Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Identitas
Nama : SIA
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Muhajirin Desa Lembuak
Tanggal Masuk : 05 Oktober 2018
Jam : 09.30 WITA
Anamnesis
• Keluhan utama:
Kesemutan pada tangan kanan
• Keluhan tambahan:
(-)
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD dalam keadaan sadar dengan keluhan kesemutan pada tangan kanan
terutama jari I-IV sejak 3 bulan yang lalu memberat hingga sekarang. Awalnya keluhan
dirasakan setelah terjatuh di rumah saat sembahyang. Pasien sudah diinjeksi 2x namun keluhan
menetap. Keluhan nyeri atau tangan ditidak bisa digerakkan disangkal.
• Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki gejala atau sakit yang sama seperti pasien
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat psikososial
Pasien tinggal serumah dengan keluarganya.
• Riwayat alergi
Disangkal
Status Generalis
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor
diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
c. Telinga : Normotia, simetris, sekret (-), serumen (-)
d. Hidung : Septum deviasi (-), mukosa normal, hipertrofi konka (-), sekret (-)
e. Mulut : Tidak ada gigi yang goyang, mukosa warna merah muda
f. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
g. Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba
h. Thorax
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak nampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal fremitus dada kanan dan kiri simetris,
pembesaran KGB (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : sdv+/+, wheezing -/-, rhonki -/-
i. Abdomen
Inspeksi : Datar, benjolan (-), luka operasi (+)
Auskultasi : Bising Usus (+), 8x/m
Palpasi : distensi (-) Nyeri tekan (+) pada suprasimpisis,
teraba massa kenyal didaerah supra simpisis.
Perkusi : Timpani
j. Ekstremitas :
Turgor kulit normal
Akral hangat : + + Edema : - -
+ + - -
Pemeriksaan Neurologis
N.I: Olfaktorius (-)
N.II. Optikus (-)
N.III: okulomotorius (-)
N.IV: Trochlearis (-)
N.V: Trigeminus (-)
N.VI: Abdusen (-)
N. VII: Fasialis (-)
N.VIII: Akustikus (-)
N.IX: glosofaringeus (-)
N.X: vagus (-)
N.XI: aksesorius (-)
N,XII: hipoglosus (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Brudzinski IV (-)
Fungsi motorik
Kanan Kiri
Bebas Bebas
5/5/5/5 5/5/5/5
Normal Normal
Refleks fisiologis
Kanan Kiri
Refleks Biceps ++ ++
Refleks Triceps ++ ++
Refleks Patella ++ ++
Refleks Achilles ++ ++
Refleks Biceps ++ ++
Refleks patologis
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Babinski - -
Hofman Trommer - -
Diagnosis Kerja
Carpal tunnel syndrome dextra
Penatalaksanaan
• IVFD RL 10tpm
• Orinox 1x60mg
• Methylprednisolon 2x4mg
• Pregabalin 2x7 mg
• Analtram 2x1
• Lapibal 2x500mg IO
• Pro ENMG
Follow Up
S O A P
06-10-18 Kesemutan KU:CM Carpal • IVFD RL 10tpm
pada tangan TD: tunnel • Orinox 1x60mg
kanan 110/70mmHg syndrome • Methylprednisolon
N: 84x/m dextra H-1 2x4mg
RR: 18x/m • Pregabalin 2x7 mg
Tax:36oC • Analtram 2x1
• Lapibal 2x500mg
IO
• Pro ENMG
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam