MENINGOENSEFALITIS
1361050022
Pembimbing:
FAKULTAS KEDOKTERAN
2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah, Tuhan semesta alam yang senantiasa memberikan
kemudahan dan kelancaran sehingga penulis dapat menyelesaikan case report yang berjudul
”Menigoensefalitis”. Laporan kasus ini disusun guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik
Adapun ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada kedua orang tua penulis yang
tidak pernah berhenti mendoakan dan mendukung kelancaran belajar selama masa
pendidikan penulis. Penulis juga berterima kasih khususnya kepada dr. Ganda Pariama Sp.
S, selaku pembimbing laporan kasus penulis, yang selalu memberikan bimbingan, masukan,
Penulis menyadari akan kesalahan dan kekurangan yang terdapat dalam laporan
kasus ini. Dengan demikian, besar harapan penulis akan saran dan masukan demi perbaikan
di masa mendatang. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.
Penulis
BAB I
CASE REPORT
(LAPORAN KASUS)
STATUS NEUROLOGI
A. IDENTITAS
NAMA : Tn. E
UMUR : 23 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Karyawan
B. ANAMNESIS
Aloanamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan penurunan kesadaran, keluarga
pasien mengatakan sebelumnya pasien mengalami kejang saat pagi hari sebanyak ± 2x
setelah itu pasien terlihat gelisah dan linglung, dan saat kejang mulut pasien mencong ke
arah kanan, setelah itu pasien terlihat gelisah dan linglung pasien tidak hilang kesadaran di
antara kejang. Sekitar ± 4 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala yang hilang timbul
disertai demam, nyeri muncul secara tiba-tiba dan berkurang saat pasien berbaring, pasien
sering merasa mual tetapi muntah disangkal. Riwayat batuk lama disangkal.
Disangkal
C. PEMERIKSAAN
1. Status generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V4
Tanda vital :
TD = 98 / 57 mmHg
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 36, 50 C
Rangsang meningeal
Kaku kuduk :+
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Kerniq : -/ -
Laseque : -/ -
Saraf Kranial
N.III, IV, VI :
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Enoftalmus : -/-
Eksoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
N.VII
Mimik : Biasa
Lagoftalmus : -/-
Menyeringai : +/-
Chovstek : -/
N. VIII
Nistagmus : -/-
Uvula : Di tengah
Disartria :-
Disfagia :-
Disfonia :-
Refleks faring :+
N. XI
Menoleh : normal
N. XII
Fasikulasi :-
Tremor :-
Motorik
5555 4444
5555 4444
Koordinasi :
Triceps ++/++
KPR ++/++
APR ++/++
Chaddock -/-
Gordon -/-
Oppenheim -/-
Schaefer -/-
Rossolimo -/-
Fungsi Luhur :
Memori : baik
Bahasa : baik
Kognitif : baik
Emosi : baik
Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan penurunan kesadaran, keluarga
pasien mengatakan sebelumnya pasien mengalami kejang saat pagi hari sebanyak ± 2x
setelah itu pasien terlihat gelisah dan linglung, dan saat kejang mulut pasien mencong ke
arah kanan, setelah itu pasien terlihat gelisah dan linglung pasien tidak hilang kesadaran di
antara kejang. Sekitar ± 4 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala yang hilang timbul
disertai demam, nyeri muncul secara tiba-tiba dan berkurang saat pasien berbaring, pasien
sering merasa mual tetapi muntah disangkal. Riwayat batuk lama disangkal.
Rangsang meningeal (-): kaku kuduk (+), Brudzinski II (-), Laseque (-/-),
Reflek fisiologis: Biceps ++/++; Triceps ++/++; Achiles ++/++; Patellla ++/++;
Reflek Patologis (-): Hoffman-tromer -/-; Babinsky -/-; Chaddock -/-; Oppenheim -/-;
Schaeffer -/-; Gordon -/-,
Derajat kekuatan Motorik tangan: 5555/4444 dan Derajat Kekuatan Motorik kaki
5555/4444
Pemeriksaan penunjang : (27/11/18)
Elektrolit
Natrium : 131 mmol/L
Kalium : 3.78 mmol/L
H2TL
Hemoglobin : 13,4 gr/dL
Hematokrit : 39,0%
Trombosit : 44 ribu/uL
Leukosit : 17 ribu/uL
Anti HIV : tidak reaktif
CT Scan (28-11-2018)
- Meningoensefalitis
Pengobatan :
Mm/ :
Prognosis
Objective:
Pernafasan, Suhu
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI
Meningen (selaput otak) adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum
tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan
berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. Duramater adalah lapisan meninges luar,
terdiri atas jaringan ikat padat yang berhubungan langsung dengan periosteum
periosteum vertebra oleh ruang epidural, yang mengandung vena berdinding tipis,
jaringan ikat longgar, dan jaringan lemak. Duramater selalu dipisahkan dari
arachnoid oleh celah sempit, ruang subdural. Permukaan dalam duramater, juga
permukaan luarnya pada medulla spinalis, dilapisi epitel selapis gepeng yang
2. Arakhnoid
duramater dengan piamater membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan
komponen yaitu lapisan yang berkontak dengan duramater dan sebuah sistem
terpisah sempurna dari ruang subdural. Ruang ini membentuk bantalan hidrolik
dengan ventrikel otak. Araknoid terdiri atas jaringan ikat tanpa pembuluh darah.
Permukaannya dilapisi oleh epitel selapis gepeng seperti dura mater karena
medulla spinalis araknoid itu lebih sedikit trabekelnya, maka lebih mudah
dibedakan dari piamater. Pada beberapa daerah, araknoid menembus dura mater
membentuk juluran-juluran yang berakhir pada sinus venosus dalam dura mater.
Juluran ini, yang dilapisi oleh sel-sel endotel dari vena disebut Vili Araknoid.
Fungsinya ialah untuk menyerap cairan serebrospinal ke dalam darah dari sinus
venosus.
3. Piamater
pada permukaan jaringan otak. Ruangan diantara arakhnoid dan piamater disebut
sub arakhnoid. Pada reaksi radang, ruangan ini berisi sel radang. Disini mengalir
cairan serebrospinalis dari otak ke sumsum tulang belakang. Piamater terdiri atas
letaknya cukup dekat dengan jaringan saraf, ia tidak berkontak dengan sel atau
serat saraf. Di antara piamater dan elemen neural terdapat lapisan tipis cabang-
cabang neuroglia, melekat erat pada piamater dan membentuk barier fisik pada
bagian tepi dari susunan saraf pusat yang memisahkan sistem saraf pusat dari
pusaf dan menyusup kedalamnya untuk jarak tertentu bersama pembuluh darah.
Piamater di lapisi oleh sel-sel gepeng yang berasal dari mesenkim. Pembuluh
darah menembus susunan saraf pusat melalui torowongan yang dilapisi oleh
radang umum pada araknoid dan piameter yang disebabkan oleh bakteri, virus,
riketsia, atau protozoa yang dapat terjadi secara akut dan kronis. Sedangkan
ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri, cacing,
protozoa, jamur, ricketsia, atau virus. Meningitis dan ensefalitis dapat dibedakan pada
banyak kasus atas dasar klinik namun keduanya sering bersamaan sehingga disebut
meningoensefalitis.
radang dan toksin dihasilkan dalam sel subaraknoid menyebar ke dalam parenkim
otak dan menyebabkan respon radang jaringan otak. Pada ensefalitis, reaksi radang
enterovirus.
B. ETIOLOGI MENINGOENSEFALITIS
Penyebab ensefalitis biasanya bersifat infektif tetapi bisa juga yang non-
Ensefalitis bisa disebabkan oleh virus, bakteria, parasit, fungus dan riketsia. Agen
virus, seperti virus HSV tipe 1 dan 2 (hampir secara eksklusif pada neonatus), EBV,
virus campak (PIE dan SSPE), virus gondok, dan virus rubella, yang menyebar
melalui kontak orang-ke-orang. Virus herpes manusia juga dapat menjadi agen
penyebab. CDC telah mengkonfirmasi bahwa virus West Nile dapat ditularkan
melalui transplantasi organ dan melalui transfusi darah. Vektor hewan penting
Meningitis yang disebabkan oleh virus umumnya tidak berbahaya, akan pulih
tanpa pengobatan dan perawatan yang spesifik. Namun Meningitis disebabkan oleh
Sedangkan Meningitis disebabkan oleh jamur sangat jarang, jenis ini umumnya
diderita orang yang mengalami kerusakan imun (daya tahan tubuh) seperti pada
monositogenes
Pneumococcus.
C. EPIDEMIOLOGI MENINGOENSEFALITIS
kulit hitam memiliki resiko lebih tinggi dari orang kulit putih dan orang Hispanik.
Hampir 4100 kasus dengan 500 kematian yang terjadi setiap tahun di Amerika
Serikat, meningitis bakteri terus menjadi sumber signifikan dari morbiditas dan
mortalitas. Kejadian tahunan di Amerika Serikat adalah 1,33 kasus per 100.000
penduduk.
kasus, yang kebanyakan ringan dapat terjadi setiap tahun di Amerika Serikat.
lebih lazim dalam iklim yang hangat dan insiden bervariasi dari daerah ke daerah dan
dari tahun ke tahun. St Louis ensefalitis adalah tipe yang paling umum, ensefalitis
arboviral di Amerika Serikat, dan ensefalitis Jepang adalah tipe yang paling umum di
bagian lain dunia. Ensefalitis lebih sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa
muda.
D. PATOFISIOLOGI MENINGOENSEFALITIS
Penyebaran melalui peredaran darah dalam bentuk sepsis atau berasal dari radang
darah, dan agregasi leukosit yang sudah mati. Di daerah yang mengalami peradangan
timbul edema, perlunakan, dan kongesti jaringan otak disertai perdarahan kecil.
Bagian tengah kemudian melunak dan membentuk dinding yang kuat membentuk
sel-sel plasma dan limfosit. Seluruh proses ini memakan waktu kurang dari 2 minggu.
Abses dapat membesar, kemudian pecah dan masuk ke dalam ventrikulus atau ruang
yang melalui parotitis, morbili, varisela, dll. masuk ke dalam tubuh manusia melalui
saluran pernapasan. Virus polio dan enterovirus melalui mulut, virus herpes simpleks
melalui mulut atau mukosa kelamin. Virus-virus yang lain masuk ke tubuh melalui
inokulasi seperti gigitan binatang (rabies) atau nyamuk. Bayi dalam kandungan
mendapat infeksi melalui plasenta oleh virus rubela atau cytomegalovirus. Di dalam
tubuh manusia virus memperbanyak diri secara lokal, kemudian terjadi viremia yang
menyerang susunan saraf pusat melalui kapilaris di pleksus koroideus. Cara lain ialah
melalui saraf perifer atau secara retrograde axoplasmic spread misalnya oleh virus-
virus herpes simpleks, rabies dan herpes zoster. Di dalam susunan saraf pusat virus
menyebar secara langsung atau melalui ruang ekstraseluler. Infeksi virus dalam otak
ensefalitis terdapat kerusakan neuron dan glia dimana terjadi peradangan otak, edema
parasit penyebabnya adalah parasit yang dapat hidup bebas di alam. Kemungkinan
besar infeksi terjadi melalui saluran pernapasan pada waktu penderita berenang di air
toksoplasma dapat timbul dari penularan ibu-fetus. Mungkin juga manusia mendapat
toksoplasma karena makan daging yang tidak matang. Dalam tubuh manusia, parasit
ini dapat bertahan dalam bentuk kista, terutama otot dan jaringan susunan saraf pusat.
Pada fetus yang mendapat toksoplasma melalui penularan ibu-fetus dapat timbul
berbagai manifestasi serebral akibat gangguan pertumbuhan otak, ginjal dan bagian
tubuh lainnya. Maka manifestasi dari toksoplasma kongenital dapat berupa: fetus
dan ensefalitis (demam, sakit kepala, kekakuan leher, vomiting) diikuti oleh
penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis ensefalitis secara umum sama berupa Trias
ensefalitis yang terdiri dari demam, kejang, dan penurunan kesadaran. Manifestasi
klinis ensefalitis sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang berat. Manifestasi
ensefalitis biasanya bersifat akut tetapi dapat juga perlahan-lahan. Masa prodormal
berlangsung antara 1-4 hari yang ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing,
muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri pada ekstremitas dan pucat, kemudian
diikuti oleh tanda ensefalitis yang berat ringannya tergantung distribusi dan luasnya
Meningitis karena bakteri pada neonatus terjadi secara akut dengan panas
tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, minum
sangat berkurang, konstipasi, diare. Kejang terjadi pada lebih kurang 44% anak
oleh streptokok dan 10% oleh infeksi meningokok. Gangguan kesadaran berupa
apatis, letargi, renjatan, koma. Pada bayi dan anak-anak (usia 3 bulan hingga 2 tahun)
yaitu demam, malas makan, muntah, mudah terstimulasi, kejang, menangis dengan
merintih, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk dan tanda Kernig dan Brudzinski positif.
Pada anak-anak dan remaja terjadi demam tinggi, sakit kepala, muntah yang diikuti
perilaku agresif, stupor, koma, kaku kuduk, tanda Kernig dan Brudzinski positif. Pada
anak yang lebih besar dan orang dewasa permulaan penyakit juga terjadi akut dengan
panas, nyeri kepala yang bisa hebat sekali, malaise umum, kelemahan, nyeri otot dan
nyeri punggung. Biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernafasan bagian atas.
Selanjutnya terjadi kaku kuduk, opistotonus, dapat terjadi renjatan, hipotensi dan
Gejala klinis meningitis dan ensefalitis pada anak umur lebih 2 tahun lebih
khas dibandingkan anak yang lebih muda. Gejala tersebut antara lain terdapatnya
panas, menggigil, muntah, nyeri kepala, kejang, gangguan kesadaran, dan yang paling
Brudzinski, Kernig, dan Laseque. Yang membedakan meningitis dan ensefalitis dari
meningeal seperti kaku kuduk, tanda Brudzinski, Kernig, dan Laseque, sedangkan
F. DIAGNOSIS MENINGOENSEFALITIS
beberapa hal yang dapat mendukung diagnosis meningitis adalah munculnya tanda-
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan
rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan
tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri sehingga dagu tidak
dapat disentuhkan ke dada. Kaku kuduk yang disebabkan oleh iritasi selaput otak
pada kelainan lain (myositis otot kuduk, artritis servikalis, tetanus) biasanya
diangkat lurus dan difleksikan pada persendian panggul. Tungkai sisi sebelahnya
harus dalam keadaan ekstensi. Pada keadaan normal dapat mencapai sudut 70
derajat sebelum timbulnya rasa nyeri atau tahanan, bila sudah terdapat nyeri atau
Tanda Lasegue juga ditemukan pada keadaan ischilagia, iritasi akar lumbosacral
sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada
persendian lutut. Biasanya dapat dilakukan ekstensi hingga sudut tangan 135°
antara tungkai bawah dan tungkai atas. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi
sendi lutut tidak mencapai sudut 135° yang disertai nyeri dan adanya tahanan.
Seperti pada tanda Lasegue, tanda Kernig positif terjadi pada keadaan iritasi
meningeal dan iritasi akar lumbosacral atau pleksusnya ( misalnya pada HNP
Lumbal). Pada meningitis tanda Kernig positif bilateral sedangkan HNP Lumbal
kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala
dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi paha pada sendi panggul
positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi pada sendi panggul kontralateral
Selain berdasarkan anamnesis dan gejala klinis yang muncul, ada beberapa
pemeriksaan radiologis.
campuran leukosit yang hidup dan mati, jaringan yang mati dan bakteri. Infeksi
otak ditemukan adanya protein meningkat, warna jernih, tekanan meningkat, gula
tekanan cairan otak normal atau meningkat, protein meningkat, kadar glukosa
menurun. Lumbal pungsi tidak dilakukan bila terdapat edema papil, atau terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.30 Pada kasus seperti ini, pungsi lumbal dapat
pemindaian CT scan atau MRI kepala. Pada tabel berikut ditampilkan hasil
2. Pemeriksaan Darah
leukosit dengan pergeseran ke kiri pada hitung jenis, biasanya terdapat kenaikan
itu hiponatremia dapat terjadi akibat pengeluaran hormon ADH (Anti Diuretic
darah ditemukan jumlah leukosit meningkat sampai 20.000, dan test tuberkulin
sering positif.
3. Pemeriksaan Radiologis
dibantu dengan immunoassay antigen virus dan PCR untuk amplifikasi DNA
otak difus.
G. TATALAKSANA MENINGOENSEFALITIS
10-14 hari untuk infeksi herpes simpleks. Asiklovir juga efektif terhadap virus
Varicella zoster. Tidak ada manfaat yang terbukti untuk kortikosteroid, interferon,
atau terapi ajuvan lain pada ensefalitis virus dan yang disebabkan oleh bakteri dapat
secara intravena, intrateka atau intraventrikula. Pemberian obat ini dapat mengurangi
angka kematian akibat infeksi Naegleria fowleri, tetapi tidak berhasil mengobati
H. PROGNOSIS MENINGOENSEFALITIS
penyulit seperti hidrosefalus, gangguan mental, yang dapat muncul selama perawatan.
Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu. Angka kematian pada umumnya
50%. Prognosisnya jelek pada bayi dan orang tua. Prognosis juga tergantung pada
umur dan penyebab yang mendasari, antibiotik yang diberikan, hebatnya penyakit
pada permulaannya, lamanya gejala atau sakit sebelum dirawat, serta adanya kondisi
panjang (kurang dari 30% kasus) seperti hidrosefalus, palsi nervus kranials, defisit
visual dan motorik, serta epilepsi. Gejala sisa penyakit terjadi pada kira-kira 30%
penderita yang bertahan hidup, tetapi juga terdapat predileksi usia serta patogen,
dengan insidensi terbesar pada bayi yang sangat muda serta bayi yang terinfeksi oleh
bakteri gram negatif dan S. pneumoniae. Gejala neurologi tersering adalah tuli, yang
terjadi pada 3-25% pasien; kelumpuhan saraf kranial pada 2-7% pasien; dan cedera
berat seperti hemiparesis atau cedera otak umum pada 1-2% pasien. Lebih dari 50%
pasien dengan gejala sisa neurologi pada saat pemulangan dari rumah sakit akan
membaik seiring waktu, dan keberhasilan dalam implan koklea belum lama ini
2004.
2. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta: 2003.
3. Drake, RL, 2015. Gray's Anatomy for Students. 3rd ed. Canada: Churchill
Livingstone Elsevier.
5. Shulman, TS. 1994. Dasar Biologis dan Klinis Penyakit Infeksi. Gadjah Mada
University, Yogyakarta.
7. Behrman RE, Vaughan, V.C, Ensefalitis Viral dalam Nelson Ilmu Kesehatan Anak,
10. Warlow, Charles. 2006. The Lancet Handbook of Treatment in Neurology. Elsevier,
USA.
31