BAB III

LAPORAN ANESTESI

3.1 Ilustrasi Kasus

Laporan kasus ini membahas pasien seorang perempuan, usia 43 tahun
dengan diagnosis kista ovarium, jenis tindakan TAH-BSO (Total Abdominal
Hysterectomy-Bilateral Salpingo Oophorectomy) dengan rencana anestesi umum
dengan endotrakeal tube.

 Identitas Pasien
Nama Ny. S
Umur 43 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Status Menikah
Tinggi / Berat badan 165 cm / 60 kg
No. RM 01.07.23.27
Alamat Jalan denai gg penja terusan
MRS 18 Desember 2018
Tanggal Operasi 21 Desember 2018

 Anamnesis (Autoanamnesis) (20 Desember 2018)

 Keluhan utama : benjolan pada perut
 Riwayat penyakit sekarang : Hal ini dialami pasien sejak ± 2 tahun
yang lalu dan benjolan semakin bertambah besar sejak ± 5 bulan terakhir ini,
benjolan teraba pada perut bagian kiri dengan permukaan rata. nyeri tekan
tidak dijumpai. Demam (-), Riwayat perdarahan saat coitus disangkal,
Riwayat trauma disangkal, Riwayat keputihan disangkal, Riwayat DM
disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal BAB (+) dalam batas normal. BAK
(+) dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat dirawat : dijumpai

26
 Hipertensi : disangkal
 Asma : disangkal
 Alergi obat-obatan dan makanan : disangkal
 Alergi udara dingin : disangkal
 Diabetes : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Penyakit Paru : disangkal
 Kejang : disangkal
 Penyakit Hati : disangkal
 Penyakit Ginjal : disangkal
 Riwayat Operasi dan Anestesi : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat Kebiasaan
 Merokok : disangkal
 Minum alkohol : disangkal
 Narkotik : disangkal
 Olahraga :-

27
3.2 Keadaan Pra Bedah (Follow Up Anestesi 20 Desember 2018)

B1 (Breath)
Airway : Clear
Frekuensi pernafasan : 20 x/i
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : (-)
Riwayat asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/-
Pernapasan cuping hidung :-
JMH : 3 jari
Mallapati :1
Buka mulut : 3 jari
Gerak leher : bebas
Gerakan Dada : simetris
Maxillofacial injury :-

B2 (Blood)
Akral : Hangat
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 100 x/i
T/V : Cukup
Temperatur : 36,6o C
Konj.palp inferior pucat/hiperemis/ikterik : -/-/-

B3 (Brain)
Sensorium : Compos Mentis
GCS : 15
RC : +/+
Pupil : Bulat, ϴ 3 mm, Isokor
Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis : -/-
Riwayat kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ -

28
 B4 (Bladder)
Urine :+
Volume : Cukup
Warna : Kuning
Kateter :-

B5 (Bowel)
Abdomen :Membesar (+) asimetris, Massa (+) teraba padat
berbenjol-benjol dengan permukaan rata dan mobile,
nyeri tekan (-)
Peristaltik : (+)
Mual/Muntah : -/-
BAB/Flatus : +/+
NGT :-

B6 (Bone)
Fraktur :-
Luka bakar :-
Oedem :-

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Hematologi (18 Desember 2018)
Hb : 14,0 gr/dl (N: 12-14 gr/dl)
Ht : 40 % (N : 36,0-45,0 %)
Eritrosit : 4,97 106/ul (N: 4,50-5,10 106/ul)
Leukosit : 6.830,00 103/ul (N: 4000-10000/ul)
Trombosit : 309.000,00 103/ul (N: 150.000-450.000/ul)

Koagulasi (18 Desember 2018)

INR : 0,73 (N:1-1,3)
Waktu Protombin : 8,4 (N:9,0-12,2)
APTT : 19,7 (N:20,8-28,2)

29
 Kimia Klinik (18 Desember 2018)
Ureum : 9,83 mg/dl (N:10,00-50,00)
Creatinin : 0,60 mg/dl (N:0,60-1.20)
SGOT/SGPT : 14,77 U/L / 14,97 mg/dl (N: 0-40)
Total Bilirubin : 0,30 µg/L (N:0-1,20)
Direct Bilirubin : 0,10 µg/L (N: 0,05-0,30)
Albumin : 4,20 ng/ml (N: 3,60-5,00)

Elektrolit (18 Desember 2018)

Natrium : 140,60 mmol/L (N:136,00 – 155,00)
Kalium : 3,92 mmol/L (N:3,50 – 5,50)
Chlorida : 108,40 mmol/L (N:95,00 – 103,00)

Tumor Marker (18 Desember 2018)

Ca125 : 55,7 U/ml (N: 0-35)
AFP : 2,14 ng/ml (N:

 Rontgen Thorax (18-12-2018) : Tidak tampak kelainan radiologis pada

cor dan pulmo
 EKG :Sinus Rhytm (toleransi operasi low risk)
 USG (18/12/2018) : Uterus tampak terdorong ke arah lateral kanan,
berukuran 7x3,5 cm, Adnexa tampak massa hiper echoic berbenjol-
benjol pada ovarium. Kesimpulan Tumor ovarium padat kiri susp.
Malignant

Diagnosa Kerja
Kista ovarium kiri

Penggolongan Status Fisik Pasien Menurut ASA

ASA I

30
Rencana Tindakan
TAH-BSO (Total Abdominal Hysterectomy-Bilateral Salpingo
Oophorectomy)

Rencana Anestesi
Anestesi Umum dengan Endotrakeal Tube
Premedikasi : Midazolam, Fentanyl
Induksi : Propofol
Relaksan : Atrakurium

Kesimpulan
Pasien Perempuan usia 43 tahun, berat badan 60 kg, status fisik ASA I,
diagnosis Tumor Ovarium Padat Kiri yang akan dilakukan tindakan TAH-
BSO (Total Abdominal Hysterectomy-Bilateral Salpingo Oophorectomy),
rencana anestesi umum dengan endotrakeal tube.

FOTO KLINIS:
Persiapan Pasien
Sebelum Operasi (20 Desember 2018)
 Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi dari bagian urologi untuk menilai
kondisi fisik pasien, apakah pasien dalam kondisi fisik yang layak untuk
dilakukan tindakan operasi.
 Setelah mendapatkan persetujuan dari spesialis anestesi, pasien di periksa 1
hari sebelum operasi (kunjungan pre-operatif), hasil dari kunjungan pre-
operatif ini telah dijabarkan sebelumnya.

Diruang perawatan ( 20 Desember 2018)

 Informed consent : Bertujuan untuk memberitahukan kepada pasien dan
keluarga pasien tindakan medis apa yang akan dilakukan kepada pasien
bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya, resiko tindakan yang akan
dilakukan.
 Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis dari pasien atau keluarga
pasien yang menunjukkan persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan
sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga pasien tidak akan
mengajukan tuntutan.

31
 Pasien dipuasakan sejak pukul 00.00 WIB tanggal 21 Desember 2018,
tujuannya untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum
pembedahan untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi
isi lambung yang akan membahayakan pasien.
 Pengosongan kandung kemih pada pagi harinya pada pukul 06.00 WIB.

Di Ruang OK (21 Desember 2018)

 Identifikasi Pasien
 Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.
 Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD=140/80 mmHg, nadi =
100x/menit, suhu=36.70C, RR = 20x/menit
 Pendataan kembali identitas pasien di ruang operasi. Anamnesa singkat
kepada keluarga yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat alergi,
riwayat kebiasaan, dan lainnya.
 Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi kemudian
dilakukan pemasangan EKG, manset, infus, dan oksimeter.
 Pemeriksaan tanda-tanda vital.

3.3 Persiapan Alat

 Laringoskop
 Stetoskop
 ETT no. 7
 Guedel (Oropharyngeal airway)
 Plester/Tape : Hypafix
 Mandrin
 bougie
 Suction
 Ambu bag
 Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc
 Gel lubricating
 Sarung tangan
 Face mask adult
 Pack

32
  Forcep Magill
 Mesin anestesi
 EKG monitor
 Sfigmomanometer digital
 Oksimeter/saturasi
 Infuse set
 Infuse set dan cairan infus – Ringer Laktat
 Abocath no.18 G
 Plester
 Alcohol
 Tourniquet

 Persiapan Obat-Obatan Anestesi

1. Premedikasi : Midazolam 5 mg/5cc
Dosis : 0,05-0,1 mg/kgBB 3,00-6,00 mg
Pemberian : 3 mg

Fentanyl 100 µg/2cc

Dosis : 2-5 µg/kgBB 120-300 µg
Pemberian : 100 µg
2. Induksi : Propofol 200 mg/20cc
Dosis : 2-2,5 mg/kgBB 120-150 mg
Pemberian : 100 mg

4. Relaksan : Atrakurium 50 mg
Dosis : 0,3-0,6 mg/kgBB = 18 – 36 mg
Pemberian : 25 mg
5. Maintenance
(rumatan) :
Analgetik selama op : Fentanyl 50 mcg
Steroid : -
Anti emetic selama op : -

33
 Antifibrinolitik : -
Anti emetic post op : Ondansetron 4 mg/12 jam
Analgetik post op : Ketorolac 30 mg/8 jam
Obat emergency :  Sulfas Atropin dosis 0,25 mg-5 mg IV
 Epinephrine dosis 1 mg atau 0.02 mg/kg
larutan 1:10.000

Di Ruang Operasi
JAM (WIB)
09.30  Pasien dari ruang tunggu masuk ke
ruang operasi
 Pindahkan pasien ke meja operasi
dengan posisi supinasi
 Pasang infus pada tangan kiri
menggunakan abocath no.18G dengan
cairan RL sejumlah 500 cc dan pasang
infus pada tangan kanan menggunakan
abocath no.18G dengan cairan Hes
sejumlah 1000 cc
 Memasang monitor EKG dan
oksimeter pulse
 Mengukur tekanan darah, nadi, saturasi
prainduksi (TD: 140/80 mmHg, Nadi :
100x/m, SPO2 : 99%)
 Pemberian obat analgetik fentanyl 100
mcg iv, midazolam 3 mg iv
(premedikasi).

TD: 140/80 mmHg, Nadi : 100x/m, SPO2 :

99%.
09.40  Induksi dengan propofol 100 mg iv.
 Memastikan pasien sudah tidak sadar dengan
cara memeriksa refleks bulu mata, kemudian

34
 diberikan muscle relaksan yaitu Atrakurium 50
mg iv.
 Dilakukan preoksigenasi dengan sungkup
muka menggunakan O2 sebanyak 6 liter/menit,
kalau perlu nafas dibantu dengan menekan
balon nafas secara periodik ± 3 menit.
 Setelah relaksasi pasien diintubasi dengan ETT
no.7 cuff (+), pack (+), guedel (-), untuk
memastikan ETT terpasang dengan benar
dengarkan suara nafas dengan stetoskop bahwa
paru kanan dan kiri sama dan dinding dada
kanan dan kiri bergerak simetris pada setiap
inspirasi buatan.
TD: 130/80 mmHg, Nadi : 90x/m, SPO2 :
99%.
09.45  Preoksigenasi kembali dengan sungkup
menggunakan O2 sebanyak 6L/menit, kalau perlu
nafas dibantu dengan menekan balon nafas secara
periodik ± 3 menit dan digunakan guedel dengan
ukuran 90 mm. Lepaskan guedel ketika ETT akan
dimasukkan
 Masukkan ETT dengan menggunakan mandrin,
namun pemasangan ETT masih tidak tepat
 Masukkan dexametasone 10 mg
TD: 130/90 mmHg, Nadi : 90x/m, SPO2 : 99%.
09.50  Preoksigenasi kembali dengan sungkup
menggunakan O2 sebanyak 6L/menit, kalau perlu
nafas dibantu dengan menekan balon nafas secara
periodik ± 3 menit dan digunakan guedel dengan
ukuran 90 mm. Lepaskan goedel ketika bougi
dimasukkan.
 Masukkan ETT dengan menggunakan bougi
terlebih dahulu. untuk memastikan ETT terpasang

35
 dengan benar dengarkan suara nafas dengan
stetoskop bahwa paru kanan dan kiri sama dan
dinding dada kanan dan kiri bergerak simetris
pada setiap inspirasi buatan, setelah berhasil
fiksasi dengan hipafix.
 Tutup mata kanan dan kiri pasien dengan plester.
 ETT dihubungkan dengan konektor ke sirkuit
nafas alat anestesi, kemudian N2O dibuka 2
liter/menit dan O2 2 liter/menit kemudian
isofluran dibuka 1%.
 Nafas pasien dikendalikan dengan respirator.
Inspirasi 400 ml dengan frekuensi 12 kali per
menit. (Bila menggunakan respirator setiap
inspirasi (volume tidal) diusahakan kurang lebih
6-8 ml/kg BB dengan frekuensi 12-20x/menit).
 Perhatikan apakah gerakan nafas pasien simetris
antara yang kanan dan kiri.
TD: 130/90 mmHg, Nadi : 90x/m, SPO2 : 99%.

09.55 Operasi dimulai

TD : 130/ 90mmHg, nadi : 90x/menit SPO2 : 98%
10.00 TD : 125/90 mmHg, nadi : 95x/menit SPO2 : 99%
10.15 TD : 125/90 mmHg, nadi : 93x/menit SPO2 : 99%
Ondancentron 2 mg
10.30 TD : 130/90 mmHg, nadi : 95x/menit SPO2 : 99%
10.45 TD: 130/90mmHg, Nadi : 93x/m, SPO2 : 99%.
11.00 TD: 130/80 mmHg, Nadi : 90x/m, SPO2 : 99%.
Fentanyl 50 mcg
11.15 TD : 120/70 mmHg, Nadi : 90x/menit SPO2 : 99%

11.30 TD:130/70 mmHg, Nadi:95x/menit SPO2 : 99%

11.45 TD:130/70 mmHg, Nadi:93x/menit SPO2 : 99%

12.00 TD : 130/80 mmhg, Nadi : 95 x/menit SPO2 : 98%

36
  Operasi selesai
 Pemberian obat anastesi dihentikan,
pemberian O2 dipertahankan
 TD 130/80 mmHg, Nadi 95x/menit,
SPO2 99%, ETT dan guedel dicabut
setelah pasien dapat dibangunkan.
Lendir dikeluarkan dengan suction lalu
pasien diberi oksigen murni selama 5
menit.
Setelah semua peralatan dilepaskan (EKG, manset
tensimeter, oksimeter) pasien dibawa ke ruang Recovery
Room.
Monitoring perdarahan
Perdarahan
Kassa basah : 20 x 10 cc = 200 cc
Handuk : 2 x 100 cc = 200 cc
Kassa ½ basah : 0 x 5cc = 0 cc
Suction : 500 cc
Total : 900 cc

Infus RL o/t regio dorsum manus sinistra

Pre operasi : RL 500 ml + RL 500 ml -> 40 gtt/i makro
Durante operasi : 8ml/kgBB/jam
RL 500 ml + RL 500 ml + RL 500 ml -> 160
gtt/i makro
Hes (Hydroxyethyl Starch) 1000 ml -> 133
gtt/i makro
Urine output Durante Operasi : ± 200 cc

KETERANGAN TAMBAHAN
- EBV : 65 x 65 kg = 4225 cc
- EBL : 10% = 462 cc
20% = 944 cc
30% = 1266 cc

37
Post Operasi

Di Ruang Pemulihan
Setelah operasi selesai pukul 12.00, sekitar pukul 12.10 pasien dibawa ke
recovery room, lalu diberikan oksigen via nasal canul sebesar 2 liter/menit,
kemudian dilakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran, pada pasien
kesadarannya adalah compos mentis. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital ditemukan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 90x/menit, respirasi
16x/menit dan saturasi O2 100%.
Pasien di observasi di recovery room
Instruksi Pasca Bedah :
 Bed rest,
 O2 2 L/i via nasal kanul
 IVFD RL 33 gtt/i makro
 Drip Paracetamol 1 gr/8jam
 Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
 Injeksi Ondansentron 4 mg/12 jam
 Antibiotik dan terapi lain sesuai TS Bedah
 Pantau vital sign per 15 menit selama 2 jam.

38
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Pasien Perempuan usia 43 tahun, berat badan 60 kg, status fisik ASA I,
diagnosis Tumor Ovarium Padat Kiri yang akan dilakukan tindakan TAH-
BSO (Total Abdominal Hysterectomy-Bilateral Salpingo Oophorectomy),
dengan rencana anastesi umum akan tidak memuaskan atau tidak praktis
jika dilakukan anestesi lokal.
2. Pada pasien ini juga tidak dijumpai komplikasi, perdarahan minimal.
3. Pasien ini digolongkan dalam ASA I.

39