Anda di halaman 1dari 2

RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

Nama Area Tanda Tangan:


Praktek/Spesialisasi:

ASISTEN APOTEKER

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta
diarea praktik/spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan kerja
klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Pendidikan Formal: Tahun Lulus: Sekolah:

D III FARMASI

STR: Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:

SIK: Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:

Jenis Pelatihan: Tanggal Institusi Penyelenggara:


Pelatihan:
1.
2.
3.
4.
5.
Petunjuk
Untuk :....ASISTEN APOTEKER Untuk Mitra Bestari:

Kode Untuk Tenaga Teknis Kefarmasian : Kode untuk Mitra Bestari:


1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak
Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Jakarta ,…………………………. 2018
Mengetahui
Ka.Instalasi Farmasi