Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN

Identitas
Nama : SIA
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Muhajirin Desa Lembuak
Tanggal Masuk : 05 Oktober 2018
Jam : 09.30 WITA

Anamnesis
• Keluhan utama:
Kesemutan pada tangan kanan
• Keluhan tambahan:
(-)
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD dalam keadaan sadar dengan keluhan kesemutan pada tangan kanan
terutama jari I-IV sejak 3 bulan yang lalu memberat hingga sekarang. Awalnya keluhan
dirasakan setelah terjatuh di rumah saat sembahyang. Pasien sudah diinjeksi 2x namun keluhan
menetap. Keluhan nyeri atau tangan ditidak bisa digerakkan disangkal.
• Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki gejala atau sakit yang sama seperti pasien
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat psikososial
Pasien tinggal serumah dengan keluarganya.
• Riwayat alergi
Disangkal

Pemeriksaan Fisik Umum


Keadaan umum : Pasien tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Tanda vital
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36,0°C
 Nafas : 20 x/menit
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 SpO2 : 99%

Status Generalis
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor
diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
c. Telinga : Normotia, simetris, sekret (-), serumen (-)
d. Hidung : Septum deviasi (-), mukosa normal, hipertrofi konka (-), sekret (-)
e. Mulut : Tidak ada gigi yang goyang, mukosa warna merah muda
f. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
g. Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba
h. Thorax
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak nampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal fremitus dada kanan dan kiri simetris,
pembesaran KGB (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : sdv+/+, wheezing -/-, rhonki -/-
i. Abdomen
Inspeksi : Datar, benjolan (-), luka operasi (+)
Auskultasi : Bising Usus (+), 8x/m
Palpasi : distensi (-) Nyeri tekan (+) pada suprasimpisis,
teraba massa kenyal didaerah supra simpisis.
Perkusi : Timpani
j. Ekstremitas :
Turgor kulit normal
Akral hangat : + + Edema : - -
+ + - -

Pemeriksaan Neurologis
N.I: Olfaktorius (-)
N.II. Optikus (-)
N.III: okulomotorius (-)
N.IV: Trochlearis (-)
N.V: Trigeminus (-)
N.VI: Abdusen (-)
N. VII: Fasialis (-)
N.VIII: Akustikus (-)
N.IX: glosofaringeus (-)
N.X: vagus (-)
N.XI: aksesorius (-)
N,XII: hipoglosus (-)

Pemeriksaan rangsang meningeal


Kaku kuduk (-)

Kernig sign (-)

Pemeriksaan Brudzinski : (-)

Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)

Brudzinski III (-)

Brudzinski IV (-)

Fungsi motorik
Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Bebas Bebas

Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5

5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus Normal Normal

Normal Normal

Refleks fisiologis
Kanan Kiri

Refleks Biceps ++ ++

Refleks Triceps ++ ++

Refleks Patella ++ ++

Refleks Achilles ++ ++

Refleks Biceps ++ ++

Refleks patologis
Kanan Kiri
Babinski - -

Chaddock - -
Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Babinski - -

Hofman Trommer - -

Nyeri tekan saraf


• Phalen (+)
• Tinnel (+)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan rontgen 05-10-18
Foto Wrist Dextra Ap/Lat
Temuan:
• Alignment baik
• Tidak tampak garis fraktur maupun dislokasi
• Trabekulasi tulang normal, ketebalan korteks normal, intak, dengan
permukaan yang halus dan rata, tidak ditemukan erosi maupun destruksi
tulang
• Tidak tampak reactive periosteal reaction, involucrum maupun cloaca
• Facies articularis yang tervisualisasi tampak halus dan kongruen
• Celah dan permukaan sendi tampak normal
• Tidak ditemukan gambaran kalsifikasi intra maupun periartikular
• Tidak tampak jelas soft tissue mass/ swelling
Kesan:
• Tidak tampak garis fraktur maupun dislokasi
• Kemungkinan adanya soft tissue/ligament injury belum dapat disingkirkan

Diagnosis Kerja
Carpal tunnel syndrome dextra

Penatalaksanaan
• IVFD RL 10tpm
• Orinox 1x60mg
• Methylprednisolon 2x4mg
• Pregabalin 2x7 mg
• Analtram 2x1
• Lapibal 2x500mg IO
• Pro ENMG

Follow Up
S O A P
06-10-18 Kesemutan KU:CM Carpal • IVFD RL 10tpm
pada tangan TD: tunnel • Orinox 1x60mg
kanan 110/70mmHg syndrome • Methylprednisolon
N: 84x/m dextra H-1 2x4mg
RR: 18x/m • Pregabalin 2x7 mg
Tax:36oC • Analtram 2x1
• Lapibal 2x500mg
IO
• Pro ENMG

07-10-18 Kesemutan KU:CM Carpal • IVFD RL 10tpm


pada tangan TD: tunnel • Orinox 1x60mg
kanan 110/70mmHg syndrome • Methylprednisolon
N: 80x/m dextra H-2 2x4mg
RR: 20x/m • Pregabalin 2x7 mg
Tax:36,3oC • Analtram 2x1
• Lapibal 2x500mg
IO
• Pro ENMG

08-09-18 Kesemutan KU:CM Carpal • - IVFD RL 10tpm


pada tangan TD: tunnel • Orinox 1x60mg
kanan 100/80mmHg syndrome
N: 80x/m dextra H-3
RR: 18x/m • Methylprednisolon
Tax:36oC 2x4mg
• Pregabalin 2x7 mg
• Analtram 2x1
• Lapibal 2x500mg
IO
• ENMG di RS
Kasih Ibu
• BPL, kontrol poli
saraf

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam