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236-238-C11-12511.ANE-CASO CLINICO-Galindo 15/4/10 11:20 Página 237
M. GALINDO PALAZUELOS ET AL– Parche hemático epidural en el tratamiento de cefalea postpunción dural grave
en cirugía mayor ambulatoria
paciente joven, con bajo índice de masa corporal (65 un PHE y sólo de forma tardía12, estrategia opuesta a
kg, 1,78 cm) y presentó una cefalea intensa en el pri- la de anestesiólogos con experiencia en su uso, cuya
mer intento de deambulación. Una hipótesis sin con- decisión de realización suele ser en la fase inicial del
firmar sería que el hecho de encontrarse en periodo de cuadro11. En nuestra paciente, la demora de 11 días
lactancia materna, por las alteraciones hormonales que conllevó incapacitación y preocupación adicionales.
conlleva, podría ser también un factor favorecedor. En los casos graves se justifica el tratamiento invasivo
Factores que aumentan la presión intracraneal como para evitar más sufrimiento y evitar complicaciones
toser, estornudar, compresión ocular o maniobras de catastróficas3,8,11,12. El PHE es el tratamiento de elección
Valsalva, empeoran la clínica, así como movimientos en la CPPD severa, pero no existen protocolos defini-
bruscos de cabeza que exacerban el dolor8. tivos para su uso11,12.
El tratamiento con medidas conservadoras (reposo, Ya que un 1% de las anestesias subaracnoideas con
fluidoterapia) o sintomáticas (cafeína, hidrocortisona, agujas de punta de lápiz pueden padecer CPPD, y
agentes serotoninérgicos, ACTH) todavía se usan a muchos casos debutarán tras el alta hospitalaria, todos
pesar del bajo nivel de evidencia que apoye su efica- los pacientes deberían ser informados de este riesgo en
cia. Puede disminuir la intensidad, pero son ineficaces CMA. Los cuadros incapacitantes son excepcionales
en cuadros graves5,10. En nuestro caso el encamamien- en CMA, pero generan preocupación para el paciente
to era obligado, a pesar del tratamiento conservador, y médico. Para su tratamiento satisfactorio, al igual
porque al incorporarse la paciente tenía cefalea acom- que en las unidades obstétricas, requiere protocolos
pañada de náuseas, mareos y alteraciones visuales. claros que faciliten la toma de decisiones y segui-
Además, no debemos olvidar que tuvo que abandonar miento por un anestesiólogo experimentado. Los ser-
la lactancia materna, tras consultarlo con el servicio de vicios de urgencias deben estar familiarizados con la
pediatría, por efectos secundarios de la cafeína en el presentación del cuadro para referir al paciente a los
bebé. servicios de anestesia y aplicar el tratamiento protoco-
El tratamiento invasivo con PHE se debería plan- lizado de forma precoz.
tear cuando las medidas sintomáticas fallan o el cua-
dro es invalidante. Aunque el volumen de sangre más
eficaz todavía es desconocido, la mayoría de autores BIBLIOGRAFÍA
recomiendan un volumen de sangre entre 15 y 20 ml5.
La mayoría de autores no recomiendan su realización 1. Wong A. Is PDPH from a 25-gauge Whitacre needle always short-las-
antes de 24 horas por aumento de la tasa de fallos11, ting and self-resolving? Can J Anesth. 2004;51:637-43.
2. Santanen U, Rautoma P, Luurila H, Erkola O, Pere P. Comparison of
pero aunque el momento ideal para realizarlo todavía 27-gauge (0,41 mm) Whitacre and Quincke spinal needles with respect
no está claro, muchos autores ya recomiendan propo- to post-dural puncture headache and non-dural puncture headache.
nerlo si falla el tratamiento conservador entre las 24 y Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(4):474-9.
3. Serpell MG, Rawal N. Headaches after diagnostic dural punctures.
72 horas de evolución, para prevenir sufrimiento y BMJ. 2000;321(7267):973-4.
complicaciones catastróficas8,11,12. La tasa de eficacia es 4. García-Miguel FJ, Utrilla C, Montaño E, Alsina FJ, San José JA. Inci-
variable, pero si no ofrece resolución completa de los dencia de cefalea postpunción dural en pacientes sometidos a cirugía
bajo anestesia espinal intradural. Rev Soc Esp Dolor. 1998;5:282-8.
síntomas, disminuye su intensidad de manera que se 5. Thew M, Paech M. Management of postdural puncture headache in the
puedan retomar las actividades diarias a las 24 horas obstetric patient. Curr Opinion Anaesthesiol. 2008;21(3):288-92.
de su administración en más del 90% de los casos7. 6. Vilming ST, Kloster R, Sandvik L. The importance of sex, age, need-
le size, height and body mass index in post-lumbar puncture headache.
Salvo dolor de espalda transitorio, las complicaciones Cephalalgia. 2001;21(7):738-43.
asociadas al PHE son excepcionales. En nuestro caso 7. Van Kooten F, Oedit R, Bakker SLM, Dippel DWJ. Epidural blood
a las 12 horas del PHE ya hubo una mejoría especta- patch in postdural puncture headache: a randomized, observer-blind,
controlled clinical trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
cular del cuadro, aunque persistieron síntomas de cefa- 2008;79(5):553-8.
lea leve en las últimas horas del día durante 2 meses. 8. Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache:
En nuestro servicio sólo tenemos protocolizado el tra- diagnosis and management. Postgrad Med J. 2006;82(973):713-6.
tamiento de la CPPD en punciones durales accidenta- 9. Wu CL, Rowlingson AJ, Cohen SR, Michaels RK, Courpas GE, Joe
EM, et al. Gender and post-dural puncture headache. Anesthesiology.
les en la analgesia obstétrica y en la infiltración epidu- 2006;105(3):613-8.
ral con corticoide para la lumbociática10. 10. Galindo M, González I, Fernández A, Díez N, Manso FJ, Castro A, et
La mayoría de unidades de analgesia obstétrica tie- al. Punción dural accidental en la infiltración epidural con corticoide.
¿Un abordaje diferente? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(4):261-
nen protocolos de actuación en la CPPD, pero no así 4.
las de CMA, en las que las pacientes son en su mayo- 11. Gaiser R. Postdural puncture headache. Curr Opinion Anaesthesiol.
ría jóvenes y en edad laboral, lo cual puede aumentan 2006;19(3):249-53.
12. Vilming ST, Kloster R, Sandvik L. When should an epidural blood patch
su estancia hospitalaria, sufrimiento y visitas a los ser- be performed in postlumbar puncture headache? A theoretical approach
vicios de urgencias. Los clínicos son reacios a indicar based on a cohort of 79 patients. Cephalalgia. 2005;25(7):523-7.
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