Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

BBLR

A. Konsep BBLR
1. Definisi
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah berat bayi saat lahir kurang dari 2500
gram yang merupakan hasil dari kelahiran prematur (sebelum 37 minggu usia kehamilan).
Bayi dengan berat badan lahir rendah sangat erat kaitannya dengan morbiditas, sehingga
akan menghambat pertumbuhan dan perkembangan kognitif serta penyakit kronis di
kemudian hari (WHO, 2009).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500
gram pada waktu lahir (Amru Sofian, 2012).
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badannya
2500 gram atau lebih rendah. dalam definisi ini tidak termasuk bayi – bayi dengan berat
badan kurang dari 1000 gram (Nugroho Iman Santosa).
Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir (Huda dan Hardhi, NANDA NIC – NOC, 2013).
Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir dengan berat
badan kurang dari 2500 gram, tanpa memperhatikan usia gestasi. Bayi BBLR dapat terjadi
pada bayi kurang bulan (kurang dari 37 minggu usia kehamilan) atau pada usia cukup
bulan (Wong, 2009).
Dari beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bayi berat badan lahir rendah
(BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram dengan
usia kehamilan kurang dari 37 minggu.
2. Klasifikasi BBLR
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir rendah dibedakan
beberapa macam (Abdul Bari saifuddin, 2010) :
1) Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) merupakan bayi yang berat badannya kurang
dari 1500 – 2500 gram
2) Bayi berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) merupakan bayi yang berat badannya
kurang dari 1500 gram
3) Bayi berat badan lahir eksterm rendah (BBLER) merupakan bayi yang berat badannya
kurang dari 1000 gram
Sedangkan menurut WHO membagi umur kehamilan dalam tiga kelompok :
a. Preterm : kurang dari 37 minggu lengkap
b. Aterm : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap
c. Post term : 42 minggu lengkap atau lebih
Ada dua macam BBLR yaitu :

1) Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB / SMK)


Bayi yang lahir dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat
badan sesuai dengan gestasi atau yang disebut neonatus kurang bulan sesuai dengan
masa kehamilan.
2) Dismaturitas
Bayi yang lahir dengan berat badan yang kurang dari seharusnya untuk masa
gestasi itu
3. Etiologi BBLR
Beberapa penyebab dari kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah
(Proverawati dan Ismawati, 2010), yaitu :
a. Faktor ibu
1) Penyakit
a) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum,
preeklamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih
b) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi, HIV
/ AIDS, TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus (CMV) dan
Herpes simplex virus) dan penyakit jantung
c) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol
2) Ibu
a) Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20
tahun atau lebih dari 35 tahun
b) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun)
c) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya
3) Keadaan sosial ekonomi
a) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini
dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang
b) Aktivitas fisik yang berlebihan
c) Perkawinan yang tidak sah
b. Faktor janin
Faktor janin meliputi :
1) Kelainan kromosom
2) Infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan)
3) Gawat janin
4) Kehamilan kembar
c. Faktor plasenta
Faktor plasenta, disebabkan oleh :
1) Hidramnion
2) Plasenta previa
3) Solutio plasenta
4) Sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik)
5) Ketuban pecah dini
d. Faktor lingkungan
Faktor lingkungan yang berpengaruh, antara lain :
1) Tempat tinggal di dataran tinggi
2) Terkena radiasi
3) Terpapar zat beracun
4. Patofisiologi BBLR
Menurunnya simpanan zat gizi padahal cadangan makanan di dalam tubuh sedikit,
hampir semua lemak, glikogen dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng
dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm
mempunyai potensi terhadap peningkatan hipoglikemia, anemia, dll. Hipoglikemia
menyebabkan bayi kejang terutama pada bayi BBLR prematur. Meningkatnya kkal untuk
bertumbuh, BBLR memerlukan sekitar 120 kkal/kg/hari, dibandingkan dengan neonatus
aterm sekitar 108 kkal/kg/hari. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi
preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk
mencerna dan mengabsorpsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Belum matangnya
fungsi mekanis saluran pencernaan, koordinasi antara refleks hisap dan menelan belum
berkembang dengan baik sampai kehamilan 32 – 42 minggu, padahal bayi BBLR
kebutuhan nutrisinya lebih tinggi karena target pencapaian BB nya lebih besar. Penundaan
pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus terjadi pada bayi preterm. Paru - paru
yang belum matang dengan peningkatan kerja bernafas dan kebutuhan kalori yang
meningkat. Potensial untuk kehilangan panas akibat luas permukaan tubuh tidak
sebanding dengan BB dan sedikitnya lemak pada jaringan di bawah kulit. Kehilangan
panas ini akan meningkatkan kebutuhan kalori.
5. Manifestasi Klinis
Menurut Huda dan Hardhi (2013), tanda dan gejala dari BBLR adalah :
1. Sebelum bayi lahir
a) Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan
b) Pergerakan janin lebih lambat
c) Pertumbuhan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai yang seharusnya
2. Setelah bayi lahir
a) Bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterin
b) Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c) Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intauterin
d) Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat – alat dalam tubuhnya
Menurut Jumiarni (2009), manifestasi klinis BBLR adalah sebagai berikut :
a. Preterm : sama dengan bayi prematuritas murni
b. Term dan preterm :
1) Kulit berselubung verniks kaseosa tipis atau tidak ada
2) Kulit pucat atau bernoda mekonium, kering keriput tipis
3) Jaringan lemak dibawah kulit tipis
4) Bayi tampak gesit, kuat dan aktif
5) Tali pusat berwarna kuning kehijauan

Tanda dan gejala bayi prematur menurut Surasmi (2010) adalah :

a. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu


b. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram
c. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm
d. Kuku panjangnya belum melewati ujung jarinya
e. Batas dahi dan ujung rambut kepala tidak jelas
f. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm
g. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm
h. Rambut lanugo masih banyak
i. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
j. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah – olah
tidak teraba tulang rawan daun telinga
k. Tumit mengkilap, telapak kaki halus
l. Alat kelamin : pada bayi laki – laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis
belum turun ke dalam skrotum, untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora
tertutup oleh labia mayora
m. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah
n. Fungsi syaraf yang belum atau kurang matang, mengkibatkan refleks hisap, menelan
dan batuk masih lemah atau tidak efektif dan tangisannya lemah
o. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan jaringan lemak masih
kurang
p. Verniks tidak ada atau kurang

Menurut Proverawati (2010), gambaran klinis atau ciri – ciri bayi BBLR :

a) Berat kurang dari 2500 gram


b) Panjang kurang dari 45 cm
c) Lingkar dada kurang dari 30 cm
d) Lingkar kepala kurang dari 33 cm
e) Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
f) Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
g) Kepala lebih besar
h) Kulit tipis transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang
i) Tulang rawan dan telinga belum sempurna pertumbuhannya
j) Otot hipotonik lemah merupakan otot yang tidak ada gerakan aktif pada lengan dan
sikunya
k) Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea
l) Ekstremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi – lurus, tumit mengkilap, telapak
kaki halus
m) Kepala tidak mampu tegak, fungsi syaraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya
lemah
n) Pernapasan 40 – 50 x/menit dan nadi 100 – 140 x/menit

Tanda-tanda pada Bayi Dismatur pada BBLR :


a. Kulit pucat atau bernoda, keriput tipis.
b. Vernik caseosa sedikit/kurang atau tidak ada.
c. Jaringan lemak di bawah kulit sedikit.
d. Pergerakan gesit, aktif dan kuat.
e. Tali pusat kuning kehijauan.
f. Mekonium kering.
g. Luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibandingkan BB.
6. Komplikasi BBLR
Ada beberapa hal yang dapat terjadi jika BBLR tidak ditangani secepatnya menurut
Mitayani (2009), yaitu :
1) Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi)
2) Hipoglikemia simptomatik, terutama pada laki – laki
3) Penyakit membrane hialin, disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna atau
cukup, sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal
udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negatif yang tinggi
untuk yang berikutnya
4) Asfiksia neonatorum
5) Hiperbilirubinemia. Bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia, hal ini
mungkin disebabkan karena gangguan pertumbuhan hati
7. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Pantiawati (2010), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :
a. Pemeriksaan skor ballard merupakan penilaian yang menggambarkan reflek dan
maturitas fisik untuk menilai reflek pada bayi tersebut untuk mengetahui apakah bayi
itu prematuritas atau maturitas
b. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan merupakan tes pada ibu
yang melahirkan bayi dengan berat kurang yang lupa mens terakhirnya
c. Cek darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar
elektrolit dan analisa gas darah
d. Foto dada ataupun babygram merupakan foto rontgen utnuk melihat bayi lahir tersebut
diperlukan pada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8
jam atau dapat diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas
8. Penatalaksanaan BBLR
Penanganan dan perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah menurut
Proverawati (2010), dapat dilakukan tindakan sebagai berikut :
a. Mempertahankan suhu tubuh bayi
Bayi premature akan cepat kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia,
karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya
rendah dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu, bayi prematuritas harus
dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Bila
belum memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat dibungkus dengan kain dan
disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas atau menggunakan metode kangguru
yaitu perawatan bayi baru lahir seperti bayi kangguru dalam kantung ibunya.
b. Pengawasan nutrisi atau ASI
Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna, lambung kecil, enzim
pencernaan belum matang. Sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5 gr/kg BB (Berat
Badan) dan kalori 110 gr/kg BB, sehingga pertumbuhannya dapat meningkat.
Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap
cairan lambung. Reflek menghisap masih lemah, sehingga pemberian minum
sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering. ASI
merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah yang paling dahulu
diberikan. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan
dengan sendok perlahan – lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung.
Permulaan cairan yang diberikan sekitar 200 cc/kg/BB/hari.
c. Pencegahan infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang
masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibodi belum
sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif dapat dilakukan sejak pengawasan
antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas atau BBLR. Dengan demikian
perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik.
d. Penimbangan ketat
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi dan erat
kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus
dilakukan dengan ketat.
e. Ikterus
Semua bayi premature menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur
dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4 – 5 hari
berlalu. Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi
karena hiperbilirubinemia dapat menyebabkan kernikterus maka warna bayi harus
sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila ikterus muncul dini atau lebih cepat
bertambah coklat.

f. Pernapasan
Bayi premature mungkin menderita penyakit membrane hialin. Pada penyakit ini
tanda – tanda gawat pernapasan selalu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat terlentang
atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus dipaparkan untuk mengobservasi
usaha pernapasan.
g. Hipoglikemia
Mungkin paling timbul pada bayi premature yang sakit bayi berberat badan lahir
rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah
secara teratur.

Ballard score MATURITAS FISIK


MATURITAS NEUROMUSKULER
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data Subyektif
1) Biodata atau identitas klien meliputi nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin
2) Orang tua meliputi nama ayah / ibu, umur, agama, suku atau bangsa, pendidikan,
pekerjaan dan alamat
3) Riwayat kesehatan :
a) Riwayat antenatal
1. Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, HT, gizi buruk, merokok,
ketergantungan obat – obatan, DM, penyakit kardiovaskular dan paru –
paru
2. Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple,
kelainan congenital
3. Riwayat komplikasi persalinan
4. Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun previa
5. Kala II : persalinan dengan tindakan pembedahan, karena pemakaian obat
penenang yang dapat menekan sistem pusat pernapasan
b) Riwayat post natal
1. APGAR score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua (0 – 3)
asfiksia berat, (4 – 6) asfiksia sedang dan (7 – 10) asfiksia ringan
2. Berat badan lahir : preterm atau BBLR < 2500 gram, LK kurang atau lebih
dari normal (34 – 36)
3. Pola nutrisi yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi
gastrointestinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu
diberikan cairan parenteral atau personde sesuai dengan kondisi bayi
4. Pola eliminasi yang perlu dikaji adalah BAB (frekuensi, jumlah dan
konsistensi) dan BAK (frekuensi dan jumlah)
5. Latar belakang sosial budaya kebudayaan yang berpengaruh terhadap
BBLR kebiasaan ibu merokok, obat – obatan jenis psikotropika, kebiasaan
mengkonsumsi minuman beralkohol dan kebiasaan ibu melakukan diet
ketat
6. Hubungan psikologis, sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan
rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan
b. Data Obyektif
1) Keadaan umum : pada neonatus dengan BBLR keadaannnya lemah dan hanya
merintih
2) TTV : neonatus BBLR kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat
dan cepat
3) Kulit : warna merah, ekstrimitas berwarna biru
4) Kepala : caput succedaneum / cephal haematom, ubun – ubun besar cekung atau
cembung
5) Mata : conjungtiva anemis
6) Hidung : terdapat cuping hidung
7) Mulut : bibir berwarna pucat
8) Telinga : kebersihan dan adanya kelainan
9) Leher : kebersihan
10) Abdomen : bentuk silindris, hepar terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costae pada
garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit
11) Thorax : bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, suara wheezing dan ronchi,
frekuensi bunyi jantung ≥ 100 x/menit
12) Umbilikus : tali pusat layu, ada perdarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi
pada tali pusat
13) Anus : adanya darah dalam tinja, frekuensi BAB serta warna feses
14) Genetalia : adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus
perempuan lihat labia mayor dan minor
15) Ekstrimitas : warna biru, gerakan lemah dan akral dingin
16) Refleks : pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah
2. Pemeriksaan fisik

a. a. a. kepala : Simetris, UUK datar, UUB berbentuk seperti layang-


layang, tidak ada molase, tidak ada caput
suksadenium, tidak ada cepal hematoma
b. Muka : Simetirs, tidak ada kelainan bentuk
c. Mata : Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis
d. Hidung : Simetris, terdapat septum, tidak ada polip, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada secret
e. Telinga : Simetris, daun telinga belum terbentuk secara
sempurna,terdapat banyak lanugo, terdapat
serumen.
f. Mulut : Simetris, mukosa bibir lembab,tidak ada syanosis,
terpasang OGT No. 8 tanpa residu.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe maupun
kelenjar getah bening, pergerakan leher terlihat saat
menoleh kekanan dan kekiri
h. Dada : Simetris tidak ada retraksi dada, puting simetris
Jantung : Suara lup dup, irama teratur, tidak ada suara
tambahan. (N : 132 x/ mnt)
Paru-paru : Tidak ada wheezing, irama napas tidak teratur, suara
napas vasikuler, tdak ada ronchi. (RR : 46 x/mnt)
i. Abdomen : Simetris, turgor kulit elastis, terdengar bising usus,
tali pusat belum pupus dan bersih, tidak ada
perdarahan
j. Ekstremitas : Simetris, jari tangan lengkap, ujung kuku tidak
Atas syanosis, pergerakan aktif.
Ekstremitas : Simetris, jari kaki lengkap, ujung kuku tidak syanosis,
Bawah pergerakan aktif.
k. Integumen : Tidak ada bercak mongol/ tanda lahir, warna kulit
tidak ikterik, turgor elastis, terdapat banyak lanugo,
pembuluh darah bawah kulit masih terlihat
l. Reflek : 1) Reflek rooting, sucking dan swallowing lemah
2) Reflek morro terlihat saat dirangsang kejut
dengan menepuk tangan, bayi tampak memeluk
3) Reflek babinsky terlihat saat telapak kaki diberi
rangsang goresan lembut, jemari tampak mengatup
m. Ano : Bayi berjenis kelamin perempuan dengan labia mayor
genitalia belum menutupi labia minor, terdapat klitoris,
lubang uretra dan lubang anus.

3. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas neurologis
2) Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan lingkungan bersuhu
rendah/tinggi
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
4) Ketidakefektifan pola minum bayi berhubungan dengan refleks menghisap tidak
efektif
5) Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunosupresi
4. Rencana Keperawatan

Dx. NANDA NOCs


1 Pola nafas tidak efektif b/d a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas
imaturitas organ pernafasan Indikator : Manajemen Jalan
 Pernapasan dalam batas normal (16-24x/i)  Buka jalan nafas, g
Definisi :  Irama pernpasan normal atau jaw thrust bila
Pertukaran udara inspirasi  Kedalaman inspirasi (batasan normal)  Posisikan pasien
dan/atau ekspirasi tidak  Tidak ada suara napas tambahan ventilasi
adekuat  Tidak terjadi dipsnea  Identifikasi pasien p
 Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas jalan nafas buatan
Batasan karakteristik :  Tidak ada batuk  Pasang mayo bila pe
 Penurunan tekanan  Akumulasi sputum tidak ada  Lakukan fisioterapi
inspirasi/ekspirasi  Keluarkan sekret de
 Penurunan pertuka-ran b. Status pernapasan : Ventilasi  Auskultasi suara n
udara per menit Indikator : tambahan
 Menggunakan otot  Pernapasan dalam batas normal  Lakukan suction pa
pernafasan tambahan  Irama pernapasan (batasan normal)  Berikan bronkodilat
 Nasal flaring  Kedalaman inspirasi (batasan normal)  Berikan pelembab
 Dyspnea  Bunyi perkusi (batasan normal) Lembab
 Orthopnea  Tidal volum (batasan normal)  Atur intake untuk
 Perubahan penyimpangan  Kapasitas vital (batasan normal) keseimbangan.
dada  Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)  Monitor respirasi da
 Nafas pendek  Tes fungsi paru (batasan normal)
 Assumption of 3-point Terapi Oksigen
position c. Status tanda-tanda vital sign  Bersihkan mulut, h
 Pernafasan pursed-lip Indikator :  Pertahankan jalan
 Tahap ekspirasi berlangsung Suhu tubuh 36,50-37,50C  Atur peralatan oks
sangat lama  Denyut jantung (batasan normal)  Monitor aliran oks
 Peningkatan diameter  Irama jantung (batasan normal)  Pertahankan posis
anterior-posterior  Tekanan dan Denyut nadi (batasan normal)  Onservasi adanya
 Pernafasan rata-rata/  Pernapasan (batasan normal)  Monitor adanya ke
minimal  Sistol dan diastol (batasan normal) oksigenasi
- Bayi : < 25 atau > 60  Kedalaman inspirasi (batasan normal)
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
- Usia > 14 : < 11 atau > 24 Pemantauan Tan
 Kedalaman pernafasan  Monitor TD, nadi, su
- Dewasa volume tidalnya 500  Catat adanya fluktua
ml saat istirahat
 Monitor VS saat pasi
- Bayi volume tidalnya 6-8
berdiri
ml/Kg
 Timing rasio  Auskultasi TD pa
 Penurunan kapasitas vital bandingkan
 Monitor TD, nadi, R
Faktor yang setelah aktivitas
berhubungan :
 Monitor kualitas dar
 Hiperventilasi
 Monitor frekuensi d
 Deformitas tulang
 Monitor suara paru
 Kelainan bentuk dinding
dada  Monitor pola pernap
 Penurunan energi/kelelahan  Monitor suhu, warn
 Perusakan/pelemahan  Monitor sianosis per
muskulo-skeletal
 Monitor adanya cus
 Obesitas
yang melebar, b
 Posisi tubuh
sistolik)
 Kelelahan otot pernafasan
 Identifikasi penyeb
 Hipoventilasi sindrom
sign
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Kerusakan persepsi/kognitif
 Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
 Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas Airway suction
efektif b/d obstruksi jalan Indikator :  Auskultasi suara na
nafas oleh penumpukan  Pernapasan 16-24x/i suctioning.
lendir, reflek batuk.  Irama pernpasan normal  Informasikan pad
 Kedalaman inspirasi (batasan normal) tentang suctioning
Definisi :  Tidak ada suara napas tambahan  Minta klien nafas
Ketidakmampuan untuk  Tidak terjadi dipsnea dilakukan.
membersihkan sekresi atau  Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas  Berikan O2 deng
obstruksi dari saluran  Tidak ada batuk untuk memfasilitas
pernafasan untuk  Akumulasi sputum tidak ada  Gunakan alat yang
mempertahankan kebersihan tindakan
jalan nafas. b. Status pernapasan : Ventilasi  Anjurkan pasien un
Indikator : dalam setelah katet
Batasan Karakteristik :  Pernapasan dalam batas normal nasotrakeal
 Dispneu, Penurunan suara  Irama pernapasan (batasan normal)  Monitor status oksi
nafas  Kedalaman inspirasi (batasan normal)  Ajarkan keluarga b
 Orthopneu  Bunyi perkusi (batasan normal) melakukan suksion
 Cyanosis  Tidal volum (batasan normal)  Hentikan suksion
 Kelainan suara nafas (rales,  Kapasitas vital (batasan normal) apabila pasien m
wheezing)  Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal) peningkatan satura
 Kesulitan berbicara  Tes fungsi paru (batasan normal)
 Batuk, tidak efekotif atau c. Kontrol Aspirasi Airway Managem
tidak ada Indikator :  Buka jalan nafas,
 Mata melebar  Identifikasi faktor resiko minimal atau jaw thrust bila
 Produksi sputum  Faktor resiko tidak ditemukan  Posisikan pasien
 Gelisah  Pemeliharaan oral hyiegiene baik ventilasi
 Perubahan frekuensi dan  Posisi tidak selalu tegak lurus / menyamping  Identifikasi pasien
irama nafas saat makan dan minum alat jalan nafas bua
 Penyeleksian makanan dan minuman sesuai  Pasang mayo bila p
Faktor yang dengan kemampuan menelan  Lakukan fisioterap
berhubungan:  Penggunaan kekentalan cairan sesuai  Keluarkan sekret d
 Lingkungan : merokok, kebutuhan  Auskultasi suara n
menghirup asap rokok,  Posisi tegak selama 30 menit setelah makan tambahan
perokok pasif-POK, infeksi dilakukan  Lakukan suction p
 Fisiologis : disfungsi  Kolaborasikan pem
neuromuskular, hiperplasia perlu
dinding bronkus, alergi jalan  Berikan pelembab
nafas, asma. Lembab
 Obstruksi jalan nafas :  Atur intake untuk
spasme jalan nafas, sekresi keseimbangan.
tertahan, banyaknya mukus,  Monitor respirasi d
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
3 Risiko ketidakseimbangan a. Hidrasi Pengaturan Suhu
temperatur tubuh b/d BBLR, Indikator :  Monitor suhu mini
usia kehamilan kurang,  Turgor kulit elastis  Rencanakan mo
paparan lingkungan  Mukosa membrane lembab kontinyu
dingin/panas  Masukan cairan adekuat  Monitor TD, nadi,
 Pengeluaran urin normal  Monitor warna dan
Definisi :  Perfusi jaringan normal  Monitor tanda-t
Risiko kegagalan  Fungsi kognitif tidak terganggu hipotermi
mempertahankan suhu  Tingkatkan intake
tubuh dalam batas normal. b. Kepatuhan Perilaku  Selimuti pasien un
Indikator : kehangatan tubuh
Faktor faktor resiko:  Keluarga mampu mencari informasi kesehatan  Ajarkan pada p
 Perubahan metabolisme dari berbagai sumber keletihan akibat pa
dasar
 Penyakit atau trauma yang  Informasi kesehatan yang diperoleh keluarga  Diskusikan tentan
mempengaruhi pengaturan dapat dievaluasi keakuratannya suhu dan kemung
suhu  Perilaku sehat oleh keluarga bermanfaat kedinginan
 Pengobatan pengobatan  Status kesehatan dapat dimonitor  Beritahukan tentan
yang menyebabkan keletihan dan pena
vasokonstriksi dan c. Status kekebalan diperlukan
vasodilatasi Indikator :  Ajarkan indikasi da
 Fungsi gastrointestinal normal penanganan yang d
 Pakaian yang tidak sesuai
 Fungsi pernapasan normal  Berikan anti piretik
dengan suhu lingkungan
 Fungsi genitourinaria normal
 Ketidakaktifan atau aktivitas
 Temperatur tubuh 36,50-37,50C
berat
 Integritas kulit utuh
 Dehidrasi
 Integritas mukosa normal
 Pemberian obat penenang  Imunisasi terarah
 Paparan dingin atau  Tidak terjadi infeksi
hangat/lingkungan yang  Daya tahan tubuh kuat
panas  Reaksi skin tes normal
 Sel darah putih normal
 T4 dan T8 normal
 Tidak ditemukan timus pada X-Ray

d. Status Infeksi
Indikator :
 Temperatur stabil
 Tidak terjadi hipertermia
 Tidak terjadi takhikardi/bradikardi
 Tidak terjadi aritmia/hipertensi/hipotensi
 Tidak pucat/sianosis/dingin/kulit basah
 Kulit tidak burik
 Tidak terjadi muntah, diare, distensi abdomen
 Reflek menghisap bagus
 Tidak terjadi letargi, iritabilitas, kejang
 Tidak ditemui rash, suara tangis yang keras,
bau busuk, nanah, konjungtivitis, infeksi
umbilical

e. Kontrol risiko
f. Deteksi risiko
4 Ketidakseimbangan nutrisi a. Status gizi Manajemen Nutr
kurang dari kebutuhan tubuh Indikator :  Kaji adanya alergi
b/d ketidakmampuan  Masukan nutrisi (makanan dan cairan)  Kolaborasi deng
ingest/digest/absorb adekuat menentukan jumla
 Berat badan normal dibutuhkan pasien.
Definisi :  Hematokrit normal  Anjurkan pasien un
 Hidrasi dan tonus otot normal Fe
Intake nutrisi tidak cukup  Anjurkan pasien
untuk keperluan b. Status gizi: Asupan makanan dan cairan protein dan vitamin
metabolisme tubuh. Indikator :  Berikan substansi
 Masukan makanan dan cairan oral adekuat  Yakinkan diet yan
Batasan karakteristik :  Asupan via NGT adekuat tinggi serat untuk m
 Berat badan 20 % atau lebih  Asupan cairan IV adekuat  Berikan makanan
di bawah ideal  Asupan nutrisi parenteral adekuat dikonsultasikan de
 Dilaporkan adanya intake  Ajarkan pasien bag
makanan yang kurang dari c. Status gizi: Asupan gizi makanan harian.
RDA (Recomended Daily Indikator :  Monitor jumlah
Allowance)  Asupan kalori adekuat kalori
 Membran mukosa dan  Asupan protein adekuat  Berikan informasi
konjungtiva pucat  Asupan lemak adekuat  Kaji kemampuan p
 Kelemahan otot yang  Asupan serat adekuat nutrisi yang dibutu
digunakan untuk  Asupan vitamin dan mineral adekuat
menelan/mengunyah  Asupan zat besi, kalsium dan sodium adekuat Nutrition Monito
 Luka, inflamasi pada rongga  BB pasien dalam ba
mulut d. Kontrol berat badan  Monitor adanya pe
 Mudah merasa kenyang, Indikator :  Monitor tipe dan ju
sesaat setelah mengunyah  Berat badan ideal dilakukan
makanan  Persentasi lemak tubuh dalam batas normal  Monitor interaksi a
 Dilaporkan atau fakta  Lingkar kepala normal makan
adanya kekurangan makanan Tinggi dan berat normal  Monitor lingkunga
 Dilaporkan adanya  Jadwalkan pengob
perubahan sensasi rasa selama jam makan
 Perasaan ketidakmampuan  Monitor kulit k
untuk mengunyah makanan pigmentasi
 Miskonsepsi  Monitor turgor kul
 Kehilangan BB dengan  Monitor kekeringa
makanan cukup mudah patah
 Keengganan untuk makan  Monitor mual dan
 Kram pada abdomen  Monitor kadar alb
 Tonus otot jelek dan kadar Ht
 Nyeri abdominal dengan  Monitor makanan k
atau tanpa patologi  Monitor pertumbu
 Kurang berminat terhadap  Monitor pucat, kem
makanan jaringan konjungtiv
 Pembuluh darah kapiler  Monitor kalori dan
mulai rapuh  Catat adanya edem
 Diare dan atau steatorrhea papila lidah dan ca
 Kehilangan rambut yang  Catat jika lidah ber
cukup banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum Menyusui anak Bantuan Menyus
bayi b/d prematuritas  Pengetahuan menyusui  Fasilitasi kontak ib
 Breastfeeding Maintenance mungkin (maksima
 Monitor kemampu
 Dorong orang tua u
untuk menemani sa
10 kali/hari
 Sediakan kenyama
menyusui
 Monitor kemampu
putting
 Dorong ibu untuk t
menyusu
 Monitor integritas
 Instruksikan peraw
untukmencegah lec
 Diskusikan penggu
bayi tidakmampu m
 Monitor peningkat
 Jelaskan pengguna
jika diperlukan
 Instruksikan ibu un
bergizi selama men
 Dorong ibu untuk m
haus
 Dorong ibu untuk m
rokok danPil KB se
 Anjurkan ibu untuk
nyaman, terbuat da
payudara
 Dorong ibu untukm
setelah pulang beke

6 Hipotermi b/d paparan  Thermoregulation Temperature reg


lingkungan dingin  Thermoregulation : neonate  Monitor suhu mini
 Rencanakan mo
kontinyu
 Monitor TD, nadi,
 Monitor warna dan
 Monitor tanda-t
hipotermi
 Tingkatkan intake
 Selimuti pasien un
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada p
keletihan akibat pa
 Diskusikan tentan
suhu dan kemung
kedinginan
 Beritahukan tent
keletihan dan pena
diperlukan
 Ajarkan indikasi
penanganan yang d
 Berikan anti piretik

Monitor Vital Sig


 Monitor TD, nadi,
 Catat adanya fluktu
 Monitor VS saat p
atau berdiri
 Auskultasi TD p
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
setelah aktivitas
 Monitor kualitas da
 Monitor frekuensi
 Monitor suara paru
 Monitor pola perna
 Monitor suhu, warn
 Monitor sianosis pe
 Monitor adanya cu
yang melebar, b
sistolik)
 Identifikasi penyeb
sign
7 Resiko infeksi b/d a. Status Imun Kontrol Infeksi
ketidakadekuatan system b. Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkung
kekebalan tubuh. c. Risk control pasien lain
 Pertahankan tekni
 Batasi pengunjung
Definisi :  Instruksikan pada
Peningkatan resiko mencuci tangan saa
masuknya organisme berkunjung mening
patogen  Gunakan sabun an
tangan
Faktor-faktor resiko :  Cuci tangan setiap
 Prosedur Infasif tindakan kperawtan
 Ketidakcukupan  Gunakan baju, saru
pengetahuan untuk pelindung
menghindari paparan  Pertahankan lingk
patogen pemasangan alat
 Trauma  Ganti letak IV peri
 Kerusakan jaringan dan dressing sesuai den
peningkatan paparan  Gunakan kateter in
lingkungan menurunkan infeks
 Ruptur membran amnion  Tingktkan intake n
 Agen farmasi  Berikan terapi anti
(imunosupresan)
 Malnutrisi Perlindungan te
 Peningkatan paparan  Monitor tanda da
lingkungan patogen dan lokal
 Imonusupresi  Monitor hitung gra
 Ketidakadekuatan imum  Monitor kerentana
buatan  Batasi pengunjung
 Tidak adekuat pertahanan  Saring pengunju
sekunder (penurunan Hb, menular
Leukopenia, penekanan  Partahankan tekn
respon inflamasi) yang beresiko
 Tidak adekuat pertahanan  Pertahankan tekni
tubuh primer (kulit tidak  Berikan perawatan
utuh, trauma jaringan,  Inspeksi kulit d
penurunan kerja silia, cairan terhadap kemeraha
tubuh statis, perubahan  Ispeksi kondisi luk
sekresi pH, perubahan  Dorong masukkan
peristaltik)  Dorong masukan c
 Penyakit kronik  Dorong istirahat
 Instruksikan pasie
sesuai resep
 Ajarkan pasien d
gejala infeksi
 Ajarkan cara meng
 Laporkan kecuriga
 Laporkan kultur po
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan  Pantau kadar gula
meminimalkan episode hipoglikemi pemberian obat hip
sebelum makan dan
 Pantau tanda dan g
gula darah kurang
dingin, lembab dan
terhadap rangsang,
terkoordinasi, bing
 Jika klien dapat m
gelas jus jeruk, cola
jahe setiap 15 meni
darahnya meningk
 Jika klien tidak dap
berikanglukagon hi
ml glukosa 50% da
DAFTAR PUSTAKA

Anonymuous. 2015. http://www.pediatric.com/. Diakses tanggal 26 November 2018.


Arizona Health Matters. 2015. Babies with low birth weight.
http://www.arizonahealthmatters.org/modules.php?op=modload&name=Ns.In
dicator&file=indicator&iid=17275074. Diakses tanggal 26 November 2018.
Arief, Nurhaeni. 2008. Panduan Lengkap Kehamilan dan Kelahiran Sehat. Yogyakarta :
AR Group.
Betz, LC dan Sowden, LA. 2009. Keperawatan Pediatrik – Edisi 3. Jakarta : EGC.
Bobak, Irene M. 2009. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 2010. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta : EGC.
Doenges, E. Marilynn. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan – Edisi 3. Jakarta : EGC.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012 –
2014. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif. 2010. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta : EGC.
Maryunani, Anik. 2009. Ilmu Kesehatan Anak dalam Kebidanan. Jakarta : TIM.
Yogyakarta : Media Action Publishing.
Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka.
Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC.