LONG CASE

“SKIZOFRENIA PARANOID”

Disusun Oleh:
Yosepha Vebrrianti Hutauruk
102014147/112017243

Pembimbing:
dr. Isa Multazam Noor, MSc, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 21 MEI – 30 JUNI 2018

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat, nikmat, serta hidayah-Nya dalam penulisan tugas long case ini. Tugas
makalah long case yang berjudul “Skizofrenia Paranoid” dapat terselesaikan
dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Isa Multazam Noor, MSc, Sp.KJ (K) selaku pembimbing penulis di
kepaniteraan klinik Psikiatri RSJ dr. Soeharto Heerdjan periode 21 Mei – 30 Juni
2018.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
makalah ini, oleh karena itu peniliti memohon maaf yang sebesar-besarnya.
Semoga makalah yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan
negara serta masyarakat luas pada umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, 21 Juni 2018

Penulis
 PENGESAHAN

Long case diajukan oleh

Nama : Yosepha Vebrianti Hutauruk
NIM : 102014147/112017243
Program studi : Kedokteran Umum
Judul kasus : Skizofrenia Paranoid
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai
syarat yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi
Profesi Dokter Umum Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana.

Pembimbing,

dr. Isa Multazam Noor, MSc, Sp.KJ (K)

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 21 Juni 2018
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NR
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum OPI PNS, Jl, Sumatra II
Blok B1 No.51
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Dokter yang Merawat :DR. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ(K)
dan dr. Hasrini, Sp. KJ
Tanggal Masuk : 6 Mei 2018 – 28 Mei 2018, 12 Juni
– sekarang
Ruang Perawatan : Instalasi Anak dan Remaja
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Keluarga (Kakak Pasien)

B. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
1. Tanggal 23 Mei 2018, pukul 16:00 WIB, di ruang bangsal instalasi Anak
dan Remaja Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
2. Tanggal 12 Juni 2018, pukul 09.30 WIB, di ruang Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
3. Tanggal 18 Juni 2018, pukul 10.30 WIB dan 16.00 WIB, di ruang
bangsal instalasi Anak dan Remaja Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
4. Tanggal 20 Juni 2018, pukul 16.00 WIB di ruang bangsal instalasi Anak
dan Remaja Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis
1. Tanggal 3 Juni 2018, pukul 12:00 WIB, menghubungi via telephone
kakak kandung pasien (Nn. Saibah)
2. Tanggal 12 Juni 2018, pukul 09.30, bertemu langsung di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
3. Tanggal 20 Juni 2018, pukul 16.00 WIB di ruang bangsal instalasi Anak
dan Remaja Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
a. Keluhan Utama
Pada tanggal 12 Juni 2018 Pasien datang di bawa oleh kakak kandung ke
IGD Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan karena marah-marah dan
mengamuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang di bawa oleh kakak kandung ke IGD Rumah Sakit Jiwa
dr.Soeharto Heerdjan karena marah-marah sejak 1 hari yang lalu. Saat ini
pasien masih suka marah-marah dan mengamuk tanpa alasan yang jelas, ,
dan masih merasa orang-orang disekitar pasien jahat dan ingin
mencelakainya. Keluarga pasien mengatakan pasien sering berteriak,
merusak barang-barang dan mengalami gangguan tidur karena sepanjang
malam lebih sering tertawa sendiri.
Pasien mengatakan bahwa ia tidak suka marah-marah dan ia adalah anak
yang baik. Pasien mendengar suara dari telinga kanan yang mengatakan
bahwa ada yang ingin membunuhnya, Pasien juga ingat jika ia sempat
tinggal di Palembang dengan kakak tirinya, pasien mengatakan bahwa ia
selalu disiksa dengan kakak tirinya.
Menurut pasien, ia sempat bekerja di Tanggerang namun berhenti tanpa
alasan yang jelas.
Empat hari sebelumnya pasien kabur dari kos-kosannya dan ditemukan di
Parung Bogor oleh orang yang mengantarkan pasien pulang. Saat itu,
pasien masih bisa mengingat nomor telepon kakaknya sehingga kakak
pasien dapat dihubungi untuk mengantarkan pasien pulang. Setelah itu,
pasien diikat di tempat tidur oleh kakaknya agar tidak kabur dan merusak
barang-barang di kosan.
Dua minggu sebelumnya pasien kontrol ke RSJ SH dan kondisi pasien
masih tenang. Sehari setelahnya pasien mulai mengalami gangguan tidur
dan mulai mengamuk.
Tiga minggu sebelumnya, pasien keluar dari RSJ SH karena kondisinya
dinyatakan sudah bagus. Walau begitu, kakak pasien menyatakan kondisi
pasien tidak lebih baik dibandingkan saat pertama kali keluar dari RSJ
SH. Pasien juga masih suka berbicara kacau.
 Empat minggu sebelumnya saat melakukan follow up pertama kali untuk
melihat perkembangan pasien, pasien masih sering berbicara kacau,
berkata bahwa Ayahnya adalah orang kaya dan tidak kooperatif saat
ditanya.
Pasien tidak memiliki keinginan untuk melukai diri sendiri atau pun
mencoba untuk bunuh diri.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Awalnya pada 1,5 tahun yang lalu (2016) pasien suka bengong,
berbicara sendiri, dan ketawa-ketawa sendiri kalau pasien ditegur oleh
keluarga ia akan marah, selain keluhan tersebut pasien tiba-tiba suka
mengamuk tanpa alasan yang jelas, berbicara meracau hingga teriak-
teriak menyebutkan nama-nama yang tidak diketahui oleh kakak
pasien, pasien juga mengatakan kepada kakaknya bahwa orang-orang
disekitar pasien jahat dan ingin mencelakainya. Hal ini bermula sejak
akhir tahun 2016 saat pasien tinggal dengan kakak tiri di Palembang.
Kakak tiri pasien sering menyuruh-nyuruh pasien dengan nada tinggi
dan jika pekerjaan yang dilakukan pasien lambat atau tidak selesai
pada waktu yang ditentukan, pasien akan dimarahi dan dihukum.
Hukuman yang biasa dilakukan oleh kakak tiri yaitu mencubit sampai
memukul tangan pasien. Kakak kandung pasien menduga pasien
mengalami tekanan terhadap sikap kakak tirinya. Semenjak itu
perilaku pasien berubah menurut kakaknya.
Pasien juga pernah berobat ke RSJ di Pekan Baru pada pertengahan
tahun 2017, pasien sempat minum obat dan menurut kakaknya gejala
pada pasien sempat membaik. Namun pasien berhenti minum obat
sejak akhir 2017, saat ditanyakan alasan mengapa putus obat, kakak
pasien mengatakan bahwa pasien tidak mau minum obat dan tidak ada
yang berani untuk memaksakannya. Setelah putus dari minum obat,
keluhan kembali muncul. Sebelum dibawa ke RSJ SH, awal tahun
2018 keluarga pasien membawa pasien ke pengobatan alternatif di
Jawa Tengah. Bukannya membaik, keluarga merasa keluhan pasien
 semakin memberat. Sehingga membuat keluarga langsung membawa
pasien ke RSJ SH.
Tiga bulan yang lalu pasien dirawat di RSJ SH dengan keluhan seperti
ini. Menurut kakak pasien, gejalanya terjadi sejak mendapatkan
teguran dari atasan tempat pasien bekerja yang mengatakan bahwa
pekerjaan yang dilakukan pasien kurang baik. Pada hari rabu, 14
Maret 2018 (5 hari sebelum dirawat inap pertama kali di RSJ SH)
pasien tidak masuk kerja dan tidak ada kabar. Saat kakaknya
mendatangi pasien ke kosannya, ternyata pasien tidak ada di kosan.
Pasien baru pulang saat magrib, dan saat kakaknya bertanya alasan
mengapa pasien tidak masuk kerja, pasien hanya menjawab ingin
berjalan-jalan sendiri. Pasien sempat marah-marah pada kakak
kandungnya dan mengusir kakaknya dari kosan sampai membuang
barang-barang kakak kandung pasien keluar dari kosan, sehingga
selama ±1 minggu SMRS pasien tinggal sendiri. Pasien juga sempat
menodongkan pisau kearah kakaknya. Selain itu menurut kakaknya,
setiap kakak pasien dekat dengan laki-laki, pasien suka memarahinya
dan lebih posesif. Kakaknya menduga pasien tidak senang kalau
kakak kandung pasien dekat dengan lelaki.

2) Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik, tidak pernah memiliki
riwayat trauma pada kepala, tidak ada riwayat demam tinggi dan tidak
ada riwayat epilepsi.
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat menggunakan NAPZA, obat-obatan, konsumsi alkohol, dan
rokok disangkal.
4) Riwayat Perjalanan Penyakit

Akhir tahun 2016 : Tahun 2017 : Akhir tahun 2017 – 2018 :

Follow up masa
Pasien suka bengong, berobat ke RSJ Gejala marah-marah dan
perawatan di RSJ SH:
berbicara sendiri, dan di Pekan Baru mengamuk tanpa alasan 23/05/2018 pasien
ketawa-ketawa sendiri, gejala pada yang jelas, berbicara suka tertawa sendiri,
suka mengamuk tanpa pasien sempat sendiri, ketawa sendiri, berbicara kacau dan
alasan yang jelas, membaik. merasa orang-orang susah untuk ditanya
berbicara meracau hingga Terapi : disekitar pasien jahat dan 12/06/2018 Pasien
ingin mencelakainya, suka agitasi, tampak gaduh
teriak-teriak, dan merasa Risperidone
membuka baju sampai gelisah,
orang-orang disekitar 2x2mg 18/06/2018 Pasien
pasien jahat dan ingin Akhir tahun seluruh tubuhnya terlihat
tanpa alasan, tampak gaduh gelisah,
mencelakainya. 2017 : pasien logore
Diagnosis : Skizofrenia berhenti minum menodongkan pisau 20/06/2018 pasien
Paranoid obat, kemudian kearah kakak kandung, tamoak senang dan
Terapi: Risperidone gejala kembali Diagnosis : Skizofrenia tampak tertawa sendiri
2x2mg muncul Paranoid
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, pasien termasuk
anak yang direncanakan dan diinginkan oleh orang tuanya. Saat ibu
pasien mengandung pasien tidak ada masalah. Pasien lahir spontan,
lahir dalam keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir
tidak diketahui. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat
bawaan disangkal.
2) Riwayat Perkembangan Kepibadian
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengingat masa kanak awalnya. Kakak pasien
mengatakan bahwa pertumbuhan dan perkembangan pasien
berjalan sesuai usia anak-anak pada seusianya.
b) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dulu merupakan anak yang termasuk aktif namun tertutup
dan mempunyai banyak teman. Tidak ada keluhan mengikuti
pelajaran saat di sekolah.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien memiliki pendidikan terakhir sampai SMA, dan selalu lulus
di setiap tingkatnya. Pasien belum menikah, saat ini pasien belum
memiliki ketertarikan dengan lawan jenis dan pasien aktif bergaul
dengan teman sebayanya. Pasien cenderung pendiam dan lebih
memilih menyimpan unek-uneknya saat mulai tinggal dengan
kakak tirinya di Palembang.
3) Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, prestasi pasien baik dan memuaskan, dari
TK sampai SMP. Setelah lulus SMP, pasien sempat masuk SMA Negri
di Palembang, namun berhenti saat naik kelas XI.
4) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebelumnya di pabrik sparepart motor di
Tangerang.
5) Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien bisa melakukan sholat dan mengaji
tetapi saat ini pasien jarang melakukan sholat.
6) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah ataupun berhubungan seksual. Pasien
mengaku pernah memiliki pacar namun putus karena tidak suka punya
pacar yang bekerja sebagai polisi.
 7) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan
tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan
hukum.
8) Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien sangat menyanyangi
ibu, ayah, kakak, dan adik kandungnya, pasien selalu menurut dengan
ibunya, pasien dekat dengan kakak kandungnya. Semasa kecilnya
pasien tinggal bersama orang tua di Komring. Pada tahun 2009 bapak
pasien meninggal dunia dari semenjak itu pasien dan kakak
kandungnya tinggal bersama kakak tirinya di Palembang. Hubungan
pasien dengan kakak tirinya tidak baik.

e. Riwayat Keluarga
Keterangan :

f. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

: Perempuan

: Laki - Laki

: Gangguan
Jiwa
: Sudah Meninggal

Pasien tidak merasa bahwa dirinya perlu untuk melakukan pengobatan.

g. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di sebuah kos-kosan di daerah Tangerang bersama kakak
kandungnya. Tidur bersama kakak kandung. Ibu pasien bekerja sebagai
TKW di Malaysia. Adik tinggal di Pekan Baru dan masih sekolah.
C. STATUS FISIK
a. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
1. Tekanan darah : 120/85 mmHg
2. Suhu : 36,8oC
3. Nadi : 97x/menit
4. Respirasi : 20x/menit
1. Kepala
Kepala : Normochepali
Rambut : Berdistribusi normal, tidak mudah cabut,
dan berwarna hitam.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), sekret -/-
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+,
nyeri tekan -/-
Mulut : Bibir berwarna merah muda, sianosis (-),
trismus (-)
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah
kotor (-)
Gigi geligi : Dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar
2. Thoraks
a) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, efloresensi
primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak nafas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi :Gerak nafas simetris, vocal fremitus
simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang
paru
b) Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur - , gallop –

3. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, ballotement (-)

4. Ekstremitas
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-),
turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-)
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
b. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot (n), tremor(-),
distonia (-), disdiadokokinesis (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sudah dilakukan pemeriksaan darah rutin, hasil pemeriksaan normal.

E. STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan status mental pada 23 Mei, 18 Juni dan 20 Juni
2018 di ruang bangsal Anak dan Remaja dan tanggal 12 Juni 2018 di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan.
Keterangan status mental dibawah ini berdasarkan hasil pemeriksaan pada
tanggal 18 Juni 2018.
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berumur 18 tahun, tampak sesuai dengan
usianya, mengenakan kaos merah muda dan celana pendek berwana
merah muda sebawah lutut. Pasien tampak cukup terawat. Tubuh
pasien berkisar sekitar 160 cm. Kebersihan gigi tampak cukup
terawat, kuku pasien tampak terawat. Rambut pendek berwarna hitam
dan berdistribusi normal. Pasien tidak selalu berkontak mata dengan
pewawancara. Pasien tampak gelisah dan kurang kooperatif dalam
menjawab pertanyaan-pertanyaan sesuai yang diajukan.
2. Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum wawancara
Pada saat pewawancara datang dan ingin mewawancarai pasien di
ruang anak dan remaja, pasien terlihat kurang suka dengan
pewawancara. Sebelum dipanggil pasien sedang duduk di kursi
meja perawat. Saat dipanggil pasien langsung merespon panggilan
yang dilakukan pemeriksa dan juga saat pemeriksa menjulurkan
tangan untuk bersalaman pasien merespon salaman yang di berikan
pemeriksa.
b. Selama wawancara
Pasien duduk selama wawancara. Kontak mata dengan pasien
kurang baik. Pasien bergerak normal, tidak terdapat perlambatan
gerakan, gerakan kaki yang berulang, kejang, maupun kekakuan
gerakan tidak ada, pasien terlihat cukup berenergi.
c. Sesudah wawancara
Pasien merasa kurang senang telah dikunjungi dan di wawancara.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kurang kooperatif
5. Pembicaraan
Cara bicara : Pasien banyak berbicara sendiri, dan
kurang menjawab dengan baik setiap
pertanyaan yang diberikan. Saat pasien
berbicara artikulasi baik, intonasi dan
volume keras.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara
b. Alam Perasaan
Mood : Irritabel
Afek : Luas
Keserasian : Serasi

c. Gangguan persepsi
Halusinasi : (-)
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)

d. Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Kaya ide
Kontinuitas : Asosiasi Longgar
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Isi Pikir
Waham : Rujukan (Curiga), Kebesaran
Preokupasi : (-)
Fobia : (-)
Obsesi : (-)

e. Fungsi Intelektual
Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 18 Juni 2018 pukul 16:00 di
ruang bangsal Anak dan Remaja
Taraf Pendidikan SMA
Pengetahuan Umum Perlu observasi (pasien menyebutkan nama presiden
saat ini adalah dirinya sendiri)
Kecerdasan Rata-rata
Atensi Konsentrasi kurang
Orientasi
Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan
- Waktu
malam dan pasien dapat menyebutkan jam pada saat
wawancara)
- Tempat Baik (pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dia
berada di mana)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda dan pasien mengingat nama
keluarganya)
Daya Ingat
Baik (pasien ingat pasien mempunyai 1 orang kakak
- Jangka
bernama Saibah dan 1 adik bernama Siti)
Panjang
 - Jangka Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan saat
Pendek pagi hari)
- Segera Sulit di nilai

Pikiran Abstrak Sulit di nilai

Visuospasial Sulit di nilai

Kemampuan Baik (pasien dapat makan, mandi, dan berpakaian

Menolong Diri sendiri)
h. Pengendalian Impuls
Terganggu

i. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Sulit di nilai
3. Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu

i. Tilikan
Derajat 1

j. Reliabilitas
Dapat dipercaya

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan berumur 18 tahun, tampak sesuai dengan
usianya, penampilan cukup terawat. Pasien datang di bawa oleh kakak
kandung ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan karena marah-
marah dan mengamuk sejak 1 hari (SMRS). Selain itu pasien suka marah-
marah dan mengamuk tanpa alasan yang jelas, berbicara sendiri, tertawa
sendiri, merasa orang-orang disekitar pasien jahat dan ingin mencelakainya.
Pasien tidak memiliki keinginan untuk melukai diri sendiri atau pun
mencoba untuk bunuh diri. Pasien masih bisa untuk merawat dirinya sendiri
secara mandiri. Terakhir keluar dari RSJ SH tanggal 28 Mei yang lalu
pasien dan keluarga merasa pasien masih berperilaku aneh. Sebelumnya
keluhan pasien timbul saat pasien mendapat teguran dari atasan. Pasien
pernah berobat ke RSJ di Pekan Baru pada pertengahan tahun 2017, pasien
sempat minum obat dan menurut kakaknya gejala pada pasien sempat
membaik. Namun berhenti minum obat sejak akhir 2017, lalu keluhan
 kembali muncul. Awal tahun 2018 keluarga pasien membawa pasien ke
pengobatan alternatif di Jawa Tengah, keluarga merasa keluhan pasien
semakin memberat. Pasien belum pernah menikah. Saat masih kecil tidak
pernah mengalami trauma kepala, kejang, ataupun demam tinggi. Saat
sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dan selalu naik kelas. Dahulu
pasien anak yang sangat aktif baik di sekolah ataupun lingkungannya. Dari
pemeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya kelainan. Kemudian pada
pemeriksaan penunjang hasilnya normal. Pada pemeriksaan psikiatri,
didapatkan halusinasi auditorik, waham kejaran (persekutorik) dan waham
kebesaran.

G. FORMULASI DIAGNOSTIK
a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi
Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Adanya gangguan / hendaya dan disabilitas dalam fungsi sosial yaitu
pasien sudah tidak sekolah
2. Distress / penderitaan :
Pasien jauh dari orang tua, mendengar bisikan ditelinganya, meyakini
atau merasa bahwa orang-orang disekitar pasien jahat dan akan
mencelakainya juga meyakini bahwadirinya adalah tokoh besar/orang
penting.
3. Gangguan mental organik :
Tidak terdapat gangguan mental organik yang menyebabkan gangguan
jiwa pada pasien.
4. Gangguan Skizofrenia Paranoid, menyebabkan hubungan pasien
dengan orang lain menjadi terganggu :
a) Adanya halusinasi auditorik : pasien mendengar suara bisikan di
telinganya, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan pasien suka
marah-marah dan mengamuk tanpa sebab.
b) Pasien mengalami gejala ini lebih dari 1 bulan
c) Adanya perilaku gaduh gelisah karena curiga terhadap orang-
orang sekitar pasien bahwa mereka akan mencelakai dan
membunuh pasien.
 b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada rertardasi mental dan gangguan kepribadian
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi fisik
d. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan Primary Support
Group, masalah dengan lingkungan pekerjaan, pasien ditegur oleh
atasannya dan lingkungan keluarga, pasien sering disuruh-suruh oleh
kakak tirinya, dimarahi hingga diberi hukuman berupa cubitan atau
pukulan pada tangan pasien.
e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 50 - 61
GAF HLPY : 61 - 70

H. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
b. Aksis II : Tidak ada rertardasi mental dan gangguan kepribadian
c. Aksis III : Tidak ada
d. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan Primary
Support Group
e. Aksis V : GAF current : 50 – 61
GAF HLPY : 50 – 61

I. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan
tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
b. Psikologik : Marah-marah, mengamuk, terdapat halusinasi
auditorik, waham kejaran dan kkebesaran
c. Sosiologik : Pada pasien ditemukan keterbatasan dalam
berhubungan sosial.

J. PENATALAKSANAAN
a. Rawat Inap
Dengan indikasi:
1. Mengganggu lingkungan sekitar
2. Membahayakan diri sendiri dan orang lain
3. Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
4. Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
5. Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
b. Psikofarmaka :
1. Risperidone 2x2mg
c. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien
agar pasien minum obat secara teratur, apabila terdapat suatu
 permasalahan, maka pasien harus mengungkapkan permasalahan
tersebut dan melatih emosinya, mendorong pasien agar dapat kembali
melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan lebih
mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan menggali
kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan
2. Psikoedukasi
Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan penjelasan
kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien,
bertujuan agar keluarga pasien dapat lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien, seperti memberikan suasanan yang kondusif bagi
penyembuhan dan pemeliharaan pasien, memantau dan mengingatkan
pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat kontrol.

d. Sosioterapi
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.

K. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

L. FOLLOW UP
Tanggal S O A P

23 Mei Pasien tampak S: 36,7oC Aksis I: F20.0 - Risperidon

RR:22x/menit
2018 senang, afek Skizofrenia Paranoid e 2x2 mg
HR:80x/menit
Aksis II: tidak ada
luas, kontinuitas TD:118/86
retardasi mental
asosiasi mmHg
Aksis III: Tidak ada
longgar, kaya Aksis IV: Masalah
ide, waham berkaitan dengan
kebesaran ada lingkungan sosial dan
Primary Support
Group
Aksis V:
GAF current: 61 - 70
GAF HLPY: 61 – 70
12 Juni Pasien agitasi, S: 36,7oC Aksis I: F20.0 - Haloperido
RR:22x/menit
2018 tampak gaduh Skizofrenia Paranoid l injeksi
HR:80x/menit
Aksis II: tidak ada
gelisah, afek TD:118/86
retardasi mental
menyempit, mmHg
Aksis III: Tidak ada
asosiasi Aksis IV: Masalah
longgar, cukup berkaitan dengan
ide, waham lingkungan sosial dan
kejar ada Primary Support
Group
Aksis V:
GAF current: 50 – 61
GAF HLPY: 61 – 70
18 Juni Pasien gaduh Tampak Aksis I: F20.0 - Risperidon
2018 dan gelisah, normal Skizofrenia Paranoid e 2x2 mg
Aksis II: tidak ada
afek
retardasi mental
menyempit,
Aksis III: Tidak ada
asosiasi Aksis IV: Masalah
longgar, kaya berkaitan dengan
ide, waham lingkungan sosial dan
kejar dan Primary Support
kebesaran ada Group
Aksis V:
GAF current: 50 – 61
GAF HLPY: 50 – 61
20 Juni Pasien tampak Tampak Aksis I: F20.0 - Risperidon
2018 senang, afek normal Skizofrenia Paranoid e 2x2 mg
Aksis II: tidak ada
luas, asosiasi
retardasi mental
longgar, waham
Aksis III: Tidak ada
kebesaran ada Aksis IV: Masalah
berkaitan dengan
lingkungan sosial dan
Primary Support
Group
Aksis V:
GAF current: 50 – 61
GAF HLPY: 61 – 70