KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

UPTD Puskesmas Mangaran adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Situbondo yang bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerja
Kecamatan Mangaran. Yang berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan
strata pertama.

Untuk memenuhi fungsinya, maka puskesmas mempunyai kegiatan/upaya kesehatan

Masyarakat yang terdiri dari Upaya Kesehatan Masyrakat Essensial dan Upaya Kesehatan
Masyarakat Pengembangan serta Upaya Kesehatan Perorangan.

Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan kesehatan

terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebih diperhatikan dan
ditingkatkan.hal ini didukung dengan adanya pelayanan-pelayanan di tingkat desa yaitu
dengan adanya Ponkesdes dan Puskesmas pembantu.
 II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan

Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %,
Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 % ,
Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III, VI, IX
≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan
kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian
ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas UPTD PUSKESMAS MANGARAN
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Jl. Raya Trebungan No. 1 Desa Mangaran Kecamatan Mangaran

Alamat lengkap

No telepon
0338 676474
langsung

0338 676474
No faksimil

E-mail Puskesmas.mangaran@yahoo.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas 6 Tempat Tidur
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
Kabupaten/Kota
Alamat Jl. PB Sudirman NO. 14
0338 671850
No telpon
langsung

No faksimil

E-mail dinkesitubondo@gmail.com
Alamat web Dinaskesehatan.situbondokab.go.id
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala drg. Dina Fitrya,M.Kes

Sekretaris/tata usaha Tri Lestari Suciati

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan
dr. Emy Damayanti

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Masyarakat
Yuni Wahyu Triana,S.Gz

Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring

Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Sismiati,A.Md.Keb

Penanggung jawab mutu drg. Suci Eka Sulistyowati

Penanggung jawab Audit Internal Dian Widiyastuti,A.Md.Farm

Penanggung jawab PPI Hermanto,S.Kep

Penanggung jawab Keselamatan Pasien Nur Hasanah,AMK

Kontak Person
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh
pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Survey Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat

Pertama √

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga

penerbit izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
Izin Pusat Kesehatan Masyarakat
13-11- Kabupaten Situbondo oleh Dinas
188.4/13/IPKM/431.218/2018
2017 penanaman modal dan pelayanan
terpadu satu pintu Kab. Situbondo
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

NO JENIS TENAGA YANG ADA JUMLAH No Pelayanan Jumlah/thn

1 STRUKTURAL 2 1 Rawat Jalan 15.082
2 Dokter Umum 1 2 Rawat Inap 347
3 Dokter Gigi 1 3 UGD 106
4 Perawat 19 4 BOR 1189
5 Bidan 25 5
6 Nutrisionist 2 6
7 Tenaga sanitasi 1 7
8 Asisten Apoteker 1 8
9 Promkes 1 9
10 Ahli Laboratorium medik 1 10
11 Pengemudi 1 11
12 Pengaman 1 12
13 Administrasi 14 13
14 Kebersihan 4 14
JUMLAH 74 15
 B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
a. Essensial

% Cakupan
Target Sub
Tahun Variab
Satuan el
2017
No Upaya Kesehatan Kegiatan sasaran (terhad
(T) Riil
(S) ap
dalam
% target
sasara
n)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upay
a Promosi
Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS
(Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah
20,6 100,0
Tangga yang 20% RT.
% %
dikaji
2.Institusi
51,2 100,0
Pendidikan yang 50% Sekolah.
% %
dikaji
3. Institusi
75,0 100,0
Kesehatan 70% IK
PROMKES

% %
yang dikaji
.4. Tempat-
Tempat Umum 44,4 100,0
40% TTU
(TTU) yang % %
dikaji
5. Tempat
50,0 100,0
Tempat Kerja 50% TTK
% %
yang dikaji
6. Pondok
75,0 100,0
Pesantren yang 70% Ponpes
% %
dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah
Tangga Sehat
26,5
yang memenuhi 56% RT 47,4%
%
10 indikator
PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
71,4 100,0
memenuhi 7-8 68% Sekolah
% %
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
PROMKES

3.Institusi
Kesehatan yang
100,0 100,0
memenuhi 6 100% Sarkes
% %
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6 75,0 100,0
63% TTU
indikator PHBS % %
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja
yang memenuhi
Instansi/T 50,0 100,0
8-9/7-8 indikator 48%
TK % %
PHBS Tempat-
Tempat Kerja
 (klasifikasi IV)

6.Pondok
Pesantren yang
memenuhi 16-
33,3 100,0
18 indikator 28% Ponpes
% %
PHBS Pondok
Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan
intervensi pada #DIV/ 100,0
6 Kali
Kelompok 0! %
Rumah Tangga
2. Kegiatan
intervensi pada #DIV/ 100,0
2 Sekolah
Institusi 0! %
Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada #DIV/ 100,0
2 Sarkes
Institusi 0! %
Kesehatan
4. Kegiatan
#DIV/ 100,0
intervensi pada 2 TTU
0! %
TTU
5. Kegiatan
Instansi/T #DIV/ 100,0
intervensi pada 2
TK 0! %
Tempat Kerja
6.Kegiatan
intervensi pada #DIV/ 100,0
2 Ponpes
Pondok 0! %
Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
PROMKES

1. Posyandu
76,8 100,0
PURI ( Purnama 70% Posyandu
% %
Mandiri )
2. Poskesdes
beroperasi
dengan strata 100,0 100,0
96% Poskesdes
Madya, % %
Purnama dan
Mandiri

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA (

Narkotika Psikotropika dan
Zat Adiktif)
1. Penyuluhan 100,0 100,0
23% Kali
Napza % %

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa

Siaga Aktif
1.Desa Siaga 100,0 100,0
96% Desa
Aktif % %
2.Desa Siaga
Aktif PURI (
12% Desa 0,0% 0,0%
Purnama
Mandiri )
3.Pembinaan
12% Desa 0,0% 0,0%
Desa Siaga Aktif
 2.1.1.7. Promosi Kesehatan
1.Sekolah
Pendidikan
Dasar yang 100,0 100,0
100% Sekolah
mendapat % %
Promosi
kesehatan
2.Promosi
kesehatan di
dalam gedung
100,0 100,0
Puskesmas dan 100% Kali
% %
jaringannya
(Sasaran
masyarakat )
3..Promosi
kesehatan untuk
pemberdayan
masyarakat di
100,0 100,0
bidang 100% Kali
% %
kesehatan (
kegiatan di luar
gedung
Puskesmas)

2.1.1.8 Program
Pengembangan
1. Pembinaan
tingkat Poskestre 100,0 100,0
90%
perkembangan n % %
Poskestren
2. Poskestren 100,0 100,0
28% Kali
Aktif % %
3. Pembinaan
tingkat 100,0 100,0
90% Kali
penggembanng % %
an Pos UKK
4. Pembinaan
tingkat Posbindu 100,0 100,0
90%
perkembangan PTM % %
Posbindu PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan

02.01.02
Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan
44,9 100,0
Sarana Air 10% RT
% %
Bersih ( SAB )
2.SAB yang
memenuhi 94,6 100,0
83% RT
syarat % %
kesehatan
3.Rumah
Tangga yang 100,0 100,0
KESLING

85% RT
memiliki akses % %
terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan
dan Minuman
1.Pembinaan
Tempat
95,7 100,0
Pengelolaan 50% TPM
% %
Makanan ( TPM
)
2.TPM yang 90,9 100,0
35% TPM
memenuhi % %
 syarat
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan
Perumahan dan Sanitasi
Dasar
1..Pembinaan
sanitasi 61,1 100,0
20% RT
perumahan dan % %
sanitasi dasar
2.Rumah yang
memenuhi 71,50 15,0
RT 21,0%
syarat % %
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-
Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan 88,4 100,0
87% TTU
sarana TTU % %
2.TTU yang
memenuhi 94,7 100,0
59% TTU
syarat % %
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik
Sanitasi)
1.Konseling 10,1 100,0
10% Pasien
Sanitasi % %
2. Inspeksi Rumah
20% 6,5% 32,4%
Sanitasi PBL Pasien
3.Intervensi
Rumah 100,0 100,0
terhadap pasien 20%
Pasien % %
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total

Berbasis Masyarakat ( STBM )
= Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah
Tangga memiliki 43,4
83% RT 52,3%
Akses terhadap %
jamban sehat
2.Desa/keluraha
n yang sudah 50% Desa/Kel 0,0% 0,0%
ODF
166,7 100,0
3.Jamban Sehat 60% RT
% %
4.Pelaksanaan
100,0
Kegiatan STBM 68% PKM 98,0%
%
di Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan

02.01.03 Ibu , Anak dan Keluarga
Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
Kesehatan 89,00 86,5
Bumil 97,2%
untuk Ibu Hamil % %
(K1)
2.Pelayanan
KESGA KGM

kesehatan 89,00 93,5 100,0

Bumil
untuk ibu hamil % % %
(K4)
3.Pelayanan
100,0 56,2
Persalinan oleh Bulin 56,2%
0% %
tenaga
 kesehatan (Pn)

4.Pelayanan
Persalinan oleh
tenaga 100,0 56,2
Bulin 56,2%
kesehatan di 0% %
fasilitas
kesehatan
5.Pelayanan
Nifas oleh 96,00 87,3
Bufas 91,0%
tenaga % %
kesehatan (KF)
6.Penanganan
80,00 Bumil 102,0 100,0
komplikasi
% Risti % %
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan
Kesehatan 98,00 Bayi lahir 85,0
86,8%
neonatus % hidup %
pertama ( KN1)
2.Pelayanan
Kesehatan
96,00 Bayi lahir 86,6
Neonatus 0 - 28 90,2%
% hidup %
hari (KN
lengkap)
3.Penanganan
80,00 Neokomp 62,3
komplikasi 77,9%
% li %
neonatus
4.Pelayanan
kesehatan bayi 96,00 Surviving 74,7
77,8%
29 hari - 11 % Infant %
bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak

Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan
kesehatan anak 84,00 Anak 95,8 100,0
balita (12 - 59 % Balita % %
bulan)
2.Pelayanan
kesehatan anak 84,00 Anak 86,9 100,0
balita (0-59 % Balita % %
bulan)
3.Pelayanan
Anak
kesehatan Anak 80,00 94,1 100,0
PraSekola
pra sekolah (60 % % %
h
- 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia

Sekolah dan Remaja
1. Sekolah
setingkat
SD/MI/SDLB
yang SD/MI/S 100,0 100,0
100%
melaksanakan DLB % %
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
2. Sekolah
setingkat
SD/MI/SDLB SD/MI/S 100,0 100,0
90%
yang DLB % %
melaksanakan
pemeriksaan
 penjaringan
kesehatan

3. Sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/S
MALB yang 100,0 100,0
90% SMA
melaksanakan % %
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I
setingkat
SD/MI/SDLB 100,0 100,0
100% Kls 1 SD
yang diperiksa % %
penjaringan
kesehatan
5.Murid kelas
VII setingkat
SMP/MTs/SMPL Siswa Kls 100,0 100,0
90%
B yang diperiksa 7 % %
penjaringan
kesehatan
6.Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/S
Siswa Kls 100,0 100,0
MALB yang 90%
10 % %
diperiksa
penjaringan
kesehatan
7. Pelayanan
140,8 100,0
kesehatan 67% Remaja
% %
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga

Berencana (KB)
1.KB aktif
(Contraceptive 75,2 100,0
69% PUS
Prevalence % %
Rate/ CPR)
2. Peserta KB
10% PUS 9,0% 89,9%
baru
kuran
3. Akseptor KB 47,8
g dari PA 0,0%
Drop Out %
10 %
4. Peserta KB kuran
100,0
mengalami g dari PA 0,0%
%
komplikasi 3,5%
5. Peserta KB kuran
100,0
mengalami efek g dari PA 7,6%
%
samping 12,5%
6. PUS dengan 78,4
80% PUS 4T 98,0%
4 T ber KB %
7. KB pasca 90,7 100,0
60% Bulin
persalinan % %
8. Ibu hamil 90,00
89,9
yang diperiksa % Bumil 99,9%
%
HIV

2.1.4.1.Pelayanan Gizi
Masyarakat
 1. Pemberian
kapsul vitamin A
Bayi (6- 90,8 100,0
dosis tinggi 85%
11bln) % %
pada bayi umur
6-11 bulan
2. Pemberian
kapsul vitamin
A dosis tinggi Balita
93,2 100,0
pada balita 85% (12-59
% %
umur 12-59 bln)
bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90
82,6
tablet Besi pada 90% Bumil 91,7%
%
ibu hamil
4.Pemberian
Tablet Tambah 20,00 Remaja 29,3 100,0
Darah pada % Putri % %
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan
Gangguan Gizi
1.Cakupan balita
gizi buruk
mendapat
100,0 100,0
perawatan sesuai 100% Balita
% %
standar
tatalaksana gizi
buruk
2.Pemberian
Baduta 64,7
PMT-P pada 85% 76,1%
Kurus %
balita kurus
3. Ibu Hamil
Ibu
KEK yang 67,6 100,0
65% Hamil
mendapat PMT- % %
KEK
Pemulihan

2.1.4.3. Pemantauan Status

Gizi
1.Cakupan 79,00 Balita
% 73,1
penimbangan Gizi 92,6%
%
balita D/S Buruk
2.Balita naik
55,5
berat badannya 60% Balita 92,5%
%
(N/D)
3.Balita Bawah
Garis Merah 1,90% Balita 2,2% 50,0%
(BGM)
4.Rumah
Tangga
94,9 100,0
mengkonsumsi 90% Balita
% %
garam
beryodium
5. Ibu hamil Ibu
13,7
kurang energi 21,10 Hamil 50,0%
%
kronis (KEK) % KEK

Upaya Pencegahan dan

02.01.05
Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Cakupan
P2 PM

#DIV/ 100,0
pelayanan Diare 100% Balita
0! %
balita
2. Proporsi #DIV/ 100,0
penggunaan oralit 100% Balita
0! %
 pada balita

3. Proporsi #DIV/ 100,0

80% Balita
penggunaan Zinc 0! %
4. Pelaksanaan
kegiatan Layanan #DIV/ 100,0
100% Balita
Rehidrasi Oral 0! %
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran

Pernapasan Atas)
Cakupan
penemuan
#DIV/ 100,0
penderita 80% Balita
0! %
Pneumonia
balita

2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan
pemeriksaan lebih
#DIV/ 100,0
kontak dari dari Masy
0! %
kasus Kusta 80%
baru
2. Kasus Kusta
lebih
yang dilakukan #DIV/ 100,0
dari Penderita
PFS secara 0! %
90%
rutin
lebih
3. RFT #DIV/ 100,0
dari Penderita
penderita Kusta 0! %
90%
4. Penderita
baru pasca
pengobatan lebih
#DIV/ 100,0
dengan score dari Penderita
0! %
kecacatannya 97%
tidak bertambah
atau tetap
5. Proporsi Kuran
#DIV/ 100,0
kasus defaulter g dari Penderita
0! %
Kusta 5%
6. Proporsi
tenaga
lebih
kesehatan di #DIV/ 100,0
dari Nakes
desa endemis 0! %
90%
Kusta
tersosialisasi
7. Proporsi
kader kesehatan lebih
#DIV/ 100,0
di desa endemis dari Kader
0! %
Kusta 90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/
MI di desa
#DIV/ 100,0
endemis Kusta 100% SD//MI
0! %
dilakukan
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus
(TB) Paru
1.Cakupan semua
kasus TB yang
#DIV/ 100,0
diobati (Case 100% Masy
0! %
Detection Rate
/CDR).
 2.Angka
Keberhasilan
#DIV/ 100,0
pengobatan semua 90% Penderita
0! %
kasus TB (
Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan
Penanggulangan PMS dan
HIV/AIDS
1. Anak sekolah
(SMP dan
SMA/sederajat)
SMP #DIV/ 100,0
yang sudah 100%
SMA 0! %
dijangkau
penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang
beresiko
terinfeksi HHIV Orang #DIV/ 100,0
100%
mendapatkan beresiko 0! %
pemeriksaan
HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah

Dengue (DBD)
lebih
1. Angka Bebas #DIV/
dari Desa 94,4%
Jentik (ABJ) 0!
95%
2. Penderita #DIV/ 100,0
100% Penderita
DBD ditangani 0! %
3.Cakupan PE #DIV/ 100,0
100% Masy
kasus DBD 0! %

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita
Malaria yang #DIV/ #DIV/0
100% Masy
dilakukan 0! !
pemeriksaan SD
2.Penderita
positif Malaria
#DIV/ #DIV/0
yang diobati 100% Penderita
0! !
sesuai standar
(ACT)
3.Penderita
positif Malaria #DIV/ #DIV/0
100% Kasus
yang di follow 0! !
up

2.1.5.8. Pencegahan dan

Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka
#DIV/ #DIV/0
terhadap kasus 100% Kasus
0! !
gigitan HPR
2.Vaksinasi
terhadap kasus #DIV/ #DIV/0
100% Kasus
gigitan HPR 0! !
yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi 85,9
92% Bayi 93,3%
IMUNISASI

Dasar Lengkap) %
83,3
2. UCI desa >90% Desa 92,6%
%
3 Imunisasi 50,7
>95% Swa Kls 1 53,4%
Lanjutan Baduta %
 usia 18-24
bulan)
4. Imunisasi DT
97,7 100,0
pada anak kelas >95% Swa Kls 1
% %
1 SD
5. Imunisasi
Campak pada >98% Swa Kls 1
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TD
97,3 100,0
pada anak SD >95% Swa Kls 2
% %
kelas 2
7. Imunisasi TT5
476,0 100,0
pada WUS (15- > 80% WUS
% %
49 th)
8.Imunisasi TT2
plus bumil (15- > 85% tdk dinilai
49 th)
9 Pemantauan
100,0 100,0
suhu lemari es 100% Hari
% %
vaksin
10.Ketersediaan
100,0 100,0
catatan stok 100% Vaksin
% %
vaksin
11. Laporan
KIPI Zero 100,0 100,0
> 90% Laporan
reporting / KIPI % %
Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit
(Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP
100,0 100,0
yang tepat >80% Laporan
% %
waktu
2.Kelengkapan 83,3
> 90% Laporan 92,6%
laporan STP %
3.Laporan C1 100,0 100,0
>80% Laporan
tepat waktu % %
4.Kelengkapan 100,0 100,0
> 90% Laporan
laporan C1 % %
5.Laporan W2
(mingguan) 106,5 100,0
>80% Laporan
yang tepat % %
waktu
6.Kelengkapan
100,0 100,0
laporan W2 > 90% Laporan
% %
(mingguan)
7.Grafik Trend
Mingguan
100,0 100,0
Penyakit 100% Laporan
% %
Potensial
Wabah
8.Desa/
Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi
100% Desa/ Kel 0,0% 0,0%
dalam waktu
kurang dari 24
(dua puluh
empat) jam
9. AFP (Kab.
100% kasus 0,0% 0,0%
Situbondo)

2.1.5.11.Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular
 1. Desa/
Kelurahan yang
33,3 100,0
melaksanakan 30% Desa/ Kel
% %
kegiatan
Posbindu PTM
2.Perempuan usia
30 – 59 tahun
P 30-50
yang di deteksi 30% 0,7% 2,3%
th
dini kanker cervix
dan payudara .
3.Sekolah yang
ada di wilayah
12,2
Puskesmas 30% Sekolah 40,7%
%
melaksanakan
KTR
4.Penduduk
P2 PTM

usia lebih dari

15 tahun yang 12,7
30% Orang 42,4%
melakukan %
pemeriksaan
tekanan darah
5.Penduduk usia
lebih dari 15
tahun yang
30% Orang 0,4% 1,2%
melakukan
pemeriksaan gula
darah
6.Obesitas/IMT
pada penduduk
usia lebih dari
12,5
15 tahun yang 30% Orang 41,8%
%
melakukan
pemeriksaan
IMT
b. Pengembangan
Targe % Cakupan
t Sub
Tahu Variabe
Upaya n Satuan l
No Kegiatan
Kesehatan 2017 sasaran (S) Riil (terhada
(T) p target
dala sasaran
m% )

2.2. UKM
PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (
Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
Rumah (RKR)
8% KK 0% 0%
2.Individu dan
PRIMER

keluarganya dari
keluarga rawan yang
60% KK Rawan 395% 100%
mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga 30% KK Rawan 669% 100%
setelah pembinaan
ToS dan TS
TW 4==>
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Pemberdayaan
kelompok masyarakat
25% Pokmas 27% 100%
terkait program
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus
jiwa ( gangguan
perilaku, gangguan
P2 PTM

jiwa, gangguan 40% ODGJ berobat 14% 36%

psikosomatik, masalah
napza dll ) yang datang
berobat ke Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui Rujukan
25% 30% 100%
rujukan ke RS / Kasus ODGJ
Specialis
Kunjungan rumah
4 25% ODGJ 36% 100%
pasien jiwa

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% Murid Kls 1 100% 100%
dilakukan penjaringan
2. SD/MI dengan
30% SD/MI 64% 100%
UKGS Tahap III
P2 PTM

2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang
dilakukan penjaringan
40% APRAS 37% 93%
di UKBM (Posyandu
dan PAUD)
2. UKBM yang
15% UKBM 23% 100%
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional 10%
ramuan yang memiliki Orang 0% 0%
STPT
2. Penyehat 10%
Tradisional
Orang 7% 71%
Keterampilan yang
memiliki STPT
3.Kelompok Asuhan 10%
PRIMER

Mandiri yang Kelompok 0% 0%

terbentuk
4.Panti Sehat 5%
berkelompok yang Buah 0% 0%
berijin
5.Fasilitas Pelayanan 5%
Kesehatan Tradisional
Buah 0% 0%
berkelompokyang
berijin
6.Pembinaan ke 30%
Kali 29% 95%
Penyehat Tradisional

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub
30% Klub OR 40% 100%
olahraga yang dibina
2.Pengukuran
KESLING

Kebugaran Calon 60% CJH 100% 100%

Jamaah Haji
3.Pengukuran
Kebugaran jasmani
Anak SD/MI
pada anak sekolah (SD 25% 34% 100%
kls 4,5,6
kls 4-6 berusia 10-12
tahun)

2.2.6.Pelayanan
Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan
penanganan Kasus 70% Kasus 54% 78%
refraksi.
2.Penemuan kasus
penyakit mata di 65% Kasus 47% 73%
Puskesmas
3.Penemuan kasus
katarak pada usia 35% Kasus 17% 48%
diatas 45 tahun
4.Penyuluhan
90% Kali 75% 83%
Kesehatan Mata
P2 PTM

5.Pelayanan rujukan
30% Orang/ Kasus 23% 78%
mata

2.2.6.2.Telin
ga
1.Penemuan kasus
yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas 12% Kasus 6% 50%
melalui pemeriksaan
fungsi pendengaran
2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 35% Kasus 56% 100%
puskesmas
3.Penemuan Kasus
55% Kasus 44% 80%
Serumen prop
2.2.7. Pelayanan
Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih
atau sama dengan
60 tahun yang
KESGA

mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% Orang 59% 100%
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
.

2.2.8. Pelayanan
Kesehatan Kerja
1.Pekerja formal yang 25% Pekerja
76% 100%
mendapat konseling Formal
2. Pekerja informal 30%
KESLING

Pekerja
yang mendapat 15% 49%
informal
konseling
3. Promotif dan 30%
preventif yang
pekerja di Pos
dilakukan pada 100% 100%
UKK
kelompok kesehatan
kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
IMUNISASI

kesehatan jamaah haji #DIV/

70% Jemaah Haji 100%
3 bulan sebelum 0!
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim
#DIV/
TRC [Tim Reaksi 100% Petugas 100%
0!
Cepat]
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;

DENAH LANTAI 1 UPTD PUSKESMAS MANGARAN

KETERANGAN :
1 TITIK KUMPUL 28 KAMAR RAWAT INAP
2 RUANG PEMERIKSAAN UMUM 29 KAMAR RAWAT INAP
3 RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT30 RUANG PELAYANAN TB
4 RUANG LAKTASI 31 IPAL
5 RUANG FARMASI 32 LAUNDRI
6 RUANG KIA 33 GENERATOR LISTRIK
7 RUANG LABORATORIUM 34 RUANG SAMPAH MEDIS SEMENTARA
8 RUANG HIV 35 LOKET PENDAFTARAN
9 RUANG REKAM MEDIS 36 RUANG IMUNISASI
10 RUANG GIZI 37 KAMAR MANDI PASIEN
11 RUANG MTBS 38 KAMAR MANDI PASIEN
12 UGD 39 KAMAR MANDI PETUGAS
13 RUANG JAGA 40 RUANG DOKUMEN/SPJ
14 GUDANG OBAT 41 GUDANG PERLENGKAPAN
15 RUANG STERILISASI
16 RUANG PERSALINAN
17 RUANG PONED
18 RUANG PROMKES,KESLING
19 RUANG PELAYANAN HATRA
20 DAPUR
21 KANTIN
22 GUDANG PMT
23 MUSHOLLA
24 KAMAR RAWAT INAP
25 KAMAR RAWAT INAP
26 KAMAR RAWAT INAP
27 KAMAR RAWAT INAP
DENAH LANTAI 2 UPTD PUSKESMAS MANGARAN
KETERANGAN :
1 RUANG KEPALA PUSKESMAS
2 RUANG KASUBBAG TATA USAHA
3 RUANG TATA USAHA
4 RANG PERTEMUAN
5 BALKON
6 KAMAR MANDI KA. PKM
7 KAMAR MANDI R. PERTEMUAN
8 KAMAR MANDI R. TATA USAHA
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

Keterangan Alur :
1. Pasien Datang
2. Pendaftaran di Loket
3. Pelayanan Pasien sesuai poli tujuan
4. Pasien ambil obat
5. Pasien Pulang
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Mutu Klinis
a) Pelatihan Internal Triase
b) Sosialisasi PPI
c) Sosialisasi PMKP
d) Sosialisasi POR
e) OJT Petugas farmasi

2. Mutu Admen dan UKM

a) Evaluasi kinerja berdasarkan indikator mutu admen UKM dan UKP
b) Penggalangan komitmen Untuk meningkatkan mutu kinerja dan keselamatan
pasien
c) Evaluasi tata nilai,budaya kinerja dan evaluasi visi dan misi
d) Review dokumen internal (SK,Manual mutu, Pedoman, KAP,KAK,SOP dan hasil
kegiatan )
e) Penyusunan Pedoman manual mutu
f) Workshop rencana program mutu puskesmas dan Lintas sektor
g) Review indikator mutu tahun 2017, indikator mutu PPI dan keselamatan pasien
h) Kaji banding
i) Pelaksanaan Audit internal
j) Rapat tinjauan mutu
k) Survey kepuasan pasien
l) Monitoring PJ. UKM ke pelaksana program
m) Pembahasan umpan balik
n) Pembinaan program

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Evaluasi kinerja berdasarkan indikator mutu admen UKM dan UKP
2. Penggalangan komitmen Untuk meningkatkan mutu kinerja dan keselamatan pasien
3. Evaluasi tata nilai,budaya kinerja dan evaluasi visi dan misi
4. Review dokumen internal (SK,Manual mutu, Pedoman, KAP,KAK,SOP dan hasil kegiatan )
5. Penyusunan Pedoman manual mutu
6. Workshop rencana program mutu puskesmas dan Lintas sektor
7. Review indikator mutu tahun 2017, indikator mutu PPI dan keselamatan pasien
8. Kajibanding ke UPTD Puskesmas jangkar pada bulan Agustus tindak lanjutnya
menerapkan loket satu pintu dan penambahan tenaga untuk administrasi loket dan
farmasi
9. Rapat tinjauan mutu dilaksanakan satu kali
10. Survey kepuasan pasien dilaksanakan sampai tribulan 3
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
drg. Dina Fitrya,M.Kes
lengkap

Jabatan Kepala Puskesmas

Alamat Graha Bumi Ayu G-02 RT 006 RW 004 Dawuhan, Situbondo

No.telepon -

No.HP 085 230 938 274/089 526 488 863

E-mail dina.fitrya@yahoo.co.id

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : ……..km, (perjalananmobil……. Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : ……..km, (perjalananmobil……. Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan transportasi
penerbangan).
[ ]ada, [ ]tidakada
Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No.telepon

No.Fax

E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot