LAPORAN JAGA TAHAP II

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP – RSDK SEMARANG

IDENTITAS PENDERITA:
Nama : Tn. Sujati
Jenis kelamin : laki laki
Umur : 48 thn
Masuk RS tgl : 20 februari 2012, jam 16.00 wib
No CM : 6860104
Ruang : C3d isolasi
Status : Jamkesmas

I.DATA DASAR
I.A. SUBYEKTIF
Anamnesis autoanamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri
- 2 bulan SMRS penderita mengeluh tumbuh benjolan di leher sebelah kiri
- Mula mula benjolan sebesar telur ayam, makin lama makin membesar
- 2 SMRS benjolan semakin besar, sehingga penderita sulit memalingkan
lehernya
- Demam (+) , sejak 2 bulan, hilang timbul
- batuk (-) , sesak nafas (-), nyeri menelan (-)
- penurunan berat badan (+) , turun 5 kg dalam 1 bulan ( 60 kg → 55 kg)
- sariawan (-)
- Bak (+), volume cukup, warna kuning,nyeri sewaktu bak (-), bak berdarah
(-)
- bab (+) 1x/hari, warna kuning, riwayat mencret lama (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tattoo (-)
Riwayat minum alcohol (-)
Riwayat seks berganti ganti pasangan sejenis(+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Batuk lama (-), tidak ada nggota keluarga yang mendapat obat yang membuat
kencing warna merah
Sakit ginjal (-), kencing manis (-), darah tinggi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sbg penata rias, belum bekeluarga, , biaya berobat
ditanggung jamkesmas, kesan social ekonomi kurang

I.B. OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :tampak lemas,tampak benjolan di leher sebelah kiri,
Kesadaran : compos mentis, GCS15
Tanda Vital:
T : 110/80 mmhg RR : 20 x/menit, tidak
kusmaul
N : 104 x/menit,regular t : 38,5 oC (axiler)
Isi dan tegangan cukup

Kulit : ptechiae (-)

Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat - / -
Sklera ikterik - / -
Konjungtiva subfusion -/-
Hidung : nafas cuping -
Telinga : sekret -
Mulut : bibir sianosis (–),oral trust (-)
Leher : trakhea ditengah
JVP R 0 cm
Benjolan 1 buah, ukuran 8x4x2 cm, warna lebih merah dibandingkan
kulit sekitar,teraba hangat, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+)
Pembesaran nnll - / -

Thorak : bentuk normal, retraksi intercostals (-)

Pulmo depan /belakang
Inspeksi : simetris,statis,dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD : Vesiculer
ST : RBK (-),Wheezing (-),

Cor :
Inspeksi : iktus tak tampak
Palpasi : iktus teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-),
melebar (-), sterna lift (-),pulsasi parasternal (-),pulsasi
epigastrium (-)
Perkusi :
Batas atas : SIC II, Linea Para Sternalis sinistra
Batas kanan : SIC V Linea Para Sternalis dextra
Batas kiri : SIC V 2cm med LMCS
Au : HR : 104 x/menit , regular, BJ I/II: murni
Bising - , gallop –
M1 > M2 A1<A2 P1<P2 A2>P
 Abdomen
Inspeksi : cembung, venectasi (-)
Auskultasi : BU + N
Perkusi : timpani, area traub ; timpani, pekak sisi (+)normal, pekak alih
(-)
Palpasi : supel ,Hepar & Lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri tekan suprapubic (-), nyeri ketok CVA (-)

Extremitas SUPor INor

Pitting Oedema -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Sianose -/- -/-
Clubbing fingers -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG

Darah rutin
Hemoglobin : 10,70 gr%
Hematokrit : 34,1 %
Eritrosit : 4,34 Juta/mmk
MCH : 24,80 Pg
MCV : 78,70 Fl
MCHC : 31,40 g/dl
Leukosit : 8 Ribu/mmk
trombosit : 229 Ribu/mmk
Kimia Klinik
GDS : 140 mg/dl
Ureum : 27 mg/dl
Creatinin : 1,18 mg/dl
Natrium : 137 mmol/l
Kalium : 4,1 mmol/l
Chlorida : 95 mmol/l
Calsium : 2,13 mmol/l

Urin Rutin
Warna : Kuning
jernih
BJ : 1,025
Ph : 6
Protein : (-) mg/dl
Reduksi : (-) mg/dl
Urobilinogen : (-) mg/dl
Bilirubin : (-)
Aseton : - mg/dl
Sedimen :
- epitel : (-) LPK
- leukosit : (-) LPB
- eritrosit (-) LPB
- ca oxalate (-)
Silinder
- granula kasar (-) LPK
Test HIV (+) reaktif
IV. DAFTAR MASALAH AKTIF
No Masalah aktif Tgl No Masalah non tanggal
aktif
1 Abses Colli sinistra 20/2/2012
2 HIV AIDS 20/2/2012
3 Anemia normositik 20/2/2012
normokromik
4

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Abses colli sinistra
Assessment : etiologi kuman

Rencana Awal
Dx: pengecatan gram +/-,,kultur pus, kultur darah
Rx: Diet lunak 1700 kkal
Infuse RL : 30 tpm
Inj.Ceftriaxon 1 x 2 gr iv
Paracetamol 3 x 500 mg

Mx: ukuran dan nyeri abses

Ex: jangan memencet2 benjolan

Problem 2 : HIV AIDS

Assessment : Status imunologis
Infeksi oportunistik

Ip Dx :CD4, IgG IgM CMV, IgG IgM Toxoplasma, anti HBc,anti HCv,
HbsAg
Rx : Diet lunak 1700 kkal,
Infus RL : 30 tpm
Mx ;keadaan umum
Ex : menjelaskan kepada keluarga pasien ttg peny pasien
 Problem 3 : Anemia normositik normokromik
Assessment : etiologi : anemia peny.kronik
Anemia krn intake kurang
Ip Dx : Gambaran darah tepi, hitung jenis,reticulosit
Mx ;tanda tanda perdarahan, hb ulang post transfusi
Ex : Habiskan diet rumah sakit

RESIDEN PEMBIMBING

dr. Sri Meutia Dr .Bantar Sutoko SpPd-KR