Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta diarea praktik/spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan kerja klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Pendidikan Formal: Tahun Lulus: Sekolah:
D III FARMASI
STR: Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:
SIK: Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:
Jenis Pelatihan: Tanggal Institusi Penyelenggara:
Pelatihan: 1. 2. 3. 4. 5. Petunjuk Untuk :....ASISTEN APOTEKER Untuk Mitra Bestari:
Kode Untuk Tenaga Teknis Kefarmasian : Kode untuk Mitra Bestari:
1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh 2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi 3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten atau Bukan Kewenangannya Jakarta ,…………………………. 2018 Mengetahui Ka.Instalasi Farmasi
