ASUHAN KEPERAWATAN

PADA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

DI RUANG RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

Tanggal/ Jam MRS :

Tanggal/ Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Dengan Klien :
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Genogram
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
1. Oksigenasi
Sesak napas : Ya ( ) Tidak ( )
Frekuensi : Konstan/ Intermitten
Kapan terjadi :
Kemungkinan faktor pencetus :

Faktor yang memperberat :

Faktor yang meringankan :

Batuk : Ya ( ) Tidak ( )
Sputum : Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri dada : Ya ( ) Tidak ( )
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :

Riwayat penyakit : Asma ( ) TB ( ) Batuk Darah ( )

Chest surgery/ Trauma dada ( )
Paparan dengan penderita TB ( )
Riwayat merokok : Pasif/ Aktif
2. Nutrisi
Frekuensi makan :
BB/ TB :
BB dalam 1 bulan terakhir : Tetap ( )
Meningkat ( ): Kg, alasan :
Menurun ( ): Kg, alasan :
Jenis makanan :
Makanan yang disukai :
Makanan pantang :
Alergi :
 Nafsu makan : Baik ( )
Kurang ( ), alasan :
Masalah pencernaan : Mual ( ) Muntah ( )
Kesulitan Menelan ( ) Sariawan ( )
Riwayat operasi/ Trauma GI :
Diit RS :
Habis ( ) ¼ porsi ( ) ½ porsi ( )
Tidak habis ( ), alasan:
Kebutuhan Pemenuhan ADL makan : Mandiri/ Tegantung/ Dengan bantuan
3. Cairan, Elektrolit, dan Asam Basa
Frekuensi minum : konsumsi air/ hari : liter/ hari
Tugor kulit :
Support IV line : Ya/ Tidak, Jenis :
Dosis :
4. Eliminasi Bowel
Frekuensi minum :
Penggunaan pencahar :
Waktu : Pagi/Siang/Sore/Malam
Warna :
Darah :
Konsistensi :
Gangguan eliminasi bowel : Konstipasi ( )
Diare ( )
Inkontinensia Bowel ( )
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri/tergantung/dengan bantuan
5. Eliminasi Bladder
Frekuensi :
Penggunaan Pencahar :
Warna :
Darah :
Gangguan eliminasi bladder :
 Nyeri saat BAK ( )
Burning Sensation ( )
Bladder terasa penuh setelah BAK ( )
Riwayat dahulu :
Penyakit Ginjal ( )
Batu Ginjal ( )
Injuri/Trauma ( )
Penggunaan kateter : Ya/Tidak
Kebutuhan pemenuhan ADL Bladder : Mandiri/tergantung/dengan bantuan
6. Aktivitas dan Latihan
Pekerjaan :
Olahraga Rutin :
Alat bantu : Walker ( )
Kruk ( )
Kursi roda ( )
Tongkat ( )
Terapi : Traksi ( ) di :
Gips ( ) di :
Kemampuan melakukan ROM : Pasif/aktif
Kemampuan ambulasi : Mandiri/tergantung/bantuan
7. Tidur dan Istirahat
Lama tidur :
Tidur Siang : Ya/Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya/Tidak
Alasan :
Kesulitan tidur : Menjelang tidur ( )
Mudah/sering terbangun ( )
Merasa tidak segar saat bangun ( )
8. Kenyamanan dan Nyeri
Nyeri : Ya/Tidak, skala Nyeri (1-10) :
Palliative/provokatif :
 Quality :
Region :
Severity :
Time :
Ambulasi di tempat tidur : Mandiri/tergantung/dengan bantuan
9. Sensori, Persepsi, dan Kognitif
Gangguan penglihatan : Ya/Tidak
Gangguan pendengaran : Ya/Tidak
Gnagguan penciuman : Ya/Tidak
Gangguan sensasi taktil : Ya/Tidak
Gangguan pengecapan : Ya/Tidak
Riwayat penyakit : Eye surgery ( )
Otitis media ( )
Luka sulit sembuh ( )
Persepsi klien terhadap penyakitnya :

Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya :

10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :
 Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan dan pendapatan :

11. Aspek Spiritual dan Dukungan Sosial

Kepercayaan klien dan aspek ibadah :

Dukungan keluarga terhadap klien :

 12. Kebutuhan Rekreasi :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik/ Cukup/ Lemah
a. Kesadaran :
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah :
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
4) Suhu :
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala :
2) Pertumbuhan rambut :
3) Kulit kepala :
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan :
b) Fungsi penglihatan :
c) Palpebra :
d) Konjungtiva :
e) Sclera :
 f) Pupil :
h) Reflek terhadap cahaya:
i) Penggunaan alat bantu penglihatan :
2) Hidung
a) Fungsi penghidu :
b) Sekret :
c) Nyeri sinus :
d) Polip :
e) Napas Cuping hidung :
3) Mulut
a) Kemampuan bicara :
b) Keadaan bibir :
c) Selaput mukosa :
d) Warna lidah :
e) Keadaan gigi :
f) Bau nafas :
g) Dahak :
4) Gigi
a) Jumlah :
b) Kebersihan :
c) Masalah :
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran :
b) Bentuk :
c) Kebersihan :
d) Serumen :
e) Nyeri telinga :
c. Leher
1) Bentuk :
2) Pembesaran tyroid :
3) Kelenjaran getah bening :
 4) Nyeri waktu menelan :
5) JVB :
d. Dada
1) Paru – Paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
2) Jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
e. Abdomen
1) Inspeksi :
2) Auskultasi :
3) Perkusi :
4) Palpasi :
f. Genetalia :
g. Anus dan rektum :
h. Ekstremitas
1) Atas
a) Kekuatan otot ka & ki :
b) ROM kanan danm kiri :
c) Perubahan bentuk tulang :
d) Pergerakan sendi bahu :
e) Perabaan akral :
f) Pitting edema :
g) Terpasang infus :
2) Bawah
a) Kekuatan otot ka & ki :
 b) ROM kanan danm kiri :
c) Perubahan bentuk tulang :
d) Pergerakan sendi bahu :
e) Perabaan akral :
f) Pitting edema :
i. Integumen :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan

Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan

Pemeriksaan Hasil
2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
VI. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
B. ANALISA DATA
Nama :
Umur :
No.CM :
Diagnosis Medis :
Hari/
No Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Symptom
Jam
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama :
Umur :
No.CM :
Dx.Medis :
Tanggal/ Tujuan & Kriteria Hasil
No Dx.Kep Intervensi (NIC)
Jam (NOC)
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama :
Umur :
No.CM :
Dx.Medis :

Hari/
Tanggal/ No Dx Implementasi Respon Ttd
Jam
F. EVALUASI
Nama :
Umur :
No.CM :
Dx.Medis :
Hari/
No.Dx Tanggal/ Evaluasi Ttd
Jam