Kop Perusahaan

Nomor : _____________________
Perihal : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : xxxxxxxxxx
Jabatan : Direktur
Organisasi/Badan Usaha : PT/cv

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai paket pekerjaan “Pengadaan xxxxxxxxxxx”

pada Rumah Sakit Umum Daerah xxx – xxx yang akan kami sediakan adalah benar-benar
produk dalam Negeri yang sudah terdaftar dan dapat dipergunakan dengan baik dalam
rangka kegiatan tersebut sesuai ketentuan dan kebijakan yang berlaku.

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan jika di kemudian hari
terdapat keluhan atas keabsahannya, kami siap menjelaskan dan membuktikan baik
sesuai Kebijakan maupun ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

xxxx, xxxxx

Hormat Kami,
PT/cv

xxxxxxxxxxx
Direktur
 Kop Perusahaan

Nomor : _____________________
Perihal : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : xxxxxxxxx
Jabatan : Direktur
Organisasi/Badan Usaha : PT. / cv

Dengan ini menyatakan bahwa Nama Domain ….………………………… ini kami

ajukan/minta karena kami adalah (Perwakilan/Agen Tunggal/Distributor/Penjual wilayah/
lokal) dari produk / merek / jasa layanan usaha kami, yang pendaftaran dan
penggunaannya telah diketahui dan seijin prinsipal pemegang merek / jasa layanan,
sebagaimana tercantum dalam Surat Penunjukan Perwakilan / Keagenan /
Distributorship / Penjualan (terlampir).

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan jika di kemudian hari
terdapat keluhan/keberatan atas keabsahannya, kami siap menjelaskan dan
membuktikan baik sesuai Kebijakan Nama Domain maupun ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Xx, xxxxxxxxx

Hormat Kami,
PT/cv

xxxxxxxxxx
Direktur