Anda di halaman 1dari 2

Kop Sekolah

No :
Lamp : 1 Bendel
Hal : Permohonan Upload/Unggah File .DZ

Kepada Yth.
Ketua Panitia Ujian Nasional Provinsi Jawa Tengah
Tahun Pelajaran 2018/2019
Di
Semarang

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Persiapan Pelaksanaan Ujian Nasional SMA/MA dan SMK Tahun Pelajaran
2018/2019, dalam Daftar Nominasi Sementara (DNS) yang telah direlease, setelah kami verifikasi ulang
untuk data Daftar Nominasi Sementara (DNS) disekolah kami terdapat data peserta yang kurang valid
dan kekeliruan pada biodata peserta ujian/harus kami keluarkan atau kami kurangi*, maka kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
Unit Kerja :
NPSN :
Username BIOUNSMK :
Mengajukan permohonan untuk Upload/Unggah file .dz Ujian Nasional SMA/MA dan SMK dengan
kronologi sebagai berikut :
No No Urut Nama Peserta Jenis Sebelumnya Perbaikannya
DNS/Username Permasalahan

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :


1. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Kepala Sekolah
2. File .DZ terbaru
3. File dan Printout Berita Acara dari PDUN yang terbaru
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala Sekolah


Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi
Wilayah X

_________________________________ _____________________________
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA SEKOLAH

SMA/SMK ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama Lengkap :

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja :

Alamat Kantor :

No. HP/ Email :

MENYATAKAN

1. Kami bersedia untuk menanggung segala resiko akibat upload / unggah file .DZ yang kami ajukan.

2. Bahwa seluruh data / informasi yang diberikan tentang keterangan untuk upload / unggah data .DZ

berupa dokumen-dokumen persyaratan Ujian Nasional SMA/MA dan SMK ini adalah benar.

3. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang kami nyatakan tersebut tidak benar, maka kami bersedia

dikenakan sanksi / hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan

sebenarnya.

......................., Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Bermaterai 6000

________________________