Anda di halaman 1dari 17

BAB I

STATUS PASIEN JIWA

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. MI
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Suku / Bangsa : Palembang/ Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Palembang,Sumatera Selatan
Datang ke RS : Senin , 20 januari 2019, Pukul 18.10 WIB
Cara ke RS : Diantar keluarga menggunakan mobil pribadi
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat dan Bangsal Cendrawasih
Rumah SakitErnaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan pasien pada Senin , 20 januari 2019
2. Alloanamnesis dengansuami pasien pada Senin, 20 Januari 2019

A. Sebab Utama
Meresahkan keluarga karena membakar kertas di dalam kamar dan
meresahkan keluarga

B. Keluhan Utama
Pasien merasa takut hari kiamat akan datang.

1
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Ernaldi
Bahar oleh keluarganya pada hari senin 20 januari 2019. Karena
membakar kertas didalam rumah tanpa sebab yang jelas dan pasien
sudah 1 tahun tidak minum obat.
Pasien tidak mau minum obat karena menurut pasien jika ia
minum obat maka tukang bakso di sebelah rumahnya malah
mengejeknya, pasien juga merasa ketakutan dunia ini akan kiamat,
pasien juga menagatakan ia mengetahui dunia akan kiamat karena ia
langsung berbicara dengan tuhan,pasien juga merasa barangnya hiang
diambil oleh tentangga, pasien juga sering medengar bisikan dari laki
laki yang megejek dirinya dan orang tidak dapat mendengarnya, lalu
pasien juga sering mersa di dampingi oleh sosok laki lai yang orang lain
tidak bisa lihat pasein sering mengancam ayahnya dan merasa dendam
dan benci dengan ayahnya.Pasien kurang tidur, hanya sekitar 2–3 jam/
hari, makan dan minum biasa, mandi masih bisa sendiri tetapi hanya
mau mandi saat malam hari saja (1x/ hari). Keluarga mengeluhkan
kebiasaan buruk pasien yang setiap hari merokok (4 bungkus/
hari).Kesehariannya pasien tidak bekerja, hanya berdiam diri dan
beraktivitas dirumah.. Sebelumnya, pasien memang sering kontrol
secara rutin ke praktek pribadi psikiater dan mendapatkan obat dan
keluarga tidak tau jenis obatnya dan tidak pernah di konsumsi.
±1,5 ahun yang lalu pasien pernah dirawat di RS. Ernaldi Bahar
karenan pasien mengamuk dan menghunus pisau kepada kakak karena
tersinggung dan di rawat selama seminggu, lalu pasien pulang dan
tidak mau minum obat lagi sehingga pasien hanya stabil selam 3 hari di
rumah lalu kambuh lagi.
Menurut keluarga, pasien mulai mengalami perubahan sikap sejak
7 tahun yang lalu saat pasien masih kuliah di Fakultas hukum
mengalam putus cinta. Pasien enjadi susah tidur. ±2 minggu setelah
perubahan sikap ini, pasien mengatakan bahwa ia melihat ada orang-
orang yang memperhatikan dirinya. Ia juga mendengar bisikan-bisikan

2
yang mengejek dirinya, namun pasien menolak untuk menjelaskan
secara detail apa yang dikatakan oleh bisikannya tersebut.Menurut
keluarga, pasien sering bicara sendiri, saat ditanya ia berbicara dengan
siapa pasien menjawab tidak tahu. Pasien juga sering mengatakan
bahwa ia merasa banyak orang ingin jahat kepadanya.
Menurut keluarga pasien salah satu yang menjadi penyebab
terjadinya penyakit pasien ini adalah didikan ayahnya yang terlalu
keras, yang di rasa keluarga pasien.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA


A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Pasien memiliki riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya yakni
Skizofrenia Paranoid.

3
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
1. Riwayat asma (-)
2. Riwayat demam tinggi (-)
3. Riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat kejang (+)
Kejang selalu didahului demam, saat usia 9 bulan – 3 tahun.
Kejang sering berulang, jika ditotal pasien pernah ± 10x mengalami
kejang dengan durasi rata-rata 1 – 2 menit.Pernah MRS 2x karena
kejang ini. Keadaan pre-ictal dan post-ictal: sadar dan muntah (-).
5. Riwayat stroke (-)
6. Riwayat DM (-)
7. Riwayat hipertiroid/ hipotiroid (-).

C. Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien tidak pernah memakai zat psikoaktif jenis apapun, pasien
merokok 4 bks/ hari.

4
IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat Premorbid
1. Bayi : Menurut keluarga, pasien lahir spontan, cukup bulan dan
ditolong oleh bidan. Tidak ada partus lama, trauma kepala
dan komplikasi selama persalinan, pasien sering
mengalami kejang demam.
2. Anak : Menurut keluarga, tidak ada gangguan tingkah laku selama
masa kanak-kanak. Pasien merupakan anak yang cukup
mampu bersosialisasi dengan teman dan lingkungan
sekitarnya, tidak pernah tinggal kelas. Tidak dijumpai
gangguan perkembangan.
3. Remaja : Menurut kelaurga pasien cukup cerdas saat sma namun
pasien sering bertengkar dengan temanya saat SMA dan
pasien semakin jauh dengan keluarga dan semakin sering
bertengakar dengan ayah pasien.
4. Dewasa : Pada saat dewasa pasien semakin pendiam dan semakin
menutup diri dari keluarga.

5
B. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini, pasien tidakbekerja, hanya berdiam diri dan beraktivitas
dirumah.2 kakak pasein sudah menikah dan tinggal di rumah masing
masing sehingga os hanya tinggal dengan ayah ibu dan adik pasien.
Status ekonomi pasien dan keluarganya menengah ke atas. Ayah pasien
adalah pensiunan PNS dan ibunya adalah seorang guru mengaji

C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gangguan kejiwaan tidak ada.

Keterangan:
: Pasien bernama Tn. MI ,berusia 31 tahun, penderita
Skizofrenia Paranoid

D. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah sampai S1

E. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.

F. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.

6
G. Agama
Pasien beragama Islam

H. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak pernah berurusan dengan pihak berwajib.

I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan


Pasien sangat menyangkal ia sakit.dan pasien merasa dunia ini akan
kiamat dan akan hancur.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Saat di Instalasi Gawat Darurat pada hari senin 20 januari 2018.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien berjenis kelamin laki – laki, usia 31 tahun, saat dibawa ke
IGD mengenakan baju kaos hitam ,celana jeans panjang robek robek
dan menggunakan sandal. Rambut pende lurus cukup rapi. Pasien
dapat berjalan sendiri ke IGD sendiri dan menuruti arahan
petugas.Ekspresi wajah pasien tampak gelisah. Penampilan dan
sikap pasien sesuai dengan usianya. Sikap perawatan diri kurang.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor


Pasien tenang.

7
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak cukup adekuat,sikap kooperatif pasein mau menceritakan
semua yang ia rasakan dan terdengar jelas

B. Mood dan Afek


1. Mood : eutimik
2. Afek : luas

C. Pembicaraan
Spontan (+), pasien mampu menjawab semua pertanyaan walaupun
terkadang cenderung menutupi/ menghilangkan gejala.Kata-kata pasien
masih dapat dimengerti.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi:
 Halusinasi auditorik dan visual
 Ilusi (-).

E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran: koheren (+)
2. Isi pikiran: waham nihilistik, waham kejaran, waham rujukan

8
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan: compos mentis
2. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik

3. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang : Baik
 Daya ingat jangka segera : Baik
 Daya ingat jangka pendek : Baik
 Daya ingat segera :Baik

4. Konsentrasi dan perhatian :


 Memperhatikan : Baik
 Memusatkan : Baik
 Mengalihkan : Baik

5. Kemampuan membaca dan menulis : Pasien dapat membaca dan


menulis
6. Kemampuan visuospasial : Baik. Pasien masih dapat
menjelaskan perjalanan dari
rumah ke RS. Ernaldi
Bahar
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik,pasien bisa makan,
minum, mandi dan
melakukan aktivitas sehari
– hari lainnya sendiri.

G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien terganggu.Pasien tidak mampu menahan
amarahnya dengan keluarganya.

9
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realita : RTA terganggu
4. Tilikan : Derajat 1,pasien tidak menyadari bahwa
dirinya sakit dansangat menyangkal.

I. Taraf Dapat Dipercaya


Penjelasan yang diberikan pasien tidak sepenuhnya dapat dipercaya
.Pasien cenderung untuk menutupi dan menghilangkan gejala.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 20 januari 2019
A. Status Internus
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital : TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36,60C
BB : 48 Kg
TB : 168 cm
IMT : 17Kg/m2
Kepala : Normocephali, conjungtiva palpebra tidak anemis,
sklera tidak ikterik
 Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan tidak ada
Paru : vesikuler normal (+/+)
 Abdomen : Datar, lemas, nyeri epigastrium tidak ada, BU (+)
Normal, pembesaran hepar dan lien tidak ada
 Ekstremitas : Hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada

10
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : orientasi baik (5)
M : dapat mengikuti perintah untuk menggerakan ekstremitas (6)

Fungsi sensorik : tidak terganggu


Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot

5 5 N N
5 5 N N

Ekstrapiramidal sindrom:
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor, bradikinesia,
dan rigiditas.

Refleks fisiologis : normal


Refleks patologis : tidak ditemukan refleks patologis.

C. Pemeriksaan Laboratorium
Berikut adalah hasil laboratorium yang diperoleh.
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14,4 g/dL 13,5-18,0 g/dL
Jumlah Leukosit 6.750 /mm3 4000-11000/mm3
Hitung Jenis
Eosinofil 0% 1-3 %
Basofil 0% 0-1 %
Neutrofil Batang 0% 2-6 %
Neutrofil Segmen 64 % 50-70 %
Limfosit 28 % 20-40 %
Monosit 8% 2-8 %

11
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematokrit 43 % 40 – 50%
Trombosit 256.000 / mm3 150.000-
450.000/mm3
Eritrosit 5.1 juta/mm3 4,5-6,2 juta/mm3

Interpretasi:hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA


1. Pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Ernaldi Bahar
oleh keluarganya pada hari senin 20 januari 2019 karena membakar
kertas di dalam kamar dan tidak mau minum obat.
2. Pasien masih dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dan tidak
perlu bantuan orang lain.
3. Ada riwayat kejang demam saat usia 9 bulan – 3 tahun
4. Tidak ada riwayat penyakit medis lain seperti hipertensi, stroke, DM,
asma, alergi makanan atau obat-obatan.
5. Pasien lahir secara normal di bidan, tidak ada trauma lahir ataupun
komplikasi persalinan. Pasien tidak memiliki masalah tumbuh
kembang, dapat sekolah sampai kuliah walaupun tidak tamat. Menurut
keluarga pasien sata maasa kanak-kanak adalah orang yang cukup bisa
bersosialisasi dengan orang lain. Namun sejak remajaa pasien sering
berkelahi dan menjadi lebih pendiam.
6. Pasien belum menikah, tinggal bersama orang tuanya. Hubungan pasien
dengan orang tua dan saudaranya tidak baik
7. Kesadaran pasien compos mentis. Penilaianorientasi, atensi dan memori
baik jangka panjang, jangka pendek baik.
8. Pasien mengalami mood yang eutimi dengan afek luas.
9. Waham nihilistik, waham kejaran, waham rujukan dijumpai pada
pasien.

12
VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
 Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya
gangguan dalam menilai realita berupa adanya delusi. Berdasarkan
anamnesis, pada pasien ini ditemukan adanya riwayat kejang demam di
masa lampau. Keadaan ini bisa menigndikasikan keadaan pasien
diakibatkan oleh gangguan mental organik. Akan tetapi setelah
dilakukan anamnesis kejang demam tida ernh terjadi lagi setelah pasien
dewasa Dilihat dari riwayat tumbuh kembang pasien juga tidak ada
gangguan dan sesuai seperti anak-anak seusianya. Pada pemeriksaan
fisik, didapatkan tingkat kesadaran, daya ingat, konsentrasi, dan
orientasi yang masih baik, dimana keadaan-keadaan ini biasanya
terganggu pada gangguan mental organik. Sehingga kemungkinan
diagnosis Gangguan Mental Organik (F.00-F.09) dapat
disingkirkan.
 Dari anamnesis diketahui bahwa pasien tidak mengkonsumsi alkohol
dan tidak mempunyai riwayat penggunaaan NAPZA, namun
pasienmerokok sebanyak 4 bks/ hari. Setelah dilakukan anamnesis lebih
lanjut didapatkan bahwa pasien mulai merokok sejak 5 tahun lalu,
sedangkan untuk gejala dimana pasien mengalami perubahan perilaku
seperti sering mendengar bisikan-bisikan dan selalu merasa curiga
dengan orang lain sudah lebih lama lagi dialami yakni 10 tahun yang
lalu. Ini menunjukkan bahwa sebelumnya telah ada gangguan jiwa lain,
yang tidak berkaitan dengan konsumsi rokok ini. Oleh karena itu
keluhan-keluhan ini bukanlah golongan Gangguan Mental dan
Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.10-F.19).
 Dengan adanya gejala psikotik dan kelainan tidak disebabkan oleh
etiologi organik maupun zat psikoaktif, maka pasien ini dapat
digolongkan ke dalam gangguan blok F2.
 Halusinasi auditorik dan visual serta waham yang dialami pasien sudah
terjadi sejak ± 7 tahun yang lalu. Dijumpai pula disfungsi sosial pada
pasien sehingga sudah dapat memenuhi beberapa kriteria F.20

13
Skizofrenia.
 Pada pasien saat ini terdapat waham rujukan, waham kejaran.
Sebelumnya, pasien memang ada riwayat waham persekutorik disertai
halusinasi visual dan auditorik. Waham persekutorik khas pada
skizofrenia paranoid. Tidak terpenuhinya kriteria skizofrenia hebefrenik
dan skizofrenia katatonik serta tidak adanya gangguan pada afek dan
gejala disorganisasi,semakin menguatkan diagnosis F.20.0 Skizofrenia
Paranoid.
 F.20.00 Skizofrenia Paranoid berelanjutan

Aksis II

Sejak remaja sampai dengan dewasa pasien cenderungkurang mampu


untuk menyatakan kehangatan, kelembutan atau kemarahan pada orang
lain., hampir selalu memilih aktivitas menyendiri dan tidak memiliki teman
dekat atau hubungan pribadi yang akrab dan keinginan untuk memiliki
hubungan seperti itu. Hal ini menunjukkan bahwa pasien memiliki ciri
kepribadian skizoid.

Aksis III
Pada diagnosis multiaksial aksis III tidak terdapat diagnosis penyakit
Aksis IV
Aksis IV pada pasien adalah masalah keluarga (didikan ayah terlalu
keras )

Aksis V
Global Assessment of Functioning (GAF) Scales saat ini adalah 20 –
11: bahaya mencederai diri/ orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri.

14
IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.00Skizofrenia Paranoid berkelanjutan
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : tidak terdiagnosis
Aksis IV : masalah keluarg
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF)Scale:20–11.

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Terdapat faktor organik seperti adanya riwayat kejang demam saat kecil

B. Psikologik
Pasien mengalami psikosis yang ditandai adanya waham kebesaran,
kejaran, dan rujukan dan adanya tindakan yang berpotensi mencelakai
orang lain.

C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi


Pasien belum menikah, tinggal dengan orang tuanya dan adikya
hubungan pasien dengan keluarga tidak baik

XI. RENCANA PENATALAKSANAAN


A. Psikofarmaka
 Risperidone 2x 2 mg/ hari
 Merlopan 1 x 0,5 mg/ hari

15
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Psikoterapi re-edukatif, agar pasien memahami gangguan yang
dialaminya lebih lanjut, pengobatan, efek samping pengobatan
yang dapat muncul (seperti extrapyramidal syndrome/ EPS) dan
penanganannya, serta edukasi mengenai pentingnya kepatuhan
minum obat. Jelaskan dan beri pengertian kepada pasien
mengenaikemungkinan untuk kambuh kembali mengingat
penyakit ini bersifat kronis dan tidak bisa disembuhkan, tetapi
hanya dapat dikontrol dengan pengobatan. Diberitahukan juga
cara menghilangkan kebiasaan yang tidak baik seperti merokok
dan anjurkan pasien untuk mencari hobi dan kesibukan yang
positif.
b. Psikoterapi suportif, memberi dukungan berupa motivasi,
semangat, dan dorongan positif agar terjadi perbaikan fungsi
sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

2. Terhadap keluarga
a. Menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai penyakit
yang dialami, penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan
pengobatan yang dapat dilakukan, sehingga keluarga dapat
memahami, menerima, serta membantu kondisi pasien dan
membantu pasien dalam hal ketaatan minum obat serta kontrol
secara rutin. Serta diharapkan juga keluarga dapat mengenali
gejala-gejala kekambuhan agar keluarga dapat segera
membawa pasien ke dokter.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien bahwa
dukungan dari keluarga sangat penting.
c. Menjelaskan tentang kaitan stressor terhadap gangguan jiwa
yang dialami pasien, dan meminta keluarga untuk membantu
menghindari stressor tersebut.

16
XII. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : bonam
B. Quo ad functionam : bonam
C. Quo ad sanasionam :dubia ad malam.

17