program
1) Merumuskan tujuan praktik kerja lapangan kebidanan komunitas
2) Menyusun proses belajar mengajar di lahan praktik
3) Merumuskan indikator keberhasilan
4) Merumuskan strategi evaluasi praktik
b. Peserta Didik
1) Mencari data kesehatan dari masyarakat
2) Mendapatkan gambaran tentang situasi keadaan wilayah desa sebagai lokasi
praktik kerja lapangan dalam suatu rumusan masalah
3) Menyelenggarakan presentasi masalah dan mencari pemecahan dengan
melibatkan seluruh unsur masyarakat dengan menyelenggarakan MMD
4) Memasukkan atau review materi yang terkait Kebidanan komunitas dengan
menyusun satuan pembelajaran dan rencana kegiatan PKMD
5) Menanamkan rasa disiplin yang tinggi agar sekuruh kegiatan bisa
terlaksanakan dengan baik, sikap dan tingkah laku dengan sopan serta ramah
dan islami.
6) Menyusun laporan pertanggungajawaban praktik kebidanan komunitas
c. Pembimbing
1) Menyusun program praktik kerja lapangan
2) Menyusun bimbingan praktik lapangan
3) Menyamakan persepsi tentang maksud dan tujuan praktik kerja lapangan
4) Melakukan penjajakan wilayah yang akan digunakan
5) Menyiapkan mahasiswa baik proses maupun teknis
6) Mengawasi mahasiswa selama praktik lapangan berlangsung
d. Lahan Praktik
1) Pemilihan dan penetapan lokasi lahan ditetapkan berdasarkan kriteria sebagai
berikut :
(a) Mempunyai puskesmas yang sudah melaksanakan Program Kesehatan
Masyarakat
(b) Mempunyai masyarakat yang berpotensi untuk di kembangkan
(c) Wilayah yang mempunyai masalah kesehatan seperti :

(1) Angka pertolongan persalinan di rumah tinggi
(2) Kegiatan bidan di desa berjalan baik
(3) Mekanisme program KIA –KB baik
2) Memberikan saran dan pengawasan secara teknis dan pengawasn secara
teknis terhadap asuhan kebidanan di komunitas
2. Pelaksanaan
a. Pembukaan praktik Asuhan Kebidanan Komunitas
b. Orientasi wilayah beserta tokoh masyarakat dan kader kesehatan
c. Melaksanakan pendataan di wilayah kerja (Survey Kesehatan Keluarga)
d. Melakukan pengolahan data dan persiapan MMD
e. Pelaksanaan MMD
f. Intervensi kegiatan
g. Seminar dan hasil intervensi
h. Penutupan praktik Asuhan Kebidanan Komunitas
C. HASIL YANG DIHARAPKAN
1. Adanya laporan tertulis yang diseminarkan dengan memberikan gambaran yang jelas
dan terinci tentang :
a. Puskesmas dan wilayah kerjanya
b. Gambaran kesehatan desa
c. Kegiatan dan tanggung jawab bidan komunitas di desa
d. Pelayanan kebidanan dasar, penanganan kedaruratan dan sistem rujukan
e. Penggerakan peran serta masyarakat sesuai dengan masalah yang ditemukan di
masyarakat dan keberhasilan pencapaian program /evaluasi proses
2. Laporan terdiri dari :
1. Laporan individu ( 1 kasus)
2. Laporan kelompok
D. STANDAR OPERASIONAL PRAKTIK PKMD
1. Praktikan
a. Setiap praktikan adalah mahasiswa Program Studi D III Kebidanan STIKes Bina
Cipta Husada Purwokerto yang telah memenuhi syarat akademik dan administrasi
b. Setiap praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan praktik PKMD yang
telah dijadwalkan
Jika tidak hadir :
(1) Tanpa keterangan dan tanpa persetujuan pembimbing lapangan dan pembimbing
akademik, praktikan wajib mengganti 2 kali lipat hari yang ditinggalkan
(2) Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui oleh pembimbing
lapangan dan pembimbing akademik, praktikan wajib mengganti hari sesuai
dengan hari yang ditinggalkan
(3) Ijin dengan persetujuan pembimbing lapangan diketahui oleh dosen pembimbing
akademik, praktikan wajib mengganti hari sesuai dengan hari yang ditinggalkan
(4) Pelaksanaan penggantian PKMD diatur oleh pendidikan dengan persetujuan
pembimbing lapangan
c. Saat praktik PKMD, praktikan wajib menggunakan seragam PKMD dengan atribut
yang telah ditentukan
d. Praktikan wajib menjaga kerapian dan kesopanan dalam berpakaian (penampilan
secara umum) selama praktik PKMD
e. Praktikum wajib menjaga norma dan etika selama praktik PKMD
f. Praktikan wajib mengikuti semua kegiatan yang telah dijadwalkan baik kegiatan
pagi, siang ataupun malam tepat waktu (hadir 10 menit sebelum kegiatan dimulai)

g. Praktikan wajib tinggal di masyarakat sesuai waktu yang ditentukan
h. Praktikan wajib melakukan penjajakan /orientasi wialayah dan melakukan pendataan
dengan ketentuan sbb :
- Setelah penyerahan mahasiswa praktik PKMD, mahasiswa langsung mengikuti
kegiatan orientasi wilayah didampingi oleh pembimbing praktik PKMD dari
wilayah yang ditunjuk
- Setelah orientasi selesai mahasiswa melakukan pendataan pada semua di wilayah
PKMD dipimpin oleh ketua kelompok
i. Praktikan wajib melakukan pembinaan dan asuhan kebidanan komunitas dan
didokumentasikan dalam bentuk laporan
j. Praktikan secara kelompok diwajibkan melaksanakan kegiatan MMD dan
implementasi yang telah disepakati dengan masyarakat sesuai jadwal yang
ditetapkan
k. Secara kelompok dan individu praktikan wajib menyelesaikan laporan PKMD sesuai
jadwal yang telah ditentukan selambat-lambatnya 10 hari setelah PKMD selesai
l. Laporan PKMD secara kelompok dibuat rangkap 3 dengan kertas kuarto 70 gram
dan jilid hard cover warna hijau diserahkan untuk Program Studi D III Kebidanan,
LPPM Dinkes. Dan laporan individu PKMD dibuat rangkap 4 dengan kertas kuarto
70 gram, fort Time New Roman dengan spasi 2 spasi dan jilid soft cover warna
Hijau diserahkan untuk Mahasiswa, Pembimbing Lapangan, Kelurahan dan
Perpustakaan. Serta dalam bentuk soft copy untuk Pembimbing Institusi.
E. PESERTA
Peserta praktik kerja lapangan adalah mahasiswa Program Studi D III Kebidanan STIKes
Bina Cipta Husada Purwokerto, semester V Tahun Akademik 2014 / 2015
F. HAK DAN KEWAJIBAN MAHASISWA
a. Hak Mahasiswa
1. Mendapatkan bimbingan selama PKMD
2. Mengajukan pertanyaan dan mendapatkan jawaban dari pembimbing PKMD bila ada
hal-hal yang kurang jelas
3. Menggunakan fasilitas dalam rangka pelaksanaan PKMD
4. Mendapatkan umpan balik dari pembimbing selama PKMD
b. Kewajiban Mahasiswa
1. Setiap hari wajib berada di lokasi praktik
2. Mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di tempat praktik
3. Pakaian Mahasiswa :
- Selama PKMD mahasiswa diwajibkan memakai pakaian yang sopan dan
menggunakan jas almamater apabila menghadiri kegiatan yang ada di masyarakat
- Make up tidak mencolok tapi sederhana
- Tidak diperkenankan memakai perhiasan.
G. SANKSI

Bila ada mahasiswa yang melanggar peraturan atau tata tertib akan diberikan sanksi
berupa :
1. Teguran lisan oleh pembimbing
2. Teguran tertulis oleh pembimbing
3. Dilaporkan ke institusi pendidikan
4. Tidak diperkenankan melanjutkan praktik
H. PEMBIMBING
1. Pembimbing Lapangan
Pembimbing lapangan adalah seorang staf yang ditunjuk oleh Program Studi D III
Kebidanan STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto untuk memberikan bimbingan
teknis bagi mahasiswa.
2. Pembimbing Institusi
Pembimbing Institusi adalah staf yang ditunjuk oleh Program Studi D III Kebidanan
STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto yang diberikan tanggung jawab penuh untuk
memberikan bimbingan dan menilai hasil laporan mahasiswa.
I. URAIAN TUGAS
1. TUGAS PESERTA PKMD
a. Melaksanakan PKMD di tempat yang sudah ditentukan akademi
b. Konsultasi dengan dosen pembimbing lapangan dan pembimbing akademi
c. Membuat laporan PKMD
2. TUGAS INSTITUSI PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN STIKES BINA
CIPTA HUSADA PURWOKERTO
a. Bersama mahasiswa mempersiapkan pengadministrasian PKMD bagi mahasiswa
b. Memberikan konsultasi untuk menyelesaikan masalah selama PKMD
3. TUGAS INSTITUSI TEMPAT PELAKSANAAN PKMD
a. Menetapkan satu orang pembimbing lapangan untuk peserta PKMD
b. Memberikan bimbingan dan pengarahan agar kegiatan PKMD berjalan dengan baik
dan lancar serta bermanfaat bagi kedua belah pihak
c. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk dapat melaksanakan tugas
sebaik-baiknya
d. Menciptakan suasana rasional dalam sikap dan perilaku agar peserta PKMD
mengerti secara mendalam situasi masyarakat yang ada di desa setempat
4. TUGAS PEMBIMBING LAPANGAN
a. Menyediakan konsultasi bagi peserta mengenai kondisi dan permasalahan yang ada
di lapangan
b. Memberikan bimbingan teknis pelaksanaan PKMD
c. Memberikan bimbingan dalam perumusan masalah yang ada di lapangan
d. Memberikan bimbingan yang berkaitan dengan proses pengambilan data untuk
penulisan laporan magang
e. Memberikan penilaian prestasi kerja peserta PKMD di lapangan

5. TUGAS PEMBIMBING INSTITUSI
a. Memberikan waktu konsultasi di fakultas bagi peserta PKMD mengenai proses
penulisan laporan PKMD secara teknis dan substansial
b.Memberikan penilaian prestasi akademis dalam penyusunan laporan
J. SUSUNAN PENGELOLA
a. P : Ketua STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto
enanggung Jawab
b. K : Pembantu Ketua I
oordinator
c. P :
embimbing
Pembimbing Lapangan : Ketua RT, Kepala Kelurahan, Bidan Puskesmas
Pembimbing Institusi : Seluruh Dosen Prodi DIII Kebidanan STIKes
Bina Cipta Husada Purwokerto
K. EVALUASI
1. Nilai tugas individu ( kasus individu )
2. Nilai tugas kelompok
3. Kegiatan selama praktik kerja lapangan
4. Nilai kehadiran dan aktivitas di lapangan
L. PENUTUP
Demikian buku panduan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai acuan dan pedoman
dalam melaksanakan Praktik PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa)
Program Studi D III Kebidanan STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto.
Purwokerto, Agustus 2014

a.n Ketua STIKes Bina Cipta Husada
Ketua Program Studi D III
Purwokerto
Kebidanan Pembantu Ketua I
dr Siswati M.Kes Dhany Hapsari SSiT

NIK. 13.03063 NIK. 09.06044

BENTUK LAPORAN
I. LAPORAN KELOMPOK
1) Halaman judul
2) Lembar persetujuan
3) Kata pengantar
4) Daftar Isi
5) Daftar tabel
6) BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat
7) BAB II Tinjauan Teori
A. Konsep dasar kebidanan komunitas
B. Perawatan kesehatan masyarakat
C. Manajemen kebidanan komunitas
D. Metode perumusan masalah
E. Teori Analisi SWOT
F. Teori medis
8) BAB III Tinjauan Kasus
A. Data Umum dan Analisa Data
B. Perumusan Masalah
C. Prioritas Masalah
D. Rencana Tindakan dan Evaluasi
9) BAB IV Pembahasan
10) BAB V Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
11) Daftar Pustaka
12) Lampiran
o Peta wilayah

o Distribusi penduduk menurut kelompok umur
o Distri busi penduduk menurut tingkat pengetahuan
o Distribusi penduduk menurut mata pencaharian
o Proporsi penyakit
o Data kematian dalam 1 tahun terakhir
o Data lain yang mendukung sesuai masalah
o Penetapan prioritas berdasarkan Urgensi
o Penetapan prioritas berdasarkan seriousness
o Penetapan prioritas berdasarkan Growth
o Rekap hasil; prioritas masalah
o SAP Pendidikan kesehatan
o Absensi Kegiatan.
o Lampiran lain yang mendukung kegiatan
II. LAPORAN INDIVIDU
1) Halaman judul
2) Lembar persetujuan
3) Kata pengantar
4) Daftar Isi
5) Daftar tabel
6) BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat
7) BAB II Tinjauan Teori
A. Konsep dasar kebidanan Keluaraga
B. Manajemen kebidanan komunitas
C. Teori medis
8) BAB III Tinjauan Kasus
A. Data Keluarga dan Analisa Data
B. Perumusan Masalah
C. Prioritas Masalah
D. Asuhan sesuai dengan SOAP
9) BAB IV Pembahasan
10) BAB V Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
11) Daftar Pustaka
12) Lampiran
o Hasil pendataan
o SAP tiap kegiatan
Contoh halaman judul

Format halaman judul warna hijau
LAPORAN KELOMPOK
Laporan ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas Praktik Kebidanan
Komunitas
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD)

Logo
STIKES
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

PURWOKERTO
2014

Contoh lembar persetujuan (Laporan Kelompok)
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Kelompok Praktik Kebidanan Komunitas Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa

(PKMD) ini telah disetujui oleh Pembimbing Institusi dan Pembimbing Lapangan PKMD
Program Studi D III Kebidanan STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto .
Hari :
Tanggal :
Pembimbing Institusi, Kepala Kelurahan,

Tanda tangan dan Cap Institusi Tanda tangan dan Cap Institusi
Nama Nama
NIDN NIP

Contoh halaman judul
Format halaman judul warna biru muda
LAPORAN INDIVIDU
Laporan ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas Praktik Kebidanan
Komunitas
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD)
Logo STIKES
NAMA MAHASISWA
NIM

PURWOKERTO
2014

Contoh lembar persetujuan (Laporan Individu)
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Individu Praktik Kebidanan Komunitas Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa

(PKMD) ini telah disetujui oleh Pembimbing Institusi dan Pembimbing Lapangan PKMD
Program Studi D III Kebidanan STIKes Bina Cipta Husada Purwokerto .
Hari :
Tanggal :
Pembimbing Institusi, Kepala Kelurahan,

Tanda tangan dan Cap Institusi Tanda tangan dan Cap Institusi
Nama Nama
NIK NIP
Contoh lembar Konsultasi
LEMBAR KONSULTASI PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

PARAF
N
HARI/TANGGAL MATERI SARAN PEMBIM
O
BING

(Laporan Individu)
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS DALAM KONTEKS

KELUARGA PADA Ny … RT … RW ...
KELURAHAN … KOTA …
DATA DAN IDENTIFIKASI
A. Struktur dan Sifat Keluarga
1. Struktur Keluarga
a. Nama kepala keluarga :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f.Pekerjaan :
g. Pendapatan :
h. Alamat :
i. Suku / bangsa :
j. Daftar anggota keluarga :
Imunisasi
He
N Hub Pen Ag Pk D
Nama L/P Umur BC Pol p/ D
o klg d m rj P
G io Hi T
T
B
1.
2.
3.
k. Tipe keluarga :
l. Genogram :
m. Hubungan antar anggota keluarga
2. Sifat Keluarga
a. Dalam pengambilan keputusan yang berpengaruh adalah :
b. Kebiasaan hidup sehari-hari :
3. Kebiasaan istirahat dan tidur keluarga :
4. Sarana hiburan keluarga :
5. Pemanfaatan waktu senggang :
6. Eliminasi :
7. Kebiasaan keluarga yang meruhgikan adalah :
B. Faktor Keluarga, Sosial dan Budaya
1. Penghasilan keluarga :

2. Kegiatan sosial kemasyarakatan :
C. Faktor Rumah dan Lingkungan
1. Bentuk rumah
2. Perabotan rumah
3. Sampah
4. Sumber air
5. Penampungan air minum
6. Jamban rumah
7. Pembuangan air limbah
8. Kandang ternak
9. Halaman
10. Kamar mandi
11. Denah rumah
D. Riwayat Kesehatan Material Psikososial-spiritual
1. Pemenuhan kebutuhan jiwa
2. Pemenuhan status sosial
3. Riwayat kesehatan material keluarga
4. Gangguan maternal pada keluarga
5. Penampilan tingkah laku anggota keluarga yang menonjol
6. Riwayat spiritual anggota keluarga
7. Kesadaran Keluarga tentang HIV/AIDS
8. Tentang petugas kesehatan
9. Dana sehat/JPKM
10. Keadaan kesehatan keluarga saat kunjungan
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat kesehatan anggota keluarga
2. Kebiasaan memeriksakan diri
3. Kesehatan ibu dan anak
a. Riwayat kesehatan yang lalu
N Umur Jumlah Cara
Kehamilan Keluhan
o Kehamilan Pemeriksaan Mengatasi
b. Riwayat persalinan yang lalu

No. Persalinan Tempat Penolong Keluhan Proses Keterangan
Persalinan Persalinan Persalinan
c. Ibu Hamil

d. Ibu Nifas
e. Ibu Menyusui
f. Keluarga Berencana
g. Pemeriksaan Balita
h. Persepsi dan tanggapan keluarga terhadap masalah
TEMPAT, TANGGAL SAAT PENDATAAN
( NAMA PENDATA )

KUESIONER PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PBL-PKMD)
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN STIKES BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
2014
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
RT/RW : …………………………………..
Desa/Kelurahan : …………………………………..
Kecamatan : …………………………………..
Kota/Kabupaten : …………………………………..
Nama Responden : …………………………………..
Nama Surveyor : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
I. DATA UMUM
1. Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : …………………………..
b. Umur : …………………………..
c. Jenis Kelamin : …………………………..
d. Agama : …………………………..
e. Pendidikan : …………………………..
f. Pekerjaan : …………………………..
g. Alamat : …………………………..
h. Suku/Bangsa : …………………………..
i. Daftar Anggota Keluarga : …………………………..
Hubungan
No. Nama L/P Umur Pendidikan Agama Pekerjaan
Keluarga
II. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
(1) < Rp. 500.000,-
(2) Rp. 500.000 – s.d Rp. 1.000.000
(3) > Rp. 1000.000,-
III. FAKTOR LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Status rumah :
(1) Milik sendiri
(2) Kontrak
(3) Sewa bulanan
(4) Numpang
2. Jenis bangunan
(1) Permanen
(2) Semi permanen

(3) Non permanen
3. Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin ?
(1) Ya
(2) Tidak
4. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya ?
(1) < 20% luas lantai
(2) > 20% luas lantai
5. Apakah jendela dibuka setiap hari ?
(1) Ya
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah
6. Cahaya :
(1) Baik, > 25 cm dari jarak baca
(2) Kurang, < 25 cm dari jarak baca
7. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
(1) Lalat
(2) Nyamuk
(3) Kecoaa
(4) Anjing
(5) Unggas
(6) Kucing
(7) Tikus
8. Kebersihan di dalam rumah :
(1) Bersih
(2) Tidak bersih
9. Bila tidak bersih, disebabkan oleh :
(1) Banyak sisa makanan
(2) Debu
(3) Sampah
10. Kebersihan halaman rumah :
(1) Bersih
(2) Tidak bersih
B. SUMBER AIR
1. Dari mana asal sumber air ?
(1) Sumur gali
(2) Sumur bor
(3) Ledeng
(4) Sungai
2. Apakah sumber air minum diambil dari sumber air tersebut ?
(1) Ya
(2) Tidak
3. Tempat penyimpanan air :
(1) Tertutup
(2) Terbuka
4. Pengurasan tempat penampungan air (sesuai dengan 3 M) :
(1) Setiap hari
(2) < 7 hari
(3) > 7 hari
(4) Tidak pernah dilakukan
5. Adakah jentik-jentik dalam tempat penampungan air ?
(1) Ada
(2) Tidak ada
6. Penggunaan air minum :
(1) Dimasak
(2) Tidak dimasak
7. Kualitas sumber air :

(1) Berbau
(2) Berasa
(3) Berwarna
(4) Sehat
8. Jarak sumber air dari tempat penampungan limbah:
(1) < 10 m
(2) > 10 m
C. PEMBUANGAN LIMBAH
1. Apakah rumah mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
(1) Ya
(2) Tidak
2. Jika tidak, dimana tempat pembuangan limbahnya?
(1) Got
(2) Sungai
(3) Selokan
(4) Bak penampungan
(5) Dibuang sembarang
(6) Dan keterangan lain, keterangan : .....
3. Jika ya, bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
(1) Tertutup lancar
(2) Tertutup tergenang
(3) Terbuka lancar
(4) Terbuka tergenang
D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga :
(1) Dibakar
(2) Ditimbun
(3) Dibuang di sungai / selokan
(4) Dibuang disembarang tempat
(5) Dan lain-lain, keterangan :….
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara
E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak ?
(1) Ya
(2) Tidak
2. Bila ya, dimana lokasi kandang ternak dengan rumah induk ?
(1) Di luar rumah
(2) Menempel dengan rumah
(3) Di dalam rumah
3. Bila ya, bagaimana kondisinya ?
(1) Terpelihara
4. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana pemanfaatan kotorannya ?
(1) Ditampung sembarang tempat
(2) Ditimbun
(3) Dibuang
F. PEMBUANGAN TINJA
1. Dimanakah keluarga membuang tinja?
(1) WC
(2) Sungai
(3) Sembarang tempat
2. Bagaimana kondisi tepat pembuangan tinja?
(1) Terpelihara

3. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air ?
(1) >10 m
(2) <10 m
IV. KOMUNIKASI, TRANSPORTASI, DAN INFORMASI
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
(1) TV
(2) Koran/majalah di Puskesmas/ Posyandu
(3) Edaran dari desa
(4) Radio
(5) Penyuluhan
(6) Papan pengumuman RW/desa
2. Bagaimana cara keluarga pergi ke sarana kesehatan ?
(1) Jalan kaki
(2) Naik angkutan umum
(3) Naik kendaraan pribadi
V. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Apakah keluarga mendapat informasi kesehatan ?
(1) Ya
(2) Tidak
2. Jika ya, darimana ?
(1) Radio/TV/Internet
(2) Buku/majalah/Koran
(3) Tenaga kesehatan
3. Bila ada anggota keluarga yang sakit, bagaimana cara mengatasinya ?
(1) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
(2) Berobat ke dukun
(3) Diobati sendiri
(4) Dibiarkan saja
4. Bla dibiarkan, alasannya ?
(1) Jauh dari pelayanan kesehatan
(2) Tidak tahu manfaatnya
(3) Merasa tidak perlu
(4) Tidak mampu biaya
(5) Takut
5. Adakah Posyandu ?
(1) Ada
(2) Tidak ada
6. Bila ada, jenisnya ?
(1) Ibu hamil, bayi dan balita
(2) Lansia
7. Adakah anggota keluarga yang menjadi kader kesehatan ?
(1) Ada
(2) Tidak ada
8. Jika ada, jenis kegiatan kader ?
(1) Kader Posyandu bayi dan balita
(2) Kader Posyandu Lansia
(3) Kader KB
9. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
(1) Ya
(2) Tidak
10. Jika tidak, alasannya ?
(1) Tidak ada waktu
(2) Posyandu tidak aktif
(3) Malas
11. Apakah kader sudah mendapat pelatihan ?

(1) Sudah
(2) Belum
12. Jika sudah, apakah jenis pelatihannya ?
(1) Deteksi dini bumil berisiko
(2) Sistem 5 meja dalam Posyandu
(3) Imunisasi
(4) Deteksi dini tumbang bayi balita
(5) Senam hamil
(6) Senam lansia
(7) Pengisian KMS
13. Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ?
(1) Ada
(2) Tidak ada
14. Jika ada, apakah sudah mendapat pelatihan ?
(1) Sudah
(2) Belum
15. Jika sudah, apakah jenis pelatihannya ?
(1) Pertolongan persalinan 3 B
(2) Deteksi bumil berisiko
(3) Perawatan bayi
16. Apakah memiliki Dukun Kit ?
(1) Ya
(2) Tidak
17. Jika ya, bagaimana kondisinya ?
(1) Lengkap
(2) Tidak lengkap
18. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
(1) Ya
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak
(1) Bidan tidak mengetahui
(2) Bidan tidak ada
(3) Bidan tidak bersedia
(4) Bidan sibuk
20. Jika mendapat kesulitan dalam menolong persalinan, apa yang dilakukan ?
(1) Ditangani sendiri
(2) Minta bantuan dukun lain
(3) Minta bantuan bidan
(4) Dirujuk ke RS
VI. KESEHATAN IBU DAN KELUARGA BERENCANA
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
(1) Ada
(2) Tidak ada
Bila ada, lakukan pemeriksaan fisik dan laborat. Catat hasilnya
2. Jika ya, berapa umur kehamilannya ?
(1) TM I (0 - 12 minggu)
(2) TM II (>12 - 28 minngu)
(3) TM III (>28 – 40 minggu)
3. Apakah bumil memiliki KMS?
(1) Ya (2) Tidak
4. Bila tidak, alasannya ?
(1) Tidak pernah periksa (3) Tidak diberi
(2) Merasa tidak perlu (4) Hilang

5. Apakah ibu hamil melakukan ANC ?
(1) Ya (2) Tidak
6. Jika ya, dimana?
(1) Nakes (2) Dukun
7. Berapa kali melakukan ANC ?
(1) TM I sebanyak ……..kali
(2) TM II sebanyak …….kali
(3) TM III sebanyak ……kali
(2) Menganggap tidak penting
(3) Tidak punya waktu
9. Bagaimana status imunisasi TT Bumil ?
(1) Lengkap (3) Tidak mendapat imunisasi TT
(2) Belum lengkap
10. Bila belum lengkap / tidak mendapat imunisasi TT, alasannya ?
(1) Jarak TT sebelumnya belum cukup
(2) Tidah tahu manfaat
(3) Takut efek samping
11. Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe?
(1) Ya (2) Tidak
12. Bila ya, apakah diminum secara teratur ?
(1) Ya (2) Tidak
13. Apakah ibu tahu cara minum tablet Fe ?

(1) Ya (2) Tidak
14. Bila tidak mengkonsumsi tablet Fe, alasannya ?
(2) Tidak diberi
(3) Takut efek sampingnya
15. Apakah bumil mengkonsumsi gizi seimbang ?
(1) Ya (2) Tidak
(1) Tidak tahu (3) Budaya
(2) Tidak ada biaya
17. Apakah ibu tahu cara mengolah makanan dengan benar ?
(1) Tahu (2) Tidak tahu
18. Apakah bumil melakukan senam hamil ?
(1) Ya (2) Tidak
(2) Takut akibat senam hamil
(3) Tidak sempat
(4) Tidak ada wadah
20. Apakah bumil melakukan perawatan payudara ?
(1) Ya (2) Tidak
(1) Tidak tahu manfaatnya (3) Tidak sempat
(2) Tidak tahu caranya
22. Apakah ibu tahu tanda bahaya kehamilan ?
(1) Tahu
(2) Tidak tahu
23. Apakah bumil mempunyai risiko tinggi ?
(1) Ya (2) Tidak

24. Bila ya, jenisnya ?
(1) Anemia
(2) Penyakit Kronis
(3) Jarak kehamilan <3 tahun
(4) Usia < 20 tahun dan > 35 tahun
(5) Riwayat obstetric buruk
(6) Tinggi badan < 150 cm
B. KESEHATAN BUFAS (0-40 HARI)

1. Adakah bufas dalam keluarga ?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Bila ada, persalinannya ditolong oleh siapa ?
(1) Dukun (3) Tenaga kesehatan lain
(2) Bidan
3. Pengeluaran pervaginam berupa ….
(1) Merah/Rubra (1-2 hari)
(2) Coklat/sanguinolenta (3-7 hari)
(3) Kekuningan/Serosa(>7-14hari)
(4) Putih/Alba (>14hari)
4. Bau pengeluaran pervaginam …
(1) Amis (2) Busuk
5. Bagaimana kontraksi uterus?
(1) Keras (2) Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan masa nifas?
(1) Ya (2) Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
(1) Ya (2) Tidak
8. Jika belum, apa yang anda lakukan ?
(1) Dibiarkan
(2) Dipompa
(3) Diurut
(4) Ke tenaga kesehatan
9. Apakah ibu sudah menyusui ?
(1) Ya (2) Tidak
10. Bila ya, apakah dengan teknik yang benar ?
(1) Ya (2) Tidak
11. Apakah ada keluhan saat menyusui ?
(1) Ya (2) Tidak
12. Bila ya, apakah jenis keluhannya ?
(1) ASI tidak lancar
(2) Payudara bengkak
(3) Payudara nyeri
(4) Putting tidak menonjol
(5) Bayi bingung putting
(6) Bayi tidak mau menetek/menyusu
13. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
(1) Ya
(2) Tidak
(3) Tidak sempat
15. Apakah ibu tahu ASI eksklusif?
(1) Ya
(2) Tidak

16. Bila ya, apakah ibu memberikan ASI eksklusif?
(1) Ya
(2) Tidak
17. Bila tidak, alasannya?
(1) Dilarang suami
(2) Budaya
(4) Kelainan papilla mammae
(5) Sibuk kerja
18. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang?
(1) Ya
(2) Tidak
19. Jika tidak, alasannya?
(1) Tidak tahu
(2) Tidak ada biaya
(3) Budaya
20. Apakah ibu mengkonsumsi vitamin A?
(1) Ya (2) Tidak
(1) Tidak tahu manfaatnya?
(3) Tidak diberi nakes
22. Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe?
(1) Tidak
(1) Tidak tahu manfaatnya?
(3) Tidak diberi nakes
24. Apakah bufas berisiko tinggi?
(1) Ya
(2) Tidak
25. Bila ya, jenisnya?
(1) Febris puerperalis
(2) Mastitis
(3) Engorgement
(4) Tromboplebitis
(5) Pre-eklampsi
(6) Eklamsi
(7) Perdarahan
(8) Infeksi
C. IBU MENETEKI (>40 hari – 2 tahun)
1. Adakah buteki dalam keluarga (dalam masa meneteki)?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, apakah ibu meneteki?
(1) Ya
(2) Tidak
3. Jika ya, berapa usia anak yang disusui?
(1) > 6 minggu – 6 bulan
(2) > 6 bulan – 2 tahun
4. Berapa kali menyusui dalam sehari?
(1) Terjadwal
(2) Tidak terjadwal
5. Apakah ibu tahu cara menyusui dengan benar?
(1) Ya
(2) Tidak

6. Jika tidak meneteki, alasannya?
(1) Dilarang suami
(2) Budaya
(3) Sibuk bekerja
(5) Kelainan putting susu
(6) Menderita sakit
7. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang?
(1) Ya
(2) Tidak
(1) Tidak tahu
(3) Budaya
D. KELUARGA BERENCANA
1. Adakah pasangan usia subur (PUS) dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, Apakah PUS menjadi akseptor KB?
(1) Ya
(2) Tidak
3. Bila ya, jenis alat kontrasepsi ?
(1) Kondom
(2) Suntik
(3) Norplant
(4) Pil
(5) IUD
(6) Kontap
4. Dimana memperoleh layanan KB?
(1) Posyandu
(2) Puskesmas
(3) Bidan
(4) RS
(5) Dokter kandungan
(6) Apotik
5. Bila tidak menjadi akseptor KB, alasannya?
(1) Hamil
(2) Dilarang suami
(3) Ingin punya anak lagi
(5) Alasan penyakit
6. Apakah PUS pernah drop out KB?
(1) Ya
(2) Tidak
7. Bila ya, alasannya?
(1) Tidak cocok
(2) Dilarang agama
(3) Dilarang suami
(4) Ingin punya anak lagi
(5) Takut akibatnya
(6) Adanya penyalit
8. Apakah ada keluhan saat menggunakan alat kontrasepsi?
(1) Ya
(2) Tidak
9. Bila ya, jenis keluhannya?
(1) Pusing

(2) Haid terganggu
(3) Mual
(4) Obesitas
(5) Keputihan
10. Bila ya, apa tindakan yang dilakukan?
(1) Berhenti menggunakan
(2) Ganti alkon
(3) Tetap menggunakan alkon yang sama
11. Bagaimana peran suami dalam penggunaan alkon?
(4) Mendukung
(5) Tidak mendukung
VII. NEONATUS, BAYI DAN BALITA
A. NEONATUS (usia 0-1 bulan)
1. Adakah neonates dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Usianya sekarang ….
3. Berat badan lahir ….
Berat badan sekarang ….
4. Apakah bayi telah mendapat vitamin K?
(1) Ya
(2) Tidak
5. Apakah bayi telah mendapat imunisasi?
(1) Sudah
(2) belum
6. jika sudah, jenis imunisasi yang telah didapat?
(1) HB
(2) BCG
(3) Polio 1
7. Apakah dilakukan perawatan tali pusat?
(1) Ya
(2) Tidak
8. Bila ya, bagaimana caranya?
(1) Sesuai anjuran nakes
(2) Tidak sesuai anjuran nakes
9. Bila tidak sesuai anjuran nakes, alasannya?
(1) Takut
(2) Tidak tahu caranya
10. Adakah risiko tinggi neonatus?
(1) Ya
(2) Tidak
11. Bila ya, jenisnya ?
(1) BGM
(2) Neonates dengan penyakit
(3) Tetanus neonatorum
(4) BBLR
B. BAYI (1-12 bulan)
1. Adakah bayi dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Berapa frekuensi kunjungan ke posyandu?
(1) Tiap bulan
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah
(1) Berkunjung ke Yankes

(2) Berkunjung ke dukun
(3) Tidak sempat
(4) Tidak tahu manfaat
4. Apakah bayi mempunyai KMS?

(1) Ya
(2) Tidak
5. Jika ya, apakah ibu dapat membaca KMS?
(1) Ya
(2) Tidak
(1) Hilang
(2) Tidak diberi Nakes
(4) Merasa tahu manfaat
7. Bagaimana status gizi bayi menurut KMS?
(1) Baik
(2) Cukup
(3) Kurang
8. Apakah bayi mendapat Vitamin A?
(1) Ya
(2) Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia berapa?
(1) <6 bulan
(2) >6 bulan
(1) Tidak diberi
(3) Belum cukup umur
11. Bagaimana status imunisasi bayi sesuai umurnya?
(1) Belum/tidak lengkap
(2) Lengkap
12. Bila belum/tidak lengkap, apa jenis imunisasinya?
(1) BCG
(2) Polio I
(3) DPT I
(4) HB I
(5) Polio II
(6) HB II
(7) DPT II
(8) Polio III
(9) DPT III
(10) Polio IV
(11) HB III
(12) Campak
13. Apakah bayi sedang menderita penyakit ini?
(1) Ya
(2) Tidak
14. Jika ya, jenis keluhannya?
(1) Panas
(2) Diare
(3) Batuk pilek
(4) Sesak nafas

(5) Gatal-gatal
15. Apakah bayi termasuk risiko tinggi?
(1) Ya
(2) Tidak
16. Jika ya, jenisnya?
(1) BGM
(2) Bayi dengan penyakit
(3) Cacat bawaan
C. BALITA (1-5 tahun)
1. Adakah balita dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, berapa jumlahnya?
Catat : umur ….
Berat badan ….
3. Apakah melakukan kunjungan ke Posyandu ?
(1) Ya
(2) Tidak
4. Jika ya, bagaimana frekuensinya?
(1) Tiap bulan
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah
5. Jika tidak pernah, alasannya?
(1) Ke Nakes lain
(2) Berkunjung ke dukun
(3) Tidak mempunyai biaya
(4) Tidak sempat
6. Apakah balita memmpunyai KMS?
(1) Ya
(2) Tidak
7. Jika ya, apakah ibu bisa membaca KMS?
(1) Ya
(2) Tidak
(1) Hilang
(2) Tidak diberi Nakes
9. Untuk balita usia < 2 tahun , apakah mendapat PMT?
(1) Ya
(2) Tidak
10. Jika ya, bagaimana pengadaannya?
(1) Membeli
(2) Membuat sendiri
(3) Diberi saat di Posyandu
(1) Anak tidak mau
(2) Tidak mampu
(3) Tidak tahu
(4) Budaya/ kebiasaan
(5) Malas memberikan
12. Apakah balita mendapat vitamin A?
(1) Ya
(2) Tidak

(2) Tidak sempat
(3) Tidak mampu
(5) Tidak ada pelayanan dari Nakes
14. Apakah ada balita yang sakit saat ini?

(1) Ya
(2) Tidak
15. Bila ya, jenis keluhannya ?
(1) Panas
(2) Diare
(3) Batuk pilek
(4) Sesak nafas
(5) Gatal-gatal
16. Apakah balita termasuk risiko tinggi?
(1) Ya
(2) Tidak
(1) BGM
(2) Bayi dengan penyakit
(3) Cacat bawaan
D. ANAK USIA SEKOLAH
1. Adakah anak usia sekolah dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Bila ada, berapa jumlahnya ….., umur ….
3. Bagaimana status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi
badan (TB) dan usia?
(1) Baik
(2) Cukup
(3) Kurang
4. Bagaimana pola makanannya?
(1) Teratur
(2) Tidak teratur
5. Apakah sudah mendapat imunisasi booster?
(1) Ya
(2) Tidak
6. Bila ya, berapa kali?
(1) 1 kali
(2) 2 kali
7. Adakah anak yang sakit saat ini?
(1) Ya
(2) Tidak
(1) Panas
(2) Diare
(3) Batuk pilek
(4) Sesak nafas
(5) Gatal-gatal
E. REMAJA (usia > 12-18 tahun)
1. Adakah remaja dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Bila ya, berapa jumlahnya ….
Jenis kelaminnya ….

Umur ….
3. Bila perempuan, sudahkah menstruasi?
(1) Ya
(2) Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi?
(1) Ya
(2) Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi?
(1) Ya
(2) Tidak
(1) Malu
(2) Tidak ada waktu
(4) Tidak ada wadahnya
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi?
(1) Ya
(2) Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
(1) Ya
(2) Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual?
(1) Ya
(2) Tidak
10. Apakah remaja mengetahui tentang akibat penggunaan NAPZA?
(1) Ya
(2) Tidak
11. Adakah remaja yang sakit saat ini?
(1) Ya
(2) Tidak
12. Jika ya, jenis keluhannya?
(1) Panas
(2) Diare
(3) Batuk pilek
(4) Sesak nafas
(5) Gatal-gatal
F. SENIUM ATAU KLIMAKTERIUM (USIA 45-55 tahun)
1. Adakah ibu yang sudah senium/klimakterium dalam keluarga?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, berapa usianya?
(1) < 45 tahun
(2) > 45 tahun
3. Apakah ibu mengalami keluhan?
(1) Ya
(2) Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan?
(1) Nyeri sendi/tulang
(2) Hot fluses (panas di dada)
(3) Emosi stabil/irritable
(4) Kekakuan otot
(5) Kering daerah vagina (dispareuni)
(6) Pandangan kabur
5. Bagaimana memenuhi kebutuhan hubungan seksual ?
(1) Masih melakukan
(2) Sama sekali tidak melakukan

6. Jika masih melaksanakan, apakah ada nyeri saat senggama?
(1) Ya
(2) Tidak
G. LANSIA (>55 tahun)

1. Adakah lansia dalam keluarga ini?
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jika ada, usia berapa?
(1) > 55 tahun
(2) > 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita sakit?
(1) Ya
(2) Tidak
(1) Sesak nafas
(2) Panas
(3) Nyeri tulang/ sendi
(4) Pusing
(5) Batuk pilek
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Konstipasi
(9) Lain-lain, sebutkan
BILA ADA POSYANDU LANSIA
5. Apakah lansia mengunjungi Posyandu?
(1) Ya
(2) Tidak
6. Jika ya, bagaimana frekuensi kunjungannya?
(1) Rutin
(2) Tidak rutin
(3) Tidak ada yang mengantar
8. Apakah lansia memilki KMS?
(1) Ya
(2) Tidak
(1) Tidak tahu
(3) Tidak ada saran/ tidak diberi Nakes
10. Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatannya?
(1) Ya
(2) Tidak
11. Jika ya, dimana?
(1) Sarana pelaynan kesehatan
(2) Dukun/alternatif
12. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari?
(1) Mandiri
(2) Dengan bantuan minimal
(3) Dengan bantuan penuh

13. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia?
(1) Merokok
(2) Miras
(3) Mengkonsumsi makanan tertentu saja
(4) Tidak menjaga personal hygiene
14. Apakah ada risiko tinggi pada lansia?
(1) Ya
(2) Tidak
(1) Lansia dengan penyakit
(2) Lansia dengan umur > 70 tahun dan hidup sendiri

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN STIKES BINA CIPTA HUSADA
PURWOKERTO
FORMAT PENGKAJIAN
DATA WILAYAH PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT
I. DATA UMUM
A. GEOGRAFI
1. Peta wilayah binaan
2. Batas-batas wilayah
 Utara : ................................
 Selatan : ................................
 Barat : ................................
 Timur : ................................
Luas wilayah : ............................Ha
3. Pembagian administrasi daerah
a. Jumlah desa : ...........................................
b. Jumlah dusun : ...........................................
c. Jumlah RW : ...........................................
d. Jumlah RT : ...........................................
B. DEMOGRAFI
TABEL TABULASI
TABEL 1 : Distribusi Penduduk Berdasarkan Usia
Crosstab : Jumlah Penduduk
DALAM
NO. PENGGOLONGAN UMUR JUMLAH
%
1. 0-1 BULAN
2. > 1-12 BULAN (BAYI)
3. > 1-3 TAHUN (BALITA)
4. > 3-5 TAHUN (PRA SEKOLAH)
5. > 5-12 TAHUN (SEKOLAH)
6. > 12-18 TAHUN (REMAJA)
7. > 18-45 TAHUN (REPRODUKSI SEHAT)
8. > 45-55 TAHUN
(SENIUM/KLIMAKTERIUM)
9. > 18-55 TAHUN (PRODUKTIF)
10. > 55 TAHUN (LANSIA)
TOTAL

TABEL 2
Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
Crosstab : Tab 1
NO. JENIS KELAMIN JUMLAH DALAM
%
1. LAKI-LAKI
2. PEREMPUAN
TOTAL
TABEL 3
Distribusi Penduduk Usia Reproduktif Berdasarkan Status Bekerja
Crosstab : TAB 1 (7-8)
NO. STATUS BEKERJA JUMLAH DALAM
%
1. BEKERJA
2. TIDAK BEKERJA
TOTAL
TABEL 4
Distribusi Penduduk Usia Produktif Berdasarkan Jenis Pekerjaan
Crosstab : TAB 3
NO. JENIS PEKERJAAN JUMLAH DALAM
%
1. PEGAWAI NEGERI
2. SWASTA
3. WIRASWASTA
4. PETANI
5. BURUH
6. TNI/POLRI
TOTAL
TABEL 5
Distribusi Berdasarkan Tingkat Pendidikan
Crosstab : TAB 1
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH DALA
M%
1. BELUM SEKOLAH
2. PRA SEKOLAH
3. TAMAT TK
4. TIDAK TAMAT SD
5. SD
6. TAMAT SD
7. TAMAT SMP
8. TAMAT SMA
9. TAMAT PT
10. TIDAK SEKOLAH
TOTAL
TABEL 6
Distribusi Keluarga Berdasarkan Penghasilan

Crosstab : Jumlah KK
NO. PENGHASILAN JUMLAH DALAM
%
1. < Rp. 500.000,-
2. Rp. 500.000,- S/D Rp. 1.000.000,-
3. > Rp. 1.000.000,-
TOTAL
TABEL 7
Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Pada Status Kepemilikan
NO. STATUS KEPEMILIKAN JUMLAH DALAM
%
1. MILIK SENDIRI
2. KONTRAK
3. SEWA BULANAN
4. NUMPANG
TOTAL
TABEL 8
Distribusi Perumahan Berdasarkan Jenis Bangunan
NO. JENIS BANGUNAN JUMLAH DALAM
%
1. PERMANEN
2. SEMI PERMANEN
3. NON PERMANEN
TOTAL
TABEL 9
Distribusi Berdasarkan Adanya Ventilasi
NO. VENTILASI JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 10
Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Keadaan Ventilasi
Crosstab : TAB 9 ( (1)

NO. KEADAAN VENTILASI JUMLAH DALAM
%
1. DIBUKA
2. TIDAK DIBUKA
3. KADANG-KADANG
TOTAL
TABEL 11
Distribusi Perumahan Berdasarkan Pemanfaatan Ventilasi
Crosstab : TAB 9 (1)
NO. KEADAAN VENTILASI JUMLAH DALAM
%
1. DIBUKA
2. KADANG-KADANG
3. TIDAK PERNAH
TOTAL
TABEL 12
Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Pencahayaan
NO. KEADAAN PENCAHAYAAN JUMLAH DALAM
%
1. BAIK > 25 cm DARI JARAK BACA
2. KURANG < 25 cm DARI JARAK
BACA
TOTAL
TABEL 13
Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Vektor Penyakit
Tidak ada Crosstab
NO. VEKTOR PENYAKIT JUMLAH DALAM
%
1. LALAT
2. NYAMUK
3. KECOA
4. ANJING
5. UNGGAS
6. KUCING
7. TIKUS
TOTAL
TABEL 14
Distribusi Perumahan Berdasarkan Kebersihan Rumah
NO. KEBERSIHAN RUMAH JUMLAH DALAM
%

1. BERSIH
2. TIDAK BERSIH
TOTAL
TABEL 15
Distribusi Kebersihan Perumahan Penduduk Berdasarkan Penyebab Ketidakbersihan
NO. PENYEBAB JUMLAH DALAM
%
1. BANYAK SISA MAKANAN
2. DEBU
3. SAMPAH
TOTAL
TABEL 16
Distribusi Perumahan Penduduk Berdasarkan Kebersihan Halaman
NO. KEBERSIHAN HALAMAN JUMLAH DALAM
%
1. BERSIH
2. TIDAK BERSIH
TOTAL
TABEL 17
Distribusi Keluarga Berdasarkan Sumber Air
NO. SUMBER AIR JUMLAH DALAM %
1. SUMUR GALI
2. SUMUR BOR
3. LEDENG
4. SUNGAI
TOTAL
TABEL 18
Distribusi Pengambilan Air Minum Berdasarkan Sumber Air
NO. PENGAMBILAN SUMBER AIR JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 19
Distribusi Keluarga Berdasarkan Cara Penyimpanan Air
NO. CARA PENGAMBILAN AIR JUMLAH DALAM
%
1. TERTUTUP

2. TERBUKA
TOTAL
TABEL 20
Distribusi Keluarga Berdasarkan Pengurasan Tempat Penampungan Air
NO. PENGURASAN PENAMPUNGAN JUMLAH DALAM
AIR %
1. SETIAP HARI
2. < 7 HARI
3. > 7 HARI
4. TIDAK PERNAH
TOTAL
TABEL 21
Distribusi Penampungan Air Berdasarkan Jentik Nyamuk
NO. JENTIK NYAMUK JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 22
Distribusi Keluarga Berdasarkan Cara Penggunaan Air Minum
NO. PENGGUNAAN AIR MINUM JUMLAH DALAM
%
1. DIMASAK
2. TIDAK DIMASAK
TOTAL
TABEL 23
Distribusi Keluarga Berdasarkan Kualitas Air Sumber Air
NO. KUALITAS AIR JUMLAH DALAM
%
1. BERBAU
2. BERASA
3. BERWARNA
4. SEHAT
TOTAL

TABEL 24
Distribusi Pembuangan Limbah Berdasarkan Jarak Dengan Sumber Air
NO. KUALITAS AIR JUMLAH DALAM
%
1. KURANG 10 METER
2. LEBIH 10 METER
TOTAL
TABEL 25
Distribusi Keluarga Berdasarkan Saluran Pembuangan Air Limbah
NO. SALURAN PEMBUANGAN AIR JUMLAH DALAM
LIMBAH %
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 26
Distribusi Pembuangan Limbah Keluarga Berdasarkan Jenis Pembuangan
NO. JENIS PEMBUANGAN JUMLAH DALAM
%
1. GOT
2. SUNGAI
3. SELOKAN
4. BAK PENAMPUNGAN
5. SEMBARANGAN TEMPAT
TOTAL
TABEL 27
Distribusi Kondisi Saluran Pembuangan Limbah Keluarga
NO. KONDISI SALURAN LIMBAH JUMLAH DALAM
%
1. SALURAN TERTUTUP LANCAR
2. SALURAN TERTUTUP TERGENANG
3. SALURAN TERBUKA LANCAR
4. SALURAN TERBUKA TERGENANG
TOTAL
TABEL 28

Distribusi Pembuangan Sampah Keluarga Berdasarkan Cara Pembuangan
NO. CARA PEMBUANGAN SAMPAH JUMLAH DALAM
%
1. DIBAKAR
2. DITIMBUN
3. DIBUANG SUNGAI/SELOKAN
4. DIBUANG DI SEMBARANG TEMPAT
5. DAN KETERANGAN LAIN
TOTAL
TABEL 29
Distribusi Penampungan Sampah Keluarga Berdasarkan Kondisi Tempat Penampungan
NO. KONDISI TEMPAT JUMLAH DALAM
PENAMPUNGAN %
1. TERPELIHARA
2. TIDAK TERPELIHARA
TOTAL
TABEL 30
Distribusi Keluarga Berdasarkan Kepemilikan Kandang
NO. KEPEMILIKAN KANDANG JUMLAH DALAM
%
1. MEMILIKI
2. TIDAK MEMILIKI
TOTAL
TABEL 31
Distribusi Kepemilikan Kandang Berdasarkan Lokasi Kandang
NO. KEPEMILIKAN KANDANG JUMLAH DALAM
%
1. DI LUAR RUMAH
2. MENEMPEL
3. DI DALAM RUMAH
TOTAL
TABEL 32
Distribusi Kondisi Kandang Berdasarkan Kepemilikan Kandang
NO. KONDISI KANDANG JUMLAH DALAM

%
1. TERPELIHARA
TOTAL
TABEL 33
Distribusi Keluarga Berdasarkan Pengelolaan Kotoran Ternak
NO. PENGELOLAAN KOTORAN JUMLAH DALAM
TERNAK %
1. DITAMPUNG
2. DITIMBUN
3. DIBUANG DI SEMBARANG TEMPAT
TOTAL
TABEL 34
Distribusi Keluarga Berdasarkan Tempat Pembuangan Tinja
NO. TEMPAT PEMBUANGAN TINJA JUMLAH DALAM
%
1. WC
2. SUNGAI
3. SEMBARANG TEMPAT
TOTAL
TABEL 35
Distribusi Keluarga Berdasarkan Kondisi Tempat Pembuangan Tinja
NO. TEMPAT PEMBUANGAN TINJA JUMLAH DALAM
%
1. TERPELIHARA
TOTAL
TABEL 36
Distribusi Tempat Pembuangan Tinja Berdasarkan Jarak Dengan Sumber Air
NO. JARAK JUMLAH DALAM
%
1. > 10 METER
2. < 10 METER
TOTAL

TABEL 37
Distribusi Keluarga Berdasarkan Sumber Informasi
NO. SUMBER INFORMASI JUMLAH DALAM
%
1. TV
2. KORAN/MAJALAH
3. EDARAN DARI DESA
4. RADIO
5. PENYULUHAN DI PUSKESMAS/
POSYANDU
6. PAPAN PENGUMUMAN DI
RW/DESA
TOTAL
TABEL 38
Distribusi Keluarga Berdasarkan Cara Pergi Ke Sarana Kesehatan
NO. JENIS TRANSPORTASI JUMLAH DALAM
%
1. JALAN KAKI
2. ANGKUTAN UMUM
3. KENDARAAN PRIBADI
TOTAL
TABEL 39
Distribusi Keluarga Berdasarkan Perolehan Informasi Kesehatan
NO. INFORMASI KESEHATAN JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 40
Distribusi Informasi Kesehatan Berdasarkan Sumber Informasi
NO. SUMBER INFORMASI JUMLAH DALAM
%
1. RADIO/TV/INTERNET
2. BUKU/MAJALAH/KORAN
3. TENAGA KESEHATAN
TOTAL

TABEL 41
Distribusi Penanganan Penyalit Berdasarkan Keluarga Sakit
NO. PENANGANAN PENYAKIT JUMLAH DALAM
%
1. BEROBAT KE YANKES
2. BEROBAT KE DUKUN
3. DIOBATI SENDIRI
4. DIBIARKAN SAJA
TOTAL
TABEL 42
Distribusi Penanganan Penyakit Berdasarkan Alasan Dibiarkan Saja
NO. ALASAN JUMLAH DALAM
%
1. JAUH DARI YANKES
2. TIDAK TAHU MANFAAT
3. MERASA TIDAK PERLU
4. TIDAK MAMPU BIAYA
5. TAKUT
TOTAL
TABEL 43
Distribusi Keadaan Posyandu
Tidak ada Crosstab
NO. POSYANDU JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 44
Distribusi Jenis Posyandu Berdasarkan Keberadaan Posyandu
NO. JENIS POSYANDU JUMLAH DALAM
%
1. IBU HAMIL, BAYI DAN BALITA
2. LANSIA
TOTAL
TABEL 45
Distribusi Adanya Kader Kesehatan Dalam Keluarga

NO. POSYANDU JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 46
Kegiatan Kader Berdasarkan Keberadaan Kader
NO. KEGIATAN KADER JUMLAH DALAM
%
1. KADER POSYANDU BAYI BALITA
2. KADER POSYANDU LANSIA
3. KADER KB
TOTAL
TABEL 47
Distribusi Keaktifan Kader Berdasarkan Keberadaan Kader
NO. KEAKTIFAN KADER JUMLAH DALAM
%
1. AKTIF
2. TIDAK AKTIF
TOTAL
TABEL 48
Distribusi Ketidakaktifan Kader
%
1. TIDAK ADA WAKTU
2. POSYANDU TIDAK AKTIF
3. MALAS
TOTAL
TABEL 49
Distribusi Kader Yang Mendapatkan Pelatihan
NO. PELATIHAN JUMLAH DALAM
%
1. SUDAH
2. BELUM
TOTAL
TABEL 50
Distribusi Jenis Pelatihan Kader

NO. JENIS JUMLAH DALAM
%
1. DETEKSI DINI IBU HAMIL
BERISIKO
2. SISTEM 5 MEJA DALAM
POSYANDU
3. IMUNISASI
4. DETEKSI DINI TUMBANG BAYI
DAN BALITA
5. SENAM HAMIL
6. SENAM LANSIA
7. PENGISIAN KMS
TOTAL
TABEL 51
Distribusi Keluarga Yang Menjadi Dukun Beranak
NO. DUKUN BERANAK JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 52
Distribusi Dukun Yang Sudah Mendapatkan Pelatihan
NO. PELATIHAN JUMLAH DALAM
%
1. SUDAH
2. BELUM
TOTAL
TABEL 53
Distribusi Jenis Pelatihan Dukun
Crosstab : 52 (1)
NO. JENIS PELATIHAN JUMLAH DALAM
%
1. PERTOLONGAN PERSALINAN 3
BERSIH
2. DETEKSI DINI IBU HAMIL
BERISIKO
3. PERAWATAN BAYI
TOTAL
TABEL 54
Distribusi Kepemilikan Dukun Kit

NO. DUKUN KIT JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 55
Distribusi Kelengkapan Dukun Kit
NO. KELENGKAPAN JUMLAH DALAM
%
1. LENGKAP
2. TIDAK LENGKAP
TOTAL
TABEL 56
Distribusi Pendampingan Pertolongan Persalinan Dukun Oleh Bidan
Crosstab :TAB 51 (1)
NO. JENIS PENDAMPING JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 57
Distribusi Alasan Tidak Didampingi Bidan
%
1. BIDAN TIDAK MENGETAHUI
2. BIDAN TIDAK ADA
3. BIDAN TIDAK MAU
4. BIDAN SIBUK
TOTAL
TABEL 58
Distribusi Penanganan Kesulitan Pertolongan Persalinan Oleh Dukun
NO. PENANGANAN JUMLAH DALAM
%
1. DITANGANI SENDIRI
2. MINTA BANTUAN DUKUN LAIN
3. MINTA BANTUAN BIDAN
4. MERUJUK KE RUMAH SAKIT
TOTAL
TABEL 59
Distribusi Ibu Hamil Dalam Keluarga

NO. IBU HAMIL JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 60
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Umur Kehamilan
NO. UMUR KEHAMILAN JUMLAH DALAM
%
1. 0-12 MINGGU
2. > 12-28 MINGGU
3. > 28-40 MINGGU
TOTAL
TABEL 61
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kepemilikan KMS
NO. KEPEMILIKAN KMS JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 62
Distribusi Alasan Tidak Memiliki KMS
%
1. TIDAK PERNAH PERIKSA
3. TIDAK DIBERI
4. HILANG
TOTAL
TABEL 63
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pemeriksaan ANC
NO. PEMERIKSAAN JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL

TABEL 64
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Tempat Pemeriksaan
NO. TEMPAT PEMERIKSAAN JUMLAH DALAM
%
1. TENAGA KESEHATAN
2. DUKUN/NON NAKES
TOTAL
TABEL 65
Distribusi Frekuensi Kunjungan ANC
NO. FREKUENSI JUMLAH DALAM
%
1. TM I
2. TM II
3. TM III
TOTAL
TABEL 66
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak Periksa
%
2. MENGANGGAP TIDAK PENTING
3. TIDAK PUNYA WAKTU
TOTAL
TABEL 67
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Status Imunisasi TT
NO. STATUS IMUNISASI JUMLAH DALAM
%
1. LENGKAP
2. BELUM LENGKAP
3. TIDAK MENDAPAT IMUNISASI
TT
TOTAL
TABEL 68
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak/Belum Lengkap Imunisasi
Crosstab : Jumlah TAB 67 (2 & 3)
%
1. BELUM CUKUP JARAK DENGAN
TT SEBELUMNYA

3. TAKUT EFEK SAMPING
TOTAL
TABEL 69
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Tablet FE
NO. KONSUMSI FE JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 70
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Keteraturan Konsumsi Tablet FE
NO. KONSUMSI FE JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 71
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pengetahuan Cara Mengkonsumsi Tablet FE
NO. PENGETAHUAN JUMLAH DALAM
%
1. TAHU
2. TIDAK TAHU
TOTAL
TABEL 72
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak Mengkonsumsi Tablet FE
Crosstab : Jumlah TAB 69 (2)
%
2. TIDAK DIBERI
TOTAL
TABEL 73
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Konsumsi Gizi Seimbang Pada Ibu Hamil
%

1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 74
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak Mengkonsumsi Gizi Seimbang
%
2. TIDAK ADA BIAYA
3. BUDAYA
TOTAL
TABEL 75
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pengetahuan Cara Mengolah Makanan Dengan Benar
NO. PENGETAHUAN CARA JUMLAH DALAM
MENGOLAH %
1. YA
2. TIDAK TAHU
TOTAL
TABEL 76
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pelaksanaan Senam Hamil
NO. SENAM HAMIL JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 77
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak Senam Hamil
%
2. TAKUT AKIBAT SENAM HAMIL
3. TIDAK SEMPAT
TOTAL
TABEL 78
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Perawatan Payudara
Crosstab : TAB 59 (1
NO. PERAWATAN PAYUDARA JUMLAH DALAM
%

1. YA
2. TIDAK MELAKUKAN
TOTAL
TABEL 79
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak Melakukan Perawatan Payudara
%
2. TIDAK TAHU CARANYA
3. TIDAK SEMPAT
TOTAL
TABEL 80
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pengetahuan Tanda Bahaya Kehamilan
NO. PENGETAHUAN TANDA BAHAYA JUMLAH DALAM
%
1. TAHU
2. TIDAK TAHU
TOTAL
TABEL 81
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Risiko Tinggi
NO. RISIKO TINGGI JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 82
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi Kehamilan
NO. JENIS RISIKO TINGGI JUMLAH DALAM
%
1. ANEMIA
2. PENYAKIT KRONIS
3. JARAK KEHAMILAN < 3 TH
4. USIA < 20 TH ATAU > 35 TH
5. RIWAYAT OBSTETRIK BURUK

6. TB < 150 CM
TOTAL
TABEL 83
Distribusi Ibu Nifas Dalam Keluarga
NO. IBU NIFAS JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 84
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Penolong Persalinan
NO. PENOLONG PERSALINAN JUMLAH DALAM
%
1. DUKUN
2. BIDAN
3. TENAGA KESEHATAN LAINNYA
TOTAL
TABEL 85
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Warna Lokhea
NO. WARNA LOKHEA JUMLAH DALAM
%
1. MERAH/RUBRA
2. COKLAT/SANGUINOLENTA (3-7 HR)
3. KEKUNINGAN/SEROSA (>7-14 HR)
4. PUTIH/ALBA (>14 HR)
TOTAL
TABEL 86
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Bau Lokhea
NO. BAU LOKHEA JUMLAH DALAM
%
1. AMIS
2. BUSUK
TOTAL

TABEL 87
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Kontraksi Uterus
NO. KONTRAKSI UTERUS JUMLAH DALAM
%
1. KERAS
2. LEMBEK
TOTAL
TABEL 88
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Tfu
NO. TFU JUMLAH DALAM
%
1. SESUAI MASA NIFAS
2. TIDAK SESUAI MASA NIFAS
TOTAL
TABEL 89
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pengeluaran Asi
NO. PENGELUARAN ASI JUMLAH DALAM
%
1. SUDAH KELUAR
2. BELUM KELUAR
TOTAL
Tabel 90
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Penanganan Asi Yang Belum Keluar
NO. PENANGANAN JUMLAH DALAM
%
1. DIBIARKAN
2. DIPOMPA
3. DIURUT
4. KE TENAGA KESEHATAN
TOTAL
TABEL 91
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pelaksanaan Menyusui
NO. MENYUSUI JUMLAH DALAM

%
1. YA
2. BELUM
TOTAL
TABEL 92
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Teknik Menyusui Yang Benar
NO. CARA MENYUSUI YG BENAR JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 93
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Keluhan Saat Menyusui
NO. KELUHAN JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 94
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Jenis Keluhan Saat Menyusui
NO. JENIS KELUHAN JUMLAH DALAM
%
1. ASI TIDAK KELUAR
2. PAYUDARA BENGKAK
3. PAYUDARA NYERI
4. PUTING LECET
5. PUTING TIDAK MENONJOL
6. BAYI BINGUNG PUTING
7. BAYI TIDAK MAU MENETEK
TOTAL
TABEL 95
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pelaksanaan Perawatan Payudara
NO. PERAWATAN PAYUDARA JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL

TABEL 96
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan Tidak Melaksanakan Perawatan Payudara
%
3. TIDAK SEMPAT
TOTAL
TABEL 97
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pengetahuan Asi Eksklusif
%
1. TAHU
2. TIDAK TAHU
TOTAL
TABEL 98
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pemberian Asi Eksklusif
NO. PEMBERIAN ASI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 99
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan Tidak Memberikan Asi Eksklusif
%
1. DILARANG SUAMI
2. BUDAYA
3. ASI TIDAK LANCAR
4. KELAINAN PAPILA MAMAE
5. SIBUK KERJA
TOTAL
TABEL 100

Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Konsumsi Gizi Seimbang Bufas
NO. KONSUMSI GIZI SEIMBANG JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 101
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan Tidak Mengkonsumsi Gizi Seimbang
%
1. TIDAK TAHU
2. TIDAK ADA BIAYA
3. BUDAYA
TOTAL
TABEL 102
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Konsumsi Vitamin A
NO. KONSUMSI VIT A JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 103
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan Tidak Mengkonsumsi Vitamin A
NO. KONSUMSI VIT A JUMLAH DALAM
%
1. TIDAK TAHU MANFAATNYA
3. TIDAK DIBERI PETUGAS
KESEHATAN
TOTAL
TABEL 104
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Konsumsi Tablet FE

NO. KONSUMSI TABLET FE JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 105
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan Tidak Mengkonsumsi Tablet Fe
%
2. MERAS TIDAK PERLU
KESEHATAN
TOTAL
TABEL 106
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Status Risiko Tinggi
NO. STATUS RISIKO TINGGI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 107
Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi
%
1. FEBRIS PUERPURALIS
2. MASTITIS
3. ENGORGEMENT
4. TROMBOFLEBITIS
5. PRE EKLAMPSI
6. EKLAMPSI
7. PERDARAHAN
8. INFEKSI
TOTAL
TABEL 108
Distribusi Ibu Buteki Dalam Keluarga
NO. BUTEKI DALAM KELUARGA JUMLAH DALAM

%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 109
Distribusi Ibu Buteki Berdasarkan Pelaksanaan Meneteki
NO. PELAKSANAAN MENETEKI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 110
Distribusi Ibu Menyusui Berdasarkan Usia Anak
Crosstab : TAB 109(1)
NO. USIA ANAK JUMLAH DALAM
%
1. > 6 MINGGU-6 BULAN
2. > 6 BULAN-2 TAHUN
TOTAL
TABEL 111
Distribusi Ibu Menyusui Berdasarkan Frekuensi Menyusui
Crosstab : TAB 109 (1) / TAB 110
NO. FREKUENSI MENYUSUI JUMLAH DALAM
%
1. TERJADWAL
2. TIDAK TERJADWAL/SEWAKTU-
WAKTU
TOTAL
TABEL 112
Distribusi Ibu Menyusui Berdasarkan Pengetahuan Cara Menyusui Yang Benar
NO. PENGETAHUAN CARA MENYUSUI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 113
Distribusi Ibu Menyusui Berdasarkan Alasan Tidak Menyusui
%

1. DILARANG SUAMI
2. BUDAYA
3. SIBUK KERJA
4. ASI TIDAK LANCAR
5. KELAINAN PUTING SUSU
6. MENDERITA SAKIT
TOTAL
TABEL 114
Distribusi Ibu Menyusui Berdasarkan Konsumsi Gizi Seimbang
NO. KONSUMSI GIZI SEIMBANG JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 115
Distribusi Ibu Menyusui Berdasarkan Alasan Tidak Mengkonsumsi Gizi Seimbang
%
1. TIDAK TAHU
3. BUDAYA
TOTAL
TABEL 116
Distribusi Pus Dalam Keluarga
NO. PUS DALAM KELUARGA JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 117
Distribusi Pus Berdasarkan Akseptor KB
NO. AKSEPTOR KB JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK

TOTAL
TABEL 118
Distribusi Akseptor Kb Berdasarkan Jenis Alat Kontrasepsi
NO. JENIS ALKON JUMLAH DALAM
%
1. KONDOM
2. SUNTIK
3. NORPLANT
4. PIL
5. IUD
6. KONTAP
TOTAL
TABEL 119
Distribusi Akseptor Kb Berdasarkan Tempat Pelayanan KB
NO. TEMPAT PELAYANAN JUMLAH DALAM
%
1. POSYANDU
2. PUSKESMAS
3. BIDAN
4. RS
5. DOKTER KANDUNGAN
6. APOTIK
TOTAL
TABEL 120
Distribusi Pus Berdasarkan Alasan Tidak Menjadi Akseptor KB
%
1. HAMIL
2. DILARANG SUAMI
3. INGIN PUNYA ANAK
5. ALASAN PENYAKIT
TOTAL
TABEL 121
Distribusi Pus Berdasarkan Droup Out KB
NO. DROUP OUT JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL

TABEL 122
Distribusi Akseptor Kb Berdasarkan Alasan Droup Out KB
%
1. TIDAK COCOK
2. DILARANG AGAMA
3. DILARANG SUAMI
4. INGIN PUNYA ANAK
5. TAKUT AKIBAT
6. ADANYA PENYAKIT
TOTAL
TABEL 123
Distribusi Akseptor Kb Berdasarkan Keluhan Penggunaan Alat Kontrasepsi
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 124
Distribusi Akseptor Kb Berdasarkan Jenis Keluhan Penggunaan Alat Kontrasepsi
%
1. PUSING
2. HAID TERGANGGU
3. MUAL
4. OBESITAS
5. KEPUTIHAN
TOTAL
TABEL 125
DISTRIBusi Akseptor Kb Berdasarkan Penanganan Keluhan
NO. PENANGANAN KELUHAN JUMLAH DALAM
%
1. BERHENTI
2. GANTI ALAT KONTRASEPSI
3. TETAP MENGGUNAKAN ALAT
KONTRASEPSI YANG SAMA
TOTAL

TABEL 126
Distribusi Akseptor Kb Berdasarkan Dukungan Suami Terhadap Penggunaan Alat Kontrasepsi
NO. DUKUNGAN SUAMI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 127
Distribusi Neonatus Dalam Keluarga
NO. NEONATUS JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 128
Distribusi Neonatus Berdasarkan Perolehan Vit K
NO. PEROLEHAN VIT K JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 129
Distribusi Neonatus Berdasarkan Perolehan Imunisasi
NO. PEROLEHAN IMUNISASI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 130
DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS IMUNISASI
NO. JENIS IMUNISASI JUMLAH DALAM
%
1. HB 1
2. BCG
3. POLIO 1
TOTAL
TABEL 131

Distribusi Neonatus Berdasarkan Pelaksanaan Perawatan Tali Pusat
NO. PELAKSANAAN PERAWATAN JUMLAH DALAM
TALI PUSAT %
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 132
Distribusi Berdasarkan Cara Perawatan Tali Pusat Pada Neonatus
NO. CARA PEARWATAN TALI PUSAT JUMLAH DALAM
%
1. SESUAI DENGAN ANJURAN
NAKES
2. TIDAK SESUAI DENGAN
ANJUURAN NAKES
TOTAL
TABEL 133
Distribusi Neonatus Berdasarkan Alasan Tidak Merawat Tali Pusat
%
1. TAKUT
2. TIDAK TAHU CARANYA
TOTAL

TABEL 134
Distribusi Neonatus Berdasarkan Status Risiko
NO. STATUS RISIKO JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 135
Distribusi Neonatus Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi
NO. JENIS RESTI JUMLAH DALAM
%
1. BGM
2. NEONATUS DENGAN PENYAKIT
3. TETANUS NEONATORUM
TOTAL
TABEL 136
Distribusi Bayi Dalam Keluarga
NO. BAYI JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 137
Distribusi Bayi Berdasarkan Pemeriksaan Posyandu
NO. KUJUNGAN KE POSYANDU JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 138
Distribusi Bayi Berdasarkan Frekuensi Kunjungan Posyandu
NO. KUJUNGAN KE POSYANDU JUMLAH DALAM
%
1. TIAP BULAN
2. KADANG-KADANG
3. TIDAK PERNAH
TOTAL

TABEL 139
Distribusi Bayi Berdasarkan Alasan Tidak Melakukan Kunjungan Ke Psyandu
%
1. BERKUNJUNG KE YANKES LAIN
2. TBERKUNJUNG KE DUKUN
3. TIDAK SEMPAT
TOTAL
TABEL 140
Distribusi Bayi Berdasarkan Kepemilikan KMS
NO. MEMILIKI K\MS JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 141
Distribusi Bayi Berdasarkan Kemampuan Ibu Membaca KMS
NO. MEMILIKI KMS JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 142
Distribusi Bayi Berdasarkan Alasan Tidak Memiliki KMS
%
1. HILANG
TOTAL
TABEL 143
Distribusi Bayi Berdasarkan Status Gizi Menurut KMS
NO. STATUS GIZI JUMLAH DALAM

%
1. BAIK
2. CUKUP
3. KURANG
TOTAL
TABEL 144
Distribusi Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A
NO. PEMBERIAN VIT A JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 145
Distribusi Bayi Berdasarkan Usia Pemberian Vitamin A
NO. PEMBERINA VIT A JUMLAH DALAM
%
1. < 6 BULAN
2. > 6 BULAN
TOTAL
TABEL 146
Distribusi Bayi Berdasarkan Alasan Tidak Mendapatkan Vitamin A
%
1. TIDAK DIBERI
3. BELUM CUKUP UMUR
TOTAL
TABEL 147
Distribusi Status Imunisasi Bayi Dengan Usianya
NO. STATUS IMUNISASI JUMLAH DALAM
%
1. BELUM/TIDAK LENGKAP
2. LENGKAP
TOTAL
TABEL 148
Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis Imunisasi Yang Belum Diberikan/Tidak Lengkap
Tidak ada Crosstab
NO. JENIS IMUNISASI JUMLAH DALAM

%
1. BCG
2. POLIO 1
3. DPT 1
4. HB 1
5. POLIO II
6. HB II
7. DPT II
8. POLIO III
9. DPT III
10. POLIO IV
11. HB III
12. CAMPAK
TOTAL
TABEL 149
Distribusi Bayi Berdasarkan Yang Sedang Menderita Penyakit
NO. BAYI SAKIT JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 150
Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis Keluhan
%
1. PANAS
2. DIARE
3. SESAK NAFAS
4. GATAL-GATAL
5. BATUK PILEK
TOTAL
TABEL 151
Distribusi Bayi Berdasarkan Status Risiko Tinggi
NO. STATUS RESTI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL

TABEL 152
Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi
%
1. BGM
2. CACAT BAWAAN
TOTAL
TABEL 153
Distribusi Balita Dalam Keluarga
Crosstab : TAB 1(3)
NO. BALITA JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 154
Distribusi Balita Berdasarkan Kunjungan Ke Posyandu
NO. KUNJUNGAN KE POSYANDU JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 155
Distribusi Balita Berdasarkan Frekuensi Melakukan Kunjungan Ke Posyandu
NO. FREKUENSI KUNJUNGAN JUMLAH DALAM
%
1. SETIAP BULAN
2. KADANG-KADANG
3. TIDAK PERNAH
TOTAL
TABEL 156
Distribusi Balita Berdasarkan Alasan Tidak Kunjungan
%
1. KE NAKES LAIN
2. BERKUNJUNG KE DUKUN
3. TIDAK SEMPAT

TOTAL
TABEL 157
Distribusi Balita Berdasarkan Kepemilikan KMS
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 158
Distribusi Balita Berdasarkan Kemampuan Ibu Membaca KMS
NO. KEMAMPUAN MEMBACA KMS JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 159
Distribusi Alasan Tidak Memiliki KMS
%
1. HILANG
TOTAL
TABEL 160
Distribusi Balita Usia < 2 Tahun Berdasarkan Pemberian Makanan Pendamping ASI
Crosstab : Jumlah balita < 2 tahun
NO. PEMBERIAN M-PASI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 161
Distribusi Balita Berdasarkan Pengadaan PMT

NO. PENGADAAN PMT JUMLAH DALAM
%
1. MEMBERI
2. MEMBUAT SENDIRI
3. DIBERI SAAT POSYANDU
TOTAL
TABEL 162
Distribusi Balita Berdasarkan Alasan Balita Umur < 2 Tahun Tidak Diberi Makanan
Pendamping ASI
%
1. BALITA TIDAK MAU
2. TIDAK MAMPU
3. IBU TIDAK TAHU
4. BUDAYA/KEBIASAAN
5. MALAS MEMBERIKAN
TOTAL
TABEL 163
Distribusi Balita Berdasarkan Pemberian Vitamin A
NO. PEMBERIAN VIT A JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 164
Distribusi Balita Berdasarkan Alasan Tidak Memberikan Vitamin A
%
1. TIDKA TAHU MANFAAT
2. TIDAK SEMPAT
3. TIDAK MAMPU
4. MERAS TIDAK PERLU
5. TIDAK ADA PELAYNANAN DARI
NAKES
TOTAL

TABEL 165
Distribusi Balita Berdasarkan Yang Sedang Menderita Penyakit
NO. MENDERITA PENYAKIT JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 166
Distribusi Balita Berdasarkan Jenis Keluhan
%
1. PANAS
2. SESAK NAFAS
3. BATUK
4. PILEK
5. DIARE
6. GATAL-GATAL
TOTAL
TABEL 167
Distribusi Balita Berdasarkan Status Risiko Tinggi
NO. STATUS RESTI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 168
Distribusi Balita Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi
%
1. BGM
2. BALITA DENGAN PENYAKIT
3. CACAT BAWAAN
TOTAL
TABEL 169
DISTRIBUSI ANAK USIA SEKOLAH DALAM KELUARGA
NO. ANAK USIA SEKOLAH JUMLAH DALAM

%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 170
Distribusi Anak Usia Seklah Berdasarkan Status Gizi
NO. STATUS GIZI JUMLAH DALAM
%
1. BAIK
2. CUKUP
3. KURANG
TOTAL
TABEL 171
Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Pola Makan
Crosstab : TAB 170
NO. POLA MAKAN JUMLAH DALAM
%
1. TERATUR
2. TIDAK TERATUR
TOTAL
TABEL 172
Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Imunisasi Boster
NO. IMUNISASI BOSTER JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 173
Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Frekuensi Pemberian Imunisasi Boster
NO. FREKUENSI IMUNISASI BOSTER JUMLAH DALAM
%
1. 1X
2. 2X
TOTAL
TABEL 174
Distribusi Anak Usia Sekolah Yang Sedang Menderita Penyakit
NO. SEDANG SAKIT JUMLAH DALAM
%
1. YA

2. TIDAK
TOTAL
TABEL 175
Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Jenis Keluhan
%
1. PANAS
2. DIARE
3. BATUK PILEK
4. SESAK NAFAS
5. GATAL-GATAL
TOTAL
TABEL 176
Distribusi Remaja Dalam Keluarga
NO. REMAJA JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 177
DIstribusi Remaja Wanita Berdasarkan MenarcHE
Crosstab : Jumlah remaja wanita
NO. MENARCHE JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 178
Distribusi Remaja Wanita Yang Sudah Menstruasi Berdasarkan Keluhan Saat Menstruasi
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 179

Distribusi Remaja Berdasarkan Keaktifan Dalam Organisasi
NO. KEAKTIFAN REMAJA JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 180
Distribusi Remaja Berdasarkan Alasan Tidak Aktif Dalam Organisasi
%
1. MALU
2. TIDAK ADA WAKTU
4. TIDAK ADA WADAH
TOTAL
TABEL 181
Distribusi Remaja Berdasarkan Pegetahuan Tentang Usia Reproduksi
NO. PENGETAHUAN USIA JUMLAH DALAM
REPRODUKSI %
1. TAHU
2. TIDAK TAHU
TOTAL
TABEL 182
Distribusi Remaja Berdasarkan Pengetahuan Tentang Fungsi Reproduksi
NO. PENGETAHUAN FUNGSI JUMLAH DALAM
REPRODUKSI %
1. TAHU
2. TIDAK TAHU
TOTAL
TABEL 183
Distribusi Remaja Berdasarkan Pengetahuan Tentang Penyakit Menular Seksual
NO. PENGETAHUAN PMS JUMLAH DALAM
%
1. TAHU
2. TIDAK TAHU
TOTAL
TABEL 184
Distribusi Remaja Berdasarkan Pengetahuan Tentang Akibat Napza

Crosstab : tab 176 (1)
NO. PENGETAHUAN AKIBAT NAPZA JUMLAH DALAM
%
1. TAHU
2. TIDAK TAHU
TOTAL
TABEL 185
Distribusi Remaja Berdasarkan Yang Sedang Menderita Penyakit
Crosstab : tab 176 (1)
NO. REMAJA SAKIT JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 186
Distribusi Remaja Berdasarkan Jenis Keluhan
%
1. PANAS
2. DIARE
3. BATUK PILEK
4. SESAK NAFAS
5. GATAL-GATAL
TOTAL
TABEL 187
Distribusi Ibu Senium/Klimakterium Dalam Keluarga
NO. IBU SENIUM/KLIMAKTERIUM JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 188
Distribusi Ibu Senium/Klimakterium Berdasarkan Awal Terjadinya Senium/Klimakterium
NO. USIA WANITA JUMLAH DALAM
%
1. < 45 TAHUN
2. > 45 TAHUN
TOTAL
TABEL 189

Distribusi Usia Ibu Senium/Klimakterium Berdasarkan Keluhan Yang Dirasakan
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 190
Distribusi Usia Ibu Senium/Klimakterium Berdasarkan Jenis Keluhan Yang Dirasakan
%
1. NYERI SENDI
2. HOT FLUSHES
3. EMOSI LABIL (IRRITABLE)
4. KEKAKUAN OTOT
5. KERING PADA DAERAH VAGINA
6. PANDANGAN KABUR
TOTAL
TABEL 191
Distribusi Usia Ibu Senium/Klimakterium Berdasarkan Pemenuhan Seksual
NO. PEMENUHAN KEBUTUHAN JUMLAH DALAM
SEKSUAL %
1. MASIH MELAKUKAN HUB
SEKSUAL
2. TIDAK SAMA SEKALI
TOTAL
TABEL 192
Distribusi Usia Ibu Senium/Klimakterium Berdasarkan Keluhan Nyeri Saat Senggama
NO. KELUHAN NYERI JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 193
Distribusi Lansia Dalam Keluarga
NO. LANSIA JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL

TABEL 194
Distribusi Lansia Berdasarkan Usia
NO. USIA LANSIA JUMLAH DALAM
%
1. > 55 TAHUN
2. > 70 TAHUN
TOTAL
TABEL 195
Distribusi Lansia Berdasarkan Kondisi Kesehatan
NO. KNDISI KESEHATAN JUMLAH DALAM
%
1. SAKIT
2. TIDAK SAKIT
TOTAL
TABEL 196
Distribusi Lansia Berdasarkan Keluhan Penyakit
NO. JENIS PENYAKIT JUMLAH DALAM
%
1. SESAK NAFAS
2. PANAS
3. NYERI TULANG/SENDI
4. PUSING
5. BATUK PILEK
6. GATAL-GATAL
7. DIARE
8. KONSTIPASI
8. DAN ALAIN-LAIN
TOTAL
TABEL 197
Distribusi Lansia Berdasarkan Kunjungan Ke Posyandu
NO. KUNJUNGAN KE POSYANDU JUMLAH DALAM
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 198
Distribusi Lansia Berdasarkan Frekuensi Kunjungan Ke Posyandu
NO. FREKUENSI KUNJUNGAN KE JUMLAH DALAM
POSYANDU %

1. RUTIN
2. TIDAK RUTIN
TOTAL
TABEL 199
Distribusi Lansia Berdasarkan Alasan Tidak Kunjungan Ke Posyandu
%
3. TIDAK ADA SARANA
TOTAL
TABEL 200
Distribusi Lansia Berdasarkan Kepemilikan KMS
%
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 201
Distribusi Lansia Berdasarkan Alasan Tidak Memiliki KMS
%
3. TIDAK ADA SARANA/TIDAK
DIBERI NAKES
TOTAL
TABEL 202
Distribusi Lansia Berdasarkan Rutinitas Periksa Kesehatan
NO. RUTINITAS PERIKSA JUMLAH DALAM
KESEHATAN %
1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 203
Distribusi Lansia Berdasarkan Tempat Periksa Kesehatan
%

1. YA
2. TIDAK
TOTAL
TABEL 204
Distribusi Lansia Berdasarkan Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari
NO. PEMENUHAN KEBUTUHAN JUMLAH DALAM
%
1. MANDIRI
2. DENGAN BANTUAN MINIMAL
3. DENGAN BANTUAN PENUH
TOTAL
TABEL 205
Distribusi Lansia Berdasarkan Perilaku Hidup Tidak Sehat
NO. PERILAKU HIDUP TIDAK SEHAT JUMLAH DALAM
%
1. MEROKOK
2. MIRAS
3. KONSUMSI MAKANAN
TERTENTU
4. TIDAK MENJAGA PERSONAL
HYGIENE
TOTAL
TABEL 206
Distribusi Lansia Berdasarkan Status Risiko Tinggi
NO. STATSUS RESTI JUMLAH DALAM
%
1. ADA
2. TIDAK ADA
TOTAL
TABEL 207
Distribusi Lansia Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi
%
1. PENYAKIT
2. UMUR > 70 TAHUN DAN HIDUP
SENDIRI
TOTAL
C. DATA SOSIAL BUDAYA

a. Status Peribadatan
1. Jumlah Masjid : .................................
2. Jumlah Mushola : .................................
3. Jumlah Gereja : .................................
b. Pemeluk Agama/Kepercayaan
AGAMA/KEPERCAYAAN JUMLAH PROSENTASE
1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Kong Hu Chu
7. Aliran Kepercayaan
JUMLAH

CONTOH
PROGRAM KERJA MAHASISWA TAHUN 2014
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKATSTIKes BINA CIPTA HUSADA
DESA :....................................................
KECAMATAN :....................................................
KABUPATEN :....................................................
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Keterangan :
(1) Nomor
(2) Bidang / Jenis Kegiatan
(3) Kondisi Saat Ini
(4) Kondisi Seharusnya
(5) Masalah
(6) Tujuan
(7) Bentuk Kegiatan
(8) Sasaran
(9) Pelaksana
(10) Tempat
(11) Materi
(12) Keterangan
Mengetahui/Menyetujui: ………………., …………2014

Kepala Desa, DPL, Kordes Pembuat
………………. ………………. ………………. ……………….
Contoh Program Kerja Mahasiswa PKMD
Kolom 1 : Nomor
Kolom 2 : Kesehatan, kebersihan lingkungan, dan Keluarga Berencana
Kolom 3 : 1.Penduduk desa 30% terjangkit Demam Berdarah (DB) (Sumber : Puskesmas
Kecamatan)
2.Penduduk desa 10% memiliki SPAL (Sumber : Kantor Kepala Desa)
3.Tingkat pengetahuan penduduk desa dalam menanggulangi penyakit DB
rendah. (Sumber : wawancara)
Kolom 4 : 1.Setiap KK berpengetahuan 3M
2.Setiap KK memiliki SPAL yang baik
Kolom 5 : 1.Masyarakat belum memahami 3M
2.Masyarakat belum terampil membuat SPAL
Kolom 6 : 1.Masyarakat berpengetahuan 3M
2.Masyarakat memilki dan menggunakan SPAL
Kolom 7 : 1.Penyuluhan 3M
2.Pelatihan dan percontohan SPAL
Kolom 8 : Tokoh masyarakat dan KK yang belum memahami 3M dan memiliki SPAL
Kolom 9 : Mahasiswa PKMD, petugas Puskesmas, dan kader kesehatan
Kolom 10 : Balai Desa

Kolom 11 : 1.Bahan penyuluhan 3M
2.Material pembuatan SPAL
Kolom 12 : Diisi informasi yang berkaitan dengan pemilik program kerja, jenis variasi
program (PKP, PKBT, PB), sumber dana, target capaian, dan lain-lain.
Contoh Buku Tamu
BUKU TAMU MAHASISWA

Tanda
No Hari / Tgl Jam Datang Nama Asal/Jabatan Keperluan Saran
Tangan
 Dibuat dalam buku tersendiri

 Pengisian buku diutamakan tamu yang berkepentingan
dengan kegiatan PKMD
 Bahasa yang dituliskan menggunakan Bahasa Indonesia
baku
CONTOH BUKU JURNAL KEGIATAN

Nama Mahasiswa : ………… Program Studi : …………….. NIM : ……….
Bidang Jenis Uraian Paraf

No Tgl/Pukul Tempat Ket.
Kegiatan Kegiatan Kegiatan DPL
1 6 Agust ‘14 Kesehatan Pembuatan Rumah Pembuatan Program

Lingkungan jamban Kades jamban pokok
19.00-21.00 sehat percontohan di
rumah bapak
kepala desa
diikuti oleh
warga RT 05 RW
05 Desa Ketanda.
Menghabiskan
dana Rp
500.000,00
2 10 Agust ‘14 Kesehatan Penyuluhan Rumah Penyuluhan KB Program

Reproduksi KB RT dilaksanakan pokok
08.00-12.00 dirumah bapak tambahan
15.00-20.00 RT 06 dihadiri
oleh ibu-ibu
sebanyak 50
orang dengan
menghabiskan
dana Rp
50.000,00
3 10 Agust ‘14 Pendidikan Pendidikan Rumah Membantu Program

Sosial warga menyiapkan bantu
14.30-18.00 Budaya dan Dusun tempat dan
Spiritual V penerangan
lampu petromak
(jalannya
penyuluhan,
materi, kehadiran
warga, dana, dll,
dilaporkan oleh
si empunya
program pokok)

PEDOMAN PENILAIAN DPL DAN TIM PENGELOLA PKMD
TERHADAP MAHASISWA PKMD
No Aktivitas yang Dinilai
1 Administratif
2 Kehadiran dan aktivitas
3 Kerjasama
4 Kedisiplinan
5 Hasil kegiatan
PEDOMAN PENILAIAN LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
Penilaian perorangan
1 Sistematika/format laporan (lihat buku panduan ini)
2 Tata bahasa penulisan
3 Program kerja
4 Pelaksanaan program kerja
5 Pembahasan program kerja
6 Lampiran-lampiran
PEDOMAN PENILAIAN PENDADARAN MAHASISWA PKMD
Penilaian perorangan

1 Pemahaman mahasiswa terhadap konsep PKMD
2 Relevansi program yang dilaksanakan dengan tema dan konsep PKMD
3 Kemampuan mahasiswa memberi alasan dalam pemilihan program yang dilaksanakan
Kesesuaian program dengan kemampuan mahasiswa dalam mencapai tujuan pelaksanaan

4
program kerja (Program Pokok, Program Pokok Tambahan, Program Bantu)
Kedisiplinan mahasiswa dan aktivitas pelaksanaan program kerja (periksa : buku tamu,
5
jurnal kegiatan, foto kegiatan, dan lain-lain)
Contoh SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI PKMD
Saya yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa :
Desa : .........................................................
Kecamatan : .........................................................

Kabupaten : .........................................................
Memberikan izin meninggalkan desa lokasi PKMD kepada mahasiswa PKMD :
Nama : .........................................................
NIM/Program Studi : .........................................................
Pada tanggal …………………. pukul……………. menuju ……………
Keperluan : 1.......................................................
2.......................................................
Demikian surat izin ini dibuat agar yang berkepentingan maklum.
…………………………, ……………2014
Cap dan tanda tangan
(Nama Kepala desa)
Tiba di : Tiba kembali di desa
Tanggal : Tanggal :
Pukul : Pukul :
Mengetahui,
(Petugas) (Nama Kepala Desa)
Catatan
1. Satu lembar untuk Kepala Desa Diisi Tim TPPKMD :

2. Satu lembar untuk TPPKMD STIKes BCH Surat ijin diserahkan ke TPPKMD
3. Satu lembar untuk mahasiswa ybs Hari, Tgl :...........................................
Pukul : .............................................
Petugas :...........................................
contoh KULIT LUAR LAPORAN

LAPORAN PELAKSANAAN
STIKes BINA CIPTA HUSADA PURWOKERTO
DESA : ....................................
KECAMATAN : ....................................
KABUPATEN : ....................................
PROVINSI : JAWA TENGAH
Oleh
No. NAMA NIM

1 ........................................................................... ....................................
2 ........................................................................... ....................................
3 ........................................................................... ....................................
4 ........................................................................... ....................................
5 ........................................................................... ....................................
6 ........................................................................... ....................................
7 ........................................................................... ....................................
8 ........................................................................... ....................................
9 ........................................................................... ....................................
10 ........................................................................... ....................................
TIM PENGELOLA PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
STIKes BINA CIPTA HUSADA PURWOKERTO
JAWA TENGAH
2014
HALAMAN PERSETUJUAN
Judul : LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM KERJA MAHASISWA
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA STIKes BINA
CIPTA HUSADA PURWOKERTO TAHUN 2014
:
Desa

Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
No. NAMA NIM TANDA TANGAN

1 ...................................................... ............................. .............................
2 ...................................................... ............................. .............................
3 ...................................................... ............................. .............................
4 ...................................................... ............................. .............................
5 ...................................................... ............................. .............................
6 ...................................................... ............................. .............................
7 ...................................................... ............................. .............................
8 ...................................................... ............................. .............................
9 ...................................................... ............................. .............................
10 ...................................................... ............................. .............................
MENYETUJUI :
DPL, Kepala Desa,
__________________________ __________________________
Contoh PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
Volume pek. P/PT

Bahan Sumber dana x Jumlah
No URAIAN dan Jumlah /BF/ Hasil%
Materi Rp. 1.000,00 PST
tatap muka NF

1 KESAHATAN 20 jam (4 kali) makalah P Swd = 25 90 32
ANAK
Donatur = 5
JK = Penyuluhan
diare NF
LK = Dosen I & II = 30
TK = Meningkatkan
penyuluhan tentang
diare
MK = Penyuluhan
TP = 08 Agustus
2007
KETERANGAN :
JK : Jenis kegiatan P : Program Pokok
LK : Lokasi kegiatan PT : Program Pokok Tambahan
TK : Tujuan kegiatan B : Program Bantu
MK : Materi kegiatan F : Fisik
TP : Tanggal pelaksanaan NF : Non Fisik
PST : Peserta
Contoh REKAPITULASI PELAKSANAAN PROGRAM KERJA

SUMBER DANA (DALAM RIBUAN RUPIAH
BIDANG DAN JENIS
NO SWADAYA
KEGIATAN PEMDA DONATUR JUMLAH
MASY.
JUMLAH
Contoh REKAPITULASI WAKTU PELAKSANAAN
PROGRAM KERJA

DESA : KECAMATAN :
WAKTU KEGIATAN
BIDANG DAN JENIS JUMLAH
No. P/PT/B JUMLAH
KEGIATAN TATAP
JAM
MUKA

Bahasa

Buku Panduan Kesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Kesmas

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)

PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT

PKMD STIKES BCH PWT 1

PKMD STIKES BCH PWT 2

PKMD dilaksanakan dalam masyarakat di luar kampus dengan maksud

A. TUJUAN, SASARAN DAN STATUS PKMD

a. Memberikan pendidikan pelengkap kepada mahasiswa, dan

PKMD STIKES BCH PWT 3

a. Memberikan pengalaman belajar tentang pembangunan masyarakat dan

PKMD STIKES BCH PWT 4

PKMD STIKES BCH PWT 5

c. STIKes Bina Cipta Husada

PKMD STIKES BCH PWT 6

PKMD STIKES BCH PWT 7

PKMD STIKES BCH PWT 8

PKMD STIKES BCH PWT 9

Purwokerto, Agustus 2014

dr Siswati M.Kes Dhany Hapsari SSiT

PKMD STIKES BCH PWT 10

PKMD STIKES BCH PWT 11

Contoh halaman judul

PKMD STIKES BCH PWT 13

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

PKMD STIKES BCH PWT 14

Laporan Kelompok Praktik Kebidanan Komunitas Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa

Pembimbing Institusi, Kepala Kelurahan,

PKMD STIKES BCH PWT 15

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

PKMD STIKES BCH PWT 16

Laporan Individu Praktik Kebidanan Komunitas Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa

Pembimbing Institusi, Kepala Kelurahan,

Contoh lembar Konsultasi

LEMBAR KONSULTASI PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

PKMD STIKES BCH PWT 17

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS DALAM KONTEKS

PKMD STIKES BCH PWT 19

b. Riwayat persalinan yang lalu

PKMD STIKES BCH PWT 20

TEMPAT, TANGGAL SAAT PENDATAAN

PKMD STIKES BCH PWT 21

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PKMD STIKES BCH PWT 22

PKMD STIKES BCH PWT 23

PKMD STIKES BCH PWT 24

PKMD STIKES BCH PWT 25

PKMD STIKES BCH PWT 26

13. Apakah ibu tahu cara minum tablet Fe ?

PKMD STIKES BCH PWT 27

B. KESEHATAN BUFAS (0-40 HARI)

PKMD STIKES BCH PWT 28

PKMD STIKES BCH PWT 29

PKMD STIKES BCH PWT 30

PKMD STIKES BCH PWT 31

4. Apakah bayi mempunyai KMS?

PKMD STIKES BCH PWT 32

PKMD STIKES BCH PWT 33

14. Apakah ada balita yang sakit saat ini?

PKMD STIKES BCH PWT 34

PKMD STIKES BCH PWT 35

G. LANSIA (>55 tahun)