Anda di halaman 1dari 37

Laporan Kasus

September 2018

Penetrating Keratoplasty Pada Pasien Post


Periosteal Graft

Okta Kurniawan Saputra *

Pembimbing
Dr. Petty Purwanita SpM (K)

Departemen Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas


Sriwijaya Rumah Sakit Umum Dr. Mohammad Hoesin Palembang
BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Gangguan kornea yag serius seperti ulkus atau perforasi kornea

seringkali memyebabkan situasi klinis yang sulit yang dapat mengancam

penglihatan dan integrtitas dari bola mata. Intevensi beda yang segera

diperlukan untuk mencegah endoftalmitis dan perforasi dari kornea.

Pendekatan bedah yang diperlukan untuk menjaga integritas dari kornea

sangat bervariasi,tergantung dari ukuran, lokasi, kedalaman dari jaringan

kornea yang rusak, dan penyebab dari infeksi maupun inflamasi. Tindakan

bedah seperti transplantasi membran amnion, flap konjungtiva, tarsorapi,

dan botulin toxin-induces ptosis bias digunakan untuk tatalaksana

kerusakan jaringan sedang. Penetrating keratoplasty dan keratoprosthesis

biasanya digunakan untuk mentatalaksana kerusakan yang progresif, end-

stage pathology dari kornea, atau pilihan terapi terakhir. 1

Keratoplasti pertama dilakukan pada tahun 1905 oleh Eduard Zirm

(Olomouc Eye Clinic, sekarang Republik Ceko), membuatnya menjadi salah

satu jenis operasi transplantasi pertama yang berhasil dilakukan. Pelopor

lain operasi ini adalah Ramon Castroviejo. Upaya mata ahli bedah Rusia

bernama Vladimir Filatov mentransplantasi kornea dimulai dengan

percobaan pertama pada tahun 1912 dan dilanjutkan, secara bertahap

hingga mencapai peningkatan sampai Pada tanggal 6 Mei 1931 ia berhasil


melakukan transplantasi pada pasien menggunakan jaringan kornea dari

orang yang meninggal. Ia dilaporkan secara luas melakukan transplantasi

lainnya di tahun 1936, mengungkapkan tekniknya secara detail. Pada tahun

1936, Castroviejo melakukan transplantasi pertama dalam kasus lanjutan

dari keratoconus, mencapai peningkatan yang signifikan dalam penglihatan

pasien.2

Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata

dengan keratoplatsty umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah

multifaktorial. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan

prosedur, kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan

kesehatan jaringan donor semua dapat memberikan prognosis yang lebih

atau kurang menguntungkan.3,4

Keberhasilan tindakan keratoplasty bersifat individual. Kegagalan

tindakan transplantasi kornea pertama akan menurunkan kemungkinan

keberhasilan tindakan keratoplasti berikutnya. Secara umum keberhasilan

operasi cangkok kornea tanpa penyulit berkisar 70 – 80 % dan turun

menjadi sekitar 40% pada mata yang sedang meradang. Beberapa jenis

kelainan kornea yang diturunkan, dapat berulang kembali setelah jangka

waktu tertentu pada kornea donor. 3,4

1.2 TUJUAN

Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk memaparkan kasus

Keratoplasty pada pasien post Periosteal Graft.


BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi

Seorang laki-laki berusia 22 tahun, pelajar, alamat luar kota,

datang ke poliklinik mata RSMH pada tangga 13 Agustus 2018

dengan nomor rekam medis.

2.2 Anamnesis (Alloanamnesis dan autoanamnesis, 13 Agustus

2018)

Keluhan Utama : Timbul benjolan pada mata sebelah kiri

seukuran kacang kedelai sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit:

2 minggu yang lalu pada jaringan periosteal pasien timbul benjolan

sebesar biji kacang hijau pada permuakaan sisa periosteal. Mata terasa

mengganjal(+), mata tidak bias menutup (-), nyeri (-), kotoran mata (-)

1 hari SMRS keluhanbenjolan semakin membesar seukuran kacang

kedelai. Mata terasa mengganjal (+), kelopak mata tidak bias ditutup (-),

nyeri (-), kotoran mata (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Riwayat periosteal Graft 7 Bulan yang lalu a.i Proplaps Iris


b. 1 bulan yang lalu pasien melakukan operasi pengakatan

jaringan periostel.

c. Riwayat gangguan mata sejak lahir disangkal

d. Riwayat pemakaian kacamata disangkal

e. Riwayat alergi disangkal

f. Riwayat makan obat dalam jangka panjang disangkal

g. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama disangkal

7 Bulan yang lalu

OD OS

Post Operasi Periosteal Graft


2.3 Pemeriksaan Fisik (13 Agustus 2018)

Status generalis

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Temperatur : 36,8°C

Status Oftalmologikus (15 Agustus 2018)

OD OS
Visus 6/6 1/ ~ PSB

Tekanan intra 18,5 mmHg P=N+0


okular

Gerakan bola
mata

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tenang Injeksi Konjugtiva (+), Injeksi


Silier (+)

Kornea Jernih Tampak jaringan Periosteal


menutupi kornea, ukuran 8x
10mm

BMD Sedang Tidak Bisa dinilai

Iris Gambaran Baik Tidak Bisa dinilai

Pupil Bulat, Sentral, RC (+), Ø3 mm Tidak Bisa dinilai

Lensa jernih Tidak Bisa dinilai

Segmen RFOD (+) RFOS (-)


posterior
Bulat, batas tegas, warna merah Tidak dilakukan
Papil normal, c/d 0,3, a/v 2:3

RF (+)

Makula Kontur pembuluh darah baik


Retina

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium (13 Agustus 2018)

Hb : 13,6 g/dl Limfosit : 43,0 %

Eritrosit : 4.800.000/mm3 Monosit : 7,9 %

Ht : 39,8 vol % Netrofil : 49,1 %

Leukosit : 5.600 mm3 CT : 5 menit

Trombosit : 304.000 mm3 BT : 2 menit

LED : 5 mm/jam BSS : 77 mg/dl

MCV : 82,9 fL HbsAg : Non reaktif


Foto USG orbita OS (13 Agustus 2018)

Vitreus : echo free

Axial Length : 18.5 mm

Retina : intak

Koroid : tidak menebal

Kesan : Dalam Batas Normal

2.5 Diagnosis Kerja

Post Periosteal Graft OS a.i Impending Prolaps Isi Bola Mata

2.6 Penatalaksanaan

 Informed consent

 MRS

 Pro konsul anestesi

 Pro keratoplasty dengan anestesi umum


2.7 Prognosis

 Quo ad vitam : bonam

 Quo ad fungtionam : dubia ad Malam

2.8 Laporan Operasi (15 Agustus 2018)

 Operasi dimulai pukul 16.00 WIB.

 Pasien pada posisi supine dalam general anaesthesia

 Dilakukan tindakan aseptik antiseptik dengan povidone iodine 10%.

 Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril

 Dilakukan pemasangan blefarostat pada mata kiri

 Dilakukan penembusan kornea menggunakan stab knife kemudian

dimasukkan viscoat

 Dilakukan pengukuran kornea resipien dengan menggunakan

caliper 8,5 mm kemudian diteruskan dengan pembuatan marker

menggunakan trephine yang diberi trypan blue.

 Dilakukan pemotongan kornea dengan menggunting kornea

melingkar 360º

 Dilakukan pemasangan kornea donor dengan ukuran 8.5 mm

 Dilakukan penjahitan kornea dengan benang nylon 10.0 sebanyak

16 jahitan secara interuptus

 Simpul dimasukkan ke dalam

 Dilakukan injeksi viscout untuk membentuk BMD

 Diberikan povidone iodine untuk menilai kekedapan jahitan kornea


 Diberi tetes mata antibiotik. Luka operasi ditutup dengan kassa steril

 Operasi selesai pukul 18.00 WIB

2.10 Follow Up

Follow up 16 Agustus 2018 (post op hari ke-1)

S Tidak ada keluhan Mata merah (+), nyeri (+)

OD OS

Visus 6/6 1/300

Tekanan 18,5 mmHg P=N+0


intra okular
Gerakan
bola mata

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tenang Injeksi Silier (+) Injeksi Konjungtiva (+)

Kornea Jernih Edema(+),tampak 16 jahitan baik simpul


di dalam, kondisi baik
BMD Sedang Terbentuk

Iris Gambaran Baik Sinekia Posterior

Pupil Bulat, Sentral, RC (+), Ø3 mm Ireguler, Sentral, RC (-), Ø 4 mm

Lensa jernih Keruh

Segmen RFOD (+) RFOS (-)


posterior Tidak tembus
Bulat, batas tegas, warna merah
Papil
normal, c/d 0,3, a/v 2:3

Makula RF (+)
Retina
Kontur pembuluh darah baik

Diagnosis

 Post keratoplasti OS (hari I)


 Katarak Komplikata OS
Penatalaksanaan

 cefixime 2x100 mg
 Asam Mefenamat 3x500 mg
 Metil Prednisolon tab 3x8mg
 Prednisolon ED 1 tetes/ 4 jam OS
 Levofloxasin ED 1 tetes/jam OS
 Timol 0,5 % 1 tetes/12 jam OS

Follow up 21 Agustus 2018 (post op hari ke-4)

S Tidak ada keluhan Mata merah (+), nyeri (-)

OD OS

Visus 6/6 1/300

Tekanan intra 18,5 mmHg P=N+0


okular
Gerakan bola mata

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tenang Injeksi Silier (+)

Kornea Jernih Edema(+),tampak 16 jahitan


baik simpul di dalam, kondisi
baik
BMD Sedang Terbentuk

Iris Gambaran Baik Sinekia Posterior

Pupil Bulat, Sentral, RC (+), Ø3 mm Ireguler, Sentral, RC (-), Ø 4 mm

Lensa jernih Keruh

Segmen posterior RFOD (+) RFOS (-)


Papil Tidak tembus
Bulat, batas tegas, warna
merah normal, c/d 0,3, a/v 2:3
Makula
Retina RF (+)

Kontur pembuluh darah baik

Diagnosis

 Post keratoplasti OS (hari 4)


 Katarak Komplikata OS
Penatalaksanaan

 cefixime 2x100 mg
 Asam Mefenamat 3x500 mg
 Metil Prednisolon tab 3x8mg
 Prednisolon ED 1 tetes/ 4 jam OS
 Levofloxasin ED 1 tetes/jam OS

 Timol 0,5 % 1 tetes/12 jam OS

Follow up 28 Agustus 2018 (post op hari ke-11)

S Tidak ada keluhan Mata merah (+),

OD OS

O
Visus 6/6 1/300

Tekanan intra 18,5 mmHg 15,6


okular
Gerakan bola
mata

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tenang Hiperemis (+)

Kornea Jernih Jernih

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran Baik Sinekia Posterior

Pupil Bulat, Sentral, RC (+), Ø3 mm Ireguler, Sentral, RC (-), Ø 4 mm

Lensa jernih Keruh

Segmen RFOD (+) RFOS (-)


posterior Tidak tembus
Bulat, batas tegas, warna
Papil
merah normal, c/d 0,3, a/v 2:3

Makula RF (+)
Retina
Kontur pembuluh darah baik

Diagnosis

 Post keratoplasti OS (hari 11)


 Katarak Komplikata OS
Penatalaksanaan

 Metil Prednisolon tab 3x8mg


 Prednisolon ED 1 tetes/ 4 jam OS
 Levofloxasin ED 1 tetes/jam OS
BAB III

TINJAUN PUSTAKA

3.1. Anatomi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan yang berukuran 11-12 mm

horizontal dan 10-11 mm vertical. Dengan Refracrive index 1.376. kornea

speric. Kornea memberikan kontribusi 74%, atau 43,25 dioptri dari total

58.60 dioptri pada mata normal. Dari anterior ke posterior, kornea

mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda. Lapisan epitel (yang

berbatasan dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan bowman,

membran descement, lapisan endotel. Lapisan epitel mempunyai lima atau

enam lapis sel. Lapisan bowman merupakan lapisan jernih aselular, yang

merupakan bagian stroma yang berubah. Stroma kornea menyusun sekitar

90 persen ketebalan kornea.. Lamella terletak di dalam suatu zat dasar.

Membran descemet yang merupakan lamina basalis endotel kornea,

memiliki tampilan yang homogen dengan mikroskop cahaya tetapi tampak

berlapis-lapis dengan mikroskop elektron.2

Endotel hanya memiliki satu satu lapis sel. Tetapi lapisan ini

berperan besar dalam mempertahankan deturgesensi stroma kornea.

Endotel kornea cukup rentan terhadap trauma dan kehilangan sel-selnya

seiring dengan penuaan. Reparasi endotel terjadi hanya dalam wujud

pembesaran dan pergeseran sel-sel. Dengan sedikit pembelahan sel,

kegagalan fungsi endotel akan menimbulkan edema kornea.3,4


Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh pembuluh

darah dari limbus, humor aqueous dan air mata. Kornea superficial juga

mendapatkan sebagian besar oksigen dan atmosfer. Saraf-saraf sensoris

kornea didapat dari cabang pertama (ophtalmicus) nervus cranialis V

(trigeminus) Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang

seragam, avascularitas, dan deturgensinya.3

Perbedaan antara kapasitas regenerasi epitel dan endotel penting.

Kerusakan lapisan epitel , misalnya karena abrasi, dengan cepat diperbaiki.

Endotel yang rusak karena penyakit atau pembedahan misalnya, tidak

dapat berdegenerasi. Hilangnya fungsi sawar dan pompa menyebabkan

hidrasi berlebihan, distorsi bentuk regular serat kolagen, dan keruhnya

kornea.3

Gambar 1 : Lapisan Pada kornea dikutip dari :

Fundamentals and Principles of Ophthalmology, Section 2,AAO 2016-2017.

1. Epitel

Permukaan kornea berasal dari permukaan ektoderm. Epitel kornea

terdiri atas sel squamos berlapis non keratinisasi dan memiliki ketebakan
50μm yang membentuk 5-10% total tebal kornea. Lapisan ini memiliki 4-6

lapis yang terdiri dari : 1-2 lapis sel skuamos superfisial, 2-3 lapis sel wing

dan lapisan paling dalam yaitu sel kolumnar basal. Dibagian permukaan

terdapat sel permukaan yang dilapisi oleh material filamentosa yang dikenal

dengan glycocalix. Glikoprotein yang berbentuk lendir berfungsi untuk

menjaga stabilitas air mata dan kelambapan permukaan kornea. Epitel dan

lapisan air mata membentuk permukaan optik yang mulus. 9, 10, 11

Gambar 2. Epitel kornea dan lapisan bowman memperlihatkan hemidesmosome


sepanjang lamina basalis. Dikutip dari Fundamentals and Principles of
Ophthalmology section 2 American Academy Of Ophthalmology 2014-2015
halaman 40.

Lapisan basal kolumner melekat dengan basal lamina melalui

hemidesmosome sel basal memiliki lebar 12μL dan densitas ± 6000

cel/mm². Meskipun epital bagian dalam melekat dengan erat satu sama

lain oleh desmosome, sel tersebut bermigrasi secara kontinyu dari daerah

basal ke permukaan air mata, kemudian berganti. Mereka juga melakukan

migrasi sentripetal dari sumber stem sel di limbus. Bagian sel yang

berfungsi untuk menjaga lapisan epitel kornea, divisi stem sel slow-cycling
membantu sel-sel untuk tumbuh. Kerusakan luas pada stem sel (misal

trauma kimia) menyebabkan defek epitel yang kronis. 9, 10

2. Membran Bowman

Dibawah lamina basalis terdapat lapisan bowman, lapisa yang kuat

terdiri atas kolagen fibril yang tersebar. Lapisan ini disekresi saat

embriogenesis oleh stroma keratosit anterior dan epitel dengan ketebalan

8-12μm. Tidak seperti mambran, tidak mengalami regenerasi setelah

mengalami trauma tapi terbentuk jaringan skar. 9, 10, 11

3. Stroma

Stroma membentuk 90% ketebalan kornea manusia. Terdiri atas

kolagen yang memproduksi keratosit, substansi dasar dan lamela kolagen.

Keratosit merupakan sel di stroma. Keratosit menurun jumlahnya

tergantung usia; membentuk 10-40% volume kornea. Sel ini biasanya

terletak diantara lamella kolagen. Stroma mengandung 200 lapis lamella

dengan ketebalan 1,5-2,5 μm dan tersusun atas kolagen fibril yang menjerat

matriks yang terdiri atas proteoglikan, protein dan glikoprotein. 9, 10


Gambar 3. Keratosit (A) Fibroblast (B) Letak diantara lamela kornea. Dikutip dari
External Eye and Cornea section 8 American Academy Of Ophthalmology 2014-
2015 halaman 8.

Transparansi tergantung dengan menjaga kestabilan air pada 78%.

Hidrasi kornea dikontrol oleh intak epitel, barier endotel dan fungsi pompa

endotel yang terhubung dengan sistem transport ion dan dikontrol enzim

yang bergantung pada temperatur, Na+, K+-ATPase. 9, 10

4. Membran Descement

Lamina basalis endotel kornea, merupakan membran basement yang

sebenarnya dan semakin menebal dengan bertambahnya usia. Saat lahir,

tebal membran descement 3-4μm menjadi 10-12μm saat dewasa. Lapisan

ini disekresi oleh endotel kornea dan kaya akan kolagen tipe 4. 9, 10

Gambar 4. Posterior kornea. Dikutip dari Fundamentals and Principles of


Ophthalmology section 2 American Academy Of Ophthalmology 2014-2015
halaman 42.
5. Endotel

Endotel kornea terdiri atas selapis sel heksagonal yang berasal dari

neural crest, oleh karena itu berarti dari jaringan neuroektoderm. Rata-rata

memiliki 500, 000 sel, dengan kepadatan 3000/mm².9, 10

Transport ion aktif oleh ion ini mempengaruhi transfer air dari stroma

kornea dan menjaga transparansi. Mitosis endotel jarang pada manusia,

dan jumlah sel endotel menurun seiring bertambahnya usia. 9, 10

3.2 Keratoplasti

Penetrating keratoplasti (PK) merupakan tindakan yang

diindikasikan untuk beberapa kelainan kornea dengan derajat keparahan

yang tinggi seperti keratokonus,distropi, penipisan atau terbentuknya

jaringan parut yang luas ataupun trauma.. Pertama dilakukan pada tahun

1905, transplantasi kornea adalah prosedur pembedahan di mana kornea

yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh jaringan kornea sumbangan.

Dengan prosedur tradisional, dokter mata menghilangkan kornea mata dari

donor menggunakan pisau trephine kecil, instrumen bedah khusus. Kornea

baru kemudian ditanamkan dalam mata pasien melalui proses yang sama

dengan jahitan kecil untuk mempertahankan kornea baru di tempatnya. 5

PK memiliki angka kesuksesan sebesar 90 % pada 5 tahun pertama

graft, dan 53% pada re-graft. Kondisi avaskular dan imunologi pada kornea

membantu dalam keberhasilan dalam transplantasi dibandingkan dengan

tranplantasi pada organ lainnya. Pengulangan graft, ukuran graft,


glaukoma, infeksi dan gangguan permukaan okuli meningkatkan kegagalan

pada transplantasi.

Indikasi

Indikasi transplantasi kornea, antara lain :

• Jaringan parut kornea akibat infeksi, seperti herpes dan keratitis jamur

• Kelainan kornea, seperti keratokonus

• Kerusakan kornea akibat trauma mata, trauma kimia, dan lain-lain

• Kelainan mata karena faktor bawaan (genetik), misal: distrofi kornea 5

3.2.1 Syarat Untuk Menjadi Donor dan Penerima Donor 6

Terdapat beberapa indikasi dan prasyarat untuk menjadi donor

maupun resipien pada proses transplantasi kornea. Bank mata menetapkan

prioritas penerima donor kornea mata. Biasanya diprioritaskan bagi mereka

yang masih produktif dan masih muda. Dengan keterbatasan tadi setelah
dilakukan transplantasi kornea, maka kinerja mereka akan kembali seperti

semula atau meningkat.

Syarat Pendonor Mata

1. Sudah di atas 17 tahun dan ikhlas tanpa paksaan dari pihak lain

2. Disetujui keluarga / ahli waris

3. Kornea calon donor jernih

4. Tidak menderita penyakit: Hepatitis, HIV, Tumor mata, Septikhemia,

Sipilis, Glaukoma, Leukimia, serta tumor-tumor yang menyebar

seperti: kanker payudara dan kanker leher rahim.

5. Penyebab dan waktu kematian diketahui.

6. Mata harus diambil kurang dari 6 jam setelah meninggal dunia

7. Endothelial vitality Minimal 2000/mm2

8. To preserve clarity: 850/mm2

9. Kornea donor harus digunakan dalam waktu kurang dari 2 x 24 jam

untuk tingkat keberhasilan lebih baik

10. Kornea donor diawetkan dengan: Pendinginan, gliserin anhidrat,

ruang lembab, media kultur, McKaufmann medium, atau pengawetan

krio

Diketahui kapan dan penyebab kematian (Dokter Sehat, 2010 dan Eye

Donation 2011)

Syarat Penerima Donor Mata

1. Letak kerusakan kornea dibagian tengah.

2. Tidak ada bentukan pembuluh darah.


3. Relatif dalam keadaan tenang.

4. Jaringan kornea yang keruh bebas dari perlekatan dengan jaringan

lain di dalam bola mata.

5. Tekanan bola mata normal.

6. Kondisi air mata dan selaput lendir (konjungtiva) relatifnormal (Dokter

Sehat, 2010 dan Eye Donation 2011)

3.3 Teknik Operasi Penetrating Keratoplasty

3.3.1 Persiapan Donor Kornea

Donor kornea dipersiapkan dengan cara melaukan trepinasi. Pada

tahapan ini korneoskleral donor di letakkan pada sentral, endothelial

meghadap ke atas pda bagian cekung dari alat trepin. Mata pisau yang

tajam sevara vertical ditekan pada kornea donor mengikuti alur petunjuk

pada alat.pada teknologi femtosecond laser kita dapat membuat potongan

pda donor lebih bervariasi seperti, mushroom- shaped, shaped side

incision, top-hat configuration atapun zigzag. Penggunaan potongan seperti

ini mempermudah dalam prose peyembuhan, pengangkatan jahitan yang

lebih cepat dan penempelan jaringan yang lebih kuat dan stabil. 2,7

Kebanyakan ahli bedah memotong donor 0,25-0,5 mm lebih besar

daripada kornea resipien. Hal ini bertujuan untuk mengurangi terjadinya

postoperative glaukoma, meningkatkan kerapatan penutupan luka,

mencegah terjadinyasinekia anterior dan kornea flatteing, serta

memberikansel-sel endotel lebih banyak pada kornea resipien. 2,7


3.3.2 Persiapan pada Mata Resipien

Pada mata resipien penggunaan Handheld trepin masih menjad

pilihan utama karena ini memberikan kemudahan dan harga yang lebih

murah. Akan teetapi hal ini mungkin meneybabkan ireguleritas pada kornea

resipien. Trepin vacuum meningkatkan akurasi dari konsistensi dari

pemotongan, akan tetapi menguragi visualisasi dari operator dan

memerlukan keterampilan lebih. Femtosecond laser dapat juga digunak

untuk memotong ornea resipien akan tetapi hal ini memiliki akses yang sulit

dan meningkatkan cost dari tindakan.2,7

Setelah pemotongan selesai, kornea donor diletakkan pada mata

resipien dengan endotel menghadap ke bawah. Dan diberikan viscouelastis

untuk melindungi kerusakan dari endotel selama proses operasi. 2

3.3.3 Teknik penjahitan

Kornea donor dan resipien diawali dengan 4 buah jahitan utama.

Jahitan utama yang kedua merupakan jahitan yang paling penting karena

dapat menyebabkan astigmat bila tidak dijahitkan dengan tepat. Penutupan

luka secara sempurna dilakukan dengan menggunakan jahitan interuptus,

continues suture, atau kombinasi keduanya.banyak variable yang dapat

menyebabkan astigmatisme, akan tetapi kunci untuk menghindari astigmat

pada pejahitan adalah dengan cara menhindari tegangan dan distorsi

tehadap jaringan, anterior wound override, dan dan posterior wound gap.2
Variasi dari jahitan tergantung dari keadaan klinis dan preferensi dari

operator. Kornea yang memiliki banyak vaskularisasi, inflamsi, atau tipis

cenderung tidak terprediksi kapan terjadi penyembuhan. Jahitan interuptus

biasanya 16 – 24 jahitan adalah teknik yang tepat untuk tipe kornea yang

seperti ini, termasuk untk keratoplasti pada anak-anak, dimana proses

peyembuhan luka berlangsung cepat. Jika terjadi penarikan karena

pembuluh darah maupun kendor karena kontraksi dari luka, jahitan dapat

dibuka secara selektif. Pada kornea yagn tidak terdapat vaskularisasi,

inflamasi maupun penipisan kombinasi jahitan interuptus dan kontinnyu

dapat digunakan. Jika di jahitkan dengan teapt, jahitan kontinyu dapat

mendistribusikan tegangan lebih baik pada luka. Keunggulan dari jahitan

kontinyu adalah kemampuan untuk pengaturan jahitan intraopertif ataupun

post operatif menggunakan keratometer, dan mudah dalam pengangkatan

jahitan setela. Dan kekurangannya adalah longgar pada daerah-daerah

tertentu, atau vheese wiring, I yang berdampak pada seluruh jahitan.2

Gambar 5 : Teknik jahitan kombinasi interuptus dan kontinyu pada keratoplasti

dikutip dari : eksternal disease and cornea, Section 8, AAO 2014-2015.


3.3.4 Komplikasi Intraoperatif

Komplikasi yang dapat terjadi selama keratoplasti antaralain sebagai

berikut :

 Kerusakan lensa dan/atau iris dari trepin, gunting, atau instrument

lain

 Ireguler trepinasi

 Inadequate vitrektomi sehingga vitreus menempel pada endotel graft

 Perdarahan yang banyak karena luka iris ataupun tepi luka pada

kornea yang banyak vaskularisasi

 Perdarahan koroid dan effuse

 Inkarserata iris pada luka

 Kerusakan pada endothelial donor saat trepinasi atau handling

3.4 Perawatan Postoperatif

Keberhasilan jangka pajang dari keratoplasti tergantung dari kualitas

perawatan postoperative. Perawatan rutin postoperatif sepert antibiotic

topical, tapering kortikosteroid topical, dan kunjungan rutin adalah cara

langsung untuk mengetahui secara dini bila terjadi komplikasi setelah

keratoplasti, dan mengoptimalkan penyembuhan luka postoperative serta

rehabilitasi pengelihtan yang cepat.

Bila perawatan postoperative tidak dilakukan dengan benar, maka

dapt terjadi komplikasi yang dapat menyebabkan keratoplasti tersebut

gaga. Kompliasi yang dapat terjadi setelah keratoplasti antara lain


 Kebocoran dari luka operasi

 Bilik mata dangkal atau inkarserasi iris pada luka

 Glaukoma

 Endoftalmitis

 Primary endothelial failure

 Persistan Epitelial defect

 Rekurensi dari penyakit primer

 Gangguan yang disebabkan dari jahitan

 Microbial keratitis

Gambar 6 : endothelial failure pada keratoplasti dikutip dari : eksternal disease

and cornea, Section 8, AAO 2014-2015.

3.5.1 Rejeksi dan Kegagalan Transplantasi Kornea

Istilah rejeksi dipakai untuk keadaan respon imunologi

resipien terhadap kornea donor. Rejeksi harus dibedakan dengan

kegagalan graft yang tidak dimediasi imun, seperti kegagalan graft

donor primer.14-17
Diagnosis rejeksi ditegakkan bila terdapat periode graft yang

jernih selama minimal 2 minggu setelah keratoplasti. Beberapa keluhan

yang timbul adalah penurunan visus, mata merah, nyeri, iritasi dan

fotofobia. Gejala yang timbul tergantung pada keparahan rejeksi.

Beberapa pasien yang mengalami rejeksi tidak megalami gejala

(asimptomatik). Insidens rejeksi paling tinggi pada 1,5 tahun pertama

setelah transplantasi namun dilaporkan pula dapat terjadi setelah 20

tahun.14-17

Tanda klinis terjadinya rejeksi antara lain edema kornea,

keratic presipitat (KP) pada graft kornea namun tidak pada kornea

perifer resipien, vaskularisasi kornea, infiltrat stroma, infiltrat

subepitelial.14-17

Gambar : Rejeksi graft kornea dikutip dari : The Wills Eye Manual, edisi ke 7

2017.
BAB IV

DISKUSI

Periosteal graft pada kornea merupakan salah satu tindakan bedah

yang dilakukan utntuk menjaga integritas dari bola mata. Pada kasus-kasus

yang menyebabkan disintegritas dari bola mata, seperti perforasi kornea

maupun prolalps isi bola mata. Pada penderita ini periosteal graft dilakukan

dikarenakan terjadi peerforasi pada kornea mata kiri pasien.

Pada anamnesis didapatkan penderita adalah laki-laki

berusia 24 tahun, dengan keluhan timbul benjolan pada mata sebelah kiri

sejak 2 minggu SMRS.

1 bulan yang lalu pasien melakukan operasi pengakatan jaringan

periostel di RSMH, setelah sebelumnya 7 bulan dilakukan periosteal graft

pada mata kiri pasien, dikarenakan terjadi kebocoran pada bagian mata

pasien disebabkan tertusuk kuku ibu jari.

2 minggu yang lalu pada jaringan periosteal pasien timbul benjolan

sebesar biji kacang hijau pada permuakaan sisa periosteal. Mata terasa

mengganjal(+), mata tidak bias menutup (-), nyeri (-), kotoran mata (-)

1 hari SMRS keluhanbenjolan semakin membesar seukuran kacang

kedelai. Mataterasa mengganjal (+), kelopak mata tidak bias ditutup (-),

nyeri (-), kotoran mata (-).


Pada pemeriksaan oftalmologi di dapatkan visus penderita pada

mata kiri 1/ tak hingga dengan proyeksi sinar baik dengan tekanan

intraokuler yang baik. Pada pemeriksaan segmen anterior tampak pada

korneajaringn periosteal menutupi hamper seluruh permukaan kornea. Dan

segmen posterior yang belum bias dinilai.

Dari anamnesis serta pemriksaan oftalmologis dapat disimpulkan

bahwa pasien di diagnosis dengan Post Periosteal Graft atas indikasi

perforasi kornea. jaringan periosteal yang membengkak dirasakan

mengganjal dan menganggu kegiatan sehari-hari penderita. sehingga pada

pasien ini dilakukan tindakan keratoplasti untuk menggantikan jaringan

kornea yang telah rusak sekaligus untuk memperbaiki visus pasien.

Penetrating keratoplasti (PK) merupakan tindakan yang

diindikasikan untuk beberapa kelainan kornea dengan derajat keparahan

yang tinggi seperti keratokonus,distropi, penipisan atau terbentuknya

jaringan parut yang luas ataupun trauma. 5

Variasi dari jahitan tergantung dari keadaan klinis dan preferensi dari

operator. Kornea yang memiliki banyak vaskularisasi, inflamsi, atau tipis

cenderung tidak terprediksi kapan terjadi penyembuhan. Jahitan interuptus

biasanya 16 – 24 jahitan adalah teknik yang tepat untuk tipe kornea yang

seperti ini. Oleh karena itu pada pasien ini dilakukan jahitan interuptus,

dikarenakn sudah banyaknya vaskularisasi pada jaringan kornea dan


sekitarnya. Jika terjadi penarikan karena pembuluh darah maupun kendor

karena kontraksi dari luka, jahitan dapat dibuka secara selektif.

Setelah tindakan keratopati dilakukan, perlu dilakukan follow up

secara komperhansif untuk menilai keberhasilan dari tindakan keratoplasti

tersebut. Dari hasil follow up di dapatkan jaringan kornea donor menyatu

dengan baik pada kornea resipien. Tidak ditemukan tanda-tanda komplikasi

pada pasien.

PK memiliki angka kesuksesan sebesar 90 % pada 5 tahun pertama

graft, dan 53% pada re-graft. Kondisi avaskular dan imunologi pada kornea

membantu dalam keberhasilan dalam transplantasi dibandingkan dengan

tranplantasi pada organ lainnya. Pengulangan graft, ukuran graft,

glaukoma, infeksi dan gangguan permukaan okuli meningkatkan kegagalan

pada transplantasi.5

Pada pasien didapatkan bahwa terjadi perbaikan visus yang

sebelumnya 1/tak hingga menjadi 1/300 tetapi tidak lebih dari itu, yang

berate terdapat perbaikan visus pada pasien. Dan pada pemerikasaan

kornea didapatkan bahwa kornea tampak jernih. Hal ini menandakan

terjadinya peyatuan antara kornea resipien dan donor.peningkatan visus

yang hanya sampai 1/300 di duga dari kekeruhan yang terjadi pada lensa

pasien berupa katarak komplikata. Diharapkan setelah ektraksi dari katarak

pada pasien ini, visus pasien dapat lebih baik.


Keberhasilan jangka pajang dari keratoplasti tergantung dari kualitas

perawatan postoperative. Perawatan rutin postoperatif sepert antibiotic

topical, tapering kortikosteroid topical, dan kunjungan rutin adalah cara

langsung untuk mengetahui secara dini bila terjadi komplikasi setelah

keratoplasti, dan mengoptimalkan penyembuhan luka postoperative serta

rehabilitasi pengelihtan yang cepat.

Prognosis pada pasien ini quo ad functionam adalah dubia malam,

hal ini dikarenakan kita belum bisa menilai bagaimana kondisi segmen

posterior pasien, selain itu pasien juga terdapat riwayat operasi periosreal

yang cukup lama di tambah lagi terdapat katarak komplikata pada pasin ini.
BAB 5

KESIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus Keratoplasti pada pasien Post

Periosteal Graft yang di lakukan pada laki-laki beusia 24 tahun. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan dari anamnesis, dan pemriksaan oftalmologis.

Anamnesis mengenai tindakan periosteal graft serta indikasi dari tindakan

tersebut. Dan penampakan dari jaringan periosteal graft pada kornea dari

peeriksaan segmen anterior.

Dapat disimpulkan bahwa tindakan keratoplasti yang dilakukan pada

pasien dengan periosteal graft masih dapat dilakukan selama masih

terdapat bagian kornea yang tersisa. Dan tindakan keratoplasti ini juga

dapat memperbaiki visus pada pasien dan memperbaiki estetika pasien.