DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN

UPT. PUSKESMAS TANJUNG SELOR

KECAMATAN TANJUNG SELOR
Jalan Mangga III No. Telp (0552) 22865 Kel. Tanjung Selor Ilir, 77212, Bulungan Kaltara

BERITA ACARA PEMERIKSAAN NARKOBA

Pada hari ini,...................tanggal..............bulan..........tahun................. telah dilakukan

pemeriksaan/tes narkoba di Puskesmas..........Kabupaten Bulungan

Pemeriksaaan tes narkoba ini dilaksanakan sebagai salah satu syarat dari
rekrutmen/perpanjangan kontrak PTT di Dinas Kesehatan dan Puskesmas

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. Kepala Puskesmas :

2. Analisis :

3. Saksi :