Anda di halaman 1dari 10

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jompo Kulon Rt 01/Rw I. Sokaraja Banyumas.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Tgl masuk RSMS : 04 Agustus 2003
No CM : 54-57-50

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas
B. Keluhan tambahan : Mual dan muntah saat makan
C. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poliklinik RSMS dengan keluhan nyeri perut kanan atas.
Nyeri dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri perut berlokasi di perut
kanan atas. Nyeri ini menjalar ke punggung kanan. Pasien tidak dapat
menunjukkan secara tepat lokasi nyeri, namun hanya menunjukkan daerah
sepanjang perut kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri
sering terasa, rasa nyeri itu hilang timbul secara tiba-tiba. Pasien merasakan nyeri
sekarang lebih berat daripada nyeri yang dirasakan sekitar 2 tahun yang lalu.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit yang berbeda sebanyak 3 kali
dengan keluhan yang sama. Nyeri terus timbul dan hampir terus menerus datang
dengan jeda waktu yang singkat. Nyeri bisa sampai kurang lebih 1 jam. Pasien
merasakan nyeri bertambah jika melakukan aktifitas tertentu seperti
membungkukkan badan, memiringkan badan, tidur terlentang dan saat berjalan.

1
Pasien mengakui menyukai makan makanan berlemak seperti gorengan,
makanan bersantan dan jeroan. Dan dapat menimbulkan nyeri jika makan
makanan yang berlemak banyak. Nyeri juga muncul kadang-kadang jika
terlambat makan. Gejala nyeri ini agak berkurang jika pasien makan obat
penghilang rasa sakit. Keluhan disertai dxengan mual dan muntah. Hal tersebut
timbul ketika nyerimuncul dan ketika makan. Muntah berwarna cair dan jernih,
kadang muntah makanan.
Pasien sebelumnya tidak pernah terbentur pada daerah tersebut. Nyeri juga
muncul kadang-kadang jika telat makan.
Pasien tidak meneluh demam, namun pada hari-hari pertama nyeri, badan
agak demam. BAK biasa, tidak terasa panas jika BAK, tidak nyeri dan tidak
anyang-anyangan. BAK tetap kuning jernih dan tidak seperti air teh.
Pasien tidak mengalami gangguan BAB, namun perut agak kembung dan
kadang sulit kentut. BAB tidak berubah warna dan tidak merasa sakit kuning
Pasien agak lemah, sedikit lelah, agak pusing dan mudah mengantuk.

C. Riwayat penyakit dahulu


Riwayat sakit maag kronis
Riwayat pernah modok 3 kali di rumah sakit yang bebeda dengan keluhan yang
sama.
Riwayat operasi tidak ada
Riwayat kecelakaan atau terbentur di daerah abdomen tidak ada
Riwayat penyakit kuning tidak ada.
D. Riwayat penyakit keluarga:
Tidak punya riwayat penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis

2
Vital sign : T: 130/80 mmHg
R: 20 x/menit
N: 80 x/menit
S: 36,5º C
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 65 kg

Status generalis
1. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala : mesocephal, muka tidak udem, simetris.
- Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
tidak mudah rontok
- Nyeri tekan : tidak ada
2. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : tidak ada udem
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter ± 3 mm
3. Pemeriksaan Telinga : tidak ada otorhae
tidak ada deformitas
tidak ada discharge
4. Pemeriksaan Hidung : tidak ada deviasi septum
tidak ada discharge
tidak ada nafas cuping hidung
5. Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, tepi tidak hiperemis, bibir tidak
Kering, lidah tidak kotor.
6. Pemerksaan Leher
Inspeksi : struma tak tampak membesar, eksperium tidak
memanjang
Palpasi : trakea di tengah
pembesaran kelenjar limfe tidak ada

3
tekanan vena jugularis tidak meningkat
7. Pemeriksaan thorak
 Pulmo
Inspeksi : dada simetris, statis dan dinamis (kiri lebih cembung dari kanan),
retraksi intercosta tidak ada, spider nevi tidak ada
ketinggalan gerak tidak ada
Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : lobus dextra lobus sinistra
Apex : sonor Apex : sonor
Medial : sonor Inferior : sonor
Inferior : sonor
Batas paru hepar di SIC VII LMC dekstra
Auskultasi : SD: vesikuler
ST: tidak ada
 Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat, tidak teraba
Perkusi : batas jantung Kiri atas : SIC II LSB
Kanan atas : SIC II RSB
Kiri bawah : SIC V 1 cm medial LMC
sinistra
Kanan bawah : SIC IV RSB
Auskultasi : S1> S2, reguler, bising tak ada, gallop tak ada
8. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : cembung, caput medusa tidak tampak, venektasi tidak ada,
sikatrik tidak ada
Auskultasi : peristaltik usus terdengar
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada right upper kwadran
Hepar teraba 1 jari BAC. Permukaan halus tepi tajam,
lien tak teraba, murphy sign (+), Couvisier sign (+)
Perkusi : tympani di seluruh lapang pandang

4
Undulasi tak ada
Pekak beralih tak ada
9. Pemeriksaan ektremitas
Superior : deformitas tak ada, eritema palmaris tidak ada
sianotik tak ada
Inferior : deformitas tak ada, eritema tak ada, tak ada
sianotik

10. Pemeriksaan Flank


Inspeksi : skoliosis tak ada, lordosis tak ada, kifosis tak ada
Palpasi : nyeri tekan costovertebrata tak ada
Perkusi : nyeri ketok tak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium darah :
- tanggal 4 Agustus 2003

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

A. Darah Lengkap
- Hemoglobin 11,5 g/dl 13-16 g/dl
- Leukosit 9600 / µl 5000-10000/µl
- Hematokrit 35 % p40-48, w37-43%
- Eritrosit 4,54 jt/l p4,5-5,5 w4-5jt/µl
- Trombosit 271.000 /µl 15000-400000/µl
- MCV 78,2 pg 82-92 pg
- MCH 25,3 % 37-31 %
- MCHC 32,4 g/dl 32-36 g/dl
- LED 69 p0-10 w0-15 mm/jam
- Hitung Jenis
Leukosit
 Eosinofil 0 0-1 %

5
 Basofil 0 1-3 %
 Batang 0 2-6 %
 Segmen 73 50-70 %
 Limfosit 27 20-40 %
 Monosit 0 2-8 %
B. Protein total 7,5
-Albumin 4,05
-Globulin 3,45
-Bilirubin total 0,46
-Bilirubin direk 0,28
-Bilirubin indirek 0,18
- SGOT/AST 16 UI/l ≤ 25 UI/l
- SGPT/ALT 13 UI/l ≤ 29 UI/l
- Alkali 264
fosfatase 38
- Gamma GT 185
- Kolesterol 105
total 38,1 mg/dl 10-50 mg/dl
- Trigliserida 1,76 mg/menit 0,5-1,2 mg/menit
- Ureum 2,4
darah
- Kreatinin 103 mg/dl < 200 mg/dl
Darah
- Asam urat 1-3 negatif
3-5 negatif
C. GDS 10-15 negatif
D. Sedimen – negatif
-Eritrosit – negatif
-Leukosit – negatif
-Epitel – negatif
-Silinder Hialin + negatif

6
-Silinder Lilin ++ negatif
-Granuler Halus – negatif
-Granuler Kasar – negatif
-Kristal Ca Oksalat
-Bakteri 7,0
-Trikomonas 25/ml
-Candida -
Kimia Urin -
pH Urin normal
Lekosit normal
Nitrogen -
Protein -
Glukosa kuning
Urobilinogen jernih
Bilirubin
Eritrosit
Warna urin
Kekeruhan

V.KESIMPULAN
1. Anamnesa
- Nyeri perut kanan atas
- Nyeri menjalar ke punggung kanan
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum
- Nyeri hilang timbul kurang lebih 1 jam, muncul tiba-tiba dan lebih berat daripada
2 tahun yang lalu

7
- Nyeri diperberat saat membungkukkan badan, miring,terlentang, berjalan dan
sulit kentut
- Suka makan berlemak, nyeri bertambah saat makan berlemak atau saat telat
makan
- Mual dan muntah saat nyeri dan makan
- Muntah cair dan jernih, kadang bersama makanan
- Tidak ada demam, pasien agak lelah, lemah dan sedikit pusing dan agak ngantuk
- BAK normal, BAB normal tapi kadang sulit kentut
- Riwayat 3 kali rawat inap dengan keluhan yang sama
- Tidak pernah sakit kuning, tidak pernah trauma.
2. Pemeriksaan fisik
- Vital Sign T: 120/80 mmHg. R: 24x/ menit
N: 80 x/ menit. S : 37,8° C
Leher : trakea bergeser ke kiri
Pemeriksaan thorak
Pulmo
- Inspeksi : dada kiri lebih cembung
ketinggalan gerak pada dada kanan
- Palpasi : vokal fremitus kanan berkurang daripad kiri
- Perkusi : redup di lobus media dan inferior pada pulmo dextra
- Auskultasi : vesikuler diperlemah di lobus media dan inferior pulmo
dextra
3. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium darah dan urin

Pemeriksaan Hasil Perubahan


Darah Lengkap
- Hemoglobin 11,5 g/dl Turun
- Globulin 3,45 / µl Naik
- Alkali Fosfatase 264 Turun
- Kreatinin darah 1,76 Turun

8
- MCV 78,2 Naik
- MCH 25,3 % Turun
- LED 69 Turun
E. Urinalisa memanjang
-Eritrosit 1-3 Positif
-Leukosit 3-5 Positif
-Epitel 10-15 Positif
-Bakteri ++ Positif

VI. Diagnosa
- Colisistitis et causa colelithiasis, Gastritis
- Anemia ringan
- Suspek ISK

VII. Diagnosis Banding


- Pancreatitis
- Kholangitis

VIII. Terapi
- Konservatif non farmakologi
1. Istirahat total
2. Pemberian nutrisi parenteral IVFD D5%
3. Diet TKTP rendah lemak
- Konservatif farmakologis
1. Antispasmodik unthecol (hiosin N-butil bromida 10 mg & dipiron 250 mg) 3x1
tab
2. Antibiotika Bactesyn (Sulbactam 500 mg & Ampisilin 1000 mg) 3x1 gr iv
3. Analgetik Kaltrofen (Ketoprofen 200 mg0 2x1 tab
4. Antispasmodik Sesden (tinepidium bromida 30 mg) 2x1 tab

9
5. Adsorben, antasida, protektan dan atau dengan antispasmodikum Librox
(Klordiazepoxida 5 mg, klidinium bromid 2,5 mg0 2x1 tab
- Operatif
1. Kolesistektomi

IX. Usulan Pemeriksaan


- USG
- Apusan darah tepi
X. Prognosis
- Dubia ad Bonam

10

Anda mungkin juga menyukai

  • MALARIA2
    MALARIA2
    Dokumen40 halaman
    MALARIA2
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Cover
    Cover
    Dokumen7 halaman
    Cover
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Presus Hepatitis Kronis Dan Anemia Ringan
    Presus Hepatitis Kronis Dan Anemia Ringan
    Dokumen9 halaman
    Presus Hepatitis Kronis Dan Anemia Ringan
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Colisistitis, Gastritis, Anemia
    Colisistitis, Gastritis, Anemia
    Dokumen22 halaman
    Colisistitis, Gastritis, Anemia
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Colisistitis, Gastritis, Anemia
    Colisistitis, Gastritis, Anemia
    Dokumen22 halaman
    Colisistitis, Gastritis, Anemia
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Bab I1
    Bab I1
    Dokumen15 halaman
    Bab I1
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Cover
    Cover
    Dokumen3 halaman
    Cover
    Shelpi Surisdiani
    Belum ada peringkat
  • Macam Diare
    Macam Diare
    Dokumen2 halaman
    Macam Diare
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Referat Hati Ok
    Referat Hati Ok
    Dokumen14 halaman
    Referat Hati Ok
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Fibrosis Hati
    Fibrosis Hati
    Dokumen39 halaman
    Fibrosis Hati
    Richky Nurhakim
    Belum ada peringkat
  • OBAT
    OBAT
    Dokumen7 halaman
    OBAT
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Fibrosis Hati
    Fibrosis Hati
    Dokumen24 halaman
    Fibrosis Hati
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • SH Pulmon Al
    SH Pulmon Al
    Dokumen3 halaman
    SH Pulmon Al
    Abdullah Syukur
    Belum ada peringkat
  • Diagram
    Diagram
    Dokumen2 halaman
    Diagram
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Imun
    Imun
    Dokumen19 halaman
    Imun
    Achmad Fadhil Adiputra Umar
    100% (1)
  • Resep Padat
    Resep Padat
    Dokumen12 halaman
    Resep Padat
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • PP
    PP
    Dokumen3 halaman
    PP
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Hubungan Interpersonal
    Hubungan Interpersonal
    Dokumen7 halaman
    Hubungan Interpersonal
    raka
    Belum ada peringkat
  • Plasenta Previa Tutorial
    Plasenta Previa Tutorial
    Dokumen6 halaman
    Plasenta Previa Tutorial
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Amenore
    Amenore
    Dokumen2 halaman
    Amenore
    Suci Joe Armstrong
    Belum ada peringkat
  • Journal Reading
    Journal Reading
    Dokumen9 halaman
    Journal Reading
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Referat BPPV Finish
    Referat BPPV Finish
    Dokumen20 halaman
    Referat BPPV Finish
    Muhammad Danil Firdaus
    Belum ada peringkat
  • Skizo
    Skizo
    Dokumen9 halaman
    Skizo
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • Journal Reading - Debi LR
    Journal Reading - Debi LR
    Dokumen9 halaman
    Journal Reading - Debi LR
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • 8702 - Soal-Soal Ikm
    8702 - Soal-Soal Ikm
    Dokumen26 halaman
    8702 - Soal-Soal Ikm
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • (Cover) Dengue Vaccine
    (Cover) Dengue Vaccine
    Dokumen1 halaman
    (Cover) Dengue Vaccine
    Setiani Imaningtias
    Belum ada peringkat
  • OMSK
    OMSK
    Dokumen50 halaman
    OMSK
    Nur Chumairoh
    100% (1)
  • Cover
    Cover
    Dokumen1 halaman
    Cover
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat
  • 1 F Trauma Urogenital
    1 F Trauma Urogenital
    Dokumen24 halaman
    1 F Trauma Urogenital
    Namun Sibora Bora
    Belum ada peringkat