UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL

DOCTORADO EN PSICOANÁLISIS

CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOS

DE LA SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA, SEGÚN
ACUERDO N°. 20110779 DE FECHA 25 DE AGOSTO DE 2011

“PROPUESTA PARA EL TRATAMIENTO NEUROPSICOANALÍTICO

DE PATOLOGÍA FRONTERIZA CON CONSUMO DE CANNABIS”

TESIS
QUE PRESENTA:

DANIELA FLORES MOSRI

PARA OBTENER EL GRADO DE:

DOCTORADO EN PSICOANÁLISIS

MÉXICO, D. F. 2014
A Ricardo

Dedico el presente trabajo a JAFE, LMM, AFM y SJ.

Un agradecimiento muy especial al Dr. Raúl Alvarado Calvillo y al Instituto Nacional de

Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”.

A la Universidad Intercontinental, en particular a Anabell Pagaza, Rocío Willcox y Ricardo

Rivas.

De la Sociedad Internacional de Neuropsicoanálisis (NPSA), a Brian Johnson, Maggie

Zellner, Jaak Panksepp y Paula Barkay.

Henrich: Dir habe ich zu vedanken, dass Berlin möglich war!

Por su gran apoyo: Ana, Alix, Joe, Ramón, Sabine Vogel, Diana, Allan, Billy, Marie, Toño
Penella, Memo, Gina, Kristina, Gaby Martínez, Mide, Maribel, Chucho, Juan Valadez, Mario,
Vicky.

A los estudiantes del doctorado en la línea de Neuropsicoanálisis: Jesús, Esteban, Rosaisela,

Xavier, Amalia, Norma, Pedro, Carlos e Ile.
ÍNDICE

RESUMEN .......................................................................................................................................... 11
ABSTRACT ............................................................................................................................. 13
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 15
JUSTIFICACIÓN..................................................................................................................... 17
I. ADICCIÓN Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS ............................ 19
1.1 POSTURAS TEÓRICO-CLÍNICAS CON RESPECTO A LA ADICCIÓN .................................................. 19
1.1.1 ADICCIÓN Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS ............................................ 19
1.1.2 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................... 26
1.2 MODELO CONDUCTUAL DE LAS ADICCIONES .............................................................................. 27
1.2.1 MOTIVACIÓN PARA LA CONDUCTA DE BÚSQUEDA DE LA SUSTANCIA ................................. 31
1.2.2 TRATAMIENTO DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL ................................................... 35
1. 3 NEUROBIOLOGÍA DE LAS ADICCIONES ....................................................................................... 38
1.3.1 GENERALIDADES .................................................................................................................. 38
1.3.2 DOPAMINA Y OTROS NEUROQUÍMICOS ................................................................................ 42
1.3.3 MARCADORES NEUROBIOLÓGICOS Y ADICCIÓN .................................................................. 44
1.3.4 SISTEMA CEREBRAL DE RECOMPENSA Y LA CONTROVERSIA DEL SEEKING SYSTEM ........ 44
1.3.5 OTROS NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS ................................................................... 46
1. 4 TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LAS ADICCIONES ......................................................................... 47
1.4.1 ANTECEDENTES ................................................................................................................... 47
1.4.2 EDWARD GLOVER Y LA ETIOLOGÍA DE LA DROGADICCIÓN ................................................. 50
1.4.3 SANDOR RADÓ Y LA FARMACOTIMIA .................................................................................. 52
1.4.4 ERNST SIMMEL Y EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO POR INTERNAMIENTO...................... 54
1.4.5 ROBERT KNIGHT Y LA PSICODINAMIA DEL ALCOHOLISMO CRÓNICO .................................. 55
1.4.6 EL PLANTEAMIENTO ETIOLÓGICO DE LEON WURMSER ....................................................... 57
1.4.7 HENRY KRYSTAL Y LA REPRESENTACIÓN DE SÍ MISMO EN CUANTO AL AUTOCUIDADO ..... 60
1.4.8 LAS FAMILIAS PSICOTÓXICAS EN LA PROPUESTA DE EDUARDO KALINA ........................... 66
1.4.9 NORMAN ZINBERG Y LA FUNCIÓN DEL YO EN LA ADICCIÓN ............................................... 72
1.4.10 LA TEORÍA DE LAS ADICCIONES DE DURAND F. JACOBS ................................................... 74
1.4.11 ROSENTHAL Y LA PSICODINAMIA DE LA LUDOPATÍA ........................................................ 76
1.4.12 REUBEN FINE Y SU PSICOANÁLISIS DE UN DROGADICTO ................................................... 79
1.4.13 EL ENTENDIMIENTO DE LA TRANSFERENCIA ESPECULAR EN LA PSICOTERAPIA
PSICOANALÍTICA DE JAMES GUSTAFSON CON PACIENTES ALCOHÓLICOS ..................................... 83

5
 1.4.14 EL FENÓMENO TRANSFERENCIAL EN PACIENTES ALCOHÓLICOS Y SUS IMPLICACIONES
TERAPÉUTICAS: LA EXPERIENCIA DE CLAUDE L. BROWN ............................................................ 87

1.4.15 MELVIN SELZER Y LA PERSONALIDAD DEL PACIENTE ALCOHÓLICO COMO UN

IMPEDIMENTO PARA LA PSICOTERAPIA.......................................................................................... 89

1.4.16 EL TRABAJO DE EDWARD KHANTZIAN Y LA HIPÓTESIS DE LA AUTOMEDICACIÓN EN LA

ELECCIÓN DE DROGAS ................................................................................................................... 91

1.4.17 INTERVENCIONES NEUROPSICOANALÍTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES:

EL TRABAJO DE BRIAN JOHNSON .................................................................................................. 94
1.4.18 LA PROPUESTA DE TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO DE LAS ADICCIONES DE STEPHEN
SONNENBERG............................................................................................................................... 105
1.4.19 LANCE DODES: LA COMPULSIÓN Y EL PODER EN LAS ADICCIONES ................................. 107
1.4.20 OTROS REPORTES SOBRE EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO DE LAS ADICCIONES ........ 111
1.5 CANNABIS ................................................................................................................................. 114
1.5.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL CANNABIS ................................................................... 114
1.5.2 PREPARACIONES Y EFECTOS DEL CANNABIS ..................................................................... 115
1.5.3 CARACTERÍSTICAS DE LA PLANTA DE CANNABIS .............................................................. 117
1.5.4 DATOS HISTÓRICOS SOBRE EL CANNABIS .......................................................................... 118
1.6 TRASTORNOS POR CONSUMO DE CANNABIS ............................................................................ 129
1.6.1 ANTECEDENTES ................................................................................................................. 129
1.6.2 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................. 130
1.6.3 NEUROBIOLOGÍA DEL CANNABIS ....................................................................................... 130
1.6.4 TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CANNABIS ............................................................. 144
II. TRASTORNO FRONTERIZO DE LA PERSONALIDAD ............................................. 153
2.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ..................................................................................................... 153
2.2 DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA FRONTERIZA ......................................................................... 154
2.2.1 LAS PRIMERAS DESCRIPCIONES DE LA PATOLOGÍA LÍMITE ................................................ 154
2.2.2 LA PRIMERA DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL SÍNDROME FRONTERIZO ..................................... 155
2.1.3 CARACTERIZACIONES VIGENTES DE LA PATOLOGÍA LÍMITE .............................................. 158
2.3 TRATAMIENTO .......................................................................................................................... 166
2.4 LA POSTURA DISTINTIVA DE JEAN BERGERET ......................................................................... 171
2.5 CONCEPCIONES RECIENTES SOBRE LA PATOLOGÍA LÍMITE ....................................................... 181
2.5.1 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN DE BATEMAN Y FONAGY ....................... 181
2.5.2 EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD EN LA INVESTIGACIÓN
NEUROPSICOANALÍTICA ............................................................................................................... 191

III. EL NEUROPSICOANÁLISIS ......................................................................................... 201

3.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS .................................................................................................... 201
3.2 EL DESARROLLO DEL NEUROPSICOANÁLISIS............................................................................ 205

6
 3.3 MÉTODO .................................................................................................................................... 208
3.3.1 TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN E IMAGEN FUNCIONAL .......................................................... 208
3.3.2 FUNDAMENTOS FILOSÓFICOS DEL NEUROPSICOANÁLISIS ................................................. 209
3.3.3 FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DEL NEUROPSICOANÁLISIS .................................................. 210
3.3.4 LA NEUROCIENCIA PSICODINÁMICA.................................................................................. 211
3.3.5 LO QUE NO ES EL NEUROPSICOANÁLISIS ............................................................................ 212
3.4 ERIC KANDEL Y LA CRÍTICA DE 1999 ....................................................................................... 214
3.4.1 EL MÉTODO PSICOANALÍTICO Y SU VISIÓN DE LA MENTE .................................................. 215
3.4.2 ARGUMENTOS A FAVOR Y EN CONTRA DE UNA BIOLOGÍA DE LA MENTE .......................... 215
3.4.3 LA BIOLOGÍA AL SERVICIO DEL PSICOANÁLISIS ................................................................. 216
3.4.4 UN DIÁLOGO GENUINO ENTRE LA BIOLOGÍA Y EL PSICOANÁLISIS: UN REQUISITO SI SE
PRETENDE UNA COMPRENSIÓN COHERENTE DE LA MENTE.......................................................... 222

IV. MÉTODO........................................................................................................................ 225

4.1 OBJETIVOS ................................................................................................................................ 225
4.1.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................... 225
4.1.2 OBJETIVOS PARTICULARES ................................................................................................ 225
4.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA............................................................................................. 225
4.3 CATEGORÍAS DE ANÁLISIS ........................................................................................................ 226
4.4 TIPO Y ALCANCE DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 226
4.5 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................................... 227
4.6 PARTICIPANTES ......................................................................................................................... 227
4.7 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ........................................................................ 227
4.8 PROCEDIMIENTO ....................................................................................................................... 227
4.9 ANÁLISIS DE INFORMACIÓN ...................................................................................................... 227
4.10 EVALUACIÓN DE RESULTADOS ............................................................................................... 228
V. PRESENTACIÓN DE CASO .......................................................................................... 229
5.1 HISTORIAL CLÍNICO .................................................................................................................. 229
5.2 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL BASADO EN EL DSM-IV-TR (APA, 2002)................................... 258
5.3 HIPÓTESIS PSICODINÁMICAS .................................................................................................... 258
5.4 HIPÓTESIS NEUROPSICOANALÍTICAS SOBRE LA PATOLOGÍA FRONTERIZA Y EL CONSUMO DE
CANNABIS ........................................................................................................................................ 267

VI. ANÁLISIS DE INFORMACIÓN Y PROPUESTA DE TRATAMIENTO

NEUROPSICOANALÍTICO PARA PATOLOGÍA FRONTERIZA CON CONSUMO DE
CANNABIS ........................................................................................................................... 273
6.1 ANÁLISIS POR CATEGORÍAS DEL CASO RICARDO ..................................................................... 273
6.1.1 CONFLICTO INTRAPSÍQUICO PRINCIPAL ............................................................................. 273

7
 6.1.2 RELACIONES INTERPERSONALES ....................................................................................... 275
6.1.3 SÍNTOMAS Y FUNCIONAMIENTO MENTAL GENERAL .......................................................... 277
6.1.4 CONTENIDOS INCONSCIENTES............................................................................................ 281
6.1.5 MECANISMOS DE DEFENSA ................................................................................................ 283
6.1.6 CARACTERÍSTICAS DE LOS PADRES.................................................................................... 285
6.1.7 COMPARACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS ANTE CONSUMO DE CANNABIS ........................... 287
6.1.8 FACTORES QUE INFLUYEN EL CONSUMO DE CANNABIS ..................................................... 289
6.1.9 CAMBIOS DURANTE EL TRATAMIENTO .............................................................................. 291
6.1.10 INTEGRACIÓN DE CATEGORÍAS DE ANÁLISIS ................................................................... 294
6.2 PROPUESTA DE TRATAMIENTO NEUROPSICOANALÍTICO PARA PACIENTES FRONTERIZOS CON
CONSUMO DE CANNABIS .................................................................................................................. 298

6.2.1 MOTIVAR AL PACIENTE A SUSPENDER EL CONSUMO DE CANNABIS Y EL MANEJO DE LA

ABSTINENCIA ............................................................................................................................... 298

6.2.2 VALORACIÓN SINTOMÁTICA GENERAL A NIVEL NEUROPSICODINÁMICO .......................... 299

6.2.3 EL MANEJO DE LA TRANSFERENCIA ................................................................................... 300
6.2.4 LOS CONTENIDOS DEL IDEAL DEL YO ................................................................................. 302
6.2.5 PROMOVER EL MANEJO DE MATERIAL AFECTIVO .............................................................. 303
6.2.6 LA INTERPRETACIÓN METAFÓRICA Y EL LENGUAJE NO VERBAL ....................................... 303
6.2.7 EL CEREBELO Y LA CAPACIDAD DE APRENDIZAJE ............................................................. 304
6.3 SÍNTESIS .................................................................................................................................... 305
VII. EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DE TRATAMIENTO
NEUROPSICOANALÍTICO PARA PATOLOGÍA FRONTERIZA CON CONSUMO DE
CANNABIS ........................................................................................................................... 307
7.1 COMPARACIÓN POR CATEGORÍAS ENTRE ALGUNOS MODELOS PSICOANALÍTICOS DE
TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES Y LA PRESENTE PROPUESTA .................................................... 307

7.1.1 SUSTANCIAS ABORDADAS .................................................................................................. 315

7.1.2 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ............................................................................................ 315
7.1.3 MANEJO DEL CONSUMO ..................................................................................................... 316
7.1.4 CONCEPCIÓN PSICODINÁMICA PRINCIPAL.......................................................................... 316
7.1.5 CONCEPCIÓN NEUROBIOLÓGICA PRINCIPAL ...................................................................... 317
7.1.6 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................... 318
7.1.7 MODIFICACIONES Y MANEJO TÉCNICO............................................................................... 318
7.1.8 TRANSFERENCIA ................................................................................................................ 320
7.1.9 CONTRATRANSFERENCIA ................................................................................................... 321
7.1.10 DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 322

8
 7.2 COMPARACIÓN POR CATEGORÍAS ENTRE ALGUNOS MODELOS PSICOANALÍTICOS DE
TRATAMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN FRONTERIZA DE LA PERSONALIDAD Y LA PRESENTE
PROPUESTA ...................................................................................................................................... 323

7.2.1 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ............................................................................................ 327

7.2.2 MODIFICACIONES PRINCIPALES A LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA ...................................... 327
7.2.3 INTERVENCIONES SUGERIDAS ............................................................................................ 329
7.2.4 TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA .................................................................... 330
7.2.5 RESULTADOS ESPERADOS .................................................................................................. 332
7.2.6 CONCEPCIÓN DIAGNÓSTICA PRINCIPAL ............................................................................. 333
7.2.7 DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 334
DISCUSIÓN........................................................................................................................... 335
CONCLUSIONES ................................................................................................................. 343
LIMITACIONES Y SUGERENCIAS ................................................................................... 345
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 347

9
10
RESUMEN

Cada vez con mayor frecuencia se aprecia el diagnóstico fronterizo en la clínica

psicoanalítica. Dichos pacientes presentan una herida narcisista derivada de las deficiencias
de la relación con una madre ambivalente que presentó el deseo de tener un hijo desde una
postura narcisista. Como consecuencia, las características psicodinámicas presentes en el
trastorno límite son crónicas y dolorosas, tales como una depresión latente, relaciones de
objeto anaclíticas, mecanismos de defensa primitivos y una angustia ante el temor a la pérdida
de un objeto que realmente nunca se tuvo, por lo que inicia un proceso de eterno duelo
patológico. De tal forma, el paciente límite experimenta un elevado dolor psíquico continuo
que fácilmente puede llevarlo a buscar un mecanismo de defensa artificial en alguna sustancia
psicotóxica, siendo el cannabis una de las opciones más frecuentes y disponibles. El consumo
de cannabis aunado a las características psicodinámicas del paciente límite resultan en un
funcionamiento neuropsicodinámico particular que fue analizado por categorías a partir de la
experiencia clínica con un paciente tratado por nueve años en psicoterapia psicoanalítica. A
partir del análisis de datos, se propone un tratamiento neuropsicoanalítico para el paciente
fronterizo con consumo de cannabis, basado en siete puntos que incluyen la motivación por
parte del terapeuta para lograr la abstinencia de cannabis, seguida de la valoración
neuropsicoanalítica general del paciente, así como por un manejo específico de la
transferencia, especial atención a la patología del ideal del yo, ayudar al paciente a tolerar en
la consciencia sus sentimientos, todo ello ayudado de intervenciones principalmente no
verbales y metafóricas debidas a la patología de estructuras cerebrales clave en la
neurobiología del cannabis tales como el hipocampo, el cerebelo y los lóbulos frontales. Así
se concluye que el paciente fronterizo con consumo de cannabis requiere de una comprensión
y de un tratamiento neuropsicoanalítico.

11
12
ABSTRACT

Borderline pathology is increasingly seen in psychoanalytical clinical work. Such patients

show a narcissistic injury that stems from the deficiencies experienced in the relationship with
an ambivalent mother who wanted to have a baby from a narcissistic position. As a
consequence, the psychodynamic features present in borderline disorders are chronic and
painful, featuring a latent depression, anaclitic object relations, primitive defense mechanisms
and an anxiety towards the fear of losing an object that was never really had, giving rise to an
eternal mourning process. Thus, borderline patients show an enhanced and continuous
psychic pain that can lead them to look for an artificial defense mechanism found in a
psychotoxic substance. Cannabis is one of the most frequent and available choices. Cannabis
use along with the psychodynamic features of borderline pathology results in a particular
neuropsychodynamic functioning that was analyzed by categories based on the clinical
experience with a patient treated for nine years in psychoanalytic psychotherapy. A
neuropsychoanalytic treatment is proposed based on the data analysis, divided into seven
parts including the motivation from the therapist to achieve abstinence, the general
neuropsychoanalytic assessment, the specific management of the transference, the special
focus on the ego ideal pathology, and helping the patient to tolerate his feelings consciously.
All of the previous parts should be done with the help of nonverbal and metaphoric
interventions because of the pathology in key structures seen in the neurobiology of cannabis,
such as the hippocampus, the cerebellum and the frontal lobes. It can be concluded that
borderline patients who use cannabis require a neuropsychoanalytic understanding and
treatment.

13
14
INTRODUCCIÓN

La clínica psicoanalítica fue diseñada por Freud como un medio de atención a las patologías
primordialmente neuróticas. Freud dio explicación a una gran cantidad de fenómenos
patológicos incluyendo a las psicosis, sin embargo, pensaba que solamente los trastornos
neuróticos podían ser abordados por el psicoanálisis. Empero, ya desde los 1880s refiere
Stone (1986) que el término fronterizo era empleado en los registros de pacientes y se contaba
con varias descripciones de un síndrome que dejaba la impresión de ser impreciso y por tanto
incluso inexistente. Tal fue la postura de Freud al respecto, aunque, autores como Ferenczi
comenzaron a atender a esos pacientes considerados hasta entonces como intratables con
técnicas muy diferentes a las propuestas por Freud, de las cuales, algunas resultaron exitosas y
otras fallidas. No fue sino hasta los 1920s (Stone, 1986) que realmente se comenzó a trabajar
en un tercer tipo de trastorno además de las psicosis y las neurosis, el cual recibe el nombre de
patología fronteriza, límite o borderline en inglés. Refiere Bergeret (1974, 1975) que existen
cuatro posturas para comprender tal diagnóstico. La primera lo ve como un tipo grave de
neurosis, la segunda como un tipo leve de psicosis, mientras que la tercera propone que se
trata de pacientes que oscilan constantemente entre las psicosis y las neurosis. La cuarta
sugiere que más bien se trata de una patología con características propias que no se vinculan
como tal ni con las neurosis ni con las psicosis. No sin grandes desacuerdos al respecto se ha
seguido el trabajo de este diagnóstico desde entonces, destacando las aportaciones de
Kernberg (1975, 2004) y de Bateman y Fonagy (2006).

De tal forma, el paciente fronterizo suele ser considerado un ser humano que sufre de
ansiedad vaga, difusión de identidad, sentimiento de vacío y conductas impulsivas desde
algunas posturas principalmente referidas a lo sintomático (Stern, 1938; Deutsch, 1942;
Kernberg, 1975, 2004). Empero, destaca que a partir del trabajo de Freud (1931) Los tipos
libinales, y la propuesta de los pacientes als ob o como si de Deutsch (1942) desarrolla
Bergeret (1974, 1975) su comprensión profunda de la patología límite, la cual hace referencia
a la metapsicología observada en estos pacientes basada en la presencia de una herida
narcisista que deriva en una depresión latente de orden anaclítico de la que el paciente se
defenderá constantemente y que provocará la falta de estructuración de las pulsiones, llevando
a la patología del carácter a anclarse en un acondicionamiento que intenta adaptarse a las
demandas internas y externas de un sufrimiento psíquico constante. Acorde con en ello, se
observa en la clínica psicoanalítica actual una gran incidencia de pacientes fronterizos en
busca de la comprensión de un dolor que escapa su consciencia. Sin embargo, tales
características psicodinámicas tienden a conformar relaciones objetales de tipo anaclítico,
dentro de las cuales, la curiosidad por probar alguna sustancia psicotóxica se resalta con gran
interés. Generalmente la droga ilegal de iniciación se encuentra entre los derivados del
cannabis, al ser de fácil accesibilidad y en general percibido como inocuo y recreativo. El
consumidor fronterizo de esta sustancia comienza a sentir un alivio a su dolor psíquico de
inmediato, generalmente sin saber que el cannabis tiene una serie de efectos neurobiológicos
de riesgo tanto físico como psíquico, reforzándose a continuar el uso de la droga por sus
placenteros efectos, frecuentemente perpetuando una relación que se torna anaclítica con la
sustancia.

El tratamiento de pacientes fronterizos que consumen cannabis implica un alto nivel de

dificultad debido a la combinación de una patología de complejo manejo técnico, adicional a
la afectación neurobiológica, y por tanto psíquica del paciente. Debido a ello se presenta la
necesidad de poseer una comprensión neuropsicoanalítica profunda de este tipo de casos, de
la que a su vez pueda derivar una propuesta de tratamiento también neuropsicoanalítico como

15
la postura necesaria para poder abordar integralmente un problema complejo que de ser
escindido o ignorado, puede llevar a resultados contrarios al motivo de consulta original de
cada paciente por conocerse a sí mismo con la esperanza de reducir el dolor psíquico derivado
de una complicada historia de vida. Para ello se destaca el requerimiento actual de llevar a
cabo tratamientos con mayor conocimiento y entendimiento de fenómenos interdisciplinarios,
particularmente en el paciente fronterizo con consumo de cannabis, desde el psicoanálisis y su
intersección con las neurociencias.

Para realizar tal labor, la presente investigación se compone de 3 secciones teóricas cuyos
contenidos abarcan el entendimiento del concepto de adicción y dependencia de sustancias a
partir de las clasificaciones de trastornos mentales actuales, presentando posteriormente
información sobre los modelos neurobiológicos y conductuales de las sustancias psicotóxicas
en general. De igual forma se presenta una sección dentro de este primer capítulo, sobre los
modelos psicoanalíticos en cuanto a teoría y tratamiento de las adicciones, seguida de los
antecedentes históricos del consumo de cannabis, así como de los trastornos que puede
inducir dicha sustancia, haciendo énfasis en su impacto neurobiológico. El segundo capítulo
de la presente investigación, profundiza sobre las características y comprensión psicodinámica
de la patología fronteriza, incluyendo algunas perspectivas neuropsicoanalíticas. El capítulo
III plantea el surgimiento, métodos e intereses del diálogo entre las neurociencias y el
psicoanálisis, finalizando con la sección teórica del presente trabajo. El capítulo IV describe el
método utilizado para llevar a cabo la investigación, seguido de un quinto capítulo en el que
se expone el historial clínico completo de un paciente fronterizo con consumo de cannabis
con sus formulaciones diagnósticas y psicodinámicas, las cuales permitieron realizar un
análisis por categorías de la información recolectada en el capítulo VI, misma que es el
sustento de la propuesta neuropsicoanalítica de tratamiento. Posteriormente se presenta el
capítulo VII que muestra la evaluación de la propuesta de tratamiento. Finalmente se
encuentran las secciones correspondientes a la discusión de datos, conclusiones, limitaciones
y sugerencias, así como la bibliografía.

16
JUSTIFICACIÓN

El problema de la dependencia a sustancias, también conocido como adicciones, ha cobrado

mayor importancia clínica en la actualidad, ya que su incidencia ha ido en un rápido aumento
desde la década de 1960 (OMS, 2009). Anteriormente México era solamente un importante
productor de algunas plantas de las cuales se extraen sustancias psicoactivas, sin embargo,
hoy en día se sabe que una gran parte de la producción se queda en el país para su consumo.

Entre las sustancias psicotóxicas ilegales, el cannabis o marihuana es la más utilizada,

publicando la Organización Mundial de la Salud (2012) una cifra de 147 millones de
consumidores a nivel mundial, que constituye el 2.5% de la población. Tal dato es alarmante,
y aunque la OMS (2012) registra que los países de mayor consumo son los de primer mundo,
México se ha tornado un país consumidor de alta frecuencia, reportando la OMS (2012) una
incidencia del 3% de la población, donde la marihuana es la sustancia más frecuentemente
utilizada como droga de iniciación, es decir, la mayoría de los consumidores de la droga
posteriormente aceptarán o buscarán intentar con otro tipo de sustancias psicotóxicas, cuyos
efectos sean más intensos que los del cannabis.

El cannabis es una sustancia psicotóxica sobre la cual existe gran cantidad de información
popular errónea. De las características que suelen equivocarse, destaca el decir que es inocuo,
cuando en realidad se conservan registros de daño a corto y largo plazo, así como crónico.
Igualmente se piensa que es una droga de sensibilización de los sentidos que ayuda a
inspirarse, a relajarse y sentirse bien. En cuanto a ello, los efectos son estado-dependientes, es
decir, dependen del estado de ánimo del usuario para poder definir su acción subjetiva como
tal. Los usuarios suelen comenzar a consumir el cannabis por curiosidad, por moda, por ser
aceptados en grupos sociales y logran continuar el consumo debido a que es una sustancia de
fácil acceso y de precio bajo. Estos datos enfatizan que la población mayormente afectada es
adolescente, reportándose una edad de inicio de consumo a los 12 años en promedio (OMS,
2009).

La Psicoterapia Psicoanalítica suele ser un enfoque al que los pacientes asisten por motivos de
consulta relacionados con algún malestar subjetivo, o bien por sintomatología específica no
atribuible a causas médicas. Sin embargo, de vez en cuando se recibe en la práctica clínica
pacientes dependientes al cannabis que inician tratamiento para dejar el consumo, o bien,
existen experiencias clínicas donde el paciente, que llegó por otro motivo de consulta, revela
que consume cannabis. Tal situación, implica un cambio en la estrategia de atención al
paciente, ya que la dependencia a sustancias suele indicar internamiento en clínicas de
adicciones, inserción en grupos anónimos de autoayuda, y sólo cuando el paciente está libre
de consumo, se le recibe como tal en Psicoterapia Psicoanalítica, siendo el mejor método de
tratamiento posible el multidisciplinario. Empero, el paciente dependiente al cannabis
presenta características específicas que dificultan este procedimiento habitual en su
tratamiento integral, ya que el internarlos no es una indicación general por no generar un
síndrome de abstinencia (acorde al DSM-IV-TR, redactado por la APA en 2002) que
justifique la atención hospitalizada, así como el craving o deseo por la sustancia, que es en
términos generales manejable al no siempre impactar sobre la vía dopaminérgica del circuito
de recompensas del cerebro. Por ello se le ha manejado como una dependencia conductual y
no fisiológica. Lo anterior también ha dado énfasis a las terapias cognitivo-conductuales, sin
embargo, sin el modelo multidisciplinario de tratamiento, también éstas han reportado
eficiencia baja.

17
Frecuentemente el paciente se negará a asistir a los grupos anónimos de autoayuda, debido a
que no se considera “adicto” o “alcohólico”, mostrándose mucho más dispuesto a la
exploración de sí mismo y las causas de su sintomatología en un enfoque individual de tipo
psicodinámico. Ello es lo que hace que la Psicoterapia Psicoanalítica tome un papel potencial
en el trabajo con estos pacientes, el cual ha sido llevado a cabo, pero del que hay escasa
documentación formal.

Adicionalmente, una gran cantidad de usuarios de cannabis presentan un trastorno límite de la

personalidad, el cual desde el punto de vista psicoanalítico, y no psiquiátrico descrito por el
DSM-IV-TR (APA, 2002), habla, de acuerdo con Bergeret (1974, 1975), de pacientes que se
encuentran en una depresión crónica debido a la imposibilidad de realización de un duelo ante
la pérdida de un objeto, ya que en realidad, nunca tuvieron posesión del mismo. Tal depresión
lleva a un patrón de relaciones de objeto anaclíticas que se acompaña de significativo
sufrimiento basado en la angustia de pérdida de objeto, ante la cual utilizan defensas de orden
primitivo, principalmente la escisión del objeto y la identificación proyectiva. Muchos de los
pacientes buscan psicoterapia psicoanalítica por la herida narcisista implicada en su trastorno
fronterizo, motivo por el cual frecuentemente se inicia también el consumo de cannabis,
tratando de aligerar algunas de las molestias conscientes registradas por el paciente.

En el presente proyecto de investigación, se cuenta con la experiencia del tratamiento

psicoanalítico de un paciente fronterizo con dependencia al cannabis, mismo que posee
potencial para generar una propuesta técnica para el tratamiento de estos pacientes, al ser una
gran cantidad de ellos poseedores del diagnóstico psicoanalítico de organización fronteriza de
la personalidad, y cada vez más frecuentemente consumidores de cannabis. El foco del
presente trabajo se plantea en describir la experiencia clínica con el caso antes mencionado,
para discernir las características psicodinámicas más relevantes en cuanto a la influencia del
patrón de consumo del paciente, generando por tanto indicadores para elaborar una propuesta
de tratamiento neuropsicoanalítica de esta problemática de atención clínica. El enfoque
neuropsicoanalítico se torna necesario cuando el paciente, sin consciencia de ello, modifica su
vivencia psicodinámica a través del impacto neurobiológico que el cannabis posee. De tal
forma, se han identificado características de funcionamiento neuropsicodinámico en esta
población que requiere de un abordaje diseñado particularmente para lograr eficiencia sobre
tales características. El clínico psicoanalítico debería profundizar en la comprensión de la
interacción de elementos neuropsicoanalíticos en estos casos, que le permitan proporcionar
una mejor atención a un paciente que sufre intensamente a pesar de su consumo de cannabis.

18
I. ADICCIÓN Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS

1.1 POSTURAS TEÓRICO-CLÍNICAS CON RESPECTO A LA ADICCIÓN

1.1.1 ADICCIÓN Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Afirma Kalina (2000) que la palabra droga se refiere a una sustancia cuyo uso o abuso puede
ocasionar consecuencias psico-neuro-bio-socio-tóxicas a nivel individual, familiar y social.
En cuanto a su raíz etimológica, significa mentira, embuste o cosa de mala calidad.

Del término adicto comenta Kalina en 2000, que en la antigua Roma se le utilizaba para
definir un esclavo que se tornaba en tal para el pago de deudas. En su problema clínico el
adicto vive en una fantasía de autocura; una drogodependencia es de acuerdo a esta definición
un vivir en un malentendido, en una forma delirante, ya que el adicto no responde al juicio de
realidad, ni a la prueba de la experiencia. Se constituye pues, una ideología de vida, que más
bien tiende a la búsqueda de la muerte. Para Juárez y cols. (2013), el término adicción se
refiere a la situación en la cual un individuo consume o se administra algún fármaco o droga,
por cualquier vía. Tal conducta se relaciona con la práctica de ciertas actividades que pueden
incluir la adicción al juego, al ejercicio, al sexo, o incluso al consumo de incentivos primarios
como el alimento. Por tanto, la conducta adictiva se ha definido como el comportamiento
compulsivo para adquirir una sustancia o participar en una actividad gratificante o placentera,
pudiendo intervenir la dependencia física y/o psicológica hacia el incentivo.

Escohotado (2005) plantea que en cuanto al tema de las drogas, es de gran importancia
distinguir los efectos de lo que entra al cuerpo, resaltando que aquello que se asimila al
interior del mismo, producirá nuevas células y por tanto puede llamarse alimento. Sin
embargo, habla de dos elementos que no se asimilan. Los primeros están conformados por
aquellas cosas que entran al cuerpo y son expulsadas de forma intacta, siendo un ejemplo el
plástico. Los segundos son las drogas, es decir, aquellas sustancias que entran en el cuerpo y
provocan una afectación por parecerse a aquello que hay al interior del mismo. Dentro de las
drogas, existen las que afectan solamente de forma somática, tales como la cortisona y la
penicilina, mientras que también puede hablarse de drogas que afectan somática y
sentimentalmente, ya que tienen efectos sobre los neurotransmisores. Estas últimas son las
drogas psicoactivas.

Para Escohotado (2005), las sustancias psicoactivas pueden ser drogas o medicamentos de
acuerdo con su potencial para dañar, afectar o curar, lo cual puede llevarlas a la categoría
incluso de venenos. Se considera que deben tomarse en cuenta tres aspectos para describir el
margen de seguridad de una sustancia. El primero está constituido por el potencial para dañar
de la sustancia; el segundo se refiere al coste, es decir, a la implicación de efectos secundarios
o indeseados, tanto mentales como orgánicos; el tercer aspecto se refiere a la tolerancia que
genera cada compuesto, es decir, a la capacidad del organismo para adaptarse a su estado de
intoxicación. Al haber valorado estos tres elementos, puede determinarse el uso de una
sustancia.

La palabra droga, de acuerdo con Escohotado (2005) viene del término Phármakon en griego,
que significa sustancia que comprende el remedio y el veneno. Paracelso (referido por
Escohotado, 2005) indicaba entonces, que la dosis define la diferencia entre ser remedio y

19
veneno, lo cual se ajusta a cuatro características básicas. La primera es la ya mencionada
dosis, seguida del uso o empleo, continuando en tercer lugar con la pureza de la sustancia, y
terminando con las condiciones de acceso a la sustancia, muchas veces determinadas por las
pautas culturales que rodean al uso. Por otra parte, la palabra narcótico, también deriva del
griego, significando, cosa capaz de adormecer y sedar; toda droga apaciguadora tiene
potencial adictivo.

Aclara Escohotado (2005) que la concepción de una droga se ve influida por el contexto
cultural, dando como ejemplo la prohibición del consumo de café en Rusia durante algún
periodo, o bien, el pensar que el mate era consumir a Satán. De esta forma, debe siempre
valorarse tal influencia en la percepción de toda sustancia y sus usos.

En cuanto al concepto de dependencia, describe Escohotado (2005) que el ser humano es un

animal de hábito, de forma que toda reacción ante la tensión que no le empeora su sentimiento
al respecto, será repetida. Por ello, un hábito farmacológico se refiere a una conducta
automática sin reflexión, cuyos elementos principales implican un refuerzo o premio que
impulsan a repetir la conducta, así como un displacer que puede ser algún vacío o deficiencia
que actúa como síntoma, y finalmente, una incomodidad al interrumpir la conducta, lo cual
conlleva a perpetuar la repetición de la misma. Se concibe entonces que la persona
dependiente pudiera poseer una vida psíquica pasiva.

Para Escohotado (2005), una sustancia adictiva puede definirse como aquel fármaco que
administrado en dosis suficientes durante un periodo de tiempo lo bastante largo, induce un
cambio metabólico y si deja de usarse, desencadena una serie de acciones mensurables, tales
como el síndrome de abstinencia. Si la dosis debe ser creciente para alcanzar un efecto,
entonces se habla de tolerancia. A una cotidianeidad vaciada de sentido, o bien llena de
ignorancia, puede atribuírsele el uso irracional de cualquier fármaco.

Con respecto a la medicina, Salín (1997) considera ventajoso que el médico tome en cuenta a
las adicciones como parte de su campo de trabajo. Un abordaje biológico incluye lo genético,
alteraciones en neurotransmisores, receptores o péptidos, así como la comprensión que brinda
la imagen cerebral.

De acuerdo con Goodman (1990), definir el concepto de adicción ha implicado grandes

discusiones a través de la historia. En forma general, el término pudiera resultar demasiado
incluyente y es utilizado informalmente con gran facilidad, sin embargo, se considera que la
definición es necesaria y pensaba el autor hacia 1990 que podía hacerse una propuesta sin
redundancia, con significado y basada en la psiquiatría. De esta forma, propone el concepto de
Trastorno adictivo, mismo que se definiría como un proceso mediante el cual el
comportamiento puede funcionar para producir placer y/o alivio de displacer interno, con un
patrón caracterizado por una falla recurrente para manejar la conducta, generando la sensación
de pérdida de control, y continuando tal conducta, a pesar de conocer sus significantes
consecuencias negativas.

Goodman (1990) sintetizó que la adicción implica dos componentes. El primero es la

dependencia, definida como la búsqueda de placer, mientras que el segundo es la compulsión,
conducta caracterizada por el intento de evitar o evadir un estado intenso de displacer. De esta
forma, la dependencia puede ser física o conductual, resultando un reforzador positivo,
mientras que la compulsión, representaría el reforzador negativo al evitarse sensaciones tales

20
como la ansiedad, la culpa, la vergüenza, el coraje y el dolor. De esta forma, la adicción
facilita tanto la gratificación, como el escape del displacer.

Por su parte, Wurmser (1974) definió psiquiátricamente al uso compulsivo de drogas, como la
utilización de cualquier droga que altere la mente, con el propósito de cambiar un estado
interno, interfiriendo a largo plazo con el funcionamiento social, cognitivo o motor, así como
con la salud física, sin importar si la sustancia consumida es legal o no.

Sadock y Sadock (2009) explican que el uso del término droga parece poco apropiado para la
literatura psiquiátrica, debido a que la posibilidad de manipulación química es muy amplia y
su definición tiende a ser vaga, por ello, se refieren con mayor frecuencia a la palabra
sustancia, la cual abarca tanto los componentes orgánicos como los componentes químicos.

Aclaran Sadock y Sadock (2009) que el término adicción es igualmente poco aceptado en la
psiquiatría, ya que es demasiado extenso en sus acepciones, por lo cual se ha preferido
determinar el tipo de trastorno que se tiene con una sustancia, para lo que se toma como base
principal, la propuesta del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV en
su versión de Texto Revisado, mejor conocido como DSM-IV-TR (APA, 2002), el cual utiliza
cuatro términos específicos para definir la sección de Trastornos relacionados con sustancias,
siendo el primero el Trastorno por Dependencia de Sustancias, seguido del Abuso de
Sustancias, la Intoxicación por sustancias, la Abstinencia por Sustancias, y continúa con la
posibilidad de cualquier diagnóstico clínico que en este caso llevará la aclaración de que se
trata de un Trastorno Mental inducido por sustancias.

La definición del DSM-IV-TR (APA, 2002) para la Intoxicación por sustancias cubre los
siguientes criterios:

A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión

reciente o a su exposición
B. Cambios psicológicos o de comportamiento desadaptativos clínicamente significativos
debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central, deterioro cognoscitivo,
deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social, que se presentan
durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental

Asimismo define el DSM-IV-TR (APA, 2002) al abuso de sustancias, el cual debe cubrir los
siguientes criterios:

A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar

clínicamente significativos, expresado por uno o más de los ítems siguientes durante un
periodo de 12 meses:
1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el
trabajo, escuela o en el hogar
2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente
peligroso
3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia

21
4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o
recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la
sustancia
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de su
clase

El DSM-IV-TR (APA, 2002) también define los criterios para la Abstinencia de Sustancias,
los cuales se presentan a continuación:

A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su

consumo prolongado y en grandes cantidades
B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o
deterioro de la actividad social y laboral, o en otras áreas importantes de la vida del individuo
C. Los síntomas no se deben a enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental

La Dependencia de Sustancias de acuerdo con el DSM-IV-TR (APA, 2002) debe cumplir con
los siguientes criterios:

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que con lleva un deterioro o malestar

clínicamente significativos, expresado por tres o más de los siguientes ítems en algún
momento de un periodo continuado de 12 meses:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a. una necesidad en cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la
intoxicación o el efecto deseado
b. el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo
continuado
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a. el síndrome de abstinencia característico para la sustancia
b. se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más
largo de lo que inicialmente se pretendía
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, o en
la recuperación de los efectos de la sustancia
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo
de la sustancia
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de los problemas psicológicos
o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de
la sustancia.

Adicionalmente requiere el DSM-IV-TR (APA, 2002) que se especifique si existe

dependencia fisiológica o no, así como codificar el curso de la dependencia, la cual puede ser
dentro de las 4 categorías siguientes:

22
Remisión total temprana. Especificación utilizada si no se cumplen los criterios de
dependencia o abuso durante 1 a 12 meses.

Remisión parcial temprana. Se refiere si se han cumplido entre 1 y 12 meses, uno o más
criterios de dependencia o abuso, sin que se cumplan los criterios para la dependencia a la
sustancia.

Remisión total sostenida. Se usa esta especificación si no se cumple ninguno de los criterios
de dependencia o abuso en ningún momento durante un periodo de 12 meses o más.

Remisión parcial sostenida. Se utiliza si no se cumplen todos los criterios para la dependencia
durante un periodo de 12 meses o más; se cumplen, sin embargo, uno o más criterios de
dependencia o abuso.

Igualmente el DSM-IV-TR (APA, 2002) señala la necesidad de aclarar si el paciente se

encuentra en tratamiento con agonistas, o bien si está en un entorno controlado, ya que ambas
condiciones afectan directamente el curso del trastorno.

Con respecto a la definición de dependencia, Inozemtseva y Matute (2013) refieren que la

primer definición data de 1965, cuando Eddy, Halbach, Isbell y Seevers afirmaron que en su
aspecto físico, se trata de un estado adaptativo que se manifiesta por la presencia de
perturbaciones físicas cuando la administración de las drogas es suspendida, mientras que en
su aspecto psicológico o conductual, existe un estado específico e independiente de la
adicción física, en el cual la droga produce un sentimiento de satisfacción y necesidad
psicológica que requiere de la administración periódica o continua de la droga para producir
placer o bien, para evitar el displacer. Empero, Inozemtseva y Matute (2013) afirman que
actualmente la conducta adictiva se relaciona tanto con sus características físicas y
psicológicas, como con las cognitivas. De tal forma, se presenta tolerancia ante la necesidad
de dosis de la sustancia cada vez más altas para alcanzar el efecto deseado, o bien
sensibilización, la cual se presenta cuando una dosis menor presenta el mismo efecto. El
craving se describe como un deseo incontrolable por consumir la sustancia y se manifiesta en
conductas de búsqueda y consumo compulsivo, sin interrupción del uso, a pesar de
presentarse problemas físicos, sociales, familiares o laborales ocasionados por el consumo.

Por su parte, Sadock y Sadock (2009) refieren que la décima revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10, en Sadock y Sadock, 2009), difiere ligeramente del
DSM-IV-TR, ya que en su sección Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de sustancias psicoactivas, el término sustancia psicoactiva alude al alcohol, los
opiáceos, los cannabinoides, los sedantes y los hipnóticos, la cocaína, y otros estimulantes
como la cafeína, los alucinógenos, el tabaco, los disolventes volátiles, múltiples drogas y otras
sustancias psicoactivas. Los disolventes se consideran psicoactivos, aunque no se menciona
su ingestión accidental. La CIE-10 (referida en Sadock y Sadock, 2009) no distingue entre
sustancias legales e ilegales, aunque estipula que éstas pueden haber sido prescritas
médicamente o no. Una diferencia de gran importancia es que incluye una categoría separada
para las sustancias no productoras de dependencia, tales como los antidepresivos, los laxantes,
los analgésicos y las vitaminas entre otros, mientras que el DSM-IV-TR no contiene una
categoría similar.

La Organización Mundial de la Salud en 1964 (referida en Sadock y Sadock, 2009) consideró

que existen dos tipos de dependencia a sustancias. El primero es la dependencia conductual,

23
también llamada psicológica, en la que se observa la búsqueda y el consumo de la sustancia
repetidamente, sin que implique efectos fisiológicos. El segundo tipo es la dependencia física,
la cual conlleva efectos fisiológicos debidos al consumo, mismos que representan la
necesidad de repetir, generando tolerancia y abstinencia.

Inozemtseva y Matute (2013) consideran que las drogas son sustancias con la capacidad para
alterar la mente y su consumo puede ser de diferentes tipos, dependiendo de la frecuencia, la
dosis y el objetivo del consumo. Koob y Le Moal (2006, en Inozemtseva y Matute, 2013)
distinguen tres tipos de consumo: el ocasional, controlado o social; el abuso o consumo
peligroso; y la adicción como tal. El uso ocasional también ha sido conocido como recreativo
o situacional, caracterizándose por un consumo infrecuente en dosis bajas o moderadas con
búsqueda de efectos placenteros o de la utilidad específica de la sustancia. Por su parte el
abuso o uso peligroso implica consumo de grandes dosis que alteran el estado normal de la
persona en búsqueda de un reforzamiento positivo o negativo. Finalmente en la adicción o
dependencia de sustancias, existe una necesidad continua de consumir drogas que se apartan
de una cultura dada y responde a las siguientes características:

1. Búsqueda y consumo compulsivos de sustancias

2. Pérdida del control sobre el consumo
3. Presencia de un estado emocional negativo cuando el acceso a la droga es restringido, tal
como disforia, ansiedad o irritabilidad

Como dato adicional a criterios psiquiátricos, clínicamente Kalina (2000) sugiere que para
entender a un paciente adicto, es necesario invertir su pensamiento, de forma que en su
búsqueda de placer, se daña; en su búsqueda de sentido de la vida, se mata; en su búsqueda de
independencia, se esclaviza, y finalmente, en su búsqueda de romper la simbiosis con su
familia, hace una simbiosis con las sustancias. Por ello, en su búsqueda de ser, vive como un
no-ser que desea omnipotencia, inmortalidad y que presenta una incapacidad y/o fracaso en su
búsqueda de una identidad propia.

Existen muchas sustancias psicoactivas que pueden ocasionar alguno de los trastornos
actualmente admitidos; el DSM-IV-TR (APA, 2002) toma en cuenta el alcohol, las
anfetaminas, la cafeína, el cannabis, la cocaína, los alucinógenos, los inhalantes, la nicotina,
los opiáceos, la fenciclidina o sustancias de acción similar, los sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos, los esteroides anabolizantes androgénicos, y otras sustancias, tales como el
gamma-hidroxibutirato, los nitritos inhalados, el óxido nitroso, la nuez moscada, la nébeda,
las nueces de betel, la kava y algunos otros fármacos de venta sin receta, sin embargo, no se
refiere como tal una clasificación de las sustancias. Escohotado (2005) cita una de las más
conocidas, que es la de Lewin en 1924, la cual definía los siguientes 5 tipos:

1. Euphorica Opioides, cocaína

2. Phantastica Mescalina, marihuana y beleño
3. Inebrantia Alcohol, éter, cloroformo
4. Hypnotica Barbitúricos y otros somníferos
5. Excitantia Café, cafeína, tabaco, kat, cola

Sin embargo, no toda adicción se refiere a sustancias, ya que como aclara Goodman (1990),
existen también trastornos adictivos en los que más bien está implicada la realización de

24
conductas adictivas, tales como las compras compulsivas, el juego patológico, y la adicción al
sexo entre otras. Por ello, el proceso adictivo es la dependencia compulsiva a una acción
externa para regular el estado interno. En estos casos, no se pretende como parte del
tratamiento extinguir la conducta totalmente, ya que a veces es vital, tales como en el comer
compulsivo o el comprar algo, por lo que en estas situaciones, el ideal es la moderación, a
diferencia de los tratamientos para adicción a sustancias.

Goodman (1990) y Kalina (2000) concluyen que el término adicción implica la participación
de muchas disciplinas para su entendimiento y tratamiento.

Goodman (1990) consideró que la definición que él propuso de Trastorno adictivo era
comparable con aquélla que utilizaba el DSM-III-R (referido en Goodman, 1990), hablando
de los Trastornos por Dependencia a sustancias psicoactivas, en los que se da un conjunto de
síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que la persona no puede
controlar el uso de sustancias psicoactivas y continúa su utilización a pesar de sus
consecuencias adversas. Sin embargo su propuesta abarca también a las Adicciones
conductuales o comportamentales. Los criterios propuestos por Goodman en 1990 para el
Trastorno Adictivo son los siguientes:

• Fracaso recurrente a resistir impulsos que llevan a ejercer un comportamiento

específico
• Sentido de tensión en incremento inmediatamente previo al inicio del comportamiento
• Placer o alivio al momento de ejercer el comportamiento
• Un sentimiento de falta de control al ejercer el comportamiento
• Al menos cinco de los siguientes ítems:

1. Preocupación frecuente en cuanto a la conducta o actividad preparatoria para ejercer el

comportamiento
2. Al ejercer el comportamiento, frecuentemente se hace mucho más de lo que se tenía
planeado, así como por un periodo más largo
3. Esfuerzos repetidos para reducir, controlar o detener el comportamiento
4. Una gran cantidad de tiempo invertida en actividades necesarias para ejercer el
comportamiento o para recuperarse de sus efectos
5. Ejercer el comportamiento frecuentemente cuando se pretendía cumplir obligaciones
ocupacionales, académicas, domésticas o sociales
6. Se disminuyen o se renuncia a actividades importantes de orden social, ocupacional o
recreativo para ejercer el comportamiento
7. Continuación del comportamiento a pesar del conocimiento de tener problemas
persistentes o recurrentes en lo social, financiero, psicológico o físico, los cuales son
causados o exacerbados por el comportamiento
8. Tolerancia, es decir, la necesidad de aumentar la intensidad o frecuencia del
comportamiento para lograr el efecto deseado, o bien que el efecto se vea disminuido a
pesar de continuar el comportamiento con la misma intensidad
9. Inquietud o irritabilidad si no se logra ejercer el comportamiento

• Algunos síntomas han persistido al menos por un mes, o han ocurrido repetidamente
por un periodo más largo

Acorde con su propuesta, Goodman (1990) considera que en forma muy general, el
tratamiento para un trastorno adictivo tendría que incluir primero un componente conductual,

25
mismo que trabaja con los reforzamientos positivo y negativo de la conducta. Posteriormente,
es frecuente tener que recurrir a la farmacoterapia, misma que consiste en antidepresivos,
litio, ansiolíticos y antipsicóticos principalmente. El tercer paso sería proporcionar
psicoterapia, particularmente con la finalidad de fortalecer el yo del paciente. El cuarto y
último componente estaría representado por los grupos de autoayuda bajo el programa de los
doce pasos.

En concordancia con Goodman (1990), Volkow y Ting-Kai definen en 2009 a la drogadicción

como el impulso a tomar una droga, a pesar de implicar consecuencias adversas serias,
destacando los cambios cerebrales crónicos que disminuyen el control voluntario. La adicción
se conforma de factores ambientales, genéticos y del desarrollo, por lo que la apertura a la
concepción de este término resulta de gran importancia para su prevención y tratamiento.

1.1.2 EPIDEMIOLOGÍA

El World Drug Report de 2010 (referido en Campollo, 2013), describe la preocupación de las
Naciones Unidas por disminuir o eliminar la producción y el consumo de drogas ilegales
hacia 2008, sin embargo, no se ha reportado una baja en la incidencia y prevalencia de las
adicciones. Acorde con el World Drug Report de 2010 (en Campollo, 2013), se ha registrado
una leve disminución del consumo de marihuana y un ligero aumento de anfetaminas, éxtasis
y cocaína en comparación con el World Drug Report de 2006 (en Campollo, 2013). Campollo
(2013) considera que tales datos no son alentadores en cuanto a la meta de reducir el consumo
de sustancias, agregándose el problema de la aparición de drogas sintéticas nuevas cada vez
más peligrosas.

La marihuana sigue siendo la droga más popular en todo el mundo, a pesar de que la
prevalencia de problemas relacionados con el alcohol es significativamente mayor que la
otorgada por el consumo de otras drogas, teniendo una mayor incidencia en hombres que en
mujeres. Se presenta un promedio de 3.5 a 5.7% de la población mundial entre 15 a 64 años
que consumió drogas ilegales al menos una vez durante 2008. La mayoría de estos
consumidores refirió el uso de cannabis. El segundo tipo de sustancia más empleada fueron
las anfetaminas, el tercero la cocaína y los opioides (Campollo, 2013). De acuerdo con el
World Drug Report de 2010 (en Campollo, 2013), pocos usuarios intravenosos y/o
dependientes de sustancias recibieron tratamiento, quizá entre 12 a 30% de ellos. Tal dato es
consistente en diferentes países, tipos de estudios y clases de sustancias en general, lo cual
significa que el 70% de los pacientes con problemas de adicción a sustancias no son objeto de
tratamiento, acompañándose de consecuencias sociales y económicas graves. Campollo
(2013) reporta que en los últimos 10 años, la demanda de tratamiento para los consumidores
de marihuana ha aumentado en Europa, América del Sur y Oceanía, lo cual puede representar
una evidencia de que el uso de la marihuana afecta la salud.

Con respecto a otras peticiones de tratamiento, la OMS (2010, referida en Campollo, 2013),
reportó que en todos los países con excepción de uno, encontraron que el alcohol era la
principal sustancia psicoactiva por la cual se solicitó tratamiento. En América hubo también
una gran petición de tratamiento ante el consumo de cocaína. A nivel general, la prevalencia
de los problemas por uso de alcohol, es significativamente mayor que la de uso de otras
drogas. Una encuesta en Estados Unidos (Monitoring the future, 2010, referida en Campollo,
2013), señala que el número de estudiantes de segundo grado de secundaria que ha consumido
alguna droga ilegal en el último año aumentó de 14.5% a 16%, en especial por la influencia

26
del mayor consumo de marihuana. El World Drug Report de 2010 (en Campollo, 2013),
considera que el alcohol sigue siendo la sustancia que más muertes provoca, a pesar de la
percepción negativa con respecto a otras drogas ilegales. El tabaco es la segunda causa de
muerte en el mundo después de la hipertensión arterial, provocando la muerte a al menos la
mitad de sus consumidores.

Sobre la marihuana y derivados de cannabis, aclara Campollo (2013) que sigue siendo la
droga más consumida en el mundo, con una prevalencia anual global de 2.9 a 4.3% en
población de 15 a 64 años. La más alta se registra en Oceanía con 9.3 a 14.8%, seguida de
América con 6.3 a 6.6%, según los datos del World Drug Report de 2010 (en Campollo,
2013). El National Institute of Drug Abuse en 2010 (en Campollo, 2013) señala que el
consumo ha aumentado sensiblemente en alumnos de secundaria y preparatoria de Estados
Unidos.

En México, la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) de 2008 llevada a cabo por el

Instituto Nacional de Salud Pública, observó un aumento general de consumo de drogas.
Sobre el alcohol, destaca el consumo de grandes cantidades por ocasión en la que se bebe,
particularmente los fines de semana, mientras que el consumo diario es poco frecuente. Se
detectó un aumento importante en el número de mujeres que beben los fines de semana en
grandes cantidades, particularmente en la adolescencia. Con respecto al tabaco, la prevalencia
en adultos es de 20.6% y en adolescentes de 8.8%.

Con respecto a drogas ilegales, la ENA (Instituto Nacional de Salud Pública, 2008) reporta un
aumento del consumo general de drogas del 5 al 5.7% entre 2002 y 2008. Las drogas ilegales
aumentaron de 4 a 5.2% y las drogas médicas o por prescripción se mantuvieron en una
frecuencia al 1%. La marihuana y la cocaína representan las sustancias más consumidas. Los
derivados de cannabis aumentaron de 3.5 a 4.2%, mientras que la cocaína se consume al doble
de su prevalencia previa de 1.2 a 2.4%. La marihuana sigue ocupando el primer lugar en
prevalencia. El crack y las metanfetaminas han aumentado su consumo en seis veces, mientras
que alucinógenos, inhalables, heroína y derivados de anfetaminas se consumen en menor
frecuencia.

1.2 MODELO CONDUCTUAL DE LAS ADICCIONES

Para Inozemtseva y Matute (2013), el consumo de drogas y la dependencia a ellas, representa

un problema de salud individual y pública que además tiene implicaciones importantes sobre
la economía, la estructura social y política, así como sobre la legislación interna y externa de
una nación. Debido a tal contexto, se han llevado a cabo diversos esfuerzos por tratar de
entender el problema adictivo, proponiendo diferentes estrategias de prevención que toman en
cuenta sus varios factores influyentes, tales como el genético, el neurobiológico, el social, el
de personalidad, el familiar y el cognitivo.

West (2006) define a las adicciones desde el punto de vista conductual, como el fracaso
repetido para abstenerse de usar una droga, a pesar de la resolución previa de hacerlo. Esta
definición engloba aspectos sobre toma de decisiones, ambivalencia y conflicto como los
centrales en la conducta y la experiencia de una persona adicta. Por ello deben considerarse
tres niveles explicativos, entre los que está el nivel de neuroadaptación, el nivel de deseo por
las drogas, y finalmente, el nivel de los fracasos por resolver el problema. Así, la adicción se

27
refiere al control impedido sobre la búsqueda de una conducta que pretende encontrar una
recompensa, que implica el hacerse daño, el tomar la sustancia.

West (2006) resalta que es de gran importancia valorar la severidad de la conducta adictiva
acorde a qué tan grave es el craving o deseo imperioso por la sustancia, a qué tan frecuente o
intensamente se realiza la conducta que causa daño y fallas en cuanto a los intentos de detener
la actividad.

Para West (2006), las adicciones implican un síndrome relacionado con un control fallido
sobre una conducta, y esta pérdida de control sobre un comportamiento conlleva un daño
significativo. La pérdida de control se relaciona con la compulsión por llevar a cabo la
conducta relacionada con la sustancia, resultando prioritaria en la vida de la persona. En
muchas ocasiones, el individuo adicto expresa un deseo aparentemente sincero de no querer
continuar la conducta de búsqueda de sustancia, sin embargo falla al mantener la abstinencia
de ella. Autores como Edwards y Gross (1976, citados por West, 2006), incluyen síntomas de
tolerancia y abstinencia, así como de craving en el síndrome adictivo. West (2006) sintetiza
que entonces, la adicción implica un síndrome en el que un comportamiento que busca
recompensa, se ha salido de control. Se define al craving por tanto, como una urgencia de
hacer algo, en este caso, de consumir alguna sustancia.

West (2006) aclara que es útil distinguir entre la adicción como un impedimento en el
autocontrol, y la dependencia física, que implica un estado fisiológico de adaptación a la
droga en que en verdad se torna necesario consumir la sustancia para prevenir los síntomas de
abstinencia. En este último estado, el individuo siente que necesita algo, mientras que en la
adicción se habla de un síndrome más específico de la conducta y los sentimientos. Sin
embargo, en ambos casos se trata de un síndrome crónico y que pone en riesgo la vida de los
consumidores.

De acuerdo con Sadock y Sadock (2009), la teoría conductual de las adicciones se basa en las
conductas de búsqueda, cuyo refuerzo positivo genera estímulos condicionados.
Adicionalmente, existe la posibilidad de efectos adversos relacionados que pueden influir en
el devenir de la conducta de búsqueda de la sustancia. Salín (1997) considera que el esquema
conductual puede aplicarse a todas las sustancias, funcionando de la misma forma en cada
una.

Sadock y Sadock (2009) afirman que el consumo de drogas, tanto ocasional como
compulsivo, puede contemplarse como una conducta mantenida por sus consecuencias,
pudiendo las drogas reforzar conductas antecedentes para finalizar con algunos estados
nocivos o aversivos como el dolor, la ansiedad o la depresión. El consumo de sustancias
puede verse afectado a su vez por situaciones sociales que pueden reforzar los efectos si
producen algún tipo de estatus social, o bien la aprobación de los amigos.

Si cada vez que se consume una sustancia se evoca un refuerzo positivo rápido, se plantea que
se tendrá próximamente un anhelo irrefrenable o craving por la sustancia y el deseo de
experimentar sus efectos, dentro de los cuales se encuentra la euforia, el alivio de una
alteración de los afectos, un alivio de síntomas de abstinencia, o bien, cualquier combinación
de estos efectos. Adicionalmente, algunas drogas pueden sensibilizar los sistemas neurales del
circuito de recompensas del cerebro, aumentándose la actividad de regiones límbicas como la
amígdala y el núcleo cingulado anterior, principalmente ante el uso de sustancias como la
cocaína, los opiáceos, y la nicotina (Sadock y Sadock, 2009).

28
Sadock y Sadock (2009), así como Salín (1997), afirman que la conducta de búsqueda de la
sustancia es el factor principal a considerar en el esquema conductual, ya que en el pasado,
muchos autores tendían a verlo desde el síndrome de abstinencia y el factor de la tolerancia,
aspectos que han perdido importancia al aceptarse que no aplican a todas las sustancias. De
esta forma, existen cuatro factores que afectan a la conducta de búsqueda:

• Efectos reforzadores positivos de la droga, incluyendo los conductuales, neurales y

moduladores
• Efectos de una sustancia como estímulo a discriminar
• Estímulos que condicionan los efectos de una droga
• Efectos adversos de una droga

El papel de la droga como reforzador positivo se refiere a la experiencia placentera que

implica repetir la conducta de búsqueda de la sustancia, es decir, al tener una sensación
agradable como efecto de la sustancia, el consumidor buscará repetir la sensación en el futuro.
De no haber reforzador positivo, se plantea que no se buscará nuevamente la sustancia. Tal
reforzador positivo es diferente para cada sustancia, dependiendo si se trata de un estimulante,
un depresor del sistema nervioso central, o un alucinógeno entre otras. Bajo este
planteamiento, las sustancias que menor placer inducen, serán menos adictivas, aunque se
considera que influyen también otros factores, tales como la historia de la persona y algunos
antecedentes de uso de sustancias (Sadock y Sadock, 2009; Salín, 1997).

En cuanto a los efectos de una sustancia como estímulo a discriminar, se hace referencia a los
protocolos en los que se utilizan ratas para condicionamiento, en los que la rata aprende a
palanquear para obtener alimento, sin embargo, si se agrega la condición de solamente dar
comida cuando hay luz asociada, a este último estímulo se le llama discriminador, lo cual
puede funcionar de forma similar en cuanto al condicionamiento de la conducta de búsqueda
de sustancias, de forma tal, que permite modificar tal conducta asociándose a otro tipo de
estímulos. De esta manera, se plantea que el consumidor aprende a discriminar el efecto
específico de la sustancia que consume, y ello se torna un estímulo que influye la conducta de
búsqueda de la droga (Sadock y Sadock, 2009; Salín, 1997).

Los estímulos que condicionan los efectos de una droga son variados y generalmente
asociados a factores ambientales que favorecen la conducta de búsqueda en un patrón de
condicionamiento clásico, de forma tal que modifican la conducta en tanto que se tornan
relevantes para el consumidor. Un ejemplo de ello es cuando un fumador de tabaco, suele
aumentar su conducta de búsqueda de la nicotina al verse estimulado por efectos sociales, o
bien al oler la sustancia al quemarse, o incluso ante sabores similares (Sadock y Sadock,
2009; Salín, 1997).

En cuanto a los efectos adversos asociados al consumo de sustancias, aclaran Sadock y

Sadock (2009), así como Salín (1997), que ellos se refieren a los malestares inducidos por el
uso de la droga, los cuales son los únicos que favorecen el descenso en la conducta de
búsqueda, ya que el consumidor desea evitar el displacer que conlleva introducir la sustancia
en su cuerpo. Muchas técnicas de tratamiento para adicciones en conductismo se han basado
en este factor para tratar de lograr la abstinencia.

Aclara Salín (1997), que los cuatro factores que afectan a la búsqueda de una sustancia,
dependen enteramente de la neurobiología de las adicciones, entendida específicamente desde

29
el circuito de recompensas del cerebro, participando principalmente los sistemas de
neurotransmisión de dopamina, de GABA y de péptidos opioides, generalmente relacionados
con las zonas del mesencéfalo, el cerebro anterior y las estructuras extrapiramidales, entre
otras. Lichtman y Martin (2006) destacan que en el caso del cannabis, una de las principales
estructuras del circuito de recompensas del cerebro, el núcleo accumbens, ha sido descrito
como rico en receptores cannabinoides. El núcleo accumbens está ampliamente relacionado
con respuestas reforzadoras, por lo que se sugiere un efecto similar a otras drogas que lo
afectan en cuanto al cannabis, ya que se reporta que tiene efectos hedónicos positivos en seres
humanos. Erickson (2007) indica que el cannabis representa una sustancia de menor riesgo en
cuanto a su potencial de generar dependencia en contraste con la heroína, la nicotina, la
cocaína, el alcohol y las anfetaminas.

Sadock y Sadock (2009) resaltan que además del refuerzo operativo del consumo de
sustancias y de las conductas de búsqueda de éstas, otros mecanismos de aprendizaje
probablemente desempeñan una función en la dependencia y recaída de consumo. Los
fenómenos de abstinencia de opiáceos y de alcohol pueden condicionarse, en el sentido
pavloviano o clásico, a estímulos ambientales o interoceptivos. Mucho después de la
abstinencia, particularmente a opiáceos, nicotina o alcohol, el adicto expuesto a estímulos
ambientales previamente vinculados al consumo o a la abstinencia de la sustancia puede
experimentar una abstinencia condicionada, un craving condicionado o ambos. La
potenciación de sensaciones de craving no se acompaña necesariamente de síntomas de
abstinencia. El craving más intenso se ha visto suscitado por las condiciones asociadas a la
disponibilidad o al consumo de la sustancia, tales como contemplar a una persona mientras
consume heroína, enciende un cigarro, o cuando un amigo le ofrece la sustancia. Dichos
fenómenos de aprendizaje y condicionamiento pueden sobreimponerse a cualquier
psicopatología preexistente, aunque no se requieren estas dificultades preexistentes para el
desarrollo de conductas de sustancia reforzadas enfáticamente.

Edwards y cols. (1981, referidos en Sadock y Sadock, 2009) destacan que dentro de los
antecedentes sociales e individuales del modelo de la dependencia y del consumo de drogas
de la Organización Mundial de la Salud, se encuentran antecedentes sociales distales, tales
como las conductas de los grupos de pares, las interacciones familiares, y el que los padres
sean consumidores de drogas o no. En cuanto a los antecedentes sociales inmediatos, se
considera que influyen las leyes sobre venta de alcohol y sustancias, las presiones sociales
directas, la disponibilidad de la droga, así como variables demográficas. En lo individual de
tipo distal, influye el aprendizaje precoz, la experiencia personal con la droga, el legado
genético, y los acontecimientos evolutivos. En los antecedentes individuales inmediatos, se
encuentran los estados de ánimo, los estados de abstinencia, y las expectativas.

Edwards y cols. (1981, referidos en Sadock y Sadock, 2009), plantean por lado opuesto a los
antecedentes, las consecuencias sociales e individuales del consumo de sustancias, destacando
en lo social, las de tipo aversivo, tales como los efectos tóxicos, la reducción del efecto de la
droga, las lesiones orgánicas y las disfunciones sociales. Sin embargo, se contraponen las
consecuencias reforzantes, tales como la potenciación del estado de ánimo, la facilitación
psicosocial, y la evitación o mitigación de los síntomas de abstinencia.

Koob (2003, referido en Erickson, 2007) sugiere que el desarrollo de un trastorno impulsivo
hacia uno compulsivo en el consumo de sustancias, implica un cambio de reforzador positivo
(efectos placenteros), hacia un refuerzo negativo (algo que detiene el displacer o el dolor),
reforzando ambos factores la conducta de búsqueda de una sustancia, incluyendo tres etapas

30
en este proceso, las cuales son la de preocupación/anticipación, la de intoxicación, y la de
abstinencia y afectos negativos. En este modelo se requiere de la abstinencia para considerar a
la conducta adictiva, ya que condiciona a los neurotransmisores involucrados con la sustancia
a recompensar la conducta de consumo, afectando directamente el circuito dopaminérgico de
recompensas del cerebro.

En conjunto, Edwards y cols. (1981, referidos en Sadock y Sadock, 2009), concluyen que
todos estos factores de antecedentes y consecuencias sociales e individuales, son promotores
del aprendizaje por evitación, de la disposición al consumo de drogas, así como al aprendizaje
de aproximación, dejando en evidencia un modelo sumamente complejo por la gran cantidad
de variables que lo impactan en cuanto a la conducta de búsqueda de sustancias.

1.2.1 MOTIVACIÓN PARA LA CONDUCTA DE BÚSQUEDA DE LA SUSTANCIA

West (2006) indica que la adicción es un trastorno de la motivación. Dentro de este aspecto,
se señala que una teoría empática de la motivación, implica revisar el control de las acciones
momento a momento, tomando en cuenta el funcionamiento de las fuerzas que impulsan e
inhiben la conducta al mismo tiempo, definiendo así la presencia de un conflicto para llevar a
cabo el comportamiento de consumo de sustancias.

Las motivaciones y los impulsos derivan de pulsiones (como el hambre), de los estados
emocionales generalizados (felicidad, tristeza, estar emocionado), y de los estados
emocionales dirigidos (gusto o disgusto por algo). La fuerza de una motivación, deriva de la
fuerza de las emociones asociadas e instintuales. La dirección de las motivaciones viene de la
naturaleza de las pulsiones y de si las emociones son positivas o negativas (West, 2006).

El aprendizaje por asociación tiene que ver con que ocurra y se repitan ciertas asociaciones
dentro del sistema motivacional que construyen ciertos vínculos, de forma que cuando un
elemento ocurre, los demás son disparados más fácilmente. De ahí deriva el término hábito,
una actividad que implica un elemento significativo y cierta automaticidad a través del
aprendizaje asociativo, lo cual suele ocurrir en la conducta de búsqueda de la sustancias
(West, 2006).

West (2006) considera que es frecuente encontrar una psicopatología que subyace a la
conducta de búsqueda de la sustancia, lo cual puede ser un aspecto de gran impacto sobre la
motivación para consumir drogas o no. Por ello se sugiere el tratamiento del diagnóstico
asociado al uso de sustancias. Ante tal configuración, puede visualizarse la adicción como un
síntoma, más que como un trastorno unitario, ya que puede tener su origen en diversas
patologías de diferente manifestación y gravedad. Sin embargo, toda adicción implica una
condición crónica del sistema motivacional, donde hay una prioridad anormal y altamente
dañina dada a una actividad en particular.

En cuanto a las patologías que subyacen al síntoma adictivo, West (2006) encuentra que
pueden ser de tres tipos diferentes:

1. Anormalidades en el sistema motivacional que no son causadas directamente por la

conducta adictiva, por ejemplo ansiedad crónica, depresión, baja autoestima y pobre control
de impulsos entre otras.

31
2. Anormalidades en el sistema motivacional causadas por la actividad adictiva, actuando
sobre ciertas susceptibilidades del sistema, por ejemplo la sensibilización a los efectos de las
drogas estimulantes, tolerancia y síntomas de abstinencia, y perturbaciones del humor
derivadas de los efectos sociales de la conducta.
3. Ambientes patológicos que impactan sobre un sistema motivacional esencialmente normal
que no está equipado para manejarlos, por ejemplo, el estilo de vida de las figuras públicas,
relaciones sociales particulares, personas que viven bajo circunstancias estresantes crónicas.

West (2006) informa que es más frecuente que una persona se torne adicta en algún momento
de su vida, si padece de comportamientos antisociales, así como de ansiedad y depresión.
Otros factores predisponentes se ubican en abusos físicos y/o sexuales en la infancia. En
cuanto al cannabis, Anthony (2006) indica que la exposición a eventos traumáticos, tales
como ataques terroristas, así como abandono infantil o abuso, son de gran predisposición al
uso de la sustancia. Así, se propone que el tipo de relación más temprana con los padres es de
gran importancia.

Por su parte, Volkow y Ting-Kai (2009) han reportado que dentro de los factores ambientales
relacionados con la propensión a la autoadministración de drogas, se incluye un nivel
socioeconómico bajo, pobre apoyo por parte de los padres, así como disponibilidad de la
droga. El estrés puede ser una característica común en un gran rango de factores ambientales
que aumentan el riesgo de abuso de sustancias, siendo a su vez importante en cuanto a la
posibilidad de recaídas. Actualmente se llevan a cabo protocolos de investigación con
técnicas de imagen funcional que apuntan al entendimiento del impacto de los factores
ambientales sobre el cerebro, y cómo estos afectan a su vez el comportamiento humano en
cuanto a las respuestas de búsqueda de drogas de abuso.

West (2006) indica que ante una serie de protocolos conductuales llevados a cabo para
discriminar los reforzadores más poderosos para la conducta de búsqueda de una sustancia, se
encuentran los sociales, así como la identidad dentro de un grupo. Se plantea que el ver a
otras personas ejerciendo una conducta específica, puede ser muy importante para disparar el
interés de alguien en realizar la misma conducta. De igual forma pueden suscitarse recuerdos
de los deseos de conductas que se quieren realizar cuando alguien más presenta el estímulo
comportamental equivalente. Anthony (2006) confirma estos datos, afirmando que se ha visto
mayor incidencia de uso de cannabis cuando los padres de los usuarios son consumidores de
drogas ilegales.

West (2006) señala la existencia de una mente inestable cuando las patologías que subyacen a
un síntoma adictivo se desarrollan, porque la mente humana y sus sistemas fisiológicos han
evolucionado para encontrarse inherentemente inestables y requieren constantes tareas de
equilibrio para que no tomen direcciones inapropiadas. Tal inestabilidad promueve que los
seres humanos respondan sensiblemente a eventos ambientales de forma creativa y adaptativa,
pero al costo de una tendencia a llegar a patrones desadaptativos de conducta y de
pensamiento cuando hay ausencia de los estímulos estabilizadores. Ello da lugar a sistemas
caóticos que implican periodos a corto y mediano plazo de estabilidad, con variables
impredecibles que pueden romper con ella. Se ubica que circunstancias como patologías
subyacentes a la adicción, cambios, y estímulos ambientales entre otros factores, llevan a que
se den estados en los que se desequilibre el sistema y se torne atraído por un estado adicto
donde un conjunto de fuerzas motivacionales se equilibran inadecuadamente. Se relaciona que
la ausencia de la droga puede llevar a disfunciones fisiológicas que se manifiestan en la

32
persona como sufrimiento, displacer y síntomas de abstinencia. Una persona adicta es aquella
que necesita consumir la sustancia para mantener un funcionamiento fisiológico normal.

West (2006) indica que la historia natural de la adicción en un individuo suele empezar con la
decisión de iniciar una conducta por probar alguna sustancia, sin intención particular
involucrada para tomar esta actividad en lo cotidiano. La persona tiene curiosidad de conocer
la conducta y sus efectos, y no siente temor por probar, ni piensa que esta conducta le llevará
a daños duraderos y serios. Esta falta de temor puede ser debido a que la persona no considera
que intentar la actividad pueda dañarle, o bien no le importa el daño que pudiera acompañar a
la conducta. Una última opción es que al individuo no le importe en lo absoluto su futuro. Por
ello, la conducta inicia a un ritmo bajo y se vincula con situaciones muy específicas y en
momentos también particulares. Generalmente se reporta que la conducta es disfrutable y que
sirve para algún propósito definido. Posteriormente se torna más frecuente y el individuo
busca oportunidades para llevar a cabo la conducta, lo cual significa que está dispuesto a
renunciar a otras actividades. También significa que se involucrará en otras conductas que
apoyan el comportamiento en cuestión. Puede ser que lo disfrutable de la conducta cambie o
no durante este periodo, pero el deseo de llevar a cabo el comportamiento, o la necesidad del
mismo empezarán a desarrollarse, hasta llegar al punto en que si ello no es posible, la persona
experimentará efectos displacenteros. Igualmente la conducta comienza a causar problemas,
por lo que se busca reducir su frecuencia o incluso detenerla. Ello incrementa los sentimientos
de que se debe restringir la conducta, lo cual no previene las recaídas, mismas que suelen
llevar la conducta hasta el nivel que se tenía antes de detenerse. Algunas personas al llegar a
esta etapa de la evolución del trastorno adictivo buscarán ayuda, lo cual amplía la posibilidad
de evitar las recaídas, aunque debe señalarse que en la mayoría de los casos las habrá. En la
medida en que se alcancen periodos más largos de abstinencia, mayor es la posibilidad de que
ésta pueda mantenerse indefinidamente.

En cuanto a las sustancias que West (2006) identifica con mayor riesgo en cuanto a su
potencial adictivo, se encuentran la heroína, la metadona y la nicotina. En un nivel moderado
de riesgo se encuentran las anfetaminas, el éxtasis, la cocaína, el alcohol, la marihuana y las
benzodiacepinas.

En cuanto al cannabis, se reportan estimados de que es la droga que más han usado los
británicos en algún momento de sus vidas, cuyo uso regular también es muy alto, lo cual
puede estar reforzado por factores culturales y sociales (West, 2006). Por su parte Hall y
Solowij (2006) afirman que el uso amplio del cannabis puede deberse a que a nivel cultural
general, los usuarios no cuentan con la suficiente información sobre los efectos dañinos de la
sustancia, en particular del deterioro que induce sobre las funciones cognitivas.

Complementando los datos anteriores, Volkow y Ting-Kai (2009) reportan que la prevalencia
del uso de marihuana es menor cuando los adolescentes de 18 a 19 años que habían sido
informados de los riesgos del consumo de la sustancia, percibían posteriormente la droga
como peligrosa o riesgosa, mientras que aquellos que no la consideraban peligrosa
consumieron más los derivados de cannabis.

33
MODELO DE LA ADICCIÓN COMO UNA ELECCIÓN RACIONAL E INFORMADA BASADA EN
PREFERENCIAS ESTABLES

West (2006) presenta el modelo de la decisión estable, racional e informada (Rational

Informed Stable Choice, RISC), el cual propone que una persona hace las cosas debido a que
espera que sus conductas le traigan beneficios y sabe de las consecuencias adversas de tales
conductas aceptándolas. Ello significa que para una persona adicta, dentro de las opciones que
ve disponibles para sí misma, la conducta de búsqueda de la sustancia se ha juzgado como la
mejor. En el modelo RISC, la persona prefiere vivir en esta forma que en cualquier otra
alternativa que pudiera considerarse, implicando que el adicto obtiene placer o evitación de
algo que le vale la pena con sus costos a corto y largo plazo. Si el estado emocional de un
adicto, o sus circunstancias de vida como un ex-adicto son de infelicidad y de vacío, entonces
resultaría razonable escoger seguir siendo adicto.

Bajo este modelo, destaca West (2006) que la heroína se usa con menos frecuencia que el
cannabis, debido a que la persona percibe que los riesgos que implica son mayores que con la
marihuana, viéndola como una droga muy riesgosa, mientras que al cannabis se le percibe
como menos riesgoso. Otro de los factores que tienden a influir sobre la decisión de consumir
la droga o no, es la edad, ya que mientras se es joven, la posibilidad de muerte y de
enfermedades se vive como muy lejana, por lo que no funciona como un obstáculo para
sacrificar el goce experimentado en el presente. En contraparte, cuando se es viejo, se piensa
con frecuencia que no hay razón para detener la conducta, ya que el daño ya está hecho. De
acuerdo con Becker y Murphy (1988, referidos en West, 2006), el adicto se ha creado un plan
consistente para maximizar las utilidades a través del tiempo. Aclara Babor (2006) que es un
mito que la marihuana tenga usos benignos como droga, ya que la investigación profunda y
reciente indica que el usuario desarrollará un síndrome de dependencia, particularmente
cuando se consume por años y con gran frecuencia, por ejemplo, diariamente.

En cuanto al cannabis, se considera que la mayoría de los usuarios empezó por curiosidad,
incrementando gradualmente el uso hasta llegar a la dependencia como tal, siendo el reporte
de riesgo equivalente a que si se ha utilizado la marihuana cinco veces o más, entonces el
riesgo de generar dependencia es de 17%, mientras que para quienes consumen diariamente,
el riesgo aumenta a uno por cada tres usuarios. Igualmente se reporta que de los consumidores
que continuaron la conducta de los 20 hasta los 30 años, manifestaron disfunciones de
importancia debidas al consumo de marihuana, por lo que también expresaron querer
disminuir o dejar el consumo de la sustancia. El número promedio de intentos para dejarla o
de reducirla fue de siete (Babor, 2006).

LA IMPORTANCIA DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS EN LA CONDUCTA ADICTIVA

Para Inozemtseva y Matute (2013), el funcionamiento cognitivo es un factor importante en la

adquisición y mantenimiento de la conducta adictiva. La memoria en general, contribuye al
recuerdo contextual referido en el craving, mientras que la memoria asociativa puede
relacionarse con el aprendizaje asociativo basado en el condicionamiento, el cual interviene
en la relación entre el estímulo condicionado, que podría ser el contexto, o bien, los atributos
inherentes al acto del consumo y el estímulo incondicionado. La inhibición de la conducta
inapropiada se vincula con el monitoreo conductual y el control de impulsos, facilitándose
con el control atencional para cambiar de un pensamiento perseverante sobre el consumo, a
otro que permita la distracción y dejar de pensar en la sustancia, lo cual puede diluir el deseo

34
compulsivo de consumir. Las funciones cognitivas pueden ser de gran importancia para el
entendimiento del desarrollo de la conducta adictiva, en su proceso de transición del uso
recreativo hacia el estado de dependencia.

De tal forma, para Inozemtseva y Matute (2013), las características cognitivas pueden
funcionar como factores de riesgo o de protección durante la adquisición de la dependencia y
a lo largo del tratamiento de rehabilitación, lo cual se investiga al momento presente, a pesar
del conocimiento de que los pacientes adictos a sustancias presentan alteraciones en
diferentes procesos cognitivos, tales como déficits en el funcionamiento del sistema nervioso
central derivados de la acción tóxica de las sustancias. Empero, pueden existir alteraciones
cognitivas previas a la adicción, incluso contribuyendo a la adquisición y mantenimiento de la
conducta adictiva, así como a la dificultad en la rehabilitación. De las funciones cognitivas
mayoritariamente afectadas, se encuentran las funciones ejecutivas, que tienen como objetivo,
responder adaptativamente a situaciones nuevas, además de ser la base de muchas
capacidades cognitivas, sociales y emocionales. Las funciones ejecutivas incluyen la
capacidad de planeación y organización de la conducta a través del tiempo y el espacio para
poder cumplir con las metas e intenciones propuestas. Para lograr la consecución de la meta,
es necesario conservar la posibilidad de cambiar estrategias, y vigilar la conducta
constantemente. Se requiere conciencia de sí mismo, establecimiento de empatía y
sensibilidad social. Por tanto, las funciones cognitivas tienen gran importancia para la
adaptación social, vigilancia y regulación de la conducta, y por ende el deterioro de las
mismas puede llevar a conductas desadaptativas, tales como la adicción.

Garavan y Hester (2007, en Inozemtseva y Matute, 2013), han identificado tres componentes
cognitivos que pueden influir en el desarrollo de la conducta adictiva, los cuales pertenecen a
las funciones ejecutivas y son, el control de la atención, el control inhibitorio y el monitoreo
conductual. En cuanto al primero, se refiere a la capacidad de desenfocar la atención de
manera consciente, de un estímulo de gran relevancia emocional, como la droga para un
paciente adicto, y enfocarla en otro estímulo. Si esta función presenta problemas, puede
llevar a un pensamiento persistente sobre la necesidad de consumo y la conducta perseverante
de su búsqueda. Con respecto al control inhibitorio, se trata de la capacidad para detener una
respuesta no deseada en una situación dada, para generar una conducta adecuada y adaptativa.
Los adictos tienden a presentar un menor control inhibitorio, así como dificultad en el control
de impulsos. En cuanto al monitoreo de la conducta, se trata de la capacidad de identificar los
errores del propio comportamiento y corregirlos ante las señales de retroalimentación del
medio. Las deficiencias en esta capacidad son graves y riesgosas en cuanto a la manifestación
de conductas inadaptadas, tales como la adicción y algunos síndromes de psicopatología
general. Sin embargo, aclaran Inozemtseva y Matute (2013), que no existe una diferenciación
clara entre el deterioro en el control cognitivo como un componente premórbido, y el
deterioro que representa parte de las consecuencias del efecto tóxico sobre el sistema nervioso
por el consumo de sustancias.

1.2.2 TRATAMIENTO DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL

En cuanto a uno de los aspectos que enfatiza el éxito en el tratamiento conductual de las
adicciones, se encuentra como importante el poder intervenir cuando el usuario está
planeando la conducta de búsqueda de la sustancia, así como cuando la está realizando. De
igual manera destaca el saber que ciertos eventos displacenteros, o bien periodos de falta de
cosas interesantes que hacer, o la presencia de situaciones y estímulos que previamente se han

35
asociado con la conducta de búsqueda de la sustancia, así como ver a otras personas
consumir, todas incrementan la probabilidad de recaídas (West, 2006).

Sadock y Sadock (2009) refieren algunas modalidades de tratamiento cognitivo-conductual de

las adicciones, entre las que destacan las de condicionamiento aversivo, mismas que implican
el trabajo con las consecuencias desagradables y/o displacenteras del consumo de la sustancia.
El planteamiento consiste en que si se logra aumentar el displacer al usar la droga de elección,
entonces el usuario querrá interrumpir la conducta de búsqueda de la sustancia. A través de
diversos protocolos de investigación se ha confirmado tal resultado, sin embargo, solamente
es eficiente durante el tiempo en que se continúa reforzando el efecto de castigo por llevar a
cabo la conducta de búsqueda de la sustancia, por lo que al dejarse el tratamiento, los efectos
se extinguen. Ello ha hecho que se busquen otras alternativas, incluyendo las técnicas de
relajación al identificar el usuario que se siente tenso en cuanto a estímulos determinados que
pueden llevarle a buscar la sustancia, ante lo cual el tratamiento le ofrece alternativas
sustitutivas para alejarlo de la posibilidad de llevar a cabo la conducta. Estas técnicas han
reportado mayor eficacia que las de condicionamiento aversivo.

Volkow y Ting-Kai (2009) refieren a las intervenciones cognitivo-conductuales como

aquellas que pueden fortalecer el control inhibitorio de la conducta y sus circuitos, y que
pueden ofrecer reforzadores alternativos a la vez que aumentan la función ejecutiva. Un
aspecto que este tipo de técnicas toma en cuenta actualmente, es la posibilidad de regenerar la
sinapsis entre neuronas de cerebros adultos deteriorados por el uso de drogas, particularmente
en áreas motoras, de memoria y de procesos cognitivos. El tratamiento cognitivo-conductual
toma poco en cuenta las causas subyacentes de los síntomas adictivos, sin embargo, el
enfoque en la plasticidad neuronal puede impactar este factor importantemente. En cuanto al
uso de cannabis en específico señala Welch (2009) que el deterioro cognitivo es amplio,
particularmente en áreas tales como la memoria, atención, y la integración de información
compleja, acompañándose también de percepciones alteradas del tiempo y el espacio, así
como del sentido de sí mismo.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL Y DE AUMENTO DE LA MOTIVACIÓN PARA LA

DEPENDENCIA AL CANNABIS

Stephens y cols. (2006) reportan los resultados de su tratamiento cognitivo-conductual y de

aumento de la motivación para el uso de cannabis (Cognitive-behavioral treatment o CBT, y
Motivational Enhancement Treatment o MET), los cuales son los más investigados
empíricamente en cuanto al uso de sustancias en general. Estos dos tipos de tratamiento
pueden ser complementarios, y se administran como si fueran una sola intervención con
mucha frecuencia.

En cuanto al CBT, la meta es el desarrollo de habilidades para manejar las situaciones de alto
riesgo de uso de sustancias, que generalmente reporta mejores resultados en sujetos que ya se
habían comprometido a cambiar su comportamiento de uso de sustancias. Por su parte, el
MET se aprecia más adecuado para aquellos que están contemplando la posibilidad de
cambiar su conducta, o bien, aquellos que desean reafirmar su decisión de cambiar el
comportamiento identificado como problemático. El CBT conserva la ideología de no juzgar
ni culpar al consumidor por el desarrollo de su adicción. En usuarios de cannabis, la
ambivalencia entre sí querer cambiar la conducta de búsqueda de la sustancia y el no querer
hacerlo, es mucho más fuerte que para otras sustancias, lo cual se atribuye a que no hay

36
efectos negativos inmediatos en cuanto a su funcionamiento de salud física y social, sin
embargo, dentro de los motivantes más poderosos para buscar el tratamiento están la falta de
motivación, el bajo autoconcepto y la falta de energía (Stephens y cols., 2006).

Referente al MET, describen Stephens y cols. (2006) que se utiliza particularmente ante el
problema de la ambivalencia, ya que se le considera un equilibrio entre fuerzas opuestas. Por
un lado se encuentran los beneficios percibidos con el uso de la sustancia, mientras que por el
otro se aprecian los costos al dejar el consumo o al reducirlo. Sin embargo, se toman también
en cuenta los efectos negativos derivados del uso actual de la droga. Ante este conflicto, el
terapeuta sigue un conjunto de cuatro principios generales:

Expresar empatía, generalmente a través del establecimiento de rapport y de una relación de

cooperación, adicional a reducir la defensividad ante el tratamiento.
Desarrollar discrepancia, enfatizando la motivación para el cambio a través de la consciencia
de que el uso de la sustancia presenta incongruencias con respecto a sus metas y valores
personales.
Manejar las resistencias, lo cual se hace mediante la confrontación, considerando que el
paciente es quien debe argumentar la conveniencia del cambio, no el terapeuta.
Apoyar la auto-eficacia con respecto al cambio es un motivador esencial, ya que el terapeuta
expresa confianza en que el paciente tiene las habilidades necesarias para llevar a cabo
cambios, lo cual incrementa la confianza del paciente.

Las técnicas usadas por el MET son cinco, consistentes de preguntas abiertas, de la escucha
reflexiva, de la afirmación por parte del cliente, de sinopsis periódicas con respecto a los
pensamientos y sentimientos del paciente en cuanto a su uso de sustancias, y la construcción
de fundamentos de automotivación. Una de las estrategias implicadas, es hacer que el paciente
hable más de lo que no le gusta de usar drogas y de cómo esta conducta es contradictoria en
cuanto a sus metas y valores futuros. Idealmente, el paciente y el terapeuta trabajan juntos
para construir un plan para el cambio, lo cual implica que se realizó un reporte personalizado
de retroalimentación (Personalized Feedback Report o PFR) para la valoración inicial de los
antecedentes en cuanto a los sentimientos del paciente sobre su uso de sustancias. En el caso
del cannabis se pregunta sobre el uso en frecuencia y patrones, sobre los factores detectados
de riesgo, las consecuencias del uso, las consecuencias anticipadas de suspender o de reducir
el uso, la confianza que se tiene en lograr evitar el uso de cannabis y algunos otros aspectos.
El terapeuta entonces retroalimenta al paciente y le explica su patrón de conducta, tratando de
motivarlo a explorar el significado de la información dada (Stephens y cols., 2006).

En cuanto al MET, Stephens y cols. (2006) refieren que generalmente se requiere de una a
cuatro sesiones de sesenta a noventa minutos de duración, combinadas con CBT, siendo las
intervenciones cortas ligeramente más eficientes que las largas, ya que se entrega la
responsabilidad al paciente de hacer los cambios planteados. Generalmente se deja un espacio
de un mes para que el paciente experimente con el cambio por cuenta propia. El CBT puede
durar de seis a doce sesiones y puede ser en formato individual o grupal. Se parte del
planteamiento de que la dependencia a la sustancia es parcialmente un patrón adquirido de
conducta, en la que si los padres o los pares consumen, se enfatiza el deseo por probar el
consumo. Si estos primeros consumos arrojan consecuencias positivas, entonces se repetirá el
uso de la sustancia. El cannabis suele relacionarse con incremento de la creatividad, de la
socialización, la reducción del estrés, la evitación de tareas displacenteras, o quizá el manejo
de ansiedades psicológicas más generales. Por tanto, para aquellos que no cuentan con
muchos recursos para lidiar con situaciones de la vida, y que viven en ambientes que

37
refuerzan el consumo de sustancias, será más fácil adoptar patrones de uso de cannabis. Sin
embargo, su consumo redunda en la atrofia del potencial para desarrollar recursos
conductuales para manejar los problemas. De esta forma, se enseña a los pacientes a
identificar los sentimientos, pensamientos y situaciones que precipitan el uso de la sustancia,
y se les ayuda posteriormente a generar recursos para crear respuestas alternativas ante estos
problemas. Algunas de las estrategias que aprenden son la evitación completa de la situación,
técnicas de relajación, imaginación positiva, retardo en la solución, distracción, asertividad,
ejercicio físico, y algunas otras formas de reestructuración cognitiva. Las habilidades
desarrolladas necesarias son personalizadas para cada paciente, acorde a su situación
particular. El terapeuta se vale de la actuación de papeles (role playing), la ejemplificación y
de instruir al paciente hasta que domine las técnicas prudentes para su problema, de forma que
incremente la autoeficacia.

Señalan Stephens y cols. (2006) que el mayor problema registrado de este tipo de tratamiento
es el de las recaídas, tratando de que los pacientes las vean como oportunidades de aprender
de la experiencia, siempre intentando identificar estímulos que promuevan el reinicio de la
conducta de uso de la sustancia. Los resultados a largo plazo reportan que más bien se
consigue reducción en el uso de cannabis, más que abstinencia total de la sustancia. A un mes
de haber terminado el tratamiento, el índice de abstinencia total fue de 49%, a los tres meses
de 37%, a los 6 meses de 22%, a los 9 meses de 19%, y a los 12 meses de 14%. No se han
reportado cifras muy diferentes con otros tipos de tratamiento conductual, lo cual sugiere que
los tratamientos no tienen un rendimiento óptimo de eficacia y que requieren de mayor
investigación. El mayor logro es la consecución de reducciones significativas en el uso de
cannabis.

Erickson (2007) considera que la probabilidad de recaídas está involucrada no sólo con
factores conductuales, tales como los de aprendizaje y ambientales, sino también a la función
cerebral resultante del uso repetido de la sustancia, y a la predisposición genética, por lo que
cualquier modalidad de tratamiento pudiera ser más exitosa ante una alta motivación por parte
del paciente.

1. 3 NEUROBIOLOGÍA DE LAS ADICCIONES

1.3.1 GENERALIDADES

Jiménez y cols. (2003) refieren que hace más de cincuenta años que se documentó claramente
que las drogas de abuso podían actuar como reforzadores y en forma muy similar a como lo
hacían los reforzadores naturales. Dentro de varios de los descubrimientos de importancia, se
consolidó la hipótesis de que los efectos reforzadores de las sustancias de abuso estaban muy
relacionados con su habilidad para estimular los sistemas cerebrales de recompensa, lo cual se
vincula con respuestas hedónicas que pueden, por tanto, provocar el comportamiento de
búsqueda de la sustancia. Sin embargo, se acepta que otros factores también desempeñan un
papel importante, ya que existen sustancias que sin un importante efecto hedónico, tienen una
marcada capacidad adictiva.

En cuanto a ello, agrega Erickson (2007) que las adicciones implican un trastorno en la
actividad normal de las células, que puede ser originada por muchas causas. Una de ellas es la

38
posibilidad de una base genética por falta de producción de algún neurotransmisor a niveles
suficientes como para conservar la regulación interna. Sin embargo, en ocasiones también se
dan factores ambientales, tales como la obesidad o un trauma.

Al respecto Kupfermann y cols. en 2000 explican que el sistema nervioso autónomo es el

encargado de la regulación interna, lo cual brinda equilibrio a nivel tisular, sin embargo,
existen tres factores no tisulares que afectan la regulación de las conductas motivadas:

1. Limitaciones ecológicas. Se refieren al impacto del medio ambiente de un organismo

para adaptarse y la modificación que éste tiene sobre sus motivaciones. El lugar donde habita
un organismo determina lo que come, a qué velocidad, así como comportamientos que se
basan en la valoración de su coste y beneficio. El ambiente por tanto, motiva y cambia el
concepto de homeostasis del organismo para lograr una mayor adaptación.

2. Mecanismos de anticipación. Se refieren a la regulación homeostática anticipadora

que actúa antes de que aparezca un déficit o una necesidad tisular. Un ejemplo de mecanismo
de anticipación son los ritmos circadianos, mismos que son controlados por el hipotálamo y
su núcleo supraquiasmático principalmente.

3. Factores hedónicos. Se considera que el placer es un gran motivante de la conducta,

ya que se ha visto que un organismo puede llegar a someterse a circunstancias displacenteras
o bien, a privarse de algo, para después obtener mayor placer. Sus mecanismos neuronales
principales son los del circuito de recompensas del cerebro, mismo que tiende a reforzar la
conducta aprendida.

Erickson (2007) establece que la interrupción de una cierta producción química o de su

disparo se llama desregulación, la cual puede estar presente desde antes que una persona tome
una droga, sin embargo, también puede ser originada por el consumo crónico de una
sustancia, o bien, por un estresor psicosocial, tal como un evento traumático. Se aclara,
empero, que estas causas no son excluyentes, ya que pueden participar simultáneamente. El
aspecto central es que el paciente adicto, en general, padece de una enfermedad de
desregulación de neurotransmisores cuyo tratamiento no es simple, ya que se sitúa más bien
en el campo de la rehabilitación que en el de la cura, debido a que los efectos sobre el cerebro,
tienden a ser permanentes.

De acuerdo con Jiménez y cols. (2003), la primer referencia de los efectos de las drogas de
abuso en el circuito de recompensas del cerebro se realizó en 1957 por Killiam y cols.
(referidos en Jiménez y cols., 2003), quienes encontraron que algunas de las sustancias de
abuso aumentaban la sensibilidad de los animales a la estimulación eléctrica en algunas áreas
cerebrales. Autores como Erickson (2007), Jiménez y cols. (2003), así como Juárez y cols.
(2013), afirman que actualmente está bien establecido que las drogas actúan sobre un
determinado sustrato neurobiológico conocido como circuito de recompensas o circuito
mesocórtico-mesolímbico, el cual actúa poderosamente sobre el comportamiento y tiene
importantes influencias motivacionales sobre la conducta. La dopamina parece ser el eje sobre
el que trabaja este circuito y es el sitio donde actúan la mayoría de las drogas.

Juárez y cols. (2013) afirman que la dopamina es un neurotransmisor perteneciente a la

familia de las catecolaminas, y se sintetiza a partir de la molécula precursora tirosina. La
transmisión dopaminérgica se da en cuatro vías: la mesolímbica, que va del área tegmental

39
ventral (ATV) a estructuras límbicas como el núcleo accumbens y la amígdala; la
mesocortical, que va del ATV a la corteza prefrontal; la vía nigroestriada; y la vía hipotálamo-
tubero-infundibular, que incluye el núcleo arqueado del hipotálamo, el núcleo paraventricular
y la glándula pituitaria. La vía mesocórtico-mesolímbica tiene que ver con las adicciones, y en
particular la mesolímbica se ha vinculado con conductas impulsivas y con el reforzamiento de
las sustancias de abuso, mientras que la vía mesocortical se ha relacionado más con la
regulación de procesos de información, atención selectiva, memoria de trabajo, lenguaje y
planeación.

Al respecto refieren Kupfermann y cols. (2000) que el hipotálamo se encuentra ampliamente

vinculado con la recompensa de la conducta, ya que se provoca un estado instintivo, el cual
tiende a reclutar sistemas neuronales que habitualmente se activan por estímulos reforzadores.
De igual forma, se reconoce que las neuronas dopaminérgicas límbicas participan en la
activación de la conducta, repartidas principalmente en la sustancia nigra, que compone el
origen de la vía nigro-estriada, así como en el ATV, la cual origina las proyecciones
mesocorticolímbicas. Las neuronas del ATV componen la mayor parte de las proyecciones
mesolímbicas y mesocorticales que participan en la recompensa; envían sus axones al núcleo
accumbens, al núcleo estriado y a la corteza frontal, estructuras que tienen que ver con la
motivación. Amplía Salín (1997) que el ATV también proyecta al diencéfalo, al bulbo
olfatorio, la amígdala y a las regiones septales. Con respecto al núcleo accumbens, Juárez y
cols. (2013) describen que está integrado por dos regiones, el centro y la cubierta, los cuales
son sitios primarios en la mediación farmacológica y de estímulos condicionados en el
consumo de drogas de abuso. La corteza del núcleo accumbens es la región de mayor
respuesta a los efectos de la cocaína, la morfina y la nicotina.

Kupfermann y cols. (2000) valoran los experimentos conducidos con ratas que ayudan a
comprender el funcionamiento de las conductas motivadas, de forma que la rata busca
autoestimulación eléctrica para obtener placer, la cual activa a las neuronas dopaminérgicas
del ATV, aumentando la producción de dopamina en las sinapsis de sus proyecciones
mesolímbicas y mesocorticales. Este protocolo ha dejado en claro que la rata prefiere la
autoestimulación eléctrica a la posibilidad de alimentarse o de aparearse. De ahí se concluye
que este grupo de neuronas están implicadas en el aprendizaje por recompensa. Igualmente se
plantea que el sistema de la dopamina controla las señales que regulan los impulsos
biológicos y la motivación, por lo que las sustancias que facilitan la transmisión
dopaminérgica, favorecen que un estímulo neutro se torne en uno de valor incentivo o
reforzador, ejemplificándose con ello la búsqueda de una droga, de forma tal que las drogas
de abuso aumentan el nivel de dopamina liberada en el cerebro. Explican Panksepp y Biver
(2012), que los descubridores del circuito de recompensas, Olds y Milner, lo llamaron así en
1954, debido a la autoestimulación acentuada de las ratas en sus protocolos de investigación.

Comentan Jiménez y cols. (2003), en concordancia con Kupfermann y cols. (2000) y

Panksepp (1998), que todas las drogas pueden afectar a la motivación de varias formas. La
primer forma destacada por Jiménez y cols. (2003), es el aumento de consumo de la sustancia,
al ser un refuerzo por sí mismo, y al generar ansia o craving (deseo imperioso por el
consumo). La segunda describe que tras las pequeñas dosis iniciales, aumenta la compulsión
para continuar consumiendo, y el consumo inicial serviría de priming o cebador de la
conducta. La tercera implica que con el consumo mantenido y crónico de la sustancia, aparece
un estado neuroadaptativo inhibitorio que se pondría de manifiesto tras la interrupción del
consumo. Este estado se ha relacionado con los procesos de tolerancia y se ha identificado
como un componente parcial de los diferentes síndromes de abstinencia que se observan en

40
muchas adicciones. Para Juárez y cols. (2013), el incremento de dopamina es relevante para el
reforzamiento, sin embargo, también lo es la subsecuente activación de los receptores a los
que se une este neurotransmisor. Estudios por neuroimagen funcional, han mostrado que el
estado de deficiencia dopaminérgica que sobreviene con la adicción, lleva a la desregulación
de los circuitos de motivación y recompensa, además de que el déficit de dopamina se vincula
con la disfunción de la corteza orbitofrontal, lo cual podría contribuir a la conducta
compulsiva observada en estos pacientes.

En concordancia, Jiménez y cols. (2003), así como Sadock y Sadock (2009) refieren que la
mayoría de las drogas se caracterizarían por disponer de un mecanismo de reforzamiento
sobre el circuito de recompensas del cerebro, ejerciendo su acción sobre la vía dopaminérgica
mesolímbica. Para ello es necesario que las señales procedentes de la corteza, el hipotálamo
lateral y otros núcleos converjan en las neuronas dopaminérgicas del ATV mesencefálica. De
entre ellas, están las que se proyectan al núcleo accumbens mediante el haz prosencefálico
medial formando el núcleo central del sistema de recompensa. Este sistema dopaminérgico
mesocórtico-mesolímbico representa un papel modulador de la actividad del estriado ventral-
núcleo accumbens, y mediante éste origina la conversión de emociones en acciones motivadas
que pueden desencadenar actos motores finales para el logro del consumo, contando con la
modulación de la experiencia individual. Entre estas variables moduladoras se encuentran
factores ambientales como el patrón de uso social de una droga, la presión de grupo para el
consumo, la historia previa de consumo de drogas, la historia de aprendizaje del sujeto y los
factores genéticos que pueden alterar su respuesta a una determinada droga.

Kupfermann y cols. (2000) plantean que dentro de las principales drogas de abuso puede
considerarse a la cocaína, las anfetaminas, los opiáceos y la nicotina, los cuales actúan como
reforzadores positivos. Las drogas adictivas, son por tanto, drogas de las que se abusará,
debido a que potencian los efectos reforzadores del circuito de recompensas del cerebro,
facilitando el placer sin la necesidad de conductas de descarga, es decir, el placer se obtiene
por el simple hecho de consumir la sustancia, no se requiere ninguna otra actividad.

Jiménez y cols. (2003) comentan que la disposición a utilizar una droga está influida tanto por
las consecuencias reforzadoras del consumo, como por los efectos aversivos de la suspensión
de éste. Asimismo, los efectos agudos de la droga no necesitan ser especialmente intensos
para considerar que tiene un efecto reforzador, tal como sucede con la nicotina.

Dentro de los grandes reforzadores negativos en cuanto al consumo de una sustancia, señalan
Jiménez y cols. (2003) que el síndrome de abstinencia es el más poderoso, ya que el nuevo
consumo suprime los síntomas de tal síndrome. Sin embargo, este componente no es
indispensable para que se dé la autoadministración de la droga, ya que se ha observado que
con tener refuerzos positivos claros, incluso en ausencia de dependencia física, puede
repetirse la autoadministración, es decir, simplemente por las cualidades hedónicas o
placenteras de la sustancia. Erickson (2007) describe a estos procesos de refuerzo positivo y
negativo como cíclicos.

La dopamina, según Jiménez y cols. (2003) resulta básica en la adquisición y el

mantenimiento del aprendizaje incentivado. Las neuronas dopaminérgicas se activan por
estímulos reforzantes naturales como la comida. Estos resultados son consistentes con los
hallazgos de los estudios farmacológicos conductuales que implican a la dopamina en los
mecanismos neuronales de recompensa. En cuanto a las sustancias de abuso
psicoestimulantes, hay coincidencia sobre sus efectos reforzadores a través de la activación

41
del sistema dopaminérgico. Puesto que estas drogas activan las neuronas dopaminérgicas en
forma similar a como lo hacen los refuerzos naturales como la comida, sería de esperar que
produjeran aprendizaje incentivado. En términos muy generales, sintetiza Salín (1997) que la
inyección de dopamina y anfetaminas sobre el núcleo accumbens estimulan actividades
locomotoras.

Señalan Jiménez y cols. (2003) que cualquier actividad cuyo resultado se tradujera en un
incremento dopaminérgico en el núcleo accumbens, quedaría biológicamente reforzada. Esta
transmisión dopaminérgica puede aumentarse por una acción directa sobre las propias
sinapsis o actuando sobre las neuronas que proyectan a esta zona. Agregan Kupfermann y
cols. (2000) que los objetivos de acción de las drogas adictivas sobre el núcleo accumbens,
están dirigidos principalmente a dos sectores funcionales de este núcleo, siendo éstos el centro
y la cubierta. Esta última es muy sensible a drogas adictivas, conectando directamente con el
sistema límbico y el hipotalámico, liberando grandes cantidades de dopamina ante el consumo
de cocaína, morfina y anfetaminas.

Jiménez y cols. (2003) hablan de la importancia de la relación entre dopamina, aprendizaje

incentivado y dependencia de sustancias de abuso con el esclarecimiento del mecanismo
molecular por el cual la dopamina media los efectos de los estímulos reforzantes en el
comportamiento. Salín en 1997, comenta que sin la presencia de drogas, el sistema
dopaminérgico mesocórtico-mesolímbico actúa como un filtro y activador de señales que se
originan en el sistema límbico, por lo que la conexión con aspectos de impulso y emoción es
estrecha.

Jiménez y cols. (2003) afirman que un primer paso en la identificación del mecanismo
molecular de la dopamina para mediar estímulos reforzantes, es evaluar la contribución de los
subtipos de receptor dopaminérgico. De acuerdo con Jiménez y cols (2003), así como con
Sadock y Sadock (2009), se ha observado que existen al menos cinco subtipos diferentes,
denominados de D1 a D5. Basándose en su capacidad para estimular o inhibir la
adenilatociclasa, estos receptores se han clasificado en dos grupos: el D1-like que incluye al
D1 y D5, y el D2-like que incluye a los D2, D3 y D4. Existen fuertes evidencias de que los
receptores D1-like median el aprendizaje incentivado. Como este subtipo de receptores activa
el segundo mensajero monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), que a su vez activa las
cinasas dependientes de AMPc, se sospecha que este segundo mensajero tiene un papel en el
aprendizaje incentivado. Juárez y cols. (2013) afirman que los receptores D1 ejercen un papel
muy importante en el desarrollo de la adicción, ya que tras el consumo crónico de sustancias,
se observan cambios neuroadaptativos, tales como una regulación ascendente de estos
receptores, lo cual implica un aumento de su respuesta.

Jiménez y cols. (2003) afirman que también debe considerarse que la estimulación
dopaminérgica aguda tiene el efecto inmediato de aumentar la compulsión por el consumo
(priming). Parece ser que, aunque tanto la estimulación de los receptores D1 como la de los
D2 pueden producir un refuerzo (definido en términos operantes), sólo la estimulación de los
receptores D2 induce un aumento en la compulsión por el consumo.

1.3.2 DOPAMINA Y OTROS NEUROQUÍMICOS

Jiménez y cols. (2003) señalan que la dopamina se encuentra íntimamente ligada en su

función en el circuito de recompensas, con los opioides endógenos. En 1973 se identificaron

42
los receptores cerebrales y se pensó en la posibilidad de que existieran sustancias capaces de
interactuar con estos receptores. Los opiáceos representan un tipo de droga que simularía
perfectamente un reforzador natural, con importantes propiedades incentivadoras
(estimulación de la vía dopaminérgica) y consumatorias (estimulación de sistema opioide). Se
ha comprobado que también los opiáceos aumentan la sensibilidad del circuito de
recompensas, y existen pruebas firmes que demuestran que los mecanismos neuronales son
los mismos. Los opiáceos actúan sobre la vía dopaminérgica mesolímbica en el ATV. En esta
área hay neuronas GABAérgicas con receptores µ cuya hiperpolarización disminuye la
liberación de GABA sobre las neuronas dopaminérgicas, lo cual contribuye a aumentar aún
más la actividad de las células dopaminérgicas que proyectan al núcleo accumbens. Los
opiáceos pueden producir acciones directas en el núcleo accumbens. Además son, igualmente
reforzantes cuando se inyectan en el ATV, en el hipotálamo lateral y en el hipocampo. El
comportamiento de búsqueda del opiáceo se mantendría tanto por las propiedades
reforzadoras positivas de la droga, como por la evitación de la aparición de los síntomas de
abstinencia, es decir, el reforzador negativo. Durante la abstinencia se produce una
disminución de la actividad dopaminérgica en el sistema mesocórtico-mesolímbico, lo que
indica un estado de dependencia del nivel de respuesta de estas neuronas. Por lo tanto, en
situación de abstinencia, una nueva dosis producirá una recuperación de la neurotransmisión
dopaminérgica y una disminución de la disforia (Jimenez y cols., 2003).

Comentan Jiménez y cols. (2003) que tras el descubrimiento de los péptidos opioides, se
consideró a la clase µ de receptores opioides, la principal que subyace a la autoadministración
de opioides, ya que estos receptores suprimen la descarga espontánea con poco o ningún
efecto en la polarización de la membrana, y resultan en responsividad reducida a la excitación
por aminoácidos, que se acompaña por disminución en los potenciales sinápticos aferentes,
tanto excitadores como inhibidores. En la mayoría de los casos, este efecto provoca una
reducción del disparo de las neuronas que responden a µ.

Jiménez y cols. (2003) hablan de la liberación de dopamina en regiones terminales, tales

como el núcleo accumbens, debida a la activación de los receptores opioides en esta región.
Sin embargo, los efectos reforzantes positivos de las inyecciones de opiáceos directamente en
el núcleo accumbens parecen ser independientes de la dopamina y más probablemente se
deben a acciones directas en las neuronas postsinápticas de este núcleo. Las acciones
reforzantes positivas de los opiáceos en el hipotálamo y el hipocampo pueden ser también
independientes de la dopamina. Las observaciones de que lesiones selectivas de las neuronas
dopaminérgicas del ATV o el núcleo accumbens tienen poco efecto en la autoadministración
de heroína, mientras que bloquean la autoadministración de cocaína, provee una fuerte
evidencia para el efecto reforzante de los opiáceos con independencia del sistema
dopaminérgico.

Al respecto, aclaran Kupfermann y cols. (2000) que no toda droga requiere de la vía
dopaminérgica para ser adictiva, tal como se ha observado con los opiáceos, el alcohol y las
benzodiacepinas. Sobre el tema afirma Salín (1997) que incluso existen drogas de abuso que
provocan lo que se conoce como adicción psicológica, que comprende drogas que no afectan
al sistema de recompensas del cerebro, pero que sirven como reforzadores positivos por otros
factores, tales como el cannabis y sus derivados, el LSD y otros alucinógenos.

Por su parte, Panksepp y Biven (2012), complementan informando que lo que ellos llaman
SEEKING system, también tiene influencia del glutamato, el neurotransmisor excitatorio más
importante del sistema nervioso, el cual juega un papel muy importante en los procesos de

43
aprendizaje. A su vez, también se encuentran involucrados varios neuropéptidos de
importancia, tales como la orexina en conjunto con el FEAR system. Se considera a la
neurotensina como un neuropéptido que activa al SEEKING system, mientras que las
dinorfinas lo desactivan.

1.3.3 MARCADORES NEUROBIOLÓGICOS Y ADICCIÓN

Refieren Jiménez y cols. (2003), así como Kupfermann y cols. (2000), que los estudios con
PET y SPECT han detectado una disminución de la tasa metabólica en regiones frontales y
subcoticales, así como una regulación a la baja de los receptores dopaminérgicos
postsinápticos que se recupera en la abstinencia, una disminución de la liberación de
dopamina en el tálamo, una hipoperfusión cerebral generalizada y principalmente en la
corteza frontal, y alteraciones en la perfusión cerebral del lóbulo frontal en sujetos
dependientes de cocaína.

Así, Jiménez y cols. (2003) afirman que los estudios de neuroimagen han confirmado la
intensa implicación del sistema dopaminérgico en la neurobiología de la adicción, con
incremento de la síntesis presináptica de dopamina en los ganglios basales, alteración en la
cantidad y sensibilidad de receptores D2, y cambios en los niveles sinápticos de dopamina,
entre otros, demostrándose una disfunción grave que se relaciona con la liberación asociada al
consumo y con los mecanismos de neuroadaptación que producen una situación
hipodopaminérgica reactiva.

1.3.4 SISTEMA CEREBRAL DE RECOMPENSA Y LA CONTROVERSIA DEL SEEKING SYSTEM

Jiménez y cols. (2003) resaltan al circuito de recompensas y el papel de las conexiones entre
el núcleo accumbens, las estructuras límbicas y el núcleo pálido ventral. Estas conexiones con
el sistema extrapiramidal y el sistema motor involuntario, apuntan a que el núcleo accumbens
puede proporcionar una puerta hacia la iniciación de patrones de conducta programados,
como la búsqueda de la sustancia y la de consumación de la conducta. El eje central del
circuito de recompensas lo representaría las conexiones dopaminérgico-mesolímbicas que
surgen como proyecciones del ATV al núcleo accumbens. Las zonas implicadas en el circuito
de recompensas son: el haz prosencefálico medial, formado por fibras que conectan el
tubérculo olfatorio, la banda diagonal de Broca, el septo y el núcleo accumbens con el
hipotálamo y el ATV. El ATV, que recibe aferencias entorrinales, corticales prefrontales y
otras procedentes de regiones límbicas implicadas en funciones motivacionales-emocionales
como la amígdala y el hipotálamo lateral, también recibe proyecciones del locus coeruleus y
de los núcleos del rafe, el hipotálamo lateral y la corteza prefrontal, conectados mediante
aferencias y eferencias con el ATV y el núcleo accumbens.

Comentan Jiménez y cols. (2003) que la actuación sobre el sistema de recompensas de

algunas otras estructuras límbicas como la amígdala, la corteza prefrontal y el hipocampo, se
realiza a través del núcleo accumbens. Además, las conexiones del área hipotalámica lateral
permiten al núcleo accumbens influir sobre las secreciones neuroendocrinas. Este núcleo
también está conectado con los núcleos simpáticos y parasimpáticos del tronco y la médula y
con los núcleos pálido ventral y globo pálido subcomisural, es decir, que integra funciones
motor-viscerales y motor-somáticas. Agrega Erickson (2007) que debido a la afectación de las
drogas de abuso sobre áreas cercanas al neocórtex, incluyendo las proyecciones a los lóbulos

44
frontales, el paciente no posee consciencia de su dependencia a la sustancia, lo cual refuerza
el uso incontrolado de la misma, y afecta profundamente los procesos de toma de decisiones,
lo cual ha ayudado a caracterizar a estos pacientes como carentes de voluntad, o bien como
personas con una debilidad personal. Sin embargo, se trata de rasgos que no afectan realmente
el desarrollo de la dependencia química en el cerebro; solamente pueden plantearse relevantes
cuando se habla de abuso de sustancias, no de dependencia.

Jiménez y cols. (2003) destacan las diferentes conexiones señaladas:

El ATV envía densas proyecciones hacia el núcleo accumbens, la corteza medial prefrontal y
el hipotálamo lateral.
La corteza prefrontal medial, el hipotálamo lateral y el hipocampo envían poderosos impulsos
hacia el núcleo accumbens.
El núcleo accumbens y la corteza frontal medial proyectan hacia el ATV.
El núcleo accumbens proyecta hacia el hipotálamo lateral.

Jiménez y cols. (2003) afirman que estos núcleos parecen estar conectados en un circuito
funcional y anatómico, llamado circuito de refuerzo límbico-motor. De los núcleos más
importantes, el núcleo accumbens parece desempeñar el papel central, ya que se encuentra
entre los inputs límbicos y los outputs motores, por ello este núcleo se ha considerado también
una interfaz límbico-motora, donde las emociones son traducidas a acciones conductuales. El
núcleo accumbens a su vez envía conexiones hacia el ATV y el hipotálamo lateral. Recibe
información también de varias regiones límbicas, tales como la corteza límbica, la amígdala y
el tálamo límbico. En contraste, son escasos los inputs desde los sistemas sensoriales y
motores tradicionales y desde el neocórtex y el estriado. Los inputs límbicos hacia el núcleo
accumbens pueden ser cerrados o amplificados en este núcleo, logrando el acceso a vías de
salida motoras. Igualmente el núcleo accumbens podría ser responsable de la asociación entre
refuerzo positivo y comportamiento locomotor, además de tener un papel reforzante, no sólo
de opiáceos y estimulantes, sino también de otras drogas autoadministradas.

Jiménez y cols. (2003), así como Panksepp y Biven (2012), reportan que en caso de
presentarse una situación de hipodopaminergia, tal estado basal se traduce clínicamente por
anhedonia y falta de motivación, junto con una especial sensibilidad a los estímulos que
provocan el deseo de consumir, convirtiéndose en un contexto idóneo para el mantenimiento
de la conducta adictiva.

Sintetiza West (2006) que aunque existan variaciones sobre la teoría dopaminérgica de las
adicciones, todas ellas proponen que la acción de la dopamina sobre los receptores del núcleo
accumbens juega un rol crítico, ya sea bloqueando la recaptación de dopamina en el caso de
las anfetaminas, o bien, mediante el disparo aumentado de las neuronas dopaminérgicas
influido por la inhibición de la acción de las neuronas GABAérgicas en el ATV.

Con respecto al nombre Circuito de recompensas, Panksepp (1998) y Panksepp y Biven

(2012) se han manifestado en oposición, ya que el circuito como tal, no produce una
recompensa, sino más bien un estado de sentimiento positivo y eufórico de anticipación y
emoción, al cual Panksepp (1998) llamó SEEKING system (sistema de búsqueda), el cual no
es sino uno de los muchos circuitos de recompensa que existen en el cerebro. De acuerdo con
Panksepp y Biven (2012), el SEEKING system ha sido implicado en las siguientes funciones:

45
Activación comportamental general
Un estado de querer que controla la significación de los incentivos
La persistencia del comportamiento
El cambio entre conjuntos de comportamientos
El comportamiento simple de acercamiento
La predicción de errores aprendidos

Panksepp y Biven (2012) aclaran que ninguna de estas funciones se refiere al placer de la
consumación, sino a la búsqueda de un satisfactor cualquiera. El SEEKING system no tiene
objeto como tal. Se trata más bien de una acción con intención que despierta curiosidad y
lleva al cerebro mamífero a explorar el mundo externo. Dentro de la concepción de los afectos
en neurociencia de Panksepp (1998), el SEEKING es un sistema emocional que involucra a
los seis restantes: PANIC, FEAR, RAGE, PLAY, CARE y LUST systems. De acuerdo con
Panksepp y Biven (2012), el SEEKING brinda una anticipación placentera ante la posible
satisfacción de una necesidad. Los demás sistemas de emoción básica, se comunican a través
de otros neuroquímicos con el SEEKING para poner en movimiento al organismo, hacia la
consecución de una meta determinada por esos otros sistemas. Algunos de esos
neuroquímicos son los opioides, el CRF y el GABA. El SEEKING system puede poner en
acción sin consideración de lo que se está haciendo, operando en un plano subyacente casi
todo el tiempo. Este sistema energiza los pensamientos de los seres humanos, tornándolos en
motivaciones que guían la conducta, ya que el neocortex no tiene su propia motivación, sino
que éste sigue a los sistemas de emoción básica y no a la inversa.

Si el SEEKING system se desregula, éste puede involucrarse en trastornos como la depresión,

particularmente por la liberación de dinorfinas. Al respecto, destaca que siempre que el
SEEKING falló en encontrar consumación, el RAGE system se activa, generando patología
cuando la frustración se mantiene por periodos de tiempo prolongados. A su vez, si el
SEEKING se mantiene demasiado activo, liberando grandes cantidades de dopamina, éste
puede inducir síntomas psicóticos. El estrés puede elevar la actividad dopaminérgica del
SEEKING system en la corteza frontal. (Panksepp y Biven, 2012).

Con respecto a la sensación de satisfacción que desactiva al SEEKING system, el hipotálamo

lateral es de gran importancia, debido a que es esta estructura la que registra la consumación
de una necesidad. Las células del hipotálamo lateral y de sus estructuras asociadas al
SEEKING system disparan mucho más cuando anticipan la satisfacción que cuando la
encuentran (Panksepp y Biven, 2012).

1.3.5 OTROS NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS

Describe Salín (1997) que otro de los neurotransmisores involucrados en las adicciones, es el
GABA (Ácido gamma-aminobutírico). Sadock y Sadock (2009) aclaran que es un
neurotransmisor perteneciente al grupo de los aminoácidos. Salín (1997) y Sadock y Sadock
(2009) explican que el sistema del GABA representa al neurotransmisor inhibitorio del
sistema nervioso central, es decir, tiende a actuar como el ansiolítico natural del cuerpo. Se
plantea que por ello, sustancias como las benzodiacepinas, los barbitúricos y el etanol, pueden
ser potenciados por el GABA, presentándose efectos hipnóticos, sedantes, de reducción de
ansiedad, sedación e inducción del sueño. Por este motivo, las sustancias antes mencionadas
también resultan adictivas, ya que permiten disminuir las respuestas de castigo involucradas
con malestar general.

46
Mencionan Sadock y Sadock (2009), así como Juárez y cols. (2013) con especial importancia
la participación de las neuronas adrenérgicas y noradrenérgicas en la configuración de las
adicciones, señalando que el locus coeruleus es la estructura noradrenérgica mayormente
involucrada, mediando los efectos de los opiáceos y los opioides, la cual responde a estímulos
novedosos, condicionados y de carácter apetitivo, participando en la regulación de la atención,
excitación, miedo, ansiedad, actividad motora y la administración de ciertas drogas. La
corteza prefrontal recibe proyecciones dopaminérgicas del ATV y noradrenérgicas del locus
coeruleus, y se ha observado que la excitación de este último incrementa la liberación de
dopamina en la corteza prefrontal. Juárez y cols. (2013), explican que la noradrenalina se
sintetiza a partir de la molécula DOPA cuando ésta se convierte en dopamina por acción de la
enzima DA-descarboxilasa y con posterioridad, la enzima DA-β-hidroxilasa hidroliza a esta
molécula para formar noradrenalina.

Volkow y Ting-Kai (2009) afirman que entre otros neurotransmisores involucrados en los
procesos de las drogas de abuso se encuentran, el glutamato, la acetilcolina, y la serotonina
principalmente, además de la dopamina, el GABA, la adrenalina y la noradrenalina. Las vías
de activación dependen del tipo de sustancia, determinando así muchos de sus efectos.

1. 4 TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LAS ADICCIONES

1.4.1 ANTECEDENTES

Señala Yalisove (1997) que el tema de las adicciones es multidisciplinario, para lo cual su
comprensión debe incluir aspectos neurobiológicos, psicología evolutiva enfatizando el
desarrollo de la adolescencia, psicofarmacología, neuropsicología, genética, el estudio de la
recuperación natural, así como psicología cognitivo-conductual. Sin embargo en el campo
psicoanalítico, también son las adicciones tema de interés, implicando dos temas principales y
de alta complejidad, tales como la evolución de la teoría psicoanalítica, así como la demanda
de modificaciones a la técnica.

Yalisove (1997) considera al psicoanálisis la primera disciplina modera en estudiar las

adicciones, conservando tres posturas actuales. La primera de ellas plantea que todo paciente
adicto tiene una patología premórbida subyacente que predispone a la adicción. La segunda
postura indica que es importante aproximarse al tema de las adicciones desde la Psicoterapia
Psicoanalítica con acercamientos especializados y específicos. La tercera postura plantea la
integración de modelos psiquiátricos con los psicoanalíticos.

HISTORIA DE LOS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS EN ADICCIONES EN ESTADOS UNIDOS

Refiere Yalisove (1997) que fue Benjamin Rush de los primeros médicos en proponer un
tratamiento para el alcoholismo, siendo el foco principal en el siglo XIX el devolverles sus
valores morales. Hacia 1920, se dio la prohibición de consumo de sustancias en Estados
Unidos, lo cual impidió el desarrollo de tratamientos, situación extensa hasta los 1950s,
prevaleciendo mala motivación a involucrarse en el tema por la justificación de que el
pronóstico era malo.

47
En 1935 se fundó Alcohólicos Anónimos, ofreciendo ayuda a pacientes no aptos para un
hospital o una clínica y con problemas de abuso de alcohol. Se trata de una agrupación
espiritual, no profesional y de autoayuda. Bill W fue el cofundador y escribió los doce pasos y
tradiciones que promueven la abstinencia, la reparación de la autoestima y del autorespeto
(Yalisove, 1997).

Fue hasta 1970 que surgen los primeros tratamientos especializados para el consumo de
heroína y de otras drogas. A su vez, aparecen las primeras comunidades terapéuticas y los
programas ambulatorios para consumidores de cocaína y para dependientes a múltiples
sustancias (Yalisove, 1997).

PERCEPCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES DESDE UNA VISIÓN

PSICOANALÍTICA

Narra Yalisove (1997) que los pioneros de los tratamientos cognitivo-conductuales se dieron
en el hospital Shandel con tratamientos de reflejo condicionado, percibiendo a las adicciones
como hábitos conductuales en los que el consumidor estaba sujeto a las leyes del aprendizaje.
Hacia 1970 se intentó el control del consumo de alcohol en pacientes considerados
alcohólicos, lo cual arrojó la confirmación de que la única meta aceptable en su tratamiento es
la abstinencia total, ya que de otra forma recaen de forma irremediable. Un poco más tarde se
sugirió que incluso los alcohólicos necesitarían abstinencia total de cualquier droga que
alterara el ánimo. Posteriormente se dejó esta postura radical, pero se acepta que el alcohólico
no podrá controlar nunca más su ingesta de la sustancia.

En cuanto a los tratamientos cognitivo-conductuales, señala Yalisove (1997) que la mayor

crítica es que no ponen énfasis en la vida interna del individuo, misma que él mismo como
paciente minimiza debido a sus contenidos de difícil manejo. Por ello, autores como Wurmser
(1974), resaltan en interés que debería haber en explorar los contenidos inconscientes para
entender síntomas que se presentan como intratables, pero que pueden abordarse en
abstinencia.

Señala Yalisove (1997) que el psicoanálisis concuerda con la clasificación de las sustancias
en analgésicas, depresoras del sistema nervioso central, estimulantes y alucinógenas.
Igualmente se toman en cuenta los efectos que cada sustancia presenta sobre los sistemas de
neurotransmisión. El psicoanálisis ha investigado más sobre la dependencia al alcohol y a la
heroína que sobre otras sustancias, por lo que la mayoría de los textos hacen referencia a ellas,
lo cual es limitante, ya que se considera que cada sustancia tiene características especiales que
restringen la cantidad de información que puede generalizarse.

De acuerdo con Jaffe y Kanzler (1979, referidos en Yalisove, 1997), la adquisición de una
adicción se da en cuatro etapas:

1. Iniciación
2. Uso regular
3. Uso acelerado o pesado
4. Adicción

48
Jaffe y Kanzler (1979, referidos en Yalisove, 1997) aclaran que la etapa de adicción implica
dependencia, misma que impacta gravemente en la adaptación y afecta a su vez la
organización de la personalidad. De igual forma, se contempla que existen factores
premórbidos físicos y psicológicos que predisponen la vulnerabilidad a la adicción. Se
considera que si el uso de sustancias no tuviera consecuencias negativas para la salud,
posiblemente generaría menor preocupación a los profesionales de la salud.

De tal forma, define Yalisove (1997) que la adicción es una actividad repetitiva que produce
una recompensa rápida y poderosa, seguida de un estado disfórico persistente que inicia un
nuevo episodio de conducta adictiva. La mayoría de los pacientes adictos consumen múltiples
sustancias.

ANTECEDENTES EN LA OBRA DE SIGMUND FREUD

Yalisove (1997) describe que el antecedente más antiguo en la obra de Freud es su trabajo con
la cocaína, sustancia que utilizaba para el tratamiento de diversas enfermedades psiquiátricas
y como cura para la adicción a la morfina. Sin embargo, el 1997 dejó de promover el uso de la
cocaína debido a la muerte de Fleischl, un cercano amigo al que trataba por dependencia a la
heroína con cocaína. Gay (1998) comenta que el resultado final fue que Fleischl desarrolló
ambas adicciones. Freud mismo fue usuario de cocaína en un periodo comprendido entre
1884 a 1896. Se desconoce cómo dejó el uso de la sustancia.

En su carta del 22 de diciembre de 1897 dirigida a Wilhelm Fliess, Freud le decía que
interpretaba la adicción como un ejercicio masturbatorio que sustituía la falta de satisfacción
sexual y que a su vez consolaba ante las presiones y decepciones de la vida. Llamaba a la
masturbación la “adicción primordial”.

En el texto El malestar en la cultura publicado en 1930 por Freud, resalta que se percibe a la
vida como muy difícil y compleja, implicando dolor, decepción y tareas imposibles de
realizar, lo que trae como consecuencia la necesidad del uso de paliativos para sobrellevarla.
Dentro de ellos se encuentran las sustancias intoxicantes, mismas que ayudan proporcionando
insensibilidad ante la vida, modificando el cuerpo humano y su química. Se destaca que el
propósito de la vida humana no tiene respuesta como tal, por lo que se buscan respuestas por
ejemplo en la religión. El ser humano se encuentra entonces ante una lucha permanente por
ser feliz y por permanecer en esa felicidad una vez que la alcanza, definiéndose como la
ausencia del dolor y del displacer, enfatizando sentimientos de placer.

De esta forma propone Freud (1930) que el propósito de la vida es el principio del placer, que
si bien no se apreció por mucho tiempo, el contraste se torna necesario al buscar la felicidad
como una posibilidad restringida por nuestra propia constitución.

Freud (1930) consideraba que el sufrimiento más doloroso es aquel relacionado con otros
seres humanos, tornándose la defensa por elección el aislarse de la gente voluntariamente,
promoviendo la felicidad de la calma. El sufrimiento sería entonces una sensación que sólo
existe si se le siente, por lo que si el ser humano se intoxica, provoca una gran influencia
química, cuyo mecanismo quedaba sin entendimiento, pero cuyo efecto se tenía en claro, que
era quitar el displacer y proporcionar placer. Por tanto, se suponía ya en estos años que el
cuerpo debía tener sustancias con efectos similares a los de las drogas, por ejemplo los
neuroquímicos que suscitaban los episodios maniacos. Las drogas así, ayudan a retirarse de la

49
realidad y a encontrar refugio en un mundo propio que es mejor, justificando que por eso la
gente las utiliza, impidiendo que se invierta más energía tratando de mejorar las relaciones
humanas.

Adicionalmente, en su texto Duelo y melancolía, Freud (1915) plantea que la conducta

autodestructiva que el yo se autoriza al haber tenido una pérdida, siempre está relacionada con
sentimientos de rabia y enojo contra algún objeto. En el caso del duelo, se trata del objeto
perdido en lo real, que sustenta una serie de operaciones psíquicas temporalmente patológicas,
pero que se restituirán normales al lograr reintegrar las representaciones de objeto que fueron
escindidas para tolerar la ausencia de un objeto con ligaduras libidinales y agresivas a la vez.
Sin embargo, cuando se trata de un proceso de duelo patológico, también llamdo melancolía,
se trata de un objeto que ya estaba escindido por un mecanismo psíquico narcisista, en el cual
se introyecta la valencia negativa del objeto parcial para atacarle vía el propio cuerpo, el
propio yo, de forma tal que cuando la persona se hace daño, en lo inconsciente está tratando
de hacerle daño al objeto narcisista introyectado, ante la rabia de reconocer que éste lo ha
dejado en un momento en el que el yo de la persona en melancolía, no estaba preparado para
aceptar, declarándose entonces que el suicidio, el máximo ataque posible al yo, es en verdad
un ataque al objeto parcial de valencia negativa introyectado. En 1914 Freud describía ya el
antecedente de este proceso de escición del objeto, en las relaciones de tipo narcisista.

1.4.2 EDWARD GLOVER Y LA ETIOLOGÍA DE LA DROGADICCIÓN

En su artículo de 1932, Glover afirma que la etiología de las adicciones es incierta y que por
ello los tratamientos también lo son, sin embargo, la adicción es vista como una regresión.
Empero, la explicación sobre la implicación de una homosexualidad latente no le hacía del
todo sentido, resultando inespecífica. Le parecían elementos de mayor importancia, tanto el
sadismo como la pulsión agresiva, mismas que resaltaban el uso de mecanismos de defensa
como la proyección, la formación reactiva, la regresión, la inhibición de actividades y la
influencia sobre el superyó. Le parece a Glover (1932) que la homosexualidad latente de la
que otros autores psicoanalíticos de la época hablaban, podía tener correlatos sádicos en una
relación hostil y agresiva que se torna amorosa, resultando la homosexualidad una defensa
contra la agresión y el odio.

Glover (1932) es uno de los primeros autores en dar importancia a temas no genitales en
cuanto a la comprensión de las adicciones, para lo cual se basó en la obra de Klein, quien se
centraba más en los temas de agresión y del Edipo temprano, con altos montos de sadismo. Él
propone que un paciente con adicciones no necesariamente está fijado en una etapa específica
del desarrollo, sino que puede tener factores que lo predisponen, incluso de tipo
constitucional. Una de sus observaciones llega a tomar en cuenta las reacciones tempranas de
culpa específica de tipo preestructural.

En cuanto al alcoholismo, Glover (1932) lo interpreta como una paranoia invertida, debido a
que predominan en estos pacientes los conflictos preedípicos, a pesar de conservar elementos
edípicos de importancia. Explicando el Edipo temprano, se resalta que se da desde el primer
año de vida por la implicación de que existe la sexualidad desde entonces, de forma tal, que se
juegan en esta etapa sus precursores, o bien lo que se conoce como el preedipo, por ello toda
frustración es edípica

50
A partir de los datos de un caso clínico, Glover (1932) afirma que existen rasgos obsesivos y
paranoides que suelen tener modificaciones ante la interpretación analítica, de forma tal, que
cuando uno de los dos tipos de rasgo cedía, el otro se activaba, generalmente con contenidos
homosexuales y de persecución del padre edípico. La homosexualidad se interpretaba como la
posibilidad de protegerse del incesto y del temor paranoide ante la madre. Por tanto, se
establecía una relación entre el Edipo primitivo (aquél que se da a los dos años), y que genera
angustia reactiva a un sistema de ansiedad previo.

Glover (1932) encuentra entonces productivo, comparar la adicción con la melancolía y la

neurosis obsesiva, sin dar tanto peso al Edipo formal o positivo, ya que percibe que los
elementos paranoides son más importantes, describiéndose el punto clave del tratamiento
como una transición de la fase de psicosis primitiva, hacia una fase psiconeurótica del
desarrollo. Las fantasías del adicto se condensan en dos sistemas primarios, siendo el primero
aquel donde el niño ataca y luego restaura los órganos de su madre, y el segundo, aquel donde
la madre ataca y luego restaura los órganos del niño, lo cual incluye conductas masturbatorias.

Así, la adicción para Glover (1932) es vista en base a los puntos de vista de la teoría de
Melanie Klein, refiriendo una fijación en un sistema edípico transicional, entre el núcleo
primitivo edípico que produce la paranoia y la melancolía, y el núcleo que produce reacciones
obsesivas. La función defensiva del síntoma adictivo es controlar las cargas sádicas, que
aunque son menos intensas que las de las psicosis, sí son más fuertes que las de las neurosis.
Ello declara a la adicción desde este punto de vista, como una defensa ante la psicosis en
estados de regresión. El sistema de fantasías inconscientes homosexuales no es el factor
etiológico directo de las adicciones, pero sí es una defensa ante las ansiedades derivadas de la
adicción.

Asimismo, señala Glover (1932), que las drogas pueden representar a las sustancias
excretoras del cuerpo, tales como la orina y el sudor, pero antes de su propuesta, refiere que se
les daba importancia en torno al complejo de Edipo. Al tener una comprensión más completa
del síntoma adictivo, se puede realizar psicoterapia con estos pacientes.

El contenido de las sustancias a nivel psíquico se describió a partir de los experimentos con
placebos, donde se encontró que si existen las condiciones apropiadas, toda sustancia puede
funcionar como una droga. Adicionalmente, las sustancias psíquicas pueden actuar como
reemplazos para la idea de sustancias concretas, resultando en que ambos tipos de sustancia
pueden ser buenos y malos, inocentes o culpables, benéficos o malignos, restauradores o
destructivos, sin embargo, todas comparten un interés, que es la agresión reprimida también
llamada sadismo. La droga localiza la angustia paranoide por sus contenidos de odio y
ambivalencia objetal. La sustancia es mejor que la angustia paranoide, ya que se circunscribe
a un intento de curarse. Bajo esta postura, el adicto ve los efectos benéficos de la droga en un
interés erotogénico, en un uso genital de ella, y en los mecanismos de cancelación y
restitución. La droga por ello puede volverse un fetiche que da seguridad disminuyendo la
sensación de sadismo, intentando por tanto establecer una relación amistosa con objetos
externos peligrosos que se pensaba antes vivían en el cuerpo del paciente, tales como el pene
sádico del padre que le robó a la madre (Glover, 1932).

Concluye Glover (1932) que la adicción siempre tiene que ver con angustia y ansiedad,
implicando características sádicas pero que tienen efectos restitutivos y neutralizantes. Las
drogas pueden simbolizar a los excrementos en el aspecto del sadismo, por lo que la
drogadicción es un compromiso entre lo proyectivo y lo introyectivo, impactando al superyó

51
temprano. La droga disminuye la percepción sensorial y puede aumentar la sensación de
energía, por lo que también se disparan las conductas compulsivas en cuanto a su consumo.
La droga representa la presencia de ambivalencia, donde hay contenidos paranoides más
importantes que la culpa introyectiva.

1.4.3 SANDOR RADÓ Y LA FARMACOTIMIA

Plantea Radó (1933) que el contexto clínico clasifica a las adicciones como trastornos
mentales de origen exógeno, presentando una influencia directa sobre el cerebro e indirecta en
cuanto al daño que se hace a otros órganos del cuerpo. Un aspecto que la psiquiatría toma
poco en cuenta es que el propio sujeto pone la droga al interior de su cuerpo, de otra forma,
éste no enfermaría. Este punto es de gran importancia para el psicoanálisis, tratando de
entender el impulso para usar una sustancia, lo cual se considera de índole psicológica,
provocando entonces enfermedades de inducción artificial que estarían psíquicamente
determinadas.

Radó (1933) propone el uso del término farmacotimia, definiéndola como una enfermedad
caracterizada por el craving hacia las drogas. Repasa que las teorías psicoanalíticas enfocadas
sobre el alcoholismo y el morfinismo, dan importancia erotogénica oral y consideran mucho
el aspecto homosexual, sin embargo, la propuesta es no separar cada adicción, sino trazar la
estructura esquemática de la farmacotimia, describiendo lo general para después moverse
hacia lo individual.

Las drogas pueden usarse para influir sobre la vida emocional, buscando en general dos tipos
de efecto. El primero se refiere a tratar de prevenir el dolor, buscando analgésicos, sedantes,
hipnóticos o narcóticos. El segundo se refiere a buscar un efecto farmacogénico de placer, a
través de estimulantes, y sustancias eufóricas. Por ello se plantea que el farmacotímico busca
placer, sin embargo, se implica un costo plasmado en autoherirse, sufrir y autodestruirse, pero
el usuario concluye que vale la pena, o bien que está atrapado en la adicción y está forzado a
seguir utilizando la droga. La historia previa de cada persona cobra gran importancia, ya que
generalmente se trata de individuos que responden a la frustración con una gran alteración
emocional, que puede llamarse una depresión con tensión, sin embargo, previa a esta
depresión tensa, existe una depresión inicial que se caracteriza por una tensión dolorosa con
alto grado de intolerancia al dolor. A partir de esta sensación subjetiva, el interés de la
persona es aliviar el dolor psíquico, y si la droga le da dicho alivio, entonces el sujeto está
listo para sus efectos. Así, la depresión inicial sensibiliza al efecto farmacogénico placentero,
que es el impacto más importante en el curso de su enfermedad, existiendo una elevación del
humor, elación, y el yo reacciona ante el efecto de placer. Por ello, la farmacotimia depende
de que haya elación asociada.

En la depresión con tensión, el yo está muy disminuido. La infancia se vive desde un yo

megalomaniaco, el cual va disminuyendo con las experiencias vitales, lo cual es doloroso y
quizá siempre un proceso incompleto, por lo que se torna de gran importancia, amarse por los
propios logros para alimentar sanamente la autoestima, proporcionándose amor propio que
promueva la gratificación narcisista. La historia sería que al principio alguien cuidó de ese
bebé, sólo para que después se tornara autosuficiente. Al asumir estas características como
parte de la vida, se establece el régimen realista del yo. La depresión surge cuando el yo se
frustra, sintiéndose impotente, y comparándose con su parte megalomaniaca inicial. Esta

52
operación provoca que el ideal se torne un autoreproche, en el que el yo no renuncia a ser
grandioso y busca la droga para lograrlo, teniendo un gran placer y cese del dolor a partir de
sus efectos, dando la percepción al yo de que ahora es omnipotente como en algún momento
lo fue; este fenómeno constituye la elación farmacogénica (Radó, 1933).

Explica Radó (1933) que la palabra droga, significa sustancia mágica en griego, por lo que el
término farmacotimia se refiere al craving por las drogas, craving por la magia. El efecto de la
droga, la elación, provoca desinterés por la realidad, por lo que hace que las funciones del yo
bajen. Sin embargo, tales efectos duran solamente horas, por lo que el humor se realtera,
acompañado de los síntomas de la abstinencia, para recuperar su depresión inicial con nuevos
factores, tornando al yo más impotente y frustrado ante una realidad que ahora se ve peor que
antes, provocando que se le tema; el paciente refiere como tal tener miedo a la realidad.
Igualmente se da un reproche por abandonar la realidad, aunado a sentimientos de culpa, lo
cual aumenta el craving por la elación. Este proceso constituye un ciclo en el que el yo
intenta mantener la autoestima a través de un régimen farmacotímico que no es realista.

Desde este punto de vista, expresa Radó (1933) que la farmacotimia es una enfermedad del
narcisismo, que implica la destrucción del yo natural a través de algo artificial. Su único
estrés es la depresión, y su único remedio la droga, empero, cada vez encuentra el sujeto
menos elación por el fenómeno de la tolerancia, el cual empieza a propinar un temor intenso
de que la droga sea ineficaz. La experiencia se torna triste en cuanto muestra que este método
es insuficiente, intensificando las fases de depresión, habiendo ahora temor y decepción. Se
utiliza mayor dosis, lo cual genera una desadaptación tal, que se complica el poder seguir
consiguiendo la droga. En cuanto a lo sexual, también se registran alteraciones, ya que
primero aumenta la potencia, después baja el interés hasta llegar a una fase de desinterés en
sus relaciones importantes. La meta sexual dominante se vuelve farmacogénica, ya no genital
como tal, excluyendo la necesidad de objetos amorosos, que únicamente se conservan en la
fantasía regresionando al Edipo.

La vida se queda en la riqueza de la fantasía, ya que la farmacotimia destruye la estructura

psíquica de la persona mucho antes de que se den los daños físicos más importantes. El yo
responde ante la devaluación de la organización sexual natural con angustia de castración
relacionada ahora con el narcisismo, con la elación. Todo ello activa la pulsión de muerte a
través del masoquismo, mismo que ya había experimentado el yo en la depresión inicial. El
yo se encuentra dispuesto a autodestruirse, y muy lentamente se da cuenta el paciente sobre
lo que pasa, pero no reflexiona sobre ello, sino que continúa la conducta con la idea narcisista
de la invulnerabilidad, fortaleciendo la farmacotimia hasta que ya no se alcanza la elación. Al
colapsar el régimen farmacotímico, sólo queda la depresión, provocando una crisis
farmacotímica con tres vías para salir de ella. La primera es hacia una huida a intervalo libre,
es decir, un tratamiento de retiro. La segunda es la psicosis. La tercera es el suicidio.
Solamente la primera opción promueve el deseo real de recuperarse, acepta pedir ayuda para
rehabilitarse, aunque su deseo es que se le ayude solamente con la parte dañina de los efectos
de la sustancia, lo cual es imposible, por lo que el paciente recaerá y reactivará el masoquismo
por la falta de elación en el yo. En este punto, el suicidio es la expresión del masoquismo
autodestructivo, permitiendo tomar una dosis letal buscando la elación que dure por siempre,
pensando que no se mata, sino que el usuario cree en su inmortalidad, derivada del narcisismo
patológico infantil que matará al yo (Radó, 1933).

Plantea Radó (1933) que la sobredosis que llevará al suicidio puede también entenderse como
una fantasía de embarazo, en la que hubo una fecundación oral que lleva al yo a la

53
inmortalidad. En este punto se dan también los episodios psicóticos, mismos que son parte del
masoquismo, combatiendo sus temores del afuera en una regresión narcisista que permite su
deseo masoquista. A veces en estos episodios psicóticos, los pacientes se hacen daño
pensando que alguna parte de su cuerpo les lastima o es molesta. Sin embargo, al final el
masoquismo se da por pensar que se merece el castigo y que se purifica la consciencia a
través de él. El autoreproche puede desplazarse a partes del cuerpo que crean una experiencia
frecuente en las esquizofrenias, y que facilitan la regresión al estado narcisista original del yo.

Radó (1933) explica que una forma más aceptable de masoquismo para el yo en el caso de los
hombres, es la vía homosexual, la cual implica pasividad genital que evita el temor a la
castración, funcionando como un intento de autoterapia al asumir una conducta homosexual
activa. Tal proceso sigue tres etapas. La primera, la de un debilitamiento del genital
masculino por masoquismo antagónico. La segunda se trata de una confluencia del placer
genital y del masoquismo que se representa en la homosexualidad pasiva. La tercera, una
homosexualidad pasiva que transita hacia una activa, la cual es un intento de reparar por parte
del yo. De esta forma se lanza la hipótesis de que el yo pudiera ser homosexual desde antes de
la farmacotimia.

Sin embargo, aclara Radó (1933) que puede conservarse la heterosexualidad a pesar del
masoquismo, por ejemplo en una orientación pasiva ante las mujeres, ya que la madre es vista
como poseedora del pene, como una representante de fetichismo, declarándole como una
madre fálica. Si el proceso sigue, puede que se dé una formación reactiva y que se busque a la
pareja con pene. El sadismo puede salvar la masculinidad conservando la heterosexualidad,
pero en un contexto perverso-sádico, con exceso de brutalidad como sustitutos de la potencia,
que es justamente lo que el farmacotímico desea.

1.4.4 ERNST SIMMEL Y EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO POR INTERNAMIENTO

Contextualiza Simmel (1929) que no hay gran valor puesto en que un paciente trate de
adquirir la abstinencia de una sustancia por cuenta propia, ya que frecuentemente fracasará. El
planteamiento va alrededor de una batalla contra el onanismo infantil, en la que un adicto
suele regresionar a etapas orales o anales en presencia de una madre castrante que no
promovió la represión del onanismo infantil en forma favorable a través de la angustia de
castración.

Para Simmel (1929), los pacientes con craving por una sustancia, sufren de una neurosis
narcisista de la que se protegen con mecanismos obsesivos. Se trata de personas melancólicas
que emborrachan al superyó, induciendo un estado maniaco en el que se asesina al objeto
dentro del yo.

Tal autodestrucción se fundamenta en una acción de autocastigo, a la vez que se implica una
gratificación sádica de impulso asesino que se pone en la transferencia con deseos de matar,
devorar y castrar al analista, como resultado de una tensión entre el yo y el superyó
proyectada en el terapeuta. De ahí se propone el internamiento como sustituto de los síntomas.
A la salida, debería indicarse si la abstinencia alcanzada fue total, para iniciar psicoanálisis,
donde se abordarán los deseos de ser un niño pequeño en cama y atendido, esperando que al
progresar el tratamiento, mejore esta fase infantil y después desaparezca.

54
1.4.5 ROBERT KNIGHT Y LA PSICODINAMIA DEL ALCOHOLISMO CRÓNICO

Refiere Knight (1937), que el psiquiatra solía tratar las consecuencias del alcoholismo desde
una perspectiva reeducativa, resaltando que es muy importante considerar el daño
psiquiátrico, neurológico, los cambios de humor y la habituación a la sustancia para ello. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes alcohólicos, llegan obligados a tomar un tratamiento, y
existe un predominio en los hombres, por lo que su propuesta psicodinámica es exclusiva para
pacientes masculinos.

Knight (1937) considera que beber excesivamente no es un síndrome, sino un síntoma que se
da entre la frontera de la neurosis en la abstinencia, y que suele alcanzar un grado de psicosis
inducida por alcohol. Este esquema habla de un intento por resolver algún conflicto,
normalmente derivado de algún trastorno de personalidad, y que en abstinencia no se
resuelve. En lo superficial, los alcohólicos pueden ser personas agradables, hablantinas y
demandantes, por lo que se plantean preguntas más profundas para investigar, tales como ¿por
qué recurrieron al alcohol y no a oros recursos o síntomas psiquiátricos? ¿Por qué sigue el
consumo si ve que no resuelve el conflicto y que el alcohol más bien arruina su vida? Knight
(1937) estudió 30 casos para responder a estas preguntas, presentando uno que tenía los
elementos típicos de la mayoría.

Dentro de las características que Knight (1937) encontró como muy frecuentes y relevantes,
se encuentra la presencia de padres que no eran bebedores excesivos. La madre suele ser
sobreindulgente y protectora con el hijo, generalmente funcionando como puente de
comunicación entre el hijo y el padre, mientras que este último tiende a ser distante de la
familia, poco afectivo y demostrativo hacia ellos, resultando rígido y frío. Sólo en pocos casos
se ha visto la presencia de un padre sobreindulgente. Los padres son muy importantes ante los
patrones posteriores de conducta en la vida del hijo, por lo que indagar sobre la historia
infantil del alcohólolico es relevante para el psicoanálisis.

Como datos arrojados por el caso estudiado por Knight (1937), resalta una madre
sobreindulgente que provoca que su hijo sea poco tolerante ante la frustración, ya que cuando
no se le da la indulgencia al niño, éste lo siente como si fuera una traición, volviéndose oral-
pasivo cuando se frustran sus deseos. Si el niño se vuelca sobre el padre para pedir lo que la
madre no dio. El padre tampoco le dará la indulgencia, pero si se la hubiera dado, habría
necesitado el hijo todavía más, entrando en un patrón en el que nunca es suficiente, mientras
que si el padre hubiera sido consistente, el hijo hubiera mejorado en varias áreas. El
alcohólico tiende a ser agradable con los demás para poder obtener algo de ellos, ya que
necesitn mucho, lo cual también garantiza que se le frustre mucho, debido a que siempre le
falta más, generando sentimientos de ira, coraje y resentimiento. Generalmente quieren los
alcohólicos forzar a los demás, principalmente a los padres a que los saquen de sus
problemas, por ello se les conoce como hijos-problema. El padre puede manifestar querer que
el hijo sea independiente, y culpará a la madre cuando éste fracase, declarando la indulgencia
como predisposición al alcoholismo. El hijo puede llegar a sentirse pasivo frente a un padre
dominante, bebiendo en exceso como símbolo de masculinidad. Al emborracharse además, el
hijo siente que se sobrepone a su pasividad e infantilismo, ya que generalmente se siente
disminuido, frustrado e iracundo. Este tipo de masculinidad es por tanto espuria.

Sintetiza Knight (1937) que entonces se suman tres factores principales para generar el
alcoholismo. El primero es la predisposición previa, el segundo la disponibilidad del alcohol,
y el tercero la búsqueda de la masculinidad. Se simboliza una baja de tensiones cuando es

55
“amamantado” con alcohol cual bebé. A su vez, el alcohol también le dará omnipotencia y
euforia, autoconfianza o seguridad en sí mismo, una sensación de paz con el mundo. Así, el
sabor del alcohol es secundario, lo que importa realmente es que funciona como una medicina
mágica.

En cuanto a las mujeres, los hombres alcohólicos suelen tener un resentimiento hacia ellas,
por lo que las relaciones profundas con ellas se dificultan, indicando la estadística que el
divorcio en alcohólicos es muy frecuente. Igualmente se describen pocos amigos reales, pero
sí muchos compañeros para beber, jurándose amor y amistad por siempre, lo cual puede
interpretarse como una atracción homosexual disfrazada (Knight, 1937).

Afirma Knight (1937) que el problema con el alcohol inicia cuando se ingiere la sustancia con
fines psíquicos, ya que permea la vida emocional y eventualmente traicionará, de la misma
forma en que hizo la madre en la infancia, bajo la fantasía de que un trago más lo hará sentir
bien. Muy tarde, al descubrir la traición del alcohol, surgen sentimientos de culpa y de
condena, se arrepiente y decide no volver a beber, pero no lo logra, ya que la vida sigue
adelante en su presentación de complicaciones, lo cual hace que el paciente beba más. Para
empeorar las cosas aun más, en la abstinencia se registran síntomas de más culpa e
inferioridad que se tornan intolerables, generan desesperación y se vuelve a beber
racionalizando un problema de alcoholismo crónico en el que la vida entera está
descompensada. La consciencia de su problema se da por periodos breves, pero la culpa y la
inferioridad ya no desaparecen, por lo que el alcohol ya representa directamente al
masoquismo y la autodestrucción para disminuir la sensación de culpa. El paciente desarrolló
entonces una demanda frustrada que se vinculó con el alcoholismo y que consiste en una gran
decepción y rabia que revelan la pulsión hacia actos hostiles que generan más culpa, todo ello
requiriendo de autocastigo, originando conductas masoquistas, y cada uno de estos
componentes se acompaña de alcohol, expresando una necesidad de afecto e indulgencia
como prueba de afecto, que al no llegar, constituye una nueva frustración que reiniciará el
ciclo en la demanda frustrada.

Por ello, piensa Knight (1937) que el tratamiento de este tipo de paciente es problemático, ya
que no se trata de únicamente aislarlo y quitarle el alcohol, sino que la neurosis permanece y
se vuelve necesario reeducar para lograr algo de introspección (insight), conllevando un
crecimiento emocional. A pesar de todo ello, sí se recomienda internar en casos severos para
comenzar el tratamiento más amplio posteriormente. El médico tendría que mostrar al
paciente que no es prudente juzgarse, sino que debe destacarse su deseo de bienestar y de
entendimiento propio a pesar de todo, ya que si se permite juzgarse, entonces se promueve el
reinicio del masoquismo y de la culpa, los cuales llevan a subir nuevamente la demanda,
situación que no promueve la reeducación. El médico deber ser estricto en cuanto a esta
postura, lo cual permitirá romper el ciclo en alguno de estos puntos, concediendo la demanda
de indulgencia, pero no dañina, sino comprensiva, mostrando que se desea que tenga todo
aquello que no le haga daño. Algunos sustitutos de alcohol son los refrescos, jugo de naranja,
café o leche, particularmente cuando el craving es intenso.

En cuanto a la introspección o insight, señala Knight (1937), que debe orientarse a llevar al
paciente a la consciencia de las tensiones que lo llevaron a beber, investigando su historia de
vida para señalar los puntos de desadaptación, las conductas infantiles, los rasgos neuróticos,
sus temores y en general, promover la consciencia de que su cura es mucho más que poder
dejar de beber. Por ello el tratamiento debe extenderse por lo menos un año, explicando por
qué debe ser largo.

56
Plantea Knight (1937), que durante el tratamiento se debe dar un cariño de tipo parental con el
terapeuta, lo cual incrementará la demanda por parte del paciente para probar su cariño, lo
cual constituirá la parte más difícil del tratamiento, ya que la frustración en exceso tiende a
destruir la ternura, sin embargo, demasiada gratificación llevará a hacer experimentos para
beber. Si bebe, es necesario enviarlo con el médico, ya que significa que siente bajo control y
ello no puede concederse en el tratamiento, porque enfatiza perder totalmente dicho control.
Es frecuente que al salir de un internamiento, los pacientes recaigan, lo cual exige una postura
por parte del terapeuta en la que siga sin juzgar al paciente, sino que más bien debe centrarse
en analizar los motivos por los cuales bebió, lo cual generará que el paciente tenga menor
necesidad de consumir mientras crece y madura. Siempre que hubiera una recaída se sugiere
reinternar y retomar el tratamiento posteriormente. Tal postura técnica probó éxito con
alcohólicos crónicos.

1.4.6 EL PLANTEAMIENTO ETIOLÓGICO DE LEON WURMSER

Wurmser (1974) considera que existen tres tipos de categorías de causas para el uso
compulsivo de las drogas, y son las físicas, las internas o intrapsíquicas, y las sociales o
ambientales. Sin embargo, él considera que es de importancia ordenar las categorías, ya que
generalmente todas inciden en la conducta adictiva de los pacientes, de forma tal que no se
trata de un solo aspecto, sino de varios simultáneos.

Wurmser (1974) define al abuso de sustancias como el uso de cualquier droga que altere la
mente con el propósito de cambiar un estado interno, interfiriendo a largo plazo en el
funcionamiento social, cognitivo y/o motor, así como con la salud física, sin importar si el uso
es legal o no. A partir de ello, se puede trazar que existen dos tipos de grupos de
consumidores:

1. Experimentadores y consumidores casuales, representando a la mayoría de los usuarios y

que generalmente tuvieron curiosidad por probar la sustancia, sin embargo, no evolucionan a
un uso compulsivo de la misma.
2. Usuarios compulsivos y abuso de sustancias, que implican un esquema adictivo, resultando
la adicción un síntoma de algo más, ya que la sustancia alivia aquello que le hace sentir mal,
por lo que no está dispuesto a renunciar al consumo a pesar de los peligros.

Aclara Wurmser (1974), que dentro del primer grupo están también los usuarios por
recreación, que suelen consumir alcohol o marihuana para relajarse y no con intenciones de
intoxicarse. En cambio, los usuarios compulsivos de una sustancia son aquellos que presentan
adicción física y que tienen una reaparición de síntomas psíquicos previos al interrumpir el
uso de la droga, por lo que se plantea que la compulsión es solamente el síntoma de una
enfermedad mayor, generalmente de trastornos psicóticos o fronterizos, que requieren mucho
más para adaptarse, por lo cual toman una sustancia que los ayuda a sentir alivio.

Wurmser (1974) retoma la jerarquía de causas propuesta por Freud en 1895 (citado en
Wurmser 1974), que más tarde se convertiría en las series complementarias. Se aplican al
tema de las adicciones y se destaca que hay dos factores siempre presentes, que son el deseo
psicológico o craving por la droga, que implica las actividades realizadas antes, durante y
después del consumo, incluyendo la violencia, apostar, tener relaciones sexuales,

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alcoholizarse y demás conductas relacionadas, mientras que el segundo factor se conforma
por la accesibilidad y seducción de la droga, es decir, qué tan disponible está para el sujeto.

Freud (1895, referido en Wurmser, 1974) propuso cuatro tipos de causas para un trastorno
emocional:

1. Precondición. Se trata de las razones indispensables para que la conducta se presente, pero
que no pueden provocarla por cuenta propia.
2. Causa específica. Es aquella que siempre está presente con la conducta, pero que requiere
de la precondición para provocarla.
3. Causa concurrente. No es necesaria como tal para que se presente la conducta, sin
embargo, suele acompañarla.
4. Causa precipitante. Precede inmediatamente a la conducta.

Wurmser (1974) describe a la precondición del uso compulsivo de las drogas, como un
problema específico del narcisismo, el cual tendrá deficiencias de importancia que han
acompañado al usuario toda su vida. En cuanto a la causa específica, se determina que se trata
de una crisis narcisista, es decir, de la consciencia del problema del déficit narcisista que
presenta el usuario, expresándose como ansiedad, angustia, depresión, enojo o desilusión. La
causa concurrente de la conducta compulsiva de uso de drogas se relaciona con factores como
la cultura, la sociedad, las preguntas filosóficas sobre los límites de lo humano, el intento de
controlar la propia vida interna, la protesta contra los mensajes contradictorios, el sexo
aburrido por ser de libre acceso y que la droga hace interesante, entre otros. Finalmente, en
cuanto a la causa precipitante, se plantea que se trata de la disponibilidad de la droga y de la
tentación y seducción que representa. Las causas precipitantes y concurrentes son las mismas
para ambos grupos de usuarios, experimentadores y abusadores.

En cuanto a las razones específicas, Wurmser (1974) encontró seis comunes al uso
compulsivo de sustancias:

1. Déficit en las defensas contra el afecto.

Señala Wurmser (1974) que todo uso compulsivo de una sustancia implica un intento de
autotratamiento contra algún conflicto, lo cual le lleva a actuar como una defensa artificial
ante afectos que resultan abrumadores, planteándose que es así como se escoge la droga que
se utilizará, es decir, acorde al tipo de afecto que se desea combatir y el efecto que la droga
causa, ya que este esquema sugiere que las drogas satisfacen deseos inconscientes, teniendo
efectos farmacológicos sobre la psicodinamia del individuo. Freud (1930) percibía que los
narcóticos ayudaban contra el dolor y la desilusión, con lo que Wurmser (1974) concuerda,
agregando que todo uso compulsivo de una droga implica un conflicto narcisista
preconsciente, no reprimido, pero tampoco articulado.

Algunos de los sentimientos comunes que Wurmser (1974) encontró en pacientes adictos son
la rabia y venganza asesinas, vergüenza, timidez paranoide, la sensación de haber sido
lastimados o rechazados, así como abandonados. Algunos pacientes le plantearon encontrarse
entre el dilema de la autodestrucción total o bien la supervivencia. La frustración juega un
papel importante en el deseo de omnipotencia que subyace en el inconsciente de estos
pacientes, ya que al no suceder se enfurecen, generando una rabia muy parecida a la de una

58
psicosis, en la que pueden manifestarse deseos de homicidio o de suicidio, así como de
vergüenza y de aislamiento del objeto, conllevando su rechazo.

En cuanto a los efectos específicos de algunas sustancias, especifica Wurmser (1974), que los
psicodélicos tienden a ser elegidos por pacientes con sentimientos de vacío, aburrimiento y
sin sentido, ya que el efecto de estas sustancias les entrega una sensación de un self
místicamente ilimitado desde el que pueden reparar sus ideales y valores, construir sueños
heroicos similares a los de las películas o la televisión, sin embargo en lo real, siguen siendo
personas sumamente pasivas. En cuanto a los narcóticos y barbitúricos, su efecto es calmar y
combatir sentimientos de enojo, vergüenza, soledad y ansiedad. Las anfetaminas y la cocaína
eliminan el aburrimiento y el vacío originados por la represión de la rabia y el enojo, teniendo
la sensación de que pueden controlar su agresión, su grandiosidad y su invencibilidad,
tratándose de defensas contra depresiones masivas que contienen el sentimiento de no valer
nada y de ser débiles.

2. Formación defectuosa del ideal del yo.

Wurmser (1974) plantea que existe en los pacientes adictos una patología grave del superyó,
consistiendo en que los valores, mitos e ideales se pierden cuando la persona entra en crisis
por su déficit narcisista. Generalmente la formación defectuosa del ideal del yo tiene su origen
en la familia, donde los padres nunca fueron confiables para su hijo, ya que no guiaban las
introyecciones de los contenidos del ideal del yo. Este fenómeno genera rabia en el hijo, sin
importar que los padres hayan estado ausentes por buenos motivos, o bien por egocentrismo,
lo cual hace que las instancias ideales se conformen primitivamente, teniendo como contenido
la omnipotencia. De esta forma, la droga se vuelve el ideal sustituto, proporcionando la
sensación de orientación, sentido y valor al individuo.

3. Hiposimbolización.

En los pacientes con uso compulsivo de sustancias, Wurmser (1974) observó que poseían una
degradación, o bien un desarrollo rudimentario de la simbolización y de las fantasías, ya que
ponen todo lo referente a su vida interior, sus emociones y sus autoreferentes en su cuerpo o
en la sociedad, resultando en un pensamiento concreto y deficiente, que solamente mejora a
través del consumo de una sustancia, haciendo que se perciba en buenas condiciones tanto al
cuerpo, como al exterior, lo que no ayuda a simbolizar, sino solamente a no sentir tanta
tensión e incomodidad ante una formación de personalidad preverbal, que implica que el
complejo edípico no logró darse y por tanto las funciones metafóricas no están disponibles
para el paciente. Ello hace que el psicoanálisis clásico sea de difícil aplicación en estos casos.

4. Dependencia del objeto arcaico.

Comenta Wurmser (1974) que la droga funciona como un remplazo de un objeto perdido de
gran importancia, implicando que la drogodependencia es una dependencia pasiva y arcaica
de la que se pretende recibir todo en el momento que se necesita, planteando una relación de
objeto narcisista. Ello se parece al fetichismo señalado por Glover (1932), que funciona como
un sistema para reasegurarse al objeto que tanta falta hace y cuya ausencia despierta angustias
muy primitivas. Kohut (referido por Wurmser, 1974), mencionaba que la adicción podía

59
funcionar como un sustituto del objeto, o bien como un sustituto de la estructura psíquica.
Para Wurmser (1974) ambas opciones hablan de la deficiencia narcisista, por lo que
coexisten.

5. Autodestrucción.

Reafirma Wurmser (1974) que el uso compulsivo de las drogas equivale al suicidio en la
mayoría de los casos, ya que su contenido son formas arcaicas de culpa y vergüenza que
engloban miedos generalizados de humillación y venganza en el aspecto social. El superyó se
torna corrupto en cuanto se fusiona con la pulsión de muerte y el ello en la disposición a
matar al paciente.

6. Gratificación regresiva.

Para lograr que la autoestima y la sensación de recreación suban, plantea Wurmser (1974) que
se busca regresar a una autosatisfacción narcisista, en la que idealmente no se necesita de
nadie y se vive en total autonomía. Este deseo es muy frecuente cuando se inicia una crisis
narcisista.

Razón específica

En cuanto a la razón específica para generar el uso compulsivo de las drogas, encuentra
Wurmser (1974) que se trata de la crisis narcisista anteriormente referida, en la cual se da la
movilización de conflictos narcisistas que sólo en este momento se tornan conscientes, y que
son tan abrumadores que se requiere de una defensa artificial que ayude a calmarlos. Estos
conflictos narcisistas, frecuentemente se unen a alguna situación externa que pueda
favorecerlos, tales como el paso por la adolescencia, crisis familiares o de algún otro tipo. En
este momento hay una gran decepción de los otros, de uno mismo, o de ambos, lo cual suele
ser muy doloroso psíquicamente, ya que existían previamente enormes expectativas puestas
sobre sí mismo y/o sobre los demás, que se ven fracasar irremediablemente.

De esta forma concluye Wurmser (1974) que la convergencia de algunos o de los seis
elementos señalados más el conflicto narcisista, resultan en el uso compulsivo de sustancias.
La razón específica queda dada como una movilización del conflicto narcisista subyacente,
creándose una crisis narcisista, que solamente necesita de la razón precipitante de que la droga
esté disponible, para que las razones necesarias o precondiciones se disparen en alguno de sus
seis factores. La razón suficiente depende de la combinación de los tres anteriores, ya que
como concurrente, solamente acompañará al resto de las causas.

1.4.7 HENRY KRYSTAL Y LA REPRESENTACIÓN DE SÍ MISMO EN CUANTO AL AUTOCUIDADO

Para hablar sobre el tema de las autorepresentaciones y la capacidad personal para el

autocuidado, dividió Krystal (1978) su propuesta en diez apartados que se describen a
continuación.

60
1. Abuso de sustancias y teoría psicoanalítica

Krystal (1978) reconoce importantes contribuciones del psicoanálisis en cuanto al tema de las
adicciones, destacando autores como Abraham, Simmel y Radó, sin embargo, considera que
el psicoanálisis se ha desentendido de este tema por su alto nivel de complejidad, por lo que
los analistas en formación casi no reciben información al respecto. Hacia 1962, empezó el
autor sus estudios con pacientes alcohólicos y adictos, encontrando para 1970 fallas
importantes en los procesos de diferenciación, verbalización y de somatización. Lo anterior,
habla de una perturbación severa del afecto, en la cual las emociones son vagas,
experimentando los pacientes más bien sensaciones, ya que los sentimientos les son
intolerables, por lo que no cubren su función de ser señales, impactando sobre los procesos de
verbalización y de simbolización, lo cual dificulta en mucho el poder llevar a cabo una
psicoterapia con ellos.

De esta forma, concluye Krystal (1978) que la psicoterapia psicoanalítica es posible si se

prepara al paciente para ella en un sentido afectivo, resultando similares a la población
traumatizada por la guerra, de la que 75% de los sobrevivientes de campos de concentración
presentaban síntomas psicosomáticos, mientras que la incidencia en población general de
estos síntomas era de 30%. Marty, de M’Uzan y David en 1963 (referidos en Krystal, 1978)
propusieron que los trastornos psicosomáticos implicaban siempre trastornos de la
afectividad, así como alteraciones en algunos procesos cognitivos.

Para explicar mucho de lo implicado en la psicosomática y las adicciones, retoma Krystal

(1978) el término alexitimia, el cual se refiere a una perturbación de la afectividad y de la
verbalización, en la que no se reconocen los propios sentimientos, o bien, no pueden
nombrarse. Marty y de M’Uzan (1963, referidos en Krystal, 1978) observaron la alexitimia en
sus pacientes psicosomáticos, y adicionalmente reportaron limitaciones en ellos para producir
fantasías, así como presencia de pensamientos superficiales no apropiados para simbolizar las
pulsiones y sus tensiones, a lo cual llamaron el pensamiento operatorio. Krystal (1978)
interpreta este concepto como una regresión del afecto en la que se resomatiza y se pierde la
diferenciación, impidiendo la verbalización y la simbolización. A este planteamiento agregó
también la importancia sobre la representación de sí mismo y del objeto, señalando que la
transferencia en estos pacientes es de difícil manejo en psicoterapia psicoanalítica.

2. Ambivalencia en las relaciones de objeto y en la transferencia

Krystal (1978) aprecia que los pacientes adictos tienen problemas, no con los afectos
negativos, sino con los placenteros, debido a que sólo experimentan los últimos cuando se
acompañan de esperanza y confianza basadas en experiencias buenas previas. En la
transferencia se esperan más bien decepciones, rechazo y los afectos placenteros o buenos se
viven como una señal de trauma. Ello puede explicarse debido a que el buen objeto, o aquél
con potencial de serlo, suele provocar pánico en los pacientes, teniendo que protegerse de sus
anhelos de amor y aceptación, bajo el peligro de desear destruir al terapeuta por envidia e ira.
Los impulsos inconscientes de odio y destrucción hacia el analista muy pronto en el
tratamiento, restringen el establecimiento de la alianza de trabajo, interpretándose que existe
un temor proyectado en la transferencia, más bien de destruirse a sí mismos. Por estas
dificultades, se ha llevado a cabo la modalidad de tratamiento grupal con buenos resultados
reportados por Simmel en el Schloss Tegel en 1948 (referido en Krystal, 1978), cuya
dinámica permite la escisión de transferencias, donde los contenidos escindidos son mucho

61
más complejos que solamente lo bueno y lo malo. La función del terapeuta es permitir la
transferencia para evitar el desplazamiento hacia la droga. Deben examinarse en los
tratamientos todas las relaciones transferenciales establecidas, con el terapeuta, con los pares,
con las figuras de autoridad, y personal de las clínicas entre otros. La pregunta que se plantea
Krystal (1978) en este contexto es sobre la capacidad de aceptación del paciente como una
persona total o completa, elemento que se busca a través de la aplicación de estos conceptos
en la terapia tanto grupal, como individual.

3. Representación de sí mismo y funciones vitales y afectivas

Considera Krystal (1978) que el alcohólico es alguien que no puede reclamar, ejercer y poseer
varias partes de sí mismo, ya que las vive como partes del objeto, particularmente de los
padres. Una meta del tratamiento es asumir esas partes como propias, trabajando sentimientos
como culpas y angustias ante la posibilidad de controlar las propias funciones vitales y partes
de sí mismo que los pacientes percibían como incontrolables. La culpa suele derivarse de
sentir que el autocontrol es un acto prohibido, permitiéndose adquirirlo sólo como orden del
terapeuta, ya que él se vuelve el responsable, mostrando que por cuenta propia, no se logró
dicho control.

4. Imagen corporal y transferencia materna

Krystal (1978) refiere que la muerte cuando se es un bebé, depende solamente de la madre en
función de que sea la cuidadora del hijo, y por tanto, aquella que lo controle. La propuesta es
que entonces la madre también es la que controla los afectos del hijo, y en ocasiones puede
impactar patológicamente al hijo manejarlos y expresarlos por su propia cuenta. Ello
implicará dos grandes áreas de perturbación, la primera directamente sobre los afectos del sí
mismo y de los objetos, mientras que la segunda se da a nivel de las representaciones del sí
mismo.

Describe Krystal (1978) que los pacientes con fantasías adictivas tienen una lógica de
pensamiento particular, donde su concepto de amor contempla la regla de que si el otro le
ama, entonces le hará sentir bien y le cuidará, por lo que cualquier alternativa a ello se vive
como agresiva, es decir, si por algún motivo se sienten mal, entonces no se les ama, sino que
se sienten rechazados por el objeto. Esta percepción deja dos opciones en cuanto al objeto, ya
sea que éste sea malo y peligroso, o bien, que el paciente es el malo y está siendo castigado,
enfatizando un sentimiento de injusticia que le permite actuar contra el objeto o contra sí
mismo. El problema de este contexto es que si lo que le pasa al paciente, es culpa del objeto,
entonces depende de éste para estar bien, ello refuerza el interés por integrar las partes
aisladas de sí mismo, tratando de entregarle la consciencia de que sí puede controlar su propio
cuerpo, y que su límite anatómico puede ser funcional, aprendiendo a no entregarlo a una
droga o a una persona, sino que él mismo puede sentirse bien. Generalmente lo que se siente
más ajeno son las funciones del sistema nervioso autónomo, por lo que es necesario ampliar la
comprensión de su funcionamiento, levantando las barreras entre las representaciones del
objeto y de sí mismo, reconociendo las partes reprimidas de sí mismo e integrándolas en una
unidad.

62
5. El bloqueo de la función de autocuidado en pacientes drogodependientes

Krystal (1978) afirma que los pacientes adictos se sienten obligados a reprimir y aislar su
potencial de autocuidado. La falla principal se da en que no reconocen la representación del
objeto materno, por lo que su capacidad de autoayuda psíquica y física no está en libertad para
confortarse cuando les hace falta, como haría una madre ante un niño alterado. Estas
características se comparten con los pacientes psicosomáticos.

6. El placebo como un medio para sobreponerse al bloqueo interno

De acuerdo con Krystal (1978), los pacientes adictos solamente cuidan de sí mismos cuando
se les ordena transferencialmente, o bien por efecto de un placebo. La adicción se explica
como un intento de hacer que un agente externo haga las obligaciones o tareas de una
dimensión simbólica faltante. Ello se refiere a la fantasía de la deficiencia o del defecto que
debe ser reparado mediante la incorporación de un objeto. El placebo es limitante en cuanto
implica no poseer la libertad requerida para llevar a cabo la función de cuidarse, la cual se
encuentra bloqueada por una fantasía de que pertenece a su madre, y que por tanto es una
función inaccesible para él, ya que ella es quien debe cuidarlo, si lo hiciera el paciente adicto,
estaría quitándole su rol a la madre. Esta fantasía es errónea, ya que fue el paciente quien creó
su representación de la madre.

7. La representación mental en el niño de la madre y su relación con el ejercicio de las

funciones vitales

Krystal (1978) retoma que el adicto no tiene derecho de cuidarse, está prohibido. Sin
embargo, aclara que no se debe dar tanta importancia a la madre real, como sí a la
representación que el niño hace de ella. McDougall (1974, citada en Krystal, 1978) distingue
dos tendencias en la relación madre-hijo perturbada que predispone a la enfermedad
psicosomática:

1. Una prohibición severa ante los intentos del bebé de crear sustitutos autoeróticos de la
relación con la madre, es decir, se prohíbe la creación de representaciones de objeto y de
elementos de la vida de fantasía.
2. Se da una continua oferta por parte de la madre como único objeto de satisfacción y
viabilidad psíquica.

Fain (1971, citado en Krystal, 1978) opina que en el primer caso se tienen más calmantes,
pero no una madre satisfactoria, lo ejemplifica con pacientes insomnes, quienes tienen
prohibido dormir si su madre no está, la madre les quitó su autonomía, estableciendo un
problema psicosomático y adictivo. McDougall (1974, citada en Krystal, 1978) afirma que la
madre de estos pacientes ejerce una función adictiva, en la que el niño la necesita como un
adicto necesita su droga, hablando de dependencia total a un objeto externo, el cual sirve para
resolver asuntos que bien podrían hacerse con autoregulación psíquica.

De ello, confirma Krystal (1978) que los pacientes adictos carecen de representaciones
objetales buenas a nivel simbólico, por lo que se ven forzados a sustituirlas en lo concreto
mediante el pensamiento operatorio propuesto por Marty y de M’Uzan (citados en Krystal,
1978). Krystal (1978) continúa diciendo que el placebo es como un objeto transicional, ya que

63
permite ejercitar las funciones que se experimentaron como parte de la representación del
objeto. Por tanto, la droga se consume oralmente como medio farmacológico para manipular
estados afectivos, pero también como un placebo ante el sentimiento de vaciamiento que
surge de la represión de sus atributos de autoayuda, tornándose en una representación de
objeto bloqueada y rígida.

Krystal (1978) comenta que la droga sirve para ejercer funciones de supervivencia que de otra
forma no podrían llevarse a cabo. Permite realizar el deseo de retomar partes alejadas de sí
mismo, a través del verdadero significado detrás de la fantasía de fusión con la madre buena,
lo cual se plasma en la transferencia como un objeto adictivo, por lo que es necesario
interpretarla con la finalidad de que el paciente sea consciente de que se trata de sus propias
representaciones, lo cual permitiría la restauración del reconocimiento consciente de su propia
representación de sí mismo. Aun así, debe contarse con que el paciente se resistirá, ya que se
trata de vencer la represión de las representaciones de la madre que significaron la vivencia de
traumas infantiles. Estos pacientes presentan siempre un deseo de destruir a la madre y le
tienen mucha rabia, por ello bloquearon su representación, para proteger al objeto de amor
fantaseado de su poder destructivo, ya que si destruyen como tal la representación, no pueden
asegurarse de que alguien externo los amará y cuidará.

8. Los problemas del paciente adicto para retener un introyecto bueno

Para Krystal (1978) el problema del adicto es una situación obvia, ya que las drogas son de
acción corta, por lo que al perder su fuerza, el paciente entra en pánico. Vive bajo la
contradicción de desear unirse con el objeto de amor maternal, pero a la vez temerle. Sólo
puede unirse con la droga y es de duración corta, solamente temporal. Algunos adictos actúan
para deshacerse de la representación de la madre, lo cual puede lograrse por ejemplo con
vómitos, limpiando excesivamente, cortándose las uñas entre otras actividades. Sin embargo,
son adictos al ciclo de introyectar y perder la droga, más que a conservarla solamente. El
paciente adicto teme a la fusión con la madre por experiencias de vida tempranas con
contenidos agresivos, los cuales generan ambivalencia en la transferencia que se establece con
la droga. El revivir la experiencia significa sentir culpa por ello. Por tanto, el adicto se
encuentra ante un proceso de duelo patológico en el que la fantasía de introyección del objeto
amado perdido se da en una representación parcial del objeto y de sí mismo. No se tolera la
pérdida del objeto, incluyendo al terapeuta, sin sentir amenaza ante sus propios afectos, por lo
que el uso autodestructivo de la droga implica constantes recaídas. Si el paciente llega a
idealizar al terapeuta, entonces su autorepresentación es mala y sin valor, que es lo que queda
en lugar del proceso de duelo. El sentimiento resultante es negativo, hay dolor, pesadumbre,
queja y sufrimiento.

9. El sufrimiento y la extensión de los límites reconocidos de mismidad

Afirma Krystal (1978) que el paciente adicto tiene miedo a la depresión, al trauma y al
proceso de duelo, ya que cada uno le representa un problema. Se trata de pacientes con
experiencias traumáticas infantiles casi letales, por lo que teme que vuelvan y lo vive como un
destino peor que la misma muerte, ya que implica una regresión afectiva e intolerancia a los
sentimientos. El reto final se vuelve la aceptación consciente de que sus representaciones de
objeto, sean sus propias creaciones mentales. Al final del duelo, queda esa representación,
pero también los contenidos malos proyectados que por tanto no se habían integrado.

64
Se vuelve muy importante reducir la idealización de la representación del objeto para poder
vivir la depresión. Dos motivos originales para no sentir propios los deseos de muerte sobre el
objeto se basan en el temor a destruirlo, ya que pudieran sacar y bloquear la representación de
objeto, percibiéndolo plenamente externo y real, protegiéndose de él, o bien pueden presentar
temor de perder el amor del objeto, idealizándolo y presentándose dependiente, lo cual es
preferible a destruir al objeto. Técnicamente es necesario renunciar a la represión y apropiarse
de la mismidad de la representación de sí mismo, lo cual implica confrontarse con la propia
agresión (Krystal, 1978).

Una forma de confrontar la propia agresión se basa en bloquear la representación de la madre

por tener impulsos demasiado agresivos dirigidos a ella. La adicción parece ser siempre una
adicción al odio, done la agresión amenaza la integridad de la representación de sí mismo y
del objeto. El trabajo psicoanalítico consciente con estos temas suele llevar a recaídas y
conductas autodestructivas (Krystal, 1978).

En experiencia de Krystal (1978), algunos pacientes tratan de probar que su experiencia

infantil fue real a través de hacer enojar al analista. Otros tienen tanto miedo que buscan a la
madre ideal en la bebida, el amor, las apuestas o las drogas. El terapeuta debe tolerar y tener
paciencia, debe tratar de comprender que el tema de la transferencia es la vida o la muerte en
cuanto a la prueba que le pone el paciente. Se debe cuidar al paciente de su propia agresión y
culpa. Simmel (1948, citado en Krystal, 1978) afirma que dejar sin adicción al paciente revela
la compulsión a matar, ya sea a sí mismo, o a otros. Krystal (1978) opina que en compañía del
terapeuta debe conocer el paciente su odio y su rencor, dejar de victimizarse y declararse
inocente, haciendo duelo a esta representación de sí mismo, pasando por una etapa depresiva,
en la que se da una dependencia extrema al terapeuta y ningún sustituto sirve. El manejo de
estos pacientes en la psicoterapia psicoanalítica es muy difícil, por lo que casi no se les trata.

10. La raíz común de la falla en la capacidad para el autocuidado y la alexitimia

Krystal (1978) plantea que la falla en el autocuidado de los pacientes psicosomáticos y los
adictos puede deberse a que hay una decepción severa con respecto a la madre, la cual careció
de la empatía para comprender las necesidades del niño, no llevando a cabo las funciones que
el niño retomaría al madurar, por lo que estos pacientes quedan fijados en objetos arcaicos
que sólo se encuentran en la droga como un sustituto de los defectos en la estructura psíquica.
Los pacientes adictos esperan en la transferencia que el analista cubra las funciones que su
psique no puede realizar. Para romper con tal internalización transmutadora (término de
Kohut, citado en Krystal, 1978), es necesario romper los aspectos internalizados de la imagen
objetal y la despersonalización de la función introyectada para lograr una internalización
afectiva que forme una estructura psíquica.

Los pacientes adictos y los psicosomáticos creen vivir una enfermedad de deficiencias, por
ello piden cuidados amorosos, quieren que se les compense, y quieren que el analista regrese
el tiempo y arregle todo lo malo que les pasó. Sin embargo, no sufren realmente de
deficiencias, sino que son pacientes con un bloqueo psíquico y una inhibición para
autocalmarse y cuidarse. Los adictos tienden a externalizar sus funciones en general como un
mecanismo defensivo, ya que esperan lo que una buena madre haría, que sería estar dispuesta
a adivinar las respuestas afectivas de su hijo, donde la madre soluciona la tensión y da libertad
al hijo para expresar sus afectos, lo cual le hace estar consciente de ellos, generando una

65
representación simbólica de sus necesidades que le permite tener la capacidad de
experimentar su omnipotencia narcisista en cuanto a satisfacer sus necesidades. Todo ello
conforma un buen objeto de sí mismo, permite que se exprese la grandiosidad y el sentimiento
de que es adecuado cuidar se sí mismo, aunque en realidad lo han cuidado sus padres, por lo
que le tensa pensar que pueden separarse. El niño debe disfrutar la satisfacción de ser cuidado
y de cuidarse. La autosatisfacción se permite cuando la madre ha sido buena, ya que se
introyectó un objeto benigno que se identifica con la madre, donde desde el principio se creó,
y se cooperó para tener placer (Krystal, 1978).

Una frustración seria, de acuerdo con Krystal (1978) es el confrontar al niño con su
dependencia y desamparo, lo cual desmotiva el querer cuidarse posteriormente. Un aspecto
esencial de ser madre es saber hasta dónde los afectos no son abrumadores para el niño, su
intensidad debería aumentar gradualmente. Si se dio un trauma psíquico infantil, los efectos
pueden ser una interrupción o regresión en el desarrollo genético de los afectos, mismo que
conlleva alexitimia con imposibilidad de simbolización y frecuentemente de anhedonia y en
general, temor a los afectos por ser traumáticos. O bien, puede ser que el trauma interrumpa la
unidad simbiótica prematuramente, confrontando al niño con un objeto externo todo
poderoso, grandioso y que no puede ser controlado. Estos pacientes tratan de controlar al
objeto mágicamente a través de escindirlo, idealizarlo y tratarlo con modificaciones
masoquistas de las representaciones de sí mismo.

Menciona Krystal (1978) que la interacción madre-hijo en cuanto a la función afectiva vital,
afecta dos áreas:

1. La buena madre favorece el desarrollo de los afectos, facilitando la diferenciación y

entregando la verbalización como medio de simbolización.
2. Una buena simbiosis entrega la función afectiva y de autocuidado a la representación de sí
mismo, dando sentimientos de seguridad y permiso para cuidarse y gratificarse.

Cuando estas condiciones no se cumplen, entonces se da la alexitimia y la inhibición de la

capacidad para cuidarse, distorsionando las representaciones de objeto y de sí mismo. Por
tanto, la meta psicoanalítica no es darles las funciones perdidas o una estructura psíquica, sino
permitirles ejercer las funciones que se encuentran inhibidas, donde se ofrece la transferencia
para renunciar a la teoría infantil del mundo y de sí mismo, en la que su relación de objeto
pretende unirse, pero ello les da temor, por lo que se actúa tal interacción con la droga,
funcionando como un placebo para cuidarse. El tratamiento debe enfocarse a quitar el uso del
placebo a través de la desinhibición del potencial psíquico de autocuidado. Son muchas las
dificultades que la psicoterapia psicoanalítica de estos casos presenta, pero por ello es
importante ejercerla.

1.4.8 LAS FAMILIAS PSICOTÓXICAS EN LA PROPUESTA DE EDUARDO KALINA

Kalina (2000) describe al paciente adicto como una persona con excesivo uso del mecanismo
de defensa de la disociación, misma que en este caso se da entre la mente y el cuerpo del
individuo, ya que apoyado de la negación, éste refleja la fantasía de que aquello que no ve, no
sucede, de forma que si un fumador no visualiza el daño a sus pulmones, entonces no existe
lesión alguna. Se resalta que con las técnicas de imagen funcional, tales como la Tomografía
por Emisión de Positrones (PET), o la Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón

66
Único (SPECT), entre otras, se tiene conocimiento que muchas sustancias sí tienen
afectaciones visibles por el consumo de sustancias.

Kalina (2000) afirma que el paciente adicto requiere de la disociación mente-cuerpo debido a
que le angustia el reconocimiento de su cuerpo como un límite, ya que ello implica el carácter
finito de la vida. Al disociarse, el paciente ataca al cuerpo para vencer tales límites, de forma
tal que la muerte se torna un paradójico triunfo maniaco sobre la finitud. El proyecto que tiene
entonces se llama de muerte, sin embargo, en lo consciente busca vivir a través de su
autodestrucción.

A partir de esta descripción, Kalina (1997, 2000) propuso la etiología de las adicciones al
interior de la familia, mismas que en estos casos llamó familias psicotóxicas, las cuales
favorecen el desarrollo de síntomas de adicción e incluyen a uno o más miembros adictos.
Con ello se hace referencia a la familia nuclear, la cual en psicoanálisis se ha declarado la
principal promotora de psicopatologías.

La familia es un sistema, y se pide al terapeuta con frecuencia que cure solamente a uno de
sus miembros, ya que de la enfermedad del elegido depende la salud de los demás. Es
necesario siempre valorar a qué se refiere la petición de ayuda que se ha recibido, ya que en
general el tratamiento se torna un enemigo para el sistema familiar, en tanto que no puede
dejar de impactar a todos los miembros de dicho sistema. El papel del terapeuta se torna
entonces, romper los patrones y modelos esclavizantes y autocráticos al interior de la familia,
cuyo funcionamiento se basa en prejuicios que le impiden ver los daños que esta visión
provoca. Se reafirma por tanto, que nadie es original en su patología, ya que siempre deriva
del contexto que le rodea (Kalina, 2000).

EL PACTO PERVERSO EN LAS FAMILIAS PSICOTÓXICAS

Refiere Kalina (2000) que la adicción es una consecuencia del no ser que es destino de
muchos otros sujetos, sin embargo el no ser promueve un intento por establecer una identidad
negativa que implica muerte y destrucción, llevando a cabo un pacto criminoso que participa
en la familia y la sociedad. Se considera que el aspecto social es también de gran importancia,
ya que no se toma acción para detener el narcotráfico, dejando a los pacientes adictos morir de
forma violenta.

Señala Kalina (1997, 2000) que en la pareja que pretende formar una familia, generalmente se
tienen roles asumidos en contraste con los roles esperados y con los que se crea una ilusión de
la unión, por lo que la pareja se unirá basada en un malentendido que da lugar a un pacto
ilusorio constituido por la creencia de que el hombre ocupará el lugar central como dador
universal, mientras que la mujer se describe como histérico-melancólica con grandes
necesidades de afecto y estima, por lo que desea ser la receptora universal de su pareja. En
este contexto, la pareja ha tenido una unión narcisista por proyecciones masivas cruzadas, ya
que en lo real, el hombre no será un dador universal, sino que es un receptor universal, en el
que su mujer se torna la dadora universal, situación que al ser lo opuesto de lo que se
esperaba, implica una fuerte ruptura familiar. La vinculación de la pareja bajo expectativas
ilusorias que se entregan en un acuerdo tácito se considera un pacto perverso que pone de
manifiesto las metas buscadas a nivel inconsciente por cada miembro de la pareja.

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El hombre está supuesto en ser el dador universal para la familia, sin embargo, al pasar el
tiempo, se muestra débil aunque pretende realizar las metas que lo lleven a ser dador, sin
embargo, se deshace de tal rol y lo entrega a su pareja, en un pacto perverso donde si ella no
le da universalmente, él desaparece de la familia. Esta postura por parte del hombre plantea
que él mismo tenía problemas de importancia con sus propios padres, de forma que sólo
resolverá el pacto perverso al atender estos conflictos (Kalina, 2000).

Por parte de la mujer, el reconocimiento de que su pareja masculina no puede ser el dador
universal que ella esperaba, implica aceptar que ella tiene que cargar con la responsabilidad
de diversos problemas, cuando se suponía que ella iba a recibir pasivamente por siempre.
Ante tal engaño, surge el encolamiento del vínculo, donde la solución perversa a los
problemas narcisistas de la pareja se vuelve un hijo, consecuencia aparentemente normal del
amor de una pareja, pero que en este caso representa al futuro hijo como un logro enriquecido
que fortalecerá el vínculo entre los padres, es decir, el hijo será la solución a las decepciones
sufridas por la pareja ante sus expectativas perversas (Kalina, 2000).

Sin embargo, en las parejas adictógenas, el hijo no rompe el estado de las cosas que se vive al
interior del pacto ilusorio, por lo que su vida se usa para tratar de reparar el vínculo de la
pareja, tornando al hijo el elegido para hacerse cargo de los problemas entre sus padres, desde
antes de su nacimiento. Se llama a este nuevo miembro de la familia el hijo-droga en cuanto a
que tendrá que fingir que el pacto ilusorio entre sus padres no existe, y una forma de
conseguirlo es utilizando sustancias, de forma que se presenta un superyó perverso en tanto
que no pone límites a las conductas ejercidas por el yo, sino que más bien se une con el ello
en una vinculación de pulsión de muerte que promueve la autodestrucción y las conductas
antisociales, manifestando comportamientos maniacos sin juicio de realidad, que por tanto se
refuerzan negativamente (Kalina, 2000).

Así, continúa Kalina (2000) describiendo a la madre y a su propia madre, como mujeres
depresivas que siempre necesitaron fuentes de estima externas para regular la autoestima,
presentando un yo que se somete a un superyó que desprecia al yo, y que por tanto depende
de lo externo. El hijo-droga es para esta mujer, un recurso proporcionado por su pareja para
tranquilizarla, para que él le cumpla las expectativas e ideales que él como esposo y padre no
puede cumplir, para poder seguir ausente, fingiéndose presente, ya que para él esa mujer
depresiva-melancólica y narcisista es insoportable en tanto que mueve muchos de sus propios
conflictos, ya que le reclama, lo angustia, lo asfixia y dramatiza las situaciones por las que
pasan como consecuencia de la consciencia de que el pacto entre ellos era ilusorio. Cada uno
dejó al otro creer que sería proveedor de las expectativas narcisistas que se habían depositado
mutuamente.

De esta forma relata Kalina (2000) que el hijo se vuelve el esposo sustituto de la madre, por lo
que ella puede criticarlo si no la satisface, puede quejarse y se lamentará permanentemente.
La madre representa la depresión, el vacío, la agresión y la muerte.

Mientras tanto, el esposo no posee firmeza, sino que deja que alguien más ejerza su función,
por lo que no interferirá en la diada madre-hijo, es decir, no promoverá la formación del
complejo edípico dejando a su hijo fuera de la posibilidad de un lenguaje simbólico como
representante del límite al incesto y al parricidio que permiten la calma a través de mediadores
y la demora. Por tanto, el adicto destaca por no tolerar la demora, por no admitir su propia
muerte y por no tener límites. Su familia se caracteriza por no tolerar los mismos aspectos.

68
Tal contexto da como meta al hijo-droga, el deseo de querer terminar con los sentimientos de
vacío, de pérdida, de melancolía y de psicosis (Kalina, 2000).

Por tanto, resalta Kalina (2000) que ante el tratamiento, si cambia uno de los miembros de la
familia, entonces cambian todos. Los padres no están dispuestos a cambiar el aparente
equilibrio que han alcanzado al proyectar sobre su hijo los problemas narcisistas que los
llevaron a unirse en el pacto ilusorio. Ello hace que se ataque al terapeuta como recipiente de
la agresión, devaluando su trabajo y por tanto abandonando el tratamiento. El miembro de la
familia que con más frecuencia se ausenta del tratamiento es el padre, ya que es ausente ante
todos los temas relacionados con su familia.

El hijo-droga crece en un ámbito de mensajes contradictorios en su proceso de

desimbiotización, ya que el mensaje inconsciente es el de quedarse con la madre para cubrir
sus necesidades narcisistas. El hijo se siente exigido a ocupar el lugar del padre ausente como
dador universal, debe hacer lo que la madre deseé y tornarse en un superhombre que no
puede fallar. Tal meta imposible sólo se vuelve realizable a través del uso de drogas. La
madre posee un superyó sádico y da al hijo un ideal maniaco para satisfacerla. Al ser
imposible cumplir estos objetivos, su sentido de vida es promotor de su propia muerte, de su
suicidio, entrando en un círculo vicioso de la historia del ideal del héroe que nunca será, por
ello su ideología de vida es una ideología de muerte implicando su autodestrucción (Kalina,
2000).

Afirma Kalina (2000) que ante este contexto, la familia no está consciente de los mensajes
perversos, niegan todo contenido relacionado con el pacto ilusorio y el ahora pacto criminoso
ejercido al hijo, en el que promueven sensaciones delirantes en el hijo por no resolver la
simbiosis, sin embargo, el hijo-droga no alcanza como tal la psicosis, sino mediante el uso de
químicos que promuevan su despersonalización para no percibir su realidad psicotóxica. De
acuerdo con este esquema, el antecedente de la adicción es el abandono por días o meses, o
bien los microabandonos permanentes basados en las deficiencias narcisistas de los padres, ya
que el hijo fue atendido cuando la madre lo necesitaba, y no cuando él lo requería. Además de
ser un niño abandonado, se trata también de un niño sobreexigido para desarrollar
capacidades omnipotentes para sobrevivir.

EL PACTO CRIMINOSO

Kalina (2000) describe que el pacto criminoso ejercido en la familia psicotóxica debe
desenmascararse en el tratamiento, sincerando la otra verdad, donde el adolescente adicto vive
en una realidad incestuosa-perverso-polimorfa que representa el peligro de suicidio por
resultar intolerable. La resolución psicótica de la interacción criminosa familiar está en el
filicidio, es decir, en dar muerte al hijo como ejercicio del pacto criminoso implicado en que
los padres prefieren que el hijo muera, antes que enfrentar la realidad ilusoria entre ellos. El
adolescente se encuentra en una etapa en que el Edipo es realizable, por lo que la angustia de
ser el esposo de su madre es muy elevada y trata de huir de ella mediante la droga. El filicidio
recuerda el mito edípico original, en el cual Layo se salva al entregar a Edipo, pidiéndole que
muriera para él, Layo sobrevivir y estar bien. Esta entrega del hijo a la muerte implica el
mensaje recibido de morir a través de la autodestrucción por medio de la droga.

69
Aclara Kalina (2000) que tanto el suicidio como la drogadicción son entonces actos
psicóticos, donde uno induce al otro, ya que para el hijo, la muerte es la solución a un
problema sin salida, la muerte es la paz que tanto anhela.

En cuanto al anhelo por morir, explica Kalina (1997) que todo paciente adicto presenta un
problema con la búsqueda de límites, ya que éstos representan una sensación de asfixia por
recordarle que se trata de un ser humano restringido en cuanto a su condición de estar vivo,
por lo que en algún momento, deberá morir. Ello tiende a generar un sentimiento de
impotencia intenso, que lo lleva a buscar trascender a través del uso de su cuerpo, mismo que
se convierte en una trampa, debido a que equivale a la comprensión de la limitación real
insoportable. En un funcionamiento psicótico, el paciente adicto se lanza a la autodestrucción
del cuerpo a través de la droga, dando como ejemplo los síntomas de quien fuma, que padece
tos y bronquitis entre otras manifestaciones, sin embargo, sigue fumando, su cuerpo le hace
saber que existe, pero él no puede escucharlo.

De esta forma, plantea Kalina (1997) que hay un placer por estar enfermo en un intento por
existir sin ser escuchado, debido a que no lo tolera, buscando una automedicación analgésica
para seguir consumiendo omnipotencia. La muerte se vive como un estado ilimitado y
místico.

El antecedente familiar encontrado por Kalina (1997, 2000) es entonces la presencia de

mensajes contradictorios por parte de los padres, en la frase “haz lo que digo, no lo que hago”,
y desafortunadamente es aplicable no sólo a las familias psicotóxicas, sino a la sociedad en
general, a la cultura y a los propios gobiernos. La gente entonces busca estas
automedicaciones tratando de calmar la ansiedad que se genera ante un esquema de este tipo,
donde el principal mecanismo de defensa utilizado es la negación maniaca, por tanto, la
negación de un estado depresivo crónico, el cual, al pasar el efecto de la sustancia psicotóxica,
generará más ansiedad y por tanto incrementará la necesidad de la negación maniaca a través
de la droga, formando un círculo vicioso al que se aúnan los efectos neurobiológicos de la
tolerancia y la modificación del circuito de recompensas del cerebro.

Define Kalina (1997) que los rasgos maniacos conseguidos al consumir sustancias
psicotóxicas, se encuentran basados en la negación, la omnipotencia, la idealización, la
denigración del objeto bueno, la identificación proyectiva, el triunfo maniaco, el
exhibicionismo y la escoptofilia entre otros, resultando en un efecto antidepresivo,
antiparanoico, y como un intento de recrear el estado nirvánico fetal, el cual se explica por el
retorno a la percepción de la ausencia de conflicto en una perfección donde se recibe todo, sin
dar nada a cambio, y se recibe en el momento en que se necesita, aludiendo al estado de
narcisismo primario freudiano (Freud, 1914).

Considera Kalina (1997) que entonces, la búsqueda del retorno al estado fetal y su relación
con la madre, implica el ideal de una especie de alimentación intravenosa observada en los
heroinómanos, donde se adquiere lo que se necesita y desea mediante el torrente sanguíneo,
extrañando siempre esa primera forma de relación objetal que se ha perdido. Bajo este
esquema de alto déficit narcisista, poco a poco el ideal de vida se torna un ideal de muerte,
donde psicóticamente confluyen el límite y lo ilimitado por no aceptar la restricción impuesta
por la realidad. El ideal es imposible de conseguir, por lo que la muerte es la única forma de
terminar con las tensiones, angustias y conflictos que no pueden resolverse. La muerte se hace
entonces equivalente al estado del nirvana, recuperando la manía del narcisismo primario.
Hay una paz total sólo en la muerte, la sobredosis se vuelve la vía regia hacia el fin, drogarse

70
es un suicidio masoquista que lentamente lleva a la meta. Por ello, una vida tóxica es una
ideología de muerte, no de vida, una vida que para vivir, necesita aquello que la destruye. Se
concluye en este sentido, que la adicción implica el deseo del suicidio, una gran agresión
hacia sí mismo y hacia los demás.

Ejemplifica Kalina (1997) cómo en el adicto a la marihuana, existe esta fuerza autodestructiva
en función de padecer el síndrome amotivacional consecuencia del consumo, caracterizado
por pérdida de la memoria inmediata, alteraciones de la atención y de la concentración, falta
de capacidad de aprendizaje e integración de información, y pérdida de la energía para
realizar actividades. Adicionalmente se cuenta con todos los riesgos implicados en el método
de consumo fumado, que son cáncer, enfermedades respiratorias, cardiacas, y endócrinas
entre muchos efectos más. Kalina (1997, 2000) es de los médicos con formación psiquiátrica
y psicoanalítica más preocupados por la promoción del uso de la marihuana como droga
inocua. Enfatiza los daños bien conocidos a través de las técnicas de imagen funcional, y
considera que si los gobiernos permiten su uso, se trata de estupidizar a la gente para evitar
que puedan quejarse o revelarse congruentemente ante los mensajes contradictorios lanzados
por las sociedades y los gobiernos. Observa un gran riesgo si es que no se informa a la gente
sobre las características de la sustancia y los daños que provoca.

TRATAMIENTO

Acorde a su explicación sobre el síndrome adictivo, Kalina (1997, 2000) sugiere que el
tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo a la medicina con sus aportaciones
neurobiológicas y psiquiátricas principalmente, así como un equipo conformado por
psicólogos, psicoterapeutas y trabajadores sociales. Si se aborda la adicción solamente desde
un punto de vista, el pronóstico es en general bajo. En cambio, si se aborda desde varios
factores y puntos de vista, la probabilidad de éxito mejora.

Kalina (2000) en concordancia con la mayoría de los autores que hablan sobre tratamiento,
propone que éste debe dividirse en dos metas, la primera el logro de la abstinencia total de
consumo, y la segunda, la rehabilitación, refiriéndose particularmente a un planteamiento en
el que se ayude al paciente a transformar su proyecto de muerte en un auténtico proyecto de
vida, a través de darle un sentido, dejando atrás las metas perversas incluidas en el pacto
criminoso dado por los miembros de su familia. Para ello, el tratamiento psicoterapéutico de
elección es la terapia familiar, donde tiene el terapeuta la difícil tarea de trabajar con el
mecanismo de identificación proyectiva, mostrando a cada miembro de la familia, cómo le es
conveniente que sea justo el hijo-droga quien se aprecie enfermo, ya que se torna en el chivo
expiatorio, el receptor de las proyecciones del resto de los familiares, presentando un esquema
donde, si tú estás mal, entonces yo estoy bien, o cuando menos mejor que tú. A este hijo
droga se le responsabiliza de todos los problemas existentes al interior de la familia,
asumiendo que si el hijo-droga no consumiera sustancias, entonces la familia no tendría
ningún problema. Es el terapeuta familiar el responsable de insertarse en el sistema para crear
uno nuevo, uno que modifique los patrones de identificación proyectiva en la familia, y donde
por tanto, será atacado, planteando los familiares que no los está ayudando o que no sabe
hacer su trabajo, ya que ellos se resistirán a aceptar que sus conductas contribuyen a que el
hijo-droga continúe en su patrón de autodestrucción, basado en el principio del filicidio del
modelo de la familia psicotóxica.

71
Si el tratamiento familiar puede llevarse a cabo, significa que los miembros de la familia
renuncian a utilizar al hijo-droga con fines narcisistas, y que le entregan la libertad de crear su
propio proyecto de vida, en lugar de ocupar el rol del padre ausente, en el que estaba
destinado al fracaso. A partir de esta modificación, se construyen metas realistas que motiven
a seguir adelante en la construcción de una vida propia. Para constituir esta meta, la
psicoterapia familiar se apoya de grupos de autoayuda para conservar la abstinencia, de
psicoterapia individual, grupal y ocupacional. Prácticamente cualquier otro método
terapéutico es de ayuda. El paciente deberá aprender ahora que puede formar una identidad
positiva y que no necesita autodestruirse para cumplir ningún ideal (Kalina, 2000).

1.4.9 NORMAN ZINBERG Y LA FUNCIÓN DEL YO EN LA ADICCIÓN

De acuerdo con Zinberg (1975) las adicciones tienen una causalidad múltiple. Entre los
factores que influyen se encuentra el efecto farmacológico, la estructura de la personalidad y
el contexto social y físico de la persona.

En cuanto al aspecto social, Zinberg (1975) considera que existen diversos mitos y prejuicios
que rodean al tema de la adicción. Uno de ellos es que siempre se consume una droga por una
desadaptación severa de la personalidad o por dependencias orales, intolerancia a la ansiedad
o a la agresión, o bien por un diagnóstico fronterizo o esquizofrénico, sin embargo, estos
factores no pueden generalizarse. Debe tomarse en cuenta que ninguna historia es
absolutamente igual.

Zinberg (1975) realizó investigación con un grupo de 54 pacientes adictos internados en una
clínica de desintoxicación y de mantenimiento por metadona, tratando de describir las
características generales de los adictos a la heroína. Dichos pacientes solían ser delgados y de
aspecto descuidado, viéndose como personas extrañas en lo social, ya que presentaban pocas
relaciones con el mundo que no tenía que ver con la droga. Su sentido de sí mismo se definía
por aspectos negativos tales como actividad antisocial, rebeldía y agresión ante la gente que
sentían los victimizaba. Atribuían propiedades mágicas a la droga, utilizando mecanismos de
defensa tales como la introyección, proyección y la negación. Su funcionamiento se centraba
principalmente en el proceso primario, creyendo que podían salvar o destruir a los demás
omnipotentemente. Con mayor frecuencia su diagnóstico estructural era fronterizo, seguido de
esquizofrenia, en la cual la droga se utilizaba como un intento de automedicación. A su vez,
se definió un deterioro consciente del superyó, ejemplificado principalmente en su capacidad
para robar y mentir con tal de obtener la droga. El uso de la proyección favorecía el no aceptar
su responsabilidad dentro del padecimiento, acompañándose de agresión y enojo ante las
autoridades o cualquier persona que les impidiera el consumo. Existía una preocupación
paranoide sobre recibir la metadona correctamente. Se presentaban autodestructivos en cuanto
a tener muchos accidentes, lastimarse fácilmente y no dejar que cosas buenas les sucedieran.
Todo ello provocaba con frecuencia culpa y victimización, promoviendo intensos
sentimientos de odio contra sí mismos. De igual forma, se describió un pensamiento
descompensado a nivel cognitivo acompañado de mala memoria, la cual no se explica por
represión, ya que olvidaban datos relevantes e irrelevantes indistintamente con desorientación
temporal.

72
LA ADICCIÓN Y LA AUTONOMÍA RELATIVA DEL YO

Rapaport (1958, citado en Zinberg, 1975) considera que el yo tiene relativa autonomía con
respecto al ello, sin embargo, al darse la crisis adolescente, existe el riesgo de que el ello
predomine no sólo temporalmente, como suele ser normal, sino por siempre en un contexto
patológico, siendo uno de los casos el de las adicciones. Al respecto Zinberg (1975) considera
que los pacientes adictos perdieron su estimulación nutritiva al tener familias frecuentemente
aisladas y con ciertos problemas sociales, lo cual promueve que el adicto sea visto como
desviado, una epidemia, plaga o como un problema nacional. Sin embargo, poco se menciona
sobre cómo el paciente busca una gratificación en la droga en un síndrome de retiro y
aislamiento. Rapaport (1958, citado en Zinberg, 1975) sugiere que una regresión se da cuando
el yo no tiene la capacidad de mantener su autonomía relativa del ello y del ambiente, de
forma tal que las barreras entre el yo y el ello desaparecen, dejando que el proceso primario
invada la consciencia, lo cual promueve el uso de defensas primitivas, perdiendo el sentido de
autocontrol. Es de esta forma que Zinberg (1975) considera que el yo ha perdido su
autonomía, bajando la capacidad de percepción objetiva de la realidad y aislándose de las
emociones que ella conlleva. El ello entonces distorsiona los hechos de la realidad exterior
dejando al yo deformado. Todas estas características dan un nivel de dificultad elevado a la
relación terapéutica, debido a que le paciente no tolera tal interacción, inundándola de
proyección, negación y represión.

PROPUESTA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES

Zinberg (1975) considera que el tratamiento de pacientes adictos debe adaptarse a la realidad
actual de la persona. El terapeuta debe mostrarse comprensivo, sin embargo, dejando saber al
paciente que no está ahí para amarle, sino para apoyarlo. El paciente suele centrarse en las
características buenas y malas de otros, más que en las propias, debido a la falta de
autocontrol que tiene, así como baja capacidad de juico y de consciencia de sus propios
deseos. El superyó de una persona adicta tampoco es de gran ayuda. Así, el tratamiento debe
orientarse a mostrar cómo el paciente ignora al yo, intentando restaurar la autonomía perdida
de éste mediante la terapia, la clínica y/o el hospital como estímulos nutritivos nuevos. Lo
anterior puede favorecer que el yo presente menos temor a sus pulsiones.

Sugiere Zinberg (1975) que no se interpreten las defensas tales como la proyección y la
negación, centrándose más bien en generar interés por la cura, lo cual suele derivar en una
disminución del uso de estas defensas primitivas. De igual forma, hablar del pasado y del
origen de la adicción puede ser poco útil hasta que el paciente está en mejores condiciones
psíquicas.

Una dificultad mencionada por Zinberg (1975) en cuanto al tratamiento, es que la mayoría de
los pacientes ya han tenido experiencias previas, lo que suele fortalecer las defensas
previamente instaladas, destacando la racionalización. Se debe hacer énfasis entonces en que
en el presente no es necesario utilizar ciertas conductas que fueron útiles en el pasado, lo cual
lleva como objetivo restablecer el funcionamiento del yo y quitarle presión al superyó arcaico.

Dentro de las reacciones contratransferenciales descritas por Zinberg (1975) se encuentra la

posibilidad de generar esperanza en cuanto a que el paciente se cuide más, pero mientras
mayor sea tal expectativa por parte del terapeuta, mayor será la decepción que éste sufrirá,
debido a que este tipo de paciente suele ser provocativo, generalmente solicitando castigos y

73
generando culpas encerrándose en un ciclo culpa-castigo. El tratamiento deberá mostrar
entonces que existen opciones y que el paciente debería responsabilizarse de ellas, lo cual se
facilita mediante el establecimiento de límites y de la contención. El pasado se considera de
gran importancia, pero es confuso para el paciente, por lo que no debería considerarse como
una causa directa de su deterioro o de sus trastornos de la personalidad.

1.4.10 LA TEORÍA DE LAS ADICCIONES DE DURAND F. JACOBS

Clarifica Jacobs (1986) que las adicciones presentan similaridades, sin embargo, muchos
clínicos tienden a estudiarlas por separado en cuanto al tipo de sustancia o comportamiento
involucrados, sin embargo, pueden rastrearse tres procesos comunes a las adicciones a partir
de diversas investigaciones, que son el área sociocultural, la psicológica y la biológica. Sin
embargo, las conclusiones en cuanto a estas temáticas no siempre presentan el sustento
apropiado.

Basándose en Levinson (citado en Jacobs, 1986) se puede considerar que existen cuatro
objetivos en cuanto al estudio de las adicciones:

1. Identificar elementos comunes en diferentes tipos de comportamientos adictivos

2. Identificar diferencias significativas que surgen al comparar pacientes adictos
3. Destacar y explorar inconsistencias
4. Comparar pacientes adictos con personas abstemias, usuarios y abusadores de ciertas
conductas adictivas.

Jacobs (1986) desarrolló una matriz a partir de los objetivos anteriores, en la que tomó una
muestra de pacientes adictos para entenderlos y ayudarlos, incluso generando posibilidades de
prevención.

UNA MIRADA ALTERNATIVA A LA ETIOLOGÍA Y CURSO DEL COMPORTAMIENTO ADICTIVO

Propone Jacobs (1986) dos conjuntos de factores predisponentes a la adicción. El primero, un

estado unipolar de descanso o reposo fisiológico en el que el paciente se encuentra demasiado
deprimido o emocionado crónicamente, presentando hiper o hipovigilancia, por lo que
responde a un espectro más estrecho de comportamientos o sustancias adictivas. El segundo
se refiere a aspectos psicológicos, en los que las experiencias sociales y del desarrollo infantil
y adolescente pueden generar sentimientos de inferioridad, rechazo por parte de los padres u
otros factores. Así, el paciente adicto busca escapar de una realidad dolorosa y experimenta
fantasías cumplidas de ser alguien importante, muy exitoso y admirado, lo cual puede generar
estados disociativos y fugas ludopáticas, alcohólicas, y episodios de comer compulsivo entre
otros. Ambos conjuntos de factores deberían coexistir para declarar que alguien está en un
rango de riesgo hacia la adicción, lo cual facilita la labor de prevención.

DEFINICIONES DE ADICCIÓN

Dorland (1974, citado por Jacobs, 1986) afirma que el Standard Medical Dictionary considera
a la adicción como un estado en el que la persona se ha entregado a un hábito, particularmente

74
a alguna dependencia fuerte a una droga. Jacobs (1986) destaca que existen cuatro criterios
para definir un estado adictivo:

1. Deseo imperioso de una droga con disposición a lo que sea necesario para conseguirla
2. Tendencia al aumento de dosis
3. Dependencia fisiológica y psicológica
4. Un efecto en detrimento del individuo y de su vida social

Peele (1977, citado por Jacobs, 1986) define a la adicción como un estado en el que la
persona se liga a una sensación, objeto u otra persona disminuyendo su apreciación y
capacidad para manejar problemas en su medio, o bien dentro de sí mismo, de tal forma que
se ha convertido en una persona cada vez más dependiente de lo que su experiencia de
gratificación le permite. A su vez, Cummings (1979, citado por Jacobs, 1986) resalta que se
trata de una constelación ce comportamientos que constituyen una forma de vida. Jacobs
(1986) agrega que el paciente siente una catástrofe cuando su fuente o recurso de adicción no
está disponible o cuando ya no produce sus efectos positivos, pudiendo favorecer que termine
la conducta, pero con una gran ansiedad de proporciones debilitadoras.

PROPUESTA DE SÍNDROME DE LA PERSONALIDAD ADICTIVA (APS)

Considera Jacobs (1986) que existen ciertas condiciones que predisponen a la adicción,
misma que consiste en un estado dependiente adquirido en el tiempo por una persona
predispuesta en un intento por corregir una condición de estrés preexistente crónica. Muchas
veces con una vez se inicia proceso ante el impacto de algo que alivió, trátese de una
sustancia o de una experiencia, lo cual se vive como un gran descubrimiento.

Jacobs (1986) ubica dos tipos de persona en cuanto a la adicción. Los primeros serían los que
buscan relajarse, procurándose un estado de reposo ante una sobremovilización crónica. Su
contraparte son las personas que se sienten aburridas y a veces se definen como muertas por
dentro, por lo que buscan un estado fisiológico de reposo ante una hipomovilización crónica.
Ambos tipos se resignan a su estado, a ser raros, desagradables e inmutables. Muchos de ellos
se consideran víctimas de la naturaleza. Sin embargo, no todas las personas que pertenecen a
estos dos grupos serán pacientes adictos, aunque presentan una predisposición. El segundo
elemento predisponente se centra en una infancia y/o adolescencia con sentimientos de
inadecuación o inferioridad y sentido de rechazo por parte de sus padres y otras personas
significativas, lo cual suele conllevar fantasías de cumplimiento de deseos que pudieran
aliviar el dolor de su realidad.

Ambas predisposiciones inhiben y aíslan a estas personas, por lo que no generan muchos
recursos para manejar el estrés, la ansiedad, la necesidad física y la necesidad de
reconocimiento social y de aprobación. La adolescencia será una etapa de especial
vulnerabilidad para encontrar el APS, porque permite creer que existe una fantasía que se
cumple activamente, proceso determinado en 3 etapas (Jacobs, 1986):

1. Descubrimiento. Se trata de una experiencia de gran esfuerzo positivo que se repetirá,

sobreaprendiendo a utilizar una determinada conducta, que próximamente se tornará
compulsiva, motivada y repetitiva.

75
2. Resistencia al cambio. Lo único válido es la conducta adictiva, dejando de lado cualquier
otro aspecto de la vida, lo cual impide el desarrollo como tal. Existen diversos disparadores de
esta resistencia, tales como la sociedad impersonalizada en que se vive, los medios de
comunicación, o bien, la idea de un alivio rápido y sin esfuerzo.

3. Exhausto. La resistencia al cambio suele durar años y puede terminar con la muerte
accidental, un homicidio, suicidio, o extrañamente, remisiones espontáneas. El refuerzo
positivo experimentado durante las primeras dos etapas es muy placentero y favorece la
resistencia al cambio, así como también lo hace el sobreaprendizaje de la conducta por una
repetición, tanto en vivo como en la fantasía de la experiencia de placer, lo cual da origen en
el paciente a una evitación de tipo fóbica hacia un retorno al estado de reposo que
caracterizaba su condición de infelicidad y deprivación, antes de haber descubierto que podía
alterarlo. El paciente no quiere tal contraste de sentimientos, por lo que cambia su percepción
del pasado y del futuro, pasando de una deprivación pasiva hacia una frustración activa. Se da
una situación de evitación del dolor anticipado.

ESTABLECIMIENTO Y CURSO DEL APS: UN MODELO DE TRABAJO PARA EVALUACIÓN E

INTERVENCIÓN

Resumiendo, destaca Jacobs (1986) que los componentes del APS en su primer etapa se
centran en los dos conjuntos psicosociales y psicológicos de factores predisponentes, así
como en los dos grupos extremos en cuanto al estado de reposo de vigilia, acompañados de un
estímulo-descubrimiento para cambiar ese estado, y finalmente generando una reacción de
rebote cuando termina el efecto y retornando irremediablemente la persona al estado de
reposo. En cuanto a la segunda etapa, se mantiene el patrón adictivo de conducta por pánico a
la reacción de rebote, reconocida psíquica, física y fisiológicamente. Se evitará entonces el
síndrome de abstinencia, conformando un síndrome de personalidad con dolor crónico, en el
cual todas las conductas están centradas en evitar el dolor o su incremento, sin dejar espacio
para otras actividades. El objetivo principal es evitar en el futuro un evento catastrófico, por
lo que se permiten repetir la conducta hasta el punto de una posible sobredosis ante vivencias
de crisis social, psíquicas y/o fisiológicas.

Al inicio, refiere Jacobs (1986), el paciente experimenta placer, seguido de una fase media de
años de duración en la que hay menor placer y se viven efectos negativos que van en
incremento, lo cual hace que el paciente se preocupe por conservar el placer y no regresar a su
estado de reposo. Al estar exhausto, el paciente ya no obtiene placer y deja de tener recursos
económicos, sociales, familiares o de otro tipo para ejercer su conducta. Toda esta evolución
se acompaña de sueños diurnos que empañan la prueba de realidad, reduciendo la autocrítica
y permitiendo actuar las fantasías propias. Solamente en la fase tres se puede intervenir con
un posible tratamiento, por lo que es de gran importancia identificar al sector vulnerable de la
población, mismo que debería investigarse para realizar intervenciones a partir de un enfoque
integral de investigación y tratamiento con manejo de ansiedad para ayudar a conseguir una
homeostasis en el paciente.

1.4.11 ROSENTHAL Y LA PSICODINAMIA DE LA LUDOPATÍA

Rosenthal (1987) considera que existen tres modelos para entender la conducta adictiva de la
ludopatía, conformados por el psicodinámico, el comportamental y el fisiológico. La

76
ludopatía se contempla dentro de las adicciones, motivo por el cual se hace el planteamiento
psicodinámico para su entendimiento.

Rosenthal (1987) describe a la ludopatía como un acting out de una fantasía significativa en la
que alguien le hace algo a alguien más, basándose en recompensas y castigos, lo cual
constituye posteriormente las etapas del apostar, es decir, la anticipación, el jugar y el
resultado. A su vez, dentro de la revisión de la literatura disponible hacia 1987, Rosenthal da
importancia a la necesidad del paciente de ganar independencia y superar a los padres, lo cual
constituye una omnipotencia anal, misma que más bien garantiza la negación de la
dependencia y proporciona sentimientos de disminución. Existen muchas similitudes entre el
apostar y el beber alcohol, tales como las gratificaciones sexuales y agresivas, el
exhibicionismo de pulsiones parciales, la homosexualidad latente, el masoquismo, y
finalmente la representación de ganar, equivalente a gratificar fantasías sexuales incestuosas,
o bien perder, que se acompaña de una gran culpa.

Al revisar el texto de Freud de 1928 (citado en Rosenthal, 1987), Rosenthal (1987) concluyó
que Freud veía a todas las adicciones como unidas en una adicción primaria que es la
masturbación, pero ella siempre corre en paralelismo con la culpa, la cual puede referirse a los
impulsos homicidas sobre el padre, quien es vivido como un rival, pero a la vez, como una
figura de identificación por admiración. Tal conflicto requeriría un castigo, derivando en una
postura femenina por amenaza de castración. El superyó queda entonces constituido por la
imagen de un padre sádico resultante de un complejo edípico negativo. El superyó adictivo
está dispuesto al maltrato al yo por culpa.

Rosenthal (1987) describe que el yo adicto quiere un castigo por ser la forma en que el padre
puede amarlo como hijo, ya que implica presentarse pasivo ante el padre, es decir, como un
ser castrado o perdedor cuyo sufrimiento representa su posibilidad de ser amado. Sin
embargo, en un planteamiento preedípico, el hijo puede estar también preocupado de su
madre ausente, en cuanto a que la culpa más grande posible es aquella que habla del
parricidio, donde el niño puede sentir que su propio crecimiento y existencia son destructivos
para su madre.

Citando a Bergler (en Rosenthal, 1987) como el autor más importante en cuanto al tema de la
ludopatía y el masoquismo psíquico, se plantea que el jugador se rebela ante el principio de
realidad y contra los padres que lo impusieron al no permitirle tener placer, originando una
hostilidad inconsciente hacia los padres que merece un castigo. En el nivel más profundo del
inconsciente se da una estabilización del nivel de rechazo, el masoquismo psíquico, el craving
inconsciente por la derrota, la humillación, el dolor y el rechazo. La fijación oral buscará un
placer prohibido que trae un castigo doloroso, reproches y culpa. El mundo de rivales del
apostador es en realidad un mundo en el que la madre y/o el padre han rechazado y él ha sido
derrotado.

En cuanto al tratamiento, refiere Rosenthal (1987) que con al menos la mitad de sus pacientes,
la cura no fue equivalente a no jugar, sino a no ser autodestructivo, lo cual llevó a una
propuesta de modificación de la teoría. La modificación acepta el papel de la culpa y que el
jugador entonces desea perder, sin embargo, el deseo subyacente es ser omnipotente para
defenderse de una depresión severa, en la que la oportunidad, la suerte y el destino
representan a los padres, ante quienes el ser omnipotente implica tenerles menos miedo. El
motivo inconsciente más importante es la agresión contra la madre. El perder significa ser
abandonado por la madre nutritiva, lo cual recicla la depresión. En un tono triste para el

77
paciente, nadie en el presente podrá compensar la falta de amor de la madre, motivo por el
cual el jugador niega la dependencia y devalúa la importancia de los demás.

En avances más recientes, refiere Rosenthal (1987) que el apostador desea evitar la depresión
subyacente, reportando el inicio del trastorno después de algún suceso importante, tal como
rompimiento matrimonial, o la muerte de alguno de los padres entre otros. El apostar se torna
la defensa maniaca que no permite ver la pérdida del objeto y su correspondiente depresión,
generando un sentimiento de no poder ser ayudado ante lo inevitable de la muerte. Se produce
entonces un retorno a lo mágico-omnipotente de la infancia temprana, donde el apostar es
equivalente a una ilusión de poder y control ante la muerte, sin embargo, la ilusión es
transitoria, lo cual hace que tenga que repetirse el comportamiento y se origina entonces una
adicción. Custer (citado en Rosenthal, 1987) refiere que un tercio de los pacientes jugadores
tiene padres ludópatas o con abuso de alcohol, lo cual sugiere una enseñanza hacia el hijo, en
la que se dan fantasías de poder grandioso que cubren una baja autoestima. Taber hacia 1982
(citado en Rosenthal, 1987) propone que al menos 50% de los apostadores se ubican en la
categoría de los trastornos narcisistas. Para Rosenthal (1987) tales pacientes son primero
narcisistas y después ludópatas que juegan a todo o nada, donde ganar o perder da un falso
sentido de identidad. Los ludópatas quieren probar qué tanto control tienen sobre lo
incontrolable, quieren ser la excepción a las reglas, quieren ser superiores.

En cuanto al narcisismo describe Rickles (1983, citado en Rosenthal, 1987) que existen 4
conjuntos de síntomas comunes, los cuales derivan en una deficiencia para la autoregulación,
produciendo síntomas somáticos y búsqueda de autocura:

1. Self hipoestimulado, el cual suele ocuparse con actividad constante para evitar un vacío
intenso.
2. Self en fragmentación, que tiende a perder sentido de continuidad y cohesividad,
presentando por tanto altos niveles de ansiedad y preocupación hipocondriaca.
3. Self sobreestimulado, que busca emoción, tensión y grandiosidad, pero no posee deseos
para evitar perder su propio equilibrio.
4. Self sobrecargado, que carece de autocalma para protegerse de emociones perturbadoras.

Así, concluye Rosenthal (1987) que los ludópatas buscan negar la dependencia a la madre y
su necesidad de ser amados, mucho más que un contenido edípico. Es posible que los padres
con conflictos no resueltos interfieran en el desarrollo de sus hijos, donde el hijo puede pensar
que si es un fracaso, entonces su padre le amará por identificación con la actitud parental. Sin
embargo, el hijo también desea venganza, donde si él es un fracaso, entonces su padre
también lo será. Apostar es una defensa múltiple con ilusión de poder y control para
defenderse de la depresión y la pérdida, sin embargo, convive la incertidumbre y la sensación
de no poder ser ayudado, lo cual genera una fragmentación que lleva a pensar en la inevitable
muerte, el sentimiento de abandono y el intento de una autocura para mantener un precario
sentimiento de sentido de identidad. Tales características pueden ser aplicables a otro tipo de
adicciones.

EL ESTUDIO DE CASOS

Opina Yalisove (1997) que el estudio de casos sobre adicción representa grandes dificultades
debido a los pocos registros existentes. Sin embargo, la psicoterapia psicoanalítica ofrece

78
características importantes en cuanto a la relación y la transferencia, concluyendo que en estos
casos, la interpretación del discurso del paciente no tiene tanta relevancia como sí la tendrá la
relación que se establece con los pacientes.

1.4.12 REUBEN FINE Y SU PSICOANÁLISIS DE UN DROGADICTO

Fine (1972) redactó el reporte de un paciente tratado en 1951 por él tratando de definir las
características de tal proceso. El paciente era Peter, un médico de 33 años referido un año
antes de iniciar el tratamiento por su esposa dominante. Asistió al Instituto de Nueva York 3
veces por semana en formato cara a cara, pensándose que después utilizaría un diván. Tuvo un
buen progreso externo los primeros 3 meses, sin embargo estaba molesto porque el terapeuta
no le dio una cuota preferencial de cortesía, por lo que su familia pagaba el tratamiento. Peter
sentía que el terapeuta tenía envidia de su gran conocimiento médico, sin embargo su
depresión le impedía conservar un empleo, el que sólo logró recuperar después, por lo que
inició tratamiento con un psicoanalista 5 veces por semana en diván y pagando él los costos,
los cuales no cubría ni con todo su sueldo. De esta forma, Peter consultó con otro
psicoanalista que interpretaba que la droga era leche para manejar los conflictos cotidianos,
por lo que podía tratarlo sólo si dejaba la droga. Peter aceptó sin gusto drogándose en el baño
del doctor y negando tal suceso. A los tres meses el doctor le comentaba sobre cómo había
ayudado a muchos adictos, por lo que Peter se fue y llamó desesperado más tarde para
retomar el tratamiento. El doctor no lo aceptó. Así, Peter llegó a tratamiento con Fine en
enero de 1951 con gran desesperación. Fine aceptó bajar la cuota para que Peter pudiera pagar
3 veces por semana y con posibilidad de que fueran más porque era apropiado. Fine le
comentó que daba demasiada importancia a agradar a los demás. Lograron aumentar a 4 veces
por semana y los últimos meses del tratamiento se vieron incluso 5 veces por semana. En total
Peter asistió a 275 sesiones, interrumpidas por un internamiento breve por apendicitis y 2 por
cesación de la droga, la cual finalmente dejó. El contacto duró 10 años sin recaídas, aunque no
se piensa que su estructura de carácter hubiera cambiado.

En cuanto a la historia de vida, refiere Fine (1972) que Peter no pensaba que su infancia
tuviera que ver con su problema, lo cual lo tornaba en un paciente resistente y que no aportaba
muchos datos. Él era el hermano menor de cuatro. Su padre era sastre y su madre era una
mujer inválida crónicamente, por lo que el padre le fue infiel y la dejó. Peter era un niño
asustado y muy inseguro, lo cual generó una hipótesis de oralidad en el tratamiento.
Presentaba terrores nocturnos, y constipación crónica, lo cual también dio una hipótesis de
analidad. Las enfermedades fueron su racionalización ante la droga, ya que estaba convencido
de tener neumonía y colitis, y sin su droga, las enfermedades simplemente lo matarían,
generando un delirio somático que muestra un trastorno severo en la continuidad de la imagen
oral y anal del cuerpo. La madre presentaba una incapacidad total, murió cuando Peter tenía
12 años y el tenía miedo de ser castigado por todos en casa. La madre lo golpeaba con una
manguera de plástico y sus hermanos lo torturaban, creciendo masoquista y buscando
aceptación, lo cual encontró a través de la hipomanía.

Cuando la depresión de Peter no le permitió trabajar, sus hermanos se unieron y pagaron su

tratamiento, pero estaban tan alejados, que Peter casi no hablaba de ellos. Peter presentaba un
componente homosexual latente desde la infancia, el cual era muy notable en su personalidad.
Tuvo que cuidar a su madre durante su enfermedad, la cual la mantenía en cama,
estableciéndose una relación de seducción-destrucción, ya que la madre ni siquiera daba
importancia a estar vestida o no. Él soñaba con partes de su cuerpo antes y después de su

79
muerte. Peter solía ir a su cama para sentir el calor del cuerpo de su madre y en una ocasión
tuvo una erección, lo cual le generó culpa, misma que se reforzó cuando una vez él le dio
codeína a su madre en lugar de otro medicamento y ella lo acusó de querer matarla. Al morir
realmente la madre, Peter quería controlar sus deseos, descansar, relajarse y trabajar, que era
lo que la droga le daba (Fine, 1972).

En cuanto a sus primeros encuentros sexuales, describe Fine (1972) que Peter los experimentó
con su prima a los 13 años, sin embargo, a los 12 fue abusado homosexualmente por un
hombre adulto. Peter trató de manejar este evento controlando la masturbación y dedicándose
al trabajo escolar. En medicina hacia sus 19 años, obtuvo solamente un rendimiento
suficiente. Cuando estaba lejos de casa perdía el control, presentando sexualidad
indiscriminada e insaciable. A partir de esta época tuvo insomnio. Dos fantasías dominaron la
adolescencia. En la primera él era una prostituta que recibía hombres todo el tiempo para
nunca dejar de sentir a un hombre; los hombres estaban en línea para servirle. En la segunda
fantasía, el era un lord inglés, austero, sedado y sin emoción, lo cual representaba el control
que había buscado desde los 13 años.

Refiere Fine (1972) que la sexualidad le producía culpa y angustia de castración. A la vagina
la percibía como un lugar oloroso que no podía besar. La droga le quitaba deseo sexual a
veces por semanas. Presentaba temor a tener un pene muy chico, pero al examinar muchos, se
dio cuenta que era normal. Durante el análisis presentó angustia de castración, la cual se
manifestaba como desinterés en el sexo y en su incapacidad para amar a las mujeres. Cuando
él tenía 23 años, su padre se casó de nuevo. Aparentemente él no tuvo reacción alguna, sin
embargo, inició consumo de alcohol, lo cual anteriormente no le interesaba. Tomó en la boda
y se enfermó severamente, por lo que no volvió a beber. Terminó su carrera en medicina y se
casó con la bibliotecaria del hospital donde hizo su internado. Ella era cálida y maternal, lo
cuidaba y tuvieron dos hijos, un niño y una niña. Abrió su consultorio y colapsó, siendo
inepto en las reuniones sociales, por lo que su consulta nunca fue buena como para
mantenerse solo, lo cual le generó síntomas somáticos, tales como dolores de cabeza
persistentes. Usó dolofina (nombre comercial de la metadona) hasta que la cambió por
morfina. En ocasiones aisladas tomaba dilaudid o nembutal. Mucho tiempo negó su adicción,
incluso olvidándose de que consumía por los dolores de cabeza. La dolofina le servía para la
ansiedad, la cual se traducía en dolores en todo el cuerpo. Peter pensaba que podía dejarla
cuando quisiera, sólo para ver que la abstinencia de un día le provocaba una ansiedad
abrumadora. Presentaba síndrome de abstinencia con calambres abdominales y taquicardia.
Después de meses de ser aconsejado, se internó para desintoxicarse, lo cual vivió como una
agonía intolerable con baja atención psiquiátrica y médica. En una semana abandonó el
internamiento y volvió a la droga. Dejó su consulta y fue su familia quien lo ayudó a tener un
espacio analítico.

Durante el curso del tratamiento, Fine (1972) describe un alto nivel de dificultad que se
mantuvo dos años con algo de insight en cuanto a su personalidad y la adicción. Peter
manipulaba, pero aceptaba las interpretaciones al respecto. Fue hasta que dejó la droga que
Fine le dio libertad para que él decidiera si en verdad quería dejar su consumo. Peter sintió
que nadie le había dado tanta libertad. Se le aplicó la prueba de manchas de tinta de
Rorschach arrojando resultados de depresión, sentimientos de rechazo y deprivación
emocional, conflictos con la masculinidad, e hipótesis de identificación y envidia inconsciente
con la mujer. Se vio también un rechazo inconsciente de lo masculino, provocando madurez
psicosexual. Conscientemente presentaba hostilidad hacia la madre por haber querido que él
fuera una niña; la hostilidad se transfería a su esposa, ya que la madre había sido dominante e

80
incomprensiva. Así, el diagnóstico fue de depresión, ansiedad y desorganización de la
personalidad, sin embargo, se conservaba adaptado.

Fine (1972) describió la transferencia como positiva, aunque siempre demandante, lo cual lo
hacía manipulador. En la sesión 16 se le colocó en el diván, lo cual le impedía asociar, y
cuando algo se le ocurría, Peter se levantaba. No discutía sus síntomas médicos porque su
analista no era médico, pero tampoco estaba dispuesto a discutirlos con nadie más. La
interpretación que se le dio fue que no podía confiar en nadie.

Durante el primer periodo de tratamiento, Fine (1972) notó que el tema de la adicción no fue
el más importante. Peter habló de su infancia y de sus problemas inmediatos, los cuales eran
muy intensos. Después de dos meses, iba a dejar la droga sin presión de Fine. Dijo que lo
había logrado en una semana, sin embargo, días después aceptó haber inventado tal historia.
Tomó un paciente psiquiátrico gratis debido a que el hospital lo rechazaba. A nivel latente lo
hacía para demostrar que Fine era insensible con él. Logró conservar una paciente de su
consulta que le pagaba bien, lo cual él veía como algo no merecido. Cuando dejaba de
consumir su droga, Peter estaba bien dos noches, a la tercera, presentaba terror y sentía que no
podía enfrentarlo, lo cual llamó “la ansiedad de la tercera noche”. A su vez, dejar la droga le
representaba problemas con su esposa, por lo cual ella lo envió a tratamiento. En su momento
ella sintió envidia del buen vínculo que se dio con Fine, por lo que pedía resultados.

Peter comenzó a tratar a su esposa como una figura superyoica, no como humana, por lo que
la pareja se divorció. En ese momento, la novia de Peter, de la cual no había hablado a Fine,
llamó. Ella era trabajadora social y Peter la veía ocasionalmente. Ella estaba muy enamorada
y él no, por lo que también empezó a cuestionar el papel de Fine. Peter lo defendió y terminó
la relación con ella. Peter no presentó gran deseo sexual o romántico sino hasta el final de su
tratamiento (Fine, 1972).

Fine (1972) describió los sueños de Peter como infrecuentes y simples, generalmente de
ansiedad y masoquismo con fantasías de rescate. En uno de ellos, Peter quería droga y no la
encontraba. Asoció que le llamaba que en su hospital no se dieran cuenta de sus pupilas
afectadas por el consumo de la droga. El consumo de la misma acentuaba sus sentimientos de
ser extraño e inadecuado. Fine interpretó enojo con la madre y con la esposa, en general con
cualquier mujer que representara autoridad.

Después de tener a sus dos hijos, Peter perdió interés en lo sexual, lo cual se manifestó de
forma egosintónica. El sexo no le significaba nada emocionalmente, incluso fingía orgasmos
para terminar la relación sexual, la cual sólo tenía si él tomaba la iniciativa. Una de las
funciones de la droga era matar su apetito sexual, lo cual representaba una identificación con
la madre asexuada, garantizando no experimentar culpa y placer. Fine interpretó
homosexualidad latente al referir una búsqueda del pene de la madre. La sexualidad se
sublimaba siendo médico y examinando a otros hombres principalmente. Existía poco insight
verbalizado, porque había un gran placer de gratificación homosexual inconsciente en la
transferencia positiva, el no verbalizarlo arruinaba tal placer transferencial (Fine, 1972).

En cuanto a los aspectos de depresión, agresión y masoquismo, explica Fine (1972) que la
personalidad central de Peter era depresiva-masoquista, habiéndose identificado con la padre
por haber muerto. Su adicción duró cuatro años, igual que la enfermedad de la madre. Tendía
a rechazar las interpretaciones sexuales-libidinales y por algún tiempo se defendió de la
depresión mediante pensamiento mágico, refiriendo que a la semana siguiente estaría en

81
abstinencia. Su agresión era abierta y dirigida a su esposa, ya que ella se quejaba con respecto
al consumo de la droga; ella le recordaba la rabia por su madre. Las sesiones revelaron
ansiedad y depresión, preguntando Peter si era psicótico. Cada vez olvidaba más las cosas
como efecto de la droga, y en su consciencia, él se había casado para sufrir. En sus sueños
deseaba golpear a sus hermanos y a su padre. Ante esta situación, Fine decidió a los 10 meses
de tratamiento ser más activo para generar abstinencia. Se revisaron los motivos para tratar de
no consumir, dentro de los cuales estaba el riesgo legal de tener tantas recetas, las mentiras
para redactarlas sobre pacientes terminales inexistentes, adicional a que era cada vez más
difícil conseguir la droga. Peter no le encontraba sentido a su análisis, ya no quería asistir,
pero recordaba lo mal que se había sentido al dejar las otras dos terapias, generándole una
ansiedad inmanejable.

Refiere Fine (1972) que Peter presentaba un fenómeno que llamaron “la tercera noche de
ansiedad por abstinencia”, siempre que intentaba no consumir, la tercera noche le parecía
terrible, por lo que su terapeuta ofreció verlo en su casa junto con un médico y una enfermera
para superar la abstinencia. Peter no quiso ir a casa de Fine y quería que éste más bien fuera a
la suya a pasar una semana y para que lo ayudara. Fine se negó, por lo que se le internó en el
hospital, pero siempre que salía volvía a consumir. Planeó dejar a su esposa, ya que pensaba
que tomaba para contradecirla. Eventualmente se le retiró su licencia para recetar narcóticos,
por lo que aumentó su actividad ilegal falsificando prescripciones. Se le dieron dos opciones,
ir a Lexington o a la cárcel. Llevaba para entonces 270 horas de análisis, por lo que prefirió
Lexington y rehabilitación. Sin embargo, la vida en Lexington lo conmocionó, ya que los
pacientes ahí internados llevaban de uno a 27 internamientos. La abstinencia generaba dolor
abdominal intenso y sólo le consolaba pensar que su terapeuta le había dicho que debía tocar
fondo. Vino la ansiedad de la tercera noche y salió para volver a Nueva York y a la droga, sin
embargo, no a la dolofina, sino a la morfina. Buscó ayuda en un médico que había sido su
compañero, pero éste era un psiquiatra que exigía sexo a sus pacientes de ambos sexos, bajo
la excusa de liberarlos del tabú del incesto, por lo cual, no se apoyó en él. Se quedó entonces
con Sally, una enfermera atractiva e inhibida de la que se enamoró y con la que tuvo
relaciones sexuales en presencia de su amigo psiquiatra en una ocasión. Peter intentó alcanzar
abstinencia en el consultorio del psiquiatra en compañía de Sally mientras que Fine iba 4
veces por día hasta que finalmente pasó la tercera noche sin el horror y se sintió liberado. Se
le confrontó entonces con la necesidad de una rehabilitación total sin su esposa, trabajo ni
licencia. El primer paso sería un descanso largo y alejado, el cual se dio en un viaje por dos
meses sin droga.

Fine (1972) comenta que nunca se reinició el análisis. Peter escribía o llamaba sólo si estaba
en Nueva York. Hubo contacto 10 años después del análisis con muchos temas abiertos, pero
que progresaron por sí mismos. Se había divorciado y posteriormente se había casado con
Sally, con quien tuvo tres hijos, de los cuales uno murió. Se sentía mucho más feliz en esta
segunda familia que con la primera. Recuperó su licencia después de años bajo supervisión.
Reinició el trabajo hasta poder reabrir la consulta. Su análisis concluyó oficialmente en
noviembre de 1952. En 1954 envió una carta refiriendo recaídas con dolofina. Deseaba
entrenarse como analista. En 1957 fue a algunas sesiones, pero era difícil dar continuidad
pues vivía fuera. En 1959 escribió que no se había drogado desde 1953, que ya aguantaba el
dolor, la incomodidad y la ansiedad. En noviembre de 1962 fue a algunas sesiones contando
que no había usado la droga, que estaba bien con su familia, con su trabajo, pero que aun
estaba inconforme con su pasividad, masoquismo y dependencia. Se le dificultaba mucho ir a
las sesiones.

82
Derivado del caso Peter, concluye Fine (1972) que se requiere más investigación en la
regresión oral y en el riesgo de perder el apego con la realidad. El tratamiento le produjo
pesimismo por el uso de metadona en heroinómanos, así como la necesidad de que vivan en
grupos. El psicoanálisis ha dado poca importancia a las adicciones al tratarse de casos muy
complejos. Se observa constante ansiedad oral, física y psíquica, generando un estado de
temor del cual buscan alivio tratando de escapar al superyó arcaico mediante la droga,
llevando a un intento de suicidio y a la adicción. Suele existir simbiosis con la madre, que en
el caso de Peter se acompañaba de una situación incestuosa que luego se ponía en la
inyección, misma que le representaba el coito, así como el tratamiento para la madre y su
reunión con ella solamente en la muerte. La relación transferencial fue mucho más importante
que las interpretaciones. Los contenidos homosexuales también se calmaban mediante el
consumo de la droga. Dentro de los problemas técnicos experimentados, el análisis terminó
prematuramente, ya que la realidad objetiva lo presionaba mucho. La ansiedad de la tercera
noche puede considerarse como cristalizada. Fine (1972) se opone a que a este tipo de
tratamiento se le llame de apoyo o terapia manipulativa, manteniendo que realmente se lleva a
cabo una labor analítica que llevó a avances en cuanto a la abstinencia, su trabajo y el
segundo matrimonio. Peter era un paciente preverbal y consideraba a su terapeuta como una
fantasía de madre buena que algún día regresaría. Se generó un nuevo superyó que permitiría
buscar placer y no masoquismo. Las sesiones de seguimiento sí fueron terapia de apoyo, ya
que no se permitió el desarrollo de la transferencia, fortaleciendo el yo y generando un
cambio de carácter que permitió estar en contacto 10 años después de terminado el análisis.

1.4.13 EL ENTENDIMIENTO DE LA TRANSFERENCIA ESPECULAR EN LA PSICOTERAPIA

PSICOANALÍTICA DE JAMES GUSTAFSON CON PACIENTES ALCOHÓLICOS

De acuerdo con Gustafson (1976) el alcohol es una solución aparente a muchas patologías. Su
tratamiento es de alta dificultad mediante psicoterapia psicoanalítica, sin embargo, algunos
casos son tratables, particularmente aquellos con problemas de narcisismo como los percibe
Kohut (referido por Gustafson, 1976) o bien pacientes con una falta básica (Balint, referido
por Gustafson, 1976).

Knight, Chafetz y Silber (referidos por Gustafson, 1976) opinan que el paciente alcohólico
presenta grandes deseos pasivos de depender, pero a la vez, desea controlar al objeto que le
satisface, presentando rabia cuando ello no sucede. A su vez, Knight (en Gustafson, 1976)
comenta que el tratamiento deberán ser entonces sustitutos de alcohol, es decir, una relación
amable, pero con límites ante la demanda insaciable del paciente. Por su parte Silber (en
Gustafson, 1976) propone que el tratamiento debe atender la ansiedad provocada por la rabia
que deriva de la frustración con las personas. El terapeuta es visto como una figura mágica y
omnipotente, por lo que debe dar un entendimiento especial en lugar de nutrir al paciente.

En cuanto a la postura teórica y técnica de Balint (en Gustafson, 1976), éste habla de dar un
clima apropiado para el entendimiento, es decir, generar una regresión dirigida al
reconocimiento de la falta básica. El alcohólico sería un paciente con problemas narcisistas
cuyas relaciones objetales son frágiles, lo cual provoca que se aísle y se sienta muy
importante, pero miserable. Se propone generar una armonía con el ambiente en el tratamiento
y no mediante el alcohol. Para que se dé una regresión benigna, deberían cumplirse cinco
condiciones:

83
 1. Relación de confianza con el terapeuta
2. El paciente tiene un sentido de un nuevo comienzo que le permite ser niño con el
analista, lo cual le dará libertad en sus relaciones adultas
3. La regresión permite el reconocimiento de sus problemas internos.
4. La regresión impide la demanda excesiva, así como las expectativas y otras
necesidades puestas en el analista
5. No hay síntomas de histeria o genitalidad en la transferencia regresionada

Sobre la teoría de Kohut (en Gustafson, 1976), éste ve al alcoholismo como una enfermedad
del narcisismo en la que el yo trabaja en ausencia de algunas de sus funciones, lo cual genera
la necesidad de calmarse y aislarse de la sobreestimulación, proporcionándose una
gratificación que reduzca las tensiones. Ello implica una relación objetal arcaica en la que el
objeto externo ejerza las funciones que le faltan al paciente. Los límites entre el self y el otro
son borrosos, por lo que el analista se conforma como un self-object u objeto del self, siendo
él quien ejerce tales funciones. Así, es necesario evaluar si existe una escisión vertical u
horizontal de los estados del yo. En la vertical se actúan las relaciones objetales arcaicas,
mientras que en la horizontal, la relación objetal se reprime. Ello es lo que fundamenta la
opinión de Balint (referido por Gustafson, 1976) sobre el cambio de las relaciones de objeto
del paciente, que pasan rápidamente de ser adultas, a ser primitivas.

Para Kohut (referido en Gustafson, 1976), existen dos tipos de relación objetal arcaica
movilizadas en la transferencia:

1. Transferencia idealizada, la cual se da por la idealización del imago parental que constituye
al self-object. Mediante ella se mantiene una unión continua del terapeuta con el paciente que
se puede reforzar para mantener el tratamiento.
2. Transferencia especular, la cual depende de la movilización del self grandioso, en la que el
paciente se torna en una extensión del analista como representante de ese self grandioso, del
que se espera un dominio sin cuestionamiento. Por ello, el analista debe espejear al paciente
en su despliegue exhibicionista y confirmarlo.
3. Transferencia alter ego, es un tercer tipo de relación en la que se ve al analista como igual o
similar, por lo que ya no se considera arcaica.

En cuanto a la visión de la ocnofilia y el filobatismo propuestos por Balint (1968), opina

Gustafson (1976) que coinciden con la propuesta de Kohut (en Gustafson, 1976) en cuanto a
que la ocnofilia es similar a la transferencia idealizadora, mientras que el filobatismo lo es a la
especular, utilizándose ambos tipos de relación para confirmar al self grandioso.

Kohut (en Gustafson, 1976) habla de varias fases en el tratamiento de los pacientes
narcisistas:

1. Resistencia al espejeo o a la transferencia idealizadora. Esta fase se da por temor al

rechazo o al aislamiento, donde el paciente siente que existe tal riesgo si sus metas narcisistas
se conocen o si le obligan a renunciar a ellas por la relación. Por este motivo se requiere un
manejo empático en esta fase.

2. Fase del espejo o de la transferencia idealizadora. El tratamiento gira alrededor de la

revelación de las fantasías grandiosas del paciente. Para que se dé un cambio terapéutico, es
necesario espejear al self grandioso para movilizarlo en la relación terapéutica, a pesar de
frustrar las metas infantiles. El paciente tratará de evitar el dolor, ya sea recuperando el

84
equilibrio pretransferencial mediante una escisión vertical y/o con una barrera de represión
horizontal, o bien a través de una evasión regresiva. Ambos movimientos pueden evitarse
mediante la interpretación de la transferencia y la reconstrucción genética. Esta fase llevará a
recuperar el espejeo infantil con inhibiciones de las metas de esa época y favoreciendo las
metas realistas adultas.

Para mostrar la aplicación de estos conceptos tomados de otras teorías, Gustafson (1976)
realizó un estudio de caso con un paciente, el señor A de 42 años, casado 20 años y sin hijos.
Comenzó su consumo de alcohol a los 20 años al dejar la casa de la infancia. Su madre tenía
afasia derivada de un ataque cuando él tenía 3 años. El padre y la hermana tres años mayor lo
dejaron con la madre y se fueron. El señor A durmió en la cama de su padre hasta los 12 años.
El padre trabajaba mucho y sólo lo sermoneaba, incluso después de sus 19 años cuando
regresó del ejército. El padre tuvo un infarto y una operación que le hicieron dejar el alcohol
tres años después. Se relacionó con una mujer narcisista y difícil. El padre tuvo otra operación
y murió.

El señor A tuvo un accidente en su coche por manejar ebrio. Se le derivó a psicoterapia por
ser destructivo, lo cual él interpretaba como ser defectuoso. Los primeros 6 meses de
tratamiento estaba decepcionado de todo, sentía que lo habían usado y que todo lo echaba a
perder. El terapeuta le dio empatía ante su enojo, ansiedad, sus actos impulsivos y el placer de
ser usado. Esta intervención permitía que el señor A se mantuviera en el tratamiento, a pesar
de no tener ningún cambio en ese momento. Solía presentar una gran rabia narcisista ante
quienes lo habían usado, la cual generalmente se expresaba emborrachándose. Su ansiedad era
vivida como algo de lo que no podía defenderse. Temía a alienar al terapeuta con su rabia o
bien, la posibilidad de la retaliación. Padecía angina, la cual aliviaba con alcohol,
representando a la vez el triunfo del self grandioso, imaginando que otros le daban o hacían lo
que él quería. Así, se dio una escisión vertical, en la que se separó la relación arcaica de la
terapéutica, seguida de una fase de resistencia que impedía la transferencia especular. Estas
características fueron interrumpidas por un accidente de coche, después del que el señor A
dejó el alcohol por unos meses. Sentía que su amante y su médico lo usaban. La
contratransferencia indicaba que el señor A tenía miedo del terapeuta, por lo que se le trataba
como “un caso más” con distancia afectiva o empatía a distancia. Al hacerse consciente la
contratransferencia, el terapeuta cambió involucrándose más con el paciente (Gustafson,
1976).

Refiere Gustafson (1976) que la empatía permitió entrar a la fase del espejeo, en la que la
amargura del señor A era manejada evitando ver hacia el futuro. Gradualmente hubo
consciencia en él de que le era difícil aceptar sus errores y responsabilizarse de ellos. Esta
asimilación generó un nuevo comienzo, en el que se dio una relación de confianza en su
terapeuta, debido a que éste último entendió la transferencia, cambiando su ritmo y conducta
al entender la relación del señor A con sus padres, por lo que cuidó al paciente sin darle
estímulos que lo irritaran. El terapeuta logró espejear la capacidad del paciente para
autocalmarse, lo cual permitía que ellos pudieran alejarse. Los límites entre el paciente y el
terapeuta eran borrosos, ya que éste último era un self object en ese momento. Tal sistema
lograba reducir la tensión derivada de la relación madre-hijo, dejando menos necesidad de
alcohol en el señor A.

De esta forma sintetiza Gustafson (1976) varios hallazgos en el primer periodo del
tratamiento:

85
1. El comportamiento del analista no debe ser obstructivo, lo cual no será suficiente en contra
de la resistencia, sin embargo, ayudará en un primer momento.
2. Habrá una escisión vertical de los estados mentales grandiosos (que tienden a surgir
durante la intoxicación. Ésta compone una primera forma de resistencia.
3. El señor A dejó de beber por un accidente de coche, lo cual generó una nueva resistencia,
una relación cercana de recriminación mutua con el terapeuta.
4. Se detectó el problema en la contratransferencia, en la que se manejaba al paciente con una
distancia fría y desapegada.
5. Se logró establecer una real armonía en la relación transferencia-contratransferencia que
permitió el espejeo del autocuidado.
6. Se dio un nuevo comienzo basado en una relación de confianza con el terapeuta y por tanto
de menor proyección.
7. La relación de transferencia especular dejó ver una necesidad de que se pensara bien del
paciente.

Ornstein (citada en Gustafson, 1976) afirma que las defensas caracterológicas suelen bloquear
la emergencia de la transferencia, ya que bloquean la percepción de la empatía que ofrece el
terapeuta. La cercanía en estos pacientes suele tener una historia mala en cuanto a las
relaciones objetales, ya que la empatía se vive con paranoia, provocando la
contratransferencia fría y distante, por lo que los pacientes solamente permiten un
acercamiento lento y gradual.

En cuanto al segundo gran cambio en el tratamiento, describe Gustafson (1976) que coincidió
con la cesación del consumo de alcohol y de nitroglicerina, medicamento que usaba el señor
A para su angina. Esta abstinencia es atribuible a un menor grado de tensión en el cuerpo del
paciente, el cual tenía que ver con una gran necesidad de cercanía con el padre, así como una
necesidad de ser rescatado por él, ya que lo dejó con la madre afásica que le generaba tensión,
rabia y culpa. Recordar todo ello durante las sesiones terapéuticas contribuyó a la reducción
de tensión. El paciente comenzó a tolerar la transferencia especular, momento en el que se
pueden tocar aspectos muy difíciles y dolorosos de acuerdo con la propuesta de Kohut
(referido por Gustafson, 1976). En su adaptación, el señor A logró defenderse mejor de la
gente, superando la vergüenza de su intensa necesidad de amor paterno y de que lo cuidaran
más adecuadamente. Sus necesidades narcisistas intensas, originalmente inconscientes, fueron
manejadas por el yo en forma consciente, permitiendo que el paciente expresara sus
necesidades en lo real y con el terapeuta, para que éste se las confirmara y apreciara.

Kohut (referido en Gustafson, 1976) sugirió que el cambio de transferencia de la figura

materna a la paterna, indica el éxito del tratamiento de pacientes narcisistas, ya que dicha
patología se basa en que ambas figuras frustraron y fallaron al niño. Generalmente el
tratamiento inicia con los conflictos con el padre, ya que suele haber sido el menos dañino de
los padres, yendo del espejeo a la idealización, sin embargo, aclara Gustafson (1976) que en
el caso del señor A, la tendencia fue de lo maternal a lo paterno en el espejeo.

Gustafson (1976) detectó una tercera fase del tratamiento, la cual consistió en un regreso al
material sobre la madre y una reducción de culpa sobre ella, redundando en la cesación de las
conductas autolesivas. Se neutralizaron las metas narcisistas pudiendo manejar bien a la gente
en la realidad objetiva, planteando que el self grandioso ya no demanda, sino que canaliza y
modifica su expresión hacia una demanda realista en la que el tratamiento fungió como juez
de ese realismo por un tiempo. Se registraron a la par sueños de ataque a la madre o a la
amante del paciente, los cuales derivaban de una culpa inconsciente por su nacimiento, lo cual

86
causaba un ataque a la madre. A nivel del yo, se dio una distinción entre los deseos criminales
del paciente, y sus crímenes reales. El señor A se fue con un análisis incompleto, sin embargo,
poseía la fuerza suficiente para regresar de vez en cuando. Siguió requiriendo de la
transferencia especular en la vida cotidiana para evitar el consumo de sustancias. Su
tratamiento duró 12 meses con una frecuencia de dos o tres veces por semana. Acorde con
Weiss (citado en Gustafson, 1976) la transferencia especular da la seguridad necesaria para
que emerjan nuevos temas que permitan el nuevo comienzo con el paciente.

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

Yalisove (1997) considera que los pacientes adictos presentan una gran dificultad para formar
transferencias terapéuticas que les permitan confiar en su terapeuta, cooperar o investigar
sobre su vida interior en lugar de la cotidiana. El consumo favorece estas dificultades, aunque
aun en abstinencia resulta difícil tener una buena transferencia.

Aclara Yalisove (1997) que muchos pacientes adictos tienen trastornos del carácter, lo cual
contribuye a la formación de transferencias superficiales poco analizables. Los pacientes
proyectan sin gran consciencia de ello, generando reacciones transferenciales psicóticas. Ello
dificulta que la transferencia sea positiva, sin embargo, es indispensable que lo sea para poder
trabajar con pacientes con bajo insight. Es de gran importancia considerar las reacciones
contratransferenciales que este tipo de paciente generará, ya que también pueden paralizar el
avance en el tratamiento. Un factor que influye en la relación transferencia-
contratransferencia es que muchos pacientes son tratados por haber sido obligados, dejando al
terapeuta en el papel de un protector o un perseguidor. Por ello, tratar a alguien que no
responde a una técnica ordinaria produce gran frustración, ya que son pacientes que
ridiculizan el insight y al psicoanálisis en general. Pocos autores tienen el valor de abordar
esta problemática.

1.4.14 EL FENÓMENO TRANSFERENCIAL EN PACIENTES ALCOHÓLICOS Y SUS

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS: LA EXPERIENCIA DE CLAUDE L. BROWN

Relata Brown (1950) cómo el tratamiento con bebedores excesivos puede ser altamente
insatisfactorio, en parte por la dificultad en su diagnóstico. Sin embargo, existen también
tratamientos exitosos en los que los pacientes dejan de beber, desaparecen sus quejas
somáticas y aparece cierta seguridad y autoestima en un tiempo corto.

Brown (1950) cita a Tiebout, quien refirió éxito en pacientes alcohólicos después de una
“conversión” de tipo espiritual, moral y de creencias. Tal conversión tiende a darse por tener
consciencia de una realidad angustiante, en la que se recupera la grandiosidad y el desafío
para tornarse en una persona realista y sin consumo de alcohol. Brown (1950) aprecia dichas
conversiones en pacientes de Alcohólicos Anónimos y en tratamientos de aversión, ya que la
persona que administra el tratamiento puede ser mucho más importante que la droga que se
consume. Por ello, la conversión será un fenómeno de transferencia, dejando gran relevancia a
la actitud de quien trata al paciente. Los terapeutas suelen expresar un gran rechazo a tratar
pacientes alcohólicos, y ello se plasma en la relación con ellos. Sin embargo, el paciente
alcohólico sí suele provocar rechazo, conscientemente en muchas ocasiones, lo cual favorece
que no se les acepte o comprenda, cuando en realidad son personas que lanzan un grito
desesperado de aceptación en la transferencia.

87
De acuerdo con Brown (1950) es muy importante recordar que el alcoholismo es un síntoma
de una perturbación emocional subyacente, por lo que el tratamiento debería dar un
comportamiento más adaptativo en sustitución. Los grupos de autoayuda son excelentes para
inducir sentimientos de aceptación y ayuda sin juicio hacia la persona, sin incluir factores
inconscientes. Booth (citado por Brown, 1950) pensaba que el fundamento yace en que para
que alguien acepte ayuda, primero la persona debe saber que alguien realmente se interesa en
ella. Brown (1950) considera que el tratamiento no tiene que ser prolongado una vez que el
terapeuta puede transmitir que su aceptación es convincente, ya que para el paciente será muy
significativa porque es justo lo que no tuvo en la infancia. El paciente tendrá una gran
necesidad de tal aceptación y ello puede transformar su personalidad y comportamiento,
constituyendo entonces una conversión. De esta forma se comprende por qué el paciente
puede buscar al terapeuta ocasionalmente una vez terminado el tratamiento: quiere confirmar
repetitivamente que la aceptación es real. Algunos pacientes no requieren la confirmación,
pero la naturaleza del tratamiento es menos importante que la relación con el terapeuta. Cada
caso de tratamiento exitoso en la experiencia de Brown (1950), presentaba transferencia
positiva, lo cual confirmó al hablar con otros terapeutas.

La aceptación convincente hacia el paciente por parte del terapeuta debe carecer de una
amistosidad excesiva o de una actitud demasiado distante. El terapeuta está obligado a ver los
problemas reales del paciente, evidenciando genuino interés en ellos y voluntad de ayudarle.
No se pregunta solamente el porqué del beber excesivo, ni se permite demasiada
intelectualización. Se debe interpretar menos que en un tratamiento clásico. Si el paciente está
en el hospital, es prudente ser firme en cuanto a las reglas, pero explicando por qué y siendo
consistente en ello, sin tomar una actitud moralista ni punitiva. Adicionalmente, no debe
haber demasiada reserva o austeridad, y la condición del terapeuta como figura de autoridad
no debería impedir la calidez al aceptar o reprobar algún contenido (Brown, 1950).

Sin embargo, la propuesta de tratamiento de Brown (1950) no es aplicable a todos los

pacientes alcohólicos, ya que algunos de ellos tienen tendencias psicóticas, en las que el
alcohol es el último recurso antes de una enfermedad psiquiátrica mayor. Igualmente no es
aplicable en pacientes que no tienen motivación a rehabilitarse, o bien, en pacientes fijados a
su narcisismo, ya que no pueden establecer relaciones objetales más que con gran dificultad.
Así, este tipo de tratamiento funciona mejor con las neurosis o los caracteres neuróticos. La
indicación pronóstica la dará el grado de prueba de realidad que muestra el paciente. Baja la
buena expectativa la presencia de excesiva negación y omnipotencia, ya que muestran a un yo
demasiado débil.

REPORTE DE CASO

Brown (1950) trató a un hombre de 36 años cuyos padres eran inmigrantes alemanes rígidos y
trabajadores. El paciente experimentó poco placer en la infancia y juventud. Sus padres tenían
un ingreso moderado y lo obligaban a trabajar en la granja que tenían, sin premiarlo por su
buen desempeño, pero sí castigándolo severamente si trabajaba mal. El paciente era
molestado por su hermano mayor cuando era niño. En la juventud buscó el reconocimiento de
los padres en el atletismo, pero no lo consiguió. Terminó la preparatoria y trabajó como
empleado y en contabilidad. Era un hombre inteligente y diligente, pero era irritable y no
duraba en sus empleos mucho tiempo, enojándose generalmente con su jefe de forma
inapropiada ante injusticias reales o no, pero no de gran importancia. El paciente inició su
entrenamiento para la segunda guerra mundial pero lo corrieron sin que supiera por qué, lo

88
cual se relacionaba con un accidente que tuvo en un jeep que le dejó heridas en la cara. Hasta
ese momento había bebido dentro de los límites socialmente aceptables, pero se tornó más
irascible cuando juzgó que un comandante lo había tratado injustamente. A partir de ese
momento presentó dolores de cabeza, insomnio, inquietud anorexia y sentimientos de
insatisfacción en general. Tuvo que ser hospitalizado por una reacción de ansiedad.

En los tres años siguientes al paciente sólo pudo trabajar por periodos cortos de tiempo, ya
que tomaba excesivamente con pocos días libres de bebida. Su esposa lo mantenía en ese
momento y tuvo dos admisiones al hospital antes de la última; de todas ellas se salió por
sentirse insatisfecho con los tratamientos, por lo que sus estancias fueron cortas. En el último
internamiento se le llevó al pabellón de pacientes alcohólicos por frecuentes episodios de
intoxicación. Dentro del mismo se quejaba constantemente de dolor de cabeza y espalda, así
como de insomnio, lo cual atribuía a una enfermedad orgánica grave. Consideraba que beber
le era necesario para aliviar los síntomas y quería atención médica. El paciente exigía irritable
y se alienaba de otros pacientes. En la tercera entrevista se le aclaró que no existían hallazgos
de laboratorio que sustentaran sus síntomas, por lo que se consideraban emocionales, lo cual
se le dijo aclarando que eran síntomas reales, pero el origen era otro, por lo que era bueno
investigar la causa mucho más que quejarse todo el tiempo. El paciente cambió su actitud en
minutos a pesar de su inseguridad para expresarse (Brown, 1950).

Describe Brown (1950) que el paciente pudo hablar sin hostilidad de sus frustraciones
infantiles con sus padres, sus jefes y el comandante. Se dio un cambio evidente en el que era
más sociable y sus quejas somáticas desaparecieron en dos semanas, permitiéndole participar
gustosamente en las actividades del hospital. Simultáneamente estableció una relación cálida
y genuina con el terapeuta. Se le trató 12 horas en total, logrando elaborar la hostilidad con
los padres y su hermano. Se intentó que viera que repetía esos patrones con sus jefes y
asociados. Se le dieron pases para buscar trabajo y se sintió orgulloso al conseguir un buen
empleo. Nueve meses después del alta, el paciente no consumía alcohol, tuvo ascensos en sus
trabajos y se sentía mucho más feliz con su esposa. Continuó un contacto regular con el
examinador, llamando al menos una vez por mes para saludar o reportar sobre su trabajo, la
salud de su esposa o cualquier otro tema.

Brown (1950) considera que no hubo un insight real en este caso, ya que más bien fue mínimo
con pocos conflictos elaborados. Los cambios descritos son atribuibles a la relación
emocional que se dio con su terapeuta, donde el paciente buscaba provocar rechazo, pero al
no conseguirlo, se experimentó una relación diferente. Aun no pude seguir adelante sin
aceptación, por ello busca confirmación. Sin embargo, con más investigación sobre este tipo
de paciente, se puede conformar una psicoterapia efectiva a corto plazo.

1.4.15 MELVIN SELZER Y LA PERSONALIDAD DEL PACIENTE ALCOHÓLICO COMO UN

IMPEDIMENTO PARA LA PSICOTERAPIA

Refiere Selzer (1967) que en general los psiquiatras se niegan a tratar a los pacientes
alcohólicos, principalmente por ser pesimistas ante los resultados. Si sólo se administra
psicoterapia, efectivamente los resultados son malos. La caracterización del paciente
alcohólico es de personas dependientes, hostiles, provocativas, suspicaces, manipuladoras,
egocéntricas, depresivas y autodestructivas. El terapeuta entonces debe manejar muy bien su
propia hostilidad y se le advierte que vivirá muchas frustraciones, pero que debe establecer
una relación positiva y cálida con el paciente.

89
Así, Selzer (1967) piensa que se hace poca psicoterapia con pacientes alcohólicos por su nivel
de dificultad, ya que es imposible mantener una actitud enteramente benigna ante este tipo de
paciente. Parte de lo que hace que los tratamientos fracasen son las reacciones
contratransferenciales de hostilidad y las expectativas no realistas que pone el terapeuta en el
paciente, que pueden deberse a una envidia hedónica hacia el bebedor excesivo, o bien por
tomar las recaídas del paciente como fallas personales del terapeuta. Sin embargo, a pesar de
que estos son factores que influyen en la falla de las psicoterapias con pacientes alcohólicos,
pueden hacerse otras hipótesis basadas en la labor clínica, tales como la personalidad del
paciente alcohólico y su impacto en el proceso psicoterapéutico.

Selzer (1967) detecta cuatro áreas para describir al paciente alcohólico:

1. Dependencia. Parece la menos provocativa en cuanto a la contratransferencia, sin embargo,

es la de manejo más difícil dentro del tratamiento. El paciente es descrito como infantil, voraz
y que “chupa” de los otros insaciablemente. Suele presentar una posición pasiva y así maneja
sus dificultades, esperando que otros sean responsables y figuras de autoridad o parentales
que decida por él y lo dirijan. En esta posición se encontrará el terapeuta por supuesto. El
paciente teme perder la dependencia y ello hace que trabaje en contra de los esfuerzos del
terapeuta, quien entonces tratará de interpretar para solamente favorecer que la dependencia
aumente o se quede estática. De esta forma, el terapeuta se siente presionado por la demanda
del paciente, quien lo ve como proveedor de algo que no puede dársele. La
contratransferencia resultante es de enojo e incomodidad. Un terapeuta con necesidades de
dependencia no resueltas sucumbe más ante el enojo derivado de la petición del paciente de
que se le dé todo y de que se sacrifique todo como si el terapeuta fuera su madre y su padre.
En la contratransferencia se registrará exasperación, pudiendo generar un comportamiento
indiferente hacia el paciente y sus demandas. El paciente alcohólico es muy vulnerable ante la
frustración, pero el terapeuta tendrá su límite y al extralimitarse, ya no puede hacer una buena
psicoterapia. El paciente sobredependiente y demandante generará una contratransferencia de
ansiedad, frustración e irritación, seguida de dudas en el terapeuta sobre sus habilidades, lo
cual amenaza su necesidad de ser exitoso.

2. Egocentrismo. El paciente alcohólico es sumamente egoísta y se preocupa por necesidades

imaginarias más que de la felicidad y bienestar de quienes le rodean. Es narcisista y
generalmente hace sufrir a su familia, incluso a sus hijos si es que los tienen. Tales historias
de egoísmo y negligencia con respecto a los demás, generan sentimientos
contratransferenciales negativos que representan un límite a la objetividad humana. Se siente
enojo hacia el paciente y empatía con las víctimas de éste. Sin embargo, cabe aclarar que la
contratransferencia es un término que debería reservarse para los sentimientos irracionales del
terapeuta cuyo origen es la represión de fenómenos de su propia vida. Por tanto, si el paciente
alcohólico es provocativo, la reacción natural es negativa.

3. Depresión: la amenaza de suicidio. El paciente alcohólico posee una tendencia

autodestructiva alta, donde al menos 50% de ellos tiene ideación suicida y un rango de 7 a
21% lo lleva a cabo. Tal fenómeno se debe a la depresión crónica que presentan estos
pacientes, acompañada de preocupación y amenaza real de suicidio, que suele ir de la mano
de una manipulación por parte del paciente, así como de una acción demandante. Se plantea
también que el suicidio es una forma de decir al terapeuta que fracasó en su trabajo, de forma
que éste último capta el enojo y rechazo del paciente, por lo que reacciona con una respuesta
negativa y antiterapéutica que le quita gran cantidad de energía psíquica. El paciente debería
ser internado bajo este contexto, sin embargo, puede negarse para que el terapeuta le dedique

90
más de su tiempo y esfuerzo. La angustia del terapeuta puede impedir un acercamiento
objetivo al padecimiento del paciente.

4. Hostilidad. Se basa en una sensación de deprivación con respecto a las demandas orales
insaciables del paciente, quien se encuentra crónicamente enojado con el mundo entero, sin
embargo, también se siente culpable por ello pero no sabe cómo expresarlo abiertamente,
presentando una conducta inconscientemente diseñada para provocar sentimientos negativos y
retaliación. Si los demás lo atacan, el puede enojarse sin ver su provocación. La culpa se
disminuye o puede evitarla.

Chafetz y Demore (citados en Selzer, 1967) consideran que pocas personas toleran las
características de los alcohólicos, tales como estar bajo presión, hostilidad, acting out y
severos conflictos. Al respecto Selzer (1967) afirma que muchos pacientes son agresivos y en
particular el alcohólico lo es en formas que impiden el éxito del tratamiento, lo cual suele
expresarse en la terminación prematura del tratamiento, faltas a las sesiones, y llegar
intoxicado entre otras. Es por ello que el terapeuta debe abordar los eventos actuales de la
vida del paciente, lo cual les quita tiempo para llevar a cabo una exploración introspectiva de
la vida emocional del paciente, pudiéndose interpretar como una negación a la importancia de
su problema con la bebida. Resulta desgastante para el terapeuta convencer a un paciente con
respecto a la enfermedad con la que se supone que lo está ayudando. Así, es de alta
importancia para el tratamiento que el terapeuta reconozca su enojo ante el paciente, ya que
no es más que una respuesta lógica ante los estímulos que éste ofrece.

Concluye entonces Selzer (1967) que el contexto de una clínica u hospital influye mucho
sobre los fenómenos observados con pacientes alcohólicos, y su investigación está basada en
instituciones estatales, sin embargo, se debe ser cuidadoso con respecto al diagnóstico casi
siempre presente de un trastorno del carácter además de la adicción al alcohol. El escenario
institucional suele desmotivar hacia la obtención de la abstinencia y dificulta más la relación
con el terapeuta. La psicoterapia por sí sola no es de gran valor para la rehabilitación del
paciente, debe llevarse a cabo simultánea a otras formas de tratamiento, sin embargo en todas
esas formas, se debe tener consciencia de los sentimientos negativos que tendrán los
terapeutas como reacción a los pacientes alcohólicos. La mejor propuesta son los tratamientos
conjuntos.

1.4.16 EL TRABAJO DE EDWARD KHANTZIAN Y LA HIPÓTESIS DE LA AUTOMEDICACIÓN EN

LA ELECCIÓN DE DROGAS

En 2003, Khantzian lanzó la hipótesis sobre la automedicación en cuanto al contexto de las

drogas, en la que se propone que se consume una sustancia con el fin de manejar el dolor
emocional, la disforia y la ansiedad, esperando el consumidor efectos tanto fisiológicos como
psicológicos para alcanzar una estabilidad emocional. Suh y cols. (2008) realizaron un estudio
mediante la aplicación del MMPI-2 para tratar de predecir grupos de población que pudieran
escoger alcohol, cocaína y heroína. La teoría que explicó la etiología de la adicción a
sustancias se basó en condiciones severas y preexistentes de psicopatología en los pacientes,
que implican falta de regulación afectiva y perturbaciones en las relaciones de objeto como
los aspectos más importantes. A su vez, Khantzian (2003) afirma que la adicción a sustancias
funciona como un medio para compensar y modular los afectos inquietantes, de forma que
resulta un autocalmante para estados psíquicos inmanejables. Los usuarios de sustancias
tienden a referir emociones disfóricas de carácter intolerable y abrumadoras. La hipótesis de

91
automedicación considera que los efectos de una sustancia interactúan con los estados
psíquicos internos, así como con la organización de personalidad de cada paciente. Khantzian
(1985) observó que los pacientes que consumen opio suelen presentar rabia y agresión
vinculadas con experiencias traumáticas muy tempranas de agresión y violencia. El consumo
de heroína en estos pacientes facilitaba el atenuar la rabia y la agresión resultantes de estas
experiencias infantiles.

En cuanto a los pacientes con consumo de cocaína, encontró Khantzian (1985) que se trata de
una sustancia utilizada tanto por pacientes con baja energía, como por aquéllos con mucha
energía. Sin embargo, los consumidores con baja energía solían manifestar sentimientos de
aburrimiento, vacío y fatiga, por lo que el consumir un estimulante les ayudaba a contrarrestar
estos estados. Por su parte, los usuarios con mucha energía más bien manifiestan la necesidad
magnificada de sentimientos de elación. En síntesis, todo usuario requiere regular su vacío
interno, aburrimiento y estados depresivos, ya sea adquiriendo más energía, o bien, no
perdiendo la inquietud y el movimiento mediante el consumo del estimulante.

En cuanto a los consumidores de alcohol, Khantzian propuso en 1997 que se trata de

pacientes que generalmente buscan mantener emociones rígidamente sobrecontenidas, en ese
estado de restricción. Al mismo tiempo, los pacientes buscan evitar afectos estresantes e
incómodos, afectos que se aíslan y se remueven de la consciencia del usuario a través de
defensas rígidas que provocan sentimientos de vacío y de aislamiento. El consumidor busca
un estado en que no siente ni afectos ni sentimientos como tal. Algunos usuarios pueden
desear suavizar sus defensas rígidas y relajarse.

Suh y cols. (2008) buscaron la evidencia empírica de las hipótesis previas de Khantzian
mediante el uso del MMPI-2, ya que clínicamente también habían encontrado una relación
entre la especificidad del uso de una sustancia y sus variables psíquicas. Dentro de las escalas
que utilizaron para obtener un índice de predictibilidad de uso de una sustancia en específico,
utilizaron la de Aceleración Psicomotora (MA2), la de Depresión (DEP), la de cinismo
(CYN), la de Estrés Postraumático general y la de Keane (PTSD, PK), la de Represión (R), y
la de Hostilidad Reprimida (OH). El cuestionario se aplicó a 521 personas entre 1997 y 2002,
siendo algunas de ellas usuarias de otras sustancias, tales como marihuana, anfetaminas y
pastillas para la dieta.

En cuanto a los resultados, reportan Suh y cols. (2008) que el grupo de alcohol puntuó
significativamente arriba en la escala OH y significativamente abajo en la escala DEP. El
grupo de cocaína obtuvo puntajes significativamente altos en MA2, mientras que el grupo de
heroína puntuó significativamente arriba en PK y CYN, pero significativamente abajo en R.
Los hombres puntuaron significativamente arriba que las mujeres en la escala DEP. El resto
de las escalas no mostró diferencias significativas entre hombres y mujeres. De esta forma, los
resultados obtenidos confirman parcialmente las hipótesis de Khantzian (1985, 1997 y 2003).
En cuanto al grupo de alcohol, Suh y cols. (2008) describen una tendencia en quienes puntúan
alto de reprimir emociones, lo cual incrementa la probabilidad de consumo de alcohol en
exceso. El grupo de alcohol, también puede ser más vulnerable a negar afectos depresivos, lo
cual puede ser un factor de importancia en utilizar el alcohol como droga de elección.

En términos del grupo de cocaína, Suh y cols. (2008) reportan puntajes altos en cuanto al
deseo de sentimientos de elación y estimulación no encontrados en otros grupos. Para el
grupo de heroína como droga de elección, se encontraron puntajes elevados en CYN,
indicando niveles altos de enojo y afectos negativos con respecto a otros y a sí mismos,

92
buscando en los derivados de opio la modulación de afectos primitivos e impulsos primitivos.
El opiáceo puede funcionar como protección ante los intensos sentimientos de rabia derivados
de las emociones dolorosas de esta población, impidiéndoles una expresión directa de esos
impulsos destructivos. A pesar de que los usuarios de derivados de opio suelen tener historias
de traumas infantiles, la escala PK no arrojó resultados significativos.

Suh y cols. (2008) consideran que los resultados de su estudio indican que se requiere mayor
investigación para poder pronosticar factores de riesgo en cuanto al consumo de sustancias.
Se reafirma que existe una relación importante entre la capacidad de manejar estados
emocionales y la adicción, donde una regulación pobre de afectos es el factor de riesgo más
claro para abusar de una sustancia en la adultez. Influye la presencia de estados anímicos
negativos, incluyendo depresión, ansiedad y enojo, lo cual tiende a inducir craving por la
droga de elección. Se detectaron defensas inmaduras y desregulaciones emocionales con las
que el paciente no puede lidiar. Es poco probable que la relación entre la baja regulación del
afecto y el uso de sustancias derive de los efectos residuales del consumo, o bien, de los
síntomas del síndrome de abstinencia.

Basados en la teoría psicoanalítica en general, afirman Suh y cols. (2008) que las
incongruencias entre los cuidadores de un niño y sus necesidades pueden resultar en una
ansiedad riesgosa para el consumo de sustancias en la adultez, con probabilidad alta de
presentar trastornos narcisistas y fronterizos de la personalidad. Tales defectos profundos
pueden buscar repararse mediante las drogas. Khantzian (1997) propone que el abuso de
sustancias representa un intento de autocorregir las vulnerabilidades asociadas con el mal
manejo de las emociones y la baja autoestima, impactando en el autocuidado y las relaciones
interpersonales. Adicionalmente, experimentar emociones tales como rabia, vergüenza,
soledad o depresión como intolerables y abrumadoras, puede ser de gran importancia para
decidir si se consume una sustancia, o si no.

Suh y cols. (2008) proponen que la droga de elección de un paciente puede orientar el
tratamiento en cuanto a que se tienen claves específicas con respecto a las emociones
dolorosas que principalmente hacen al paciente sufrir. Se debe llevar a cabo una psicoterapia
psicodinámica modificada que se utilice técnicas de apoyo y de semiestructuración. Es
necesario comprometer a los pacientes mediante modalidades de empatía y reflexión para
proporcionar nuevos patrones de defensa. Dentro del espacio terapéutico, el paciente puede
comenzar a desarrollar un entendimiento de sus emociones dolorosas y de sus defensas
desadaptativas, las cuales tienen que ver con el consumo de sustancias y provocarán cambios
en sus patrones de conducta. El entendimiento de la psicodinamia de la adicción a sustancias
puede facilitar el diseño de intervenciones terapéuticas de acuerdo a las características únicas
de cada paciente, por lo que las metas del tratamiento deberían incluir el mejorar o aminorar
las características psíquicas que hacen sufrir al paciente. Las emociones deberían resultar
menos restrictivas y debería haber un beneficio directo de aprender a controlar esas
emociones. Un ejemplo de ello con los consumidores de heroína sería aprender a manejar su
agresión, lo cual seguramente impactaría en su mantenimiento de abstinencia. El tratamiento
psicoanalítico es muy importante para aprender a tolerar y manejar las experiencias de
impotencia y desesperanza.

93
1.4.17 INTERVENCIONES NEUROPSICOANALÍTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
ADICCIONES: EL TRABAJO DE BRIAN JOHNSON

Johnson (2009) llevó a cabo un estudio de caso bajo lo que llamó un tratamiento
“neuropsicoanalítico” para la dependencia a cocaína. Para ello definió al neuropsicoanálisis
como una interrelación de neurociencia con el psicoanálisis contemporáneo. Las
neurociencias actualmente investigan fenómenos que originalmente estudió el psicoanálisis,
mientras que un sector del psicoanálisis actual emplea los conceptos de las neurociencias en el
trabajo clínico. Por tanto, en un enfoque técnico neuropsicoanalítico, es necesario tomar en
cuenta la neurobiología del paciente en las interpretaciones que se llevan a cabo, todo ello
basado en el Proyecto de Psicología de Freud (1985). El primer referente en la literatura
neuropsicoanalítica fue el trabajo de Solms y col. (2002) quienes aclararon que el objetivo del
neuropsicoanálisis no sería reemplazar el modelo psíquico de la mente por uno físico, sino
más bien funcionar como un complemento a la metapsicología con un nuevo punto de vista
psíquico, ganando una perspectiva adicional sobre algo que no puede conocerse directamente.
Johnson (2009) proporciona un ejemplo de Yovell (2000, referido en Johnson, 2009) y de
Saporta (2003, referido en Johnson, 2009) sobre el tratamiento de víctimas de abuso sexual y
el impacto de tal trauma sobre el funcionamiento de la amígdala y del hipocampo. De esta
forma, el analista sabe que el trauma cambió el cerebro como tal y ello deber tomarse en
cuenta durante el tratamiento, ya que en opinión de Johnson (2009) es importante que el
analista sepa cómo afectan los déficits biológicos sobre la transferencia y la
contratransferencia. Se refuerza entonces la hipótesis de que eventos específicos causan
cambios en la estructura y el funcionamiento del cerebro.

Johnson (2009) posee experiencia con pacientes en psicoanálisis de más de 25 años y ha

tratado de generar propuestas neuropsicoanalíticas de tratamiento para pacientes adictos. Uno
de los mayores problemas detectados es que aún es complicado categorizar las intervenciones
neuropsicoanalíticas como tal, por lo que se sugiere ver qué impacto tiene la neurociencia en
el tratamiento de una paciente en específico con adicción a la cocaína, a quien se trató 5 veces
por semana con un conocimiento de sus implicaciones neurocientíficas bien establecido en
cuanto al consumo de la cocaína, ya que se habla de una limitación en la recaptura de
dopamina por su proteína transportadora, sensibilizando al sistema de búsqueda propuesto por
Panksepp (en Johnson, 2009), quien propone que este circuito también conocido como
“circuito de recompensas” pudiera estar involucrado con el sistema pulsional de Freud.
Johnson (2009) aclara que la cocaína estimula por sus efectos sobre la dopamina, la cual atrae
a estímulos placenteros como la comida, el agua o el sexo. Al tratar la adicción a la cocaína,
se evidencian constantemente las pulsiones, ya que el cerebro está modificado crónicamente
en su Área Tegmental Ventral (ATV), el funcionamiento de la dopamina (DA), el glutamato
(GLU), y el Núcleo Accumbens (NAcc), así como en estructuras tales como el hipocampo, la
amígdala, el giro cingulado anterior y el funcionamiento frontal. Panksepp (citado por
Johnson, 2009) considera que las pulsiones son manifestaciones de actividad dopaminérgica
en el sistema de búsqueda (SEEKING system), el cual se compone del ATV, el sistema
límbico subcortical, el NAcc, la amígdala, el giro cingulado y el hipocampo. Johnson (2009)
resalta cómo estas estructuras coinciden en la patología neurobiológica inducida por el
consumo de cocaína con las estructuras vinculadas con las pulsiones. Igualmente se destaca
que los sueños se han considerado desde una postura freudiana, como una manifestación de la
pulsión que inicia con un deseo que se disfraza y que entonces dice la verdad. El sistema de
búsqueda sería el encargado de generar los sueños de drogas (drug dreams) que indican el
cambio cerebral de forma permanente.

94
Comenta Johnson (2009) que la psicoterapia psicoanalítica no es bien aceptada por los
especialistas en adicciones, sin embargo, se propone la posibilidad de ver cómo la
neurociencia de la adicción puede integrarse en el tratamiento de las adicciones. Khantzian
(1999, citado en Johnson, 2009), sugiere que las conductas adictivas compulsivas pueden
verse como intentos de resolver problemas humanos, por lo que es necesario interpretar las
manifestaciones de fuerzas que provocan las soluciones adictivas a esos problemas. Dodes
(2002, citado en Johnson, 2009) piensa que los impulsos hostiles son desplazados a conductas
adictivas como manifestaciones de rabia narcisista. Johnson en 1993 (citado en Johnson,
2009) hipotetizó que las conductas adictivas claman el temor al abandono por utilizarse como
equivalentes de un objeto transicional, tornándose en un aspecto central del funcionamiento
del carácter, dato confirmado por los trabajos de expertos en el tema (Wurmser, 1974;
Khantzian, 1999; Johnson, 2003, citados en Johnson, 2009). Así, afirma Johnson (2009) que
el tratamiento debe ser basado en interpretaciones neurobiológicas y algunas adicionales sin
referencia a la biología.

REPORTE DE CASO

Johnson (2009) trató a una mujer de 40 años casada y con dos hijas por consumo inyectado de
cocaína. La infancia de la paciente presentaba historias de abuso y olvido, en la que hubo
dinero, pero no un contacto humano bueno para ella, ya que por momentos fue
hipoestimulante y por momentos sobreestimulante. A los 15 años, la paciente refería tener un
sentimiento de que no había nadie para ella. Fue justo a esa edad cuando probó la cocaína con
su novio. A los 20 años tuvo que dejar la universidad por el uso de la droga, por lo que inició
un tratamiento con una trabajadora social y con grupo de alcohólicos anónimos. La
intervención logró mantenerla sobria de los 21 a los 24 años, logrando regresar a la
universidad con buenos resultados, hasta que conoció a un novio que consumía cocaína. Él le
inyectó heroína, y a partir de ese momento, ella refiere saber que las drogas deberían
consumirse intravenosamente. A pesar de haber probado la heroína, la cocaína era su droga de
elección. A los 26 años la paciente vio a un hipnotista por fumar cigarros de tabaco, pero
también para los efectos de la cocaína. El resultado fue que siguió bebiendo y fumando tanto
tabaco como marihuana. Fue arrestada por manejar borracha y dos semanas después conoció
al que sería su esposo, y quien le daría control. Se casó a los 34 años y tuvo a sus hijas poco
después. Su vida era tensa y por ello se acompañaba de mucho alcohol. Un año antes de
iniciar su tratamiento con Johnson, la paciente regresó a la cocaína y tenía relaciones
extramaritales centradas en el consumo, ya que sus amantes le daban la cocaína. Uno de ellos
llamó a su esposo en una ocasión y le avisó que ella tenía un problema con la sustancia, por lo
que se le internó en una clínica de adicciones. Regresó a casa y recayó, por lo que se le volvió
a internar dos meses, posteriormente siguió su tratamiento con la trabajadora social. El esposo
vio las marcas en los brazos de la paciente y amenazó con una custodia de emergencia para
las hijas. El psicoanalista del esposo le dio la referencia de Johnson.

En cuanto a su historia, refiere Johnson (2009) que la paciente tenía padres que se habían
divorciado cuando ella tenía un año. Ella y sus dos hermanos mayores habían sido abusados
por el padre durante las visitas que les hacía. Su padrastro era abusivo y emocionalmente
explosivo, bebía mucho alcohol. La paciente sentía que los dos hermanos menores estaban
favorecidos por los padres. En cuanto a su estado mental, la paciente fue diagnosticada con
distimia mediante la escala de depresión de Hamilton. Poseía buen insight y juicio, y no se
detectaron daños cognitivos. Se le indicó en tratamiento reducir su dosis de velafaxina hasta

95
no consumirá y aumentar la dosis de bupropión. Se excluyó el uso de dexmetilfenidato y de
clonazepam por su potencial adictivo. A veces tomaba medicamento para dormir.

En lo que Johnson (2009) llamó su tratamiento neuropsicoanalítico, él la vio cuatro veces y

luego se tuvo que internar nuevamente por no poder controlar el consumo intravenoso de
cocaína. El psiquiatra valoró tendencias suicidas en el uso de la droga. Regresó con Johnson
después de haber estado sobria 8 días. Se solicitó a la trabajadora social seguir adelante con
terapia de pareja, mientras que Johnson se haría cargo de la individual. La trabajadora social
ignoró a Johnson y se hacía cargo de todo, incluso de tomar muestras de orina. A pesar de
ello, la paciente siguió asistiendo a sesiones con Johnson; después de la sexta sesión, se
utilizó el diván primero 4 veces por semana y posteriormente 5, teniendo que atenderla a
veces los fines de semana cuando había riesgos elevados de recaída. El reporte presentado por
Johnson (2009) considera las primeras 60 horas de neuropsicoanálisis con la paciente, las
cuales se dieron en un periodo de 4 meses con interrupción de 19 días de vacaciones del
terapeuta en julio, así como por 17 días de vacaciones de la paciente. Se observó abstinencia
en un periodo desde la hospitalización, hasta el regreso de sus vacaciones, el cual duró 6
semanas. Utilizó cocaína intravenosa durante un mes y después remitió de todas sus drogas
menos el tabaco. El reporte termina con 30 días de sobriedad. Una nueva interrupción se dio
cuando al terapeuta se le dio un puesto académico nuevo, por lo que Johnson se mudaría de
Boston, dando la noticia a la paciente con 6 meses de anticipación para terminar el
tratamiento antes de irse. Se considera que el tratamiento no pudo contenerla con seguridad.
La paciente fue hospitalizada y enviada a un tratamiento residencial de 6 meses en casa de
medio camino que prohibía terapeutas externos. El último contacto con la paciente fue año y
medio después del material reportado, en el que ella llamó para reportar sobre su sobriedad de
un año y que estaba viendo al psicoanalista que Johnson había recomendado antes de irse. Se
percibió a la paciente como una persona inteligente, sincera y que dio su mejor esfuerzo en el
trabajo con Johnson. La relación terapéutica fue cálida, asociando durante las sesiones y
queriendo que él la ayudara. A la vez, también fue deshonesta la paciente al dejar fuera las
asociaciones relacionadas con la intención de consumir cocaína, ella sentía que no podía decir
nada sobre su necesidad de inyectarse.

El método empleado por Johnson (2009) para realizar su investigación, fue el de estudio
empírico de un caso. Se llevaron notas y resúmenes de cada sesión con la paciente, de forma
que pudo detectarse claramente que ella había mentido con respecto a inyectarse cocaína, ante
lo que ella explicó que pasó al menos 9 horas pensando que era más difícil mentirle a su
terapeuta si lo veía a la cara, por lo que se sugirió recostarla en el diván. Se clasificaron las
comunicaciones que el terapeuta hizo a la paciente luego de las primeras 60 horas de
tratamiento. Se dejaron fuera las comunicaciones convencionales y se consideró que la
interpretación era todo lo que el analista dice para facilitar el proceso de análisis. Durante esas
primeras 60 horas, se construyó la intensidad de la transferencia, en la que la paciente negaba
su adicción, ya que deseaba consumir la droga y creer que tenía consecuencias mínimas. La
negación sustenta un uso continuo de sustancias.

Dentro de las categorías de interpretaciones que Johnson (2009) propuso, se encuentran cinco:
las neuropsicoanalíticas, las psicoanalíticas, las culturalmente competentes, y las referentes a
la medicación. Durante el tratamiento se dio además un síndrome de abstinencia por
descontinuación de venlafaxina, el cual inducía gran incomodidad en la paciente, con
sensaciones de choques que llegaban al cerebro provocándole debilidad y letargia. Johnson
sustituyó el medicamento con bupropión. La descripción de cada tipo de intervención se
estableció de la siguiente forma:

96
Interpretación neuropsicoanalítica. Compuesta de una discusión de características del
pensamiento de la paciente que claramente tenían que ver con factores biológicos bien
conocidos, tales como los sueños sobre drogas (drug dreams), el craving, las racionalizaciones
para el consumo inducidas por el craving, y decirle que éste disminuiría con la abstinencia
(Johnson, 2009).

Interpretacion psicoanalítica. Incluye alguna de las cuatro intervenciones propuestas por

Kernberg y cols. (1989, citado en Johnson, 2009), es decir, clarificación, confrontación,
interpretación de la defensa, o interpretación de la transferencia. De igual forma se dio la
escucha silenciosa ante la descripción de eventos maravillosos para la paciente, generalmente
historias sobre cómo buscaba hombres por internet para consumir cocaína (Johnson, 2009).

Interpretación culturalmente competente. En el trabajo con adictos Johnson (2009) considera

indispensable conocer sobre la cultura de la droga, lo cual obliga a hablar el lenguaje del
paciente. Se incluyó en esta categoría el hablar de las conductas necesarias para recuperarse
del consumo de la cocaína, así como la necesidad de no actuar en congruencia con la
recuperación. Se requiere voluntad y habilidad para delinear los valores basados en la
comunidad y las tradiciones, costumbres y trabajo con la gente de una comunidad, lo que
obliga a crear intervenciones focales y comunicación mediante otros apoyos. En este rubro
cae la codependencia del esposo de la paciente. De acuerdo con Johnson (1998, en Johnson,
2009), la adicción tiene tres características. La primera el temor al abandono, donde quien
presta ayuda, se vuelve insustituible. La segunda se refiere a baja autoestima, donde ayuda a
mejorar al paciente, pensar que su terapeuta puede entender y manejar sus dificultades. La
tercera se refiere a una pérdida de sentido de límites y el paciente cree que el consejo del
terapeuta permitirá que él como adicto funcione bien a pesar de su consumo de drogas y/o
alcohol. Describe Johnson (2009) que el esposo de la paciente presentaba mucha ansiedad
cuando ella estaba sobria por más tiempo, por lo que generalmente empezaba a pelear
argumentando que se sentía solo y abandonado cuando ella iba a las reuniones de AA y la
hacían llegar tarde. Igualmente él se molestaba si el padrino iba a verla, lo que lo hacía sugerir
el divorcio. Se descubrió que el esposo había dejado su análisis y creía que ella era
responsable de su recuperación. Se logró que volviera a análisis y su comportamiento se
moderó. El terapeuta veía este tipo de intervención, no como consejos, sino como
clarificaciones en las que ella entendía que necesitaba estar sobria y mucho apoyo para
lograrlo. La clarificación es según Fonagy y cols. (2002, citados en Johnson, 2009) entonces
una respuesta enfática a una asociación emocionalmente conflictiva e inductora de ansiedad.
Las interpretaciones a la codependencia del esposo realizadas por Johnson (2009),
proporcionaron consciencia en la paciente sobre el comportamiento de su esposo y la
situación que tenían con los límites, lo cual se hizo mediante un lenguaje culturalmente
competente para pacientes adictos, el cual transmite empatía e interés, permitiendo a la vez
continuar con las asociaciones. Otro foco culturalmente competente era hacerle saber que
nada era más importante que lograr su primer año de sobriedad. En ese tiempo la trabajadora
social sugería el divorcio porque ella consumía cocaína, pero el terapeuta expresó su
desacuerdo.

Interpretaciones sobre medicamentos. Se explicaba el cambio en la medicación de la

paciente, particularmente las reacciones de craving ante los medicamentos con potencial
adictivo (Johnson, 2009).

97
En cuanto a las intervenciones neuropsicoanalíticas, Johnson (2009) las juzgó acorde a su
insight neurobiológico sobre la adicción física a la cocaína, es decir, los cambios permanentes
en la estructura y funcionamiento de su cerebro. Se contaron 28 de ellas. La manifestación
más resaltada fue la presencia de sueños de de drogas (drug dreams).

Sobre las interpretaciones psicoanalíticas, Johnson (2009) contó 53 de ellas, resaltando

contenidos donde tanto la paciente como su esposo tenían fantasías de que ella podía beber
alcohol, fumar tabaco y marihuana si él la controlaba, sin embargo, ella rompía el acuerdo
inyectándose cocaína con frecuencia. Este contexto se dio principalmente un año antes de
iniciar el tratamiento. La realidad era que ella se responsabilizara de su propia abstinencia de
toda droga y alcohol, y que más bien se diera cuenta de las veces en que su esposo era hostil,
con la finalidad de que llevara estos datos a su análisis y cada miembro de la pareja podría
funcionar a su nivel más alto posible. De otra forma, la paciente sentiría que su esposo era
responsable de la enfermedad por efectos de la proyección. De igual forma se encontró que
ella tenía la fantasía de ser tan atractiva, que los hombres con los que consumía cocaína,
querrían mantenerla y también su adicción. Al recibir las intervenciones en el tratamiento, ella
sentía frustración de no poder hacer lo que quería, así como enojo al sentir que no se le trataba
bien. Los silencios fueron interpretados por ella como abandono, lo cual hacía referencia a
una madre y un padrastro que no interactuaban con ella a menos que hubiera hecho algo muy
mal. El objetivo terapéutico fue facilitarle un sentido de sí misma internalizado.

Las interpretaciones culturalmente competentes que Johnson (2009) realizó fueron 36,
describiendo una primera fase en la que el foco era interpretar el sistema de negación que
permite al paciente sentir una angustia que lo lleva a consumir, con la finalidad de evitar
perpetuar el consumo. La negación quita la sensación de ansiedad, por lo que el eliminarla
permite al paciente ver las consecuencias del consumo. En una segunda fase, se busca que los
pacientes se sientan más seguros y funcionales, que es el momento en que dan más
asociaciones y reciben más interpretaciones. Las interpretaciones culturalmente competentes
van contra la lógica de consumo. En el caso de la paciente referida, la resultante fue pasar de
un uso compulsivo de cocaína, al consumo compulsivo de comida. Su terapeuta le explicó
este fenómeno para poder trabajarlo.

Sobre las intervenciones sobre medicamentos, Johnson (2009) realizó 14, generalmente
modificando medicamentos para apoyar a la paciente sintomáticamente y retirando aquéllos
que tenían potencial adictivo.

De esta forma aclara Johnson (2009) en términos de un tratamiento psicoanalítico ordinario,

se favoreció la asociación libre y el analista interpretó, sin embargo, las intervenciones sobre
medicamentos fueron necesarias para conservar la sobriedad. Las interpretaciones
culturalmente competentes dieron conocimiento sobre el contexto social de la enfermedad y
dejó en disponibilidad los grupos de 12 pasos para adicción y codependencia. No se apreció
ningún conflicto entre el tratamiento neuropsicoanalítico y el de 12 pasos, sino que más bien
se ven como complementarios, ya que en los grupos de autoayuda, el paciente pude ver qué
siente al enfrentar directamente su enfermedad.

En los tratamientos cognitivo-conductuales el foco es el craving, pero de acuerdo con Pansepp

(1998, citado en Johnson, 2009) la gran desventaja es que siguen viendo al cerebro como una
gran caja negra en la que sólo esperan ver el resultado de las intervenciones sin interpretación
alguna, por lo que se enseña al paciente cómo estar sobrio, lo cual es de poca utilidad en

98
pacientes como la descrita por Johnson (2009). En este tipo de enfoque no se utilizan los
sueños de drogas (drug dreams) para ver los contenidos inconscientes y sus procesos.

Considera Johnson (2009) que muchas de sus intervenciones podrían verse como de apoyo,
informativas, psicoeducativas, cognitivas, motivacionales, de consejo o reduccionistas, sin
embargo, aclara que un tratamiento cognitivo-conductual no interpreta, mientras en una
psicoterapia psicoanalítica utiliza muchas intervenciones de orden cognitivo-conductual, pero
a la vez interpreta el pensamiento y el comportamiento inconsciente. El craving puede
manejarse no sólo hablando en el tratamiento, sino también en el grupo de autoayuda y con el
padrino que ahí se les asigna. En el caso de la paciente referida, su analista al ser médico,
también resultó una autoridad en ese aspecto, ya que puede manejar integralmente todos los
aspectos implicados en la adicción, aunque se aclara el riesgo de una contratransferencia
codependiente, en la que el analista pierde límites y cree que su conocimiento es un consejo
que influye sobre el comportamiento de su paciente, sin respetar los factores inconscientes. A
este proceso se le puede llamar escisión adictiva, donde el terapeuta puede solicitar la
abstinencia, y los pacientes pueden mostrar rebeldía mediante el consumo.

Johnson (2009) afirma que las intervenciones basadas en neurociencias pueden llevar a
manipular el craving a nivel neurológico mediante algunos medicamentos, pero el objetivo
debe preservarse como psicoanalítico, permitiendo más bien nuevos insights, lo cual se opone
al tratamiento sugerido por Kernberg en 2007 (referido en Johnson, 2009), mismo que
propone que el efecto directo de la adicción debe diferenciarse de su función dinámica,
resultando en que la autoagresión es una expresión de la pulsión de muerte orientada a la
autodestrucción, y la adicción es útil para no tener consciencia de la grandiosidad amenazada
por fallas diversas en la vida del paciente, por ello esta técnica propone que se trata de
pacientes narcisistas con drogodependencia que requieren desintoxicación y rehabilitación
para después poder tener acceso a una psicoterapia psicoanalítica. Johnson (2009) expresa su
desacuerdo con esta visión, partiendo de que el enfoque neuropsicoanalítico no diferencia los
efectos directos de la adicción de su función dinámica, ya que el efecto directo de la adicción
contribuye a tal función dinámica. Por ello puede aclararse en el caso presentado, que la
paciente no buscaba a los hombres como efecto de su narcisismo patológico, sino por ser los
representantes del consumo con los cuales el sistema de búsqueda (SEEKING system)
deseaba la droga urgentemente. Los hombres eran solamente el medio para lograr la
satisfacción de obtener la sustancia, tanto que a veces tenían relaciones sexuales, pero en
general la paciente las evitaba siempre que podía, ya que su objetivo era que ellos le dieran la
cocaína y usarla, por lo que en muchas ocasiones, no tuvo relaciones sexuales con esos
hombres. Se puede inferir que el deseo de las relaciones era más bien un derivado de la
pulsión hacia el consumo, el cual es resultado del bloqueo de la cocaína en la recaptura de
dopamina en su proteína transportadora en la vía tegmental ventral dopaminérgica del
SEEKING system.

De esta forma, aclara Johnson (2009) que no se interpreta la naturaleza autodestructiva de

inyectarse como una manifestación de la pulsión de muerte, sino, como un conflicto entre su
pulsión y motivación natural por consumir, y su insight de que se trata de algo destructivo que
ella quería parcialmente prevenir. En lo biológico, el craving puede distorsionar el
pensamiento del consumidor, de forma que se utilice la negación para racionalizar el consumo
bajo la fantasía de que nadie se dará cuenta. Es necesario interpretar para hacer consciente el
conflicto entre el placer por consumir la droga y la realidad de que el consumo por craving
representa consecuencias de riesgo para el hogar, las hijas y la vida en general de la paciente.
Es necesario destapar los determinantes inconscientes del comportamiento de la paciente para

99
que tenga la posibilidad de vivir en sobriedad, ya que muchas fallas de su vida eran
consecuencia de la enfermedad adictiva.

Johnson considera (2009) que las concepciones neuropsicoanalíticas en cuanto al origen de la

enfermedad adictiva, no son morales, ni de vergüenza o de problemas del carácter, ya que se
trata de una enfermedad cuyo origen puede ser biológico, pero, el tratamiento debe abordad el
carácter para modular la pulsión y motivación por las drogas que de otra forma sería
incontrolable. La interpretación neuropsicoanalítica puede ayudar a reducir la vergüenza
cuando hay un factor biológico inalterable y el paciente no lo sabe. Ver la adicción como
manifestación directa de la pulsión de muerte favorece la contratransferencia de
interpretaciones que favorecen la vergüenza, en lugar de ver al paciente como un sistema de
búsqueda (SEEKING system) envenado por la exposición a químicos tóxicos durante
periodos infantiles vulnerables. Así, la alianza con el paciente debe responder a que éste
nunca quiso enfermarse en esta forma, sin embargo, debe aceptarse que se trata de un
padecimiento tratable, mas no curable.

El caso presentado deja ver en opinión de Johnson (2009), que es requisito que se tenga
abstinencia completa de cualquier droga adictiva, no se puede permitir ni siquiera la nicotina,
ya que el sistema dopaminérgico del sistema de búsqueda (SEEKING system) y del ATV
provocarán un craving intenso. Kernberg (citado en Johnson, 2009) atribuye gran importancia
a la desintoxicación del paciente como tratamiento de la adicción, sin embargo, Johnson
(2009) observa la desintoxicación, como un proceso para reequilibrar los sistemas neurales
después de que una droga provocó alteraciones en los sistemas de neurotransmisión. El
tratamiento neuropsicoanalítico se lleva a cabo junto con otros enfoques psicoanalíticos, de
acuerdo a la conveniencia de cada paciente. La intención del tratamiento neuropsicoanalítico
no es eliminar las aportaciones psicoanalíticas previas, sino la de agregar conocimiento
neurocientífico a las herramientas con que se intenta ayudar a los pacientes a estar conscientes
del impacto de varios factores que determinan su comportamiento. Algunos diagnósticos
pueden tratarse sin pensar en el cerebro, pero no es el caso de las adicciones, las cuales
representan un gran número de pacientes en la consulta. El incorporar la neurobiología es para
salvar vidas, haciendo del psicoanálisis una técnica útil del siglo XXI. En esta forma, se
aprecia que en el ejercicio de la psicoterapia psicoanalítica, el no saber de neurociencias es un
punto ciego y desfavorece la presencia de empatía con los pacientes. No debería ignorarse el
contenido de los sueños y las pulsiones por favorecer la patología de las relaciones objetales,
ya que puede implicar que se está ignorando todo factor neurobiológico, pero el tomarlos en
cuenta permite apreciar los determinantes inconscientes de la asociación y el comportamiento,
permitiendo a la vez la posibilidad de no basar la clínica en un alejamiento idealista de la
ciencia, sino de tener hipótesis que puedan probarse a partir de la observación empática. Esta
metodología neuropsicoanalítica permite acercarse al origen del modelo de Freud (1895) para
preservar sus virtudes y extender su rango.

Por los motivos anteriormente expuestos Johnson (2010) continuó su exploración de estudios
de caso a pacientes adictos a heroína, describiendo en particular a Guillermo, quien le dio
referencias de cómo la droga había estado consistentemente con él, diciendo que aunque le
había hecho daño, siempre había estado ahí. En la contratransferencia se refirió angustia de
aniquilación, sintiendo infantilmente que nadie podría ayudarle y que no había ni padre ni
madre cerca, lo cual fue un sentimiento muy intenso en el terapeuta.

En cuanto al proceso psicoanalítico seguido por Johnson (2010), se logró explorar a

Guillermo en abstinencia, lo cual le arrojaba un estado de parálisis en las horas de análisis y

100
en la vida en general. El analista lanzó la hipótesis de que Guillermo se hubiera sentido así al
ser abandonado en un orfanatorio, sin esperanza de que sus padres volvieran por él. El
paciente estuvo de acuerdo y refirió no querer recordar la infancia que había provocado su
estado mental. Por ello, el terapeuta presionó para generar tolerancia ante la incomodidad de
recordar. Guillermo evitó ver a su madre desde los tres años para no recordar el tiempo con
ella y su abandono. El analista dijo al paciente que si no recordaba, estaba destinado a repetir,
por lo que éste comenzó a recordar. Los recuerdos eran difíciles, Guillermo no había sido
cuidado apropiadamente y su madre había intentado suicidarse con pastillas, y el padre no
supo dónde estaba su hijo cuando se le preguntó más tarde, por lo que la policía fue a la casa
y encontraron al niño jugando con periódicos.

Johnson (2010) considera que la parálisis en el tratamiento se rompió cuando él aceptó que
Guillermo fuera solamente dos veces por semana en lugar de cuatro. A pesar de la oposición
inicial del analista, éste pudo apreciar que el bajar la frecuencia favorecía una distancia
modulada de la relación terapéutica, ayudando también a que el paciente se vinculara con más
gente afuera. Guillermo se hizo consciente de una dificultad para relacionarse, en la que
demasiada cercanía lo sofocaba con terror, mientras que demasiada lejanía le hacía sentir
abandonado. Necesitaba conservar el contacto humano en un punto de equilibrio exacto.
Después de este insight, el paciente continuó el consumo de alcohol y marihuana de forma
recreativa sin consecuencias del uso de ninguna de las dos sustancias.

La primera fase de psicoterapia psicoanalítica consistió en analizar la defensa de negación

para que el paciente lograra la abstinencia de heroína. Se entendió que el uso de la sustancia le
permitía necesitar menos a la gente. Se produjo una angustia de aniquilación en la relación
terapéutica, a la que siguió el insight para el paciente de darse cuenta que podía regular la
cercanía emocional con la gente por sí mismo. No se da consejo alguno al paciente en la
psicoterapia psicoanalítica, teniendo como resultado el uso continuo de marihuana y alcohol.

En cuanto a consideraciones neurobiológicas prudentes con el caso, cita Johnson (2010) a

Panksepp (1998) en cuanto a su propuesta del sistema de pánico (PANIC system), el cual se
describe como un circuito necesario para la afiliación. Cuando los animales son separados de
sus madres en periodos cruciales de su desarrollo, responden con vocalizaciones estresantes.
La nicotina y los opioides reducen las vocalizaciones, indicando reducción del estrés derivado
de la separación de la madre. El factor liberador de corticotropina se incrementa durante las
vocalizaciones estresantes. Heim y cols. (2001, citados en Johnson, 2010) han demostrado
que los niveles del factor liberador de corticotropina, están persistentemente elevados en
mujeres traumatizadas por abuso durante la infancia, y ellas tienen el doble de probabilidad de
abusar del alcohol y cinco veces más probabilidad de abusar de otras sustancias, ya que el
factor liberador de corticotropina se reduce mediante el consumo de opioides, lo cual baja el
estrés persistente derivado de las secuelas de traumas infantiles. De ahí, rescata Johnson
(2010) la hipótesis de utilizar las conductas adictivas como equivalentes de objetos
transicionales para reemplazar objetos humanos. Se puede entender que el efecto de los
opioides sobre el sistema de pánico (PANIC system) puede favorecer la predisposición al
consumo de éstos en individuos que sufrieron de angustia de separación. El temor al
abandono de Guillermo, basado en sus experiencias reales de abandono por parte de sus
padres, provocaba una investidura intensa en las relaciones que conservaba con otras
personas, incluyendo a su terapeuta, dejándole un miedo que el prefería no enfrentar. Se
puede concluir que Guillermo tenía una carencia crónica de estimulación del sistema opioide
como resultado de su aislamiento social. El craving durante el síndrome de abstinencia puede
estar favorecido por el desequilibrio del sistema opioide provocado por el consumo de

101
heroína, sin embargo, también debe considerarse que el sistema de pánico (PANIC system)
puede ser más fuerte en cuanto a los sentimientos depresivos que resultan de la pérdida de
estimulantes de endorfinas. Los opioides tienen un uso específico, que es reducir la necesidad
de reunirse con una persona, dando una señal falsa de la presencia de un objeto que cuida al
paciente, en otras palabras, el consumo de opioides puede ser una forma de atenuar la angustia
de separación. Guillermo tenía su seguro contra la separación traumática en su droga, sin
embargo, al hacerse más consciente de cómo darse a sí mismo estimulación y un sentido de
que sí había gente a la que le importaba, la necesidad de la droga cesó.

En cuanto al craving, aclara Johnson (2010) que existe un circuito específico para ello que
detecta que se quiere algo y que debe buscarse en el ambiente externo para lograr la
satisfacción, lo cual puede incluir las relaciones con otros, teniendo que ver con el sistema de
búsqueda (SEEKING system) para enfatizar su función y provocando más conductas
exploratorias para encontrar fuentes de satisfacción y supervivencia. Así, el craving puede
interpretarse como una hipersensibilidad en este sistema que lleva al paciente a buscar la
droga que puede modificar el estado de la vía del craving. En la adicción psicológica, la droga
ayuda a tolerar la angustia de algún tipo que siente la persona, basada en la hipótesis de
automedicación de Khantzian (1985, 1997), lo cual no implica cambios en el cerebro. Sin
embargo afirma Johnson (2010) que en la adicción fisiológica también se dan los sueños de
drogas (drug dreams), los cuales se refieren a soñarse en alguna actividad relativa al consumo
de la droga. En el caso de Guillermo se aprecian los dos tipos de adicción, planteando que
aunque no dejó el consumo de alcohol y marihuana, pudo manejarlas, cuando no es
recomendable seguir consumiendo ninguna droga en ningún caso. Una hipótesis al respecto es
que la ansiedad de separación se manejaba por el consumo de heroína, no de las otras
sustancias, ya que no le eran útiles para este tipo de angustia, pero lo más importante, no
disparaban el craving por heroína, ya que 9 años después de finalizado el tratamiento,
Guillermo no recayó. Este estudio de caso muestra cómo la psicoterapia psicoanalítica fue el
único tratamiento que pudo ayudar a este paciente, mientras que todos los demás ya habían
fracasado, lo cual se atribuye al diagnóstico y tratamiento del subyacente trastorno en el
apego.

En 2011, Johnson continuó su trabajo sobre adicciones centrándose en la propuesta del comité
del DSM-V para quitar de sus diagnósticos el de abuso de alcohol. A partir del DSM-III
(referido en Johnson, 2011), se había considerado que el abuso y la dependencia al alcohol
son dos enfermedades diferentes, ya que en el abuso de alcohol, la persona puede continuar
años sin evolucionar a una dependencia alcohólica. Aclara Johnson (2011) que desde el punto
de vista neurocientífico, la adicción puede definirse como una característica del cerebro, en la
que Koob y Volkow (2010, citados en Johnson, 2011) definen tres etapas de la enfermedad: la
compulsión a la búsqueda y consumo de la sustancia, la pérdida de control en el consumo, y
la emergencia de un estado emocional negativo durante la abstinencia. La fase de compulsión
se caracteriza por cambios en el funcionamiento del área tegmental ventral y en el estriado
ventral. Asimismo, la amígdala extendida se torna un locus central de actividad en la fase de
abstinencia. La fase final implica varios centros incluyendo el córtex dorsal estriado, el
prefrontal , la amígdala basolateral, el hipocampo, la ínsula, el giro cingulado, y los córtices
dorsolaterales prefrontales, así como los inferiores frontales.

Afirma Johnson (2011) que el psicoanálisis ha percibido las adicciones como una condición
puramente psicológica, tratándola mediante el examen de la relación con el paciente y a través
de principios psicodinámicos, por tanto, cada descripción arroja datos diferentes sobre la
enfermedad de la adicción. En contraste, el DSM-V (en Johnson, 2011) define la adicción

102
como la pérdida de control sobre la intensa urgencia de consumir una droga, incluso a
expensas de sus consecuencias adversas. El manual pretende quitar la distinción entre el
abuso y la dependencia de sustancias, prefiriendo ahora una categoría dimensional de la
adicción, en la que la severidad se valora en un continuo, donde, los pacientes tendrán una
adicción severa o leve a la sustancia que consuman. Johnson (2011) considera que la adicción
psicológica es un estilo de carácter que involucra una respuesta repetitiva y estereotipada ante
la adicción, a través de comportamientos compulsivos, por lo que puede concebirse como una
variante de la compulsión. Dodes (1996, citado en Johnson, 2011) considera que el paciente
adicto posee una gran ira ante su sentimiento de desprotección, el cual le da a la adicción su
cualidad poderosamente insistente. Johnson (2011) reafirma que neuropsicodinámicamente, la
adicción física implica una patofisiología muy diferente a la de la adicción psicológica, ya que
se recluta el sistema de búsqueda (SEEKING system) dopaminérgico tegmental ventral
mediante químicos adictivos en un proceso que no es reversible. La clave para distinguir la
adicción física no es el síndrome de abstinencia, sino el craving regulado por el cerebro medio
y que tiende a acompañarse de los sueños de drogas (drug dreams). Cabe aclarar que el
desarrollo de una adicción física no cambia los motivos psicológicos para el consumo de
drogas adictivas, sino que solamente agrega más elementos malignos a la enfermedad.

Johnson (2011) considera que el estudio de caso posee varias ventajas como fuente de
información, las cuales cita de Eagle y Wolitzky (2011), quienes resaltan que permite el
estudio de fenómenos de rara frecuencia, que genera introspecciones e hipótesis sobre la
dinámica de la personalidad que no pueden ser estudiadas en ninguna otra situación; a su vez,
destacan que permite sugerir diferentes tipos de intervención, así como que puede descartar
ciertas hipótesis al encontrar ejemplos que no van acorde con ciertas teorías. Por ello, Johnson
(2011) ha realizado la mayoría de sus investigaciones desde estudios de caso. Con respecto al
alcoholismo de un paciente en específico, habla Johnson (2011) de un paciente que logró
cambiar su consumo alcohólico hacia uno recreativo como consecuencia del tratamiento
psicoanalítico, ya que una remisión de 5 años puede indicar la recuperación, y sólo si el abuso
de alcohol es diferente de la dependencia de la sustancia, puede pensarse posible el
psicoanálisis de este síntoma compulsivo.

Con respecto al caso de abuso de alcohol trabajado por Johnson (2011), se destaca que una
persona que bebe alcohólicamente, lo hace porque no soporta sus sentimientos, se bebe para
no saber qué es lo que le molesta. El terapeuta debe decidir ante la compulsión, si se
concentra en detener el síntoma, o bien en analizar lo que el síntoma esconde en lo
inconsciente. Idealmente, debería tomarse esta decisión acorde a lo que cada paciente
requiere, sin embargo, el sólo encargarse de detener el síntoma no detendrá el problema
subyacente, por lo que la persona puede conservar una gran cantidad de ansiedad sin saber a
qué se debe. Tal fue el caso de Dick, hombre de 42 años, casado y ejecutivo, al cual se
acercaron algunos compañeros de trabajo, incluyendo a su jefe, para informarle que pensaban
que tenía un problema con su forma de beber. Sin embargo, su terapeuta notó un problema
aun más importante, que era su manera de trabajar, la cual era compulsiva. El diagnóstico
descriptivo se ajustaba al abuso de alcohol, resaltando que el abuelo materno y el hermano del
paciente eran alcohólicos. El padre había sufrido de episodios intermitentes de depresión
severa, y la economía familiar había sido pobre generalmente, por lo que la madre de Dick
trabajaba casi todo el tiempo. Inicialmente el tratamiento se dio con un ritmo de una vez por
semana, sin embargo, después de varios meses, tanto el terapeuta como el paciente decidieron
iniciar proceso psicoanalítico con ritmo de cuatro veces por semana, debido a que no podían
entender el origen del abuso de alcohol. Durante el análisis, Dick admitió que el no depender
de alguien le protegía de la posibilidad de que tal persona fuera peligrosa, sin embargo, el

103
análisis cayó en un periodo de no comunicación importante, ya que Dick no lograba expresar
ningún sentimiento, lo cual esbozaba que no los toleraba y que se defendía de ellos. El
sentimiento de mayor molestia era el de enojo, lo cual hizo que el terapeuta utilizara todas las
interpretaciones clásicas de la adicción, por ejemplo, el masoquismo, el necesitar ayudar a
otros y no dejar que cuidaran de él, el trabajo compulsivo, su necesidad de estar siempre de
prisa, la preferencia de enojarse consigo mismo en lugar de con otros, entre otras. Sin
embargo, ninguna de las intervenciones tuvo ningún impacto en el paciente. Todas
representaban interpretaciones de la defensa, pero Dick parecía necesitar una interpretación de
la transferencia, en la que se consideró que se instalaba el objeto materno. Se indagó que
durante la infancia, Dick había escuchado algo sobre una relación incestuosa entre su hermana
y su padre, pero no conocía los detalles, y a la par, hablaba del tema sin sentimiento alguno.
El terapeuta trató de estimular los sentimientos del paciente al mencionarle que si los padres
lastiman a un niño pequeño, éste no podrá tolerarlo, por lo que es más seguro lastimarse a uno
mismo. El paciente admitió entonces que él no se lastimaba cuando era un niño de 10 años, ya
que abiertamente odiaba a su padre, mientras que no culpaba de nada a su madre. El terapeuta
recapituló que el padre era una persona violenta y que no entendía por qué la madre había
tenido hijos con un hombre así. Dick comentó que la madre se había casado con el padre
como un acto de desafío hacia su propia madre, confirmándose cuando ésta se divorció del
padre al año de haber muerto su madre, lo cual justificó que era para proteger al hermano
menor de Dick de las agresiones del padre, lastimando profundamente al paciente ya que la
madre no hizo nada por protegerlo a él o a su hermana. Fue en este momento que Dick
expresó algo de enojo por primera vez en el tratamiento, y su terapeuta interpretó la
transferencia comentando que quizá Dick sentía que él, como la madre, tampoco tenía un
genuino interés en él. Dick comenzó a hablar mucho más durante sus sesiones, expresando
que tenía la expectativa de que su padre lo mataría, ya que había matado a los gatos recién
nacidos de su casa ahogándolos en leche. El patrón de abuso con figuras paternas también se
resaltó en el tratamiento, dejando ver ejemplos en jefes abusivos o clientes que no pagarían
por el trabajo del paciente. Sin embargo, en ese momento, Dick empeoró y cubrió los criterios
para un trastorno depresivo mayor, por lo que tuvo que consumir antidepresivos. Recordó que
cuando era niño, no podía contar a nadie lo que pasaba en casa, que eran los episodios de
rabia en que el padre lo golpeaba, y pensó que no decía nada, porque la madre actuaba como
si nada hubiera pasado. El terapeuta hizo su mejor esfuerzo, pero durante la depresión, el
paciente parecía sentirse en absoluta soledad, dejando ver actuaciones de suicidio
consideradas inconscientes, ya que se expresaban en accidentes, uno de los cuales fue en su
coche y en el que pudo haber muerto fácilmente. Sólo cuando Dick pudo aceptar que estaba
furioso ante diversos estímulos, pudo vencer la depresión. Decidió hablar con su hermana,
quien le contó eventos que él fue recordando gradualmente sobre la infancia, tales como los
abusos físicos del padre hacia él, y la relación incestuosa que mantuvo con ella desde que
tenía 9 años, mientras que la madre solamente veía cómo el padre lastimaba a sus hijos sin
hacer nada. Este patrón se instaló en la transferencia. Dick recordaba que se sentía orgulloso
de sí mismo por no llorar mientras su padre lo golpeaba con una correa. El paciente habló con
la madre y le dijo lo que recordaba, pero ella lo negó todo diciendo que posiblemente se
acordaba de algunos vecinos que tenían problemas. La hermana del paciente se enfureció al
saber que la madre había negado todo, hasta que ésta última aceptó que sabía todo y que temía
que el padre los matara, sin embargo, también pensaba que el padre nunca lastimaría a sus
hijos. Así, el terapeuta esclareció que Dick estaba furioso con su padre por su agresión, y con
su madre por su desinterés, experimentando muy baja autoestima e intolerancia ante el enojo,
el cual al expresarse logró grandes mejoras en el tratamiento. El terapeuta convocó a una junta
familiar como parte del análisis, y le sorprendió que el hermano de Dick lo tomara como algo
que separaría a la familia. La madre y este hermano defendían al padre, ya muerto, diciendo

104
que había dos padres, el bueno y el malo, lo cual explicaba por qué el padre había vuelo a
vivir con ellos dos algunos años después del divorcio.

Sobre Dick reflexiona Johnson (2011) que después de cinco años y medio de tratamiento, el
paciente pudo dejar el abuso de alcohol, para conservar un patrón recreativo de beber muy
bajo por decisión propia. El paciente se había sentido culpa por haber sobrevivido ante los
ataques incestuosos del padre hacia la hermana y sentía que tenía que haber hecho algo al
respecto. Había tenido conductas compulsivas en su forma de beber y trabajar por el
sentimiento de rabia ante la desprotección vivida. La rabia en aislamiento había hecho de
Dick un hombre incapaz de depender de su madre y de enojarse con ella, por lo que
experimentaba aplanamiento afectivo y compulsiones. La madre es descrita como egocéntrica
y con pensamiento primitivo, ejemplificado en su concepción de los dos padres. La culpa
puede funcionar como la forma de vincularse con un padre digno de odiarse, lo cual es un
mecanismo que permite tolerar el ser demasiado joven y estar muy solo. El ser humano parece
necesitar tener una edad más avanzada para identificar conscientemente que vive sin el amor
de sus padres; antes de esa edad, la bondad del hijo se proyecta en los padres y el abuso de
éstos se introyecta en el hijo. La culpa se relaciona con la rabia subyacente hacia los padres,
con el deseo de destruirlos y el miedo resultante ante la propia agresión. El fin del análisis de
Dick se dio cuando éste ya no guardó ningún secreto culpable.

Sobre la posibilidad de haber enviado a Dick a un grupo de AA, comenta Johnson (2011) que
posiblemente éste hubiera sido de gran utilidad si el paciente hubiera tenido los cambios
cerebrales implicados en la dependencia al alcohol, sin embargo, cita a Bush y Meehan (2011,
en Johnson, 2011), quienes consideran que los análisis más benéficos son aquellos que
ofrecen a un analista que se interesa y se compromete emocionalmente con el paciente, y que
utiliza técnicas de apoyo, así como clásicas para fines tanto terapéuticos como analíticos. Una
postura ortodoxa con Dick hubiera sido vivenciada como una repetición del egoísmo de los
padres, así como de su falta de reacción ante las necesidades percibidas del paciente. El abuso
de alcohol implica que la forma de beber del paciente interfiere recurrentemente en su vida,
mientras que la dependencia se refiere a que la vida de la persona interfiere recurrentemente
en su forma de beber. El análisis ayudó a Dick a tolerar la ansiedad derivada de sus
sentimientos agresivos conscientemente, lo cual hizo que después de 9 años no hubiera
recaídas en cuanto a sus síntomas compulsivos. Considera Johnson (2011) que este reporte de
caso es una réplica exacta de otro hecho por Dodes en 1996 (en Johnson, 2011), de lo cual la
importancia radica en que existen dos observaciones separadas de un fenómeno idéntico.

1.4.18 LA PROPUESTA DE TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO DE LAS ADICCIONES DE STEPHEN

SONNENBERG

Sonnenberg (2008) considera la adicción como un trastorno mental serio de salud pública.
Define la adicción como incluyente del espectro del abuso de sustancias, debido a que no le
parece que la dependencia física sea crucial desde el punto de vista psicoanalítico. Esta
perspectiva más bien pone atención en los comportamientos autodestructivos basados en una
capacidad de juicio pobre, seguida de una búsqueda compulsiva de una droga, y finalmente
acompañadas de deficiencias en el procesamiento cognitivo graves. A su vez, se resalta la
existencia de trastornos adictivos que no involucran sustancias, sino comportamientos, tales
como la adicción al sexo, a apostar, al uso de internet y teléfonos celulares, al trabajo y al
ejercicio entre otros. Se aprecia una relación entre las adicciones con sustancias y sin ellas,
considerándose ambas como problemas con consecuencias graves a la salud y que pueden
acortar la vida de la persona de forma significativa.
105
Sonnenberg (2008) considera que no existe una correlación entre la enfermedad adictiva y una
estructura de la personalidad en específico, sin embargo, es de importancia mencionar que el
psicoanálisis ha tenido escasas contribuciones con respecto a este campo, lo cual se considera
un tema de preocupación. Por ello, en cuanto al tratamiento de estos pacientes, parece
importante para Sonnenberg (2008) valorar las aportaciones de algunos psicoanalistas a la
técnica. En cuanto a Wurmser (citado en Sonnenberg, 2008), se considera que no pone
suficiente atención a la dependencia cuando habla sobre adicciones, lo cual es diferente en la
propuesta de Dodes (citado en Sonnenberg, 2008), quien considera que la adicción es una
formación de compromiso inconsciente que puede ser analizada, y que a diferencia de
Khantzian y Wurmser (citados en Sonnenberg, 2008), no se centra en la psicopatología
temprana del adicto. Director (citada en Sonnenberg, 2008) por su parte es una analista
relacional que enfatiza que al interior de la relación analizado-analista, el adicto puede
desarrollar formas nuevas y más efectivas de interacción con los demás.

Considera Sonnenberg (2008) que la adicción es un comportamiento escogido por el usuario

de una droga, a pesar del impacto de factores genéticos y de riesgo presentes, el cual tiende a
surgir en condiciones de estrés, generalmente asociado con una vivencia traumática de
maltrato crónico, aunque no dramático, por parte de los padres, quienes se ubican en un rango
que va desde haber sido abiertamente crueles, hasta simplemente poco empáticos.

Debido al contexto infantil encontrado por Sonnenberg (2008) en pacientes adictos, se plantea
una propuesta de tratamiento en la que, ante un usuario de drogas, incluyendo la marihuana,
cocaína y heroína, el analista debe resaltar la importancia de un tratamiento con predominio
de la honestidad como característica de la relación terapéutica, lo cual es frecuentemente
amenazado durante el proceso de tratamiento por el paciente. De igual manera, se reporta que
el paciente antes mencionado, demandó un nivel mayor de agresión ante sus conductas de
asistir intoxicado a las sesiones analíticas, particularmente con cannabis. Ello se consideró
como un acto de probar al analista, para ver si tenía conocimiento sobre adicciones y si tenía
la capacidad de responder al paciente con la suficiente asertividad y preocupación que él tanto
deseaba y necesitaba. Al establecerse un intercambio honesto entre ambos participantes del
proceso terapéutico, se logró establecer una promesa de mayor intimidad en la relación,
facilitando el análisis del conflicto inconsciente que originó la adicción.

Dodes (referido por Sonnenberg, 2008) considera que el paciente adicto lucha por obtener el
poder en la relación cuando se siente desamparado, que es justamente el sentimiento que
tendrá ante sus deseos compulsivos por la droga. Basado en tal afirmación, Sonnenberg
(2008) observó que los pacientes adictos nunca solicitan psicoterapia psicoanalítica buscando
que se les ayude con su adicción, ya que tienden a considerarla recreativa y bajo control.
Cuando la conducta adictiva se descompensa, el analista debe revalorar el análisis para
establecer un compromiso auténtico y de compromiso mutuo. Una de las modificaciones a
realizar es la posibilidad de la ruptura de la regla de confidencialidad, debido a que puede
requerirse ayuda de otras fuentes, incluyendo familiares e instituciones, por lo que el analista
no puede comprometerse a hacerse responsable de la conducta del paciente, teniendo incluso
en ocasiones, que cooperar en procesos legales. Este aspecto garantiza el promover un trabajo
analítico autónomo y de responsabilidad personal. La segunda modificación a la técnica
consiste en hacer que el paciente asista a un grupo de doce pasos simultáneamente al proceso
analítico. Una tercera modificación se refiere a solicitar al paciente un cierto tiempo de
abstinencia de la sustancia o de la conducta compulsiva, ya que se requiere que el cerebro del
paciente se recupere lo más posible para tener un pensamiento claro sobre su adicción.

106
Finalmente se propone una cuarta modificación consistente en que el paciente debe tener
conocimiento de que su cerebro ha sido mutado y que ahora carece de buena capacidad de
juicio y que la abstinencia y sobriedad son esenciales, redundando en que temporalmente el
analista se conservará en una posición de poder mayor y con buena capacidad de juicio. Se
espera que el paciente logre utilizar la relación terapéutica para su recuperación, y como un
modelo de vinculación con otras personas. Durante el tratamiento también se torna un
objetivo que el paciente compare su funcionamiento cognitivo en sus habilidades para
entender y pensar durante el periodo de consumo y fuera de éste, valorando su mejoría
conforme se da su recuperación. Una ganancia asociada a este proceso es el poder alcanzar un
entendimiento analítico profundo de sí mismo, con buena capacidad para empatizar,
mentalizar, ser reflexivo, autocontrolado y autoanalizado de forma constante.

1.4.19 LANCE DODES: LA COMPULSIÓN Y EL PODER EN LAS ADICCIONES

De acuerdo con Dodes (1990) el problema de la adicción puede definirse como una defensa
ante el sentimiento de no poder ser ayudado, o de no tener poder a través de los fallidos
intentos de controlar el propio estado afectivo. Tal conflictiva deriva de una discapacidad del
narcisismo que intentará restablecer el sentido de poder que exige la ira narcisista. Al
plantearse una opinión del marco teórico general, aprecia Dodes (1990) que Krystal y Raskin
(1970, en Dodes, 1990) consideran que la adicción implica fallas yoícas marcadas en cuanto a
sus funciones defensivas, en las que el yo repetitivamente falla al tratar de protegerse de
experiencias afectivas dolorosas, por lo que sugieren que los pacientes adictos tienen
problemas en la diferenciación, desomatización y verbalización de los afectos, principalmente
los sentimientos agresivos, la ansiedad, depresión, rabia y vergüenza; a la vez, se aprecia un
déficit en la anticipación del peligro y de la autoprotección. Mientras tanto, cita Dodes (1990)
a autores como Wieder y Kaplan (1969), Krystal y Raskin (1970) y a Wurmser (1974), a
quienes ve como un bloque de analistas que consideran que el adicto utiliza las drogas como
un sustituto objetal de una figura parental deseada. Khantzian (1987, citado en Dodes, 1990)
explica que el comportamiento adictivo funciona como un intento de controlar el sufrimiento
pasivo y poco entendido que deriva en disforia. Kernberg (1975, citado por Dodes, 1990),
piensa que el comportamiento adictivo es una gratificación de necesidades instintuales o una
reunión con un objeto parental que perdona, o bien, una activación de las imágenes
idealizadas de sí mismo y de los objetos. Mientras tanto, Kohut (1978) aprecian una falla en la
madre, sin embargo, no afirman que la droga se trata de un sustituto de un objeto amado, sino
que se reemplaza más bien un defecto en la estructura psicológica.

Aunque Dodes (1990) está de acuerdo con las posturas ya revisadas, él plantea que ponen
insuficiente atención al papel del poder, la sensación de no poder ser ayudado y la rabia. El
papel de la adicción puede ser de gran importancia en cuanto al sentimiento de omnipotencia
sobre el estado afectivo propio, el cual, de verse perdido, puede ser sentido como un trauma
psíquico, imponiendo al paciente un sentimiento de no poder ser ayudado en el yo, el cual se
abruma por una ansiedad excesiva. El problema subyacente es que el poder tener poder o
control sobre uno mismo, representa un aspecto inherente del narcisismo. Las drogas permiten
modificar por control intencional, el estado afectivo propio, por tanto ayudando a la
restablecer la omnipotencia que se necesitaba, reafirmando un sentido de potencia interna.
Justo en Alcohólicos Anónimos se trabaja sobre la necesidad de tolerar la falta de poder a
través de los 12 pasos, en frases que exponen el tener que aceptar las cosas que no se pueden
cambiar. Wurmser (1984, en Dodes, 1990) ha descrito también el sentimiento de estar
“enclaustrado”, el cual deriva de sentirse sin poder ser ayudado, encerrado y ante
imposiciones externas.
107
Dodes (1990) ha trabajado con pacientes adictos que le han dejado saber que estos
sentimientos son intensos, por ejemplo cuando le hablar de drogarse para tener control de un
mundo “enloquecido”, o drogarse como una forma de dejar salir algo de la furia que sienten.
Tal rabia se ha visto vinculada con el no estar en control. Al interpretar la dinámica
inconsciente detrás del craving, éste puede disolverse, lo cual permite explorar los
sentimientos de desesperanza y la intención de manejarlos. Otros pacientes refieren merecer
ser tratados bien, por lo que sienten derecho de estar enfurecidos por haber sido
decepcionados; el drogarse en este tipo de paciente, parece tener que ver con el sentirse
devaluado y sin poder, por tanto atacando a quienes sienten los devalúan. El drogarse en estos
casos lleva a recuperar la potencia, el poder y la esperanza.

Otro pensamiento frecuente encontrado por Dodes (1990) en sus pacientes, fue el de
desentenderse de los demás y drogarse, en un sentido de enojo, en el que la persona puede
decir “al diablo con todos y yo me drogaré”, lo cual también habla de la desesperanza,
impotencia y devaluación sentida, las cuales se expresan enfurecidamente y buscan el poder
en la droga. De tal forma, se aprecia que en general, el paciente adicto siente estados crónicos
de sentirse sin poder, experimentando disforia cuando se le enfrenta con éxitos externos que
despiertan aspectos del self grandioso que lo aterran, mostrando su fragilidad narcisista
expresada en heridas narcisistas como tal, que no necesariamente se dan solamente en niveles
primitivos estructurales. Dodes en 1996, aclaró que la adicción puede funcionar tanto como
una defensa del yo, como parte de un derivado pulsional que expresa la agresión y la
desesperanza narcisista intolerable.

Dodes (1990) considera que el consumo de sustancias es un derivado tanto del ello como de
las defensas del yo, y que expresa una pulsión agresiva que pretende estar en control de la
esencia narcisista de sí mismo, manteniendo la potencia ante las amenazas de desesperanza.
Citando a McDougall (1984, en Dodes 1990) el comportamiento adictivo representa formas
compulsivas de evitar la invasión afectiva, debida a angustias psicóticas o a una fragilidad
extrema, pudiendo despertar afectos positivos y negativos, tal como ocurrió con la madre
ambivalente, lo cual resulta en un infante que se esfuerza por aquello que entiende que le dará
un derecho de existir. Por tanto, concluye Dodes (1990) que el comportamiento adictivo
representa la lucha repetida para alcanzar autonomía.

Krystal (1982, en Dodes, 1990), observa que la alexitimia en trastornos adictivos y

psicosomáticos, expresa una inhibición en cuanto a asumir el cuidado de uno mismo, ya que
tal actividad se reserva para la madre, por lo que el tomarla está prohibido y es vivido como
muy peligroso. Ello implica una distorsión en la representación de sí mismo en todas sus
funciones vitales y afectivas, las cuales se viven como una parte de la representación del
objeto. Dodes (1990) piensa que tal postura es congruente con su visión sobre la necesidad de
sentir control y poder internos, aunque difiere en cuanto a que los adictos sólo buscan un
agente externo en su droga para calmarse, ya que ello disminuye la importancia de la
búsqueda inconsciente para retomar el control.

Dodes (1990) afirma que las drogas, pueden representar a un objeto anhelado por mucho
tiempo, particularmente un objeto sobre el que se tenga absoluto control y que pueda darle la
omnipotencia que busca, como si fueran objetos transicionales, tales como las transferencias
de los grupos Anónimos. Wurmser (1984, en Dodes, 1990) afirma quelas drogas pueden
aliviar la presión del superyó arcaico, por lo que el consumo puede vivirse como un desafío
en su contra, permitiendo negar y suprimir la angustia, vergüenza, desilusión y la culpa.

108
Dodes (1990) agrega que cuando ello sucede, la droga puede sustituir al superyó, de forma
que hay una inhibición de la acción agresiva ante alguna herida o limitación. El consumo
sirve entonces para intentar quitar el sentido de restricción en contra del superyó, dejando al
yo sin la sensación de no tener poder, de vergüenza o de culpa, más bien le restablece al yo su
poder autónomo libre de la disforia impuesta por el superyó.

Dodes (1990) ha observado un claro determinismo psíquico en la elección de las drogas que
se consumen, aunque muchos adictos pueden cambiar con frecuencia sus drogas de
preferencia. Se piensa entonces que el papel de potencial adictivo a nivel farmacológico es
menos importante de lo que se había considerado, lo cual explica cómo es que muchos
pacientes adictos han conseguido mantenerse en abstinencia de incluso las drogas más
adictivas.

Con respecto a la rabia narcisista, opina Dodes (1990) que necesariamente se vincula con
vulnerabilidad narcisista, la cual implica la falta de control afectivo de la experiencia. El
aspecto más impactante de la adicción es su compulsividad, por lo que la contratransferencia
suele resultar en desesperanza, frustración y rabia. Tales características se vinculan con la
pérdida de autonomía del yo ante la rabia narcisista y ante la adicción. Se busca control, justo
cuando se está fuera de control. Al respecto Dodes (1996) considera que la adicción es un
subconjunto de compulsiones que hace que sea abordable mediante psicoterapia
psicoanalítica. Las adicciones son siempre compulsiones, pero las compulsiones no siempre
son adictivas, ya que la naturaleza de la compulsión es una formación de compromiso que
representa una fuerza en contra de una pulsión prohibida inconsciente. Mientras tanto, las
adicciones no siempre han sido consideradas formaciones de compromiso, ya que se las suele
vivir como egosintónicas, aunque ello no es excluyente en este caso, ya que el yo presenta
deficiencias, pero la falta de poder y control es lo que resulta abrumador y terrorífico para el
paciente. Por tanto, en la situación terapéutica, es necesario responder a tales sentimientos
inconscientes demostrando que el terapeuta sí tiene la capacidad de controlar la propia
experiencia afectiva, transmitiendo una sensación de seguridad y confiabilidad internas.
Storolow (1984, en Dodes, 1990) describió una hostilidad primitiva intensa en la situación
analítica, la cual sirve a una función restitutiva para restaurar con urgencia los sentimientos de
omnipotencia. A su vez, Klein (citado en Dodes, 1990) hablaba de un mecanismo de reversa
activa de la experiencia activa, en la cual la pasividad se transforma en actividad en
individuos con rabia narcisista. Para Dodes (1990) tal transformación es congruente con el
uso de sustancias, el cual puede considerarse un remedio activo para un estado intenso de
desesperanza. Por tanto, el tratamiento no tendría por qué ser permanente, ya que el potencial
regresivo del paciente siempre estará presente activando la furia narcisista cada que sus
expectativas narcisistas se vean frustradas, pudiéndose concluir que existe un traslape entre
las características de la adicción y aquellas de la rabia narcisista, lo cual deriva en el
sentimiento de falta de poder, en el que la adicción resulta una defensa que restaura en contra
de esa falta de poder y es una expresión de la rabia narcisista.

Con respecto a la posibilidad de que el paciente considere la adicción egodistónica, explica

Dodes (1996) que es difícil debido a que el ello y el yo están trabajando juntos, sin embargo,
algunos pacientes sí buscan ayuda voluntariamente, generalmente por los problemas
ocasionados por el comportamiento adictivo, aunque en realidad el inconsciente tiene la
necesidad de seguir con la conducta. Así, la adicción puede ser vista como una formación de
compromiso también, en donde existe un desplazamiento defensivo que va de la urgencia de
consumir una droga y de vivir la satisfacción que ella traerá, que es la sensación de tener
poder y de haber expresado la rabia narcisista al sentirse desamparado, sin embargo, el

109
consumo adictivo es una sustitución del logro de estas metas en el mundo real, por lo que la
adicción implica una prohibición del superyó expresada en el requerimiento inconsciente de
desplazar la necesidad narcisista de dominio, hacia la conducta adictiva, la cual, a pesar de
expresar la rabia narcisista, garantiza que la misma se mantenga fuera de la consciencia. De
tal forma, la adicción le quita autonomía al yo, así como límites y dirección. Si la rabia se
expresara sin el desplazamiento, el comportamiento resultante no sería adictivo, sino
posiblemente un trastorno en el control de impulsos. La falla para actuar en la realidad externa
es la fuente más profunda de ineficiencia inevitable que por tanto lleva a la autodestrucción de
las adicciones. De ahí puede pensarse que la adicción no es tan masoquista ni busca el dolor o
castigo, sino que más bien el superyó requiere el desplazamiento en una formación de
compromiso. Las fallas del yo permiten que se den pérdidas por efecto de la adicción, sin
embargo, ello no es un factor para continuar el comportamiento adictivo.

Es así que Dodes (1996) concluye que aunque las adicciones parezcan ser una expresión de un
impulso, en realidad son el resultado de una necesidad de protegerse de la expresión directa
de un impulso, el cual tiene que ver con la furia narcisista que solicita control interno, y es
justo por ello que considera que la adicción es un subjconjunto de compulsiones. Nuevamente
se destaca que el papel físico de la adicción no es la causa fundamental de la misma, pudiendo
haber incluso adicciones meramente psicodinámicas, en cuanto a que no se requiere un agente
externo para tener una adicción.

TRATAMIENTO

De acuerdo con Dodes (1990), puede esperarse que durante el tratamiento con los pacientes
adictos la transferencia sea narcisista, buscando un poder superior como el de Alcohólicos
Anónimos que les permita tener un objeto idealizado, así como omnipotente y transicional,
cuyos poderes son utilizados en un intercambio por la pérdida de poder al renunciar a la
droga. El terapeuta o analista pueden ser creados entonces como este objeto narcisista
idealizado que restaura el control en una fusión que le asegurará tener el poder. Tal uso
objetal es una capacidad que no está universalmente presente en los adictos, o en la gente en
general. Algunos adictos requerirán para abstenerse del uso de la droga, estar cerca del objeto
idealizado, ya que no lograron internalizar la función de ese objeto, por lo tanto necesitan su
presencia permanentemente. Estos fenómenos transferenciales son una base para la cura por
transferencia, que adicionalmente requiere la interpretación de algunos procesos inconscientes
que subyacen a la adicción.

Adicionalmente, Dodes (1996) ha encontrado que el tratamiento de pacientes adictos en

análisis, debe ser total en cuanto a que el análisis del consumo de una sustancia debe
conectarse con su análisis en general. Los pacientes deberían comprender el desplazamiento
de su rabia hacia la adicción. El consumo suele no erradicarse completamente, hasta que las
raíces más profundas de los trastornos pueden ser analizados, sin embargo, el paciente gana
en comprensión sobre el porqué consume, lo cual se relaciona con la rabia asociada al
sentimiento de desamparo.

Dodes (1996) describe que los pacientes adictos, generalmente piensan que están buscando
una sensación gratificante, sin embargo, es necesario mostrarles que en realidad se trata de
una conducta que deben llevar a cabo y que no es opcional para su control consciente, por lo
que es indispensable que comprendan el imperativo narcisista inconsciente que les pide que
restituyan el poder que les hace sentir desamparados. De tal forma, deben reconocerse pronto

110
los precipitantes que hacen que se repita el consumo, ya que ellos serán circunstancias
predecibles en las que el paciente sentirá el desamparo traumático. Se debe trabajar en la
vergüenza derivada de no poder actuar en el mundo real, explicándoles que su
comportamiento adictivo es un intento por sobrevivir y no debería arrojar vergüenza. El
paciente debería conocer el desplazamiento en su formación de compromiso cuando note que
posee fuerzas en conflicto que guían sus conductas, lo cual alterará su concepción sobre ser
adicto.

La atención entonces debe mostrar el desplazamiento, para después ofrecer un nuevo

desplazamiento hacia una meta y objeto válidos, lo cual removerá la pulsión que se general
del conflicto y las dificultades, tolerando el desamparo y la impotencia, que deben ser
analizados para comprender su origen (Dodes, 1996).

De tal forma, concluye Dodes (1996) que debe prestarse atención a la patología
psicodinámica de la adicción, lo cual puede ayudar a ofrecer tratamiento analítico para esta
población.

1.4.20 OTROS REPORTES SOBRE EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO DE LAS ADICCIONES

Hug y col. (2009) afirman que la integración entre el psicoanálisis y la neurología es

indispensable para el tratamiento de ciertas patologías, habiendo explorado los autores en
específico, a una paciente esquizofrénica con consumo de sustancias (anfetaminas,
benzodiacepinas, heroína y cannabis). Existe la propuesta (Read y cols., 2001, en Hug y col.,
2009) de que infancias tempranamente traumatizadas pueden afectar el desarrollo cerebral del
individuo, lo cual es considerado como de muy alta importancia por Hug y col. (2009),
quienes sugieren que el tratamiento psicoanalítico debe incluir una valoración diagnóstica
profunda. Se propone utilizar siempre un ambiente de contención o holding, en el cual debe
tenerse constancia con el paciente, la cual favorece que se establezca un vínculo de confianza
que permita el espacio de juego en un sentido winnicotiano. Dentro de este encuadre se
propuso el uso de la metáfora para poder establecer comunicación con una paciente psicótica.
Mann (2002) ubica el espacio de holding como un equivalente del grupo de Alcohólicos
Anónimos. Dentro de los recursos modificados de la técnica Hug y col. (2009) comentan que
puede utilizarse un espacio de reflexión, en el que se trabaje la relación transferencial a través
de una actitud amable, paciente y no intrusiva por parte del terapeuta, la cual permite la
diferenciación objetal requerida para el trabajo analítico, de forma que el paciente no se sienta
dominado en ningún momento, ya que el terapeuta oscila entre la posición empática y la
objetiva. En ocasiones, si los pacientes se sienten confundidos, la sola presencia del terapeuta
parece ser suficiente para calmarle.

En cuanto a la transferencia, opinan Hug y col. (2009) que ésta puede ser conocida a través de
la contratransferencia, misma que tiende a ser ambivalente, pero en la que predomina la
idealización como una forma de mantener distancia con respecto al terapeuta, lo cual se
percibe de gran utilidad para llevar a cabo el tratamiento.

Sobre los puentes entre el psicoanálisis y las perspectivas neuropsicoanalíticas, Hug y col.
(2009) consideran que su punto de vinculación se encuentra en la teoría del apego, ya que los
procesos afectivos son sub-neocorticales, profundos en la preconsciencia primordial del
sistema límbico, el cual se desarrolló mucho antes que el neocortex, y que por tanto, también
se activa antes en el crecimiento del niño. De acuerdo con Schore (2003, en Hug y col., 2009),
los procesos de apego y de regulación afectiva son controlados principalmente por el
111
hemisferio derecho del cerebro, dejando la consciencia narrativa autobiográfica, así como los
centros del habla en el hemisferio izquierdo, el cual tiende a interpretar, incluso a confabular
las realidades afectivas del hemisferio derecho. Gazzaniga (2002, en Hug y col., 2009) lo
llama el “intérprete del hemisferio izquierdo”. Hug y col. (2009) consideran a la psicoterapia
como un reequilibrio de los procesos hemisféricos derechos e izquierdos.

Mann (2002) advierte sobre la posibilidad de sobreinterpretar el contexto neurobiológico de

las adicciones, ya que cualquier paciente adicto pudiera pensar que su trastorno no tiene que
ver con él, sino con su desequilibrio neuroquímico, por lo que no se deben equivocar los
correlatos etiológicos de la experiencia y el comportamiento, así como la responsabilidad que
posee el paciente al respecto, ya que las adicciones son la neurosis de nuestro tiempo. De tal
forma, separar al paciente de su sustancia puede salvar su vida, sin embargo, no cambia su
problema esencial. Bajo la perspectiva neuropsicoanalítica, Hug y col. (2009) consideran que
el primer contexto de holding en la vida es el vientre materno, siendo el segundo el ambiente
de holding que se extiende del nacimiento hasta la infancia y la adultez. El desarrollo se da a
través de la relación con la madre y la familia, acompañándose del lenguaje y la lateralización
del funcionamiento cerebral, a través del espacio de juego winnicottiano y posteriormente en
la cultura. Al respecto, Panksepp (2007, citado en Hug y col., 2009) ha mostrado que el juego
en sí contribuye de forma importante al desarrollo del cerebro pro-social. De tal forma Hug y
col. (2009) proponen el uso de un espacio de juego con los pacientes para proporcionarles el
ambiente terapéutico de holding necesario. Ese juego permite la experiencia emocional
correctiva en la que según Schore (2003, en Hug y col., 2009) se da el apego en el hemisferio
derecho, basado en la comunicación no verbal, regulando las interacciones sociales a través de
la creación de nuevas asociaciones entre situaciones y valores afectivos proporcionados.
Refuerzan Hug y col. (2009) que el holding también disminuye la secreción de las hormonas
del estrés, en particular del cortisol, el cual si se segrega en demasía, bloquea la capacidad del
hipocampo para integrar información nueva. El holding puede entonces, aumentar la
posibilidad de integrar datos, además de que promueve la posibilidad de tramitar la realidad
interna y la externa, organizando al hemisferio derecho a través de la transferencia.

Hug y col. (2009) sugieren el uso del “triángulo referencial”, el cual consiste en que el
terapeuta no se refiere directamente al paciente, sino que lo hace a través de una conversación
sobre él que éste puede escuchar. Tal técnica suele llevarse a cabo con un coterapeuta, lo cual
reduce la ansiedad y funciona como un doble yo alternativo. El triángulo referencial
posiblemente recluta al lóbulo parietal inferior, promoviendo conexiones entre hemisferios a
partir de la empatía del terapeuta.

En el caso de intervenciones a través de la metáfora, destacan Hug y col. (2009) que ésta suele
relacionarse con el hemisferio derecho, tendiendo a ignorar las defensas del hemisferio
izquierdo, lo cual quizá tenga que ver con la naturaleza en imágenes de las metáforas,
característica del hemisferio derecho. Ramachandran (2004, en Hug y col., 2009) relaciona la
metáfora con el fenómeno de sinestesia, el cual implica activaciones cruzadas de varias
regiones del cerebro, por lo que las metáforas pueden promover la asociación. El giro angular
es esencial para el entendimiento de la metáfora. Hug y col. (2009) ha observado que la
metáfora despierta a la mente y promueve conexiones neuronales en el cerebro, ya sean
nuevas, o bien a través de la activación cruzada, lo cual permite procesar el mundo en una
forma diferente, con nuevas conexiones y rompiendo por tanto la lateralización y
literalización de la metáfora.

112
Sobre la transferencia, consideran Hug y col. (2009) que es de gran importancia mantenerla
en una comunicación de hemisferio derecho, a hemisferio derecho para autorregular, de
acuerdo con Schore (2003, en Hug y col., 2009), las alteraciones del estado del cuerpo
provocadas por la comunicación transferencial del paciente. El intérprete de Gazzaniga (2002,
en Hug y col., 2009) puede funcionar como parte de la autorregulación emocional, al
convertir los afectos intolerables en confabulaciones, racionalizaciones y negaciones. Según
Joseph, (1982, en Hug y col., 2009), la desregulación emocional puede originarse de un
aprendizaje emocional del hemisferio derecho, que no toma en cuenta al izquierdo, lo que
puede provocar que después sea totalmente inaccesible a los centros del lenguaje. De acuerdo
con Schore (2003, citado en Hug y col., 2009), las imágenes sensorio-afectivas, la imaginería
contratransferencial se originan en parte de la memoria basada en el cuerpo, implícita y de
procedimiento. Explican Lewis y cols. en 2001 (citados por Hug y col., 2009) que esta
imaginería puede ser la que desarrolla una resonancia límbica entre paciente y terapeuta.
Aclaran al respecto Hug y col. (2009) que la comunicación de hemisferio derecho a
hemisferio derecho, suele ser mediada por el lenguaje, sin embargo, éste siempre será
secundario al proceso límbico resonante.

Mann (2002) considera que la psicoterapia psicoanalítica es muy similar al tratamiento de

Alcohólicos Anónimos, ya que ambos son una respuesta ante el sufrimiento humano, en el
que ambos consideran que el inicio del consumo de una sustancia, es únicamente un síntoma
que muestra un intento de resolver los conflictos derivados de instintos antagónicos. Tal
descripción muestra a los mecanismos de defensa ante instintos que han tomado un cauce
erróneo, pero que permanecen en lo inconsciente, impidiendo establecer relaciones
significativas con otros objetos. La adicción implica el uso repetitivo de una sustancia a pesar
de conocer sus consecuencias adversas, por lo que se considera un agente del ello ante lo que
no se tiene control. Tanto AA como la psicoterapia psicoanalítica pretenden restablecer el
control del yo, lo cual hace referencia a la falta de poder y a la existencia de un poder
superior, el cual puede verse en la dependencia establecida con el grupo en ocasiones, la cual
representa un ambiente de holding para el paciente, en el que el grupo como tal sustituye al
analista, idealizándose y mostrando transferencia positiva, formando las bases de la alianza
terapéutica. Tanto AA como la psicoterapia psicoanalítica representan una nueva forma de
vivir, en la que se aprende y puede aplicarse a lo cotidiano de inmediato.

Una característica común a los grupos de AA y a la psicoterapia psicoanalítica, de acuerdo

con Mann (2002) es que el grupo o terapeuta apoya el crecimiento del paciente, pero no lo
explota para sus propias metas, tratando de lograr la comprensión en ambos, de que el
enemigo no está afuera, sino dentro de sí mismo. En cuanto a este aspecto, se aclara que el
paciente adicto tiene una susceptibilidad hacia a la adicción contra la que no puede hacer
nada, sin embargo, sobre lo que sí tiene una opción, es sobre lo que puede hacer al respecto.
El objetivo terapéutico sigue siendo el mismo: reducir el sufrimiento de la patología, hacia un
sufrimiento ordinario. En AA se plantea que el dolor es obligatorio en la vida, pero no el
sufrimiento, éste es opcional. La terapia debe enfocarse a que el paciente tenga acceso a esa
opción. Mucho de ello se consigue mediante la narración de historias sin censura, mismas que
deben ser escuchadas con respeto en ambos casos. De igual forma, se llega a que todo
paciente adicto debe confrontar en algún momento la primacía de sus emociones, así como lo
inadecuado de sus hábitos para manejar las emociones. La angustia y el temor deben ser
trabajados profundamente, de forma que puedan manejarse a pesar de estar presentes. Los
logros anteriormente mencionados descansan sobre una base de transferencia protectora
paterna en los dos casos, que deja saber que los seres humanos pueden existir en aislamiento,
sin embargo, sólo se sentirán plenamente vivos en cuanto tengan relaciones con otros,

113
planteamiento de gran importancia debido a que las adicciones sustituyen a las relaciones, por
ello es importante la elaboración de la transferencia, cuyos aprendizajes se dan en la práctica.

Sobre la terminación del tratamiento, compara Mann (2002) los últimos tres pasos de los
grupos Anónimos con el cierre del análisis, cuya premisa es que el proceso nunca termina.
Las relaciones derivadas del tratamiento deben basarse en la honestidad, el respeto, la
confianza y la esperanza que también caracterizaría la nueva vida del paciente, llevando sus
preocupaciones narcisistas a un espectro más amplio de intereses humanos, lo cual aumenta
la humildad en el paciente. El uso de sustancias se había convertido en un objeto transicional
entre la mónada y la diada, por lo que la relación debe cambiar sus tintes narcisistas. Freud
(citado por Mann, 2002) alguna vez llamó al psicoanálisis la ciencia del autoengaño. Mann
(2002) piensa que por ello es importante trabajar con la vergüenza, para que el paciente no
tenga la necesidad de distorsionar la realidad como efecto de tal sentimiento. La asociación
libre es el remedio ante la vergüenza, y el rendirse ante un poder superior en el grupo, es
equivalente a la confianza en la relación analítica, lo cual es internarse en un camino para
aceptarse a uno mismo a través de sí mismo y de otros. Tal proceso se lleva a cabo cuando el
paciente con trastornos del carácter puede recordar, más que repetir, así como expresar
adecuadamente sus emociones. Todo lo anterior llevaría a una libertad interna con
responsabilidad externa, a pesar de la irracionalidad de algunos estímulos internos y externos.

1.5 CANNABIS

1.5.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL CANNABIS

De acuerdo con Grinspoon y Bakalar (1993), así como Welch (2009) la marihuana, planta de
cannabis o cáñamo es una de las plantas más antiguas en cuanto al conocimiento de sus
propiedades psicoactivas. Grinspoon y Bakalar (1993) reportan que botánicamente se
encuentra en la clasificación de las Cannabaceas, acordándose que existen tres especies: la
cannabis sativa, la cannabis indica y la cannabis ruderalis. Los tres tipos poseen características
diferentes, resaltando para la cannabis sativa su posibilidad de producir fibra y aceite,
mientras que la cannabis indica produce una resina tóxica. La clasificación referida por
Landabaso y cols. en 2003, admite solamente la especie de la cannabis sativa L, la cual tiene
dos subespecies, la cannabis sativa sativa, y la cannabis sativa indica; no se considera aquí a
la cannabis ruderalis. Welch (2009) afirma que el uso del cannabis podría ir tan atrás como
12000 años.

Grinspoon y Bakalar (1993) señalan que la planta de cannabis es actualmente una de las
especies más diversificadas, cultivándose en todo el mundo, a pesar de una gran variedad de
climas y tipos de tierra. Rudgley (1998) plantea que el cannabis es originario de regiones al
norte de Afganistán y de algunas montañas al sur de Siberia. Por su parte, Escohotado (2002,
2005) considera que el origen del cáñamo es quizá China o el Turquestán. Landabaso y cols.
(2003) aclaran que la planta de cáñamo crece en la mayor parte de los territorios templados y
tropicales.

La fibra ha sido utilizada para producir ropa y papel por siglos, y era la fuente más importante
para fabricar hilo y cuerda, hasta el desarrollo de las fibras sintéticas. Las semillas por su
parte, han servido como comida para pájaros e incluso para humanos. El aceite contenido en
sus semillas se utilizaba para hacer jabón y puede ser útil para la fabricación de pinturas

114
artísticas (Grinspoon y Bakalar, 1993). Escohotado (2005) señala que particularmente los
celtas dedicaron grandes extensiones de tierra al cultivo del cáñamo, particularmente antes de
la conquista romana. Se piensa que también hubo una administración mediante sahumerios o
fumigaciones arrojando trozos de hashish sobre brasas o piedras calientes y respirando los
humos. Hay también diversas menciones a un vino resinato, compuesto probablemente de
resina de cáñamo, cuya receta se ha perdido. Welch (2009) afirma que los griegos fueron
también de los grandes pueblos en cuanto al uso para hacer ropa y cuerda.

Grinspoon y Bakalar (1993) documentan que los componentes químicos que provocan los
efectos tóxicos y medicinales de la planta, se encuentran principalmente en una resina
obtenida de las flores de la planta hembra. Tal resina protege a la planta del calor y le permite
conservar la humedad necesaria para la reproducción. Por ello, las plantas que mayor
contenido de la resina tienen, crecen en México, la India y Medio Oriente.

El principal ingrediente psicoactivo de la marihuana, el delta-9-tetrahidrocannabinol, se aisló

por primera vez en 1965, permitiendo investigar los mecanismos de acción de los
canabinoides, el término para todos los compuestos estructuralmente relacionados con el
THC. Más de 400 químicos se sintetizan de la planta del cáñamo, de los cuales
aproximadamente 60 son canabinoides (Sadock y Sadock, 2009).

1.5.2 PREPARACIONES Y EFECTOS DEL CANNABIS

En la India se han documentado tres tipos de preparación. La primera es el bhang, resultando

la de menor potencia y la más barata, misma que se produce de las hojas, semillas y tallos
secos y machacados. La segunda preparación, ganja, se extrae de las partes altas de las flores
de las plantas femeninas, resultando dos o tres veces más potente que el bhang. El último tipo
de preparación es conocido como charas, misma que corresponde a la resina pura de la planta,
también conocida como hashish. Estas tres preparaciones pueden fumarse, comerse o
mezclarse en bebidas. La marihuana comúnmente conocida corresponde al tipo bhang, y en
ocasiones al ganja (Grinspoon y Bakalar, 1993).

Escohotado (2005) agrega que las hojas de las plantas hembra tienen bajas proporciones de
THC, y son lo que en Marruecos se denomina grifa, mientras que una mezcla picada de hojas
y flores, con algo de tabaco local, es el llamado kif.

Actualmente, las plantas suelen arrancarse y secarse colgadas cabeza abajo en lugares
obscuros y ventilados, por un tiempo aproximado de 4 a 5 días. A partir de ese entonces están
listas para ser fumadas; la absorción por esa vía oscila del 50 al 70% del principio activo. La
absorción oral es irregular y muy inferior; para potenciarla se hornea una mezcla de la planta
con otros ingredientes, haciendo pasteles, tortas o análogos. Los pasteles o tortas tardan
mucho más en hacer efecto, aunque éste sea mucho más prolongado y también algo distinto
en calidad (Escohotado, 2005).

Escohotado (2005) argumenta que la toxicidad de la marihuana fumada es de bajo riesgo, ya

que él no ha registrado casos de intoxicación letal o siquiera aguda por vía inhalatoria. En
cuanto a este método de consumo, se han visto casos de mareo y náuseas al iniciarse los
efectos psíquicos, lo cual ha resultado atribuible a la predisposición del usuario en cuanto a un
efecto tóxico en su cuerpo y de pérdida de límites, por ello, tales efectos suelen desaparecer
en cuanto se tranquiliza a la persona. Efectos secundarios típicos son la sequedad de boca,

115
buen apetito, especialmente por sabores dulces, dilatación bronquial, leve somnolencia y
moderada analgesia. Sus efectos suelen comenzar a los pocos minutos de fumar, alcanzando
su tope en media hora, y desvaneciéndose aproximadamente en una o dos horas más. Las
administraciones sucesivas suelen mantener los efectos, sin embargo, estos serán cada vez
menos claros y más parecidos a un amodorramiento.

En cuanto a la vía digestiva, se requieren cantidades enormes para inducir estados de sopor
profundo, que desaparecen durmiendo. Sin embargo, sí se reportan casos de reacciones
peligrosas a la combinación de marihuana y alcohol, la cual induce lipotimia, la cual es una
brusca bajada de tensión, más explicable aun cuando el alcohol se mezcla con cáñamo, porque
esta droga aumenta el consumo de oxígeno en el cerebro, y el alcohol es un vasodilatador. La
persona con lipotimia suele por tanto, presentar desmayos, lo cual suele ayudar a llevar mayor
cantidad de sangre a la cabeza, en cuanto el sujeto se recueste al momento de presentarlo
(Escohotado, 2005).

Resalta Escohotado (2005) que los efectos abarcan una gama muy amplia, influyendo de
forma importante el ambiente y la preparación del consumidor. Algunos refieren experiencias
beatíficas, y otras aterrorizantes, tanto como para no volver a consumir jamás. Las primeras
administraciones suelen ser de una intensidad rara vez recobrable. Si la marihuana es de
buena calidad, se prevén cambios perceptuales, aumentando las sensaciones corporales, lo
cual suele provocar pensamientos y emociones postergados o poco accesibles. Con variantes
potentes, incluso pueden producirse experiencias de éxtasis, con una fase de recorrido fugaz
por diversos paisajes, y otra de pequeña muerte. Este trance es principalmente buscado por
personas con inclinaciones místicas, y es evitado por aquéllos que sólo pretenden extender
ligeramente su posibilidad perceptual. Igualmente se reportan risas sin sentido, jovialidad,
comicidad y efusión sentimental inmediata, así como el gusto de desembarazarse de
inhibiciones culturales y personales. Por otro lado, hay también un sentimiento de zozobra y
aprensión, cuyos contenidos suelen vincularse con lo que el sujeto no ha hecho y por tanto
con su sentimiento de incumplimiento ante la vida. Esto último implica vivencias de
depresión y melancolía, las cuales suelen dar inspiración al usuario.

En cuanto al aspecto sexual, la marihuana potencia y matiza las sensaciones en todas las fases
del contacto erótico, por lo que es ampliamente buscada con este fin. Los usuarios se limitan a
describir experiencias cualitativamente distintas (Escohotado, 2005).

El hashish, de acuerdo con Escohotado (2005), tiene dos sistemas básicos de obtención en
este tiempo. El primero es usado en Nepal, el antiguo Tíbet y Afganistán, desperdiciando gran
cantidad de sustancia psicoactiva, a cambio de no introducir nada distinto de la resina misma.
El segundo se utiliza en Líbano y Marruecos, aprovechando hasta partes poco o nada
psicoactivas. Dentro del procedimiento oriental, el recolector se cubre el cuerpo con cuero y
pasa por entre las plantas maduras, frotándose con ellas, lo cual favorece que se adhiera una
pasta gomosa al cuero, misma que se raspa y a la solamente hay que dar forma para que
adquiera una coloración muy obscura, para ser muy aromática, suave para la garganta y de
alta potencia. Mientras tanto, el procedimiento mediterráneo se basa en sacudir plantas ya
secas, recogiendo la resina y el polvo mediante varios filtros. El primero puede ser una rejilla
metálica fina, para dejar pasar fragmentos vegetales, teniendo debajo otro, de alguna tela no
densa, que criba nuevamente la mezcla. Se sugiere que haya otro filtro más, de seda, por el
que sólo logren pasar las partículas de resina pura, producto que se ennegrece de inmediato al
contacto con el aire, y que forma una pasta gomosa llamada OO, que es un hashish de
extraordinaria calidad. Sin embargo, en muchas ocasiones, no se llega al proceso del tercer

116
filtro, lo cual ha bajado la calidad de la droga, misma que termina mezclándose con otro tipo
de plantas y productos antes de distribuirse.

En cuanto a los efectos del hashish, señala Escohotado en 2005, que es mucho más potente
que la marihuana debido a sus mayores concentraciones de THC, por lo cual es mucho más
tóxico, sin embargo, hay un solo caso de envenenamiento registrado en la literatura científica,
aquél de un médico francés a finales del siglo XIX que ingirió cantidades descomunales,
superiores a los 30 gramos en un solo consumo. En el caso del hashish, la toxicidad es mayor
comiéndolo que fumándolo, ya que las vías respiratorias no admiten más a partir de cierto
punto, con violentos accesos de tos, y produciendo estados de sopor. Por vía oral, sí es posible
alcanzar una intoxicación grave, particularmente a partir de dosis altas, es decir, de 10 gramos
o mayores. La tolerancia aparece a los tres o cuatro días de uso continuo, pero desaparece con
uno o dos días de privación. La ebriedad suele darse al tener solamente sensaciones leves, y
por tanto aumentar la dosis del consumo, esperando algo que no llega. En el caso de esta
droga, no se ha registrado alivio del síndrome de abstinencia al repetir el consumo, debido a
que no está reportado tal síndrome como tal. Se le busca por su parte divertida, es decir, risas,
cambios en la vista, oído, tacto, olfato, gusto y sensación del propio cuerpo, pero también
puede inducir estados más reflexivos que la marihuana, a través de experiencias visionarias.
La personalidad se exacerba en todos sus aspectos y se ha reportado la posibilidad de mirarse
desde fuera. El empleo crónico da reportes de la reducción o supresión de la actividad onírica,
y también dificulta levantarse de la cama al día siguiente con creciente frecuencia.

Habla también Escohotado (2005), de la combinación de hashish en retortas con alcohol,

producto al que se conoce también como aceite. Se trata de un líquido ambarino que contiene
altas concentraciones de THC y por tanto en dosis muy bajas provoca experiencias muy
intensas. Puede mezclarse con tabaco, resultando entonces, en una ebriedad densa y
prolongada, con sensación de cuerpo pesado. Bajo estos preparados, sí se han registrado casos
de envenenamiento.

1.5.3 CARACTERÍSTICAS DE LA PLANTA DE CANNABIS

Describe Escohotado (2005) a la planta de cáñamo como un arbusto anual, que alcanza hasta
los tres metros de altura, pudiendo crecer silvestre, aunque requiere abundante agua durante la
estación seca, y sólo rinde bien con tierras abonadas o de gran riqueza natural. En el
hemisferio norte se planta hacia finales del invierno, y no alcanza su madurez hasta principios
del otoño. Las plantas macho y hembra son difíciles de distinguir antes de producirse la
floración. Landabaso y cols. (2003) describen que las flores masculinas se agrupan en
panículas, y las femeninas en una cima compacta caracterizada por segregar la resina
amarillo-verdosa con los principios activos responsables de sus propiedades farmacológicas.

Grinspoon y Bakalar (1993) señalan que la planta de cannabis contiene más de 460
componentes conocidos, de los cuales, más de 60 tienen la estructura típica de los
cannabinoides de 21 carbonos. El único cannabinoide que es altamente psicoactivo y que se
encuentra en grandes cantidades en la planta, es el 3, 4-trans-delta-1-tetrahidrocannabinol,
también conocido como delta-1-THC, o simplemente como THC. Algunos otros
tetrahidrocannabinoles son tan potentes como el delta-9-THC, pero solamente se encuentran
en algunos tipos de planta y en cantidades mucho menores. Escohotado (2005) agrega que las
plantas macho poseen solamente cantidades mínimas de THC, y suelen arrancarse antes de
expulsar el polen para que las hembras produzcan la variedad más potente y de uso más

117
cómodo, la conocida como “sin semilla”. La máxima concentración de THC se produce en las
flores maduras sin germinar, cuando las cortas ramificaciones han perdido todas las hojas y
aparecen enfundadas totalmente por inflorescencias pilosas, lo cual suele ocurrir en octubre,
pues les hace falta algo de clima fresco para consumar el ciclo.

Se han desarrollado algunos congéneres sintéticos del THC, tales como el sinhexil, la
nabilona y el levonatradol. Los otros dos grandes tipos de cannabinoides son los
cannabidioles y los cannabinoles. Parece que la planta primero produce los cannabidioles, los
cuales se convierten en tetrahidrocannabinoles y posteriormente en cannabinoles inactivos a
medida en que la planta madura (Grinspoon y Bakalar, 1993).

ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS

De acuerdo con Grinspoon y Bakalar (1993), recientemente se han descubierto receptores en

el cerebro que son estimulados por el THC, lo cual hace suponer que el cuerpo produce su
propia versión de la sustancia. Los receptores se encuentran principalmente en el córtex
cerebral y en el hipocampo, estructuras involucradas con el pensamiento superior y con la
memoria.

1.5.4 DATOS HISTÓRICOS SOBRE EL CANNABIS

El cannabis es originario de Asia, y se calcula que puede haberse cultivado desde hace 10000
años (Grinspoon y Bakalar, 1993).

Rudgley (1998) duda que los primeros cultivos se hayan llevado a cabo en China, ya que se
ha encontrado evidencia más antigua de tal actividad en Asia central, señalando que es posible
que su uso fuera de gran importancia tecnológica (como fibra) y psicoactiva desde la era
mesolítica. Sin embargo, Grinspoon y Bakalar (1993) registran que se sabe con certeza que se
cultivaba en China hacia el año 4000 A. C. y en Turquestán hacia el año 3000 A. C. Se ha
utilizado desde entonces como un medicamento en la India, China, Medio Oriente, el sudeste
de Asia, Sudáfrica y en Sudamérica. La primera evidencia medicinal de su uso, se encuentra
en un texto chino que data de hace 5000 años. Por su parte, Rudgley (1998) señala que los
chinos conocían bien los efectos psicotóxicos de la planta, describiendo que si se tomaba en
grandes cantidades, ésta podía hacer que el usuario viera demonios y se arrojara
impulsivamente contra los objetos, sin embargo, en cantidades menores, era buena para la
comunicación con los espíritus y podía aligerar el cuerpo. Se hipotetiza que su desuso en
China como sustancia psicoactiva pudo deberse a la oposición de Confucio, quien estaba
mucho más a favor del uso del opio, sin embargo, este dato no es claro. Adicional al uso en
China, se ha encontrado evidencia de la utilización de la planta por parte de los asirios para
liberar al ser humano del sufrimiento y del dolor.

Escohotado (2002) añade a los datos comentados para China, que muy probablemente fue
Japón uno de los primeros introductores del cáñamo para usos terapéuticos y de meditación.

De acuerdo con Grinspoon y Bakalar (1993), el cannabis se recomendaba para la malaria,

constipación, dolor reumático, falta de concentración y desórdenes femeninos. Los chinos
también le mezclaban con resinas y vino como remedio analgésico durante las cirugías. En la
India, se utilizaba para acelerar la mente, bajar fiebres, inducir sueño, curar la disentería,

118
estimular el apetito, mejorar la digestión, quitar dolores de cabeza y curar enfermedades
venéreas. En África se usaba para la disentería, la malaria y otras fiebres. Rudgley (1998)
refiere que en este mismo continente, se tienen descripciones muy precisas sobre la técnica
para fumar cannabis con fines psicotóxicos, describiendo sus efectos como “idiotizantes”.
Mientras tanto, en Cambodia y Laos se daban cantidades pequeñas, para evitar la intoxicación
psíquica, a mujeres que recientemente habían tenido procesos de parto. En esta región se
utilizaba también como condimento para cocinar.

Rudgley (1998) destaca el uso extenso del cannabis en la India, donde en la antigüedad, el
texto Artharvaveda describía al cannabis como una de las plantas que tiene capacidad de
liberar al ser humano de la ansiedad. Muchos de los preparados que se utilizaban eran
considerados sagrados y para los dioses. Se le ocupaba con fines ceremoniales y tal aplicación
de la planta se extendió hacia Laos, Vietnam, Cambodia y Tailandia. Escohotado (2002)
comenta que en esta región, por influencia de la India, se consideraba que el cáñamo y
algunas daturas habrían surgido del cielo cayendo como gotas de ambrosía. Igualmente en la
India, se percibía al cáñamo en sus preparaciones líquidas como la bebida favorita de Indra, el
dios guerrero que representa a los invasores arios. En la tradición brahmánica ortodoxa se
pensaba que su uso agilizaba la mente, otorgaba salud, larga vida y concedía deleite, valor y
deseos sexuales potenciados. En zonas rurales sigue constituyendo una panacea, por su
empleo para prácticamente todos los fines terapéuticos y medicinales. En cuanto a la difusión
del budismo, no se apreció predicamento alguno ante el cannabis, ya que se le consideró un
auxiliar para la meditación.

De acuerdo con Rudgley (1998), la extensión del cultivo y uso del cannabis se dio en épocas
muy tempranas, registrando datos desde la última parte del tercer milenio A. C.,
encontrándose el primer hallazgo en Rumania en una ofrenda funeraria que incluía una pipa,
indicando su uso psicoactivo. Igualmente hay registros en Rusia e Irán. Escohotado (2002)
indica que el uso ceremonial del cáñamo se encuentra en las crónicas de Herodoto, quien
describió con gran detalle una especie de sauna donde se arrojaban grandes trozos de cáñamo,
quizá en forma de hashish, sobre piedras calientes, embriagándose al momento de aspirar el
humo.

Escohotado (2002) resalta datos sobre el uso medicinal por parte de los babilónicos, asirios y
egipcios desde épocas muy tempranas, contemplándose como una droga que no podía aturdir
y mucho menos matar.

En cuanto a los árabes, Escohotado (2002) comenta que le daban un lugar al uso del cáñamo a
nivel medicinal y como euforizante, frecuentemente consumido en preparaciones mezcladas
con opio. Igualmente se hace mención a la orden de los haschischins, quienes recibían una
provisión abundante de hashish antes de partir hacia el combate, y se distinguieron durante las
Cruzadas por su bravura, desarrollando gran fama de ser crueles asesinos.

Según Grinspoon y Bakalar (1993), ya Galeno y otros médicos clásicos y de la era Helenística
utilizaban el cannabis como remedio. Escohotado (2002) menciona que por Galeno se sabe
que era frecuente ofrecer flores de cáñamo hembra (marihuana) en reuniones sociales,
costumbre posiblemente aprendida de la sociedad ateniense o quizá de los celtas.

Grinspoon y Bakalar (1993) afirman que hacia la era medieval, se valoró mucho la planta del
cannabis. Empero, Rudgley (1998) señala que los europeos han tenido dificultades para
aceptar que el uso del cannabis es muy antiguo en su continente, ya que se ha argumentado

119
que el alcohol era la sustancia europea por excelencia. Se cuenta con evidencia arqueológica
que muestra que los anglo-sajones cultivaban el cannabis en el este de Inglaterra, al menos
desde el año 400 D. C. en adelante. Se encontró ropa hecha con la fibra del cáñamo en una
tumba del siglo VI en París. Se descubrió el uso de la planta por parte de los vikingos al
encontrarse rastros de la misma en un castillo en Dinamarca. En Noruega se encontraron telas
e hilos para pescar. Posteriormente los ingleses le dieron gran importancia al uso tecnológico
de la planta, considerándola indispensable para la producción de diversos artículos de uso
cotidiano. Tales datos son reafirmados por Escohotado (2002), quien describe que el cáñamo
posiblemente llegó a Europa por el norte y no por el sur, ya que ni los griegos ni los romanos
cultivaron sistemáticamente la planta, debido a que desde el comienzo la obtuvieron de los
celtas, que desde el siglo VII a. C tenían un asentamiento en Massilia, la actual Marsella, y
desde allí ofrecían cuerdas, velas y estopa a todo el Mediterráneo. Sin embargo, parece que la
celta fue una cultura que explotó poco las propiedades como droga de la planta, quizá por
fumar con frecuencia otro tipo de plantas.

Rudgley (1998) también refiere usos culturales en Europa, destacando en Gales y en Ucrania,
rituales realizados por las muchachas solteras, para que la planta de cannabis les dijera con
quién se casarían o si morirían jóvenes y solteras. Se cuenta también con información sobre
diversos rituales llevados a cabo en Rusia para ofrendar a los muertos la noche en que
vuelven, estando éstos basados en el uso del cáñamo.

Escohotado (2002) habla sobre cómo con la llegada del cristianismo, el cáñamo quedó en
desuso aceptado, surgiendo grupos de brujos que continuaron su utilización, por ejemplo en
los Sabbats, en los que participaban mayoritariamente mujeres que se valían de pomadas o
untos de gran actividad, principalmente preparados con opio, cáñamo y algunas solanáceas.
Muchas de sus recetas se convirtieron mucho tiempo después en los remedios que se
venderían en las boticas como respetables medicinas. Se plantea que los brujos tenían un
amplio conocimiento para inducir viajes, trances y modificaciones del estado de ánimo.

Welch (2009) afirma que el cannabis llegó a América en 1600, traído por los ingleses y los
conquistadores españoles. Rudgley (1998) considera que el primer cultivo de cáñamo en el
continente Americano pudo haber sido en Nueva Escocia hacia 1606, y subsecuentemente se
extendió a través de América del Norte para su uso como fibra. Es posible que no se haya
tenido gran consciencia de su potencial uso psicoactivo hasta mediados del siglo XIX, debido
a las publicaciones de Bayard Taylor (referido en Rudgley, 1998) sobre sus experiencias con
el hashish en Egipto, entre otros textos. Sin embargo, Escohotado (2002) opina que el cáñamo
llegó a América traído por españoles y portugueses a partir del inicio de la colonización,
agregando que su uso fue desde el inicio de tipo chamánico. También se presenta dudoso tal
uso psicoactivo hasta tan tarde en el siglo XIX, debido a las anotaciones encontradas en el
diario de Washington, donde describía que estaba separando las plantas macho de las
hembras, lo cual sugiere que el consumo de marihuana fue común en su tiempo.

Como uno de los antecedentes terapéuticos históricos más relevantes, señalan Grinspoon y
Bakalar (1993), que en 1621, Robert Button propuso el uso de cannabis como tratamiento
para la depresión.

Uno de los primeros actos que prohibieron el uso del cannabis se da hacia octubre de 1800,
por órdenes del entonces general Bonaparte, se publicó en el Cairo la ordenanza de consumir
brebajes derivados de cáñamo, así como fumar las semillas de la planta, ya que Bonaparte
consideraba que los consumidores habituales de la planta perdían la razón y eran presa de

120
delirios violentos que los llevaban a excesos de toda especie. Sin embargo, en Egipto, la droga
tenía antecedentes de gran consumo desde el Imperio Antiguo, por lo que la orden
napoleónica se desobedeció y prontamente fue derogada. La única ganancia de la prohibición
en esta ocasión, fue la curiosidad que provocó en muchos sectores de Francia, tales como el
médico, destacando el médico J. Moreau de Tours, quien usó el fármaco en el hospital
psiquiátrico de Bicetrè desde 1840. El doctor Moreau de Tours postuló el empleo del cáñamo
para provocar la psicosis de laboratorio, es decir, un tipo de psicosis inducida por sustancias,
en este caso por derivados de la planta del cannabis (Escohotado, 2002).

Otro de los sectores en Francia con gran impacto en cuanto a la curiosidad por el uso del
cáñamo fue el literario e intelectual, refiriendo Rudgley (1998) que gente como Rabelais
mantuvieron gran interés en el cannabis dentro del grupo literario conocido como Le Club des
Haschischiens, el cual se reunía de forma privada en la década de los 1840s contando con
miembros de gran talento, tales como Honoré de Balzac, Alexandre Dumas, Théophile
Gautier, Gérard de Nerval y Charles Baudelaire. Su fuerza de unión y el distribuidor del
hashish que consumían era el mismo psiquiatra, Jean-Jacques Moreau de Tours, quien
extendió su gran interés en el uso de plantas psicoactivas para el tratamiento de la enfermedad
mental. Escohotado (2002) detalla que la finalidad de los miembros de este grupo era
experimentar con la psicosis de laboratorio, para trasponer de modo reversible las fronteras
de la sensibilidad rutinaria, que permitía observar desde dentro el psiquismo anormal. En este
grupo se consumía un preparado llamado dawamesk, el cual era un cocimiento de hashish con
mantequilla y una pequeña cantidad de opio que se diluía en café muy cargado y se tomaba en
ayunas.

Grinspoon y Bakalar (1993) comentan que el cannabis no se consideró formalmente una

medicina en la cultura occidental, hasta mediados del siglo XIX, a pesar de que había gran
cantidad de publicaciones que describían sus propiedades. Se considera que O’Shaughnessey,
un profesor del colegio de medicina de Calculta, fue el primero en tomar en serio las
propiedades medicinales del cannabis, después de haber observado sus usos en la India, lo
cual lo llevó a decir en 1839 que el cáñamo era útil para la rabia, reumatismo, epilepsia y
tétanos. De igual forma, lo consideró un analgésico efectivo, así como relajante muscular y
remedio anticonvulsivo. Varios médicos empezaron a utilizar el cannabis gracias a las
publicaciones de O’Shaughnessey, recetándose incluso a la Reina Victoria.

Uno de los principales problemas hacia la década de los 1850s fue que los médicos se
mostraban desconcertados ante las enormes diferencias de calidad de la sustancia, así como
los fallidos intentos de aislar el principio activo, lo cual no permitía disponer de los alcaloides
de los fármacos derivados del cáñamo. Ello desmotivó parcialmente su uso y desarrollo
médico. Empero, cuando sí se le llegaba a utilizar, resalta la gran cantidad de finalidades para
las que podía recomendarse, tales como insomnio, agotamiento nervioso, dolores intensos,
enfermedades nerviosas y mentales, tos, temblores por parálisis convulsivas, espasmos de
vejiga y en la impotencia sexual. Otros médicos agregaron su eficacia como afrodisiaco,
antineurálgico, tranquilizante para episodios maníacos, como antidepresivo, antihistérico,
tónico cerebral, remedio para el vómito nervioso, epilepsia, enfermedades venéreas,
alcoholismo crónico y los hábitos de la morfina y el cloral. Uno de los usos más sorpresivos
es como hipnótico cuando el opio ha perdido su efecto (Escohotado, 2002).

El ejército británico preparó un informe en 1894 (referido en Escohotado, 2002) elaborado

por sus médicos, en el cual entrevistaron a muchos usuarios de los derivados del cáñamo y
concluyeron que el uso ocasional de cáñamo en dosis moderadas puede ser beneficioso y

121
medicinal, produciendo casi ningún resultado nocivo físicamente. Los únicos casos de daño
físico se registraron ante el uso excesivo, pudiendo causar disentería al debilitar la
constitución, así como bronquitis, especialmente a causa del humo inhalado por los tubos
bronquiales. No se detectó ningún efecto perjudicial en la mente en usos moderados, al
contrario del uso excesivo, donde sí se encontraron datos de inestabilidad mental, pudiendo
inducir demencia. En cuanto al aspecto moral, el reporte mencionaba que el uso moderado no
arrojaba lesiones de ningún tipo, ya que no afectaba el carácter del consumidor, mientras que
en el usuario excesivo se presentaba la pérdida de la propia estima, y con ello, la degradación
de la moral, sin embargo, en cualquier dosis de consumo se consideró al cáñamo inofensivo.
El informe también reportó que el uso excesivo era excepcional, siendo los daños
prácticamente para el usuario exclusivamente, no presentando efectos de importancia para la
sociedad. Por ello no se recomendó tomar ningún tipo de medida restrictiva.

Grinspoon y Bakalar (1993) afirman que en los Estados Unidos, el cannabis estaba listado con
la advertencia de que las dosis altas podían ser peligrosas y que era un narcótico poderoso, sin
embargo, podía comprarse comercialmente en preparados. Escohotado (2002) refiere que de
una población mundial hacia 1900 de menos de 1000 millones de habitantes, se calcula que al
menos 200 millones consumían derivados de la planta del cáñamo. En la zona de influencia
musulmana se conocía bien la droga para esta época y se poseen registros de que la India
británica importaba anualmente hashish o marihuana por un valor de 120000 libras esterlinas.
Asimismo en Italia, las boticas tenían más medicamentos basados en el cáñamo que ningún
otro país europeo, lo cual se fundamentaba en una amplia gama de investigaciones que
superaba a la francesa. Italia contaba con cultivos nacionales en Nápoles principalmente.

Grinspoon y Bakalar (1993) refieren que M’Meens, siguiendo a O’Shaughnessey, rescató

muchos de los usos en la India, tales como para la neuralgia, dismenorrea, dolores de parto,
asma, psicosis postparto, gonorrea y bronquitis crónica. Asimismo, observó que no era un
buen hipnótico en comparación con el opio, sin embargo, sí encontró que podía aumentar el
apetito.

Grinspoon y Bakalar (1993) plantean que en 1887, Hare recomendó el cannabis para la
ansiedad y la inquietud, así como para distraer la mente de un paciente con alguna
enfermedad terminal, estando también de acuerdo en que es un analgésico muy eficiente.
Igualmente describió su uso como anestésico bucal, cuyo uso fue extenso durante el siglo
XIX.

Grinspoon y Bakalar (1993) refieren que Reynolds en 1890 sintentizó 30 años de experiencia
con cannabis indica, recomendándola para pacientes con insomnio senil, afirmando que el
efecto del cáñamo se mantiene útil durante meses o años sin necesidad de aumentar la dosis.
También la encontró útil para la prevención de ataques de migraña, para algunos tipos de
epilepsia, depresión, asma y dismenorrea. Mattison en 1891 (citado en Grinspoon y Bakalar,
1993) reafirmó muchos de los usos del cáñamo y recomendó a los médicos de la época
utilizarla como una droga de alto valor terapéutico, incluso útil para el tratamiento de la
dependencia a morfina.

Grinspoon y Bakalar (1993) comentan que el cannabis tuvo un uso importante para el
tratamiento de adicciones a varias drogas hacia 1889, por ejemplo a sustancias como el
hidrato de cloral y el opio. Sin embargo, alrededor del año 1890, el uso médico del cannabis
comenzó a declinar, ya que las preparaciones eran variables, y por tanto, las respuestas
individuales comenzaron a presentarse erráticas e impredecibles. Influyó también el impacto

122
de las investigaciones basadas en opio, así como el uso hacia 1850 de la jeringa hipodérmica.
Los productos derivados de cáñamo no presentaban suficiente eficiencia al ser inyectados.
Hacia finales del siglo XIX, el desarrollo de drogas sintéticas como la aspirina, el hidrato de
cloral y los barbitúricos se mostraron más estables que la cannabis indica, por tanto, más
confiables y aceleraron el desuso médico de la planta. Sin embargo, estos nuevos
medicamentos también mostraron problemas, tales como la muerte de alrededor de 1000
personas que tuvieron sangrados inducidos por aspirina, y resultando los barbitúricos mucho
más peligrosos que muchos medicamentos.

Rudgley (1998) refiere que la década de los 1920s encontró en la marihuana una droga
subterránea de oposición por primera vez de uso extenso en Estados Unidos, sin embargo ello
formó prejuicios en cuanto a su consumo por parte de la población mexicana y de la
población negra. Igualmente, sin sustento, se inició la historia en que se afirma que la droga
hace que estas poblaciones consumidoras sean violentas y que cometan crímenes sexuales,
aspecto que hasta la actualidad no ha podido ser del todo aclarado. Escohotado (2002) agrega
que una de las soluciones propuestas por los Estados Unidos era impedir que los “aborígenes
degenerados” diseminasen sus drogas naturales, siendo el cáñamo para los árabes, indios y
latinos, la coca para los negros y americanos meridionales, y el opio para los asiáticos.
Mientras tanto en Italia, Mussolini promulga en 1923 un decreto que limitaba a usos
estrictamente médicos el empleo del cáñamo psicoactivo, y en la Conferencia de Ginebra de
1925 se insiste en incluir hashish, marihuana y sus derivados en la lista de sustancias
restringidas a fines científicos, junto con el opio, la morfina y la cocaína. La propuesta tuvo
éxito y se consideró al cáñamo un problema que requería control internacional. Los italianos
pensaban que el hashish podía ser enemigo de la raza y droga de negros, lo cual sugería
medidas preventivas para el pueblo italiano. Los ingleses, cuyos médicos habían presentado
grandes descubrimientos con la droga, ignoraron estas aportaciones y solicitaron que el
hashish fuera incluido, debido a que en sus colonias africanas comenzaban a registrar
actitudes subversivas que ellos atribuían al uso de la sustancia. La mayor parte de los países
europeos firmó, así como algunos países de América del Sur, pero dentro de las ausencias
significativas destacaban casi todos los países productores de opio en ese tiempo, es decir,
China, Rusia, Persia, Afganistán y Turquía. Igualmente faltaban los productores de coca, tales
como Bolivia, Perú, Brasil, Paraguay y Ecuador; dentro de este grupo, solamente Colombia
firmó. Destaca que fue hasta 1936 que se registró el primer caso de habituación al hashish, un
químico genovés que lo empleaba con fines lúdicos.

Escohotado (2002) refiere que a mediados de la década de los 1930s, había en Estados Unidos
dos formas de entender el estado del tema de las drogas. La primera era la perspectiva de los
prohibicionistas, quienes consideraban, después de la ley seca, que el retorno del alcohol a la
legalidad era una catástrofe de incalculables consecuencias, resultando en una postura
tolerante. Por ello, Harry Anslinger sugirió una defensa activa, ampliando de inmediato la
represión sobre estupefacientes todavía no declarados tales. La segunda perspectiva era la
liberal, la cual consideraba las necesidades de estimulación y sedación cubiertas con el fin de
la Volstead Act, la cual fue una ley seca de corta duración, y con la nueva oferta de drogas
disponibles sin receta en las farmacias. Esta postura implicaba una gran reducción del límite
para usos terapéuticos.

Escohotado (2002) habla sobre experimentos ejercidos con el cáñamo en 1932 y 1933 por
parte del ejército estadounidense, el cual investigó los efectos sociales de la marihuana en la
zona del canal de Panamá, país que ofrece una variedad de la planta que los soldados fumaban
generosamente. Los resultados de la investigación arrojaron que la marihuana no era una

123
amenaza para la disciplina militar, ya que no se tenían pruebas de que produjera adicción.
Welch (2009) agrega que fue en esta época, la década de los 1930s, que el uso recreativo se
extendió de forma importante. Se le consideró una droga legal, apareciendo en la farmacopea
de 1850 a 1942, sin embargo, ya para esos años, su uso enfrentaría una larga historia de gran
controversia.

Grinspoon y Bakalar (1993) consideran que se hubiera esperado que los médicos regresaran al
uso del cannabis después de 1940, debido a que para ese entonces, ya resultaba posible
estudiar los congéneres del THC, sin embargo, la Marihuana Tax Act de 1937 condenó toda
experimentación con la planta, ya que la Oficina Federal de Narcóticos (Federal Bureau of
Narcotics, FBN), liderada por Harry Anslinger, declaraba que la marihuana era adictiva y que
provocaba crímenes violentos, psicosis y deterioro mental, por ello, se estableció que
cualquier persona que usara el cáñamo para fines industriales o médicos, tendría que
registrarse y pagar un impuesto de dólar por onza. Sin embargo, cualquier persona que
utilizara la marihuana para cualquier otro propósito, tendría que pagar un impuesto de 100
dólares por transacciones sin registro, y aquéllos que no cumplieran con el pago, tendrían
multas muy elevadas y prisión por evasión de impuestos. Dicha ley, por tanto, más bien
pretendía reducir el uso recreativo de la práctica de fumar marihuana. El uso médico se volvió
muy complejo en cuanto a papeleo y trámites, adicional a que en 1941 se quitó a la marihuana
de la farmacopea y del Formulario Nacional.

Grinspoon y Bakalar (1993) hablan del importante papel que jugó un médico-abogado de la
Asociación Médica Americana, Woodward, quien comentó que en el futuro se tendrían
investigaciones suficientes para poder reactivar el uso médico de la marihuana. Woodward
también habló sobre la adicción a la marihuana, afirmando que si tantos medios de
información la tomaban en cuenta, ésta debía ser real, sin embargo, criticó que no se
expusiera un sustento suficiente para el tema. Igualmente cuestionó la evidencia
proporcionada con respecto a que la marihuana promovía el crimen. El Congreso, a su vez,
cuestionó a Woodward en cuanto a su formación médica y en cuanto a su práctica. El
resultado de esta discusión fue la entrada en vigor de la ley el 1º. de octubre de 1937.
Escohotado (2002) agrega que Woodward encontraba erróneo atender a unas cuantas cartas
de petición moralista en los periódicos, principalmente contra los mexicanos, que hacer caso
de la literatura científica acumulada durante siglos. Requirió pruebas científicas y no rumores
o prejuicios étnicos. Woodward fue acusado de prácticas ilícitas meses más tarde.

Grinspoon y Bakalar (1993) señalan que en 1938, se obtuvo la opinión prudente del mayor de
Nueva York, Fiorello LaGuardia, quien formó un comité para estudiar los aspectos médicos,
sociológicos y psicológicos de la marihuana en sus usos en Nueva York. El comité presentó
sus resultados en 1944, encontrando que no hay pruebas de que el uso de la marihuana
causara conductas agresivas o antisociales, no se sustentó que fuera sexualmente
sobreestimulante, y tampoco se relacionó con cambios en la personalidad. No se registró
evidencia de tolerancia adquirida. Sin embargo, Escohotado (2002) agrega que este informe,
que coincidía en resultados con el del ejército británico, sólo encontró difusión hacia 1969.

En septiembre de 1942, se publicó un artículo sobre los aspectos psiquiátricos de la

intoxicación con marihuana, escrito por Samuel Allentuck y Karl Bowman (referidos en
Grinspoon y Bakalar, 1993), quienes describieron que la habituación al cannabis no es tan
fuerte como la que generan el tabaco o el alcohol; adicionalmente mencionaron que posee
usos terapéuticos potenciales para el tratamiento de la depresión, la pérdida de apetito y de la
adicción al opio. Grinspoon y Bakalar (1993) comentan sin embargo, que el gobierno

124
presionó a la revista científica que los publicó para cambiar su opinión al respecto.
Igualmente, en 1945, Anslinger desaprobó todos los resultados de la investigación llevada a
cabo bajo las órdenes de LaGuardia. Estos hechos provocaron que no se investigara
medicamente el cannabis por muchos años, hasta que Grinspoon en 1971 publicó un libro
sobre la marihuana, siendo leído por un químico que le comunicó que el gobierno
estadounidense había dado millones de dólares a la compañía Arthur D. Little para identificar
usos militares del cannabis. Este contacto le reportó a Grinspoon que no habían encontrado
ningún uso militar, sin embargo, sí reportaron usos terapéuticos, entre ellos el proyecto de
desarrollar congéneres de cannabinoides a nivel comercial, sin embargo, no proporcionó
mayor información debido a que era clasificada. Escohotado (2002) reporta, empero, que el
ejército estadounidense pretendía desarrollar sustancias para detectar comunistas en las
fuerzas armadas, por lo que los experimentos se condujeron con escopolamina, mescalina y
un extracto de líquido de cáñamo.

Escohotado (2002) explica que la actitud de los Estados Unidos, para forzosamente declarar a
los derivados del cáñamo tan peligrosos, posee varios orígenes, y uno de ellos es la acelerada
emigración mexicana hacia el país, la cual llegaba desde Louisiana a California, penetrando
hasta Colorado y Utah, así como en Texas. Cuando Estados Unidos se encontraba bajo un
acelerado ritmo de desarrollo, se apreció mucho la mano de obra mexicana, sin embargo,
donde habitaban se hablaba de marihuana. La Gran Depresión convirtió la mano de obra de
los mexicanos en un excedente de población, desparramado sobre regiones devastadas por el
desempleo. De esta forma aparecen varios grupos que pretendían mantener un país
moralmente limpio y que se preocupaban por la política económica de su gobierno. Uno de
sus lemas era “mantenga a América americana”. En 1936 publicaron un folleto que informaba
que el consumo de marihuana producía una rápida degeneración física y mental, depravación
lujuriosa e inclinaciones irrefrenables a la violencia y al asesinato sin motivo. Sin embargo, el
folleto no incluía referencias científicas. Hacia los años setenta, Estados Unidos se convirtió
en el país de mayor consumo de marihuana, y en uno de los grandes cultivadores de la planta.

Escohotado (2002) afirma que a mediados de la década de los 1950s se registra preocupación
por un término escasamente utilizado anteriormente: la toxicomanía, mismo que declaraba a
las personas que consumían las drogas prohibidas, tales como opiáceos, cocaína y marihuana,
enfermas, y por tanto requerían tratamiento.

Grinspoon y Bakalar (1993) afirman que para la década de los 1960s, se comenzaron a
reportar muchos usos médicos, ya que mucha gente estaba usando la droga con fines
recreativos, sin embargo, tales datos eran informales. Igualmente el uso recreativo se extendió
rápidamente, de acuerdo con Escohotado (2002) debido a que los derivados de cáñamo
permiten “el misterio del viaje”, lo cual significa que no hay una meta determinada, sino un
dejarse llevar y ser arrastrado, por lo que no se está metido en la conformidad. En cuanto a
distribución, el grupo llamado “la Fraternidad del Amor Eterno” se dedicó en esta época a
importar toneladas de marihuana y hashish desde América del sur y Asia para poder pasar
también LSD a precios muy bajos, argumentando una caritativa distribución de un
sacramento. Se calcula que el tráfico de estas sustancias les produjo unos 200 millones de
dólares.

Señala Escohotado (2002) que estos grupos y comunas que cultivaban la psicodelia,
coincidían en reclamar la despenalización para el consumo de cáñamo, que en pocos años
había pasado de ser una droga muy infrecuente, usada por sectores de inmigrantes pobres, a
fármaco favorito de clases medias ilustradas y de universitarios. D. Solomon publicó las

125
partes censuradas del informe LaGuardia y en poco tiempo aparecieron muchos libros y
artículos reivindicando la inocuidad de los derivados del cáñamo. Por ejemplo, W. Burroughs
declaró que la marihuana evocaba niveles de realidad muy útiles para el desarrollo de la
experiencia estética, que era clave para el proceso creativo, y un camino para métodos no
químicos de expandir la conciencia. Mientras tanto, las revistas científicas aconsejaban gravar
fiscalmente la venta legal de droga en vez de multiplicar su uso ilícito. En 1968 apareció el
término “dependencia psíquica”, mismo que se recibió como inadecuado para describir la
relación de los usuarios con ciertos fármacos ilícitos, sobre todo porque muchos de ellos se
consideraban gente respetable, además de que el registro indicaba 15 millones de
estadounidenses fumadores de marihuana. Hacia 1970, la encuesta de la National Commision
on Marihuana and Drug Abuse elevó la cifra de consumidores a unos 26 millones de
estadounidenses. El uso de marihuana y hashish en esta época seguía siendo representante de
la contracultura y sus valores, debilitándose progresivamente, pero consolidándose en un
sistema de mínimos que no acepta ceder a las intimaciones del poder político. El uso del
cáñamo tomó fuerza cuando decayó el interés por el LSD

Grinspoon y Bakalar (1993) señalan que el gobierno comenzó a preocuparse por el extendido
uso recreativo y en 1970 el cannabis se colocó en la lista de restricciones más estricta, es
decir, en la I, ya que se le consideró una sustancia sin usos médicos y con gran potencial de
abuso, por lo que no podía ser usada siquiera bajo la supervisión de un médico. Escohotado
(2002) agrega que tanto el cáñamo como la cocaína estaban clasificados como narcóticos y se
les incorporó más bien como sustancias psicotrópicas, sin embargo, no se proporcionó como
tal una definición para el término psicotrópico. Parecía en esta época que el fin era encontrar
suficientes justificaciones para decir que las drogas no prohibidas eran productoras de simple
“hábito”, sin dependencia física y con perjuicios sólo para el individuo, mientras que las
ilegales tendrían efectos opuestos. En este momento se retoma la postura de que la marihuana
provocaba furia criminal. Grinspoon y Bakalar (1993) comentan que en 1972 se solicitó que
se cambiaran los derivados del cáñamo al listado II, ya que se insistió en sus usos médicos,
sin embargo, la petición fue negada. Escohotado (1993) señala que el consumo siguió
creciendo para 1980, calculando que en adultos se alcanzaba hasta el 68% de uso alguna vez
en la vida, y al menos 35% habían consumido el mes previo, empero, también se reportó el
dato de que de los 40 millones de usuarios de ese momento, no había incidencias delictivas
demostradas. En cuanto a sobredosis, se reportaron 10 muertes, probablemente por ingesta de
aceite de hashish, mientras que a la metadona se atribuían 310 muertes, a la codeína 420, al
alcohol 2530, a los barbitúricos 2700, a la aspirina 390 y al Valium 880; sólo la cocaína tenía
menos casos de fallecimiento o intoxicación que la marihuana en estos años.

Ya para finales de la década de los 1970s y principios de los 1980s, los estadounidenses no
podían abastecer su demanda con los países productores principales, es decir, Jamaica,
México, Panamá, Colombia, Brasil, Tailandia, Afganistán, Nepal, la India, Pakistán, Turquía,
Líbano y Marruecos, por lo que Estados Unidos comienza a ampliar su propia producción a
través de la hidropónica, es decir, la posibilidad de cultivar la planta en interiores, con luz
artificial y nutrientes depositados en el agua que alimenta a la planta. Afirma Escohotado
(2005) que este país ha logrado autoabastecerse con gran eficiencia a través de este método, lo
cual ha permitido a los usuarios, generar un producto más activo y sano que el hashish
europeo, y a precios comparables. Escohotado (2002) señala, asimismo, que en 1976 se
consigue en California quitar la posesión de marihuana como un delito, lo cual reforzó los
cultivos domésticos. Algunos países que también despenalizaron el cáñamo fueron
Dinamarca, Canadá, Holanda y España, argumentando que habría un progresivo desinterés en
la planta al no ser prohibida.

126
Escohotado (2002, 2003) señala que fue con la llegada de Ronald Reagan a la Casa Blanca
que los años permisivos concluyeron, particularmente apoyado de los grupos
fundamentalistas. Aparece así el informe llamado “Marihuana y Salud” en 1980, en el que se
afirmaba que el cáñamo producía tolerancia e incluso adicción física, según probaban
experimentos científicos incontrovertibles, los cuales consistían en dosis gigantescas de
tetrahidrocannabinol aplicadas en salas de hospitales a pacientes convencidos de recibir otra
sustancia. Se registra también que la tendencia de muchos experimentos llevados a cabo por
parte de la DEA (Drug Enforcement Administration) y la ONU, tenían la clara tendencia a
mostrar los efectos nocivos del cáñamo, sin señalar también sus efectos útiles, tales como el
tratamiento de ciertas afecciones de la vista. La mayoría de sus reportes indicaban que la
marihuana arrastraba al crimen sin motivo, a la conducción temeraria de vehículos, al
consumo de heroína, al cáncer pulmonar, a la desunión marital, al gusto por la pornografía y
hasta al satanismo religioso. Los protocolos de investigación donde se daba la sustancia a
pacientes sin su consentimiento y conciencia, no fueron juzgados como fuera de la ética
científica.

Ya para 1982, se sabía públicamente que once estados de la unión americana cultivaban
cáñamo a nivel industrial, situando la producción anual en dos millones de kilos al menos.
Igualmente importante resulta el informe de 1985 de la Operation Cashflow en colaboración
con la DEA, la CIA y el NSC (National Security Council), que sugería que México y
Colombia obtenían el 75% de sus ingresos totales por exportación de marihuana y cocaína.
Sin embargo, se señala también el dato de que desde 1982, George Bush dirigía el plan
llamado Estrategia Federal contra las Drogas, el cual reportó la existencia de un enorme
complejo agrícola mexicano, con más de 7000 campesinos y casi 10 millones de kilos de
marihuana almacenados. Esta cantidad supera por 8 veces a aquella de producción anual del
país, a juicio de la DEA hasta entonces, sin que fuera posible su existencia sin apoyo de
artillería antiaérea, ejércitos informales y mucho apoyo político en todas las esferas. México
declaró que dedicaba más bien una tercera parte de sus fuerzas armadas y más de medio
millón de dólares diarios para poner freno al tráfico de drogas, reconocido como amenaza
contra la seguridad nacional. Los mexicanos declararon al negocio de la marihuana como
controlado por el gobierno, el ejército y por la CIA (Escohotado, 2002).

Grinspoon y Bakalar (1993) afirman que en 1980 se volvió a solicitar revisión sobre el listado
I, resultando en la reclasificación del THC sintético como una droga del grupo II en 1985,
pero la marihuana como tal y el THC derivado de ella permanecieron en el grupo I. Agrega
Escohotado (2002) que para 1985, se consideró al cáñamo como una droga “puente”, ya que
los usuarios de la misma, después de haberla consumido por algún tiempo, tendían a probar
drogas de mayor potencia. Grinspoon y Bakalar (1993) señalan que posteriormente en 1986,
comenzaron las audiencias para la reconsideración del tema, donde participaron diversos
grupos a favor y en contra de la clasificación del cannabis. El 6 de septiembre de 1988 se
concluyeron las audiencias, declarando al cannabis una droga del grupo II, ya que sus usos
médicos controlados eran posibles bajo supervisión médica, sin embargo, la DEA rechazó
esta determinación bajo el fundamento de que las investigaciones llevadas a cabo no eran
suficientemente científicas, por lo que el cannabis permaneció en el grupo I.

Grinspoon y Bakalar (1993) comentan que en 1991 se volvió a apelar la decisión de la DEA.
Se consiguió que algunos pacientes utilizaran la droga legalmente en marzo de 1992. En la
década de los 1970s, varios estados se apegaron a la ley que declaraba a la marihuana útil
médicamente, sin embargo, se vieron presionados por la ley federal. Entre 1978 y 1984, 17

127
estados recibieron autorización para utilizarla en casos de glaucoma y en casos de náusea
inducida por la quimioterapia para el cáncer, pero la autorización era intermitente, por lo cual
algunos estados, tales como Louisiana, optaron por el uso de THC sintético, aplicado
únicamente a pacientes con cáncer. La consecuencia fue que muchos pacientes comenzaron a
utilizar el cannabis de forma ilegal, y varios de ellos fueron arrestados. La experiencia en
Nuevo México fue intensa para defender el uso de la droga para los pacientes con cáncer en
sus síntomas de náusea y vómito inducidos por la quimioterapia. Muchos pacientes recibieron
la droga legalmente, y más del 90% reportaron alivio de las molestias. El objetivo se tornó
ese: liberar a los pacientes del sufrimiento, aunque nuevamente no se consideró que tales
investigaciones cubrieran los estándares metodológicos adecuados para investigación clínica
controlada. Las investigaciones no reportaron problemas de abuso o de uso inadecuado de
marihuana o THC.

Grinspoon y Bakalar (1993) refieren que también los pacientes con SIDA comenzaron a
solicitar uso legal de cannabis para aliviar muchos de sus síntomas, tales como náuseas,
vómitos y falta de apetito. Por algún tiempo el gobierno lo permitió, sin embargo, se volvió a
retirar el uso legal de la droga para estos pacientes en 1992.

En cuanto a la situación hacia la primera década de 2000 en México, señala Escohotado

(2002) que la producción artesanal y el pequeño tráfico habían llegado al control de poderosas
organizaciones, tales como el propio ejército, cuya impunidad se basa en la profesionalidad y
recursos de sus jefes, así como en una gran ramificación estrictamente política que sufraga
aventuras de estabilización y desestabilización para distintos países. No son infrecuentes las
batallas campales, las cuales suelen dejar saldos de muerte importantes. En Estados Unidos se
han difundido de forma importante drogas de diseño y cultivos locales de cáñamo, lo cual ha
provocado el regreso al ataque de la invasión por drogas del exterior, así como contra razas
“degeneradas o pueriles” y se convoca a perseguir al enemigo interno. Se evaluó al gobierno
de Clinton como “permisivo”, incluso desde el hecho de haber reconocido que de joven fumó
marihuana. La producción doméstica de este país para 1997 era prácticamente completa en
función de la demanda. Surgen grupos a favor del uso de la marihuana hacia estos años, y se
especifica que el gasto empleado para reducir el tráfico y consumo de ciertas drogas, se
derivan de mantener la legislación prohibicionista vigente, la cual ha provocado mayor
ilegalidad en las instituciones.

Escohotado (2002) marca que en la primera década del siglo XXI, los principales
elaboradores de hashish se encuentran en Marruecos con amplia distribución a Europa. Egipto
y Turquía producen en mucha menor proporción que hace dos o tres décadas, y las variedades
afganas y pakistanas rara vez llegan al Mediterráneo. En el valle de Bekaa, compartido por
Líbano y Siria, se producen al año unas 30 toneladas de opio y unas 500 de marihuana, pero
en términos de hashish, el volumen es pequeño. De ahí que la actividad en la kabilia marroquí
de Ketama sea muy intensa. En cuanto a legalización, el caso de Holanda reporta que a partir
de ser legales, los consumos de marihuana y hashish en ciudadanos holandeses no ha
aumentado, sino que se aprecia una leve contracción del consumo. En España se han
registrado aumentos de gran importancia en el consumo de cáñamo, así como también de
heroína y cocaína; ya para 1991 se admitían 10 millones de consumidores de marihuana.
Rusia por su parte, ha señalado que su consumo de opio, hashish y marihuana es cultivado en
el propio campo ruso, por lo que no tienen mayor vínculo con mercados internacionales. Sin
embargo, en los países investigados, es raro que un consumidor solicite ingreso en hospitales
por problemas con cáñamo y sus derivados, incluyendo peticiones de desintoxicación. La
percepción popular de este tiempo indica que fumar marihuana se aprecia como un asunto

128
lúdico y ceremonial, tanto como ir a una fiesta, visitar un museo o tomar algunas copas.
Agrega Escohotado en 2005, que el fumar marihuana es en este tiempo, uno más de los ritos
de pasaje para la juventud, igual que el alcohol y el tabaco, sin implicar querer asumir roles de
contracultura determinados, sino que existe una percepción de madurez en cuanto al consumo,
ya que se aprecia como mínimamente tóxica, de tolerancia controlable, de precio muy
accesible, y de gran utilidad en reuniones sociales y para generar la sensación de inspiración.
Su principal desventaja son los malos viajes, casi siempre de tipo paranoide, sin embargo, el
usuario suele aprender a controlar este efecto.

Después de toda la controversia, Welch (2009) considera que la planta posee aún muchos
aspectos por investigarse, y que resulta interesante observar que los usos que se le daban en la
antigüedad, son actualmente los que siguen llamando la atención.

1.6 TRASTORNOS POR CONSUMO DE CANNABIS

1.6.1 ANTECEDENTES

De acuerdo con diversos autores (Kalina, 2000, Landabaso y cols., 2003; Rastegar y
Fingerhood, 2005; Sadock y Sadock, 2009), los derivados del cáñamo son las drogas ilícitas
más empleadas en el mundo. Reportan Landabaso y cols. (2003) que muchos pacientes con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), esclerosis múltiple y otras enfermedades se
automedican con derivados del cannabis en la creencia de que ello es un beneficio terapéutico.

Kalina (2000) expresa que el alto consumo de cannabis en el mundo, pudiera deberse a varios
factores, tales como su bajo costo, lo cual favorece su enorme difusión y consumo entre
población joven. Sin embargo, también se ha difundido como una droga de carácter inocuo,
divertida, que simboliza la rebeldía y la contracultura. Por tanto, la severidad de sus
alteraciones no se ha considerado de suficiente importancia entre los consumidores
recreativos, destacándose los trastornos cognitivos que induce.

Erickson (2007) resalta que en cuanto a niveles de propensión a adicción, las sustancias de
mayor riesgo son la heroína y muchos derivados opioides agonistas, la nicotina, la cocaína y
el crack, el alcohol y las anfetaminas. De las sustancias que presentan menor riesgo se
encuentran la buprenorfina, la codeína, las benzodiacepinas, la marihuana, los alucinógenos y
finalmente la fenciclidina, ketamina y los inhalantes, sin embargo, en una revisión realizada
por Goldstein y Kalant en 1990 (referidos en Erickson, 2007), las sustancias de mayor riesgo
quedarían definidas en el siguiente orden:

1. cocaína y anfetaminas
2. nicotina y opiáceos
3. alcohol, benzodiacepinas y barbitúricos
4. cannabis
5. alucinógenos y cafeína.

Según Erickson (2007) ambas propuestas dejan al cannabis en un lugar de menor riesgo
adictivo, sin embargo, ello no resta importancia a esta sustancia.

129
1.6.2 EPIDEMIOLOGÍA

Según la encuesta de la National Survey On Drug Use and Health de 2006 (referida por
Welch, 2009), la marihuana continúa siendo la droga ilegal más utilizada en los Estados
Unidos. Los datos arrojan que 44% de los hombres y 35% de las mujeres han utilizado
marihuana al menos una vez en su vida. Se estimó que 39.2% de los consumidores que fuman
a diario son dependientes o abusan de la sustancia. De todos los usuarios de drogas ilegales,
se calculó que 76.4% utilizaban marihuana en 2004. En 2006 el cálculo es de un estimado de
56.8% de usuarios que solamente consumen marihuana, mientras que 19.7% consumían otra
droga ilícita.

La información de la Drug Abuse Warning Network de Estados Unidos (referida por Welch,
2009), afirma que los reportes de marihuana son los segundos más frecuentes en cuanto a
abuso de sustancias, excluyendo al alcohol. La prevalencia fue mayor en pacientes en un
rango de edad de 18 a 24 años. La admisión de pacientes fue más alta en hombres que en
mujeres. Se reportó 10% de admisiones de combinación de marihuana y alcohol para
desintoxicación. También en esta encuesta el uso de marihuana permanece el más alto en este
país. Se calculó que el cannabis es utilizado al menos una vez al año por más de 150 millones
de personas. Se refirió un consumo en incremento en América del Sur, con mercados en
expansión en Europa y África. La demanda de tratamientos por problemas con cannabis ha
aumentado en los últimos 10 años.

De acuerdo con la encuesta de 2003 de la National Survey on Drug Use and Health de
Estados Unidos (referida por Rastegar y Fingerhood en 2005), la marihuana era también en
ese tiempo la droga ilícita más empleada en ese país. Se calcula que 75% de los usuarios
ilegales de drogas, consumía marihuana, y de ellos, 55% solamente usaban marihuana. Se
considera que 3.1 millones de estadounidenses de 12 años o mayores, utilizaba la droga
diariamente. Se incluía a 2.6 millones de estadounidenses en el diagnóstico de dependencia,
es decir al 1.1% de la población de 12 años o mayor. Esta encuesta también afirma que el
doble de hombres que de mujeres, consumía marihuana. Se aprecian elevaciones en
individuos desempleados.

1.6.3 NEUROBIOLOGÍA DEL CANNABIS

De acuerdo con Mechoulam y Parker (2013), el uso de cannabis ayuda al usuario a relajarse y
a sentir una euforia basada en la exaltación de los sentidos, aunque con algunas afectaciones
en la memoria. Se reporta una actividad bifásica del delta-9-tetrahicrocannabinol, el cual en
dosis bajas puede producir efectos opuestos a los que resultan del consumo de dosis altas. La
mayoría de los usuarios ajusta sus dosis a los efectos que desean obtener. Sin embargo, estos
datos son de reciente adquisición, debido a que la investigación sobre el cannabis ha avanzado
de forma lenta, particularmente en cuanto a su química básica. Las leyes anti-cannabis,
particularmente en instituciones académicas, hicieron la investigación de la sustancia muy
difícil de llevar a cabo. El uso recreativo masivo de los 1960s en Europa y en los Estados
Unidos reactivó las investigaciones sobre cannabis.

Sadock y Sadock (2009), así como Rastegar y Fingerhood (2005), refieren que el componente
principal del cannabis es el delta-9-tetrahidrocannabinol, sin embargo, la planta del cáñamo
contiene más de 400 sustancias químicas, de las cuales aproximadamente 60 están
relacionadas químicamente con el delta-9-THC. En los seres humanos, el delta-9-THC se

130
convierte rápidamente en 11-hidroxi-delta-9-THC, el metabolito que está activo en el Sistema
Nervioso Central (SNC). Mechoulam y Parker (2013) informan que la mayoría de los
cannabinoides ya están identificados, y es el THC el componente que más altera el estado de
ánimo.

Describen Landabaso y cols. (2003), así como Mechoulam y Parker (2013) que fue en 1964
que se descubrió el principio activo del cannabis, es decir, el THC, aunque Welch (2009) lo
refiere en 1965. Landabaso y cols. (2003) agregan que a los principios activos en general de la
planta se les ha denominado cannabinoides, que derivan de los terpenofenoles, y que pueden
definirse como un grupo de 21 átomos de carbono típicos y presentes en la cannabis sativa, en
sus ácidos carboxílicos, análogos y productos de transformación. Rastegar y Fingerhood
(2005) consideran que el THC es parte del grupo de los terpenoides.

Landabaso y cols. (2003) hablan de que se distinguen varios grupos de cannabinoides, entre
ellos:

1. Ácido cannabilónico y cannabinol

2. Ácido tetrahidrocannabinólico y tetrahidrocannabinol
3. Ácido cannabidiólico y cannabidiol
4. Varios derivados como los cannabigeroles y los cannabinocromenos entre otros

Mechoulam y Parker (2013) afirman que el cannabidiol (CBD) fue aislado en los 1930s, pero
su estructura se elucidó solamente hasta 1963 por Mechoulam y Shvo. El cannabidiol es un
agente antinflamatorio muy potente, que parece atenuar los efectos amnésicos del THC.
Ambos componentes se encuentran en la planta como precursores carboxílicos no
psicoactivos, pero que pierden su función ácida al descarboxilarse al calentar la planta. De
acuerdo con Crippa y cols. (2009), las concentraciones de THC y de CBD varían ampliamente
en las preparaciones para el uso, lo cual hace de la evaluación de sus efectos sobre seres
humanos, muy difícil.

Landabaso y cols. (2003) distinguen cuatro tipos principales de preparados del cannabis:

1. Grifa, marihuana, hierba o kif. Constituidas por las flores y hojas de la inflorescencia
femenina desecadas, con un contenido en THC del 0.3 al 55%. Se consume fumada.
2. Bhang. Constituida por las flores y hojas frescas, con un contenido entre el 0.3 y 2%. Se
consume en infusión.
3. Hashish, chocolate o costo. Constituido por las hojas y flores femeninas pulverizadas y
aglutinadas gracias a las resinas que se encuentran en los pelos que recubren la epidermis de
estas estructuras, con un contenido en THC del 4 al 10%. Se consume fumada.
4. Aceite de hashish, resina, hashish líquido. Se obtiene a partir de los pelos glandulares de la
planta femenina, con un contenido de THC del 50 al 65%.

Aclaran Landabaso y cols. (2003) que las cantidades máximas absorbidas al fumar un cigarro
nunca superan el 70% del contenido en THC del preparado. La biodisponibilidad del THC a
partir de un cigarro con un contenido entre el 1 y el 2% de THC se sitúa entre el 14-40% en
dependencia de la experiencia previa del fumador. Por vía oral, en forma de pastas, pasteles,
tartas o como condimento, la biodisponibilidad es del 6%, aproximadamente.

Refieren Landabaso y cols. (2003) que la aspiración del humo de un cigarro conduce a la
aparición de THC en sangre de forma más rápida. Las concentraciones plasmáticas máximas

131
se alcanzan rápidamente, al ser muy liposoluble, se distribuye fácilmente en tejido adiposo,
cerebro, hígado y pulmones. Las concentraciones en tejido adiposo son 1000 veces superiores
a la concentración en plasma, en cerebro la concentración es de 3 a 10 veces mayor que en
plasma.

De acuerdo con Landabaso y cols. (2003) la eliminación de los metabolitos se hace por vía
hepática en el 65-80%, siendo el restante 20% excretado por vía urinaria. El THC y sus
metabolitos atraviesan la barrera placentaria.

MECANISMOS BIOQUÍMICOS Y EL SISTEMA ENDOCANNABINOIDE

Señalan Landabaso y cols. (2003) que en los mecanismos bioquímicos de actuación del THC
pueden estar implicadas las indolaminas y las catecolaminas. El THC disminuye de manera
ligera la concentración de noradrenalina y su metabolismo en el cerebro, adicionalmente
aumentan la concentración de serotonina. El THC suele interferir con la actividad de la
acetilcolina en estructuras límbicas e hipocampales, lo que podría estar relacionado con los
efectos del cannabis sobre la memoria y la capacidad de concentración. El THC aumenta la
concentración extracelular de dopamina en el núcleo accumbens y en la corteza prefrontal,
efecto dependiente de calcio y que también consiguen otras drogas adictivas como la heroína
y la cocaína, lo cual indica una acción sobre el sistema de recompensa cerebral como
reforzador positivo.

El sistema endocannabinoide (ECS) es un sistema de modulación de neurotransmisión que se

distribuye difusamente en el cerebro. Su función es homeostática en términos de excitación
cortical y de inhibición por modulación de la liberación de GABA y glutamato (Mechoulam y
Parker, 2013; Youssef e Irving, 2012; Ashton y Moore, 2011; Bortolato y cols., 2010).
Refieren Ashton y Moore (2011), que el ECS modula funciones asociadas con la consciencia,
tales como la cognición, el aprendizaje, la memoria, la percepción, el estado de ánimo, el
sueño, el dolor, el apetito, la recompensa, la motivación y muchos otras más. Puighermanal y
cols. (2009), refieren que el ECS es muy importante para la plasticidad sináptica

Los receptores endocannabinoides

Existen al menos cuatro receptores endocannabinoides bien identificados, los CB1, CB2,
GPR55 and TRPV1 (Ashton y Moore, 2011). De acuerdo con Mechoulam y Parker (2013), los
primeros datos que indicaron que los cannabinoides podían actuar a través de receptores, se
publicaron por Howlett (referido en Mechoulam y Parker, 2013), quien demostró que los
cannabinoides inhiben la formación de adenilciclasa. Este mismo grupo de investigadores
encontró la existencia de sitios de ligazón en el cerebro en 1988 (Howlett y cols., en
Mechoulam y Parker, 2013) y el primer receptor, el CB1, se clonó en 1990 por Matsuda y
cols. Un segundo receptor periférico, el CB2, fue identificado en 1993 (Munro y cols., en
Mechoulam y Parker, 2013). Aclaran Mechoulam y Parker (2013), que ambos receptores, los
CB1 y LOS CB2, pertenecen a la superfamilia de los receptores acoplados a la proteína G
(GPCRs).

El descubrimiento de los lugares de unión de los cannabinoides se inició con la síntesis de

nuevos ligandos cannabinoides, menos lipofílicos y más potentes que el delta-0-THC. A
través de la utilización de potentes antagonistas cannabinoides, como el CP55940, se observó

132
que los cannabinoides podían inhibir la adenilatociclasa en células del neuroblastoma. Tal
inhibición es dependiente del trifosfato de guanosina (GTP) y puede ser bloqueada por la
toxina Pertussis (botulínica) lo que indica que puede ser un receptor acoplado a la proteína G.
Tanto los receptores CB1 como los CB2, tienen aminoácidos característicos acoplados a la
proteína G (Landabaso y cols., 2003).

El receptor CB1
Inicialmente se creyó el receptor CB1 se expresaba principalmente en el sistema nervioso
central (SNC), y por tanto se consideraba un receptor cannabinoide del cerebro. Sin embargo,
ahora se tiene la certeza de que este receptor está presente en numerosos órganos periféricos,
aunque en algunos de ellos, los niveles del receptor son bajos en cuanto a los GPCRs del
cerebro (Mechoulam y Parker, 2013). Los receptores CB1 se encuentran ampliamente
distribuidos en la corteza frontal, el sistema límbico, incluyendo el hipocampo y la amígdala,
las áreas sensoriales y motoras, el hipotálamo, el puente, y la médula (Ashton y Moore, 2011;
Bortolato y cols., 2010), así como en el striatum, el cerebro anterior, el bulbo olfatorio
(Youssef e Irving, 2012), y el cerebelo (Gonzalez, 2007). Mechoulam y Parker (2013)
resaltan que las densidades más altas de los receptores CB1 en el cerebro de los roedores se
han encontrado en los ganglios basales, la sustancia nigra, el globo pálido, el cerebelo y el
hipocampo, pero no en el tallo cerebral. Sus niveles elevados en las regiones sensoriales y
motoras son congruentes con su importante papel en la motivación y la cognición. Estos
receptores parecen estar involucrados con la neurotransmisión de glutamato y de GABA, ya
que se encuentran en estos tipos de neuronas. Los receptores CB1 están presentes y activos
desde las fases más tempranas del desarrollo ontogenético, incluyendo las fases embrionarias.
Son muy abundantes en la materia blanca a tempranas edades, disminuyendo su densidad en
ésta en edades posteriores.

Mechoulam y Parker (2013) explican que los receptores CB1 se encuentran principalmente en
las neuronas centrales y periféricas en la presinapsis. Esta ubicación facilita su efecto de
inhibir la segregación de neurotransmisores, que es una de las funciones más importantes del
sistema endocannabinoide. La activación de los receptores CB1 lleva a un decremento de la
acumulación del adenosín monofosfato cíclico (AMPc), y por tanto a la inhibición de la
proteína dependiente de AMPc kinasa (PKA). La activación del receptor CB1 estimula la
proteína activada por mitógeno en su actividad kinasa (MAP), que es un mecanismo mediante
el cual los cannabinoides afectan la plasticidad sináptica, la migración celular, y posiblemente
el crecimiento neuronal. Los receptores CB1 también se acoplan mediante proteínas G, a
varios tipos de canales de calcio y potasio. Zhang y cols. en 2004 (referidos en Mechoulam y
Parker, 2013), han descrito una susceptibilidad a la adicción y condiciones neuropsiquiátricas
relacionadas con la actividad de los receptores CB1. Landabaso y cols. (2003) hablan de la
acción de los cannabinoides sobre el receptor CB1, la cual disminuye los niveles de
monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), incidiendo sobre la actividad de diversas cinasas
que dependen de este metabolito para su actuación. Asimismo, su actuación sobre diversos
canales iónicos puede producirse a través de un receptor directamente conectado al canal
iónico. En el caso de los canales de calcio, los cannabinoides inhiben su actividad; la unión de
los cannabinoides a los canales de calcio de tipo N inhibiría la entrada de calcio a la neurona,
lo que conduciría a una reducción de la liberación del neurotransmisor en la terminal
presináptica; en el caso de los canales de potasio, los cannabinoides producen un aumento de
la conductancia, disminuyendo la despolarización en la terminal presináptica. El efecto
combinado sobre ambos tipos de canales puede reforzar la inhibición producida por estos
compuestos sobre la liberación del neurotransmisor.

133
Comentan Sadock y Sadock (2009), así como Landabaso y cols. (2003), que el receptor CB1
exhibe una distribución extendida en el cerebro que se correlaciona con los efectos conocidos
de los cannabinoides en la memoria, la percepción y el control del movimiento. Los hay en
gran abundancia en el hipocampo, en las regiones corticales de asociación, cerebelo y
glanglios basales. La escasa o ausente unión en áreas del tronco cerebral, médula y tálamo
explican la falta de efectos agudos graves asociados al abuso de marihuana. Adicionalmente
se localiza en testículos, intestino delgado, conducto deferente, vejiga, células del músculo
liso vascular cerebral y en terminales presinápticas simpáticas.

El receptor CB2
Se asumió originalmente que los receptores CB2 solamente se encontraban en las células del
sistema inmune, sin embargo, ahora han sido identificados en todo el SNC, particularmente en
las células de la microglía, aunque en densidades menores que los receptores CB1
(Mechoulam y Parker, 2013, Ashton y Moore, 2011). Parece posible que el receptor CB2 sea
parte de un sistema protector general, principalmente distribuido en los tejidos inmunes y
antinflamatorios (Ashton y Moore, 2011; Youssef e Irving, 2012). Da la impresión que el
cuerpo mamífero tiene un sistema inmune altamente desarrollado que resguarda contra los
ataques continuos de proteínas invasoras, y trata de prevenir, atenuar y/o reparar el daño. Los
agonistas sintéticos del receptor CB2, tales como el HU-308, no causan los efectos
psicoactivos relacionados con los agonistas de los receptores CB1. Varias firmas
farmacéuticas se encuentran muy activas en este campo de investigación actualmente, ya que
los agonistas de los receptores CB2 pudieran convertirse en fármacos neuropsiquiátricos,
cardiovasculares y para la enfermedad del hígado.

En cuanto al receptor CB2, reportan Landabaso y cols. (2003) que se ha encontrado en zonas
marginales del bazo, en amígdala, células inmunitarias y posiblemente en células de la
microglía. De acuerdo con Ashton y Moore (2011), los receptores CB2 pueden ser activados
por las anandamidas y por el 2-AG. Juegan un papel muy importante en el dolor y la
inflamación con actividad en el receptor TRPV1 (transient receptor potential vanilloid-1).

Los cannabinoides endógenos agonistas

Mechoulam y Parker (2013) explican cómo el descubrimiento de los receptores cannabinoides

sugirió que podían existir moléculas endógenas que podían estimular o inhibir a los
receptores. El THC es un componente lípido, por lo que se pensó que los endocannabinoides
tendrían que ser lípidos también. Se pudieron aislar dos componentes. El primero se encontró
en el cerebro, la anandamida (N-araquidoniletanolamida), basada en la palabra del sánscrito
ananda que significa felicidad suprema. El segundo componente, el 2-araquidonilglicerol (2-
AG) se aisló de los tejidos periféricos. Youssef e Irving (2012) describen que se han
identificado otras moléculas que se ligan a los receptores cannabinoides, tales como la NADA
(N-araquidonildopamina), la virodamina y adicionalmente Zogopoulos y cols. (2011) refieren
al noladín-eter (2-araquidonilglicerol-eter). Landabaso y cols. (2003), refieren la existencia de
otras dos amidas en el cerebro, la homo-gamma-linoleniletanolamina, y la 7, 10, 13, 16-
docosatetraeniletanolamina, que ejercen efectos comportamentales similares a los observados
para el THC.

134
De acuerdo con Mechoulam y Parker (2013), a diferencia de la mayoría de los
neurotransmisores, las anandamidas y el 2-AG no se almacenan en vesículas, sino que más
bien se sintetizan cuando y donde se necesitan. Su acción no es postsináptica, sino
mayoritariamente presináptica, implicando que sirven como mensajeros sinápticos
retrógrados rápidos. El 2-AG inhibe varios sistemas de neurotransmisión, y esta es la
actividad primaria de los endocannabinoides. Contrario al THC que se metaboliza durante
varias horas y que se excreta o almacena como uno de sus metabolitos, los endocannabinoides
se eliminan rápidamente por un proceso de transporte de la membrana que aún no se entiende
del todo. En la célula, la anandamida se hidroliza a ácido araquidonil y etanolamina por la
hidrolasa amida del ácido graso FAAH. El 2-AG también se hidroliza enzimáticamente
mediante la FAAH y por las monoacil-hidrolasas. La supresión de estas enzimas prolonga la
actividad de los endocannabinoides.

Mechoulam y Parker (2013) refieren que existe evidencia de que los agonistas de los
receptores CB1 pueden estimular la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, lo cual
parece derivar de un receptor cannabinoide mediado por la inhibición de glutamato. La
mayoría de las acciones de los receptores cannabinoides son dependientes de la dosis liberada,
teniendo una acción bifásica. Se ha especulado que los niveles de los endocannabinoides
pudieran tener que ver con el perfil de las emociones y posiblemente de las personalidades
individuales. Ashton y Moore (2011) sugieren que el ECS puede jugar un papel en el
pensamiento y sentimiento consciente, resultando disfuncional en trastornos psiquiátricos
tales como la depresión, la ansiedad y la psicosis.

Comentan Landabaso y cols. (2003) que la actuación de las anandamidas sobre el organismo
podría estar relacionada con las funciones descritas para los cannabinoides, de de forma que
podrían estar relacionadas con la coordinación del movimiento y la postura. Debido a sus
propiedades analgésicas, podría participar en la regulación de la percepción del dolor. Se ha
descrito que las anandamidas presentan propiedades antinociceptivas, por ejemplo en el
tratamiento del síndrome de abstinencia por opiáceos, disminuyendo sus síntomas.

En cuanto al sistema reproductor, según Landabaso y cols. (2003), se han detectado

receptores CB1 en testículos y útero. Se ha comprobado que la anandamida puede detener el
desarrollo embrionario, lo que podría estar relacionado con un fallo temprano en el embarazo
o con las dificultades de fecundación. Asimismo, parece que desempeña un papel en la
vasodilatación y el consiguiente aumento de flujo sanguíneo en las arterias cerebrales. Puede
tener también un papel en el eje de estrés, produciendo un aumento en la liberación de las
hormonas de estrés corticosterona y la hormona adrenocorticotropa (ACTH).

Afirman Landabaso y cols. (2003) que la anandamida podría participar en procesos cognitivos
y de memoria, en la memoria reciente y en la formación de memoria.

Cannabinoides endógenos como neuromoduladores

Refieren Landabaso y cols. (2003) que algunas de las acciones de los cannabinoides
endógenos sugieren un papel de éstos como moduladores de la liberación y acción de los
neurotransmisores. Su efecto inhibitorio en los canales de calcio presinápticos puede
contrarrestar la liberación de neurotransmisores inducida por la despolarización, mientras la
acción facilitadora sobre los canales de potasio reduce la posibilidad de despolarización

135
presináptica y postsináptica y la producción de potencial de acción necesaria para la
liberación del neurotransmisor.

De acuerdo con Landabaso y cols. (2003), la inhibición de la neurotransmisión mediada por el

glutamato en los ganglios dorsales del rafe y en la sustancia gris periacueductal, puede
explicar las propiedades analgésicas de la anandamida y del araquinodil-2-glicerol.
Asimismo, la inhibición del glutamato en el cerebelo se relacionaría con la disminución de la
coordinación motora, mientras que esta misma inhibición en la corteza cerebral se relacionaría
con los problemas de memoria y la conducta motora.

En cuanto al hipocampo, mencionan Landabaso y cols. (2003), que se da inhibición de

liberación de acetilcolina, lo cual se relaciona con las dificultades del aprendizaje y la
memoria.

Landabaso y cols. (2003) describen también la inhibición de la recaptación de GABA en los

ganglios basales y sustancia negra, lo cual se relaciona con la inhibición de la actividad
locomotora y cataleptogénica. También se asocia con la liberación de dopamina en estas
regiones.

De acuerdo con Landabaso y cols. (2003), la inhibición de la liberación de noradrenlina se

relaciona con la hipotensión y la bradicardia.

Refieren Landabaso y cols. (2003) que la anandamida tiene un papel como neuroprotector,
mencionándose otras acciones neuromoduladoras para el delta-9-THC, aunque no se cuenta
con evidencia de que puedan producirse con los cannabinoides endógenos; así se ha descrito
una estimulación de la liberación de dopamina en el ATV y en el núcleo accumbens que
podrían explicar los efectos de recompensa de la marihuana, destacando que una activación
del receptor alfa-2-adrenérgico, y una inhibición de la liberación de noradrenalina en el área
preóptica del hipotálamo medio posiblemente conducirían a la hipotermia. Una potenciación
de la acción de la noradrenalina en el hipotálamo lateral se relacionaría con la estimulación
del apetito.

Concluyen Landabaso y cols. (2003), que la relajación, el apetito, el sueño, el olvido y la

neuroprotección pueden ser algunos de los mensajes que se producen por las acciones de los
cannabinoides endógenos, solos o en combinación con otros mediadores.

Relación entre los sistemas opioide y cannabinoide

Landabaso y cols. (2003) señalan que se ha reportado capacidad de mitigar el síndrome de

abstinencia a morfina utilizando la administración de anandamida. Una de las características
atribuidas al THC como antinociceptivo, podría deberse a un incremento en la liberación de
opioides endógenos en el cerebro y la médula espinal. Se ha observado que la administración
repetida de cannabinoides implica un aumento de la actividad opiodérgica en diferentes
regiones cerebrales, compatible con una interacción entre ambos sistemas en la regulación de
los mecanismos de antinocicepción. Así, se destaca que los sistemas cannabinoide y opioide
representan un solapamiento en los mecanismos fisiológicos del control del dolor.

136
EFECTOS DEL CONSUMO DE CANNABIS

Los dos componentes de la cannabis sativa más conocidos son el delta-9-tetrahidrocannabinol

(THC), el cual funciona como agonista de los receptores CB1 y CB2, mientras que el
cannabidiol (CBD) antagoniza con tales receptores, así como con las acciones intoxicantes y
psicomiméticas del THC (Ashton y Moore, 2011; Youssef e Irving, 2012). Los efectos del
cannabis son bifásicos (Mechoulam y Parker, 2013) y bidireccionales dependiendo de la
dosis, forma de administración, ambiente, expectativa, personalidad, grado de tolerancia,
tiempo después de la dosis y otros factores (Ashton y Moore, 2011). El cannabis puede
destruir el equilibrio del sistema endocannabinoide cuando se consume en dosis altas y en
consumo crónico. Puede inducir síntomas psicóticos, ansiedad, desapego, distorsión
perceptual e incapacidad cognitiva. La droga también causará dependencia, tolerancia y un
síndrome de abstinencia (Ashton y Moore, 2011). Las dosis de bajas a moderadas pueden
producir euforia, y efectos ansiolíticos, sedativo-hipnóticos, miorelajantes y analgésicos, lo
cual puede actuar como el mayor reforzador de un usuario recreativo. La mayoría de los
consumidores utilizan dosis moderadas para sentir alivio de la depresión y el dolor (Ashton y
Moore, 2011), así como para tener experiencias que dan la sensación de pensamiento
profundo (Gonzalez, 2007).

De acuerdo con Gonzalez (2007), el fumar el cannabis es una forma muy eficiente de
experimentar sus efectos rápidamente, tardándose de segundos a minutos en alcanzar sus
concentraciones pico. El THC es soluble en grasa y se almacena en el tejido adiposo después
del uso repetido, por lo que puede ser detectado en el cuerpo varias semanas después del
último consumo. Sus niveles de intoxicación ocurren en 30 minutos y sus efectos disminuyen
en 4 horas aproximadamente. Por su parte, Sadock y Sadock (2009) consideran que el efecto
de la marihuana al fumarse puede durar aproximadamente de 2 a 4 horas, dándose el pico a
los 30 minutos. Sin embargo, comentan Landabaso y cols. (2003) que al fumar un cigarrillo
con cannabis, se produce una rápida absorción de los compuestos cannabinólicos. El pico
máximo de niveles plasmáticos se alcanza entre 2 y 5 minutos, y éstos se reducen rápidamente
hasta el 5-10% del valor máximo al cabo de una hora; sin embargo, los efectos subjetivos y
los cambios en los parámetros fisiológicos se mantienen durante 2 a 3 horas, probablemente
en relación con las concentraciones de THC en tejido cerebral. Gonzalez (2007) refiere que
los estudios de neuroimagen funcional reportan un impacto en la corteza cerebral,
particularmente en la frontal, paralímbica y en las regiones cerebelosas.

Landabaso y cols. (2003) aclaran que la dosis de THC fumado necesaria para producir efectos
en seres humanos varía entre 2 a 22mg. Normalmente, un cigarro con cannabis contiene entre
5 y 30mg de THC, de la que se absorbe entre 0.5 a 7.5% mg.

Comentan Landabaso y cols. (2003) que la distribución de los receptores para cannabinoides
se correlaciona muy bien con algunos de los efectos farmacológicos producidos por estos
compuestos. Igualmente, su presencia en el hipocampo y la corteza cerebral estaría
relacionada con alteraciones cognitivas producidas por los cannabinoides, así como
disminución de la capacidad asociativa, fragmentación del pensamiento, confusión y
modificación de la memoria reciente.

Consideran Landabaso y cols. (2003) que la alta concentración de receptores en las neuronas
estriatales GABA de los ganglios basales y en las células granulares GABA del cerebelo
podrían estar relacionadas con las alteraciones del movimiento y del control de la postura. Por

137
su parte, Sadock y Sadock (2009) afirman que el impacto sobre las neuronas
monoaminérgicas y gabaérgicas, favorecen los efectos ansiolíticos.

En cuanto al hipotálamo, Landabaso y cols. (2003) refieren que los receptores presentes en tal
estructura podrían influir en la hipotermia inducida por los cannabinoides.

Efectos físicos

Sadock y Sadock (2009), Rastegar y Fingerhood (2005), así como Landabaso y cols. (2003)
refieren como efectos resultantes del consumo de cannabis, sequedad de boca, hambre y
ligero aumento de la frecuencia cardíaca sin cambios en la presión arterial. Las dosis elevadas
pueden producir reducciones discretas de presión e, incluso, en dependencia de la dosis,
hipotensión ortostática, inyección conjuntival (ojos rojos) sin alteración en el tamaño pupilar
y reducción de la presión de los líquidos intraoculares.

Según Rastegar y Fingerhood (2005), el diagnóstico de trastornos relacionados con cannabis

puede llevarse a cabo a través de la orina, incluso un mes después del último consumo,
particularmente en usuarios de cantidades elevadas en frecuencias altas. Su detección ideal es
entre 1 y 7 días mediante orina. Existen, sin embargo, algunas drogas que pueden dar
resultados positivos erróneamente, tales como el dronabinol, efavirenz, ibuprofeno, y
naproxeno. También se ha observado este efecto en el aceite de semilla de cáñamo, el cual se
encuentra en algunos alimentos, pero tienen que consumirse cantidades muy elevadas, ya que
en los niveles habituales, no provoca el resultado positivo falso.

Efectos respiratorios

El cannabis suele fumarse y su uso a largo plazo puede favorecer el desarrollo de bronquitis
crónica y enfisema, constituyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El
cannabis contiene carcinógenos muy potentes (Reece, 2009; Welch, 2009). Debido a la
disminución del funcionamiento inmunológico, los fumadores de cannabis aumentan su
susceptibilidad a contraer enfermedades infecciosas, tales como pneumonia (Hall y Solowij,
2006). Refieren Landabaso y cols. (2003), así como Kalina (2000) que fumar cigarros de
cannabis afecta a la nasofaringe y la mucosa bronquial, por lo que se incrementa el riesgo de
presentar tos crónica y otros signos y síntomas de enfermedad nasofaríngea. Si se ha
consumido por un periodo largo, y en grandes cantidades, el cannabis puede generar sinusitis,
faringitis, bronquitis con tos persistente, enfisema y displasia pulmonar. La marihuana fumada
contiene carcinógenos.

Complicaciones de cabeza y cuello

Reportan Rastegar y Fingerhood (2005) que el método de consumo fumado de la marihuana,

contiene un número importante de carcinógenos, lo cual ha llevado a asociarle con un riesgo
aumentado de cáncer de cabeza y cuello.

138
Complicaciones cardiovasculares

Rastegar y Fingerhood (2005) afirman que el uso de marihuana estimula importantemente la

actividad simpática, lo cual incrementa el ritmo cardiaco y la presión arterial. En dosis
elevadas, los efectos parasimpáticos pueden predominar, resultando en bradicardia o
hipotensión ortostática. Los usuarios crónicos suelen desarrollar tolerancia a estos efectos.
Los usuarios jóvenes y sanos generalmente no presentan complicaciones serias, sin embargo,
existen reportes de eventos cardiovasculares agudos, y a veces incluso fatales asociados con el
uso de cannabis, lo cual puede ser un disparador de infarto de miocardio en sujetos que tienen
historial de otros factores de riesgo.

Apetito

Los agonistas de los receptores CB1 inducen apetito (Mechoulam y Parker, 2013; Youssef e
Irving, 2012).

Sobredosis y toxicidad aguda

Refieren Rastegar y Fingerhood (2005) que las complicaciones serias son poco comunes a
pesar del consumo de grandes cantidades de cannabis, sin embargo, los usuarios pueden
experimentar efectos secundarios significativos, tales como somnolencia, ataxia, nausea y
vómito, así como complicaciones cardiovasculares, incluyendo taquicardia y otras arritmias,
hipotensión, e incluso síncope. Se han reportado dos casos de niños que entraron en estado de
coma por haber consumido galletas con marihuana.

Lesiones cerebrales orgánicas

De acuerdo con Landabaso y cols. (2003), no existen evidencias de que el cannabis produzca
una lesión cerebral orgánica permanente, sin embargo, alteraciones preexistentes de la
personalidad, factores sociales y el uso de otras drogas, unido al consumo regular de cannabis
podría causar algunos cambios en la personalidad, en particular durante el periodo formativo
que representa la adolescencia.

Cannabinoides endógenos y sistema inmunitario

El CBD tiene efectos antinflamatorios, antisquémicos, antieméticos, anticáncer e

inmunosupresivos (Ashton y Moore, 2011). Una consecuencia grave sobre la activación del
receptor CB2, es la inmunosupresión, la cual limita la inflamación y el daño al tejido
asociado, constituyendo el efecto protector del ECS (Mechoulam y Parker, 2013; Youssef e
Irving, 2012). En contraste, el consumo de cannabis y THC, están asociados con un sistema
inmune debilitado. Los consumidores de cannabis poseen mayor probabilidad de presentar
cáncer de pulmón, cabeza y cuello, laringe, próstata y cerebro (Reece, 2009).

De acuerdo con Landabaso y cols. (2003), la influencia de los cannabinoides sobre el sistema
inmune ha sugerido que los cannabinoides modulan la función de los linfocitos T y B, así
como de las células natural killer (NK) y los macrófagos. Los cannabinoides modulan la

139
resistencia del huésped a varios agentes infecciosos. Se ha probado que el principal agente
psicoactivo de la marihuana, el THC, es inmunodepresor, induciendo una disminución de la
resistencia del huésped a patógenos como el virus del herpes simple, retrovirus murinos, así
como agentes bacterianos como varios miembros de los géneros Staphylococcus, Listeria,
Treponema y Legionella.

Landabaso y cols. (2003) refieren también que el cannabis tiene efectos sobre la red de
citocinas, modulando la producción y la función de las citocinas de fase aguda e inmunes, así
como también modula la actividad de células reguladoras, tales como macrófagos y células T
helper, Th1 y Th2. Por ello, los cannabinoides pueden contribuir al proceso patológico.

Reportan Landabaso y cols. (2003) que el receptor CB2 está involucrado en los efectos
inmunomodulares de los cannabinoides, mostrando claros efectos inmunomoduladores sobre
la interleucina 8 y sobre la citocina betaMPC-1, involucradas ambas en una amplia variedad
de enfermedades inflamatorias, tales como asma, glomerulonefritis, artritis reumatoide y
arteriosclerosis.

Efectos sobre los huesos

De acuerdo con Reece (2009) existen receptores cannabinoides en los huesos. El consumo
denso de cannabis se asocia con el deterioro sustancial de los huesos.

Efectos emocionales y comportamentales del cannabis

Señalan Sadock y Sadock (2009), así como Landabaso y cols. (2003) que puede presentarse
euforia, autoconfianza, relajación y, en general sensación de bienestar; asimismo, hay
alteraciones de la percepción del tiempo, que parece pasar más lentamente, del oído, gusto,
tacto y olor. También produce dificultades en la concentración y en la memorización, pero no
en la recuperación de datos previos. A dosis altas (15mg de THC) se produce una marcada
distorsión en la percepción visual y auditiva. Pueden presentarse alucinaciones junto a una
sensación de despersonalización y desrealización; los pensamientos se vuelven confusos y
desorganizados y los sentimientos paranoides son comunes. Con dosis mayores pueden
desarrollarse cuadros de delirio tóxico. Para Rastegar y Fingerhood (2005) el consumo casi
siempre se acompaña de efectos alucinógenos leves.

De acuerdo con Landabaso y cols. (2003) el efecto adverso más frecuente son las reacciones
agudas de pánico y ansiedad. Entre un tercio y un quinto de los consumidores de cannabis
refieren haber experimentado este tipo de reacciones. Suelen observarse sobre todo en sujetos
poco experimentados y con un nivel de aprensión previo al consumo mayor. Normalmente
este tipo de reacciones son autolimitadas y rara vez precisan atención.

Ansiedad

El cannabis podría tener un consumo tan extenso en el mundo, debido a sus efectos
ansiolíticos (Mechoulam y Parker, 2013). Muchos consumidores reportan utilizar la droga
para relajarse, para manejar el estrés y para reducir la ansiedad (Crippa y cols., 2009). El

140
cannabis y el THC tienen efectos bifásicos sobre la ansiedad. En dosis bajas induce relajación,
mientras que el uso crónico puede exacerbar la ansiedad (Bortolato y cols., 2010; Crippa y
cols., 2009). Los receptores cannabinoides se localizan densamente en regiones cerebrales
involucradas con estados emocionales, tales como la amígdala y el hipocampo. El receptor
GPR-55 (G-protein-coupled receptor-55) parece estar involucrado con la modulación de la
ansiedad junto con los receptores CB1 y CB2 (Ashton y Moore, 2011). Las anandamidas
tienen propiedades ansiolíticas (Mechoulam y Parker, 2013). El ECS tiene un papel de portero
en cuanto a la activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). Los glucocorticoides
reclutan a los endocannabinoides para aumentar la excitabilidad de las principales neuronas
de la región prelímbica de la corteza prefrontal medial, las cuales inhiben la activación del eje
HPA. Sin embargo, el estrés crónico produce una regulación a la baja del sistema hormonal,
lo cual produce ansiedad y depresión en seres humanos. Las dosis altas de THC producen
ansiedad debido a la activación del eje HPA (Crippa y cols., Welch, 2009).

Los consumidores reportan mejoría en el dormir y en cuanto a los síntomas de ansiedad. El

CBD posee efectos ansiolíticos, sedativos e hipnóticos cuando se consume en dosis altas. Las
dosis bajas, pueden más bien producir un efecto de alerta acentuada (Ashton y Moore, 2011).
El CBD podría producir sus efectos ansiolíticos al actuar como agonista del receptor 5-HT1A
(Mechoulam y Parker, 2013; Crippa y cols., 2009).

La ansiedad también podría representar una manifestación de la abstinencia de cannabis, la

cual empieza del segundo al sexto día, pudiendo durar de 4 a 14 días (Crippa y cols., 2009).

Depresión

De acuerdo con Mechoulam y Parker (2013), el ECS podría mostrarse hipofuncional en la

enfermedad depresiva, sin embargo, un ECS hiperfuncional también podría contribuir a la
depresión. Bortolato y cols. (2010) refieren que los agonistas de receptores cannabinoides
tienen efectos antidepresivos, particularmente en dosis bajas. Ashton y Moore (2011) resaltan
que podría haber una deficiencia endocannabinoide relacionada con los síntomas de depresión
en seres humanos, tales como la anhedonia, ansiedad, baja tolerancia al dolor, condiciones de
dolor crónico y actividad serotoninérgica reducida. El THC es euforigénico en algunas dosis y
mejora el estado de ánimo en condiciones de dolor crónico.

Funciones cognitivas

Existe gran controversia en cuanto los efectos sobre la función cognitiva con respecto al uso
de cannabis, resultando muchos de los datos contradictorios. Sin embargo, Mechoulam y
Parker (2013) mencionan lo difícil que es encontrar estudios que incluyan población que
solamente consume cannabis y no otras drogas. La mayoría de las investigaciones toman en
cuenta el uso de varias drogas, así como diferencias cognitivas y emocionales preexistentes,
lo cual hace que la interpretación de la literatura sea complicada. Los métodos, muestras y
dosis también son de importancia. De tal forma, la postura más admitida es que el uso crónico
de cannabis puede producir trastornos cognitivos, particularmente de la atención y la memoria
de trabajo, lo cual se asemeja a las observaciones bajo intoxicación aguda. Reportan Rastegar
y Fingerhood (2005) que hasta 2003 no se había encontrado un estudio contundente en cuanto
a un efecto sustancial, sistemático a largo plazo, en usuarios regulares de cannabis en cuanto a
su funcionamiento neurocognitivo, a menos que se encontraran intoxicados. Sin embargo, los

141
estudios admitieron que podía haber un pequeño efecto negativo en la capacidad de
aprendizaje y la memoria. De acuerdo con Crean y cols. (2011), la intoxicación por THC,
también ha mostrado problemas en la coordinación motora básica, la habilidad para planear,
organizar y resolver problemas, la toma de decisiones, el recuerdo y control de las emociones,
así como el comportamiento. Sadock y Sadock (2009) refieren que puede presentarse ante el
consumo de cannabis a largo plazo, de forma que mientras más largo el consumo y a mayores
dosis, mayor es el deterioro cognitivo. Se han observado deterioros claros en la memoria, la
atención, la organización y en la integración de información compleja. No se sabe si estas
fallas son reversibles.

Si el consumo de cannabis inicia durante la adolescencia, se han registrado impedimentos

persistentes, tales como la alexitimia, el déficit en el procesamiento de información,
dificultades para poner atención, en la memoria de trabajo, la fluidez verbal, el proceso de
toma de decisiones y funciones ejecutivas en general (Bortolato y cols., 2010). Rastegar y
Fingerhood (2005) refieren que el uso elevado de marihuana, generalmente definido como
uso diario o más, restringe algunas funciones neurocognitivas, y que estos efectos persisten al
menos por un día o más después del último consumo. Comentan que es aún controversial el
índice de reversibilidad de estos daños. Algunos casos reportan déficits en usuarios de
grandes cantidades con frecuencia elevada, después de 28 días de abstinencia, particularmente
en aquéllos que habían iniciado su consumo tempranamente, es decir, antes de los 17 años.
Sin embargo, es posible que los resultados se deban a diferencias innatas entre los usuarios,
hipotetizándose que es más factible que los que tienen capacidades cognitivas bajas, se
conviertan en usuarios de grandes cantidades con frecuencias elevadas.

Existe un índice de reversibilidad de los daños cognitivos, donde la mayoría de los

consumidores recuperan la mayoría de sus capacidades cognitivas al suspender el consumo de
cannabis. Sin embargo, el uso a largo plazo de la droga, puede llevar a impedimentos sutiles y
selectivos de la función cognitiva (Gonzalez, 2007; Hall y Solowij, 2006). El hipocampo, la
corteza prefrontal y el cerebelo son los sitios más importantes en cuanto a la actividad
cannabinoide endógena, los cuales están marcadamente relacionados con los trastornos
cognitivos asociados con el consumo crónico de cannabis. La recuperación de la función
cognitiva subsecuente a la cesación del uso de la droga, tiende a ser parcial después de dos
años de abstinencia, particularmente con dificultades en el procesamiento de información, así
como con déficits verbales y de memoria. Sin embargo, el cannabis no produce un daño
cognitivo masivo (Hall y Solowij, 2006).

Con respecto a la memoria, el cannabis puede inducir amnesia, aun en dosis bajas. El
problema principal se da en la adquisición de la memoria, y puede relacionarse con defectos
en la atención y en la incapacidad para filtrar información irrelevante (Asthon y Moore,
2011). Se han observado también déficits en el procesamiento de información, así como en la
capacidad de poner atención en consumidores crónicos que se mantienen en abstinencia
(Crean y cols., 2011). Se destaca el impedimento transitorio sobre la memoria episódica a
corto plazo y la memoria de trabajo, así como en la consolidación de los recuerdos a corto
plazo en material almacenado a largo plazo, los cuales generalmente van acompañados de un
decremento de la densidad de espinas dendríticas del hipocampo, así como de su longitud
(Mechoulam y Parker, 2013; Gonzalez, 2007). El hipocampo es una de las áreas del cerebro
que cuenta con mayor densidad de tareas cognitivas (Mechoulam y Parker, 2013). Los
receptores CB1 se expresan densamente en las terminales GABAérgicas del hipocampo,
destacando que la transmisión inhibitoria es muy sensible a los efectos de los cannabinoides
(Puighermanal y cols., 2009). Los impedimentos sobre la memoria de trabajo producidos por

142
los agonistas de los receptores CB1, pueden ser el resultado de la supresión de la liberación de
glutamato en el hipocampo, el cual es responsable de la potenciación a largo plazo (LTP,
long-term potentiation) (Mechoulam y Parker, 2013). Los circuitos prefrontales parecen tener
incluso más afectación de las estructuras del hipocampo, lo cual explica las dificultades para
recuperar recuerdos (Gonzalez, 2007). El ECS también podría tener un papel importante en la
desestabilización de recuerdos reactivos sobre miedos contextualizados (Mechoulam y Parker,
2013). Empero, se ha registrado un bajo impacto sobre la memoria a largo plazo (Youssef e
Irving, 2012; Gonzalez, 2007).

Existe evidencia con respecto a que el uso agudo de cannabis, puede resultar en déficits para
la planeación y toma de decisiones, lo cual promueve comportamientos impulsivos y menos
inhibición (Crean y cols., 2011). Aunque el consumo crónico y en dosis y frecuencias altas
muestra los déficits cognitivos más duraderos, aun el uso ocasional de cannabis puede bajar la
capacidad de atención y concentración (Reece, 2009; Crean y cols., 2011), así como de toma
de decisiones, de inhibición y memoria de trabajo, aumentando la impulsividad (Crean y
cols., 2011). Los consumidores de cannabis presentan un riesgo aumentado de accidentarse,
debido a sus déficits de atención (Hall y Solowij, 2006).

Los consumidores de cannabis tienden a presentar habla incoherente y baja capacidad de

recuperación de palabras. Pueden olvidar lo que dijeron al principio de una oración antes de
terminarla (Asthon y Moore, 2011). Los usuarios crónicos y de dosis altas y frecuentes,
suelen presentar impedimentos en las habilidades de la fluidez verbal, incluso después de la
abstinencia a largo plazo (Crean y cols., 2011). Kalina (2000) reporta que sí existen daños no
reversibles, observados particularmente en un déficit en destrezas matemáticas y de expresión
verbal, así como algunos deterioros selectivos en los procesos de recuperación de recuerdos.
Kalina en 2000 refiere que estos daños se han observado claramente mediante estudios con
PET (Tomografía por Emisión de Positrones), mostrando que la afectación metabólica sobre
el cerebelo disminuye su actividad, provocando alteraciones de coordinación motriz,
propioceptivas y de la capacidad de aprendizaje. Hace mención también al deterioro de la
memoria por su interacción con la acetilcolina, particularmente en la memoria reciente, lo
cual limita el aprendizaje y la psicomotricidad. Por ello se considera de alto riesgo la
conducción de vehículos, así como la operación de maquinaria, resaltando que puede llegar a
ser más peligrosa que el alcohol. Si se mezclan alcohol y cannabis, se da la combinación
máxima de riesgo, lo cual suele ser frecuente en población adolescente.

Kalina (2000) ha observado clínicamente que al día siguiente del consumo, pueden observarse
grandes deterioros de la función cognitiva, entre ellos la dificultad para enfocar, sostener y
rotar la atención. Estos efectos afectan más, mientras más regular sea el consumo.

Psicosis

Se ha encontrado que el cannabis puede exacerbar trastornos psicóticos preexistentes (Reece,

2009). Cuando el consumo es en dosis altas y crónicas, éste puede inducir síntomas
psicóticos, incluyendo manía y distorsión perceptual. También puede precipitar esquizofrenia
en personas genéticamente dispuestas. Un ECS disfuncional, podría estar involucrado en la
esquizofrenia y en el trastorno bipolar, presentando una falla para controlar el nivel de
excitación cortical, así como de inhibición del cerebro. El cannabis agrava los síntomas
positivos de esquizofrenia, mientras que el CBD tiene efectos antipsicóticos (Ashton y Moore,
2011).

143
Por su parte, Landabaso y cols. (2003) hablan de que la psicosis cannabinoide, se caracteriza
por confusión, delirio, alucinaciones, labilidad emocional, amnesia temporal, desorientación,
despersonalización y síntomas paranoides. Este estado mental tóxico puede durar de unas
horas a varios días. El tratamiento suele ser efectivo con neurolépticos. Se duda que el
cannabis produzca realmente este tipo de alteración, lo cual hace de él un diagnóstico
controvertido, ya que hay un gran desacuerdo sobre si se trata de una psicosis latente, o si el
cannabis la induce.

Recompensa

El cannabis representa una recompensa menor que la que producen otras drogas, sin embargo,
el ECS puede jugar un papel específico en la apreciación de las recompensas, ya que las
anandamidas tienen efectos recompensantes en dosis bajas (Mechoulam y Parker, 2013).
Existe una interacción cercana entre el ECS y el sistema opiode endógeno, ambos grandes
presentes en los circuitos de recompensas más importantes del cerebro (Ashton y Moore,
2011). Ambos sistemas incrementan la liberación de dopamina en el núcleo accumbens,
favoreciendo la dependencia física al cannabis (Mechoulam y Parker, 2013; Ashton y Moore,
2011; Lichtman y Martin, 2006). Mechoulam y Parker (2013) también describen que los
estímulos asociados a drogas, pueden precipitar craving y recaídas en seres humanos en
abstinencia, implicando el involucramiento del sistema mesolímbico de dopamina. Youssef e
Irving (2012), mencionan que se tiene la percepción general, de que los cannabinoides
facilitan la liberación de dopamina del área tegmental ventral.

1.6.4 TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CANNABIS

TRASTORNOS INDUCIDOS POR CANNABIS

En cuanto a los trastornos psiquiátricos inducidos por cannabis, opinan Rastegar y Fingerhood
(2005) que entre los más frecuentes se encuentran la depresión, ansiedad, y la psicosis, sin
embargo, se piensa que existe la posibilidad de que aquellas personas que tienen mayor riesgo
de enfermedades psiquiátricas, poseen mayor vulnerabilidad al uso de cannabis, donde el uso
se torna una consecuencia, no una causa. Asimismo, se considera que el cannabis puede
exacerbar o desenmascarar una enfermedad mental preexistente o ante la que se tenía
predisposición. No se cuenta con reportes contundentes que asocien el uso del cannabis con
daños psicosociales, pero no se puede excluir totalmente tal relación.

El DSM-IV-TR (APA, 2002) no toma en cuenta el diagnóstico de Síndrome de abstinencia

para el cannabis, debido a que refiere que solamente se ha descrito en casos de consumo de
dosis muy elevadas, y su significado clínico no es lo suficientemente claro. Sin embargo, sí
toma en cuenta trastornos tales como la dependencia y el abuso de cannabis. En cuanto a los
trastornos inducidos por el consumo, describe la intoxicación por cannabis, el delirium por
intoxicación por cannabis, el trastorno psicótico inducido por cannabis con ideas delirantes, o
bien con alucinaciones, el trastorno de ansiedad inducido por cannabis, y el trastorno
relacionado con cannabis no especificado.

144
Dependencia

De acuerdo con Landabaso y cols. (2003), las personas dependientes de cannabis consumen
de forma compulsiva la sustancia sin que suelan desarrollar dependencia fisiológica, aunque
se ha observado tolerancia a muchos de sus efectos en los consumidores crónicos. También se
han encontrado algunos síntomas de abstinencia, pero sin significación clínica. Sin embargo,
Sadock y Sadock (2009) afirman la existencia de dependencia física al cannabis, basados en la
tolerancia clínica observada a varios de sus efectos, afirmando adicionalmente, que no es una
certeza que la sustancia no afecte el sistema de recompensas del cerebro. Se sabe que hay
afectación de la sustancia nigra y su zona reticular, lo cual promueve la hipótesis de la
dependencia física. En cuanto a la dependencia psicológica, se declara siempre existente
después de periodos largos de consumo.

Mechoulam y Parker (2013) destacan el papel que juega el cannabis sobre la sensibilidad a
recompensas. En dosis bajas, los agonistas son recompensantes y el THC induce la liberación
de dopamina en el striatum, activando el neurocircuito de recompensas asociado con la
adicción. Las microinyecciones de THC a la región posterior del área tegmental ventral y a la
cubierta osterior del núcleo accumbens funcionan como recompensas en la
autoadministración vista en ratas. El cannabis en seres humanos produce alteraciones en el
gen del receptor CB1, así como en el de FAAH (ácido graso), lo cual incrementa la actividad
de las áreas de recompensa del cerebro ante pistas de marihuana. La marihuana queda a cargo
del control del sistema mesolímbico de dopamina. Youssef e Irving (2012) mencionan que el
cannabis tiene propiedades adictivas por su impacto sobre el área tegmental ventral.

Abuso

Landabaso y cols. (2003) consideran que cuando se consume de manera periódica, el

individuo encuentra problemas para llevar a cabo sus actividades laborales o escolares,
además de presentar peligro al conducir automóviles y operar maquinaria; en este caso puede
hablarse de abuso de cannabis. El DSM-IV-TR (APA, 2002) permite el diagnóstico de abuso
al cubrirse sus criterios generales.

Intoxicación

Según Landabaso y cols. (2003), el consumo de cannabis al intoxicar, provoca cambios

significativos psicológicos o del comportamiento observados poco después de haber
consumido la sustancia. Inicialmente se consigue una sensación de bienestar acompañada de
risas inapropiadas e incontroladas seguidas de sedación, letargia, deterioro de la memoria
inmediata, percepciones sensoriales distorsionadas, deterioro de la actividad motora,
aunándose la sensación de enlentecimiento temporal y hambre. En algunos casos puede
aparecer ansiedad, disforia o retraimiento social. Estos efectos se acompañan de irritación
conjuntival, aumento del apetito, sequedad de boca o retraimiento social.

El DSM-IV-TR (APA, 2002), define los siguientes criterios para hacer el diagnóstico de
Intoxicación por cannabis:

145
A. Consumo reciente de cannabis
B. Cambios psicológicos o de comportamiento desadaptativos clínicamente
significativos, caracterizados por deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad,
sensación de que el tiempo pasa lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, y
retraimiento social entre otros, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de
cannabis
C. Dos o más de los siguientes síntomas que aparecen a las dos horas del consumo de
cannabis:
1. Inyección conjuntival
2. Aumento de apetito
3. Sequedad de boca
4. Taquicardia
D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental.
Especificar si se presenta con alteraciones perceptivas

Síndrome de abstinencia

El síndrome de abstinencia por cannabis se caracteriza por enojo y agresión, apetito

disminuido o pérdida de peso, irritabilidad, nerviosismo o ansiedad, inquietud, trastornos de
sueño, humor depresivo, dolor estomacal, temblores y sudoración (Gonzalez, 2007; Lichtman
y Martin, 2006). Sin embargo, el DSM-IV-TR (APA, 2002) no reconoce síndrome de
abstinencia por consumo de cannabis.

Delirium inducido por cannabis

Sadock y Sadock (2009) refieren que se caracteriza por una importante alteración
cognoscitiva y de las habilidades de manipulación en general. A dosis moderadas, se presenta
alteración de la memoria, del tiempo de reacción, de la percepción, de la coordinación motora
y de la atención.

De acuerdo con Landabaso y cols. (2003), el delirio inducido por cannabis se desarrolla de
minutos a horas después del consumo de una gran cantidad de la sustancia, y el diagnóstico
puede establecerse a partir de la exploración física o las pruebas de laboratorio y se resuelve
cuando ha pasado la intoxicación según la semivida de la sustancia. En dosis altas, Sadock y
Sadock (2009) refieren que se presentan alteraciones en el nivel de la conciencia, fallas
cognoscitivas de importancia, así como fallas severas en el rendimiento.

Trastorno psicótico inducido por cannabis

Refieren Landabaso y cols. (2003) que en caso de trastorno psicótico inducido por cannabis,
se presentan alucinaciones o ideas delirantes que están producidas directamente por el
consumo de la sustancia. Debe establecerse diagnóstico diferencial con el de intoxicación,
pues sólo puede considerarse trastorno psicótico en caso de que los síntomas excedan a los
que habitualmente produce el consumo. Se manifiesta a los pocos minutos de iniciarse la
intoxicación e incluye ideas delirantes de persecución, con ansiedad y despersonalización. Se
trata de un trastorno muy poco frecuente que suele remitir en horas. Sólo cuando se alcanzan
concentraciones sanguíneas elevadas pueden aparecer alucinaciones.

146
Sadock y Sadock (2009) por su parte, afirman que el trastorno psicótico inducido por
cannabis suele asociarse a trastornos de personalidad prepsicótica preexistentes. Aclaran
también que es más frecuente su presentación si se ha consumido por un tiempo prolongado, y
si el cannabis es de alta potencia. En ocasiones se le llama locura hemp.

Trastorno de ansiedad inducido por cannabis

Landabaso y cols. (2003) consideran que su característica principal es la existencia de

síntomas predominantes de ansiedad provocados exclusivamente por la sustancia. Sadock y
Sadock (2009) agregan que frecuentemente preexisten estados paranoides que son el origen
de la ansiedad, sin embargo, existe referencia a casos que presentan crisis de ansiedad con
temores vagos. Este trastorno puede presentarse, tanto en dosis altas como moderadas.

Trastorno relacionado con cannabis no especificado

Refieren Landabaso y cols. (2003) que en esta categoría deben incluirse los trastornos no
clasificables como dependencia, abuso, intoxicación, delirium, trastorno psicótico o de
ansiedad producidos por cannabis.

Sadock y Sadock (2009) refieren que uno de los diagnósticos no especificados por inducción
del cannabis más frecuentes es la depresión, misma que es más común durante la intoxicación
en el consumo a largo plazo. Igualmente se habla de hipomanía durante la intoxicación, así
como de trastornos sexuales y del sueño. Rastegar y Fingerhood (2005) consideran que la
depresión es un diagnóstico frecuentemente aplicado a usuarios de cannabis.

Flashbacks o alteraciones perceptivas persistentes

Sadock y Sadock (2009) refieren la presencia de flashbacks en muchos consumidores de

cannabis, los cuales consisten en experimentar alteraciones perceptuales similares a las que se
tienen durante el consumo de cannabis, pero en este fenómeno, no se ha consumido la
sustancia.

Síndrome amotivacional

Sadock y Sadock (2009), así como Landabaso y cols. (2003) hablan del síndrome
amotivacional descrito en consumidores habituales, el cual se caracteriza por pasividad,
disminución de la motivación y preocupación, aunque existe la duda de que tales
manifestaciones pudieran corresponder a una patología subyacente. Sadock y Sadock (2009)
afirman que este síndrome puede también provocar aumento de peso. Se presenta con mayor
frecuencia en consumidores de dosis altas de la sustancia.

Welch (2009) describe que los consumidores de cannabis tienden a hacer planes y a idear
cosas, que no pueden lograr. Existe un gran desacuerdo sobre la existencia del síndrome
amotivacional, asociado al cannabis. Parece haber poca evidencia científica sobre su

147
existencia. Es posible que haya una variabilidad individual relacionada con el síndrome
amotivacional, ya que muchos usuarios poseen un consumo poli-farmacológico de drogas.

EMPLEO TERAPÉUTICO DEL CANNABIS

Cannabis y derivados

Landabaso y cols. (2003) hacen referencia al uso antiguo medicinal en China desde el año
2100 a. C., destacando el uso para el estreñimiento, dolores reumáticos, malaria y
dismenorrea. En la India se le usaba como antitérmico, hipnótico, estimulante del apetito,
antimigrañoso y para el tratamiento de enfermedades venéreas.

Según Landabaso y cols. (2003), en Occidente su introducción en el siglo XIX dio pie al
tratamiento de epilepsia, tétanos, rabia, reumatismo y migraña principalmente, sin embargo,
sus usos en todo el mundo son mucho más extensos.

Hablan Landabaso y cols. (2003) de la polémica sobre los usos y posibilidades terapéuticas
del cannabis y sus derivados a través de la historia, influyendo aspectos culturales y políticos
sobre el uso medicinal. Por ello, durante mucho tiempo hubo una importante escasez de
estudios controlados y con rigor científico. Una de las líneas de investigación en intento de
evitar el tema del prohibicionismo, se dirige hacia la búsqueda de derivados sintéticos que
aporten los efectos beneficiosos y no presenten los riesgos asociados, lo cual podría deslindar
los avances científicos de los fines legales y el uso recreativo.

Rastegar y Fingerhood (2005), así como Landabaso y cols. (2003) ejemplifican el uso de
algunos derivados de cannabis para el exitoso tratamiento de la anorexia y caquexia de los
enfermos de SIDA con dronabinol, lo cual ha provocado que se retome con más fuerza la
lucha por la legalización.

Landabaso y cols. (2003) señalan la necesidad de que la ciencia no tome partido por la
opinión sobre su condición de sustancia legal o ilegal, resaltando que la atención de ésta debe
centrarse en los descubrimientos sobre los variados usos terapéuticos de la sustancia y sus
derivados, así como el actual conocimiento sobre el tema.

Náusea y vómito

Afirman Landabaso y cols. (2003), así como Rastegar y Fingerhood (2005) que la emesis o
vómito es el efecto más frecuente de los tratamientos citotóxicos (quimioterapia contra el
cáncer). La presencia de vómitos en el SIDA es también muy elevada. El cannabis fue
propuesto por primera vez como antiemético para el control de efectos por quimioterapia en
1972. Se realizaron estudios controlados en 1975 y sus resultados fueron muy favorables,
corroborándose con el estudio de Chang y cols. en 1979 (referidos en Landabaso y cols.,
2003).

De acuerdo con Sadock y Sadock (2009), así como con Landabaso y cols. (2003), la eficacia
antiemética del cannabis es superior a la de la clorpromacina. Existen resultados sobre el uso
de un derivado cannábico, el delta-8-tetrahidrocannabinol, en pacientes pediátricos para el
control del vómito inducido por quimioterapia.

148
Complicaciones gastrointestinales

Refieren Rastegar y Fingerhood (2005) que la marihuana, especialmente el THC, tiene efectos
en el sistema gastrointestinal que son mediados por los receptores cannabinoides en el
intestino. Los cannabinoides reducen la motilidad gastrointestinal por lo que pueden ser de
utilidad en el síndrome de colon irritable, en la enfermedad de Crohn, y en el manejo de
diarrea secretoria.

Antianorexígeno

Landabaso y cols. (2003) hablan de que la capacidad estimulante del apetito del cannabis ya
era relatada en la medicina tradicional india y era conocida en Occidente al menos desde
principios del siglo XIX. Existen muchos estudios entre sujetos sanos no consumidores de
cannabis y sujetos consumidores con fines recreativos, y todos muestran el efecto estimulador
del apetito.

Beal y cols. en 1995 (referidos por Landabaso y cols., 2003) demostraron que el dronabinol
consigue detener la curva de pérdida de peso en el 38% de los pacientes afectados de
síndrome de consunción, el cual ataca frecuentemente a pacientes con SIDA en fase avanzada.
Sobre el dronabinol se manifiesta bajo potencial adictivo en los usuarios, lo cual entusiasma
sobre su valor terapéutico. Sadock y Sadock (2009) refieren la aprobación de su uso en
Estados Unidos por parte de la Food and Drug Administration (FDA).

Trastornos del movimiento y otros trastornos neurológicos

Explican Landabaso y cols. (2003) que debido a la elevada presencia de receptores

cannabinoides centrales en los núcleos de los ganglios basales, el papel que el sistema
cannabinoide endógeno desempeña en la regulación del tono de los movimientos es posible
de sugerir. Se ha utilizado por tanto en el tratamiento de los tics del síndrome de La Tourette,
así como en la reducción de la discinesia de la enfermedad de Parkinson. También se ha
empleado para la corea de Huntington, en algunas distonías y en síndromes parkinsonianos
hipocinéticos. Igualmente existen pacientes que reportan mejoría de su espasticidad al tener
esclerosis múltiple con el consumo de cannabis.

Landabaso y cols. (2003) consideran que no existen suficientes estudios controlados sobre el
uso del cannabis sobre trastornos neurológicos y del movimiento, sin embargo, aprecian a los
existentes como bien documentados. Algunos de ellos señalan el posible beneficio del uso de
cannabinoides en epilepsias con crisis generalizadas y tonicoclónicas. Otros resultados lo
recomiendan para tratar el hipo que no ha cedido ante otras alternativas.

Efectos anticonvulsivos

De acuerdo con Welch (2009), el potencial del cannabis como anticonvulsivo se mostró en los
1940s cuando cierta población infantil sin acceso a la medicación anticonvulsiva tradicional,

149
fue tratada con cannabis y mostró mejoría. Recientemente se ha estudiado al cannabidiol
como anticonvulsivo en niños que no muestran resultados con otros tratamientos. El
cannabidiol es un componente natural del cannabis, prácticamente libre de actividad
psicoactiva inducida por THC. También se ha probado un efecto moderado como
anticonvulsivo en animales. Se ha visto clara participación del sistema endocannabinoide en
la regulación de los disparos neuronales, la modulación del potencial de acción, y su
excitotoxicidad, mostrando el papel que juegan los receptores CB1 en la actividad epiléptica.
Ashton y Moore (2011), así como Welch (2009) afirman que el CBD posee efectos
anticonvulsivos.

Dolor y analgesia

Landabaso y cols. (2003) consideran que el efecto analgésico del cannabis es incuestionable
en dolores agudos somáticos y viscerales, sin embargo, hoy en día se cuenta con una gran
cantidad de analgésicos de menor toxicidad y más asequibles económicamente. Uno de sus
usos más comunes como analgésico ha sido con pacientes terminales y en tratamientos de
dolor crónico.

El cannabis se ha utilizado para el tratamiento del dolor crónico desde mucho tiempo atrás, lo
cual parece relacionarse con sus efectos de modulación sobre el ECS (Youssef e Irving,
2012). Los cannabinoides alivian muchos tipos de dolor crónico intratable (Ashton y Moore,
2011), a través de mecanismos complejos relacionados con las estructuras supra-espinales,
incluyendo la sustancia gris periacueductal y la amígdala (Youssef e Irving, 2012).

El dolor crónico suele verse en pacientes que sufren depresión, caracterizándose por
dificultades para modular sentimientos intensos. Los pacientes con dolor crónico reportan
mejoría, bienestar y mejora en el humor después del uso de cannabis, lo cual puede acentuarse
mediante la interacción del ECS con el sistema opioide en las vías supresoras del dolor
(Ashton y Moore, 2012; Welch, 2009). El ECS podría no requerir del sistema opioide para la
antinocicepción en el dolor crónico (Welch, 2009).

Tratamiento de la migraña

William Osler (referido por Landabaso y cols., 2003) a principios del siglo XX, recomendaba
el cannabis para tratar la migraña en Gran Bretaña. Landabaso y cols. (2003) destacan que no
se cuenta con estudios controlados para este uso, por lo que no se concluye su eficacia a este
respecto.

Glaucoma

Landabaso y cols. (2003), así como Sadock y Sadock (2009) comentan que su hallazgo fue
casual en cuanto al tratamiento del glaucoma, descubriéndose su efecto hipotensor intraocular,
lo que se ha corroborado en muchas ocasiones. Las líneas recientes de investigación se
centran en el diseño de derivados que faciliten su aplicación y que anulen los efectos no
deseados de la sustancia.

150
Como estabilizador del estado de ánimo

Grinspoon y Bakalar (1993) refieren numerosos casos en los que se trató a pacientes bipolares
con cannabis, particularmente para controlar las fases maníacas, y en algunos casos como
coadyuvante del litio para paliar sus efectos secundarios e, incluso, lograr reducir la dosis
necesaria. En otros casos se ha utilizado como tratamiento para la fase depresiva de la
bipolaridad. Se considera que por ello estabiliza el ánimo en estos pacientes, evitando
descompensaciones depresivas o maniacas.

Efecto ansiolítico

Landabaso y cols. (2003) refieren que el cannabis actúa sobre los receptores centrales
benzodiacepínicos, particularmente en un consumo sostenido o crónico.

Efectos cardiovasculares y el cannabis como antihipertensivo

Consideran Landabaso y cols. (2003) que la farmacología antihipertensiva de este tiempo es

de los campos más desarrollados de la medicina, contando con fármacos seguros y eficaces, lo
cual ha extinguido el uso histórico del cannabis con este propósito. Su efecto hipotensor es
escaso, además de que incrementa el consumo de oxígeno por el miocardio. Adicionalmente
puede provocar hipotensión ortostática.

El cannabis provoca vasodilatación sistémica fásica, hipertensión moderada y taquicardia.

También se ha asociado con infartos de riñón, cerebro y corazón como parte de sus efectos
cardiovasculares más importantes (Reece, 2009; Welch, 2009).

Obstáculos para el uso terapéutico

Tanto Grinspoon y Bakalar (1993), como Landabaso y cols. (2003) aclaran que el estudio
científico y formal de los usos terapéuticos del cannabis es limitado, principalmente debido a
las penalizaciones por el consumo de la sustancia. Ello ha provocado que las líneas de
investigación se centren en la búsqueda de derivados que eliminen o minimicen los efectos
tóxicos de la sustancia.

Por su parte, Rastegar y Fingerhood (2005) relatan que el debate sobre la legalización o no del
cannabis en los Estados Unidos, se debe principalmente al temor de que esta droga pudiera ser
el puente, o la vía hacia el consumo de drogas de mayor riesgo, ya que estadísticamente se
cuenta con datos que así lo demuestran. Se considera que dentro de la labor del puente entre el
cannabis y otras drogas, los usuarios tienden a combinar las sustancias. Se piensa que los
usuarios tienen una propensión general al uso de drogas, y el cannabis no necesariamente
lleva al uso de drogas más adictivas, sin embargo, existe la tendencia a que esto suceda.

Entre algunas características, aclaran Landabaso y cols. (2003) que se pretende eliminar la vía
inhalatoria de consumo, así como los efectos adversos asociados.

151
Landabaso y cols. (2003) consideran que existen cuatro usos terapéuticos bien definidos en la
investigación de este tiempo, los cuales son, como antiemético, como estimulante del apetito,
como antiespástico y ante el tratamiento del dolor crónico. El resto de los usos parecen
requerir mayor investigación y sustento.

152
II. TRASTORNO FRONTERIZO DE LA PERSONALIDAD

2.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

De acuerdo con Stone (1986), el concepto de trastorno límite apenas tomaba su forma en la
década de los 1880s, en la que la psiquiatría trabajaba exclusivamente con dos conceptos que
no estaban bien definidos: el de la neurosis y la psicosis. Dentro del primero se colocaba
cualquier condición nerviosa leve. Lombroso (1870, referido en Stone, 1986) colocaba
algunos casos de criminalidad en la frontera entre la locura y la normalidad, ya que la idea de
que un criminal fuera normal, simplemente porque no presentaba un pensamiento delirante,
no era aceptable para el autor. Por tanto, relata Stone (1986) que los primeros casos de
trastorno fronterizo o límite fuero los sociópatas con ausencia de síntomas psicóticos. Poco a
poco el concepto se amplió a casos de enfermedad mental crónica que no alcanzaban para
clasificarse como locura, pero que tampoco entraban en la normalidad como tal, por tanto,
ocupaban el territorio entre la psicosis y la neurosis.

Hacia los 1890s, resalta Stone (1986) que la disforia histeroide, la cual coincide con el
diagnóstico de fronterizo descrito por el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales) posteriormente, es muy similar a la locura histérica descrita en esta
época, resaltando la labilidad del afecto, impulsividad, y extrema contradicción en la actitud
del paciente.

En la década de los 1900s, Kraepelin (referido por Stone, 1986) agregó a sus conceptos
centrales de demencia precoz y enfermedad maniaco-depresiva, formas menos severas de
estas condiciones. Estos casos estaban en el límite de las psicosis mayores, aunque Kraepelin
nunca se refirió al adjetivo “fronterizo”. Aunado a este esfuerzo, describe Stone (1986) que
hacia los 1910s, algunos autores en Suecia comenzaron a desafiar las reglas impuestas por el
creador del psicoanálisis, ya que consideraron que los casos paranoides sí podían tratarse con
principios analíticos, sin embargo, algunos de sus pacientes serían vistos hoy como
esquizofrénicos fronterizos, o en términos del DSM, como personalidades esquizotípicas, más
que como estados formalmente psicóticos. Adolf Meyer (referido en Stone, 1986), consideró
que era necesaria una categoría de esquizofrenia que pudiera verse como una “reacción tipo
esquizofrenia”, que era más aplicable a muchos pacientes con una severidad intermedia de su
padecimiento. Sin embargo, no fue sino hasta 1938 que Adolph Stern (1938) despertó el
término de fronterizo nuevamente. De ahí, menciona Stone (1986) ha habido muchos trabajos
al respecto que merecen una revisión detenida, ya que existe muchas posturas en cuanto a este
trastorno desde cada autor que ha dedicado su esfuerzo en entender esta patología y su
tratamiento. Cabe resaltar que muchos de los casos referidos en la literatura freudiana, tales
como el del hombre de los lobos o el de Anna O, no serían realmente de pacientes neuróticos,
sino de pacientes fronterizos que desafían la técnica clásica, aunque ésta surgiría del
tratamiento de tal patología límite sin que Freud lo supiera.

En cuanto a los avances posteriores, comenta Stone (1986) que serían los trabajos después del
de Stern de gran importancia, resaltando autores como Helene Deutsch, Hoch y Polatin y
otros como los que propusieron que los pacientes fronterizos eran un grupo independiente de
las psicosis y las neurosis. A su vez, destaca la importancia de la teoría de Ronald Fairbairn
como antagonista de la obra freudiana con su propuesta de las relaciones objetales. Para los
1950s se aprecia la relevancia de Michael Balint, de Donald Winnicott y Erik Erikson. Ya
hacia los 1960s aparecen nombres de mayor relevancia actual como el de Otto Kernberg

153
quien retomó la descripción de Stern y la postura de relaciones objetales de Fairbairn, así
como el trabajo de Frosch y Knight quienes seguían delimitando el concepto de lo fronterizo.
Una aportación destacada de esta época fue la de Grinker, quien afirmó que el diagnóstico
fronterizo no refleja una población homogénea, sino que hay varios subtipos que deberían
identificarse.

De gran importancia considera Stone (1986) a Michael Balint, ya que aunque su trabajo
comenzó muchos años antes, es para la década de los 1960s que el autor consolidó su
propuesta de la falta básica, la cual, a pesar de no mencionar el término fronterizo como tal,
describe profundamente las fallas en la relación con la madre que originan el posterior
síndrome preedípico y narcisista que caracteriza a este tipo de pacientes. Para esta época,
Kernberg también comienza a lanzar una serie de escritos sobre el trastorno fronterizo de la
personalidad, el cual empieza a discriminarse como un diagnóstico diferente de las psicosis y
las neurosis. El trabajo de Collum describe a la sobreestimulación sexual infantil como un
factor etiológico de importancia. Stone (1986) considera que una serie de calamidades
familiares son el origen del trastorno, tales como crueldad parental, negligencia y
victimización sexual entre otros.

Con respecto al trabajo de Jean Bergeret, opina Stone (1986) que el psicoanalista de Lyon ha
ampliado la teoría analítica tradicional, dando excelentes ejemplos clínicos sobre diferentes
tipos de personalidad dentro del rango de la patología límite. Bergeret se conserva en la
psicología francesa de orientación psicoestructural, la cual llegó a influir a Kernberg también.
Bergeret ve el estado límite como un patrón de anormalidad estable en el ensamble de sus
defensas. En lugar de la represión, el mecanismo de defensa utilizado por los neuróticos, él
aprecia la negación y la renegación. Bajo la escuela estructuralista, estas defensas funcionan
en los fronterizos para mantener actitudes contrarias separadas por la escisión. Las defensas
primitivas sirven para resguardar al paciente límite de la fragmentación psíquica del psicótico.
Las formulaciones metapsicológicas se vuelven para Bergeret puntos diagnósticos dentro del
psicoanálisis estructuralista, en oposición a otras escuelas psicoanalíticas, donde el
diagnóstico se basa en signos y síntomas observables, con particular atención al patrón de
mecanismos de defensa utilizados por el paciente, sin embargo, varios diagnósticos, además
del fronterizo, pueden mostrar ese mismo patrón de defensas. Bergeret dará mayor peso a la
depresión anaclítica descrita en estos pacientes.

2.2 DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA FRONTERIZA

2.2.1 LAS PRIMERAS DESCRIPCIONES DE LA PATOLOGÍA LÍMITE

De los registros más antiguos se encuentra el trabajo de Prichard (1835), quien lo tituló “Un
tratado sobre la insanidad”, en el que habla de la insanidad moral como una forma de
desarreglo emocional en la que se da una perversión mórbida de los sentimientos, los afectos
y los poderes activos sin una ilusión o convicción errónea del entendimiento, coexistiendo en
ocasiones con un estado impedido de las facultades intelectuales. Se considera que pudiera
tener alguna tendencia hereditaria. El individuo sigue sus inclinaciones y continuamente se
compromete en actividades y metas nuevas para dejarlas sin ningún tipo de preocupación al
poco tiempo. Los pacientes tienen la impresión de actuar bajo la influencia de sentimientos
fuertemente excitados, que bajo tales circunstancias suelen cometer errores, tanto de juicio
como de comportamiento.

154
Hacia (1884) Hughes, hablaba de pacientes con insanidad moral que no presentaban
razonamiento ilógico bajo premisas falsas o erróneas, sin embargo, sus sentimientos o
impulsos eran tan primarios que podía pensarse en una patología del carácter con sentimientos
de depresión y exaltación que se subsiguen. Una de las características que existen en la
insanidad moral, se refiere a la casi inapreciable pero existente aberración intelectual. No son
pacientes con alucinaciones, sin embargo, poseen pasiones y afecciones morales
desorganizadas, perversas o destruidas, dando la apariencia de que no tienen o solamente
tienen un poco de problema intelectual, ya que el síndrome se manifiesta mucho más en el
carácter, el temperamento y los hábitos. Se ve disminuido el poder para autogobernarse. El
síndrome se acompaña de tristeza que opaca todos los prospectos de la vida.

Así, para Hugues (1884) y en concordancia con Prichard (1835), la insanidad moral es una
locura de la conducta, sentimiento o impulso, o todos combinados, sin un deterioro apreciable
de la inteligencia, que haría que se le considerara como locura. Se expresa mucho más en la
acción que en la palabra. En cuanto a darle un nombre a este tipo de patología, Hughes (1884)
pensó que el mejor término en ese momento era el de manía razonable, ya que reconocía
casos en los que la insanidad moral sí presentaba alucinaciones, ilusiones o pensamiento
delirante como tales, así como casos en que hay pensamiento delirante, pero constituye una
característica menor del fenómeno mórbido. Sin embargo, se mostró apertura en cuanto a
encontrar un nombre que fuera más preciso.

Hacia 1890, Rosse presentó la descripción de personas que podían razonar bien, pero al
mismo tiempo caer en terrible desesperación, con mentes frágiles en cuanto a su equilibrio
entre razón y locura, pero que no están tan sanas como para controlarse a sí mismas, pero
tampoco tan insanas como para requerir restricción o reclusión. Se les consideró como
pseudo-monomaniacos, quienes presentaban ciertas perturbaciones psíquicas, pero que al
mismo tiempo estaban conscientes de los fenómenos inusuales que se daban en sus centros
nerviosos y podían discutir al respecto, incluso describiendo sus desórdenes intelectuales y
morales. Sin embargo, se trata también de pacientes que no suelen durar mucho tiempo con el
mismo médico.

De esta forma, aclara Stone (1986) cómo el concepto de lo fronterizo comenzó a ser
importante hacia los 1930s y 1940s, distinguiéndolo bien de las psicosis, las cuales
comenzaron a ser medicadas con eficiencia hacia los 1950s, permitiendo a los clínicos
comprender mucho mejor los contenidos de éstas y notando que se trataba de padecimientos
diferentes, resaltando que el fronterizo no presentaba deterioro en la prueba de realidad, lo
cual logró distinguirlo claramente del paciente psicótico. De ahí se dio una transición a
considerar a los pacientes límite entonces como casos graves de neurosis o pacientes pseudo-
neuróticos con pensamiento mágico y despersonalización, además de una marcada depresión
que los acercaba nuevamente al concepto de las psicosis, acompañada de mucha ansiedad.

2.2.2 LA PRIMERA DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL SÍNDROME FRONTERIZO

Stern (1938) fue el primero en caracterizar sistematizadamente el síndrome del paciente

fronterizo, coincidiendo con la concepción de que era una categoría entre las psicosis y las
neurosis y que se presentaba en tal momento con un incremento en su aparición de
importancia. Se propuso que existen 10 rasgos de carácter que pueden asociarse con el
síndrome fronterizo:

155
1. Narcisismo. Afirma Stern (1938) que los pacientes fronterizos también pueden llamarse
“neurosis narcisistas”, ya que se presenta una acentuación del narcisismo inusual en los
pacientes neuróticos. El desarrollo normal del narcisismo se vio afectado por incidentes
durante la infancia, en los que las madres frecuentemente lastimaron a sus hijos por una
deficiencia espontánea de afecto materno, y este tipo de experiencia no fue un incidente
único, sino experiencias constantes desde los primeros años de vida, lo cual impide el
apropiado sentido de seguridad que debería haber en la infancia para sentirse querido. La
resultante de estas deficiencias se expresa en rasgos de carácter neuróticos o enfermedad
neurótica, implicando una perturbación en el desarrollo de las relaciones objetales sexuales
como base de las perturbaciones psiconeuróticas.

2. Sangrado psíquico. De acuerdo con Stern (1938), no hay recuperación de las deficiencias
narcisistas de la infancia, lo cual constituye un sangrado psíquico ante la experiencia
traumática o dolorosa, perpetuando un malestar muy intenso.

3. Hipersensibilidad no ordinaria. La sensibilidad exagerada encontrada por Stern (1938) en

estos pacientes habla de que no hay una buena apreciación de la realidad implicada, lo que lo
hace un síntoma desadaptativo. El contenido hipersensible suele ser de orden paranoide, en el
que se sienten insultados y atacados por las personas que les rodean.

4. Rigidez psíquica: “La personalidad rígida”. Stern (1938) considera que la personalidad
rígida es una reacción defensiva del grupo de pacientes fronterizos, casi automática. No
presentan flexibilidad psíquica para tratar de adaptarse, lo cual deberá tratarse durante la
psicoterapia.

5. Reacciones terapéuticas negativas. Se observan con bastante frecuencia en pacientes

fronterizos, quienes muestran depresión, irritabilidad, desmotivación y ansiedad ante las
interpretaciones que se les hacen con respecto a su autoestima. Presentan una marcada
inmadurez e inseguridad que va a la par de su narcisismo herido, lo cual favorece que tomen
las interpretaciones como una falta de amor por parte del analista. Por ello, la reacción
terapéutica negativa es inevitable, resultando en ocasiones extremadamente desfavorable y
acumulativamente peligrosa. Los pacientes pueden desarrollar depresión, ideas suicidas o
tener intentos suicidas. Aunque los pacientes entienden las interpretaciones, reaccionan a ellas
neuróticamente, como si estuvieran siendo rechazados. El resultado es que se anclan
intensamente al analista como si fuera una figura parental (Stern, 1938).

6. Sentimientos de inferioridad. Refiere Stern (1938) que los sentimientos de inferioridad son
registrados como displacenteros, pero lógicos e inevitables para los pacientes. En cuanto a
este síntoma, dan la impresión de poseer un pensamiento delirante, ya que ninguno de sus
logros o la suma de ellos tiene influencia o impacto sobre su juicio de ser gente inferior. Se
acercan al autodesprecio delirante de los melancólicos. En parte, el paciente puede tener la
esperanza de ser tratado con lástima, mucho más que ser impulsado para salir adelante.

7. Masoquismo. Existe una marcada tendencia en los pacientes fronterizos de querer causar
lástima en los demás y ellos mismos también la experimentan. En el fondo, el paciente desea
una compensación por no haber sido amado lo suficiente durante la infancia. Algunas
conductas que expresan este aspecto se refieren a hacerse daño en su trabajo, en sus relaciones
sociales y, de hecho, en todas sus relaciones afectivas (Stern, 1938).

156
8. Inseguridad o ansiedad “somática”. La ansiedad como tal no es un fenómeno constante, ni
necesariamente será de lo que más se quejen los pacientes fronterizos. Con el tratamiento se
revela una inseguridad subyacente que data de la infancia temprana y que se siente como si
siempre hubiera existido. Rara vez se les aprecia con confianza en sí mismos y con
autoestima. La baja autoestima la interpreta el paciente como si fuera profundamente
desafortunado o tonto, sufriendo un total desprecio por parte de su yo, o bien el proceso
inverso, una elación o exagerada autoestima a partir de una sola experiencia exitosa. Estos
pacientes tienen reacciones de todo o nada. Muchos de ellos fueron totalmente obedientes en
la infancia por temor y necesidad. Se colgaban de sus padres y sustitutos con desesperación,
como si estuvieran en un peligro enorme (Stern, 1938).

9. El uso de mecanismos proyectivos. Este es uno de los fenómenos que en opinión de Stern
(1938) vincula al grupo fronterizo con el grupo psicótico. Las fallas del yo, particularmente de
juicio, logran que la ansiedad sentida por el paciente y su origen, sean culpados en el mundo
externo. Sin embargo, la inseguridad está determinada internamente, por lo que se requieren
cambios psíquicos orientados a madurar y a construir la confianza en sí mismos que no
pueden lograr por sí mismos.

10. Dificultades en la prueba de realidad. Aprecia Stern (1938) que éstas se dan
particularmente en las relaciones con las demás personas, incluyendo la transferencia,
caracterizada por dependencia extrema hacia el analista, ya que necesitan mucho más que un
tratamiento de apoyo, sin embargo, éste sería la preparación para la psicoterapia
psicoanalítica, la cual deberá dar mayor peso a la transferencia, que al material histórico y a
las interpretaciones. Confunden intensamente la figura del analista con la de sus padres en
deuda.

En cuanto al manejo técnico propuesto por Stern (1938) resalta que los pacientes desearían
tener la ayuda, el amor o la importancia que una figura parental debió haberles dado, lo cual
no puede esperarse del analista, lo cual genera una gran cantidad de ansiedad durante el
tratamiento ante cualquier amenaza de que no obtendrán tales beneficios de su terapia. La
ansiedad está en proporción directa con la protección que se destruyó o se puso en peligro en
la infancia. Algunos de estos pacientes fronterizos pueden dar una impresión de que sólo
pueden recibir de los mejores y los más grandes, lo cual habla de esas necesidades narcisistas
insatisfechas.

Advierte Stern (1938) que puede haber una mejoría ilusoria cuando el tratamiento se
encuentra en transferencia positiva, por lo que se debe ser cuidadoso al evaluar los resultados
del tratamiento. A la par, puede dispararse la reacción terapéutica negativa, siempre que un
incidente angustioso sea evitado para tratar de no sentir el dolor implicado. El admitir tales
contenidos en la consciencia puede ser intensamente angustiante.

En cuanto a la autopercepción, el paciente se exige ser un adulto perfecto, por lo que no

coincidirá con la imagen que tenga su analista de él. En periodos de hostilidad y ansiedad, el
individuo tiende a aislarse, lo cual se refleja en la transferencia como una falta de afecto en
cuanto al analista, pudiendo ocurrir el mismo fenómeno en el resto de sus relaciones con los
demás. Un tratamiento exitoso por tanto, precipitará la ansiedad que se había estado
reprimiendo en el paciente. Este último tiene una necesidad excesiva de protección que genera
mucha hostilidad al no satisfacerse. El tratamiento deberá dejarle ver por qué la protección no
puede obtenerse ya. Así, el grupo de pacientes fronterizos, tiene sus propias características y

157
no son parte de los psicóticos ni de los neuróticos. A pesar de que se debe tomar en cuenta un
desarrollo psicosexual perturbado, la prioridad no es esa como en los neuróticos, sino sus
perturbaciones en el narcisismo.

2.1.3 CARACTERIZACIONES VIGENTES DE LA PATOLOGÍA LÍMITE

CONCEPCIÓN

Deutsch (1942) considera que existe un grupo de pacientes despersonalizados con

perturbaciones emocionales cercanas a la esquizofrenia, en los que la relación emocional con
el mundo externo y el yo propio parece empobrecido o ausente. Este tipo de persona
normalmente no está consciente de su falta de lazos afectivos normales y de sus respuestas
perturbadas, las cuales pueden detectarse por primera vez en la situación analítica, donde se
quejan de su defecto emocional y de sus experiencias internas. Tal perturbación puede
situarse en la personalidad y más bien proyectarse al mundo externo, el cual le parece extraño
en ocasiones, incluso irreal. Sin embargo, este tipo de despersonalización no presenta como
tal un proceso psicótico, lo cual hace que Deutsch (1942) les llame personalidades “als ob” en
alemán o “como si” en español. El nombre obedece a que la persona parece normal, pero deja
una sensación de no ser original o genuina, pero que actúa como si estuviera completa. Para el
analista, las relaciones del paciente comienzan a verse en profundidad, sin calidez, sin
expresión de emoción y con una falta de experiencia interna, provocando la paradoja de que la
impresión es de que tienen una capacidad emocional sensible y completa.

El paciente “como si” descrito por Deutsch (1942) puede simular la experiencia afectiva, sin
embargo, el narcisismo y la pobreza de las relaciones objetales dejan ver un defecto muy
similar al que se presenta en las psicosis, lo cual se descarta por no haber fallas en la prueba
de realidad, la cual se conserva intacta. Los objetos se mantienen externos y todos los
conflictos se actúan cuando tienen que ver con ellos. El conflicto con el superyó se evita
porque el yo “como si” se subordina a través de la identificación de los deseos y órdenes de
una autoridad que no ha sido introyectada. En cuanto a la cercanía con las psicosis, Deutsch
(1942) la observa en cuanto a que muchos de los pacientes con tal diagnóstico parecen haber
pasado por una etapa “como si” antes del delirio formal. Otros parecidos pudieran ser con las
perturbaciones del yo que se dan en las personalidades múltiples, o bien con el proceso
adolescente en el que el yo se conduce con una pseudoafectividad. Stone (1954) coincide en
que la tendencia actual deberá ser percibir sensiblemente el aspecto caracterológico de cada
queja neurótica recibida. Los pacientes fronterizos presentan síndromes neuróticos, sin
embargo dejan en el terapeuta la gran sospecha de que se trata de una enfermedad más grave,
que incluso en ocasiones hace que se les juzgue como inanalizables, por padecer muchos
síntomas psicóticos, pero lo que todos los fronterizos muestran en común es más bien un
problema en el narcisismo.

Preocupaba a Knight (1953) que el término “estado fronterizo” no tenía ningún estatus oficial
en la nomenclatura psiquiátrica de los años 1950s, lo cual obscurecía para ese momento el
trabajo clínico con pacientes que de otro modo se consideraban muy enfermos, pero no
psicóticos. Se trataba de casos frecuentemente diagnosticados como casos de psiconeurosis
severas que no respondían al tratamiento acorde a las expectativas para su diagnóstico.
Solamente tres aspectos ayudaban a saber que se trataba más bien de pacientes fronterizos: el
primero la escasa ruptura con la realidad, la segunda, la concepción de que la psicosis y la
neurosis no pueden cambiar de una a otra, y la tercera, el nivel de desarrollo de la libido con

158
sus fijaciones, regresiones y típicos mecanismos de defensa. Sin embargo, la claridad no
deriva de estas tres áreas, ya que un mismo individuo puede usar mecanismos defensivos,
tanto psicóticos como neuróticos, y el hecho de que un paciente neurótico puede perder el
sentido de realidad, tanto como un paciente psicótico. Sin embargo, la duda queda en Knight
(1953) sobre si se trata, más que de un paciente fronterizo, de un tipo y nivel de patología
psicótica.

Por su parte, Hoch y Polatin (1964) denominaron a los pacientes fronterizos “formas
pseudoneuróticas de esquizofrenia”, justificando que podían considerarse como reacciones
esquizofrénicas debido a los mecanismos básicos comunes usados por los casos de
esquizofrenia. El mecanismo esquizofrénico básico es el autismo ante la vida, que permite el
retiro de la realidad de forma mucho más generalizada que en las neurosis. Se trata de
pacientes con ambivalencia no localizada, sino difusa y extensa en los objetivos de vida del
paciente, incluyendo las áreas sexual y social. Tal ambivalencia puede llegar a constituir más
bien, una polivalencia, ya que no se contradicen solamente dos impulsos, sino muchos que
cambian constantemente en cuanto al acercamiento con la realidad. A pesar de todas estas
características, también se halla en estos pacientes la presencia de toda la sintomatología de
un cuadro neurótico, tales como síntomas conversivos y fóbicos.

Hoch y Polatin (1964) describen algunos de los síntomas psicóticos de los pacientes
fronterizos como ataques de micro-psicosis en los que tres elementos tienden a aparecer
simultáneamente: ideas hipocondriacas, ideas de referencia y sentimientos de
despersonalización, lo cual da mayor sustento a la propuesta de llamar a este grupo de
pacientes “formas pseudoneuróticas de esquizofrenia”.

Para Jacobson (1964), el fronterizo pudiera considerarse una personalidad prepsicótica, en la

que las representaciones del self y del objeto, así como el ideal del yo no están claramente
separadas, reteniendo imágenes objetales y del self de la infancia temprana, lo cual los hace
transportadores de valores primitivos, infantiles y mágicos.

Rado (1953) concibe a los trastornos del comportamiento, como perturbaciones de la

integración psicodinámica que afectan significativamente a la vida adaptativa del organismo,
tanto en su utilidad como en su obtención de placer. Por tanto, se caracterizan por un
impedimento adaptativo, incompetencia adaptativa, y por conductas transgresivas. El término
impedimento se refiere a una psiconeurosis, mientras que la incompetencia hace referencia a
la psicosis. La conducta transgresiva habla de estados psicopáticos. Los trastornos del
comportamiento pudieran tener un origen genético, fisiológico y/o psicodinámico.

Rado (1953) clasifica a los pacientes con trastornos del comportamiento en una lista de 7
clases:

I. Trastornos sobrerreactivos. Presentan descontrol en situaciones percibidas como

emergencias, con patrones principalmente de fluidez emocional frecuentemente explotando
con enojo, evitación a través de los sueños, síntomas fóbicos, inhibitorios, represivos e
hipocondriacos. De igual forma, presentan descontrol descendente, trastornos sexuales,
sobredependencia social, desadaptación común, patrón expresivo desadaptado, rituales
obsesivos ante las tentaciones con tics y trastornos de sueño, y finalmente patrón paranoide
con desadaptación. Las emociones de emergencia, tales como el dolor, miedo, rabia y la culpa
se exacerban. La rabia puede dirigirse a sí mismo, más que al exterior, sin embargo, el
paciente desea parecerse a los demás. Observan una sensibilidad extrema ante la pérdida del

159
afecto y el placer, desarrollando temores excesivos y rabias que sólo controla el pensamiento
mágico antes de llegar a ser una descompensación que puede incluir perturbaciones
endócrinas y/o periféricas. Ante la descompensación, la reacción es el pensamiento sin
emociones que no permite tener buena consciencia de sí mismo y que lleva a la eventual
desintegración, dando como resultado la percepción fragmentada, tanto del organismo en sí,
como del ambiente en el que se encuentra. La reacción desintegrativa quita eficiencia al
proceso de pensamiento ante la regresión que implica, lo cual puede llevar al aislamiento del
paciente en un universo mágico de su propia creación.

II. Trastornos monocíclicos. Ciclos de depresión, de elación reparativa, de ciclos alternados,

ciclos de menor elación, ciclos de depresión enmascarados por la elación, y ciclos de elación
preventiva.

III. Trastornos esquizotípicos. Esquizo-adaptación compensada y descompensada,

desintegración esquizotípica marcada por incompetencia adaptativa.

IV. Trastornos extractivos. Patrones de conducta transgresiva.

V. Trastornos de lesiones. Hacerse daño.

VI. Trastornos narcóticos. Patrones de drogodependencia.

VII. Trastornos de adaptación a la guerra. Neurosis posterior a participación en guerra.

Explica Rado (1953) que la primera preocupación del organismo es la supervivencia, la cual
se ejerce mediante patrones de emergencia. Sin embargo, al dispararse demasiado las
emociones de emergencia, tales como el temor, la rabia y la culpa, el organismo perderá
eficiencia para manejar las exigencias de la vida diaria, ya que todo el tiempo dispara
procesos de prevención y reparación innecesarios, constituyendo el descontrol de emergencia.
Sin embargo, la clasificación propuesta no toma en cuenta el conocimiento etiológico sobre el
trastorno. Se puede dudar si los rasgos esquizotípicos del paciente pueden ser genéticos o
crónicos, o si solamente son episodios, en los que resaltan características de omnipotencia,
búsqueda del placer deficiente y temor a existir (Existentialangst).

Frosch describió en 1964, un síndrome dentro de las condiciones límite que llamó carácter
psicótico como contraparte al carácter neurótico, con la hipótesis de que se trataba de una
identidad diferente, ya que se trata de pacientes que desarrollan reacciones psicóticas como el
punto culminante de una descompensación por una serie de adaptaciones neuróticas no
exitosas. Sin embargo, es posible que un paciente fronterizo jamás se descompense
psicóticamente, a pesar de haber vivido toda su vida con un carácter psicótico. Este fenómeno
tiene que ver con que se trata de pacientes clínicamente adaptados rígidamente a cada
situación, lo cual les permite funcionar en esa situación conservada con eficiencia,
dificultando el conocimiento de lo que antecede a estas características, mismas que son
evaluadas en el análisis.

160
LA DEPRESIÓN EN LOS PACIENTES LÍMITE

Hoch y Polatin (1964) consideran que las formas pseudoneuróticas de esquizofrenia tienden a
presentar depresión, o bien, un estado anhedónico en el cual el paciente no registra ningún
placer por nada, lo cual lo hace forzarse para tener experiencias placenteras sin ningún éxito.

Explica Jacobson (1964) que la forma de defenderse contra la depresión en las personalidades
prepsicóticas, solamente se da mediante una sobrecatectización libidinal de la imagen del
objeto amado en un constante esfuerzo por negar su valor intrínseco, así como sus
debilidades. Todo ello deja al paciente con una autoimagen igualmente ilusoria o delirante de
muy baja o muy alta estimación de sí mismo. Fácilmente pueden defenderse del fracaso
mediante reacciones maniacas que les dejan la sensación de omnipotencia antes atribuida al
objeto idealizado, sobre el cual ahora pueden poner su descarga agresiva. De igual forma, una
experiencia de éxito puede provocar un estado maniaco o depresivo, ya que los logros serán
malinterpretados como una destrucción del objeto primitivo, o bien como un regalo por parte
de éste que le daría un lugar de poder.

LA ANSIEDAD DIFUSA

Hoch y Polatin, (1964) describieron una ansiedad presente en las formas pseudoneuróticas de
esquizofrenia, de tipo generalizado, ya que no se tensan ante un tema en específico, sino ante
la vida completa, calificando como una ansiedad polimorfa que siempre está presente.
Muchos de los pacientes expresan un temor a enloquecer.

MECANISMOS DE DEFENSA

A nivel de defensas, explica Deutsch (1942) que se trata de pacientes que no reprimen, sino
que realmente tienen una pérdida de catectización objetal, y que son pacientes que han
aprendido a imitar, desde niños, las conductas adaptativas correspondientes a su ambiente, lo
cual resulta en una apariencia de excelente adaptación al mundo a pesar de los defectos en las
relaciones de objeto.

Deutsch detectó hacia 1942, una perturbación de importancia en el proceso de sublimación de

los pacientes “como si”, ya que no lograron sintetizar las diversas identificaciones infantiles
en una sola personalidad integrada que pudiera dar expresión a las pulsiones a través de la
sublimación. Puede que posean un talento o inteligencia en particular, pero a la personalidad
le falta la parte emocional y moral.

Jacobson (1964) observa que con frecuencia las personalidades prepsicóticas buscan su
primera defensa en el mundo objetal real, es decir, en el exterior para tratar de resolver un
conflicto más bien interno. Intenta usar el amor de una persona externa a quien ha idealizado
para probarse su capacidad fallida de amar. En este momento, el paciente se esfuerza por
luchar contra la depresión y se ancla a la persona que ha escogido con toda su libido y le deja
la carga de tener un amor indestructible e infinito que le da poder y le permite restablecer su
imagen objetal idealizada, la cual entonces no podrá ser destruida.

161
RELACIONES DE OBJETO

Deutsch (1942) marca que los pacientes “como si” tienden a adherirse a sus relaciones, de
forma que si son abandonados, muestran un incremento de sus reacciones afectivas y se
tornan hiperintensos, o bien francamente con ausencia de afectividad. A la primera
oportunidad el objeto que abandonó es cambiado por uno nuevo, y el proceso se repetirá
tantas veces como sea necesario durante la vida. Agrega Schmideberg (1947) que son
personas que lastimarán a aquellos que se asocian con ellos.

Hoch y Polatin, (1964) opinan que las formas pseudoneuróticas de esquizofrenia, tienden a
establecer relaciones emocionales inapropiadas, sin modulación ni flexibilidad en su
despliegue emocional. Son pacientes fríos, controlados y al mismo tiempo, hipersensibles,
exagerando en situaciones triviales y no reaccionando en aquellas que son realmente
importantes. En ocasiones muestran falta de inhibición en mostrar ciertas emociones, en
particular las agresivas.

Jacobson (1964) detectó clínicamente que las personalidades prepsicóticas pueden oscilar en
su estado de ánimo, pareciéndose a los pacientes maniaco-depresivos, sin embargo, se explica
que el paciente no tolera que sus objetos le decepcionen, lo cual provoca una oscilación en su
visión de la representación del objeto y por tanto del estado de ánimo del paciente. Es común
la idealización de los objetos, facilitando entonces la decepción, la cual llevará a la formación
de un estado depresivo caracterizado por un sentimiento de desesperanza profunda de tipo
infantil.

Jacobson (1964) describe que cuando los pacientes prepsicóticos sienten que el mundo
externo les ha fallado, su solución es retraerse del mundo objetal, lo cual puede internalizar
totalmente el conflicto provocando un estado psicóticamente depresivo de conflicto. El
retraimiento permite al paciente retirar sus catexias del mundo real, lo cual facilita no ver las
partes realistas de la representación de sus objetos. Las imágenes de los objetos se conservan
escindidas, tratando de rescatar al objeto valorado conservando su concepto deseado y
protegido de sus impulsos destructivos a una distancia inmanejable de la autoimagen. Erikson
(1956) agrega que el paciente puede llegar a sentirse fusionado con el otro, provocando una
pérdida de identidad, colapsando su capacidad para la mutualidad, regresionando a una rabia
más bien de tipo infantil.

De acuerdo con Erikson (1956), los pacientes fronterizos presentan un gran problema con la
intimidad, la cual puede ser una gran prueba de la autodelineación que deja al descubierto una
debilidad de la identidad latente. Si este conflicto no se resuelve, la persona tenderá a aislarse,
o bien a buscar intimidad con los compañeros más incompetentes para ello.

Frosch (1964) afirma que los caracteres psicóticos han progresado más allá de la no relación
de objeto, hasta el punto de los objetos que den reconocimiento y gratifiquen sus necesidades
en un esquema de relación infantil, lo cual puede resultar en manifestaciones de tipo psicótico
en la relación objetal, pero que pueden ser revertidas rápidamente, en contraste con un
paciente verdaderamente psicótico.

162
EL YO

Knight (1953) afirma que el yo de los pacientes fronterizos funciona con deficiencias de
importancia, lo cual lleva al paciente a formar síntomas histéricos, fóbicos, obsesivo-
compulsivos, o psicosomáticos, los cuales pueden ser egosintónicos.

Explica Jacobson (1964) que las influencias de los padres estimulan el crecimiento del yo y
apoyan el control, la inhibición parcial, la fusión parcial y la neutralización y utilización de
los impulsos sexuales y agresivos al servicio del yo y del proceso secundario. La educación de
un niño y la fortaleza del yo sólo pueden darse en una atmósfera de amor y cariño parental
con suficiente estimulación libidinal y gratificación. El mejor ambiente emocional es aquel en
el que la madre prepara el proceso de individuación del niño a través de su amor maternal que
logra diferenciar las necesidades del niño de las de ella, sin embargo, trata de gratificar a
ambos. Todo ello brindando gran apoyo al fortalecimiento del yo que se desarrolla y que
podrá ingresar al ámbito edípico. El niño no podrá establecer investiduras emocionales con
otras personas como objetos si no ha experimentado su propia identidad, todo ello
dependiendo de la relación inicial con su madre, hasta que llega la consciencia de tener un self
coherente que será el mismo a pesar de ciertas influencias. En cuanto a este aspecto, afirma
Erikson (1956) que la identidad se establece como tal al final de la adolescencia en un proceso
normal, y que es función del yo integrar los contenidos psicosexuales y psicosociales para
integrar la relación con los elementos de la nueva identidad, con aquellos que ya existían
desde el pasado de la persona. La evolución de la identidad será continua, pero su
establecimiento se dará al final de la etapa adolescente, si el individuo tuvo acceso a un
sentido interno de reconocimiento por parte de aquellos que realmente importan. El proceso
patógeno del paciente fronterizo es justamente por una incapacidad del yo para establecer una
identidad, ya que todos ellos sufren de una difusión de identidad aguda. Se pide mucho en las
culturas actuales a cualquier persona, por ejemplo que tenga intimidad física, que su elección
ocupacional sea decisiva, que esté dispuesto a competir, y que tenga una autodefinición
psicosocial. Al no conseguir todos estos aspectos, puede venir un estado de parálisis como
mecanismo para mantener un mínimo de compromiso con lo que representa la convicción
interna de haber escogido las acciones de la propia vida.

En opinión de Knight (1953) la patología del yo tiene que ver con los trastornos del carácter
presentados por los pacientes fronterizos, ya que la distorsión del yo tiene que ver con una
infiltración gradual de impulsos patogénicos y defensas provenientes de la fuerza de ello
sobre el yo. Jacobson (1964) coincide en cuanto al mal funcionamiento del yo, el cual en
personalidades prepsicóticas se muestra sin capacidad para manejar sus conflictos con
defensas neuróticas, más bien trata de resolverlos con cambios entre las catexias libidinales y
agresivas puestas en las representaciones del yo y del self, incluso intentando recatectizar
objetos para crear fusiones entre las representaciones del objeto y del self. Este
funcionamiento provoca una ruptura entre las identificaciones del yo y las del superyó,
desintegrándose y reemplazándose por identificaciones narcisistas con la fusión regresiva del
superyó, del self y de las imágenes del objeto, lo cual puede causar un colapso del sistema
psíquico total.

Frosch (1964) subraya la importancia de diferenciar tres áreas del funcionamiento del yo al
valorar a un paciente fronterizo, las cuales son: la relación con la realidad, el sentimiento de
realidad y capacidad de prueba de realidad. En cuanto a la relación con la realidad, se trata de
la capacidad de una persona para percibir el mundo externo e interno y sus apropiadas

163
interrelaciones, debiendo haber límites entre esas áreas, delineando bordes claros en el yo. Las
relaciones de objeto estarán involucradas con la relación del yo con la realidad.

De acuerdo con Frosch (1964), el carácter psicótico puede presentar frecuentes perturbaciones
en el sentimiento de realidad, a veces de naturaleza persistente, lo cual se reflejará en
sentimientos moderados de irrealidad y despersonalización. Estos pacientes muestran una
tendencia hacia la reversibilidad repentina de estos síntomas, sin embargo son un potencial
constante. En cuanto a la relación con la realidad, el yo debería evaluar correctamente los
fenómenos reales alrededor de la persona y dentro de ella, lo cual es apoyado por la prueba de
realidad. De tal forma, una persona puede presentar perturbaciones en la relación con la
realidad o en el sentimiento de realidad y aun así, no ser psicótica, lo cual está en
concordancia con la postura de Bergeret (1974, 1975). Frosch (1964) confirma que son
pacientes con deficiencias en el yo y en la posibilidad de que la prueba de realidad sea
defectuosa, sin embargo, se conserva a un nivel relativo y puede ser reversible. El yo y el ello
se encuentran demasiado cercanos, lo que resulta en un predominio del proceso primario,
facilitando a su vez, la patología del superyó.

EL SUPERYÓ Y EL IDEAL DEL YO

En cuanto al aspecto moral, Deutsch (1942) describe que los individuos “como si” pueden
tener los ideales y convicciones de otras personas, tanto de lo bueno como de lo malo, pero no
son genuinos tampoco. En ese sentido se agrega que son personas altamente sugestionables,
lo que puede originar sus comportamientos eróticos y criminales.

De acuerdo con Deutsch (1942), la regresión se da porque el yo ha fallado. Jacobson (1964)

agrega que debido a la escisión de objeto, las fuerzas agresivas se acumulan al interior del
superyó y catectizan la autoimagen, mientras que el yo reúne las reducidas fuerzas libidinales
y se ve forzado a rendirse ante la agresión. El rescate del aspecto valioso del objeto de amor
se rescata al precio de la destrucción del self. Se darán incesantes quejas y autoacusaciones
acompañadas de sentimientos de desesperanza y sinsentido moral, los cuales son a la vez una
confesión de culpa y una negación de ella, todo ante el crimen de haber destruido al objeto
amoroso sí valorado.

Frosch (1964) describe al superyó del carácter psicótico como regresivo, arcaico, en contra de
las funciones del yo y con una tendencia omnipresente a la externalización.

LAS PULSIONES AGRESIVAS

Los pacientes “como si” (Deutsch, 1942) suelen tener tendencias agresivas intensas, casi
enmascaradas por su pasividad, dejando un aire de bondad negativa, de amabilidad leve, pero
que puede transformarse repentinamente en maldad. Hoch y Polatin (1964) coinciden en tal
descripción, agregando que son pacientes que pueden mostrar odio abierto por los miembros
de su familia en particular.

164
EL NIVEL PREEDÍPICO

Aclara Deutsch (1942) que los pacientes “como sí” no presentan una situación edípica que
ayude a conformar su desarrollo psicosexual, ya que en general, nunca hubo una relación
emocional lo suficientemente cálida con los padres o con alguna otra persona, por lo que la
catexia objetal retorna al narcisismo en un proceso de regresión que impide el establecimiento
de una auténtica relación de objeto. Lo mismo sucederá en una relación objetal
sobreprotectora impuesta por los padres. Stone (1954) opina que se trata de pacientes
fronterizos con muy escasa cantidad de amor objetal genital.

Opina Knight (1953) que el punto de fijación de los pacientes fronterizos se sitúa entre el
periodo anal 1 y el anal 2, lo cual facilita que no se pierda la prueba de realidad con facilidad
en estos pacientes. Bergeret (1974, 1975) se basa en el concepto de la divided line de Robert
Fliess para describir tal división de los estadios anales, clarificando que la fijación entonces
será en la etapa anal 2, es decir, aquélla del control del objeto.

Describen Hoch y Polatin en 1964, que la sexualidad de las formas pseudoneuróticas de

esquizofrenia tiende a ser sado-masoquista, expresando sin censura sus ideas incestuosas.

EL NARCISISMO

De acuerdo con Jacobson (1964) las personalidades prepsicóticas presentan actitudes

narcisistas que solamente valoran a un objeto en cuanto no pueden tener acceso a éste; una
vez que lo tienen, lo desprecian sin poder darle su valor propio. Ello hace que tengan
relaciones a distancia con los objetos. No sólo en conductas puede apreciarse el problema del
narcisismo, tal como afirma Stone (1954), sino también en que este será el elemento de mayor
importancia para el paciente y lo que lo distinguirá de las neurosis y de las psicosis.

EL TIPO DE ANGUSTIA

Comenta Jacobson (1964) que las personalidades prepsicóticas presentan un temor severo a la
pérdida del objeto, lo cual se interpreta más bien como un temor a la absorción destructiva de
la imagen objetal buena y poderosa por parte de la imagen del self. El paciente solamente
puede conseguir una devaluación agresiva de ambos, de sí mismo y de su objeto de amor. Por
su parte Frosch (1964) detectó una angustia invasiva de tipo básica pero no específica, lo cual
lleva a estados regresivos.

FACTORES NEUROBIOLÓGICOS

Refiere Gabbard (2008) a Herpertz y cols., quienes en 2001 encontraron que los pacientes
fronterizos muestran una hiperreactividad en la respuesta de la amígdala, la cual es parte del
sistema límbico y ayuda a aumentar la vigilancia y a evaluar el potencial de una situación
peligrosa. En un estudio realizado por Herpertz y cols. (2001, citados en Gabbard, 2008), se
encontró que los pacientes fronterizos tienden a atribuir cualidades negativas ante rostros
neutros, lo cual tiene que ver con la respuesta amigdalina, como una predisposición a la
hipervigilancia, y a la reacción exacerbada ante expresiones emocionales benignas. Por tanto,
infiere Gabbard (2008) que estos pacientes tienden a desarrollar transferencias negativas con

165
los objetos, incluyendo al terapeuta, a pesar de que éste se comporte profesional y
empáticamente. Otro factor que puede influir sobre el desarrollo de la transferencia negativa,
encontrado por Rinne y cols. (2002, en Gabbard, 2008), es el eje hipotálamico-pituitario-
adrenal, el cual también presenta una hiperreactividad, particularmente encontrada en
pacientes fronterizos crónicamente abusados, a través de una liberación excesiva de la
hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y de cortisol. Interpreta Gabbard (2008) que tales
factores tienden a hacer que el paciente se sienta perseguido y victimizado. Estas
características pueden estar presentes, casi delirantemente, en la transferencia, donde
frecuentemente el paciente está convencido de que el terapeuta es malvado y debe ser retado.

Schmahl y Bremner (2006, en Gabbard, 2008) sugieren que puede haber una vinculación
entre la red frontolímbica en la desregulación emocional de los pacientes fronterizos. Esta red
se compone del córtex cingulado anterior, el córtex orbitofrontal, el córtex prefrontal-
dorsolateral, el hipocampo y la amígdala. El córtex cingulado anterior pudiera ser el área en la
que se regula el control emocional, la cual se encuentra sin actividad en estudios con
pacientes fronterizos ante estímulos estresantes. Con respecto al hipocampo, se ha descrito
como una estructura que favorece el aprendizaje rápido de formas nuevas de concebir datos
novedosos y de adaptarse a situaciones nuevas, sin embargo, existen otras estructuras
relacionadas con el aprendizaje que tienen que ver con asociaciones desarrolladas durante la
infancia y que se repitieron, lo cual dio como resultado que se fortalecieran, lo cual influye en
la resistencia al cambio durante el tratamiento psicoanalítico, ya que son vías que no cambian
a pesar de la interpretación y el insight. De acuerdo con Folensbee (2007, en Gabbard, 2008),
la memoria explícita y declarativa puede cambiar con el insight, mientras que la memoria
implícita y de procedimientos requiere múltiples exposiciones durante un periodo de tiempo
prolongado para que se dé el cambio. Al respecto, opina Gabbard (2008) que la capacidad
para la autoreflexión consciente permite al paciente manejar mejor dinámica inconsciente, una
vez que ésta es reconocida, lo cual comienza a modificar algunas conexiones relevantes. De
esta forma, las redes neuronales viejas no desaparecen, pero se debilitan para dejar paso a
redes neuronales nuevas que contienen la nueva relación de objeto derivada de la terapia,
misma que es fortalecida.

2.3 TRATAMIENTO

La necesidad de una técnica modificada

Stone (1954) narra cómo Freud no era rígido en cuanto a sus métodos técnicos con los
pacientes, sin embargo, no tenía mucho interés en desarrollar y sistematizar nuevas técnicas o
en experimentar con grupos nosológicos remotos. Dentro de las aportaciones que sí dejó
Freud, fue la observación de que el tratamiento requiere una transferencia positiva para que el
paciente acepte las interpretaciones decisivas. El poder abordar el pasado con el paciente
depende en mucho de la experiencia transferencial y ello es lo que disuelve las amnesias y el
aislamiento emocional de muchos recuerdos. Stone (1954) comenta que Freud afirmó que si
un procedimiento utiliza los principios de la transferencia y la resistencia, entonces puede
llamarse psicoanálisis, a pesar de las técnicas como tal empleadas. Por ello, ha surgido el
término de “psicoanálisis modificado”, principalmente para llevar un registro de los cambios
necesarios para procedimientos que requieren límites más elásticos con un paciente,
conservando la observación del inconsciente, de la teoría de la libido, del poder de la
sexualidad infantil y de la continuidad psicodinámica del pasado remoto. Sin embargo, opina

166
Stone (1954) que si no se establece una neurosis de transferencia que pueda ser movilizada y
disuelta al final del tratamiento, entonces no puede llamarse propiamente psicoanálisis a tal
proceso, a pesar de haber tenido los aspectos formales de la situación analítica. Ante ello,
afirma Gabbard (2008) que la práctica psicoanalítica actual ya no se encuentra en la era en
que la interpretación es el tipo de intervención por excelencia, por lo que se establece la
necesidad de identificar las estrategias que ayudan a los pacientes a cambiar, más que
centrarse en un ideal analítico en particular.

Schmideberg (1947) plantea que la mayoría de los pacientes fronterizos no poseen ni una
neurosis clásica, ni una psicosis definida, y que un cierto número de ello pudieran catalogarse
como psicópatas. Una de las características que va en contra del tratamiento es que no pueden
tolerar la rutina y la regularidad. Por ello, el analista debe tornarse más bien en un terapeuta y
el paciente es mucho más importante que su adherencia a ciertas reglas. En cuanto a ellas, una
modificación que puede hacerse si el paciente falta mucho a sus sesiones, es tratar de verlo
con menor frecuencia. El tratamiento será más complicado, sin embargo puede ser más
beneficioso en ritmo de una o dos veces por semana, incluso una vez cada dos semanas si es
que esta frecuencia es más realista.

Knight (1953) declara tajantemente contraindicado al psicoanálisis como tratamiento de

opción para el paciente fronterizo, a menos que éste haya pasado ya por varios meses de
psicoterapia psicoanalítica con gran éxito, de otra forma, el paciente más bien empeorará. El
objetivo de la psicoterapia psicoanalítica sería entonces el fortalecimiento del yo para que
pueda controlar los impulsos instintivos del ello. Stone (1954) aclara que en los casos de
adicción y perversión, el criterio para admitirles en tratamiento debe basarse en qué tanto el
paciente experimenta su tendencia como una enfermedad, así como la genuinidad de su
experiencia. Muchos trastornos del carácter pertenecen realmente al grupo fronterizo de
severidad psicopatológica.

En cuanto a sesiones extraordinarias, recomienda Schmideberg (1947) tratar de ver al paciente

siempre sea posible para fortalecer la transferencia positiva, particularmente en situaciones de
emergencia, lo cual puede hacerse incluso por teléfono.

Recomienda Schmideberg (1947) que se establezca contacto inmediato con el paciente como
prioridad, lo cual se obtiene hablando espontáneamente, sin parecer profesional. Incluso para
la autora, es prudente comenzar a hablar de sí misma en una situación muy tensa, dejando de
lado la amabilidad excesiva, ya que no es natural. Sin embargo, posturas como la de Stone
(1954) prefieren favorecer más la asociación libre, ya que ella deja ver la estructura de la
personalidad del paciente, misma que subyace a los síntomas, lo cual está en concordancia
con la investigación de Bergeret (1974, 1975).

Schmideberg (1947) describe que el paciente puede rechazar el uso del diván por provocarle
angustia, lo cual puede ser respetado. El interpretar la ansiedad debe ser omitido para tratar de
hacer que el paciente regrese. Sin embargo, Knight (1953) opina que el uso de diván es
contraindicado debido a que puede provocar pensamiento psicótico en los pacientes
fronterizos, dejándolos expuestos a una penosa patología que los hará sentir riesgos de
desintegración.

En cuanto a situaciones especiales, tales como el que el paciente lleve un regalo al terapeuta,
Schmideberg (1947) propone no analizar este hecho, sino más bien aceptarlo y dar las gracias
de forma natural. Por otra parte, será de importancia discutir con el paciente aspectos

167
prácticos desde un punto de vista objetivo, así como desde el analítico, por ejemplo temas de
trabajo.

Las intervenciones

Aclara Schmideberg (1947) que el interpretar vagamente puede confundir las emociones del
paciente a menos que sea seguida inmediatamente de una interpretación que alivie la tensión.
Se sugiere interpretar aquello que produzca emociones, lo cual no se logra solamente con las
interpretaciones históricas. Más bien habría que centrarse en sus patrones de reacciones
emocionales, tales como sus afectos, odios, ansiedades en el presente y en la transferencia,
sólo entonces puede conectarse el patrón con la infancia. Stone (1954) sugiere la capacidad
humana, mucho más allá de las habilidades del terapeuta, para poder sentir calidez por un
paciente fronterizo en función de lograr obtener resultados óptimos. Las tendencias personales
del terapeuta pueden afectar profundamente el pronóstico del tratamiento.

Opina Knight (1953) que la terapia no debería intentar atacar o demoler las operaciones
defensivas directamente, ya que pueden provocar un desastre a las operaciones principales del
yo, exponiendo al paciente a una desorganización psicótica, la que suele iniciar con síntomas
obsesivo-compulsivos. Mientras tanto, Kernberg (1975, 2004) prefiere un estilo basado en
atacar las operaciones defensivas primitivas plasmadas en la transferencia.

Knight (1953) señala la necesidad de consolidar las defensas neuróticas disponibles en el

paciente, sin embargo, también será de importancia intentar convertir las defensas
autoplásticas, en aloplásticas, las cuales garantizan una adaptación externa.

La transferencia

Refiere Stone (1954) que Freud pensaba que los pacientes con neurosis narcisistas y
psicóticos no podían tratarse con psicoanálisis debido a que no establecían una neurosis de
transferencia. En tanto que ello es cierto, el trabajo de varios analistas dejó ver que los
pacientes psicóticos reaccionaban bien a las interpretaciones hechas en transferencia positiva,
lo cual apoyó la propuesta de modificar la técnica para tratar a los pacientes con enfermedades
del narcisismo.

En cuanto a la transferencia, Schmideberg (1947) recomienda siempre ponerle atención, pero

ello no significa que siempre deba ser interpretada, de hecho, aquello que resultara demasiado
obvio no tendría por qué abordarse, igualmente las interpretaciones que sean muy frecuentes,
se tornarán estereotipadas y repetitivas, por lo que caen en el rubro de no ser efectivas.

Comenta Deutsch (1942) que se dará una identificación fuerte de los pacientes “como si” con
el analista, la cual puede ser utilizada como una influencia activa y constructiva. En
oposición, Schmideberg (1947) prefiere no dejar que la transferencia se torne demasiado
intensa, para lo cual incita al paciente a formar lazos significativos en el afuera.

Gutheil (referido por Stone, 1986) piensa que la forma en que puede ayudarse más a los
pacientes fronterizos, es a través del establecimiento de una transferencia múltiple, en la que
la personalidad polimorfa del paciente podrá plasmarse todo el tiempo.

168
Jacobson (1964) aclara que el paciente tolerará cada vez menos la empatía y calidez del
terapeuta, lo cual en lugar de despertar sus respuestas libidinales adecuadas, solamente
incrementará la decepción y el reclamo hostil por un amor más poderoso. Se da una regresión
en la que cual niño abandonado, se prefiere un objeto agresivo que un objeto amoroso que
pueda ser perdido. Por tanto, el paciente hará provocaciones masoquistas del enojo del
analista para que muestre agresión y traiga un alivio temporal, pero que a la larga promoverá
el proceso patológico. De acuerdo con Stone (1954) el paciente experimentará un gran monto
de culpa al despertar las fantasías agresivas sobre su analista, dejándole un gran sentimiento
de culpa. Agrega Frosch (1964) que la expresión de la rabia con expresiones paranoides puede
darse como resultado de la frustración de exigencias no realistas hechas hacia el terapeuta y
hacia el ambiente. Por este motivo, considera Gabbard (2008) que la interpretación de la
transferencia conlleva riesgos importantes, y que la misma puede tener un impacto favorable
sobre la alianza terapéutica, sin embargo, el riesgo es muy alto en cuanto se despiertan
emociones que el paciente no siempre puede manejar.

Stone (1954) describe a las transferencias narcisistas como llenas de temor de una intensidad
primaria que forza al paciente a tratar de mantenerse sin ligarse con el terapeuta. El
requerimiento más importante sobre el terapeuta es su habilidad para soportar las fuertes
emociones de la transferencia y de la potencial contratransferencia, que pueden prolongarse
por periodos largos. Se reporta mayor éxito en el tratamiento de gente joven, y
ocasionalmente de mediana edad.

Gabbard (2008) considera que la forma más precisa de saber qué es lo que pasa con el
paciente día a día, está en la transferencia, ya que al estudiarla, se conoce la realidad objetal
como tal. La transferencia se basa en la repetición ante la exposición de afectos puestos en el
terapeuta, teniendo como principio del tratamiento, que mientras más repeticiones se tengan
del contenido transferencial, menos efecto tendrá en cuanto a provocar ansiedad y angustia,
debido a que el paciente ya se habría acostumbrado tanto al estímulo como a la respuesta. Ello
le permite verificar que su temor de ser criticado o atacado, no es realista.
Un tipo de relación empática, que valida al paciente y que incluso puede complementarse con
intervenciones de apoyo, tiende a generar un ambiente de holding en el sentido winnicottiano,
de forma que el paciente se siente entendido y validado, pudiendo hacerse la metáfora con la
anestesia que requiere un cirujano para operar, ya que el terapeuta de un paciente fronterizo
requiere de una sólida alianza terapéutica para interpretar la transferencia. El paciente debería
ver a su terapeuta como una persona confiable y que le brinda ayuda. Sin embargo, la alianza
terapéutica puede trabajar sin la interpretación de la transferencia, ya que el acompañamiento
del terapeuta como testigo de la experiencia interna del paciente, ya es en sí terapéutico.
Existen pacientes que mejoran a través de intentar ganarse la aprobación e interés positivo
incondicional del terapeuta.

El acting out

Refiere Schmideberg (1947) que la única forma de disminuir o evitar el acting out en
pacientes fronterizos, es mediante la reducción de presión sobre ellos, lo cual se logra a través
de interpretaciones, la transferencia positiva, el apoyo, el consejo y en tratar de mejorar su
situación práctica, pero nada de ello garantiza que no se presente este fenómeno.

169
Resultados esperados

Stone (1954) da gran importancia a mencionar que el terapeuta de patologías fronterizas,

fácilmente puede estar listo para abandonar sus esfuerzos porque se convence de que el
pronóstico es muy malo, sin embargo, el uso del psicoanálisis debería ser más frecuente para
pacientes muy enfermos con buenos recursos de personalidad que posiblemente no puedan
beneficiarse de otros métodos, pero que están dispuestos al trabajo psicoanalítico. Siempre
hay una posibilidad de ayudar, a pesar de que todo lo demás falle.

Gabbard (2008) considera que los pacientes generalmente no saben qué fue lo que los ayudó a
mejorar, sin embargo, es de gran importancia para el desarrollo técnico del psicoanálisis
identificar cómo trabaja su psicoterapia para pacientes fronterizos. Dos de los enfoques
psicodinámicos del tratamiento de la patología fronteriza se encuentran en la terapia basada en
la mentalización, y en la terapia basada en la transferencia. Al parecer, ésta última tiende a ser
más efectiva en pacientes con relaciones objetales patológicas, ya que se ha mostrado que
existe una correlación entre los trastornos de la personalidad y la mejoría a través de la
interpretación de la transferencia. Este tipo de tratamiento suele mejorar síntomas tales como
impulsividad e irritabilidad. A su vez, la terapia basada en la transferencia promueve el
tránsito de un apego inseguro, hacia uno seguro, pudiendo mejorar en mucho su capacidad de
mentalización, definida como la capacidad para atribuir estados mentales independientes a
uno mismo y a otros para explicar y predecir el comportamiento.

Compara Gabbard (2008) la psicoterapia de apoyo con aquella basada en la transferencia,

notando que ambas tienen un desempeño similar a nivel de cambios sintomáticos en el
paciente. A su vez, visualiza que la terapia basada en la mentalización tiene el foco de quitar
énfasis en el insight a través de la interpretación de la transferencia, ya que ésta puede
desestabilizar a los pacientes fronterizos, concentrándose más bien en el estado y
funcionamiento mental del paciente, donde éste comienza a encontrar un sentimiento de
interioridad y subjetividad a través de la interacción con el terapeuta, quien está interesado en
las experiencias que comparten. En contraste, la terapia basada en la transferencia concibe el
enojo como un problema central, por lo que el terapeuta interpreta la escisión del enojo y sus
representaciones de sí mismo y objetales, elementos que busca integrar.

Blatt y Ford (en Gabbard, 2008) comentan que existen dos tipos de pacientes fronterizos en
función de sus características principales. El primer grupo estaría conformado por el tipo
anaclítico, compuesto por pacientes que presentan gran preocupación por las relaciones con
los demás y que desean ser nutridos, protegidos y amados; ellos parecen responder mejor a las
terapias basadas en el aspecto relacional, que a aquellas basadas en generar un insight a través
de la interpretación. Mientras tanto, el segundo grupo sería el tipo introyectivo, el cual se
centra en el desarrollo del sí mismo, conflictuándose con sentimientos de no sentirse dignos
de amor, fracaso e inferioridad, por lo que son altamente autocríticos, perfeccionistas y
competitivos, por lo que un enfoque interpretativo les viene mejor.

En cuanto al final del tratamiento, cita Gabbard (2008) a Freud (1912) para recordar que éste
pensaba que la resolución de la transferencia era el fin del tratamiento. Sin embargo, Gabbard
(2008), basado en los recientes descubrimientos neurocientíficos, opina que tal meta no es
posible, en la medida en que el cambio estructural puede solamente debilitar las redes
neuronales viejas, mientras fortalece las nuevas, las cuales se habrían formado a través de la
terapia y de otras relaciones positivas. De tal forma, la transferencia no se destruye nunca, y
no es deseable que pasara.

170
Kogan (1997) afirma que la defensa de pacientes cuya vida puede encontrarse en peligro,
generalmente crearon su sistema defensivo y de transferencias casi al principio de sus vidas,
lo cual hace que parezca como si fuera constitucional, motivo por el cual cita a Eissler (1953,
en Kogan, 1997), quien comenta que el analista debe realizar intervenciones poco analíticas
para que el paciente no se sienta aterrorizado al enfrentarse a sus conflictos internos, al menos
una parte del tiempo, hasta que puedan aprender que la interpretación es una herramienta para
ayudarlos a cambiar. De otra forma, la interpretación se siente como una versión más de los
temores antiguos que amenazan con que se vivirá otra sobreestimulación traumática, o bien,
una deprivación, seducción, castigo, culpa, humillación o colapso de la autoestima. Kogan
(1997) propone el uso de la empatía como parte del tratamiento, a partir de la revisión de uno
de sus casos, en el que comenta haber tenido que sentir los estados afectivos del paciente, para
expresarlos ella misma, asumiendo un papel de voz para el propio universo psíquico del
paciente, lo cual interpreta lo que el paciente no puede expresar, en un lenguaje prelingüístico
entre paciente y analista. A este fenómeno le ha llamado Lecourt (1990, en Kogan, 1997) la
interpretación de holding, la cual tiene como resultante un sentimiento en el paciente,
mientras que la interpretación verbal tendría como consecuencia un insight. Afirma Kogan
(1997) que es necesario enseñar a sentir al paciente.

2.4 LA POSTURA DISTINTIVA DE JEAN BERGERET

Refiere Bergeret (1974) que su trabajo sobre los estados límite inició formalmente en 1963,
cuando trató de dar cuenta de la relación conceptual entre la estructura, el carácter y la
sintomatología de un paciente. Su propuesta la considera basada en Freud y su artículo “Los
tipos libidinales” de 1931. En éste, Freud (1931) define la existencia de tres tipos que se
desarrollan acorde a la historia de la libido:

1. Erótico. Su máximo interés es la vida amorosa, dentro de la que esperan amar, pero les es
mucho más importante ser amados, por lo cual están regulados por la pérdida del amor, lo
cual los hace individuos dependientes con represión de algunas exigencias pulsionales.

2. Compulsivo. Se trata de un tipo con predominio del superyó, cuya angustia se despierta
ante la consciencia moral, presentando entonces, gran dependencia interna con un alto grado
de autonomía, lo cual lo hace un buen portador de la cultura social, ya que es conservador.

3. Narcisista. Es un tipo con ausencia de conflictos entre el yo y el superyó, así como

tampoco otorga un hiperpoder a lo erótico. Más bien, su interés principal es la
autoconservación, siendo independiente y difícilmente amedrentado. El yo posee gran
agresión y se trata de sujetos muy activos que prefieren amar a ser amados, apoyando a los
demás en el rol de conductor o líder, lo cual también puede permitirles incitar el desarrollo
cultural.

Aclara Freud (1931) que los tipos tienden a ser mixtos, ya que las características de cada uno,
tienden a combinarse constituyendo los tipos erótico-compulsivo, erótico-narcisista, y
narcisista-compulsivo. El tipo ideal sería el erótico-compulsivo-narcisista, ya que sería
valioso culturalmente hablando, con independencia interna adicionada con consciencia moral,
lo cual reforzaría el yo ante el superyó, sin embargo, no puede tenerse un equilibrio tan
perfecto de todas estas características. Así, a Bergeret (1974) le parece importante trazar un
esquema de diagnóstico psicoanalítico en el cual pueda verse el resultado de la estructuración

171
de las pulsiones para entender la sintomatología y el carácter, por lo que el concepto de
normalidad y estructura debían definirse.

Para Bergeret (1974), una forma de definir la estructura, después de revisar muchos autores
que hablaron al respecto, es como la base de la personalidad de organización estable de los
elementos metapsicológicos constantes y esenciales en un sujeto, lo cual se distingue del
carácter, ya que éste es más bien el nivel de funcionamiento manifiesto y no mórbido de la
estructura. En cuanto a los síntomas, se refieren al modo de funcionamiento mórbido de una
estructura cuando ésta se descompensa en cuanto a sus mecanismos de defensa y adaptación.
Se destaca entonces que lo más importante al hacer diagnóstico psicodinámico no será la
forma, sino la función del síntoma para el paciente en lo latente.

En cuanto a la normalidad, cabe para Bergeret (1974, 1975) la aclaración de que no se trata
del concepto estadístico generalmente entendido, ya que éste presenta un ideal colectivo que
da valor al comportamiento de las mayorías o la norma, por lo que no es un concepto
apropiado para hablar de adaptación psíquica. La normalidad bajo esta concepción
psicodinámica sería más bien equivalente a la adaptación general de la persona, lo cual puede
también erigirse como un ideal, ya que siempre hay algo que exige cambio y prueba el
equilibrio psíquico alcanzado, por ello el concepto implica una capacidad de flexibilidad para
poder lograr tal adaptación. La normalidad sólo puede darse dentro de una estructura de la
personalidad, la cual aplica a los grupos neuróticos y psicóticos, donde la normalidad se
define entonces como un estado de adecuación funcional feliz, solamente en el interior de una
estructura fija, ya sea neurótica o psicótica, en tanto que la psicopatología correspondería a
una ruptura del equilibro dentro de la misma línea estructural.

A Bergeret (1974) le parece de gran importancia resaltar que existen personalidades pseudo-
normales, las cuales carecen de una estructura y que más bien se defienden todo el tiempo de
la depresión. Este tipo de personalidad se observa hipernormal por efecto de sus defensas
hipomaniacas, constituyendo el grupo de los estados límite, que se esfuerzan por mantener su
frágil narcisismo a partir de un ideal del yo que imita los modelos más elevados de su cultura.
Este fenómeno de pseudo-normalidad es lo que Deutsch (1942) llamó las personalidades
“como si”, y lo que Winnicott (1971) entendió como el predominio del falso self. La
normalidad es entonces para Bergeret (1974), algo que se busca a lo largo de toda la
existencia, la mejor manera de manejar los conflictos con los demás y los personales, sin
alienar el potencial propio creador, ni las necesidades internas. Actualmente hay más bien una
tendencia a lo estándar, al estado límite que no puede alcanzar la normalidad por no ser sólido
ni estable, sino una pseudonormalidad defensiva.

Así, de acuerdo con Bergeret (1974, 1975), las estructuras neuróticas y psicóticas no
descompensadas, son las que sí tienen acceso a la normalidad, presentando potencial creativo
y flexibilidad, lo cual les permite, en caso de descompensación, volver a su estado normal.
Por tanto, deben considerarse cuatro elementos en el diagnóstico psicoanalítico estructural. El
primero es el síntoma, el cual debe observarse en su dimensión latente, relacional y
económica, ya que de otra forma, pueden resultar engañosos, porque pueden aparecer
síntomas neuróticos en una estructura psicótica y a la inversa, sin embargo, lo que orientará al
clínico será la función de dicho síntoma, no su forma. De igual forma, el segundo elemento,
las defensas, pueden intercambiarse estructuralmente, pero lo que dará información sobre su
utilidad será la función de cada defensa en lo latente. Se sigue el tercer elemento que será el
modo en que se establecen las relaciones de objeto, nuevamente, con particular atención a
cómo las utiliza el paciente en lo latente, y finalmente se debe revisar el aspecto de mayor

172
importancia, que será la naturaleza de la angustia latente, o el tipo de angustia, la cual será
posible detectar a través de la transferencia y la contratransferencia principalmente.

De esta forma, define Bergeret (1974) a la estructura como una constitución de elementos
metapsicológicos profundos y fundamentales de la personalidad, fijados en un ensamblaje
estable y definitivo, que conforman la base del funcionamiento mental, basándose en las
líneas de clivaje derivadas del desarrollo psicosexual. El yo se preorganiza psicótica o
neuróticamente en la infancia y se consolida en la adolescencia.

Dentro de la línea estructural psicótica, aclara Bergeret (1974,1975) que en lo genético, se

trata de personas con frustraciones muy precoces en cuanto al maternaje recibido, por lo que
se fijarán en la etapa oral o en la primera anal, es decir, antes de la divided line propuesta por
Robert Fliess (referido en Bergeret, 1974, 1975) que se da exactamente entre las etapas anal 1
y la anal 2. Para Bergeret (1974, 1975), ello deja como resultante, tres configuraciones
psicóticas posibles: la esquizofrénica, la paranoica, y la melancólica, misma que resulta la
más difícil de distinguir de los estados límite por la presencia de elementos depresivos. La
personalidad narcisista implica una debilidad de la organización narcisista primaria en los
primeros instantes de la vida, con una imposibilidad por parte de la madre de considerar al
hijo como un objeto distinto de ella, lo cual se explica por su propia incompletud psíquica. El
padre en estos casos se encuentra totalmente desinteresado de la relación entre la madre y el
hijo, o bien, es un pasivo cómplice de la violencia que ejerce la madre sobre el niño. Esta es la
forma de provocar que el yo quede estructuralmente fraccionado e incompleto, se trata de un
fracaso del narcisismo primario que resulta en una actitud aútica de conflicto entre las
pulsiones y la realidad, la cual es negada y forcluída, dando lugar a una neorealidad llamada
delirio que se sustenta en mecanismos de defensa, tales como la proyección, la escisión del
yo, y la negación de la realidad. Se observan síntomas de despersonalización y
desdoblamiento de la personalidad, así como desrealización. El lenguaje de estos pacientes es
neológico acorde al delirio conformado, alucinando los deseos que la realidad no permite. La
madre es considerada en este esquema, como tóxica para el hijo, lo envenena y le deja una
angustia de muerte, de aniquilación o de fraccionamiento, con relaciones de objeto fusionales.

En cuanto a la línea estructural neurótica, que también deberá distinguirse cuidadosamente de

los estados límite, describe Bergeret (1974, 1975), la presencia de fijaciones pregenitales
modestas, ya que se trata de individuos que sí tuvieron acceso a la triangulación genital del
Edipo, lo cual deja un conflicto entre el superyó y el ello, pero siendo la única estructura con
un superyó completo. El tipo de angustia derivado de esta línea de desarrollo es el de
castración, también conocido como de temor a la pérdida del amor del objeto, lo cual lleva al
uso de mecanismos de defensa basados en la represión y no en la negación o la escisión. El
principio del placer cede ante el principio de realidad y las formaciones de compromiso
resultantes de esta dinámica, generalmente se aprecian en los síntomas o los sueños,
permitiendo tener tres tipos de estructuras neuróticas: la obsesiva, la histerofóbica, y la
histérica de conversión. El lenguaje de las neurosis es simbólico y se posee un gran potencial
sublimatorio para manejar los derivados pulsionales del complejo de Edipo, permitiendo a su
vez, el establecimiento de relaciones objetales totales o triangulares. El estado de fijación se
da en la etapa fálica, o bien en el segundo estadio anal en el caso de las estructuras obsesivas.

173
LAS A-ESTRUCTURACIONES O ESTADOS LÍMITE

Una vez distinguidas las estructuras genuinas posibles de la neurosis y la psicosis, define
Bergeret (1974, 1975) la situación nosológica de los estados límite, los cuales también se
llaman fronterizos o borderline. Destaca que algunas escuelas psicoanalíticas los ven como
formas menores de las psicosis, o bien como formas graves de las neurosis, para dejar la
creatividad de una tercera postura que conceptualiza lo fronterizo como un estado que oscila
entre las neurosis y las psicosis al estar entre ambas. Bergeret (1974, 1975) enfatiza que la
mejor postura es ver el problema desde lo latente, lo cual implica entender los estados límite
como una categoría diferente en esencia de las neurosis y las psicosis, la cual no puede
considerarse una estructura debido a su propio desarrollo psicosexual, lo que hace que los
nombres a-estructura, o bien organización, sean mucho más precisos, ya que este grupo
presenta su propio tronco común descrito a continuación.

Tronco común de los estados límite

El yo de los pacientes límite no tiene grandes fijaciones en su desarrollo psicosexual. Más

bien se trata de organizaciones que al intentar entrar al estadio edípico vivieron un riesgo real
de pérdida del objeto, el cual tiene que ver con un traumatismo psíquico precoz que se define
como una emoción muy intensa en un estado con deficiencias de organización que por tanto
no puede hacerles frente. Una de las situaciones que frecuentemente se encuentra en los
pacientes límite y que constituyó el traumatismo psíquico precoz fue un intento real de
seducción por parte de algún adulto en la vida infantil del paciente límite, lo cual provoca una
entrada masiva a un Edipo para el que no se está listo aún, impidiendo entonces la posibilidad
de conformar relaciones triangulares (Bergeret, 1974, 1975).

Al mismo tiempo, la historia que precede al traumatismo psíquico precoz, tampoco está llena
de satisfacciones, ya que los padres del paciente límite no logran ser figuras de apoyo ante los
sentimientos de amor y odio por defectos en su propia configuración narcisista. De ello
derivan defensas primitivas tales como la identificación proyectiva, la negación y la escisión
del objeto. El traumatismo psíquico precoz es un primer desorganizador que detiene la ulterior
evolución libidinal de la persona. El paciente entonces, al no tener acceso al Edipo, entrará en
una pseudolatencia precoz mucho más larga que la latencia normal, la cual va desde antes de
la etapa de latencia y durará hasta después de la adolescencia, planteándose que en realidad
dura toda la vida del individuo límite. El yo no alcanza la madurez afectiva y se bloquea,
formulando el tronco común de los estados límite con un acondicionamiento que no se fija al
no haber una estructura de base, lo cual forza al yo a luchar por mantenerse lejos de la
psicosis y de la neurosis. El estado límite constituye entonces, una enfermedad del narcisismo,
en el que el desarrollo del yo se da con dependencia al objeto anaclítico. Todo paciente
fronterizo se defiende de la depresión derivada de su historia de desarrollo (Bergeret, 1974,
1975).

El yo anaclítico

En cuanto al yo, Bergeret (1974,1975) hace una revisión de varios autores tales como
Fairbairn, Kernberg, Marty y otros, quienes encuentran que el yo es frágil y está disminuido.
Bergeret (1974, 1975) coincide, pero además propone la existencia de dos sectores
operacionales del yo. El primero se refiere a la parte adaptativa que funciona en la realidad

174
exterior, mientras que el segundo es el yo anaclítico, que funciona independiente de la
realidad exterior, y que está fijado en las necesidades narcisistas internas alrededor del
anaclitismo tranquilizador. Así, el yo se deforma en esos dos registros diferentes, siendo el
segundo el que surge ante la amenaza de perder al objeto por peligros narcisistas o genitales.
El primer sector da movilidad al yo, sin embargo, debe recordarse que sigue sin tratarse de
una estructura sólida. El sector adaptativo depende de la realidad exterior, de los objetos y de
la distancia consigo mismo, lo cual da como resultado estados indecisos del yo con una
intensa necesidad de afecto que puede llevar a actitudes seductoras, pero en general, se trata
de personalidades que parecen muy adaptadas. En lo latente, hay una cierta tendencia a la
indistinción somato-psíquica. Se trata de pacientes que no soportan frustraciones actuales que
despiertan a las frustraciones infantiles, utilizando defensas de gran sensibilidad que pueden
llegar incluso a tipos paranoides.

Expresa Bergeret (1974, 1975) que el narcisismo de estos pacientes está mal establecido, por
lo que son frágiles en general, con una gran necesidad de comprensión, respeto, afecto y
sostén. Al objeto por tanto, tienden a verlo como perseguidor, no tanto como el caso de una
estructura paranoica, sin embargo sí resulta persecutorio porque juega el rol de superyó y yo
auxiliar, implicando ambivalencia entre la figura de protector e interdictor. A la vez, no hay
una regresión libidinal como en las neurosis, sino que más bien hay una degradación de la
pulsión en sí misma.

La relación de objeto anaclítica

Refiere Bergeret (1974) que el término anaclítico deriva del griego Anaklitos, que significa
hallarse echado hacia atrás, tendido de espaldas o pasivamente. Del alemán Anlehnung, se
significa como replegarse sobre, inclinarse hacia o recostarse contra. El paciente límite se
apoya sobre un interlocutor en una espera pasiva y mendigando satisfacción o manipulando
agresivamente a la pareja indispensable. El anaclitismo por tanto, implica relaciones de gran
dependencia, en las que ser amado y ayudado por ambos padres es de gran importancia,
debido justamente a que es lo que no se tuvo de ellos, lo cual hace que sean figuras que no
aparecen en el registro genital, sino más bien en el anal. El padre puede verse como una
imagen fálica-narcisista-asexuada, lo cual lleva a una relación de tipo pregenital. Se dan
relaciones contrafóbicas con los objetos, de perseguido-perseguidor, de disparidad mayor-
pequeño.

La angustia depresiva

Describe Bergeret (1974, 1975) que los pacientes fronterizos presentan una angustia de
depresión por imaginar que su objeto anaclítico puede faltarle, lo cual constituye una angustia
de pérdida de objeto, de la cual no puede ni podrá realizar un duelo. Sin embargo, también le
da miedo la proximidad al objeto, pero el paciente detecta que no quiere estar solo, lo cual le
da cierto gusto por los grupos. La angustia es el elemento más importante para hacer el
diagnóstico, y se distingue de la angustia psicótica de fraccionamiento, en que ésta da una
contratransferencia siniestra, de desesperación y repliegue, mientras que la angustia de
castración da un sentimiento de carencia y erotización. En la angustia de depresión anaclítica,
el paciente se siente desdichado por el pasado, y con una cierta esperanza hacia un futuro de
salvación, a través de la dependencia del otro.

175
Las instancias ideales

De acuerdo con Bergeret (1974, 1975), en las psicosis, tanto el ideal como el superyó son
poco organizantes, mientras que en el paciente límite, el superyó es más bien imperfecto
debido al predominio del ideal del yo, el cual organiza al paciente alrededor de sus
contenidos. En el narcisismo se encuentra el origen del ideal del yo, sin embargo, en los
estados límite, existe una herida narcisista que implica sentimientos de vergüenza y la
angustia de pérdida del objeto que lleva a la depresión. Mucho de lo anteriormente descrito,
tiene que ver con la falta de ingreso en el complejo de Edipo, ya que debe recordarse que el
niño con un traumatismo psíquico precoz, más bien empieza una pseudo-latencia precoz
cuando debería estarse dando la etapa fálica, la cual hubiera cumplido con la tarea de ser
organizante y dar fuerza al yo a través de la madurez, misma que se apoyaría en un superyó
que hubiera sido completo, pero que ahora carece de un código moral propio y se guía por los
contenidos ideales permeados de los residuos de la herida narcisista, los cuales se vuelven de
gran importancia para el paciente, dándole siempre el sentimiento de tener una personalidad
incompleta, frágil e imperfecta, lo cual da como resultado una organización o
acondicionamiento.

Aclara Bergeret (1974, 1975) que el paciente límite aborda su vida con una ambición heroica
de hacer las cosas bien, principalmente con el objetivo de conservar el amor y la presencia del
objeto, lo cual se distingue de las estructuras neuróticas, ya que en ellas sí existe un superyó
completo que puede dejar que se sientan culpa cuando han hecho algo mal, lo cual es
consecuencia de la estructuración a través del Edipo. El paciente límite, mientras tanto, más
bien falla por no poder evaluar correctamente sus capacidades. Son individuos que no
desarrollan sentimientos apropiados de culpa o modestia, más bien se guían por la vergüenza
o el disgusto de sí mismos, lo cual tiene que ver con la línea narcisista en la cual se mueven y
que los hará proyectar estos sentimientos sobre otros. Si el sentimiento de vergüenza es muy
claro y consciente, entonces se dispara la depresión a nivel manifiesto.

Bergeret (1974) afirma, que es como si los padres del paciente límite le dieran un mensaje en
el que le dijeran “si permaneces cerca de mí, no te ocurrirá nada desagradable” en lo
manifiesto, sin embargo, en lo latente es como si le dijeran que si se atreve a dejarles,
entonces correrá grandes peligros. Esta contradicción sería el origen histórico del anaclitismo,
ya que los padres son insaciables, siempre quieren que el hijo haga las cosas mejor, bajo la
promesa de que al día siguiente recibirá su recompensa, consistente en que los padres tendrían
que amarlo más. Empero, los mañanas nunca llegan. El niño lucha entonces en su interior con
el yo ideal de sus padres, dejándole una intolerancia ante la contradicción y la incertidumbre.
Complementa Bergeret (1974, 1975) que el superyó débil encuentra facilidad para pasar de la
representación mental, al acto, el cual suele ser inesperado e incomprensible, aun para el
mismo paciente límite, lo cual habla de una falla importante en la función del lenguaje, el cual
no simboliza la pulsión. En sustitución del ideal del yo entra el ideal del yo, el cual se
caracteriza por su anacronismo y desadaptación.

Los mecanismos de defensa

Enlista Bergeret (1974, 1975) los mecanismos de defensa más importantes utilizados por los
estados límite, los cuales se basan en la escisión debido a que son primitivos. Dentro de ellos
está la evitación, la forclusión, las reacciones proyectivas y la escisión del objeto.

176
En cuanto a la evitación, describe Bergeret (1974, 1975) que se trata de una evitación de la
representación del objeto, la cual se acompaña de la forclusión de tal representación
perturbadora, generalmente compuesta de la imagen parental cuya representación simbólica es
necesario rechazar. Este tipo de operación defensiva se aprecia cuando el yo se desorganiza
más profundamente, en donde se evidencia cómo la forclusión facilita procesos delirantes.

Las reacciones proyectivas se dividen en dos, las de identificación proyectiva, y las de

identificación con el agresor. El proceso consiste en situar en el exterior la representación
pulsional interior, pero vía la identificación, lo cual permite recuperar el contenido a través
del otro, pretendiendo un control omnipotente sobre ese otro, lo cual es tranquilizador para el
paciente límite. Sin embargo, el costo económico de tales defensas es muy alto y con gran
riesgo de crear fobias y desrealizaciones (Bergeret, 1974, 1975).

La escisión o clivaje de las representaciones objetales se utilizará en contra de la angustia de

pérdida del objeto para no llegar al mecanismo psicótico de la escisión del yo. Para ello, el yo
se deforma para no escindirse, en los dos planos ya anteriormente descritos, es decir, el
adaptativo y el anaclítico, siendo este último el que da relaciones de dominio-dependencia, en
las que la imagen tranquilizadora lucha contra la aterradora, resultando en una contradicción
objetal imposible de conciliar. Así, se hace una forclusión de la representación negativa del
objeto, y no una negación de tipo psicótico (Bergeret, 1974, 1975).

Evoluciones agudas y descompensación

Explica Bergeret (1974, 1975) que la apariencia de los pacientes límite en la adultez es de
normalidad cuando no se ha dado ninguna descompensación importante durante la vida del
individuo. Al darse este tipo de desarrollo, se puede esperar que el inicio de la senescencia
cause un quiebre en la gente que se ha visto hipernormal, es decir, con una excesiva necesidad
de adaptación que no ha conllevado fracasos, aunque tampoco grandes éxitos. La senescencia
provoca patologías graves al resultar ser un traumatismo segundo que reactiva al psíquico
precoz y que puede consistir en fenómenos esperables a través de la existencia, tales como la
muerte de alguien cercano, el matrimonio y separación de un hijo querido, una reapertura de
la herida narcisista por problemas financieros o de retiro entre otros. Las relaciones anaclíticas
se ven amenazadas en su equilibrio, por haberse caracterizado por una dependencia estrecha,
provocando un episodio de angustia aguda muy intenso, transitorio y cercano a la
despersonalización. La evolución del mismo puede darse según modos particulares, tales
como la muerte súbita, en la cual sin mayor antecedente médico, el paciente muere rápida y
precozmente. También puede presentarse una demencia senil igualmente rápida y precoz,
puede haber otro tipo de afecciones psicosomáticas, síntomas neuróticos bastante focalizados
pero muy intensos, y una vida sexual fijada en la latencia, más bien caracterizada por rasgos
infantiles, sin embargo, las relaciones no son sexualizadas o libidinales con los demás, son
realmente agresivas por la dependencia que las fundamenta, lo cual facilita de
descompensación del yo al ya no recibir un alimento narcisista al que se habían
acostumbrado.

El tronco común puede estallar en este momento, desatándose por el segundo traumatismo
psíquico desorganizador, el cual será un estado paroxístico, transitorio y prepsicótico de orden
presomático que deja al descubierto un estado regresivo del yo cercano a la
despersonalización. La causa exterior es muy variada, pero lo central es que reactiva antiguas

177
frustraciones narcisistas predepresivas correspondientes al primer traumatismo psíquico
precoz, por lo cual el frágil acondicionamiento del yo falla en cuanto a sus defensas y plantea
una situación de urgencia para encontrar una nueva defensa, de otra forma, la depresión
culminará en su tope, el cual es la muerte, ya sea a través de un colapso, o bien a través del
suicidio (Bergeret, 1974, 1975).

Visualiza Bergeret (1974, 1975) que existen tres vías psicopatológicas para tratar de
reequilibrar la descompensación sufrida. La primera es la vía neurótica, la cual consiste en un
superyó que aparentemente hace su trabajo y reprime al ello, lo cual crea síntomas de orden
obsesivo o histero-fóbicos. La segunda es la psicótica, caracterizada por un yo regresivo
activado por una cuestión melancólica por haber perdido al objeto anaclítico, lo cual puede
derivar en una psicosis alucinatoria crónica, o paranoide. En cuanto a la tercera vía, se trata de
la psicosomática, la cual se origina de manifestaciones mentales desexualizadas, desinvertidas
y autonomizadas, tal como las describe la escuela de Pierre Marty (citado en Bergeret, 1974).

Acondicionamientos espontáneos

Bergeret (1974, 1975) propone la existencia de acondicionamientos en los pacientes

fronterizos, las cuales define como si fueran una prótesis grotesca para funcionar. Cuando hay
mayor estabilidad, se dan acondicionamientos neuróticos o psicóticos que les permiten vivir
con menor riesgo de descompensación, sin embargo, hay otros como el acondicionamiento
perverso, que más bien es consecuencia de la falta de un complejo de Edipo como tal.

El acondicionamiento perverso tiende a basarse en una estimulación sexual por parte de los
padres muy temprana en el niño, quien ya tenía el tronco común de los estados límite. El
juego sucedido es pseudogenital, porque realmente no estaba en esta etapa. La angustia
depresiva estará muy focalizada, de forma que el paciente fronterizo presentará una negación
del sexo de la mujer, desarrollando más bien objetos parciales que se tornan fálicos de orden
feroz y sobreinvertido en el registro narcisista. La negación del sexo femenino se acompaña
de un pseudodelirio parecido al del psicótico, sin embargo, no lo es por la focalización del
síntoma perverso. El narcisismo primario venía mal integrado y se fija en la atracción del
objeto parcial misterioso que queda entre la evolución de un autoerotismo y de un estadio
objetal alucinado, lo cual impide la vinculación con un objeto total (Bergeret, 1974, 1975).

Explica Bergeret (1974, 1975) que no es necesario que ocurra un gran traumatismo para
ingresar a la perversión, sino que puede existir una sumatoria de microtraumatismos
excitatorios por parte de la madre, que inyectan al yo ideal materno exclusivo y angustiante,
dando una identificación femenina-pasiva de castración en el registro fálico-narcisista. De tal
forma, el perverso puede poseer un pene, mas no un falo. El yo del niño contará con dos tipos
de defensa al respecto, la primera el reconocer la castración a través de la represión, o bien, la
segunda, es decir, negar la castración ayudándose de la forclusión, lo cual dejará el
funcionamiento perverso dual para el resto de la vida del paciente límite, el cual implica una
condición incompleta del narcisismo con un superyó permisivo por poseer un ideal del yo
narcisista, maternal y fálico, cuya satisfacción será siempre incompleta, mediante un objeto
parcial y en zonas erógenas parciales. La pulsión es imperativa y reflejo del proceso primario.
Mientras tanto, la herida narcisista se oculta detrás de toda representación objetal, definiendo
una angustia de pérdida de un objeto parcial. La diferencia entre los sexos, entre padre y
madre, no es sexual, sino caracterológica. Nuevamente se sugiere ver la función de la
perversión, más que el síntoma para lograr la correcta comprensión estructural del mismo.

178
El carácter

Define Bergeret (1974,1975) al carácter, como la emanación de la estructura profunda en la

vida relacional, es decir, es el testimonio visible de la estructura que se consolida en la
adolescencia, lo cual sucede a través de la adaptación y defensa del yo ante sus necesidades
pulsionales, su elección de objeto, sus conflictos, sus sueños, sus símbolos y su angustia
latente. De tal forma, los caracteres normales, solamente serían los neuróticos y los psicóticos,
los cuales derivan directamente de las líneas de clivaje de la estructura.

En cuanto al caso de las organizaciones o a-estructuraciones, el carácter es siempre patológico

al carecer de una estructura que les sustente, por lo que Bergeret (1974, 1975) les dio el
nombre de caracteres narcisistas, implicando que no poseen un conflicto entre el yo y el
superyó, ni un verdadero superyó, así como tampoco tienen una primacía de lo genital. Más
bien se trata de un yo agresivo que lucha por la autoconservación, basándose en el anaclitismo
y llevando al yo a formular soluciones caracteriales narcisistas que pueden clasificarse de
varias formas. Una de ellas es la propuesta de Racamier (citado en Bergeret, 1974, 1975)
quien observó tres enfermedades posibles del carácter aplicables a los estados límite, y que
por ese motivo llevan comillas para presentarse, porque no son caracteres genuinos derivados
de una estructura. Las tres vías se describen a continuación:

1. “Neurosis” de carácter, la cual se caracteriza por una angustia de pérdida de objeto, no de

castración, y que usa la formación reactiva. Puede decirse que se trata de un paciente límite
con funcionamiento de tipo neurótico, lo cual le implica un gran gasto para adaptarse para ser
un poco más dócil que un neurótico, pero lo es por su gran necesidad anaclítica. Este tipo de
carácter tiende a descompensarse en la senectud.

2. “Psicosis” de carácter, la cual conserva principio de realidad, pero presenta errores en la

evaluación afectiva de la realidad como consecuencia del doble funcionamiento del yo en sus
sectores adaptativo y anaclítico. Se aprecia infantilismo y falta de logros prácticos.

3. “Perversión” de carácter, tratándose de perversos afectados de perversidad, no de

perversión, siendo la segunda la negación del sexo femenino, y la primera la negación del
derecho de los demás de tener intereses propios en lugar de los del paciente límite, para quien
todo objeto sólo puede servir para tranquilizar y completar su narcisismo. Sus relaciones son
sadomasoquistas y estrechas. Se les considera “pequeños paranoicos” ya que son más frágiles
que los otros dos acondicionamientos. El entorno los tolera menos al ser mucho más
desagradables en su trato.

En cuanto a la propuesta de los caracteres narcisistas de Bergeret (1974, 1975), ésta se

compone de 9 posibilidades:

a. Carácter abandónico. Es el que refleja más fácilmente la angustia de pérdida de objeto,

basándose en tres pilares, que son la angustia de abandono, la no valorización de sí mismo, y
la agresividad reactiva. En cuanto a no valorarse, son pacientes que dudan de sus capacidades
de ser amados, principalmente por su agresión subyacente justificada por la venganza de las
frustraciones del pasado. También pretenden controlar al objeto y garantizar que se quedará

179
con ellos, de forma que cualquier fantasma de distanciamiento se vive hostilmente, dejando el
temor a ser abandonado como un aspecto crónico.

b. Carácter de destinado. Se trata de personas que tienen certidumbre sobre la reiniciación

de un ciclo ineluctable no tranquilizador, en el que su destino es desdichado, perseguido por
un fantasma inconsciente del sujeto, pero que él cree que es externo, propinando una
compulsión de repetición por reacciones proyectivas de lo desagradable, en la que se
mantiene un control de aquello que provoca temor, que sería el abandono. Se aprecian rasgos
masoquistas y autopunitivos.

c. Carácter narcisista-fálico. Se confunde con el histero-fóbico al presentar la misma

sintomatología, sin embargo, el objeto en este caso no es de orden sexual, sino ambivalente en
cuanto a la dependencia-agresión, en la que el objeto con su presencia, protege al sujeto. El yo
es frágil y puede permitir exageraciones afectivas en cualquier momento, por lo que tiende a
conductas perfeccionistas para capturar mejor al objeto paterno o sus sustitutos. No se
presentan muchas simbolizaciones, pero sí hay referencia de tener miedo al miedo. La actitud
pasiva ante este tipo de retos es de rápida reacción, por lo que es difícil vincularse con estos
pacientes.

d. Carácter fálico. Son pacientes narciso-anaclíticos que buscan una parte de su seguridad en
el amor a sí mismos o a los objetos parciales que los representan, o incluso a objetos totales
con los que se identifican. En general son ambiciosos en un intento por negar la castración
narciso-fálica. Desean ser súperviriles por una posesión del falo, pero no actúan sobre el plano
de lo sexual, sino que tienen una heterosexualidad frágil en la que fácilmente se puede tomar
una solución homosexual que calme y permita drenar la agresión.

e. Carácter depresivo. Es un elemento de base de toda la caracterología narcisista, sin

embargo, en este caso se trata de un retorno a la ambivalencia arcaica de tendencias tiernas y
hostiles que lucha por dominar. Se dan fijaciones orales de importancia que sustentan la
ambivalencia.

f. Carácter hipocondriaco. Se trata de una fijación depresiva puesta en un punto central del
organismo que se ha vuelto un mal objeto parcial narcisista, tornándose entonces en un
perseguidor, pero que preserva el lazo anaclítico con el objeto total en lo fantasmático. Los
objetos aceptan el anaclitismo y se quedan cerca sin excederse. Este tipo de carácter implica
un retroceso desde investir al objeto, hacia investirse a uno mismo en un repliegue narcisista.
Predomina la fijación oral retomando lo fálico y lo agresivo con respecto al objeto que puede
llegar a faltar, siendo autopunitivo por la agresión.

g. Carácter psicasténico. Existe una necesidad alta de satisfacer al ideal del yo, más que al
superyó, lo cual habla de una hiposexualidad narcisista no edípica que le da características
parecidas a las del carácter obsesivo, pero sin serlo, ya que más bien son rígidos por el ideal,
no por la defensa.

h. Carácter psicopático. Corresponde a una perversidad del carácter con anaclitismo

regresivo y una consciencia no inhibida ni volcada contra sí mismo que le permite ser
antisocial para atraer al objeto anaclítico, ya que se estima olvidado, frustrado y mal querido.
Su rebelión no es para conseguir independencia, sino por un desborde afectivo ante un yo
débil y depresivo que lo deja en un gran riesgo de suicidio. El principio del placer se descarga
instantáneamente y establece relaciones sádico-orales.

180
i. Carácter hipomaniaco. Se trata de una reacción directa en contra de la tendencia
depresiva, mediante una huida hacia la actividad, lo cual cubre la falla narcisista antigua y
proporciona un momento fuera del sufrimiento consciente. Puede llegar a crear un carácter
maniaco-depresivo, sin embargo, no es estructuralmente psicótico.

2.5 CONCEPCIONES RECIENTES SOBRE LA PATOLOGÍA LÍMITE

2.5.1 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN DE BATEMAN Y FONAGY

Con respecto a la propuesta del tratamiento basado en la mentalización para pacientes con
trastorno de personalidad límite, aclaran Bateman y Fonagy (2006), que no se trata de un
enfoque nuevo, sino que más bien es una síntesis de técnicas comúnmente empleadas en la
psicoterapia para tratar de controlar la habilidad de mentalización en el paciente. El
tratamiento de esta población, carece de certezas, por lo que requiere, de parte del terapeuta,
una gran flexibilidad y habilidades para tolerar la inconsistencia implicada en un tratamiento
efectivo. Se reconoce así el foco en el proceso terapéutico y no tanto en el contenido. La
inquietud de desarrollar este tipo de enfoque del tratamiento, son los múltiples reportes de
procesos en los que los pacientes fronterizos tienden a permanecer sin cambios después de
seguimientos largos. Los terapeutas psicoanalíticamente orientados, llevan a cabo terapias de
aproximadamente 10 o 15 años con estos pacientes, a veces sin mucha mejoría.

Bateman y Fonagy (2006) afirman que con el tratamiento basado en la mentalización, es

posible evitar en mucho el internamiento de pacientes y aun obtener resultados en marcos de
tiempo que van de meses a años, en lugar de décadas. Mentalizar se refiere a algo similar a
dar significado en la psicoterapia psicoanalítica, sin embargo, en este caso el objetivo no es
lograr el insight, sino habilitar al paciente en su capacidad de mentalizar.

INTRODUCCIÓN A LA MENTALIZACIÓN

Bateman y Fonagy (2006) afirman que la mentalización se trata de enfocarse en los estados
mentales de uno mismo y de otros, particularmente para formular explicaciones del
comportamiento. Los deseos, pensamientos y creencias determinan la conducta.

La mentalización es una actividad primordialmente preconsciente e imaginativa,

particularmente porque se trata de imaginar lo que los demás pueden estar pensando o
sintiendo. Carece de homogeneidad porque la historia de cada persona, así como su capacidad
para imaginar, puede llevar a diferentes personas a diferentes conclusiones sobre los estados
mentales de los demás. En ocasiones también puede ser complicado entender las propias
acciones y estados mentales, particularmente en relación con temas cargados
emocionalmente, los cuales pueden propiciar irracionalidad incluso, y por tanto reacciones no
conscientes (Bateman y Fonagy, 2006).

De acuerdo con Bateman y Fonagy (2006), para adoptar una postura de mentalización, es
necesario tener un sistema representacional sobre los estados mentales, así como reconocer
que uno mismo y los demás poseen una mente. Aunque la mentalización probablemente
involucra numerosos sistemas corticales, se tiene certeza de que requiere de activación en las

181
áreas prefrontales medias del cerebro, y posiblemente el área paracingular. De tal forma, es
probable que varios sistemas cerebrales estén involucrados en diferentes aspectos de la
mentalización, incluyendo aquellos que permiten los procesos de atención y reacción
emocional.

Allen (citado en Bateman y Fonagy, 2006), sugiere que debería preferirse el término
mentalizar sobre el de mentalización con la finalidad de indicar que se trata de algo que se
logra o no hacer. Mentalizar es percibir e interpretar el comportamiento en conjunto con
estados mentales intencionales. Se trata de un constructo profundamente social en el sentido
de que se presta atención a los estados mentales de aquellos que están cerca física y
psicológicamente.

Con respecto a sus características cognitivas, aclaran Bateman y Fonagy (2006) que la
mentalización no es un concepto exclusivamente cognitivo, sino que es procedimental,
principalmente de tipo no consciente, integrando tanto los aspectos cognitivos, como los
afectivos. Mentalizar es una reacción intuitiva rápida de tipo emocional. Los sentimientos
propios y la impresión sobre los ajenos brindan gran información sobre los estados mentales
que subyacen al comportamiento. Mentalizar puede ayudar a regular las emociones, ya que
éstas se relacionan directamente con deseos específicos. En la infancia, el tono emocional del
adulto con respecto a una experiencia es justo lo que puede ofrecerse al niño para entender los
valores afectivos de las vivencias, por ejemplo, conocimiento emocional sobre qué es seguro
y qué peligroso para él, a través de la mente de alguien más en quien él confía.

De tal forma, sintetizan Bateman y Fonagy (2006), que mentalizar es percibir e interpretar el
comportamiento como algo interrelacionado con los estados mentales intencionales.
Asimismo, se basa en la premisa de que los estados mentales influyen la conducta humana,
requiriendo un cuidadoso análisis de las circunstancias de la acción, así como de los patrones
previos de conducta. La mentalización debe tomar en cuenta las experiencias a las que se ha
enfrentado un individuo, requiriendo procesos cognitivos complejos, primordialmente
preconscientes que pueden ser flexibles. Mentalizar se refiere a una actividad mental
imaginativa. La mentalización implícita de las acciones de uno mismo, es un estado
emocional caracterizado por un sentido de mismidad como agente. La consciencia del
comportamiento propio como resultado de estados mentales, brinda un sentido de continuidad
y control que genera la experiencia subjetiva de mismidad, que es la esencia tal cual del
sentido de identidad.

CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA MENTALIZACIÓN

Empatía. Bateman y Fonagy (2006) refieren que la empatía es una identificación con y el
entendimiento de los sentimientos y motivos de alguien más, así como la atribución de los
sentimientos propios a un objeto. Gallese y cols. (2004, referidos en Bateman y Fonagy,
2006), han sugerido que la empatía pudiera estar mediada por un mecanismo específico de
neuronas espejo que permite entender directamente el significado de las acciones y las
emociones de los demás, al replicarlos internamente. Las mismas neuronas se activan cuando
una persona lleva a cabo una acción particular y cuando la observa en otro individuo, por
tanto, puede inferirse que se tiene una experiencia directa con respecto a la mente de los
demás, y no tiene que inferirse cuáles son sus estados mentales. Sin embargo, Preston y De
Waal (2002, citados en Bateman y Fonagy, 2006) piensan que existe una base empática de las
neuronas espejo, que no es sólo motora, sino también de replicar el estado emocional de un

182
sujeto y un objeto, la cual es diferente de la empatía cognitiva, en la cual necesariamente se ve
involucrada la capacidad para imaginar y trabajar con las representaciones de experiencias
compartidas. Esta concepción parece más cercana para Bateman y Fonagy (2006) a la de
mentalización, ya que ésta requiere de procesos superiores, mientras que la concepción de
Gallese y cols. (2004, en Bateman y Fonagy, 2006), parece implicar un precursor del sentido
de mismidad antes del proceso de la empatía, que no requiere de aspectos de reflexión.

Disposición mental psicológica (psychological mindedness). Appelbaum (1973, citado en

Bateman y Fonagy, 2006), define a la disposición mental psicológica como una capacidad
para relacionar las acciones a los pensamientos y sentimientos. Sin embargo, McCallum y
Piper (1996, en Bateman y Fonagy, 2006) han usado el término para referirse a la habilidad
específica de identificar elementos dinámicos o intrapsíquicos y relacionarlos con las
dificultades de una persona. De tal forma, para Bateman y Fonagy (2006), la disposición
mental psicológica es un constructo restringido a la capacidad de mentalizar el self. Así,
mientras la empatía se centra en la consciencia de otros en cuanto a sus estados mentales, la
disposición mental psicológica se refiere a una mentalización de autoentendimiento. Las
creencias inconscientes son tan importantes como las conscientes para determinar una acción.
Se da importancia a que existe una predisposición a explicar la conducta en términos de
determinantes externos a la consciencia del sujeto.

Disposición mental sobre la mente (mind-mindedness). Acorde con Bateman y Fonagy

(2006), el campo del apego adoptó rápidamente a la mentalización como constructo. Se
encontró una habilidad manifiesta para mentalizar por parte de los padres en relación con su
propia historia de apego, lo cual predice la seguridad del apego en el niño. Adicionalmente,
los niños con historias de apego seguro, adquieren la mentalización antes. La disposición
mental sobre la mente es un facilitador importante de la creación de lazos de apego seguros.
En el aspecto maternal, se trata de la mentalización del niño en un contexto muy específico de
relación. El haberse sentido como objeto de la mentalización de alguien más, enfatiza las
capacidades de mentalización del niño pequeño.

Atención mental (mindfulness). Bateman y Fonagy (2006) aclaran que el término proviene de
la filosofía Zen, enfocándose en que cada momento es completo y perfecto por sí mismo, por
lo que la aceptación, tolerancia y la validación deberían buscarse en las terapias, más que los
cambios. La atención mental implica una sensibilidad a los procesos psicológicos,
reconociendo que los pensamientos son en sí mismos y no son una persona o una realidad. Se
trata de un concepto más amplio que la mentalización y refleja una actitud de apertura que
también se implica en el constructo de la mentalización, aplicable tanto al mundo físico, como
al mental.

SIMBOLIZACIÓN, ESPACIO TRANSICIONAL Y LA “TERCERA POSICIÓN”

De acuerdo con Bateman y Fonagy (2006), mentalizar es un constructo muy cercano al de dar
significado, lo cual es para muchos clínicos, equivalente con la simbolización, bajo la cual se
entiende la capacidad de utilizar un objeto para representar a otro, lo cual implica una fluidez
en el lenguaje de los estados mentales. Con base en lo anterior, se distinguen dos modos de
funcionamiento en la simbolización. El primero es el modo de equivalencia psíquica, el cual

183
es común en niños de dos a tres años que no diferencian correctamente lo externo de lo
interno, así como el símbolo de lo simbolizado. El segundo se refiere al modo del engaño, en
el cual se asume que no hay una conexión entre la realidad externa y la interna, y el contacto
forzado entre ambas inhibe la imaginación. De tal forma, puede describirse como una
pseudomentalización, en la que los estados mentales son descritos con poca o ninguna
conexión con la realidad. En la mentalización, ambos modos se integran, de forma que la
subjetividad se representa, pero también se distancia de la realidad física. Un espacio
intermedio similar se implica en la noción winnicottiana de espacio transicional, refiriéndose
a una habilidad para alejarse de la realidad física suficientemente como para manipularla, pero
no tan lejos como para no tener una correspondencia con el mundo real o como para perder la
representación mental. El humor y la disposición a jugar son necesarios para ampliar los
procesos de mentalización, ya que los estados mentales son inherentemente modificables y
maleables. Esta aproximación a la subjetividad produce una postura creativa hacia el mundo.

IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL FOCO EN LA MENTALIZACIÓN

Concluyen Bateman y Fonagy (2006) que todo trastorno mental implica dificultades en la
mentalización, frecuentemente basada en la interpretación distorsionada de la mente en su
propia experiencia de sí misma. El hablar de fallas en la mentalización es un problema dual.
Por un lado hay una disfunción de la mentalización, una pérdida de algún aspecto de la
capacidad de ver completamente al otro como persona o como una subjetividad para
representarse. Por otro lado, existe una complicación de este primer aspecto en la que
resurgen modos no mentalizados de pensar, caracterizados por concretismo, impulsividad,
desregulación del afecto y propensión a la actuación. La pérdida de la función de mentalizar
se manifiesta como una reemergencia de estructuras mentales más tempranas para reemplazar
a los sistemas que no están funcionando. Las víctimas de traumas, frecuentemente
experimentan fallas parciales en la mentalización. En el caso de las personalidades límite, la
mentalización puede estar suprimida por una combinación de historia de trauma y por la
hiperactivación del sistema de apego, así como por un nivel base de activación demasiado
alto. Los niños con abuso emocional, es decir, que han tenido exposición a parentajes dañinos,
se encuentran en un ambiente familiar que los mentaliza inadecuadamente.

De tal forma, para Bateman y Fonagy (2006), mentalizar es una capacidad social y cognitiva
clave, que ha permitido a los seres humanos crear grupos sociales efectivos. Por tanto, las
disfunciones en la mentalización crean problemas de gran importancia en las relaciones, así
como una incomodidad subjetiva que puede resultar en autolesiones y potencial de suicidio.
La interfaz entre los procesos de mentalización y de apego es clave. Las relaciones
perturbadas disminuyen y son disminuidas por las fallas en los procesos de mentalización.

LA MENTALIZACIÓN EN EL ENTENDIMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

SEVEROS

EL PROCESO DEL DESARROLLO

Factores de vulnerabilidad. Afirman Bateman y Fonagy (2006) que su comprensión sobre el

trastorno de personalidad fronterizo, se basa en la teoría del apego de Bowlby, la cual afirma
que el desarrollo del self ocurre en un contexto regulatorio de las primeras relaciones. Cuando

184
el sistema de apego se desorganiza, también se desorganiza la estructura del self. Se asume
que para tener una experiencia normal de sí mismo, el infante requiere que sus señales
emocionales sean precisas y espejeadas consistentemente por una figura de apego. El espejeo
debería ser exagerado para que se forje el apego, el cual de otra forma, se desorganiza en su
desarrollo.

Basados en Winnicott (1956, en Bateman y Fonagy, 2006), Bateman y Fonagy (2006) piensan
que cuando un niño no puede desarrollar una representación de su propia experiencia
mediante el espejeo de sí mismo, entonces éste internaliza la imagen de su cuidador como
parte de su propia representación. A esta discontinuidad se le da el nombre del self extraño
(alien self). El comportamiento controlador de los niños con una historia de apego
desorganizado es similar a un patrón de identificación proyectiva en el que la experiencia de
incoherencia dentro del self se reduce mediante su externalización. De tal forma, se necesita
del cuidador como un vehículo para la externalización de la parte extraña del self y no tanto
porque hay un apego inseguro. El entendimiento de los otros depende de forma crítica, de que
los estados mentales propios sean entendidos por una figura adulta que cuide y no amenace.

Factores de activación. De acuerdo con Bateman y Fonagy (2006), varios factores pueden
interrumpir el desarrollo normal de la mentalización. Uno de los más importantes es la
presencia de traumas psicológicos durante la infancia. Tras un trauma, puede presentarse una
inhibición defensiva de la capacidad de pensar en los pensamientos y sentimientos de otros
por evitar la experiencia de maldad genuina en la intención de los demás, así como la
insoportable vulnerabilidad del niño. El estrés temprano excesivo puede distorsionar el
funcionamiento de los mecanismos de activación, pudiendo inhibir la actividad cortical
orbito-frontal normal. Cualquier trauma activa el sistema de apego para que busque
protección, por lo que los traumas del apego pueden activar tal sistema de forma crónica. Al
buscar proximidad a la figura de apego que traumatizó, el niño puede recibir traumas
adicionales. El niño puede identificarse con el agresor para tratar de ganar un control ilusorio
sobre su abusador, tratando de internalizar la intención del agresor en una parte no reconocida
del self. Tal mecanismo ofrece alivio temporal, sin embargo, la intención destructiva del
abusador se experimentará desde lo interno en lugar de desde lo externo, lo cual puede derivar
en una experiencia insoportable de autodesprecio de gran importancia.

Fenomenología. Describen Bateman y Fonagy (2006), que la fenomenología del trastorno de

personalidad límite es la consecuencia de tres elementos. El primero se refiere a una
inhibición de la mentalización derivada de problemas en el apego. El segundo hace referencia
a la reemergencia de modalidades de experimentar la realidad interna que anteceden la
emergencia evolutiva de la mentalización. El tercer elemento trata de la presión constante
para el uso de la identificación proyectiva y la reexternalización de la parte extraña y
autodestructiva del self. Los pacientes fronterizos mentalizan de forma normal, con excepción
del contexto de las relaciones de apego, en general entendiendo distorsionadamente la mente
de otros y la propia. La intensificación de las relaciones significa que su habilidad para pensar
en el estado mental de otros, puede desaparecer rápidamente. En este contexto, la
mentalización puede dar pie a la equivalencia psíquica, la cual es también nombrada como
pensamiento concreto, ya que no se ven perspectivas alternativas posibles. Se trata de una
suspensión de la experiencia de “como si” y todo parece ser real; los pensamientos y
sentimientos pueden disociarse al punto de casi no tener significado. Los modos tempranos de
conceptualizar la acción, basados en lo que parece real, pueden dominar la motivación. Hay

185
una primacía de lo físico y la experiencia sólo se siente válida cuando sus consecuencias
parecen reales para todos.

La alternativa hacia la identificación proyectiva puede estar en la destrucción del self

completo de forma física mediante las autolesiones y los intentos de suicidio. Estas acciones
también pueden servir para crear un self extraño en el otro, ya sea el terapeuta, amigo o
familiar, quien se torna en el vehículo de lo que es emocionalmente insoportable. La
necesidad de este otro puede volverse abrumadora y adhesiva, adictiva en una relación de
pseudo-apego hacia esa persona (Bateman y Fonagy, 2006).

LA DESORGANIZACIÓN DEL APEGO

De acuerdo con Bateman y Fonagy (2006), la capacidad de los padres para mentalizar, se
asocia con el apego seguro del niño. El inverso de tal premisa es que los niveles bajos de
mentalización generan un apego inseguro y desorganizado. El apego de tales características en
la infancia tiende a relacionarse con conductas de autoagresión, propensión a la disociación,
así como conductas agresivas y potencialmente violentas. Aunque no se conocen los
mecanismos subyacentes, se ha sugerido que la mentalización pobre del infante inducida por
la madre, puede limitar el desarrollo sano de algunas de las capacidades sociales y cognitivas
del niño, particularmente la regulación del afecto y el funcionamiento eficiente de la atención,
las cuales se implican en la relación padres-hijo, restringiendo los procesos de apego,
desorganizando más las relaciones del niño.

EL APEGO DESORGANIZADO Y LA DESORGANIZACIÓN DEL SELF: EL SELF EXTRAÑO

Si los procesos que normalmente capacitan a una persona a desarrollar un sentido de sí mismo
como agente fallan, existen importantes complicaciones para el desarrollo de esa persona. Los
infantes están constitucionalmente dotados para encontrar una versión de sus estados internos
en el espejeo de sus cuidadores, el cual les permite inferir también los estados internos de
otros. Si un niño pequeño no tiene acceso a un adulto con la capacidad de reconocer y
responder a sus estados internos, el niño encontrará muy difícil dar significado a sus
vivencias. De forma ideal, el niño necesita de un adulto que le refleje su estado mental de
forma que le indique que no es el del cuidador, sino el de él como niño. Ello constituye un
espejeo resaltado y es parecido a lo que un buen psicoterapeuta hace al reflejar el afecto del
paciente, combinando la precisión del espejeo con una sensación de que el terapeuta logra
manejar la experiencia del paciente (Bateman y Fonagy, 2006).

Bateman y Fonagy (2006) describen que si las reacciones de espejeo del adulto no reflejan la
experiencia del infante con precisión, entonces el niño se ve forzado a usar esas reflexiones
incongruentes para intentar organizar sus estados internos. Desafortunadamente, como no
mapean lo suficientemente bien la experiencia del niño, el self muy probablemente se
desorganice en incoherencia y fragmentación, propinando una experiencia extraña del self, en
la que la experiencia subjetiva de tener sentimientos e ideas que se sabe que son propias, no se
sienten realmente como propias. Los estados del self que no se sienten coherentes con una
estructura del self tienen que integrarse de todas maneras con la capacidad de mentalización.
Sin la mentalización es muy difícil crearse la ilusión de coherencia a través de la atribución de
agencia.

186
EL MODELO DEL CONTROL DEL FUNCIONAMIENTO INTERNO

De acuerdo con Bateman y Fonagy (2006), los pacientes con relaciones de apego
desorganizadas presentarán problemas severos en la regulación del afecto y en el control de la
atención, así como disfunciones profundas en las relaciones de apego. Las psicoterapias
exploratorias pueden desregular más el afecto del paciente. Los pacientes con un desarrollo
bajo de la capacidad de mentalización tienden a usar estrategias controladoras y
manipuladoras para restaurar la coherencia del self. Los aspectos extraños del self pueden
experimentarse como si pertenecieran a la figura de apego para crear una ilusión de
coherencia. El control sobre el otro tiene que ver con la identificación proyectiva evocativa,
en la que la figura de apego es manipulada para que sienta las emociones que han sido
internalizadas como parte de un self que las siente propias. Esta maniobra es para la
autoprotección contra la incongruencia e incoherencia que puede generar ansiedad. Si la
figura de apego responde a tal control de un niño, entonces no podrá apoyar el desarrollo de la
función de mentalización.

En casos de abuso infantil, el niño puede internalizar una estructura explícitamente hostil, lo
cual puede crear una tensión insoportable en la que el sentido del self es amenazado desde
dentro y se tiene una sensación de maldad abrumadora. La identificación proyectiva en tales
casos se siente esencial para sobrevivir. De tal forma, el tratamiento debe conservar atención a
las experiencias subjetivas que indican discontinuidades en la estructura del self. Es
inapropiado ver tales estados mentales como si fueran manifestaciones de un inconsciente
dinámico que expresa lo disfrazado o reprimido. La discontinuidad del self se traducirá en una
sensación de discontinuidad en la identidad, también conocida como difusión de la identidad,
la cual el paciente intentará manejar externalizándola hacia el terapeuta. El hacer consciente
este patrón establecido en la infancia no revertirá el proceso, por lo que la interpretación es
fútil (Bateman y Fonagy, 2006).

LA FALLA EN LA MENTALIZACIÓN, LA ACTIVACIÓN Y LA HIPERACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE

APEGO EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Según describen Bateman y Fonagy (2006), el paciente con trastorno límite de la personalidad
tendrá una habilidad limitada para percibir los estados mentales del self y de los otros, lo cual
puede estar relacionado con problemas para diferenciar el self del otro y con difusión de la
identidad. Se han sugerido déficits prefrontales, los cuales podrían estar asociados con
problemas en la mentalización, sobre todo cuando hay activación emocional en el contexto de
relaciones de apego intensas.

Bateman y Fonagy (2006) afirman que la baja en la mentalización, generalmente ocurre en

respuesta al trauma, particularmente al del apego. El paciente puede evitar pensar sobre los
estados mentales simplemente porque los estados de los abusadores que también fueron
figuras de apego, puede representar un monto de dolor insoportable. Es probable que los altos
niveles de activación que siguen a una experiencia traumática, contribuyan a suprimir el
funcionamiento de áreas frontales del cerebro que normalmente se involucran en la
mentalización. De igual manera puede haber una hiperactivación del sistema de apego, quizá
como consecuencia del maltrato en el contexto del apego, suprimiendo entonces la
mentalización. Tal supresión puede darse en tres maneras. La primera implica que las
defensas psicológicas protejan al individuo de pensar en los estados mentales de quien lo

187
lastimó. La segunda hipotetiza que el cerebro cambia la actividad como consecuencia de un
trauma, apagando la mentalización. La tercera aborda la hiperactivación del sistema de apego,
asociada con una experiencia de falta de seguridad, buscando entonces, una proximidad con la
figura de apego que cometió el abuso.

LA COMPRENSIÓN DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD A PARTIR DEL MODELO DE LA

SUPRESIÓN DE LA MENTALIZACIÓN

Temas comunes. El fenómeno fronterizo puede entenderse, según Bateman y Fonagy (2006),
como una conjunción de dos o más de cuatro formas de déficit, expresadas en la
disfuncionalidad de las relaciones interpersonales, el potencial de suicidio, las autolesiones y
los actos impulsivos de violencia. Se trata de un dominio del modo de equivalencia psíquica,
la reemergencia del modo de engaño, el pensar de forma teleológica y la falla general de la
mentalización. Se aprecia la falla en la simbolización que puede verse como una comprensión
concreta de los estados mentales. Subyace la creencia de que la realidad interna y la externa
son equivalentes, por lo que el punto de vista propio es el único posible. Ello lleva a una
ideación paranoide que indica la falta de mentalización, dominando la interacción con los
demás, lo cual implica el tener temor y el ser hostil con el otro, dificultando aún más la
recuperación de la mentalización. También es observable una grandiosidad genuina que se da
por idealización, indicando la falta de capacidad de duda con respecto a la precisión de los
límites del pensamiento propio, lo cual crea grandes dificultades psicológicas.

De acuerdo con Bateman y Fonagy (2006), el modo de engaño puede implicar creatividad y la
posibilidad de un juego productivo. Sin embargo, la esencia del modo de engaño es una
separación entre la realidad psíquica y la física hasta el punto en el que la conexión de una
con la otra ya no se alcanza. Se facilita entonces que la descripción de estados mentales sea
infrecuente, constituyéndose una pseudo-mentalización. Al extremo, el paciente parece
disociado y se comunica desde un mundo en el que su auditorio queda completamente
excluido. El discurso tiene la apariencia de una comunicación, sin embargo, el intercambio no
tiene significado, lo cual puede vivirse comúnmente en el contexto de las psicoterapias. Se
busca entonces un significado a las cosas, dando como resultado un modo de funcionamiento
teleológico en el que los cambios en los estados mentales se consideran reales sólo cuando se
confirma en la realidad mediante una acción física observable en función del deseo, creencia o
sentimiento del paciente. Un ejemplo puede observarse en las pruebas solicitadas al terapeuta
con respecto a su compromiso con el paciente, frecuentemente demandando llamadas
telefónicas entre sesiones, correos electrónicos, y citas en fin de semana entre otras. Desde
una perspectiva de auto-regulación, las actuaciones se experimentan como formas
emocionalmente significativas de obtener un equilibrio interno, tal como es el caso de las
autolesiones, donde la evidencia física visible debería provocar el interés de los demás,
porque de otra forma no perciben tal interés. Se trata de una conducta pseudo-manipuladora
resultante de la falta de capacidad para mentalizar.

En términos del tratamiento, Bateman y Fonagy (2006) aclaran que el concentrarse en la

relación entre el terapeuta y el paciente puede intensificar la relación de apego y ello suprimir
la capacidad para la mentalización, limitando la habilidad del paciente de escuchar los
comentarios del terapeuta. Este último debería más bien concentrarse en la mente del paciente
desde su propia perspectiva, modelando la mentalización, lo cual puede reducir la activación.

188
En cuanto a las relaciones interpersonales y la autodestrucción, consideran Bateman y Fonagy
(2006) que existen características constitucionales negativas de afectividad e impulsividad, así
como experiencias de maltrato social. Las relaciones que establecen los pacientes con
trastorno límite de la personalidad suelen ser consecuencia de los procesos de identificación
proyectiva, manipulando a quienes les rodean para que el paciente ya no se sienta perseguido
por la parte extraña de su self. Hay un gran temor al abandono que puede despertar las
conductas de autolesión y autodestrucción, lo cual puede entenderse como una pérdida de
alguien en quien externalizar aquello que angustia en lo interno. De tal forma, hay un gran
potencial de suicidio asociado al trastorno límite de la personalidad que se da ante la
desesperación de una pérdida potencial, no relacionada con la tristeza de perder a alguien, ya
que el objeto no funcionaba como una figura de genuino apego. El suicidio es una reacción a
la pérdida anticipada de la cohesión del self. Se intenta destruir la parte extraña del self,
aquella que se siente llena de maldad, como una extensión de los síndromes de autoagresión o
autolesión.

Durante las experiencias de intento de suicidio, el paciente puede sentirse desconectado de la

realidad, facilitándole pensar que sobrevivirá el intento mientras que destruirá a la parte
extraña de su self para siempre, incluso experimentando un sentimiento de reunirse con un
estado que puede reducir su miedo existencial. Así, las autolesiones se basan en lo malvados
que se sienten los pacientes. Las lesiones físicas visibles pueden llevarlos a evidenciar un
cambio de estados subjetivos, lo cual explica por qué los pacientes se sienten tranquilos
después de lastimarse, como en una vivencia de coherencia del self. Ciertas partes del cuerpo
pueden vivirse como removibles si en ellas habitaba la maldad. Generalmente la autolesión se
dispara ante el riesgo de pérdida, así como en aislamiento, ya que el sujeto perdería la
oportunidad de controlar sus estados internos a través de la identificación proyectiva
(Bateman y Fonagy, 2006).

Con respecto a los actos impulsivos de violencia, explican Bateman y Fonagy (2006) que
suelen darse cuando se fracasa en el proceso de externalización. Si el otro se rehúsa a
apropiarse del contenido del paciente, éste se torna violento y destructivo a nivel
interpersonal, como resultado de la vergüenza destructiva del yo. El individuo se siente
vulnerable a la humillación. Destruir al otro violentamente representa la esperanza de destruir
la parte extraña del self. Sólo mucho después viene el arrepentimiento.

Así, Bateman y Fonagy (2006) concluyen que la emergencia del trastorno límite de la
personalidad tiene que ver con una desorganización de las relaciones primarias de apego, con
el debilitamiento de las capacidades sociales-cognitivas que le permitirían sentirse seguro con
sus cuidadores. La desorganización de la estructura del self deriva de las fallas en las
relaciones primarias y en el maltrato, dejando camino a las fallas temporales de la
mentalización, asociada con la intensificación del apego y la activación. Tales fallas
despiertan la reemergencia de los modos pre-mentalísticos de representar los estados
subjetivos, generando los síntomas comunes asociados al trastorno límite de la personalidad.

PERSPECTIVAS CAMBIANTES CON RESPECTO AL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Bateman y Fonagy (2006) argumentan que centrar el foco en la mentalización como un

elemento esencial del tratamiento, brinda más oportunidades de obtener resultados exitosos,
ya que reduce la posibilidad de daño ante un grupo de pacientes muy sensible a la
intervención psicoterapéutica. El trastorno de personalidad límite es duradero, por ello mucho

189
se ha pensado que el padecimiento es resistente a la ayuda terapéutica, sin embargo, ha
cambiado esta visión y por primera vez se vio un trastorno del eje ii, remitir, cuando ello
generalmente sucederá solamente en el eje i. Sin embargo, notan Bateman y Fonagy (2006)
que muchas de las mejorías reportadas como sustanciales se refieren a síntomas graves, tales
como la impulsividad, automutilación y el potencial de suicidio. El aspecto afectivo y el
funcionamiento interpersonal no tienden a mejorar mucho, ya que el paciente sigue
reportando preocupación por el abandono, la sensación de vacío y la vulnerabilidad a la
depresión. Muchas veces las mejoras van asociadas al alivio de situaciones severamente
estresantes. El consumo persistente de sustancias suele reducir la probabilidad de remisión.

UN CAMBIO EN LAS EXPECTATIVAS SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO

Refieren Bateman y Fonagy (2006), que el primer tratamiento en retar el nihilismo terapéutico
fue la terapia dialéctica del comportamiento, la cual recomienda la validación de las vivencias
del paciente, más que la confrontación. Con ello, es posible entrenar al paciente para
desarrollar habilidades que le permitan evitar las autolesiones y las conductas suicidas, a la
vez que integran espiritualidad en un protocolo multifacético. Este tipo de intervención ha
reportado bajas muy relevantes en cuanto a los intentos de suicidio. Por tanto, este tipo de
tratamiento tiene efectos poderosos sobre el manejo de los problemas conductuales asociados
con la impulsividad, sin embargo, sus efectos sobre el estado de ánimo y el funcionamiento
interpersonal son más limitados.

Las terapias psicodinámicamente orientadas también representan un recurso prometedor,

mostrando resultados significativos y duraderos sobre los estados de ánimo y las relaciones
interpersonales en un seguimiento de 18 meses. La característica común observada fue la
mentalización. El estudio de Clarkin y cols. (2004, en Bateman y Fonagy, 2006) es de los más
cuidadosos y reporta grandes mejoras en la impulsividad, así como en los síntomas del humor
y de funcionamiento interpersonal. Se aprecian buenos resultados con la terapia basada en la
transferencia y con algunos enfoques cognitivo-conductuales. Otro resultado importante es
que hay mayor mejoría ante periodos de internamiento menos prolongados, los cuales ocurren
frecuentemente ante intentos de suicidio, los cuales no tienden a reducirse con el uso de
medicamentos. Los fármacos sí se han encontrado de utilidad en dosis atípicamente bajas
cuando se prescriben antipsicóticos e ISRS para la desregulación emocional, la ansiedad y el
descontrol impulsivo. Afirman Bateman y Fonagy (2006) que los fármacos pueden ayudar a
hacer más accesibles las intervenciones psicosociales.

Bateman y Fonagy (2006) concluyen que los tratamientos efectivos se parecen al basado en la
mentalización en que poseen una teoría coherente para enfocar el tratamiento, así como dan
una relación de apego, un foco en los estados mentales, una cercanía mental sostenida a pesar
de los ataques del paciente hacia el terapeuta, un reconocimiento de la extensión de los
déficits funcionales del paciente. De igual manera existe un tratamiento altamente
estructurado de relativa facilidad para su aplicación, lo cual permite su confiabilidad y
estabilidad. Se trata de un enfoque flexible, adaptable a las necesidades específicas e
individuales de los pacientes, centrándose en la relación. Todos los enfoques anteriores
permiten presentar una visión interna del mundo del paciente que es estable, coherente y que
puede percibirse claramente, permitiendo la reflexión sobre el self, es decir, el paciente puede
pensar sobre su propia imagen. Así, todas las terapias moderadamente efectivas estimulan el
apego al terapeuta, a la vez que piden al paciente evaluar afirmaciones sobre los estados
mentales de sí mismo y de otros. La combinación de estos dos elementos parece ser la de

190
mayor ayuda para que el paciente retenga una comprensión mentalizada de las experiencias
intrapsíquicas en el contexto de relaciones relativamente intensas.

Bateman y Fonagy (2006), consideran que los tratamientos actuales son más eficientes debido
a que lastiman menos a los pacientes. Se ha asumido ligeramente que los tratamientos
psicosociales no podían hacer daño, sin embargo, en el caso del paciente límite, siempre hay
un riesgo. Un tratamiento tradicional depende de la capacidad del paciente para considerar la
experiencia de su propio estado mental junto con su representación del terapeuta, para ser
eficiente. La apreciación de la diferencia entre la experiencia propia de la mente y aquella de
otra persona, es un elemento clave, que permite la integración de ambos elementos, la cual
fomenta un proceso de cambio. Por ello, los pacientes con limitaciones para apreciar su propia
mente y la de otros, no tienen buena probabilidad de beneficiarse de tratamientos tradicionales
como las terapias orientadas hacia el insight. Estos pacientes se presentan esquemáticos,
rígidos y en ocasiones tienen puntos de vista extremos que los hacen vulnerables ante
tormentas emocionales que fomentan sus acciones impulsivas, incluyendo la regulación del
afecto. Mientras más débil sea el sentido individual sobre la propia subjetividad, más difícil
será que los pacientes comparen la validez de su propia percepción con la forma en que
trabaja la mente de otros.

Bateman y Fonagy (2006) afirman que el punto de vista del apego y la mentalización van de
la mano, ya que esta última tiene sus raíces en el sentido de ser entendido por una figura de
apego, lo cual se repite en la relación con el terapeuta. Existen hallazgos neurocientíficos,
como el de Bartels y Zeki (2004, en Bateman y Fonagy, 2006), que reflejan la activación del
sistema de apego, el cual puede inhibir la capacidad normal de mentalizar. Basados en la
información anterior, Bateman y Fonagy (2006), proponen que los pacientes límite poseen un
sistema de apego hiperactivo como resultado de su historia y/o predisposición biológica.

Un paciente fronterizo, acorde con Bateman y Fonagy (2006), puede tener serias dificultades
para distinguir su enojo, y el que se les diga no es algo que será integrado. Por ello es
recomendable tomar en cuenta que los pacientes límite son particularmente vulnerables a los
efectos secundarios de las psicoterapias que activan el sistema de apego, sin embargo, si éste
no se activa, el paciente jamás desarrollará la capacidad para funcionar psicológicamente en el
contexto de relaciones interpersonales, lo cual es la esencia de su problema. La recuperación
de la capacidad de mentalización en un contexto de apego es un objetivo primario en todos los
tratamientos psicosociales para el trastorno límite. El tratamiento basado en la mentalización
favorece la exploración e identificación de emociones dentro de contextos múltiples,
particularmente los interpersonales. Se ayuda al paciente a establecer representaciones
internas significativas, mientras se le orienta a evitar explicaciones prematuras conscientes e
inconscientes. Se sugiere moverse en niveles de intervención que identifiquen la
mentalización positiva a través de la clarificación, la elaboración del afecto y la confrontación
juiciosa para mentalizar la transferencia. El terapeuta sigue y guía, pregunta y responde
preguntas.

2.5.2 EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD EN LA INVESTIGACIÓN

NEUROPSICOANALÍTICA

Erbe y cols. (2012) consideran que el neuropsicoanálisis tiene el reto actual de encontrar
formas de llevar a cabo investigación que logre ser un puente entre la complejidad y la
subjetividad de los constructos psicoanalíticos, y el conocimiento en aumento en las

191
neurociencias. Una de las áreas que puede ser de interés es el estudio del trastorno límite de la
personalidad (BPD), entendido desde su concepción del DSM-IV-TR (APA, 2002). Erbe y
cols. (2012) describen que se estima una prevalencia del 5.9% del trastorno durante la vida. El
BPD que no remite se asocia con tasas elevadas de síndromes físicos crónicos y con
hospitalizaciones frecuentes. El BPD representa un reto en sí mismo para los profesionales de
la salud mental. El neuropsicoanálisis se presenta como una oportunidad para guiar el proceso
científico hacia el entendimiento de este trastorno y su tratamiento, con un énfasis en la
interrelación entre sus procesos fisiológicos y psíquicos.

RELACIONES DE OBJETO, APEGO Y EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Acorde con Erbe y cols. (2012), si se dan condiciones de un desarrollo óptimo, la relación
recíproca entre la diferenciación y el estar con alguien, crea las condiciones para ambos, un
apego seguro y un sentido de autonomía psicológica. Estas condiciones permiten al niño
reflejar sobre el interjuego de su mente y la mente de otros, haciendo referencia al concepto
de mentalización de Fonagy y cols. (1991, en Erbe y cols., 2012). Erbe y cols. (2012) resaltan
que los individuos que desarrollan BPD, frecuentemente sufrieron de la polarización afectiva
del self internalizado y de las representaciones de objeto, en las que otros son vistos como si
intencionalmente quisieran hacer daño, y/o, muy bueno de forma irreal. Como resultado, la
capacidad para mentalizar de estos pacientes, generalmente se encuentra comprometida en el
aspecto relacional, particularmente cuando se mueve el afecto negativo en situaciones
interpersonales. Recientemente se ha sugerido un factor clave para el entendimiento de la
transmisión transgeneracional de los patrones de apego, el cual es el funcionamiento
reflexivo, el cual puede impedir o exacerbar la transmisión de patrones de apego seguro o
desorganizado. Se ha considerado también importante tomar en cuenta la diferenciación-
cercanía para la mejoría clínica. Los pacientes con BPD, generalmente presentan
preocupación y temor al rechazo en sus relaciones cercanas.

RELACIONANDO LA COGNICIÓN SOCIAL Y LAS REPRESENTACIONES MENTALES

De acuerdo con Erbe y cols. (2012), los pacientes con BPD tienden a reportar características
negativas en cuanto a la confianza y el apoyo social, sin embargo, también son personas con
gran capacidad para discriminar los estados mentales de otros, lo cual puede representar la
base de sus impedimentos sociales. También se ha reportado hipersensibilidad social. El
paciente con BPD, no confía fácilmente en las personas, un factor crucial para el
establecimiento y mantenimiento de la alianza terapéutica. Esta falta de confianza se relaciona
con los impedimentos en las relaciones objetales y del apego, y es probable que existan
mecanismos neurales que subyazcan a tales procesos.

UN ENFOQUE DEL TRASTORNO FRONTERIZO DE LA PERSONALIDAD DESDE LA NEUROCIENCIA

COGNITIVA SOCIAL

Erbe y cols. (2012) refieren que la neurociencia cognitiva social es un enfoque empírico que
se refiere a las relaciones de interacción entre el comportamiento social, los procesos
cognitivos sociales, y los mecanismos del cerebro que se relacionan con la cognición social.
Se han reportado alteraciones cerebrales en los pacientes con BPD, tales como maduración
anormal en adolescentes femeninas, sin embargo, los datos son solamente preliminares. No se

192
tiene en claro si se trata de la causa o de la consecuencia del BPD. De igual manera, se ha
reportado que ante la exposición a rostros neutros y estímulos de emoción negativa, se da una
activación de la amígdala mayor de la normal. El miedo en particular produce tal activación
exacerbada de la amígdala derecha y menor activación de la corteza cingulada anterior
rostral/subgenual bilateral. Los pacientes con BPD también muestran problemas para regular
el estrés y la emoción, evidenciado por una red disfuncional que incluye la corteza cingulada
anterior y regiones frontales del cerebro. Pudiera haber una alteración de la red frontolímbica,
sugiriendo una falta de conectividad funcional entre las regiones frontales y la amígdala,
particularmente las regiones órbitofrontales, lo cual puede provocar la falta de control
cognitivo de la emoción.

Erbe y cols. (2012) refieren activación desregulada en la ínsula anterior en pacientes con
BPD. Buchheim y cols. (2008, en Erbe y cols, 2012), reportaron mayor activación en la
corteza cingulada anterior medial, y mayor activación en el sulcus temporal superior derecho,
así como menor activación en el giro parahipocampal derecho, argumentando la presencia de
trauma en el apego, como origen de los síntomas interpersonales del BPD.

INVESTIGACIÓN E HIPÓTESIS

Erbe y cols. (2012) investigaron el BPD en función de la reactividad de los pacientes a la

prueba de apreciación de rostros, arrojando confirmaciones con respecto a la activación
acentuada de la amígdala en esta población cuando desconfían de los demás. La hipótesis
versa sobre un desarrollo disminuido del funcionamiento reflexivo y de la diferenciación-
cercanía, así como el valorar con desconfianza, rostros que sujetos control no evaluarían de tal
forma. Asimismo, se plantea la posibilidad de que también haya menor activación frontal, en
particular de la corteza cingulada.

Erbe y cols. (2012) consideran que el BPD no ha sido investigado adecuadamente desde un
enfoque de laboratorio en sus sustratos neurales social-cognitivos y emocionales. El enfoque
neuropsicoanalítico podría mejorar la comprensión y el tratamiento de este síndrome
devastador.

Por su parte, Ripolli (2012) afirma que la investigación futura sobre el BPD debería guiarse a
través de las conceptualizaciones del psicoanálisis, las cuales explican los aspectos dinámicos,
inconscientes e intersubjetivos reflejados en la neurobiología funcional y el comportamiento.
El foco puede darse al afecto doloroso experimentado por estos pacientes, frecuentemente
asociado con disfunciones interpersonales y con una historia de abuso infantil o de abandono.
El dolor intrapsíquico parece ser un corolario fenomenológico del apego inseguro, derivado
del abandono y que se relaciona con sintomatología disociativa y de otros tipos. Muchos
síntomas de BPD ocurren dentro de contextos interpersonales específicos, frecuentemente
relacionados con la percepción del paciente de haber sido abandonado o rechazado,
precipitando labilidad afectiva, impulsividad, agresión y un comportamiento autodestructivo,
lo cual empeora el dolor intrapsíquico y perpetuando un ciclo que exacerba los síntomas por
juicios empáticos distorsionados sobre los demás. Se presenta entonces la hipótesis de que los
efectos neurobiológicos del dolor intrapsíquico persistente, pueden impactar la capacidad de
entender las mentes de otros.

193
LA EMPATÍA

Ripolli (2012) refiere que la empatía es un componente específico de la mentalización, y se

define como la capacidad de entender los pensamientos, emociones e intenciones de otros,
para guiar el comportamiento interpersonal subsecuente. Las interacciones sociales exitosas
implican el reconocer claves sociales, regular el afecto y responder apropiadamente. El
entendimiento empático requiere de un reconocimiento semántico de las claves de los demás
como significados de pensamientos, afectos e intenciones específicas, así como de un
procesamiento sintáctico que se relaciona con datos semánticos que emanan de contextos en
desarrollo. También requiere de procesar aspectos afectivos de la experiencia intersubjetiva,
con influencia de los procesamientos sintácticos y semánticos.

Aclara Ripolli (2012), que previo al desarrollo posterior de las conexiones entre las regiones
prefrontales y otras regiones del cerebro, el proceso empático temprano depende del modelo
neuronal de los sentimientos de los demás, tal como son experimentados en el self. Por tanto,
patrones de actividad neural similares se observan cuando las personas experimentan o son
testigos de los estados mentales de los otros. Esta investigación, que tiene que ver con las
neuronas espejo, se centra en las regiones cerebrales parietal y frontal inferiores, así como en
la amígdala y la ínsula. El espejeo produce un entendimiento visceral y automático de otras
mentes, a través de representaciones compartidas de los estados mentales de uno mismo y de
los demás. Sin embargo, el ponerse a tono con el otro cercanamente, puede implicar el riesgo
de incomodidad personal ante la percepción de la incomodidad de otros, lo cual puede
relacionarse con la incapacidad para distinguir neuralmente al self del otro, llevando a un
contagio emocional. A pesar de este riesgo, el espejeo provee oportunidades para el desarrollo
de la habilidad empática a través de las interacciones con las figuras de apego. En situaciones
de tensión, la coregulación recíproca de la activación del cuidador y del infante motivan al
desarrollo de formas de empatía y procesos relevantes para el self, a través de la adaptación
neuroplástica funcional. El cuidador marca las experiencias afectivas de los infantes,
induciendo la reflexión al resaltar explícitamente y al describir los estados mentales del
infante. Se dan entonces las representaciones compartidas, así como el uso adaptativo de la
atribución del estado mental.

De acuerdo con Ripolli (2012), las regiones cerebrales implicadas en el uso adaptativo de la
atribución del estado mental, incluyen a la corteza prefrontal medial, al sulcus temporal
superior, la conjunción temporo-parietal, y al cingulado posterior. Dicho procesamiento se
relaciona con la teoría de la mente, el entendimiento de estados mentales complejos, aspectos
abstractos de la identidad personal, y la atención al contexto y perspectiva en la deliberación
empática. El desarrollo posterior de la deliberación empática de molestia se caracteriza por
aumentos relativos de la conectividad de esta red, así como por la activación e inhibición del
procesamiento de representaciones compartidas. Normalmente, el desarrollo inicia con
percepciones automáticas y viscerales de otras mentes, incluyendo una capacidad mayor para
el razonamiento simbólico, produciendo narrativas coherentes del self y de los demás. Sin
embargo, la experiencia del desarrollo que contribuye al apego inseguro, tiene un impacto
negativo en el procesamiento básico de la empatía.

Ripolli (2012) destaca que en personas sin diagnóstico, el uso adaptativo de la atribución de
estados mentales se asocia con un ajuste serial de juicios empáticos de los pensamientos y
sentimientos de los demás, inicialmente procesados de forma visceral y mediante
representaciones compartidas, lo cual implica una atención dirigida a las claves no verbales
para resolver la ambigüedad, mientras que la atribución de estados mentales se asocia más a

194
claves simbólicas. Sus redes también se involucran con la mentalización deliberada del self.
La atribución de estados mentales correlaciona con la cantidad de inferencia y abstracción
necesarias para procesar estímulos relevantes para el self. Por tanto, en ambos procesos, el de
representaciones compartidas, como en el de atribución de estados mentales, las
representaciones del self y de otros son procesadas por conjuntos similares de regiones
cerebrales, aunque cada red lo hace en una forma cualitativamente distinta, asociada con el
tono automático, visceral, o bien, con una perspectiva abstracta y deliberada.

MODULACIÓN DE LA EMPATÍA Y BPD

De acuerdo con Ripolli (2012), el BPD muestra un procesamiento empático disfuncional, lo

cual probablemente contribuye a la paranoia, erotomanía y/o a la disociación, a las relaciones
caracterizadas por la identificación proyectiva, así como al vacío crónico y a la difusión de
identidad, la labilidad afectiva, la agresión impulsiva y la dependencia potencial que
conflictúa con incertidumbre. La impulsividad, la agresión abierta y la desregulación
comportamental son intermitentes en el BPD, mientras que la disfunción interpersonal, así
como los síntomas relacionados con lo afectivo, persisten. Las conceptualizaciones
psicoanalíticas de la patología límite convergen en una mentalización disfuncional, relaciones
de objeto primitivas y representaciones anormales de sí mismo y de los demás. Esta esencia
contribuye al carácter refractario de los síntomas del BPD, el cual también se relaciona con
una predisposición neurobiológica hacia deficiencias en las representaciones compartidas y en
la atribución de estados mentales, así como en el procesamiento de la deliberación. Sin
embargo, las perturbaciones clínicas y empáticas del BPD no pueden categorizarse
simplemente como déficits o excesos. Cualquier paciente puede mostrar exactitud empática
en algunos casos y empatía tendenciosa, errónea o concreta en otros, lo cual sugiere una
perturbación en la regulación de las redes de empatía, más que anormalidades estructurales
primarias. La funcionalidad de las redes de la empatía pudiera ser regulada por
neurotransmisión neuropeptídica, incluyendo a la oxitocina y a los opioides endógenos. La
desregulación opioide puede ser un sustrato neurobiológico del dolor psíquico, por lo que la
hiperreactividad de las representaciones compartidas y la disfuncionalidad de la atribución de
estados mentales, precipitadas por la desregulación de las señales opioides y de
neuropéptidos, también pueden ser importantes correlatos neurobiológicos del apego
inseguro. Al enfrentar la percepción de abandono, rechazo y de dolor psíquico, el paciente
límite puede mostrarse hostil, psicótico y disociativo en el tratamiento. En síntesis, el BPD
muestra disfunción empática básica en condiciones de tareas ambiguas complejas, con
activación, sugiriendo que los factores dinámicos alteran el procesamiento de la empatía. Por
ello, los pacientes con BPD, pueden beneficiarse de un enfoque psicoeducativo para
mentalizar y para manejar las circunstancias ambiguas, sin embargo, también requieren
intervenciones de clarificación e interpretación de patrones inconscientes sobre su disfunción
empática, para mejorar su funcionamiento reflexivo.

ALEXITIMIA

La hiperreactividad de la amígdala y de otras regiones límbicas (Koenigsberg y cols., 2009) se

ha observado en el BPD, lo cual Ripolli (2012) ve asociado a una desconexión funcional entre
la psicofisiología y la experiencia subjetiva, mostrando dificultades en la valoración de las
experiencias positivas y negativas, comparadas con sujetos control, a pesar de mostrar la
hiperreactividad amigdalina. La supuesta desconexión de la amígdala psicofisiológicamente

195
en relación con la valoración subjetiva, parece resemblar a la alexitimia, es decir, la
incapacidad de leer y entender el estado emocional propio, la cual es muy común en el BPD.
Tales pacientes han demostrado una falta de habituación de la amígdala, lo cual puede
contribuir al dolor intrapsíquico y al apego inseguro. A su vez, la falta de habituación de la
amígdala correlaciona directamente con un soporte social disminuido. Puede considerarse que
las conductas de autolesión podrían tener que ver con un esfuerzo por controlar la
hiperreactividad de la amígdala en respuesta a los estímulos afectivos. La psicoterapia que
toma en cuenta los patrones disfuncionales e inconscientes de la mentalización podría ayudar
a controlar la hiperreactividad de la amígdala.

LA EXACTITUD EMPÁTICA

De acuerdo con Ripolli (2012), la capacidad para generar representaciones compartidas de los
demás en el self, implica estados viscerales y de reconocimiento semántico. En contraste, la
mentalización abstracta y deliberada requiere de la inhibición del espejeo automático. La
hiperreactividad de la representación compartida y de la atribución de estados mentales están
perturbadas en el BPD, pudiendo tener correlatos neurobiológicas de clasificaciones de apego
preocupado y desorganizado. Al haber dolor intrapsíquico, la empatía puede recurrir a
modelos de desarrollo tempranos para su procesamiento. El BPD correlaciona con la
disfunción empática, incluyendo lapsus, afecto intrusivo, paranoia y explosiones de
idealización y devaluación. Con respecto a la precisión empática, se trata del grado de
correlación entre los juicios de una persona y los juicios y de los juicios emitidos por los
demás, con respecto a sus propios estados mentales.

Ripolli (2012) observa que la disfunción empática afecta la percepción del apoyo social en el
BPD, generalmente percibiéndolo negativo, cuando en realidad puede ser mejor que tal
percepción. La relación entre la inseguridad en el apego y la disfunción empática en el BPD,
ocurre fuera de la consciencia. La valoración de la exactitud empática implica a las
representaciones compartidas y a la atribución de estados mentales. Ripolli (2012) encontró
en sus investigaciones, que el paciente con BPD utiliza más las redes de espejeo implícitas y
automáticas más sensiblemente que las regiones asociadas con la atribución de estados
mentales, detectándose tal fenómeno sólo en situaciones de la vida real. Los estresores
sociales y de apego, pueden afectar dinámicamente a los sujetos con BPD en su
funcionamiento neurobiológico. El BPD es un trastorno heterogéneo, por lo que no puede
reducirse a una desregulación opioide, además de que los signos suelen variar en cada
paciente. Por tanto, no se ha encontrado evidencia de que la disfunción interpersonal mejore
significativa o consistentemente al administrar medicaciones opioides a los pacientes con
BPD. Por ello, el campo del neuropsicoanálisis es idóneo para la investigación futura de los
fenómenos intersubjetivos. El BPD es el resultado de la interacción individual entre las
predisposiciones genéticas y los estresores generalmente traumáticos en el apego. La
desregulación de las redes de la empatía pueden asociarse con el BPD, solamente bajo
circunstancias dinámicas específicas, tales como una activación acentuada, ambigüedad y
complejidad ideográfica.

Ripolli (2012) opina que el tratamiento psicoanalítico del BPD, quizá pueda aliviar la
desregulación de las redes de la empatía a través de recordar, repetir y elaborar, para
remodelar las representaciones compartidas y las redes de la atribución de estados mentales,
mediante la respuesta del cerebro a la neurotransmisión de niveles variados de neuropéptidos
y monoaminas durante la psicoterapia. La interacción organizada única entre el terapeuta y el

196
paciente pudieran ser estímulos afectivos salientes que contribuyen al funcionamiento
reflexivo mejorado debido a la clarificación e interpretación de los modelos de apego, así
como de los patrones implícitos de mentalización, y de las representaciones parciales del self
y del objeto en las relaciones con las figuras de apego temprano. Los cambios en el ambiente
intersubjetivo de la diada terapéutica, actúan como contextos nuevos y efectivos en los que las
acciones mentales se moldean y los eventos pasados se reorganizan. Pudieran encontrarse
varios cambios neurobiológicos asociados a estos procesos terapéuticos.

Ripolli (2012) afirma que la hiperreactividad en las representaciones compartidas, pudiera ser
una defensa para percibir las claves no verbales relacionadas con la traición y la desconfianza.
Las limitaciones en la atribución de estados mentales, pueden contribuir a la deliberación
empática distorsionada. Las redes de ambos procesos están mediadas por neuropéptidos y
monoaminas, la cual puede ser afectada por factores genéticos y del desarrollo, tales como
trauma, ignorancia o pérdida, los cuales contribuyen al apego inseguro, al dolor intrapsíquico
y a la dificultad para entender las emociones de los demás y de sí mismo.

OTROS MODELOS DE CAMBIO EN EL BPD

Viviani y cols. (2011) dan énfasis al aspecto de la memoria semántica en el modelo

neurobiológico del BPD, ya que lo perciben poco tomado en cuenta en la percepción del
trastorno. Con respecto a la terapia de comportamiento dialéctico de Linehan (1993, en
Viviani y cols., 2011), Viviani y cols. (2011) describen que surgió como una modificación de
los enfoques cognitivo-conductuales, los cuales formula un fracaso en el proceso dialéctico de
la desregulación emocional y de la tendencia a idealizar y devaluar a los demás. La meta de
este tipo de tratamiento es enseñar al paciente a moverse de los modos polarizados hacia unos
más dialécticos de pensar y sentir, sintetizando los opuestos de aceptación y cambio del
estado actual. La aceptación implica validar, basada en las capacidades de entrenarse,
exponerse, manejar la contingencia y la reestructuración cognitiva. El terapeuta busca la
esencia de la verdad en las reacciones emocionales, comportamentales e ideacionales de los
pacientes en situaciones de crisis, la cual se expresa en palabras. La comunicación verbal
prepara para la reflexión, etapa en la cual el paciente identifica, describe y etiqueta sus
propios patrones de respuesta. El paciente adquiere entonces, la capacidad de autovalidarse,
habiendo aprendido a observarse emocionalmente, así como a leer las emociones en sí mismo
y en otros. Este tipo de terapia incluye técnicas de meditación que promueven la consciencia
(mindfulness), la cual requiere de control en la atención cotidiana, con observaciones activas
y descripciones del comportamiento propio, lo cual eventualmente se vuelve automático.
Como crítica, puede verse que un énfasis en la empatía y aceptación ilimitada, pueden llevar
al fracaso terapéutico, debido a que la aceptación no se balancea con una tensión hacia el
cambio.

Con respecto a las terapias psicodinámicas del BPD, Viviani y cols. (2011) refieren en énfasis
en el aquí y ahora de la interacción con una sensibilidad especial para intervenir sobre la
relación en el tratamiento. Dentro de los tratamientos más importantes, se encuentra la
psicoterapia basada en la transferencia formulada por Kernberg (1967, 1984, en Viviani y
cols., 2011), la cual ubica una debilidad general en el funcionamiento del yo, la cual implica
el uso de defensas primitivas basadas en la escisión y la identificación proyectiva para dar
coherencia a los sentimientos contradictorios e intensos de odio y amor en las relaciones. El
origen del BPD es multifactorial, con altos niveles de agresión, los cuales responden a la
frustración. El objetivo de este tipo de tratamiento es integrar las representaciones de objeto y

197
tolerar las fallas propias y de otros, sin arriesgar la relación, lo cual implica tolerar las
emociones relacionadas con el odio. La terapia se da bajo un contrato que permite utilizar la
confrontación y la clarificación de las experiencias internas, al expresarse en la relación con el
terapeuta. Se pretende la interpretación de la transferencia.

Sobre la psicoterapia basada en la mentalización de Bateman y Fonagy (2004, referidos en

Viviani y cols., 2011), se propone que la característica más importante de este trastorno es un
déficit en la función cognitivo-emocional llamada capacidad de mentalización, la cual habla
de la posibilidad de entender las acciones propias y de los demás como consecuencia de
estados mentales intencionales. Este tipo de tratamiento pretende mejorar la mentalización
mediante la función yoica del terapeuta, pero también mediante la mejora de la capacidad de
mentalizar del paciente de forma permanente, haciendo de este enfoque, una terapia de
remodelado estructural y no sólo de apoyo. Las intervenciones deberían ser cooperativas para
comprender el comportamiento y experiencia del paciente. El objetivo es ayudar al paciente a
pensar sobre los afectos que acompañan a la acción. Se explora el afecto en relación al
terapeuta, mentalizando la transferencia, para después comparar sus características con
relaciones fuera del tratamiento. De tal forma, se puede explorar la experiencia interna,
mediante la mentalización interpretativa. La idea es aumentar la vivencia de experiencia
subjetiva.

MODELOS ETIOLÓGICOS DEL BPD

Viviani y cols. (2011) destacan que hay al menos tres modelos. El primero fue descrito por
Kernberg, y más adelante retomado por Bateman y Fonagy (citados en Viviani y cols., 2011),
enfatizando el desarrollo perturbado de las capacidades de atención y control. El rol de la
relación con la madre, donde la madre debió haber sido empática nivel preverbal, para
contener los estresores emocionales de su bebé. La madre que ignora al hijo, o que se abruma
con él, fallará en dar a su hijo esta experiencia formativa. Si no se tiene este control
emocional, se dará una emocionalidad inconsciente, expresada en impulsividad y
desregulación en la activación, las cuales se anclan en un problema de atención, lo cual hace
que fracase la mentalización del estado mental del otro, y que se controle la conducta.
Kernberg y Clarkin (en Viviani y cols., 2011), también ven una condición de predisposición
en la reactividad emocional aumentada del BPD en combinación con un déficit atencional,
caracterizándose por un control de abajo hacia arriba acentuado y automático que hace que el
control de arriba hacia abajo falle. Bateman y Fonagy (2004, en Viviani y cols., 2011),
concluyeron que la mentalización depende sustancialmente de una corteza prefrontal con
funcionamiento óptimo.

El segundo modelo etiológico del BPD está basado en Lineham (1993, en Viviani y cols.,
2011), el cual afirma que el BPD inicia con una base temperamental de vulnerabilidad
emocional que se combina con una incapacidad para regular las emociones en su origen
biológico. Se da una desregulación del afecto que lleva a déficits en las relaciones
interpersonales y en la experiencia del sentido de uno mismo, así como a una desregulación
cognitiva. En lugar de poner el énfasis en el rol de la interacción entre la madre y el hijo en la
vida temprana, el modelo conductual describe el progreso de un ciclo vicioso reforzante que
se da entre el niño y la familia en estadios más tardíos de la vida, el cual brinda un ambiente
no válido, generalmente un ambiente traumatizante, en el que la expresión de experiencias
privadas por parte del niño son castigadas. La interpretación del niño de su comportamiento y
motivación se rechaza. La frustración progresiva y el castigo, llevan al niño a mostrar afectos

198
negativos, creando actitudes aversivas de parte de los cuidadores, los cuales dejan de intentar
controlar al niño, reforzando conductas extremas.

El tercer modelo, es el propuesto por Viviani y cols. (2011), llamado modelo semántico del
BPD, ya que se aprecia que la mentalización es un proceso necesariamente semántico. El
origen se aprecia en la interacción madre-hijo, donde el niño desarrolla un significante ante su
propia experiencia, a través de la experiencia de la reacción empática de la madre. Tales
significantes, incluso los preverbales, originan representaciones de segundo orden de la
reacción de la madre y se vuelven organizadores de un estado de sí mismo. Las fallas para
categorizar el estado mental de los demás, pueden tener que ver con una apreciación
inadecuada de las interacciones sociales, donde las emociones sólo pueden ser buenas o
malas, con fallas en la diferenciación entre las emociones propias y las de otros. Las defensas
basadas en externalizar para mantener la coherencia del self, pueden llevar a la falta de
diferenciación de representaciones propias y de otros, lo cual conlleva la inestabilidad
emocional. El proceso de elaboración semántica cognitiva y emocional, no requiere de la
atención ejecutiva. Desde un punto de vista neurobiológico, las representaciones semánticas
se localizan en las áreas temporales y parietales, más que en la corteza prefrontal, la cual más
bien juega un papel en los procesos de control. La falla combinada en las funciones de
atención y semántica, pueden contribuir un déficit de la regulación emocional y de la
coherencia de las representaciones del self.

Sobre la atención, describen Viviani y cols. (2011) que se trata de un proceso de arriba hacia
abajo, dirigido a metas, endógeno y ejecutivo. La atención ejecutiva se requiere para
monitorear, mantener o suprimir las representaciones de acuerdo con la tarea a realizar,
particularmente cuando se enfrentan distractores ambientales muy potentes. Las personas con
BPD poseen una reactividad temperamental a los estímulos emocionales, compuesta por un
déficit en la capacidad para inhibirlos. La impulsividad emocional se modela como fácil
reacción a los estímulos externos, junto con una deficiencia para inhibir las reacciones
automáticas. Puede vincularse entonces la atención ejecutiva con la memoria de trabajo,
conformando un modelo de procesamiento dual, explicando la pérdida de control en
situaciones emocionalmente relevantes. En un proceso inverso, los contenidos semánticos
automáticos pueden determinar las reacciones con control de abajo hacia arriba, los cuales se
llevan a cabo sin la intervención de los procesos de atención.

De acuerdo con Viviani y cols. (2011), la memoria de trabajo puede requerir de unidades de
memoria semántica que se activa de forma automática para resolver operaciones, por efecto
de la repetición del control de abajo hacia arriba. Esta activación automática se da a pesar de
que se experimentó conflicto anteriormente. La memoria semántica no es pasiva, sino que
refleja aspectos del mundo sensorial al que la persona a puesto atención en algún momento.
En ocasiones, la similitud de las representaciones puede aumentar el conflicto, ya que las
soluciones del pasado, pudieran ya no ser aptas en el presente. La capacidad de generar una
nueva respuesta, depende de la posibilidad de codificar las diferencias entre los patrones
viejos y los nuevos, lo cual depende de procesos ejecutivos que organicen la información
semántica efectivamente. Cuando la tensión es alta, los individuos pueden confiar en sus
respuestas automáticas, cuando su capacidad de memoria es baja. Pudiera existir un
componente de disposición biológica sobre las capacidades de la memoria de trabajo, sin
embargo, también existe una estrategia automática de respuesta que crea un circuito
reforzado. El uso de procesos controlados se vuelve poco eficiente y costoso, debido a que el
almacenamiento semántico se encuentra en un nivel bajo de organización, lo cual puede
reflejar una historia del desarrollo compleja que rebasa las disposiciones de origen biológico.

199
Para Viviani y cols. (2011), las estrategias con poco procesamiento controlado pueden ser
relevantes para entender la capacidad baja para mentalizar. Se presenta una tendencia a evitar
aspectos reflexivos de interacción, emoción y motivación en las relaciones, lo cual contribuye
a un nivel primitivo de almacenamiento semántico, debido a que los procesos semánticos no
son guiados por los mecanismos de la atención. La tendencia a responder impulsivamente
puede ser modelada como un efecto de las estrategias automáticas de los procesos controlados
con una reactividad aumentada de los procesos de abajo hacia arriba. El procesamiento
semántico podría ayudar a la asimilación de la historia del desarrollo en el tratamiento del
BPD, enfocándose en la experiencia subjetiva específica, la historia personal y en los
esquemas defensivos. La hiperreactividad de la amígdala puede verse como la contraparte de
la desregulación emocional en el BPD en cuanto a la reactividad de abajo hacia arriba
aumentada, acompañada de una activación prefrontal disminuida. Las áreas de
almacenamiento semántico también están involucradas, y se componen de las áreas
temporales, parietales y mediales. Buchheim y cols. (2008) han referido alteraciones en la
activación del giro temporal superior en el BPD. Viviani y cols. (2011) aprecian que las
huellas de memoria creadas durante eventos traumáticos, constituyen una forma antitética de
aprendizaje de los procesos controlados, y por tanto, contribuyen al legado de las
representaciones semánticas que no pueden controlarse, lo cual explicaría el bajo
reclutamiento de las estructuras prefrontales mediales en los eventos traumáticos. Así, se
sugiere más investigación centrada en el posible rol de los procesos semánticos de la
regulación de la emoción, así como su asociación con la capacidad de mentalizar.

Viviani y cols. (2011) sugieren que el tratamiento del BPD, debería incluir estrategias
cognitivas de reflexión, para romper el ciclo vicioso en el que no se analizan ni se evalúan las
interacciones de manera correcta. También debería reducirse la reactividad, para promover el
mantenimiento de las estrategias controladas, lo cual puede lograrse desensibilizando al
paciente ante situaciones que generan reacciones automáticas. De igual manera, podría ser
ventajoso cambiar las apreciaciones sobre las intenciones y reacciones emocionales de uno
mismo y de otros, a través de la interpretación, o bien de la reestructuración cognitiva. Estas
técnicas actúan en los esquemas de los recuerdos semánticos. La historia de las técnicas
existentes para atender a los pacientes con BPD, indica que ninguna de ellas es regularmente
efectiva, por lo que se sugiere trabajar con los nodos semánticos que representan los
sentimientos e interacciones humanas, lo cual podría involucrar cambios en la corteza
prefrontal y en la ínsula anterior, así como de las redes involucradas con la cognición social,
las cuales se traslapan con la orientación espacial.

200
III. EL NEUROPSICOANÁLISIS

3.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Refiere Sacks (1998) que frecuentemente es olvidado el hecho de que Freud trabajó 20 años
como neurólogo, lo cual sucedió entre 1876 y 1896, por lo cual es evidente que la
neurociencia es el precursor de su vida psicoanalítica. Northoff (2011) reclama que suele
olvidarse que era Freud era un neuroanatomista que investigaba las células nerviosas y la
localización exacta de los trastornos del habla, tales como la afasia. Sacks (1998) refiere que
Freud tenía pasión por la obra de Darwin, Goethe y por la medicina, teniendo gran influencia
de la postura de Ernst Wilhelm von Brücke, quien lo indujo a explorar el sistema nervioso en
un pez primitivo, el petromyzon o lamprea. Freud pudo apreciar así, que no existen cambios
entre las células de los animales primitivos y las de los más evolucionados; más bien lo que
cambia es su organización. De acuerdo con Sacks (1998), Freud casi descubre las neuronas,
ya que sabía de la existencia de las células nerviosas, sin embargo, tal afirmación es más
referida a Cajal y Waldeyer (citados en Sacks, 1998), quienes definieron que no se trataba de
una gran masa de nervios o tejido nervioso, sino de células individuales en complejísimas y
microscópicas conexiones.

Freud, acorde con Sacks (1998), obtuvo el título de médico durante los 1880s y
posteriormente se formó en neurología clínica y se vio expuesto al trabajo de Meynert, quien
se dedicaba a la neuroanatomía y a la psiquiatría, viendo una unión entre la mente y el
cerebro. El antecedente de 1861 era el localizacionismo, en mucho a partir del entendimiento
de Broca de la afasia expresiva. Sin embargo, Freud visualizaba el localizacionismo como de
una calidad mecánica con la que no estaba del todo de acuerdo. Entre 1882 y 1885, Freud
trabajó en los pabellones del hospital general de Viena ejerciendo la neurología clínica, para
la cual era muy importante el historial clínico detallado. Durante 1886, Freud viajaría a
Francia para trabajar con Charcot.

Afirma Fotopoulou (2012b) que como neurólogo, Freud tuvo la influencia de las dos
tradiciones contemporáneas en su época. Por un lado estaban las teorías fisiológicas y
anatómicas alemanas que aprendió con su maestro de laboratorio, Theodor Meynert. Por el
otro lado, se encontraba la tradición clínico-descriptiva de Charcot y su trabajo sobre la
histeria en la Salpêtrière de París. Sin embargo, Freud no parecía del todo complacido con
ninguna de las dos tradiciones europeas, ya que cada vez se convencía más de que las
funciones mentales complejas y sus aberraciones, no podían localizarse en estructuras
neuroanatómicas específicas, por lo que las describió como procesos dinámicos fisiológicos
que tienen lugar entre las regiones cerebrales en sistemas funcionales complejos. Parecía que
la escuela francesa no había podido traducir sus valiosas observaciones clínicas a
explicaciones neurofisiológicas apropiadas. Freud criticó la hipótesis de Charcot sobre las
lesiones funcionales de la histeria, argumentando que no había tales lesiones, sino una
alteración en las propiedades neurofisiológicas funcionales, mientras que Charcot pensaba
que sus lesiones eran orgánicas, pero que no podían ser vistas en las examinaciones
postmortem porque eran transitorias, como por ejemplo un edema. Freud observó que tal
suposición no podía ser correcta, debido a que los síntomas de las enfermedades histéricas no
se apegaban a las reglas de la anatomía, sino a las ideas de las concepciones populares del
cuerpo. Por tanto, Freud argumentó que se requería de un análisis de estas ideas populares y
su significado individual para cada paciente, ayudando a conformar hipótesis
neurofisiológicas dinámicas de la naturaleza de la supuesta lesión en cuestión. De acuerdo con

201
Sacks (1998), Freud regresó a Viena para iniciar su propia práctica neurológica en consulta
privada. Sin embargo, los pacientes que recibió eran una mezcla de enfermos neurológicos y
de personas con lesiones funcionales, depositadas en tres categorías: las histerias, las
obsesiones-compulsiones y las neurosis.

De acuerdo con Fotopoulou (2012b), Freud pudo hipotetizar alteraciones orgánicas que
pueden llevar a desconexiones funcionales y por tanto, a síntomas en el caso de la histeria. La
desconexión se llevaba a cabo no en una localización anatómica, sino en una disfunción
neurofisiológica vinculada con la accesibilidad asociativa de las ideas psicológicas sobre las
partes del cuerpo afectadas. Por tanto, Freud entendió que los síntomas tenían significado, y
debían situarse en un contexto mental específico del pasado aprendido. La idea era la de una
causación mental, la de variables cognitivas y emocionales que pueden influir los estados
somáticos y las patologías de forma dinámica. Dicha idea parece ser aceptada incluso por
algunos neurocientíficos actualmente.

De tal manera, afirma Fotopoulou (2012b) que Freud retuvo y adaptó varios de los elementos
que había aprendido de la neurobiología alemana y francesa. Él creía que el comportamiento
humano está regulado y motivado por fuerzas y energías, que equivaldrían a las facetas
dinámicas y económicas de su metapsicología. Tales fuerzas y energías eran desconocidas,
pero equivaldrían a mecanismos químicos y físicos. Los principios bajo los que operaban
estas energías mentales tenían su origen en los principios electro y termodinámicos de
Herman Helmholtz de la regulación de la energía mecánica, pero aplicada a la fisiología,
conocimientos que Freud obtuvo de su trabajo con Ernst Wilhelm von Brücke. Sacks (1998)
describe que Freud reforzó la necesidad de una visión diferente del cerebro a partir de las
observaciones realizadas con pacientes afásicos. La postura que se requería en ese momento,
debía ser dinámica. Northoff (2011) especifica que no puede saberse si Freud estaría de
acuerdo actualmente con las propuestas del neuropsicoanálisis, sin embargo, sí se sabe que
intentó vincular sus mecanismos psicodinámicos con los mecanismos neurales del cerebro en
el Proyecto de Psicología de 1895. El primer intento neuropsicoanalítico fue fallido, sin
embargo, se considera la cuna del trabajo de Kandel, Solms, Turnbull y muchos más.

A su vez, Fotopoulou (2012b) y Sacks (1998) relatan que Freud deseaba mantener el supuesto
de la organización jerárquica y funcional de la mente, basado en los trabajos de 1884 de
Hughlings Jackson sobre la estratificación jerárquica en la evolución del sistema nervioso, de
tal manera que los niveles más bajos tienden a ser inhibidos por los más altos. Se propuso que
el daño a cierto nivel de función nerviosa puede causar síntomas negativos, es decir, la
ausencia de una función normal, tal como sucede en una parálisis motora, o bien síntomas
positivos, que representan los excesos o la presencia anormal de funciones normales, tal como
se aprecia en los tics. El daño en funciones superiores causa la desinhibición de las funciones
normales de los sistemas inferiores. Se daba una evolución en reversa, de tal forma que las
funciones perdidas son las controladas por los niveles más altos del sistema, los cuales según
Sacks (1998) son los últimos en conformarse durante el desarrollo, y pueden ejemplificarse en
la voluntad y la consciencia como tal. La enfermedad invierte la secuencia en una des-
evolución, disolución o regresión. Basado en el estudio de Jackson, Freud (referido en Sacks,
1998) propuso que en las afasias se pierden lenguajes nuevos y se preservan los nativos, pero
también las palabras más usadas, las asociaciones más practicadas, así como series de
palabras. Las sustituciones verbales o parafasias, las frases estereotipadas y sin sentido, a
veces corresponden con lo último dicho por el paciente antes del ataque, por lo que se
interpretó una fijación traumática que desataría una repetición inevitable derivada en un
diagnóstico de neurosis. Por tanto, Freud (en Sacks, 1998) pensó que los síntomas afásicos

202
poseen más asociaciones psicológicas que fisiológicas, basadas en el pasado del individuo,
permitiendo interpretar las palabras que se escogen para las parafasias y las parapraxias,
además de las lesiones anatómicas y fisiológicas del cerebro. De tal manera, Freud se daba
cuenta de que el aparato del habla no estaba en centros corticales distintos como Meynert
había pensado, los cuales se conectarían por la asociación de tractos, sino que más bien se
trataba de campos corticales en grandes áreas de córtex con muchas funciones; la afasia tenía
sentido si se le veía desde un punto dinámico en el que hay sistemas a diferentes niveles, tales
como una estructura vertical del habla con muchos niveles jerárquicos. En la regresión
afásica, se expone el habla primitiva y emocional cuando el habla de nivel elevado se
imposibilita. Considera por estos motivos Sacks (1998), que Freud fue el primero en traer la
jerarquización de Jackson a la neurología y a la psiquiatría. Jackson vivió hasta 1911, pero no
se sabe si leyó a Freud. Su obra se publicó en formato de libro hasta 1931 y 1932. El texto
sobre la afasia de Freud también fue olvidado y se tradujo al inglés hasta 1953.

La postura entonces adoptada por Freud (en Sacks, 1998), no fue la de los centros nerviosos,
sino la de sistemas cognitivos creados y/o modificados por la experiencia de la persona, los
cuales equivaldrían a los sistemas funcionales de Luria (en Sacks, 1998), quien fuera el
fundador de la neuropsicología, 50 años después.

En percepción de Sacks (1998), lo psíquico es un proceso paralelo al fisiológico, del cual

Jackson no se había preocupado. Freud tenía un punto de vista dinámico del cerebro que
derivó del trabajo con la histeria, lo cual le permitió eliminar las explicaciones neurológicas
propuestas por Charcot y otros. Freud (en Sacks, 1998) definió que la hipnosis era un proceso
psicológico de sugestión que mostraba un sentido más complejo de los cambios fisiológicos
de diferentes partes del sistema nervioso. Las parálisis histéricas parecían ser campos de
inhibición sináptica que solían presentarse después de traumas físicos o cirugías. Hacia 1893,
Freud (en Sacks, 1998) afirmaba que la lesión histérica era totalmente independiente del
sistema nervioso, como si la anatomía no existiera, o como si no se tuviera conocimiento de
ella. Por tales motivos, Freud se alejó de la neurología, planteando su último intento en 1895
en su Proyecto de Psicología, el cual decidió no publicar por su falta de sustento. Sin
embargo, nunca abandonó Freud (en Sacks, 1998) la idea de los correlatos biológicos para
toda condición psicológica. Envió su Proyecto a Wilhelm Fliess, quien no destruyó el texto,
permitiendo que éste sobreviviera hasta 1950, año en que fue publicado el secreto texto
neurológico de Freud, considerado precursor de la obra psicoanalítica como tal (Flores, 2006).

De acuerdo con Sacks (1998), el Proyecto es un texto de difícil lectura por no haber sido
escrito para ser publicado. Aborda temas tales como la memoria, la atención, la consciencia,
la percepción, los sueños, los deseos, la sexualidad, las defensas, la represión, el proceso
primario y el proceso secundario. A todos estos conceptos les dio una explicación fisiológica
basada en diferentes sistemas de neuronas que mantenían interacciones y modificaban los
contactos-barrera entre ellas, así como los estados libres y ligados de excitación neural.
Posteriormente Pribram y Gill (en Sacks, 1998), examinaron el Proyecto y lo definieron como
la piedra Rosetta entre la neurología y la psicología, conceptos que ahora pueden ser probados
experimentalmente.

Afirma Sacks (1998) que para Freud era muy importante el sistema de la memoria. En las
afasias se darían olvidos, mientras que en las migrañas habría un acompañante olvido de
nombres propios, y la histeria sería como tal una patología de la memoria. El prerrequisito
para la memoria serían las barreras-contacto entre ciertas neuronas, el sistema ψ. Las barreras-
contacto se facilitarían o se inhibirían selectivamente, permitiendo cambios neurales

203
permanentes por la nueva información o por los nuevos recuerdos. Este principio
representaría una teoría del aprendizaje parecida a la de Donald Hebb (en Sacks, 1998) de los
1940s, hoy sustentada experimentalmente. Así, para Freud (referido en Sacks, 1998), la
memoria sería inseparable del motivo, le da sentido al recuerdo y lo torna en un proceso
dinámico, mutativo y reorganizante. Los recuerdos cambian y se recategorizan en una
reacción de efecto retardado (con Nachträglichkeit), por lo que una retranscripción sería la
mejor traducción. La memoria se estratifica y se retranscribe constantemente. Por ello, el
potencial del tratamiento se basa en exhumar el material fijado hacia el presente, para ejercer
cambios en él durante el proceso curativo.

De acuerdo con las aportaciones de Freud, Sacks (1998) refiere que entonces el remodelar es
parte de la vida, en una reevaluación de todo valor necesario para la evolución de un self
privado y único. Cada que se cuenta un recuerdo, éste cambia debido a su reconstrucción
individual e imaginativa.

De acuerdo con Fotopoulou (2012b) Freud creía que un estudio sistemático de la experiencia
subjetiva mediante su nuevo método, el psicoanálisis, revelaría la arquitectura funcional de la
mente. Freud propuso que la mente posee una dimensión de profundidad determinada por su
evolución, de forma que las funciones mentales maduras se construyen sobre las bases de los
procesos mentales más primitivos. Los diferentes niveles de organización mental y sus
principios operativos correspondientes se oponen entre ellos y compiten por el dominio del
funcionamiento mental. En percepción de Solms y Turnbull (2011), el método disponible para
Freud fue el clínico-anatómico con pacientes con lesiones focales. Lo utilizó en sus estudios
sobre la afasia, pero no lo consideró apto para el resto de los temas de su interés, por tanto,
Freud rechazó el método clínico-anatómico porque percibía la mente como dinámica, y
porque la mente es mucho más que sólo lo consciente. El psicoanálisis se volvió un método
del cual derivaron su teoría y técnica, con la meta de explorar y entender la naturaleza
dinámica, así como la estructura inconsciente de la mente. El método sería puramente clínico
entre 1895 y 1939.

Sacks (1998) considera que las neurociencias del último tercio del siglo XX, conservan una
visión dinámica y constructiva del cerebro. Menciona a autores como Ramachandran y
Edelmann, quienes han aportado un modelo neurobiológico de la mente. El rol del cerebro es
construir categorías, primero perceptuales, conceptuales y de proceso de integración y
recategorización cada vez de mayor nivel, hasta alcanzar la consciencia. Cada percepción es
por tanto, una creación. De acuerdo con Edelmann (en Sacks, 1998) cada recuerdo es una
recategorización y una recreación. Sacks (1998) considera que Freud realmente aportó a la
neurociencia, y por ello autores como Solms, Saling y Luria se interesaron en su vinculación
con el psicoanálisis. Las categorías de percepción dependen de los valores del organismo, es
decir, sus inclinaciones o disposiciones, las cuales son en parte innatas y en parte aprendidas,
caracterizadas por las pulsiones, los instintos y los afectos. La retranscripción es la actividad
fundamental de la mente-cerebro. El neuropsicoanálisis es entonces una posible relación de
apoyo, basada en que la neurología fue el fundamento del psicoanálisis por el ejercicio puro
de Freud de ésta por 20 años.

De acuerdo con Fotopoulou (2012b), el tratamiento que Freud llevó a cabo con los pacientes
era laborioso, caro, prolongado y de efectos medibles moderados. En contraparte, los
tratamientos basados en fármacos prometían efectos robustos, rápidos y medibles.
Progresivamente, las explicaciones biológicas y genéticas de la función mental y su
enfermedad, resultaron las dominantes en los campos más relevantes de la medicina.

204
Simultáneamente, la psicología se basó cada vez más en el laboratorio. De tal forma, los
psicoanalistas se organizaron a sí mismos en instituciones privadas y autocontenidas, muy
distantes del establecimiento científico, limitándose a sus propios debates internos. La teoría
cognitivo-conductual siguió en expansión con su énfasis en lo medible, el control rápido de
los síntomas y su gran éxito bajo esos criterios, relegando más al psicoanálisis a ojos del
mundo de habla inglesa, llegando hasta la categoría de tratamiento sin evidencia.

El psicoanálisis se mantuvo como un interés general en la mayoría de los países, aportando

mucho desde el punto de vista literario, sociológico y artístico, mientras que los
departamentos de medicina y psicología poco lo tomaron en cuenta, a pesar de que es
claramente un gran representante de la psicología a nivel social (Fotopoulou, 2012b).

Fotopoulou (2012b) considera que a Freud no le hubiera gustado que el psicoanálisis fuera
percibido como un campo fuera de la ciencia, ya que para él, los orígenes del psicoanálisis
estaban bien documentados.

3.2 EL DESARROLLO DEL NEUROPSICOANÁLISIS

Fotopoulou (2012b) se pregunta si el momento del diálogo entre las neurociencias y el

psicoanálisis ha llegado. Generalmente no se ha dado gran importancia a tal relación,
afirmando Solms y Turnbull (2011) que algunos psicoanalistas aun consideran que el
psicoanálisis debería seguir separado de las neurociencias, cuestionando la utilidad de la
neurociencia para el psicoanálisis. Es importante preguntarse si aún existen las limitantes que
Freud experimentó. Fotopoulou (2012b) considera que aunque se registran los intentos
tempranos de integrar ambos campos por parte de algunos científicos, tales como Pribram y
Gill en 1976, fue a partir de los 1990s que se inició un intercambio de ideas por parte de
notables personalidades tales como Eric Kandel en 1999, Antonoio Damasio, Jaak Panksepp,
Georg Northoff, Helen Mayberg, Vittorio Gallese y Mark Solms. Este último se considera
pionero del diálogo que sucedió entre los 1980s y los 1990s. En 2000 fundó la Sociedad
Internacional de Neuropsicoanálisis (NPSA), un grupo pequeño, pero de gran influencia,
conformado por científicos y psicoanalistas reconocidos que unieron fuerzas para el diálogo
interdisciplinario. Apareció también el journal Neuropsychoanalysis, y se iniciaron congresos
anuales.

Solms y Turnbull (2011) afirman que la primera vez que se usó la palabra neuropsicoanálisis
fue en 1999, sin embargo, la relación entre la neurociencia y el psicoanálisis es vieja. Freud
representaría el origen de dicha relación, sin embargo, mucho se ha dudado si el
neuropsicoanálisis representa una desviación del psicoanálisis. Freud trabajó como neurólogo
durante 20 años con las grandes limitaciones de su tiempo, por lo que el tomar solamente el
punto de vista de la psicología resultó necesario, estableciendo al psicoanálisis como una
propuesta provisional, que fomentaría la separación de las neurociencias. La brecha entre
ambos campos dependería de los avances de la neurociencia. Freud quería mapear la
estructura y funciones de la mente, ya que pensaba que éstas estaban relacionadas con el
cerebro.

Con respecto al journal Neuropsychoanalysis mencionan sus primeros editores Nersessian y

Solms (1999) que la meta del mismo es crear un diálogo continuo con el propósito de
reconciliar las perspectivas psicoanalíticas y neurocientíficas de la mente. Tal meta se basaría
en la hipótesis de que estas dos disciplinas históricamente divididas, persiguen al final el

205
mismo objetivo, es decir, intentar entender el funcionamiento mental, mediante la disección
de la función y al asignar sus diferentes partes a aquellas que corresponden al aparato mental.
Los neurocientíficos comenzaron recientemente a investigar las complicaciones del
funcionamiento mental, que eran domino tradicional de los psicoanalistas. Si dos disciplinas
poseen la misma tarea fundamental, entonces debería ser posible reconciliar sus puntos de
vista. Se considera una clara necesidad el aprender de ambas perspectivas en interés mutuo.
Por ello, el journal conservaría tres metas específicas:

Facilitar el diálogo científico y el debate entre los neurocientíficos y los psicoanalistas.

Educar a los psicoanalistas y a los neurcientíficos con respecto a los temas en los que tienen
interés mutuo.
Proporcionar un vehículo para la comunicación de resultados de investigación
interdisciplinaria en neurociencias y psicoanálisis.

El neuropsicoanálisis fue fundado con el objetivo general de crear un foro en el que las
neurociencias y el psicoanálisis pudieran comparar sus perspectivas sobre múltiples temas de
interés mutuo. A nivel general, pretende considerar cómo los hallazgos empíricos y las teorías
neurocientíficas pueden maximizarse mediante el conocimiento metapsicológico derivado de
la observación clínica subjetiva. En un nivel más específico, pretende identificar un modelo y
un método del funcionamiento cerebral que respete y acomode la naturaleza psicodinámica de
los fenómenos mentales, a la par que se exponen su naturaleza neurológica y su estructura al
escrutinio (Fotopoulou, 2012b).

Northoff (2011) define al neuropsicoanálisis como una disciplina cuya meta es la vinculación
de los conceptos psicodinámicos con sus mecanismos neurocientíficos, y por tanto pretende
integrar la psique y el cerebro. Se han planteado correlatos neurales de los conceptos
psicodinámicos, encontrando grandes grupos de oposición que no aprecian beneficio al
cuantificar y objetivizar para investigar las características cualitativas y subjetivas de los
conceptos psicodinámicos. En opinión de Northoff (2011), Freud abandonó sus intentos
neuropsicoanalíticos por el nivel de conocimiento del cerebro y de las neurociencias era
insuficiente para permitir el vínculo de mecanismos neuronales y de los conceptos
psicodinámicos. Autores como Solms (2004) y Panksepp (1998) consideran al
neuropsicoanálisis actual como la continuación y terminación del trabajo de Freud en el
Proyecto de Psicología de 1895, buscando una psicología con bases científicas para la mente
humana.

Acorde con Fotopoulou (2012b), después de la primera década del neuropsicoanálisis, se

considera que éste ha tenido éxito y popularidad. Se han ganado muchas introspecciones
valiosas mediante estudios de investigación, sin embargo, no todos están basados en la
metapsicología que Solms esperaba. Ha habido reduccionismo y materialismo extremo en
algunos científicos, junto con sobresimplificación y popularización de la neurociencia. Los
esfuerzos interdisciplinarios tendrían que estar basados en la excelencia disciplinaria y
algunos profesionales de muy alto nivel de especialización no presentan interés de participar
en una disciplina nueva. Fácilmente se ha reclutado a personas que hacen un estudio
superficial de los campos nuevos, principalmente mediante la especulación. De tal forma, el
psicoanálisis se ha opuesto al neuropsicoanálisis en dos maneras principales. La primera ha
sido llamada lo mental, no lo orgánico y la segunda lo personal, no lo universal. Con respecto
a la primera aborda el problema filosófico sobre el problema mente-cuerpo y la posición
incómoda del psicoanálisis y de otras ramas de la psicología, entre las humanidades y las
ciencias. Sin embargo, la mente y el cerebro son una sola entidad, en donde las funciones de

206
la mente son tan reales como las biológicas, pero no se puede tener acceso de tercera persona
a ellas, sino que se requiere del estudio de las experiencias subjetivas en individuos y grupos,
así como del estudio de los estados cerebrales y sus funciones. Dichos supuestos no indican
que puede reducirse la mente al cuerpo ni a la inversa. Señala Fotopoulou (2012b) que
entonces la relación entre neurociencias y psicoanálisis es de cooperación, no de
incorporación. Cualquier campo o teoría que pretenda entender la mente subjetiva, estará
restringido a cierto nivel por su base biológica. El psicoanálisis necesita una posición desde la
que pueda considerar los desarrollos de la ciencia, incluso si termina desechando algunos por
su irrelevancia.

Con respecto a la segunda objeción al neuropsicoanálisis, lo personal y no lo universal, señala

Fotopoulou (2012b) que el psicoanálisis argumenta que se basa en lo subjetivo y el
significado experiencial, por lo que la mente de cada paciente y su experiencia de vida es
diferente, derivando en una subjetividad única para entender la mente, sus síntomas y sus
significados subjetivos. En contraste, los métodos neurocientíficos tienden a agrupar
individuos en muestras apropiadas para la población general, reduciendo la variabilidad
individual y extrayendo principios universales de las funciones cerebrales mediante
estadística. Por tanto, hay una objeción hacia este reduccionismo científico que pretende
minimizar el significado individual. Sin embargo, la metapsicología es reduccionista también,
ya que infiere principios universales basados en el significado individual, los cuales se checan
y observan en la subjetividad de nuevos pacientes. A pesar de su reduccionismo, la
neurociencia por su parte, se encuentra abierta a la propuesta de la medicina personalizada de
los trastornos mentales en términos de genética y de especificidad epigenética. Recientemente
se tiene acceso a métodos en neurociencia cognitiva y en psiquiatría que permiten mayor
especificidad de investigación, tales como la imagen funcional, sin embargo, el aspecto
personal sigue siendo de difícil acceso a la neurociencia.

Así, para Fotopoulou (2012b) es comprensible que algunos representantes del psicoanálisis se
opongan al diálogo. La dificultad implicada también desmotiva a los neurocientíficos, sin
embargo, parece que el punto natural de diálogo es la metapsicología y no la práctica
psicoanalítica. La neurociencia puede informar a las teorías metapsicológicas, pero sólo puede
influir indirectamente sobre el destino de las psicoterapias psicodinámicas. Sin embargo,
queda claro que ninguno de los dos campos puede describir suficientemente el fenómeno de la
entidad mente-cerebro, por lo que el diálogo puede restringir y maximizar el modelo de cada
uno, sin incorporar ni eliminar el alcance único de cada uno, ni su práctica. Según Fotopoulou
(2012a), la carencia de un idioma compartido entre la neurociencia y el psicoanálisis,
representa un gran obstáculo para el diálogo entre campos.

La neurociencia requiere de la introducción de más mente para combatir el necesario

reduccionismo empírico de las investigaciones cerebrales (Fotopoulou, 2012a).

Northoff (2011) aprecia que el neuropsicoanálisis actual se vale en gran medida de desarrollos
recientes en neurociencia cognitiva, afectiva y social, haciendo posible lo que puede llamarse
la perspectiva basada en la función, la cual vincula funciones con correlatos neurales. El
neuropsicoanálisis en específico buscaría vincular mecanismos psicodinámicos muy
específicos, con la actividad neuronal de regiones particulares del cerebro. El método de
Solms (referido en Northoff, 2011) puede considerarse de eficiencia al explorar los cambios
psicodinámicos de pacientes neuroquirúrgicos con lesiones específicas. Por ello, Northoff
(2011) describe un enfoque basado en un cierto localizacionismo dinámico, cuyos autores

207
pioneros fueron Weinstein y Shevrin, quienes han llevado a cabo investigaciones con
pacientes con y sin lesiones.

3.3 MÉTODO

El psicoanálisis está interesado en comprender la mente a través del estudio sistemático de la

experiencia subjetiva, mientras que la neurociencia está interesada en un estudio sistemático
de tercera persona de los estados cerebrales. Por ello existe la necesidad de un cuidado
particular en el diálogo entre estos dos campos, explorando los conceptos aparentemente
diferentes o incompatibles, así como sus niveles de análisis, y también considerando las
equivalencias de términos y sus correspondientes niveles de análisis. Deben tomarse en
cuenta las vinculaciones teóricas y empíricas entre los conceptos de ambos campos. De tal
manera, se plantea la necesidad de tener criterios conceptuales claros para la exploración
interdisciplinaria del diálogo entre las neurociencias y el psicoanálisis (Fotopoulou, 2012a).

Northoff (2011) por su parte, considera que aún es necesario crear métodos más eficientes
para el estudio de conceptos psicodinámicos y sus correlatos en mecanismos neurales. Valora
los esfuerzos hasta ahora producidos, sin embargo, invita a la continua exploración de
métodos para que el neuropsicoanálisis pueda alcanzar el estatus de una nueva ciencia como
tal, y no quedarse en ser solamente un diálogo entre disciplinas. Pally (2000) considera que
todo trabajo clínico puede beneficiarse de forma importante al complementarse con conceptos
derivados de la neurobiología, sin que se trate de aprobar o reprobar cualquier teoría
psicoanalítica. La neurociencia puede utilizarse como una herramienta adicional para el
entendimiento de los pacientes y para ayudarles a estos a entenderse mejor a sí mismos. Pally
(2000) espera el día en que pueda hablarse de una interpretación neurocientífica.

3.3.1 TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN E IMAGEN FUNCIONAL

Solms y Turnbull (2011) se muestran optimistas en cuanto a los avances que las neurociencias
han tenido y con ello la posibilidad de poder establecer su diálogo con el psicoanálisis. Hacia
los 1930s se explotan avances como la electroencefalografía (EEG), la cual es principalmente
utilizada después de la guerra, representando el inicio de la observación y medición de
aspectos dinámicos de la actividad cerebral bajo condiciones funcionales cambiantes. Sin
embargo, los avances continuaron y durante los 1960s aparecieron los ERPs (Event Related
Potentials), los cuales eran un avance para las técnicas de EEG por control experimental de
procedimientos. A su vez, durante la misma década se comenzó a usar la
magnetoencefalografía (MEG), la cual mide la neurodinámica a nivel de milisegundos con
una gran precisión anatómica.

Reportan Solms y Turnbull (2011) que después de la guerra, la neuropsicología se presentó

con métodos por lesiones, a los cuales Luria llamó de localización dinámica, permitiéndole
identificar constelaciones de estructuras cerebrales que interactúan en sistemas funcionales, lo
cual ha sido de gran utilidad para la exploración de las funciones cognitivas. Sin embargo, en
los 1970s surgió la tomografía computarizada, la cual permitió la localización exacta de las
lesiones de pacientes vivos. Por primera vez se utilizó la imagen por resonancia magnética
(MRI), dando pie hacia los 1990s a la neuroimagen funcional con técnicas como la imagen
por resonancia magnética funcional (fMRI), la tomografía por emisión de positrones (PET), y
la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Todas estas técnicas

208
permitieron la observación directa de procesos neurodinámicos en personas sanas ante
condiciones cambiantes, ya no es necesario observar a un paciente con lesiones, aunque tales
técnicas cuando se tiene acceso a una persona con tales características, han sido de gran valor
en la investigación neurocientífica.

Solms y Turnbull (2011) también describen las estimulaciones de superficie cortical durante
neurocirugía, así como las estimulaciones cerebrales profundas, y destacan el trabajo de
Ostow por investigación psicofarmacológica. Por ello, opinan Solms y Turnbull (2011) que si
se cuenta con métodos neurocientíficos para el estudio dinámico de la mente, entonces se
puede identificar la organización neural de la estructura inconsciente.

3.3.2 FUNDAMENTOS FILOSÓFICOS DEL NEUROPSICOANÁLISIS

De acuerdo con Solms y Turnbull (2003, 2011), el problema mente-cuerpo ha sido de difícil
resolución, sin poder establecerse si ambos deberían verse como una sola entidad, o bien si
deberían separarse. La posición que ellos proponen es la del monismo de aspecto dual,
considerando que la naturaleza de la mente es inconsciente, así como que la mente no puede
percibirse directamente, sino que se le conoce mediante la consciencia de los fenómenos
como una representación indirecta e incompleta del aparato mental y su funcionamiento. Por
tanto, la naturaleza ontológica de la mente no es conocible. Lo que sí puede conocerse es que
la mente crea una percepción consciente que permite inferirla. Se trata de una abstracción
indirecta que ha planteado modelos figurativos metapsicológicos.

Solms y Turnbull (2011), así como Kaplan-Solms y Solms (2000) interpretan que para Freud,
la mente no puede conocerse epistemológicamente, pero sí ontológicamente como una
representación indirecta de la realidad. La mente resultaría una cosa más que se percibe,
basada en un modelo del universo natural. De tal forma, primero se tendría una percepción del
estado interior, después se hacen inferencias sobre la naturaleza verdadera de las cosas que
determinan esas perspectivas, lo cual va a la consciencia de los fenómenos con cualidades. La
percepción sería intermedia entre las superficies perceptuales internas y externas, definiendo
la realidad sólo a partir de modelos abstractos que puede construir el ser humano.

Para Solms y Turnbull (2011), el aparato mental puede ser percibido de dos formas. La
primera sería externa, mediante el cerebro, mientras que la segunda sería interna, como
estados de deseo, placer y displacer entre otros. Por tanto, si se pretende estudiar el cerebro,
no tendría sentido excluir su otra mitad. El psicoanálisis lo ve desde lo subjetivo, pero ello
puede correlacionar con lo neurobiológico en una posición más fuerte para desarrollar un
modelo del aparato mental, minimizando los errores dependientes de un determinado punto de
vista, ya que la neurociencia representaría una segunda perspectiva del no conocible aparato
mental. Sin embargo, tal postura parece producir cierta ansiedad en el psicoanálisis al
enfrentarse a tener que cambiar sus teorías, e incluso la práctica por tales correlaciones
neuropsicoanalíticas. Para la neurociencia, finalmente llegó el momento en que se aprecia que
el cerebro también tiene que ver con los sentimientos. El cerebro puede experimentarse a sí
mismo con sentimientos emocionales y voluntad, entre otras características poco tomadas en
cuenta, las cuales dejan ver que se trata de un órgano con mecanismos motivados e
impulsados internamente.

209
3.3.3 FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DEL NEUROPSICOANÁLISIS

Opinan Solms y Turnbull (2011) que los datos subjetivos no son un fundamento lo
suficientemente sólido para una disciplina científica robusta. El problema de la subjetividad
es que solamente puede reportarse de forma indirecta y por un observador único. Si la meta de
toda ciencia es tener un entendimiento cada vez mayor, el reto en el neuropsicoanálisis es
mucho más complejo debido al problema mente-cerebro. La neurociencia ha podido dejar
atrás los enfoques exclusivos de los protocolos radicales del conductismo cognitivo a través
de sus avances técnicos y metodológicos. Actualmente se tiene un mejor entendimiento de la
memoria episódica, de la atención visual, del control ejecutivo, así como la acción orientada
visualmente. Tales hallazgos tienen implicaciones limitadas sobre el psicoanálisis, por lo que
hasta ahora se propone como el mejor enfoque, la neurociencia afectiva, misma que ha sido
trabajada ampliamente por autores como Damasio, LeDoux, Panksepp, Turnbull y Solms.
Otro enfoque relevante es el de la neuropsicología, tomando como ejemplo las neuronas
espejo y el trabajo de Gallese y Rizzolatti entre otros. Por parte del psicoanálisis se considera
de impacto el trabajo sobre la línea etológica del apego, la separación y la pérdida basada en
autores tales como Winnicott, Ainsworth, Bowlby y Fonagy. Destacan los artículos de 1998 y
1999 de Eric Kandel, quien hizo sugerencias para la investigación en neuropsicoanálisis.

Sin embargo, aclaran Solms y Turnbull (2011) que los avances de las dos ciencias base no son
el puente como tal entre ellas. La integración de ambas es compleja y se registran intentos
tempranos en los trabajos de Schilder, Ostow y Weinstein, quienes vivieron los mismos
obstáculos que Freud, faltándoles una neuropsicología dinámica bien desarrollada, la cual se
dio con Luria en los 1970s y al final de los 1990s con Damasio y Panksepp, quienes aportan
sobre temas como la pulsión y la emoción. Como catalítico puede referirse el trabajo de
Kaplan-Solms y Solms (2000) con la psicoterapia psicoanalítica de pacientes neurológicos, la
cual retomó desde el punto donde Freud se quedó, para lo cual se realizaron algunos cambios
en el manejo técnico de los pacientes para tener acceso a la vida mental subjetiva de pacientes
con lesiones neurológicas. Del tratamiento de estos casos pudieron hacerse correlatos
metapsicológicos neurales con observaciones directas en un encuadre metodológico válido, el
cual consistió en operacionalizar la estructura y funciones de la mente en un contexto de
encuadre psicoanalítico clínico. El paciente neurológico brinda la ventaja de proporcionar
lesiones focales para su estudio, lo cual se compara con el funcionamiento premórbido. Por el
contrario, el paciente psiquiátrico es más confuso para llevar a cabo investigación debido a
que la evolución suele ser multifactorial, además de que la manipulación farmacológica
conserva una dinámica de neurotransmisión vaga. De tal forma, el paciente con lesión
neurológica parece ser ideal para aplicar un método que permite hacer correlaciones clínico-
anatómicas.

Así, consideran Solms y Turnbull (2011) que el método que aplicaron Kaplan-Solms y Solms
conserva respetable control experimental, excelente validez de constructo y es una ventana de
observación directa a la vida subjetiva del cerebro en un encuadre naturalístico. De la
aplicación del método surgió una visión preliminar sobre cómo los conceptos
metapsicológicos básicos se correlacionan con la anatomía del cerebro y con lo que se conoce
como la organización funcional del cerebro. Las lesiones han permitido observar
psicoanalíticamente cómo funciona el aparato mental en una visión física de la metapsicología
psicoanalítica ante la anatomía y la fisiología. Se tienen grandes avances en los síndromes de
hemisferio derecho y en el dormir y los sueños.

210
3.3.4 LA NEUROCIENCIA PSICODINÁMICA

Fotopoulou (2012c) ha señalado la necesidad de demarcar una nueva disciplina empírica

dentro de las neurociencias, la cual ella ha llamado neurociencia dinámica. El
neuropsicoanálisis no es una disciplina como tal, sino un intento de poner a dialogar a las
neurociencias con el psicoanálisis. En contraste, la neurociencia psicodinámica pretende
situarse en el extremo de las ciencias cerebrales, pero su alcance comparte una meta
importante con la metapsicología freudiana, que es generar un modelo a gran escala de la
mente, que presente precisión. Esta nueva disciplina empírica se acerca al psicoanálisis de
forma reduccionista para hacer pruebas con respecto a la metapsicología freudiana. Se espera
lograr esta meta mediante cuatro pasos:

Formular y hacer pruebas con hipótesis que derivan de una teoría más amplia de la mente para
reintegrar hallazgos dentro de la misma teoría.
Formar y hacer pruebas con hipótesis que han surgido de la práctica clínica, y que por tanto
toman en cuenta la subjetividad indirectamente.
Dar a los procesos mentales un estatus ontológico que es tan real como los procesos neurales,
y que por tanto sea capaz de influir causalmente a los mismos.
Reconocer firmemente las limitaciones epistemológicas de la disciplina como una labor
neurocientífica de tercera persona.

Señala Fotopoulou (2012c) que típicamente la neurociencia estudia la cognición, la

conciencia y el materialismo, sin embargo, el asumir que la mente humana solamente puede
ser entendida desde la examinación de las funciones cognitivas y sus correlatos neurales, ha
sido fuertemente criticado hasta los 1990s. Una comunidad diversa de investigadores ha ido
creciendo y afirmando que las habilidades mentales también son definidas por las emociones
y la motivación, los cuales están integrados en la conducta, la sensación y el sentimiento del
cuerpo. Un ejemplo de ello, son los estudios de Mitchell y cols. de 2002, así como de Eimer y
Schlaghecken en 2003 (referidos en Fotopoulou, 2012c) en los que se aprecia que la memoria
y las acciones pueden ser inhibidas inconscientemente. Opina Fotopoulou (2012c) que estas
investigaciones tienen implicaciones directas sobre los conceptos metapsicológicos de
supresión, represión y conversión. De igual manera existen diversos estudios que prueban que
las curas mediante el habla provocan cambios mesurables en el cerebro (Beauregard, 2007, en
Fotopoulou, 2012c).

De tal forma, afirma Fotopoulou (2012c) que el significado mental no es un epifenómeno de

la actividad neural, sino que es tan real como cualquier sustancia química y puede cambiar
aspectos mentales que correlacionan con el nivel neural y que pueden compararse con las
intervenciones farmacológicas.

Con respecto a las técnicas de imagen funcional actualmente empleadas para la investigación
en neurociencia, detalla Fotopoulou (2012c) cómo éstas pueden observar cambios en el
cerebro vivo, mientras la persona está desempeñando alguna actividad, lo cual permite
mapear funciones específicas. Los primeros estudios de este tipo asumían que un proceso
cognitivo único podía aislarse de un sistema sin afectar las funciones del resto de los procesos
cognitivos del sistema, lo cual se llamó la suposición de la inserción pura. Posterior a esta
hipótesis, se trató de mejorar los protocolos de imagen funcional y su interpretación,
considerando que, para las funciones mentales, existe una interacción entre varias regiones
cerebrales que están interconectadas, resultando en una serie de sistemas jerárquicos y
distribuidos. De tal forma, la integración funcional se entiende como la conectividad de

211
patrones que se extienden funcionalmente de forma diversa y estructural en componentes
distribuidos del sistema nervioso. La imagen funcional es una forma de observar las redes
funcionales a larga escala, cuya actividad sólo puede visualizarse con neuroimagen si el
diseño experimental y los análisis estadísticos son apropiados.

Fotopoulou (2012c) aclara que es prudente considerar para los estudios de neuroimagen, que
las conexiones anatómicas están sujetas a la influencia rápida y continua de los procesos
cerebrales a varios niveles jerárquicos, y por tanto son sensibles al contexto, no sólo a los
estímulos. La actividad cerebral endógena se organiza a sí misma y está altamente
estructurada. El procesamiento de información neural en conexiones anatómicas establecidas
puede cambiar, basado en variables de funcionamiento y temporales, reflejando cambios
adicionales a larga escala de tipo dinámico en neurofisiología y en la dinámica neuronal.

Considera Fotopoulou (2012c) que el progreso en la comprensión de las relaciones dinámicas

entre la estructura y función del cerebro requiere de una teoría del funcionamiento mental que
explique los procesos mentales dinámicamente organizados. Tal teoría es la metapsicología
freudiana, ya que se construyó a partir de las funciones dinámicas de la mente, y basada en
una teoría del sistema nervioso que consideraba la especialización jerárquica, su organización
económica y su integración dinámica de las funciones nerviosas. Una neurociencia dinámica
puede ayudar al diálogo entre la neurociencia y la comprensión de las funciones mentales. Se
trata de combatir un reduccionismo que no toma en cuenta a la mente.

Fotopoulou (2012c) propone un método para llevar a cabo los hallazgos de la neurociencia
psicodinámica:

1. Formular una hipótesis

2. Buscar en la literatura empírica investigaciones relacionadas
3. Operacionalizar de forma reduccionista los conceptos y la formación de predicciones
4. Hacer pruebas con las hipótesis
5. Reintegrar los hallazgos con la teoría
6. Transferir el conocimiento a otros campos
7. Traducir los hallazgos a la práctica clínica

Así, de acuerdo con Fotopoulou (2012c), se puede concluir que en la neurociencia

psicodinámica el trabajo neurocientífico empírico puede hacer pruebas de las hipótesis
metapsicológicas específicas. Las consideraciones metapsicológicas pueden maximizar los
modelos cognitivos de la mente, y la investigación interdisciplinaria puede ayudar a generar
una agenda de los próximos proyectos de investigación de la neurociencia, desde el punto de
vista psicodinámico. La traducción de los conceptos psicoanalíticos hacia los neurocientíficos
y a la inversa es limitada, pero simultáneamente valiosa.

3.3.5 LO QUE NO ES EL NEUROPSICOANÁLISIS

Resultó una preocupación para Solms y Turnbull en 2011 el aclarar aquello que no debe
entenderse como neuropsicoanálisis. Como primer aspecto de importancia resalta la cuestión
del método, recomendando en particular el clínico-anatómico para observaciones
psicoanalíticas directas en pacientes con lesiones focales mediante un encuadre clínico. El
caso debería ser entendido con herramientas neuropsicológicas y otro tipo de manipulación
científica, tal como sería la situación con los psicofármacos neuropeptídicos.

212
Solms y Turnbull (2011) consideran que la neurociencia debería informarse
psicoanalíticamente para la utilización de métodos de neuroimagen donde podrían estudiarse
temas como el duelo freudiano, aspectos dinámicos de la confabulación o bien los sueños.
Todo aquello que es estudiado en la frontera entre el psicoanálisis y la neurociencia debería
ser llamado neuropsicoanalítico. En ocasiones se trata de una neurociencia
psicoanalíticamente inspirada, que cuenta con métodos puramente neurocientíficos para
probar las hipótesis psicoanalíticamente informadas. Otras investigaciones directas van desde
el psicoanálisis de variables neurológicas como el daño cerebral, el uso de fármacos, y la
estimulación cerebral profunda entre otros. Estos dos enfoques se unen en un intento por
hacer investigación neuropsicoanalítica.

Empero, señalan Solms y Turnbull (2011) la existencia de otras formas de hacer

neuropsicoanálisis que son frecuentes, tales como las imágenes especulativas, las
transposiciones y las adivinanzas, los cuales suelen surgir cuando algunos psicoanalistas leen
los últimos avances en neurociencias y ven ciertas reminiscencias de psicoanálisis en ellos.
Para Solms y Turnbull (2011) tales suposiciones no son válidas, ya que justamente el
psicoanálisis no requiere de más especulación, lo cual sólo ha derivado en tantas escuelas
psicoanalíticas que arrojan poco progreso científico, debido a que la única forma de decidir
entre teorías es mediante su comprobación contra la realidad. El contraste lleva a confirmar o
descartar. El proyecto de Psicología de 1895 de Freud es considerado por Solms y Turnbull
(2011) como un trabajo especulativo, lo cual explica por qué el autor no quiso su publicación;
le parecía una aberración.

De tal manera, el neuropsicoanálisis no es una escuela más dentro del psicoanálisis. Se trata
de ser un vínculo de todo el psicoanálisis y toda la neurociencia, y sería un miembro dentro de
ésta última, aquél que estudia el aparato mental desde un punto de vista subjetivo (Solms y
Turnbull, 2011).

Para Solms y Turnbull (2011), ni el neuropsicoanálisis ni la neurociencia pretenden ser la

corte que juzgue al psicoanálisis. Es imposible que el psicoanálisis vea a través de alguna otra
ciencia si se ha equivocado en su método, teoría y/o práctica. Sin descartar la información
arrojada por la neurociencia sobre los caminos erróneos del psicoanálisis, no se trata de
enjuiciar, sino de reconocer que hay abundante evidencia neurobiológica para el estudio de la
existencia de las pulsiones, como por ejemplo en el trabajo de Panksepp, el de Pfaff o el de
Rolls. Tal evidencia suele ser rechazada por los estudiosos del psicoanálisis, sin embargo, la
evidencia de la neurociencia no contradice sus supuestos, sino que señalan la importancia de
trabajar más en estos temas. El término pulsión puede usarse en forma diferente en
neurociencia y en psicoanálisis, o es más relevante a ciertos aspectos de la vida mental que a
otros, o tal vez es solamente la taxonomía psicoanalítica de las pulsiones lo que requiere de
revisión.

A su vez, también la neurociencia puede cometer muchos errores si no toma en cuenta el

punto de vista psicoanalítico, ya que sería ignorar los datos de la experiencia subjetiva, y a
pesar de que tampoco el psicoanálisis será su corte de juicio, la dialéctica entre neurociencia y
psicoanálisis es cada vez más clara, en cuanto a que el psicoanalista puede aprender algo
nuevo del cerebro que sea relevante para el psicoanálisis, así como a la inversa (Solms y
Turnbull, 2011).

213
De los riesgos más importantes del diálogo entre las neurociencias y el psicoanálisis, destacan
Solms y Turnbull (2011) aquél derivado del posible reduccionismo hacia lo físico como
fenómeno del neuropsicoanálisis, sin embargo, la neurociencia tiende a tomar cada vez más
en cuenta al psicoanálisis para hacer sus observaciones y toma su teoría para aplicar en su
trabajo. Por ello, esta ciencia frontera requiere de gran creatividad y de proporcionar nuevas
indagaciones con una visión de investigación colaborativa de interés común. Una buena
aproximación deriva del rigor científico que respete las herramientas metodológicas de ambos
campos, con sus respectivas ventajas y desventajas.

Acentúan Solms y Turnbull (2011) la necesidad de evitar la especulación en

neuropsicoanálisis y motivan hacia el trabajo empírico. Visualizan una interdisciplina en la
que la adquisición de conocimiento sea bidireccional, donde el psicoanálisis informe a la
neurociencia, y a la inversa. Se requiere de una disciplina con gran respeto a la experiencia
subjetiva que representa el marco del psicoanálisis, para lograr al final, el mejor
entendimiento de la mente posible.

3.4 ERIC KANDEL Y LA CRÍTICA DE 1999

Un artículo considerado de alta relevancia por Solms y Turnbull (2011) con respecto al
progreso del neuropsicoanálisis fue escrito por Eric Kandel en 1998 y revisado en 1999.
Kandel (2006, 2012) se refiere a sí mismo como ganador del premio Nobel en 2000 por sus
estudios sobre la memoria, lo cual lo ha definido como uno de los neurocientíficos más finos
de su época, y siempre ha tenido una gran influencia del psicoanálisis en su trabajo. Ello lo
motivó a criticar al psicoanálisis duramente hacia 1999, sugiriendo que encaminara sus
métodos hacia una tendencia científica. Por todo lo anterior, se expone a continuación a
detalle su pensamiento de 1999.

Kandel (1999) inicia su crítica al psicoanálisis, con una cita de Freud de su texto sobre el
narcisismo de 1914, en el cual éste decía que debía recordarse que todas las ideas
provisionales de lo psíquico tendrían que basarse algún día en su subestructura orgánica. Para
Kandel (1999) el objetivo de su artículo se basó en trazar la importancia de la biología para el
futuro del psicoanálisis.

Kandel (1999) considera que el psicoanálisis tuvo grandes avances en la primera mitad del
siglo XX, los cuales quizá representan los más introspectivos en cuanto al entendimiento de la
vida mental. Sin embargo, el psicoanálisis no tuvo una evolución científica, por la carencia de
métodos objetivos para comprobar sus ideas, lo cual le trazó un declive hacia el siglo XXI.
Empero, el psicoanálisis sigue siendo la visión de la mente más coherente y satisfactoria
existente, por lo cual requiere tener una relación más cercana con la biología, en particular,
con la ciencia cognitiva. Dicha relación conservaría dos objetivos. El primero experimental,
donde el psicoanálisis sería un estímulo para la investigación sobre cómo funciona la mente.
El segundo conceptual, proporcionando nuevas bases biológicas para la metapsicología, lo
cual en la interpretación de Olds (citado en Kandel, 1999) representaría reescribir la
metapsicología con una base científica.

Refiere Kandel (1999) que algunos autores piensan que el psicoanálisis debe sólo ser modesto
y vincularse con la psicología cognitiva, sin embargo, Kandel (1999) opina que ésta es parte
de la neurociencia cognitiva y que deben encontrarse varios puntos de intersección entre el
psicoanálisis y la biología, así como la manera en que sus vinculaciones pueden investigarse.

214
3.4.1 EL MÉTODO PSICOANALÍTICO Y SU VISIÓN DE LA MENTE

Kandel (1999) considera que el psicoanálisis se encuentra en crisis debido a su metodología

restringida. Se ubican tres aspectos que determinan su estado crítico y son los siguientes:

1. Refiere Kandel (1999) que a inicios del siglo XX, el psicoanálisis era un método nuevo de
investigación, el cual se basaba en la asociación libre y la interpretación, ofreciendo una
escucha diferente. Muchos psicoanalistas aportaron desde este punto de vista y de los temas
más fuertes fue el desarrollo infantil. Sin embargo, este método ya agotó su poder
investigativo, debido a que los pacientes individuales sólo son estudiados desde el contexto
psicoanalítico y por tanto la información es susceptible a tendencias por parte del observador.

2. Kandel (1999) identifica metas científicas en el psicoanálisis, pero considera que rara vez
lo ha sido en sus métodos, ya que no hay la realización de pruebas para sus propuestas.
Metodológicamente, no es posible que otra persona entre a la sesión terapéutica de un
paciente, debido a su carácter privado, por lo que únicamente se cuenta con registros
subjetivos del analista. Dahl (1974, en Kandel, 1999) considera que tal información no es
científica por su subjetividad. Por su parte Bohring (1950, en Kandel, 1999), comenta que se
trata de descripciones sin control para investigarlas, por lo que no refieren hechos como tal. A
pesar de todo ello, para Kandel (1999) el psicoanálisis ha inspirado otros métodos de
investigación que redundan en información valiosa, como es el caso de la observación de
niños y el fenómeno del apego.

3. El psicoanálisis tiene un serio problema institucional, en opinión de Kandel (1999), quien

aclara que existe una gran proliferación de institutos autónomos y que cada uno tiene su
enfoque de investigación y de entrenamiento, lo cual hace que no exista un encuadre para
cuestionar en investigación.

De tal forma, es esencial para Kandel (1999) que el psicoanálisis desarrolle nuevas formas de
investigación para sobrevivir como fuerza intelectual. El psicoanálisis no se considera a sí
mismo como una rama de la biología, por lo que no toma en cuenta sus aportaciones. Surge
entonces el cuestionamiento sobre por qué el psicoanálisis no ha recibido a otras ciencias
como la biología.

3.4.2 ARGUMENTOS A FAVOR Y EN CONTRA DE UNA BIOLOGÍA DE LA MENTE

En 1894 Freud, de acuerdo con Kandel (1999), no consideraba que la neurobiología hubiera
avanzado lo suficiente para ser de ayuda al psicoanálisis, por lo que pareció prematuro
unirles. Cien años después, la mayoría de los psicoanalistas consideraron a la biología como
irrelevante para el psicoanálisis, favoreciendo la aparición de una gran cantidad de técnicas
para su aplicación, lo cual dio pie a una visión más bien hermenéutica del psicoanálisis, y no
científica, lo cual ha limitado su crecimiento intelectual. De permanecer así, el psicoanálisis
sería una filosofía de la mente. Freud murió en 1939 y sugiere Kandel (1999) no aferrarse a
él, así como tampoco será prudente idealizarlo ni devaluarlo. El psicoanálisis no podría
permanecer en una postura rígida al respecto.

215
3.4.3 LA BIOLOGÍA AL SERVICIO DEL PSICOANÁLISIS

Hacia 1999, no consideraba Kandel que hubiera ninguna comprensión satisfactoria de algún
proceso mental complejo, sin embargo, la biología del siglo XXI sí podría explicar aspectos
como la memoria y el deseo, si se une con el psicoanálisis, proporcionándole una base más
científica. Para lograr tales objetivos, propuso Kandel en 1999, 8 áreas desde las cuales puede
unirse la biología con el psicoanálisis:

1. La naturaleza de los procesos mentales inconscientes

2. La naturaleza de la causalidad psicológica
3. La causalidad psicológica y la psicopatología
4. Experiencia temprana y predisposición a la enfermedad mental
5. El preconsciente, lo inconsciente y el córtex prefrontal
6. La orientación sexual
7. La psicoterapia y los cambios estructurales en el cerebro
8. La psicofarmacología como adjunta del psicoanálisis

1. La naturaleza de los procesos mentales inconscientes

El psicoanálisis plantea que el ser humano no es consciente de una gran parte de la vida
mental. No siempre se sabe qué motiva los actos, por lo que los procesos mentales
inconscientes son muy importantes para el determinismo psíquico (Kandel, 1999).

Al respecto, habla Kandel (1999) del caso de HM de 1954, estudiado por Brenda Milner. El
paciente sufría de amnesia, pero, a pesar de no poder formular nuevos recuerdos, sí tenía
acceso al aprendizaje perceptual y motor, por lo que se pudo concluir que su memoria
procedimental o implícita estaban intactas, pero eran inconscientes, lo cual contrasta con el
sistema de memoria consciente del lóbulo temporal medial y el hipocampo, que median la
memoria en su almacenamiento declarativo. Ambos tipos de memoria se utilizan
simultáneamente, traslapándose para aprender. La repetición constante de información
favorece que ésta se torne declarativa o procedimental.

Con respecto a la memoria procedimental, ésta se considera inconsciente e implica varios

procesos y sistemas cerebrales. En primer lugar se encuentra el priming, que significa
reconocer estímulos recientemente experimentados, lo cual es una función de los córtices
sensoriales. Posteriormente se adquieren varios estados de sentimientos estimulados por la
información recibida en la amígdala, lo cual da pie a la formación de nuevos hábitos motores
en el neostriatum, permitiendo aprender nuevos comportamientos motores o actividades
coordinadas con ayuda del cerebelo. Las estructuras involucradas varían según el tipo de
actividad que se realice, adicional al sistema de la memoria explícita del hipocampo y sus
estructuras relacionadas.

De acuerdo con Solms (1997, referido en Kandel, 1999), Freud identificaba tres significados
para lo inconsciente. El primero corresponde a lo reprimido y al inconsciente dinámico en su
sentido estructural, donde se involucra al yo y parte del ello, los cuales tiene información del
conflicto, los impulsos inconscientes y las defensas, los cuales no deberían llegar a la
consciencia, por lo cual son reprimidos. Un segundo significado habla de otra parte del yo que
nunca es accesible a la consciencia y que no está reprimida, refiriéndose a los hábitos y
habilidades perceptuales y motoras, representantes de la memoria procedimental. Finalmente,

216
se habla del preconsciente-inconsciente, que representa casi todas las actividades mentales,
pensamientos y recuerdos que entran a la consciencia, si es que se les esfuerza con atención.
Por tanto, para Kandel (1999), la mayor parte de la vida mental es inconsciente la mayor parte
del tiempo, mientras que lo consciente es sólo como percepción sensorial en palabras e
imágenes.

Un elemento resaltable para Kandel (1999) se refiere a las características inconscientes del yo,
pero que no corresponden a la acción de la represión, sino a la memoria procedimental, la cual
tiene un contexto en psicoanálisis, la transferencia y la emoción. De tal forma, para algunos
autores, tales como Sander, Stern y cols. (1998, referidos en Kandel, 1999), el proceso
terapéutico ya no perseguiría el dominio de lo consciente, sino el dominio de lo inconsciente
procedimental en cuanto a su conocimiento y comportamiento, de manera no verbal. En
opinión de Kandel (1999) un elemento relevante a la psicoterapia, son los momentos de
significado, los cuales se dan en la interacción entre paciente y terapeuta, donde los recuerdos
implícitos hacen que la relación progrese, lo cual no implica un insight consciente, ni ningún
elemento de lo inconsciente tornándose consciente, sino más bien se trata de un aumento en
las estrategias de acción, reflejadas en su forma de interacción en la transferencia. Para el
estudio de la memoria procedimental, la cual puede incluir, incluso aspectos morales,
pudiendo utilizarse la imagen funcional para conocer qué subsistemas neurales interactúan
con ella. Sin embargo, todo ello demuestra que no existen métodos para estudiar lo
inconsciente directamente, sino que puede aproximarse a través de algunos protocolos, por
ejemplo, aquellos que involucran lesiones en lugares relacionados con funciones específicas
de la memoria procedimental. Quizá existe una relación del córtex prefrontal con los sistemas
preconsciente e inconsciente, por lo que se hace relevante conocer las relaciones entre el
inconsciente procedimental, con el determinismo psíquico, los procesos mentales conscientes
y la experiencia temprana.

2. La naturaleza de la determinación psicológica: cómo se asocian dos eventos en la mente

De acuerdo con Kandel (1999), Freud pensaba que los procesos mentales inconscientes
explicaban el determinismo psíquico, el cual sugiere que nada ocurre por casualidad, sino que
todo evento psíquico puede ser causado por uno previo. Tal principio también es de gran
importancia en la psicopatología. Pero, si la biología tiene conocimiento sobre cómo se dan
las asociaciones en la memoria procedimental, entonces esos aspectos pueden llevar al
entendimiento sobre cómo se dan los momentos de significado dentro de las psicoterapias.

Afirma Kandel (1999) que desde Pavlov se ha trabajado en la memoria procedimental en el

aprendizaje por asociaciones, el cual constituye un determinismo psíquico, donde la memoria
requiere asociaciones temporales de pensamientos contiguos para almacenarse. En este
aprendizaje por asociación de estímulos, es relevante tomar en cuenta que no sólo uno precede
al otro, sino que también, uno predice al otro. De igual forma, el paradigma del
condicionamiento clásico permite analizar conocimiento inconsciente y consciente, y a su vez,
permite mostrar el origen la psicopatología.

3. La causalidad psicológica y la psicopatología

Kandel (1999) considera que la memoria procedimental es importante en procesos de

desarrollo moral, transferencia y momentos de significado en los tratamientos psicoanalíticos.

217
A su vez, el condicionamiento clásico posee su relación con el determinismo psíquico. Un
tercer punto de convergencia entre la biología y el psicoanálisis estaría dado por el
condicionamiento de temor pavloviano y el estrés postraumático, con la memoria
procedimental mediada por la amígdala en angustias de señal, las cuales surgen de miedos
aprendidos a partir de estímulos incondicionados, done se trataría de agrupar estímulos
neutrales con alguno doloroso repetidamente, lo cual hace que el estímulo neutral se perciba
como peligroso y provoque angustia. Así, la angustia señal es anticipatoria, preparando al
individuo para las respuestas de huida o lucha ante un peligro interno. Kandel (1999) planteó
que la angustia señal es un buen ejemplo sobre el estudio de las defensas mentales y su
reclutamiento, lo cual constituye un determinismo que crea psicopatología. En relación a ello,
debe tomarse en cuenta que la amígdala es importante para los recuerdos emocionalmente
cargados, coordinando el flujo de información entre el tálamo y el córtex cerebral y las áreas
que procesan el miedo y su expresión, tales como el hipotálamo, el cual regula la respuesta
autonómica ante el miedo, así como las áreas de asociación límbicas neocorticales, tales como
el córtex cingulado y los lóbulos prefrontales que evalúan la emoción de forma consciente.
Panksepp (1998) llamó a este circuito FEAR system.

De acuerdo con LeDoux (1996), la angustia provoca una activación autonómica mediada por
la amígdala, ante cualquier estímulo que se viva como algo amenazante que está ocurriendo.
Durante dicha activación, no hay consciencia de la reacción como tal, debido a que el
hipocampo permanece apagado como efecto del estrés. Dichos hallazgos han sido
confirmados en estudios por imagen funcional cerebral.

4. Experiencia temprana y predisposición a la enfermedad mental

Con respecto a la angustia señal, afirma Kandel (1999) que se trata entonces de una
psicopatología adquirida, aunque existen personas con mayor predisposición a adquirir
ansiedades neuróticas que otras. Freud (1915) detectó dos componentes en la etiología de una
psicopatología adquirida. El primero corresponde al factor constitucional genético, mientras
que el segundo se refiere a la experiencia temprana, especialmente aquella de pérdida. Ambos
componentes suelen aunarse a factores precipitantes posteriores, dando pie al síndrome.
Refiere Kandel (1999) que hay una gran influencia genética en la depresión, sin embargo, casi
todos los pacientes que la padecen, tuvieron una infancia estresante, lo cual se ha vuelto un
predictor de tal enfermedad.

Tomando un ejemplo más de psicopatología, menciona Kandel (1999) al estrés

postraumático, el cual requiere de una experiencia estresante fuera de lo común. Se calcula
que 30% de las personas que se han encontrado ante una situación así, desarrollan estrés
postraumático, teniendo una gran predisposición a la psicopatología por experiencias
infantiles derivadas de la relación madre e hijo, por ser la primera representación de una
interacción, de una relación como tal que será crítica para el desarrollo. Existe una influencia
recíproca entre el bebé y la madre, en la que se espera que se dé un apego seguro que
promueva la confianza básica. Si ello no sucede, más bien se genera un apego inseguro lleno
de ansiedad y angustia. Al respecto, retoma Kandel (1999) la postura de Bowlby (1960, 1969,
en Kandel, 1999), quien afirmaba que el infante tiene un sistema de apego a su cuidador
innato, el cual organiza la memoria para buscar proximidad y comunicación con la madre. El
sistema de apego aumenta la probabilidad de que el infante sobreviva, dejando que el cerebro
inmaduro del niño, use las funciones maduras de los padres para organizar sus propios
procesos de vida. Los padres espejean con su propia respuesta emocional, amplificando y

218
reforzando el estado emocional positivo del infante, y atenuando los estados negativos al darle
protección segura. Dichas experiencias se codifican en la memoria procedimental como
expectativas, que son vitales los primeros dos o tres años de vida. La memoria declarativa se
desarrollará después, lo cual, desde el punto de vista de Kandel (1999), explica el fenómeno
de la amnesia infantil del psicoanálisis, donde no se trata de represión por resolución del
complejo edípico, sino más bien del lento desarrollo de la memoria declarativa, visto en todos
los mamíferos.

Bowlby (referido en Kandel, 1999), identificó la respuesta ante la separación en dos fases. La
primera es la de protesta, en la cual el infante se aferra, sigue, busca, llora y mantiene
activación fisiológica. Todas estas conductas llevarían a restaurar la proximidad con el
cuidador, por lo que son adaptativas, y seden en cuanto se da la cercanía. Pero, si ello no
sucede, entonces se da la segunda fase, que es la de desesperación, en la cual si la distancia es
más duradera o crónica, el infante pasa de la angustia y el enojo, a la tristeza y la
desesperación, preparándose entonces para una supervivencia pasiva prolongada, en la que
conviene conservar la energía y aislarse del peligro. Kandel (1999) ha encontrado sustento a
las afirmaciones de Bowlby en varios estudios con mamíferos que refieren a la segunda etapa
con características como estar menos alerta y menos responsivo, hay una baja de temperatura,
así como del ritmo cardiaco. Panksepp (1998) ha estudiado extensivamente este sistema de
apego, llamándole PANIC system por la respuesta conductual de ataque de pánico que se
presenta al darse la separación del objeto. Recientemente (Panksepp y Biven, 2012) han
ampliado su nombre para especificar la angustia de separación sentida con la activación de
este circuito, identificándolo ahora como PANIC/GRIEF system.

Acorde con varias revisiones hechas por Kandel (1999), se sabe que los mamíferos responden
al estrés con la activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), a través del cual se
segregan glucocorticoides desde las glándulas adrenales, así como catecolaminas a partir del
sistema nervioso autónomo y la médula adrenal. La liberación de todas estas sustancias, está
destinada a regular la homeostasis metabólica, del tono muscular y de la función
cardiovascular. En diversas investigaciones con mamíferos cachorros, cuando éstos son
separados de sus madres por periodos prolongados, se ha observado un aumento de la
hormona adreno-córtico-trópica (ACTH), así como respuestas de glucocorticoesteroides
aumentadas en la adultez ante el estrés. De igual manera hay un aumento de mRNA del factor
de liberación de corticotropina (CRF) en el hipotálamo y en áreas límbicas, tales como la
amígdala y el núcleo del lecho de la estría terminalis. Las experiencias de vida adversas que
se dan temprano en la vida, producen una expresión genética aumentada de CRF, que es la
hormona segregada por el hipotálamo para iniciar la respuesta del HPA.

Acorde con McEwen y cols. (1996, citados en Kandel, 1999), el aumento en los
glucocorticoides por separación prolongada tiene efectos diversos en el hipocampo, ya que
éste tiene dos tipos de receptores de glucocorticoides: los mineralocorticoides y los
glucocorticoides como tal. El hipocampo es de los pocos lugares del cuerpo que cuenta con
ambos tipos de receptor. La exposición prolongada o repetida al estrés, eleva los
glucocorticoides, atrofiando las neuronas del hipocampo, el cual puede durar meses, años, o
bien ser permanente. Es reversible si el estrés o la exposición a los glucocorticoides sede, de
otra manera habrá grandes limitaciones en la memoria.

De acuerdo con Kandel (1999), el déficit de la memoria es detectable a nivel celular, donde se
disminuye la potenciación a largo plazo (LTP), la cual es crítica para el aprendizaje en su
fortalecimiento de las sinapsis. Por tanto, lo que parecía represión puede ser una real amnesia

219
por daño al sistema del lóbulo temporal medio y al hipocampo. Así, se ha encontrado que
durante la depresión, baja el volumen del hipocampo, hay hipersegregación de cortisol y de
hidrocortisona glucocorticoide.

Kandel realizó la hipótesis en 1999 sobre la posibilidad de que el estrés derivado de la

separación de la madre pudiera ser una reacción almacenada procedimentalmente, el cual
sería el único sistema de memoria activo durante la infancia temprana. Tal reacción llevaría a
cambios que dañan el hipocampo, generando un cambio persistente en la memoria
declarativa. De tal forma, puede plantearse que las experiencias difíciles en la vida temprana
aumentan la incidencia de depresión y/o de ansiedad en la adultez. Acorde con Nemeroff
(citado en Kandel, 1999), tal vulnerabilidad estaría mediada por la hipersecreción de CRF.

Kandel (1999) visualiza un gran potencial de investigación con respecto al CRF, debido a que
pueden identificarse los genes activados por dicho factor y que predisponen a la ansiedad. De
igual forma existen drogas que bloquean la acción de CRF en tejidos clave, lo cual pudiera ser
efectivo para ciertos tipos de depresión. La valoración del hipocampo durante los tratamientos
se hace de gran importancia, así como la medición de los niveles de CRF y de
glucocorticoides.

5. El preconsciente, lo inconsciente y el córtex prefrontal

Afirma Kandel (1999) que lo inconsciente tiene una estrecha relación con los recuerdos. Lo
preconsciente-inconsciente tal vez tenga vinculación con los lóbulos prefrontales, tornando el
conocimiento en explícito, consciente y lúcido. El córtex asociativo prefrontal tiene dos
funciones principales. La primera es que integra información sensorial; la segunda tiene que
ver con vincular dicha información con los movimientos planeados. Por tanto, se trata de un
sustrato anatómico de acción dirigida a objetivos en planeación a largo plazo y juicio. Si
existe daño en esta zona, las metas realistas no se logran, ya que hay una habilidad defectuosa
para planear y organizar la vida cotidiana.

El córtex prefrontal subsirve como componente del sistema que retiene información a corto
plazo, incluyendo sus aspectos declarativos. Por tanto, las lesiones en él también producen un
déficit en los componentes a largo plazo de la memoria declarativa, es decir, en la memoria de
trabajo, que es aquella que integra las percepciones de momento a momento a través del
tiempo. La memoria de trabajo ensaya las percepciones y las combina con información ya
almacenada de experiencias pasadas, así como con acciones o conocimientos del pasado. Por
tales motivos, la memoria de trabajo resulta indispensable para las actividades cotidianas.
Recuperar cualquier recuerdo explícito, de lo preconsciente a lo consciente, requiere de la
memoria de trabajo. Se ha visto en protocolos de condicionamiento, que el estímulo
incondicionado puede activar la memoria de trabajo del córtex prefrontal dorsolateral, el cual
frecuentemente trabaja con el hipocampo para convertir en consciente lo que si no, se
convierte en un proceso asociativo procedimental.

Refiere Kandel (1999) que las lesiones en el córtex prefrontal también se relacionan con la
capacidad de juicio moral, es decir, con la actividad para planear inteligente y
responsablemente. Recuperar conocimiento explícito parece depender de una evaluación y
adaptación de tal información. Ello es congruente con la visión de Solms (1998, citado en
Kandel, 1999; Kaplan-Solms y Solms, 2000), de que el córtex prefrontal está involucrado con
funciones ejecutivas del yo y del superyó.

220
6. La orientación sexual

De acuerdo con la visión de Kandel (1999), Freud percibía las pulsiones como los
componentes energéticos de la mente, llevando hacia un estado de excitación o tensión que se
reconoce como un estado motivacional en psicología cognitiva. Tal motivación impulsa a
actuar para reducir la tensión.

En términos de la sexualidad, describe Kandel (1999) que Freud percibía que la posición
innata es la bisexual, transitando posteriormente por la idea de que la orientación sexual, más
bien se adquiere. Hacia 1905 afirmó que la homosexualidad masculina era debida a una falla
en el desarrollo normal, por una intensa atadura sexual a la madre posesiva, en combinación
con un padre débil, hostil o ausente. El hijo se identificaba con la madre en deseo de jugar su
papel para repetir la relación entre ellos. El sexo anal marcaría la fijación en esa etapa del
desarrollo psicosexual.

Afirma Kandel (1999) que para Freud era menos clara la sexualidad femenina, sin embargo,
detectó que en la paranoia siempre hay una homosexualidad latente, así como en el
alcoholismo y en la drogadicción. Kandel (1999) nota que la visión de Freud se ha
abandonado y modificado, pero para él sigue faltando incluirle la biología dentro de la
discusión sobre si la homosexualidad es adquirida o innata, donde sólo algunos hombres
parecen adecuarse al esquema de Freud, pero no todos.

Define Kandel (1999) que el género genotípico es aquél determinado por los genes, mientras
que el fenotípico se da por el desarrollo de genitales internos y externos. La identificación de
género depende de la percepción subjetiva del propio sexo, y finalmente, la orientación sexual
se refiere a la preferencia por cierto tipo de pareja sexual.

Efectivamente, el origen genético del fenotipo está determinado por los pares cromosómicos,
los cuales convierten la gónada bisexual temprana en testículos que producirán testosterona, o
bien en ovarios que producirán estrógenos. El dimorfismo se extiende también al cerebro, y
por tanto a la conducta de todos los mamíferos (Kandel, 1999). Por ejemplo el juego brusco
de rough and tumble requiere de ciertos niveles de testosterona, por lo que el juego puede
estar influido por el nivel de andrógenos prenatales (Kandel, 1999), circuito también llamado
PLAY system (Panksepp, 1998; Panksepp y Biven, 2012).

Una de las hipótesis sobre la diferenciación de la conducta por el sexo está en el hipotálamo,
el cual presenta diferencias en los núcleos intersticiales anteriores (INAH-3), los cuales son 5
veces mayores en la rata macho, mientras que en la hembra, estas células mueren durante el
desarrollo. Otras diferencias importantes se marcan en que la densidad del córtex izquierdo de
la rata macho es mayor que el derecho, mientras que en las hembras se observan más
neuronas en el cuerpo calloso. Sin embargo, muchos de estos hallazgos reafirman que la
orientación sexual y el género son resultado de un origen multifactorial en combinación con
hormonas, genes y el ambiente en sí. El INAH-3 puede ser de dos a tres veces más grande en
hombres heterosexuales, que en las mujeres, sin embargo, no se sabe si esta característica
viene desde el nacimiento, o bien si es posterior. Los hombres homosexuales conservan esta
área del hipotálamo, idéntica a la de las mujeres (Kandel, 1999). Allen y Gorski (1992,
referidos en Kandel, 1999) encontraron que la comisura anterior es más grande en mujeres,

221
mientras que en el hombre homosexual es mayor que en el heterosexual, y también es mayor
que en el caso de la mujer.

7. La psicoterapia y los cambios estructurales en el cerebro

Refiere Kandel (1999) que la memoria a largo plazo implica la alteración de la expresión
genética y cambios anatómicos en el cerebro en animales de experimentación. Tales
modificaciones anatómicas se tornan modelos de las habilidades y el carácter para el resto de
la vida. Un ejemplo está dado en los músicos, quienes conservan movimientos habilidosos de
las manos, que distinguen sus cerebros de aquellos de los seres humanos que no son músicos.
Los músicos desarrollan mayor representación cortical de los dedos de la mano izquierda,
incrementándose aún más si se aprende durante los primeros años de vida, lo cual puede
favorecer el desarrollo de habilidades genéticas, en un momento en que el cerebro está más
susceptible a ser modificado por la experiencia. Resulta interesante para Kandel (1999)
plantearse si este tipo de característica es aplicable a las psicoterapias, conservando cambios
duraderos y a largo plazo, implicando una alteración de la expresión genética, así como
cambios en el patrón de las conexiones neuronales, las cuales crecen o se retraen de la
sinapsis. Tales cambios pueden ser escaneados mediante técnicas de imagen funcional.

8. La psicofarmacología como adjunta del psicoanálisis

Hace referencia Kandel (1999) al trabajo de Mortimer Ostow desde 1962, quien fuera un
psicoanalista con entrenamiento en neurología y que estaba a favor del uso de drogas en el
psicoanálisis, tanto para llevar a cabo el tratamiento como la investigación de la función
afectiva. Definió al afecto como el determinante más importante del comportamiento y de la
enfermedad. De tal manera, nuevamente se afirma que más que la ideación consciente o la
interpretación consciente, el afecto inconsciente sería mucho más relevante que el insight
consciente. Para Kandel (1999), se trata de que el conocimiento procedimental inconsciente
sea el que dé índices de progreso en los momentos de significado.

3.4.4 UN DIÁLOGO GENUINO ENTRE LA BIOLOGÍA Y EL PSICOANÁLISIS: UN REQUISITO SI SE

PRETENDE UNA COMPRENSIÓN COHERENTE DE LA MENTE

Kandel (1999) menciona el temor existente ante la posibilidad de reducir los fenómenos
psicoanalíticos a conceptos neurobiológicos, lo cual no es ni deseable, ni posible. Lo que
realmente ha sucedido es que la agenda del psicoanálisis, de la psicología cognitiva y de la
ciencia neural se traslapan, pero no son iguales, sino que cada una tiene sus metas y
perspectivas. El papel de la biología debería ser proporcionar insights más profundos, ya que
su fortaleza es tener una forma rigurosa de pensar y de hacer análisis profundos.

En opinión de Kandel (1999), la fortaleza del psicoanálisis radica en su alcance y en la

complejidad de sus temas, pudiendo orientar a un entendimiento profundo de la mente y el
cerebro. De tal forma, varios puntos de unión se consideran correctos, tales como aquellos
proporcionados por la genética y la biología molecular, relacionada con la genética molecular.

Kandel (1999) considera que la biología puede ayudar al psicoanálisis en dos formas. La
primera es la conceptual, la cual requiere del esfuerzo por parte de los psicoanalistas de hacer

222
más riguroso al psicoanálisis y de alinearlo más con la biología. Algunos autores que ya
pueden contarse entre los que conservan tal criterio son Freud, Ostow, David Olds y Arnold
Cooper, así como James Schwartz, quien propuso la creación de centros neuropsicoanalíticos,
propiciando un cambio en la clínica psicoanalítica. La segunda forma es la experimental, en la
cual Kandel (1999) ubica a Karen Kaplan-Solms y a Mark Solms como grandes
representantes de la idea de que el psicoanálisis puede investigar los procesos mentales desde
la perspectiva subjetiva, la cual representa su mayor fortaleza y debilidad. También se
menciona a Shevrin, quien ha realizado diversas correlaciones de estímulos subliminales y
supraliminales para ver su impacto en el cerebro y en los procesos mentales inconscientes, lo
cual ha sido retomado por Berlin (2011) en su planteamiento de las bases neurales de lo
inconsciente.

A partir de las aportaciones hacia 1999, Kandel consideró que el psicoanálisis debe poner
atención a los resultados de los tratamientos y al papel de los institutos de psicoanálisis, ya
que el psicoanálisis como tratamiento, se practicaba menos hacia los 1990s que en los 1940s.
Se calculó un 10% menos de gente que acude a psicoanálisis por año de los 1970s a los
1990s. De igual forma, menos psiquiatras buscan el entrenamiento psicoanalítico, lo cual
resulta decepcionante para Kandel (1999), ya que el psicoanálisis es más realista sobre sus
metas que en los 1950s, ofreciendo mejores tratamientos para pacientes neuróticos y
fronterizos con medicación. Sin embargo, la gente prefiere tratamientos a corto plazo, así
como las farmacoterapias.

Observa Kandel (1999) con especial atención que el psicoanálisis no ha logrado probarse
objetivamente en los fundamentos de su tratamiento, ni se ha comparado a sí mismo con otro
tipo de terapias, por lo que no hay evidencia de su efectividad. Opina Cooper (citado en
Kandel, 1999), que si el psicoanálisis se considera a sí mismo un método de tratamiento,
entonces tendría la obligación científica de llevar a cabo investigación empírica sobre lo que
hace y sobre cómo afecta a los pacientes. Sin embargo, Kandel (1999) documenta que los
institutos psicoanalíticos no están dispuestos a probar sus ideas con métodos nuevos y
diferentes para continuar en el entendimiento de la mente. Los institutos deberían ser centros
de investigación y academia, por lo que deberían ser integrados a las universidades. La mayor
aportación de Kandel (1999) es su estudio de la memoria, con la finalidad de entender la
mente. Por ello, él considera que debe haber una disciplina unificada de la neurobiología, la
psicología cognitiva y el psicoanálisis para tener un entendimiento más profundo de la mente.

223
224
IV. MÉTODO

4.1 OBJETIVOS

4.1.1 OBJETIVO GENERAL

Proponer un modelo de tratamiento neuropsicoanalítico para pacientes fronterizos con

consumo de cannabis

4.1.2 OBJETIVOS PARTICULARES

Analizar los factores y elementos psicodinámicos y neurobiológicos que impactaron al

consumo de cannabis en un caso clínico diagnosticado con organización fronteriza de la
personalidad
Discriminar el manejo técnico neuropsicoanalítico para el tratamiento del paciente fronterizo
con dependencia al cannabis
Comparar el modelo propuesto con respecto a los tratamientos psicoanalíticos actuales de las
adicciones y para el trastorno fronterizo de la personalidad

Ilustrar las características de un caso clínico fronterizo con consumo de cannabis tratado bajo
el esquema de la Psicoterapia Psicoanalítica

4.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Actualmente es cada vez más frecuente encontrar población con dependencia a sustancias
psicotóxicas en México. Una de las más utilizadas es el cannabis, cuyo derivado más
conocido es la marihuana. Esta sustancia ha sido percibida y tratada alrededor de mitos, tales
como que su uso es inocuo, que enfatiza la agudeza de los sentidos y que tranquiliza al
usuario. De los peligros más relevantes en cuanto al consumo, destaca hacer una función de
droga de iniciación o de puente, ya que frecuentemente quien la consume se considera
“abierto” o mucho más dispuesto a probar sustancias de mayor riesgo adictivo. El cannabis no
es una sustancia inocua, y esta información es poco conocida para los usuarios. El paciente
que acude a buscar una Psicoterapia Psicoanalítica, generalmente tiene motivos de consulta
no relacionados con la dependencia de sustancias, sin embargo, cada vez con mayor
frecuencia se encuentra que el motivo de consulta tiene que ver con el consumo de alguna
sustancia, lo cual no sería casual ante el contexto clínico actual, en el que una gran mayoría de
los casos corresponde a diagnósticos límite desde el punto de vista psicoanalítico, lo cual
implica una cierta vulnerabilidad al uso de psicotóxicos cuando se toma en cuenta la presencia
de una herida narcisista, de una depresión anaclítica y de una angustia de pérdida del objeto
que acompaña al paciente en cada momento de su vida. Tales características representan un
alto dolor psíquico que al ser consciente puede fácilmente hacer caducar los mecanismos de
defensa habituales, necesitándose algunos artificiales, mismos que pueden encontrarse en
alguna sustancia psicotóxica que ayude a aliviar el malestar afectivo intenso que
constantemente se registra en el paciente. De tal forma, no es infrecuente que la primera droga
de elección sea algún derivado del cannabis, ya que con sus propiedades neurobiológicas, éste

225
parece impactar con cierta precisión sobre los estados afectivos inmanejables para el paciente.
La dependencia tiende a ser más de orden psíquico que de orden físico, por lo que la
comprensión y abordaje psicoanalítico se tornan de especial interés en cuanto al consumo de
cannabis en pacientes límite.

Al tratarse de una adicción que difícilmente justifica el internamiento, y en la que el paciente

suele rehusarse a asistir a grupos de autoayuda, se plantea la propuesta de un tratamiento
neuropsicoanalítico para atender el problema inicial que se considera como origen del
consumo de cannabis, generalmente de orden psíquico, afectivo y/o emocional. El
psicoterapeuta de este trastorno por dependencia deberá conocer profundamente las
afectaciones neurobiológicas del cannabis, así como las limitaciones que ello implica en el
tratamiento dinámico de estos pacientes, haciéndolo diferente, tanto de los tratamientos
propuestos para el trabajo con pacientes fronterizos, como de aquéllos propuestos para
trabajar psicoanalíticamente con las adicciones. El enfoque neuropsicoanalítico implica una
compleja integración de los elementos dinámicos jugados en este tipo de población, así como
de los impactos neurobiológicos de la sustancia consumida. Es de importancia resaltar que la
integración de ambos campos es relevante en la medida en que la neurobiología y la
organización psicodinámica de una persona son divididas artificialmente para su estudio y
comprensión, tratándose sin embargo, de elementos en constante interacción, los cuales son
de igual forma son experimentados por el paciente, quien no sabe dividir su sentir para mejor
ayudar a su psicoterapeuta a tratarle, sino que pide que integralmente se le comprenda. La
propuesta de un enfoque neuropsicoanalítico de tratamiento para pacientes fronterizos con
consumo de cannabis implica un gran reto para la clínica psicoanalítica actual que debe, por
tanto conservar una postura humilde y de apertura con la finalidad de ofrecer cada vez
mejores opciones a los pacientes que presentan este tipo de problema.

4.3 CATEGORÍAS DE ANÁLISIS

1. Conflicto intrapsíquico principal.

2. Relaciones Interpersonales
3. Síntomas y funcionamiento mental general
4. Contenidos inconscientes
5. Mecanismos de defensa
6. Características de los padres
7. Comparación de signos y síntomas ante el consumo de cannabis
8. Factores que influyen el consumo de cannabis
9. Cambios durante el tratamiento
10. Relaciones etiológicas
11. Relaciones neuropsicoanalíticas

4.4 TIPO Y ALCANCE DE INVESTIGACIÓN

Se trata de una investigación cualitativa por estudio de caso con método psicoanalítico. La
misma es exploratoria.

226
4.5 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Se trata de la exploración neuropsicoanalítica de un problema complejo que requiere la

consideración de todas sus áreas para la propuesta de un tratamiento documentado que
proporcione orientación al psicoterapeuta de postura psicoanalítica, ya que los pacientes
dependientes al cannabis llegan cada vez con mayor frecuencia a la consulta. Se partió de la
documentación de un caso particular de forma longitudinal, para proponer un tratamiento
neuropsicoanalítico que pudiera ser aplicado y probado en el futuro para corroborar su
eficiencia, o bien para descartarlo como posibilidad psicoterapéutica.

4.6 PARTICIPANTES

Se trata de un estudio de caso a partir del tratamiento psicoanalítico de 10 años con un

paciente fronterizo con consumo de cannabis seleccionado como el caso más representativo
con estas características para ejemplificar fenómenos neuropsicodinámicos observados en
pacientes con el mismo diagnóstico. El estudio de caso permite la comprensión profunda del
funcionamiento distintivo de la patología fronteriza cuando el paciente adicionalmente
consume cannabis.

4.7 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Entrevista a profundidad llevada a cabo con un paciente fronterizo con dependencia al

cannabis durante un periodo de diez años de tratamiento psicoanalítico, recopilando datos
sobre el pasado del paciente, así como de la relación terapéutica en sus diversas etapas y
modalidades. Este enfoque permite comprender la conducta pasada y actual con respecto al
consumo de cannabis, así como los elementos vitales y terapéuticos que suelen impactar la
evolución de dicho trastorno.

4.8 PROCEDIMIENTO

Se llevó a cabo Psicoterapia Psicoanalítica con un paciente fronterizo con consumo de

cannabis durante diez años, conservando registro y organización de los datos arrojados del
tratamiento en formato de historial clínico completo, incluyendo diagnóstico descriptivo,
psicodinámico estructural y caracterológico. A través de la información recabada, se realizó
un análisis de datos por categorías que permitó identificar los factores neuropsicodinámicos
que influyen sobre el consumo de cannabis del paciente fronterizo en cuestión. A partir de la
identificación de tales elementos, se diseñó una propuesta de tratamiento neuropsicoanalítico
para pacientes fronterizos con consumo de cannabis, misma que fue evaluada mediante su
análisis comparativo con propuestas existentes de tratamientos en el psicoanálisis, tanto para
las adicciones como para la patología fronteriza, dado que no se encontraron enfoques que
tomaran en cuenta ambos contextos.

4.9 ANÁLISIS DE INFORMACIÓN

Se llevó a cabo un análisis de datos por categorías para identificar los elementos
neuropsicodinámicos que influyen sobre el consumo de cannabis del paciente en cuestión. A

227
partir de la identificación de tales elementos, se realizó el diseño de una propuesta de
tratamiento neuropsicoanalítico para estos pacientes.

4.10 EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Se llevaron a cabo dos análisis comparativos por categorías, tanto de los tratamientos
actualmente sugeridos para diagnósticos límite de la personalidad, así como para las
adicciones desde el psicoanálisis, al no haberse encontrado un estudio similar al presente que
permitiera una comparación directa. Tales análisis se realizaron con la intención de tener
datos derivados de una triangulación teórica y por investigadores, de acuerdo con la propuesta
de Denzin (1970).

228
V. PRESENTACIÓN DE CASO

5.1 HISTORIAL CLÍNICO

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre Ricardo
Edad 31 años
Estado civil Soltero
Sexo Masculino
Fecha de nacimiento Enero de 1982
Lugar de nacimiento México, D. F.
Escolaridad Licenciatura
Ocupación Trabajo en despacho de desarrollo de ingeniería y planeación
por proyecto
Fuente de referencia Psicoterapeuta previo de Ricardo
Fuente de información Directa
Grado de confiabilidad Medio
Inicio de tratamiento 14 de marzo de 2003
Fecha de estudio Enero de 2013

II. MOTIVO DE CONSULTA

Manifiesto

Ricardo asistió a psicoterapia en su infancia por iniciativa de su madre, consultando en

aquella época debido a que él no lograba hacer la tarea. A sus 21 años, Ricardo regresa con su
psicoterapeuta de la niñez y éste lo refiere conmigo para tratamiento, debido a que no
lograron acordar un horario. Ricardo expresa que continúa sin poder hacer la tarea y que le
gustaría resolver ese aspecto, ya que en ese tiempo se encontraba estudiando la licenciatura y
solamente se las “arreglaba” para poder pasar. Asimismo, Ricardo refiere no querer vivir su
vida sin encontrarle un sentido, comenta querer hacer algo que le guste, ya que en marzo de
2003 él sentía que solamente “mataba el tiempo”.

Latente

Ricardo presentaba gran cantidad de problemas en la relación con su madre, sintiéndose una
extensión de la misma y sin tener opción de hacer cosas que le agradaran a él y no a ella, a
pesar de no obedecerla en todas sus peticiones. Ricardo sentía que si hacía algo bien, la madre
automáticamente se apropiaría de sus logros y se adjudicaría el rol de ser una buena madre,
idea de carácter intolerable para él a la fecha.

Adicionalmente Ricardo sentía gran ansiedad ante la vida, expresando no entender el sentido
de la misma y afirmando tener una gran necesidad de ser relevante. Se considera que ambos
aspectos se relacionan con el tema de la madre, favoreciendo el consumo de cannabis y de
alcohol en momentos en que la angustia y el dolor incrementan.

229
III. PADECIMIENTO ACTUAL

1. Inicio

Puede considerarse el inicio formal del padecimiento de Ricardo en el hecho de no poder

hacer la tarea. El paciente ha expresado durante todo el tiempo de su tratamiento, que siempre
quiso hacer la tarea, pero que solamente pudo hacerla en ocasiones en que la madre de alguna
compañera del colegio lo llevó a su casa para comer y después se sentó con ambos niños para
que completaran sus deberes. Esta anécdota la refiere en repetidas ocasiones con particular
satisfacción y agrado. La madre de Ricardo trabajaba debido a que estaba divorciada del padre
de Ricardo, lo cual le impedía acompañar a sus hijos durante la tarde para que hicieran la
tarea.

En otros aspectos de su vida pasada, él se veía a sí mismo como una persona pasiva y
conformista a partir de su adolescencia. Admira a las personas que tienen disposición de
llevar a cabo actividades a pesar de los obstáculos o la falta de motivación.

2. Factores precipitantes

Ricardo consideraba que tenía un problema a sus 21 años, al reflexionar que a pesar de ser un
adulto, seguía sin poder hacer la tarea. Siempre refirió que su “primer psicoanálisis”, fue
bueno y que su analista lo ayudó bastante, sin embargo, algo pasa con él que no logró hacer
las tareas. El paciente se presentó a lo que llama su “segundo psicoanálisis” con la expectativa
de entender a qué se debía este fenómeno.

Adicionalmente Ricardo deseaba a sus 21 años poder ser más activo y no ver la vida de los
demás pasar, refiriendo que se sentía como un niño que se encontraba dentro de su casa
viendo la vida de los demás, observando cómo tenían valor para experimentar y llevar a cabo
actividades que él no podía. Su objetivo, por tanto, era poder salir de la casa y vivir como
todos los demás hacían.

Ricardo presentaba al momento de inicio de tratamiento síntomas amnésicos de importancia,

principalmente referidos a su infancia, la cual se encuentra olvidada, tanto en eventos, como
en secuencia. A la fecha le es muy difícil rescatar recuerdos, lo cual le requiere grandes
esfuerzos y generalmente se encuentra con vivencias muy dolorosas que durante el
tratamiento ha organizado cronológicamente a partir del dibujo de una línea del tiempo,
misma que se ha alterado en repetidas ocasiones, provocando confusión en el paciente.
Actualmente acomoda con mayor rapidez los eventos del pasado, pero es necesario que
dedique un gran esfuerzo a esta labor para entender sus antecedentes. Se plantea la posibilidad
de que los sentimientos negativos referidos a la historia del pasado de Ricardo, sean lo que
desencadenó el consumo de cannabis por primera vez en su adolescencia, favoreciendo la
evolución de un proceso amnésico de importancia.

De igual forma, el consumo de cannabis pudo contribuir a que algunas capacidades

cognoscitivas pudieran haberse limitado en la época de estudios de licenciatura, dificultando
aun más la posibilidad de hacer la tarea.

230
También de importancia es el hecho de un patrón de consumo de alcohol desde su
adolescencia, en el cual la cantidad ingerida podía llegar a ser tal, que el paciente
frecuentemente perdía recuerdo de lo que había pasado durante la intoxicación. El patrón de
consumo de alcohol en años posteriores a sus 21 bajó lentamente, presentándose hoy en día
escasa intoxicación al punto de olvidar el evento, pero aun con borracheras algunos fines de
semana.

Uno de los temas que generaron gran angustia consciente a sus 21 años, fue el temor a no
lograr ser “relevante”, objetivo que deseaba, pero que no sabía si era para satisfacer a su
madre, o bien para satisfacerse a sí mismo.

3. Actual

Ricardo vivió la muerte de su madre en noviembre de 2009. Durante el tratamiento se observó

que su mayor conflicto se circunscribía a la relación con ella. Ricardo se mudó de la casa de
su madre el 7 de julio de 2007, sin embargo, el análisis de este tema continuó, tanto en
intensidad como en contenidos. El consumo de cannabis y alcohol se redujo importantemente
en este periodo, sin embargo, se presentó nuevamente al entrar la madre en fase terminal en
un país extranjero, y de igual forma al momento de su muerte. Ricardo expresó querer
retomar su vida, la cual desde ese periodo sufrió bloqueos, particularmente en cuanto a la
realización de actividades placenteras. Siempre ha logrado cumplir bien en su trabajo, pero
por un tiempo también le perdió gusto a esta actividad, recuperándolo apenas en junio de
2010, mismo momento en el que su jefe le informó que tendrían que suspender sus proyectos
de ese tiempo, debido a que los contratos no estaban pagando en tiempo. Este incidente,
aunado a la ausencia anunciada por su terapeuta para junio, hicieron que Ricardo suspendiera
su trabajo y se fuera de viaje a Europa, proyecto que quedaba constantemente suspendido por
el temor de no poder “pasarla bien”. Al regresar en julio del mismo año, Ricardo refirió haber
tenido una muy buena experiencia y desear trabajar por su cuenta a partir de ese momento. Su
jefe anterior lo llamó a finales de julio de 2011 y le pidió que lo apoyara en un nuevo
proyecto, el cual Ricardo aceptó con ciertos temores.

Durante 2010 Ricardo presentó mal humor constante y refería sentirse “incómodo”. Ambos
malestares son vagos cuando los siente, no pudiendo el paciente entender cuál es su origen, ni
por qué no le permiten disfrutar de las cosas que tiene y hace, tales como un departamento
que le gustaba en el que vivía solo y que se ubicaba en un área de la ciudad que disfrutaba
mucho. Tenía un trabajo en el que le pagaban lo suficiente para mantener un estilo de vida
sencillo pero que le satisfacía, resaltando que su jefe lo toma en cuenta siempre para
proyectos importantes y él normalmente reaccionaba con gran satisfacción y entusiasmo, pero
en el primer semestre de 2010 no lograba interesarse lo suficiente. Por estos signos y
síntomas, se considera que Ricardo se encuentra en un proceso de duelo, mismo que presenta
características patológicas de importancia.

A partir de junio de 2010 Ricardo expresó su deseo de tener una pareja formal. Ha tenido una
sola novia formal con la que estuvo por espacio de 8 meses siendo muy joven, y después,
solamente ha tenido relaciones informales, de las cuales destacan dos con mujeres jóvenes,
que él consideraba muy activas y que por eso le atraían, sin embargo, no ha referido haberse
enamorado nunca, ni haber amado a nadie. En julio de 2010 afirmó tener muchas ganas de
una pareja, pero reconocía que algo se bloqueaba en este tema, ya que no hacía nada por tener
novia. Durante el primer semestre de 2011, Ricardo logró desbloquear su acercamiento a las

231
mujeres y estableció relaciones sexuales con su primera novia, aclarando con ella que los
encuentros serían exclusivamente sexuales, aspecto en el que refiere que ambos estaban de
acuerdo, sin embargo, Ricardo se mostró temeroso de que la chica se enamorara de él. Al
regresar de Europa en julio de 2011, Ricardo había decidido no tener más encuentros sexuales
con su exnovia, debido a que sentía que quizá se había entusiasmado con alguien en su viaje.
No sucedió nada con esa persona, pero le hizo reflexionar que eso es lo que quería sentir por
alguien con quien sí pudiera tener una relación de pareja. Concluyó en este tiempo que su
primera novia le había dejado de gustar por ser muy pasiva. A diciembre de 2012, Ricardo
seguía presentando timidez para acercarse a las mujeres que le interesaban.

Otro tema de preocupación para Ricardo fue la herencia que le dejó su madre a él y a su única
hermana, la cual constaba principalmente de 6 departamentos. En enero de 2010, junto con la
opinión del padre, se acordó que todos los departamentos se pusieran a nombre de ambos
hijos, ya que la hermana de Ricardo padece un ligero retraso mental, preocupando al padre
que alguna pareja de su hija pudiera dejarla sin su herencia. Ricardo aceptó este acuerdo,
aclarando que a nivel legal, así se establecería, y que a nivel familiar, él se quedaría con dos
departamentos grandes, y su hermana con cuatro de menor tamaño. En julio de 2010 Ricardo
se enteró que su hermana quería separar la herencia y que él se quedara legalmente los dos
departamentos grandes, mientras que ella se quedaría los 4 de menor tamaño, mismos que
pondría a su nombre y al de su padre. Ricardo se sentía muy enojado al enterarse de la noticia,
ya que tenía la impresión de que su padre quería quedarse con las propiedades de su hermana.
Una hermana de la madre comentó a Ricardo que su padre no tenía derecho de poner nada a
su nombre, ya que esa herencia era de ambos hijos, no de él. Ricardo afirmaba sentirse muy
confundido al respecto, expresando al padre y a la hermana su desacuerdo y enojo, lo cual
también lo desconcertó, ya que no es algo que suela hacer, generalmente sus sentimientos
quedan ocultos, incluso para él mismo, por lo que en esta ocasión se sorprendió y tuvo la
impresión de parecerse a su madre y de haber sido impulsivo, desagradándole ambas cosas.
Hacia noviembre de 2010, se reacordó que los departamentos quedarían exclusivamente a
nombre de ambos hijos, excluyendo al padre. En julio de 2011 Ricardo se enteró que su
hermana tenía una relación de pareja con un hombre de 60 años, mientras que ella tenía
aproximadamente 33. El padre comenzó a sospechar que este hombre estaba quitándole
dinero a su hija, lo cual se confirmó, teniendo actualmente pocos recursos económicos.
Después de varias reuniones, el padre de Ricardo dijo a su hija que solamente le daría
cantidades bajas de su dinero para evitar que lo perdiera. Ricardo se mostró preocupado al
respecto, ya que sabía que su padre generalmente terminaba dándole más dinero del que se
había acordado. Anteriormente pensaba que su padre podría hacerse cargo de su hermana
mientras siguiera vivo, sin embargo, se ha percatado de que debe involucrarse más para que
no le afecten las decisiones de ambos. Ricardo presenta mucho desagrado al pensar que en
algún momento deberá hacerse cargo de su hermana, por lo que el tema generalmente lo
incomoda. Hacia diciembre de 2012, Ricardo decidió asesorarse legalmente para saber cómo
poner a salvo la herencia de su hermana. El padre estaba interesado en que las propiedades de
la hermana se pusieran a su propio nombre, lo cual había molestado a Ricardo, incluso
sospechando por primera vez, que éste pudiera tener malas intenciones. Debido a ello, tomaría
consejo legal para poder decidir qué sería lo más conveniente para él y su hermana. A su vez,
también pensaba asesorarse mediante expertos sobre el diagnóstico de su hermana para poder
ver qué tipo de atención requería, ya que el padre había sugerido darle “terapia” él mismo,
mediante unas piedras que aprendió a “trabajar”. Tal actitud puede realmente hacer enojar a
Ricardo, por lo que no pensó dar mucho espacio al padre para este tipo de labor con su
hermana, que realmente requiere apoyo profesional. De igual forma, el paciente se preocupa
debido a que su hermana presenta una obesidad cada vez mayor, y no observa que se le esté

232
apoyando con ello. Ricardo teme que su hermana pueda morir pronto a causa de los trastornos
que ya presenta a nivel cardiaco y metabólico. El tema sobre el padre y la hermana siguen
siendo de gran preocupación y enojo para el paciente, por lo que puede llegar a presentar
síntomas cuando se dan sucesos alrededor de ello. La última recaída con respecto al consumo
de cannabis, coincidió con algunas de las decisiones que el padre pretendía para con su hija,
exacerbando en su momento la rabia al observar cómo la madre era culpable ante su mirada,
de que su hermana estuviera tan mal, reflexionando, que si para él que estaba sano, fue muy
difícil vivir y crecer con ella, entonces debe haber sido mucho más complicado para su
hermana. Ante este tema, Ricardo puede presentar episodios muy sentidos de llanto
acompañados de tristeza y enojo. Observa al padre como una figura inútil y torpe para
orientar hijos, y considera que aunque él no lo necesita actualmente, su hermana sí, y éste
toma muy malas decisiones para con ella.

IV. ENFERMEDADES ANTERIORES

1. Psiquiátricas.

No se refieren antecedentes ni enfermedades psiquiátricas relevantes.

2. Médicas.

Presentó enfermedades típicas de la infancia, tales como resfriados, gripes y enfermedades

estomacales. Un antecedente de importancia es un choque automovilístico sufrido en mayo de
2003, en el cual Ricardo manejaba y perdió el control del automóvil al intentar cambiarse de
carril. Con él viajaban 4 amigos de la universidad, incluyendo al dueño del coche. Ninguno
tuvo lesiones de importancia más que él, siendo hospitalizado durante tres semanas,
presentando una fisura en el cráneo en su parte posterior-inferior, perforación de uno de los
pulmones, traumatismos en el otro pulmón, y la caída de un dedo que fue operado para
restablecer su funcionamiento, lo cual fue exitoso. Los médicos no consideraron que Ricardo
presentara síntomas posteriores derivados de este accidente. En las sesiones, Ricardo expresó
sinsentido ante la vida, hartazgo de vivir con su madre, y no logró recordar las circunstancias
del accidente, más allá de querer cambiarse de carril.

3. Historia de consumo de alcohol o sustancias.

Ricardo comenzó su consumo de alcohol durante la secundaria en cantidades pequeñas “para

probar”. No presentó problemas con la sustancia sino tiempo después en que las cantidades
empezaron a aumentar, llegando al punto del blackout, consistente en el olvido de un largo
periodo de tiempo al beber mucho. Su primera novia la tuvo así, porque le comentaron que
había tenido relaciones sexuales con una chica que le caía bien, y que ambos habían perdido
su virginidad en esa fiesta. Ricardo no tiene recuerdo del evento, pero se sintió comprometido
con la chica y habló con ella pidiéndole que fuera su novia. La relación duró 8 meses y
Ricardo la refiere como agradable. Este evento se dio cuando él tenía 19 años. Tiempo
después se esclareció que no habían tenido relaciones sexuales, sino que se habían besado.

El consumo de alcohol continuó y también los olvidos en consecuencia de la cantidad que

bebía. A la par, tuvo su primera experiencia con cannabis durante un viaje a Europa

233
acompañado de algunos amigos, que tenían curiosidad por probar la marihuana. Viajaron a
Holanda, y en Amsterdam probó la droga por primera vez. Realizó este viaje en 2001
mientras iban a un congreso de la carrera que estudiaban.

Durante el tratamiento, Ricardo habló de consumo en ese entonces de cannabis, solamente

hasta el 6 de octubre de 2003, refiriendo que éste se debía a que el alcohol le parecía
“estúpido”, ya que al día siguiente la gente se siente muy mal, lo cual no impedía que
consumiera en exceso de vez en cuando. Sin embargo, le ayudaba a justificar su consumo de
cannabis, ya que refería a esta droga como agradable, algo que le gustaba y le ayudaba a
pensar mejor, logrando sacar su verdadero yo, lo cual le favorecía alcanzar su ideal de
independencia de pensamiento y su independencia emocional. Igualmente aclaró en esa
época, que lo tornaba en un sujeto sociable, ya que se sentía más seguro de sí mismo.
Consideraba el consumo de cannabis mejor que ver la televisión, y algo que hacía cuando
quería pensar, pero siempre cuando estaba tranquilo, nunca por problemas. Su consumo
inicial era una o dos veces cada dos meses, aumentando a partir de agosto de 2003 a una o dos
veces por semana y haciéndolo solo. Durante un periodo de dos meses, el paciente refirió
haber consumido diario una o dos veces por día. Al sentir desagrado por tal rutina, comenzó a
disminuir la frecuencia en el uso de la droga.

El tema se abordó inmediatamente durante el tratamiento, explicando a Ricardo que su

búsqueda de independencia a través del cannabis lo llevaba a una dependencia tóxica, es
decir, a la sustancia. Igualmente se abordaron algunos aspectos con respecto al impedimento
del consumo en relación a los avances del tratamiento, acordando que para poder continuar el
trabajo terapéutico con eficiencia, sería importante tratar de extinguir el consumo de cannabis.
Ricardo estuvo de acuerdo y se presentó a sesiones subsecuentes reflexionando que quizá sí
consumía por sus problemas y que nunca lo había considerado así.

A partir de este momento, el tema del consumo de cannabis se abordó utilizándosele como
uno de los indicadores más importantes de la sensación de angustia en Ricardo. Se acordó que
él reportaría todos los consumos que tuviera y que, bajo la técnica de la Psicoterapia
Psicoanalítica, se intentaría entender a qué se debía su consumo. La indicación fue tratar de
evitar el cannabis, pero si recaía, sería de gran importancia comentarlo durante las sesiones.
Tal indicación es vigente. Se lograron periodos sin consumo de duración cada vez mayor
durante el tratamiento, hasta inicios de 2009, año en que la madre entró en fase terminal
durante su sexta década de vida. La madre decidió mudarse a su país de origen durante este
año para ser cuidada por su familia, reclamando que en México nadie lo hacía, especialmente
Ricardo. La madre murió en noviembre de 2009, y durante estos meses Ricardo recayó con
frecuencia considerable. Durante 2010 hubo igualmente un consumo relativamente constante,
en el que admitía sentirse mal casi todo el tiempo. Sabe que si consume, es un indicador de
que algo está mal en él, y que ello se refiere al tema de su madre, desagradándole por tanto su
consumo, el cual dejó de tener la posibilidad de ser gratificante. Generalmente se arrepiente
de haber fumado marihuana, debido a que no se siente mejor, se queda “lento y tonto” por
algunos días posteriores, y se olvida más de las cosas.

Hacia la mitad de 2010, Ricardo decidió suspender el consumo de cannabis para resolver el
duelo por la muerte de su madre. Fue exitoso hasta noviembre del mismo año, momento en
que se saturó del sentimiento constante de “incomodidad” y recayó buscando una sensación
de alivio. Algunos días posteriores al consumo, alcanzó a recuperar optimismo, sólo para
reflexionar por cuenta propia que se trata de una “ilusión”, ya que se sintió bien sólo por
efecto del cannabis, no por sus propios recursos, sin embargo, admitió haberse sentido

234
sumamente cansado de tolerar los sentimientos desagradables que lo llevaron a consumir
nuevamente.

En cuanto al alcohol durante 2010, se presentó patrón de intoxicación aproximadamente una

vez al mes, situación que también se ha abordó en las sesiones. Ricardo pensaba que era muy
probable que no quisiera sentir nada, pero a la vez, quería vivir para disfrutar, para estar
tranquilo, para hacer lo que le gusta. En julio de 2011 reflexionó que posiblemente tomaba los
fines de semana buscando la misma desconexión que le traía el cannabis, aunque los efectos
le eran subjetivamente muy diferentes, sin embargo, por este motivo se planteó suspender el
consumo de alcohol por una temporada de duración indefinida.

Ricardo ha probado adicionalmente la cocaína, consumo que se dio por primera vez durante
un intercambio universitario a un país extranjero. Ricardo refirió haber probado, pero no
haber sentido interés por la droga. Hacia 2006 Ricardo probó nuevamente esta sustancia,
debido a que salía con una chica dependiente a la cocaína. Ricardo refirió no querer
involucrarse en mayores problemas de consumos, por lo que no volvió a probar.

Ha manifestado en diversas ocasiones la curiosidad por probar alucinógenos tales como el

peyote, sin embargo, no lo ha hecho, sin que se aprecie total abandono de la idea, aunque ésta
fue gradualmente menos importante para él hacia enero de 2013.

Debido a los datos anteriormente expuestos, Ricardo presenta un claro perfil adictivo, el cual
ha tenido momentos mejores, pero la vulnerabilidad a necesitar sustancias para sobrellevar la
vida es vigente y de alto riesgo para él, a pesar del tratamiento que ha llevado por años. Se
registró una recaída en agosto de 2011, influida por los problemas que se presentaron durante
todo ese año con el padre y la hermana. Ricardo también comentó haber sentido antojo de
fumar en ciertas ocasiones, pero no lo hizo, conservando la idea de que ello más bien
representa una señal de alarma sobre la que tiene que trabajar.

Durante 2012, Ricardo presentó 2 recaídas en el consumo de cannabis, ambas ante ansiedad
identificada posteriormente en relación con el aniversario de muerte de la madre. No se
registraron recaídas hacia 2013.

V. HISTORIA PERSONAL

1. Prenatal y perinatal

Los padres de Ricardo se conocieron en un país europeo, mientras realizaban estudios de

posgrado. Iniciaron su relación viviendo en este país, y solamente contrajeron matrimonio al
enterarse del embarazo de la madre, lo cual refieren como una noticia que les alegró mucho.
De este embarazo nació una hija, misma que al paso de algunos años fue diagnosticada con un
ligero retraso mental. Posterior al casamiento, la pareja volvió a embarazarse, pero en esta
ocasión decidieron ir a vivir a México, país de origen del padre y donde nació Ricardo. La
madre de Ricardo era originaria de un país de América del Sur. No se refieren más datos con
respecto a esta época.

235
2. Primera infancia

Ricardo no recuerda muchos eventos de su infancia, lo cual dificulta la precisión en la

narración de esta etapa. Él ha formulado la hipótesis de que tiene bloqueados muchos
recuerdos por traumas y sucesos desagradables, sin embargo, hoy en día toma en cuenta la
posibilidad de que su consumo de cannabis tuviera algún impacto en su memoria.

Ricardo recuerda pocos momentos familiares felices. Son escasos los recuerdos de sus padres
juntos, y más bien tiende a recordarlos peleando. Ricardo suele organizar su memoria acorde
a las casas donde vivió durante su infancia, las cuales fueron aproximadamente cinco.
Recuerda haber vivido en un departamento sin mudarse, aproximadamente hasta su tercer año
de edad. No se cuenta con datos con respecto al desarrollo en general, tales como control de
esfínteres, edad en que empezó a gatear y caminar, primeras palabras entre otros, sin
embargo, Ricardo no refiere que le comentaran algún problema en cuanto a estos aspectos.

3. Infancia media

Ricardo recuerda haber vivido en el mismo departamento hasta su tercer año de edad, sin
embargo debido al terremoto de 1985, la familia tuvo que mudarse de esa zona, ya que resultó
severamente dañada. Su segunda casa fue una cabaña prestada por algunas amistades de los
padres, la cual se ubicaba en las afueras de la ciudad de México, dando un ambiente boscoso a
la familia. Ricardo calcula que no vivió en esa cabaña más de un año, tiempo para el cual, los
padres decidieron tomar un departamento en renta en el sur de la ciudad. Vivieron ahí hasta
los 6 u 8 años de Ricardo, el paciente no logra recordar las fechas, aunque parece más
probable por otros recuerdos, que fuera hasta sus 6 años, momento en el cual se mudó a otro
departamento en el sur de la ciudad, en la zona a la que se llamará A, ya que presenta gran
importancia en los recuerdos del paciente. Vivió en A debido a la separación y divorcio de sus
padres, mudándose únicamente con su madre y su hermana. El padre a la fecha sigue viviendo
en el departamento anteriormente mencionado.

Durante el tiempo en que los padres estaban por separarse, Ricardo describe muchas peleas
entre ellos, habiendo observado en alguna ocasión que su padre golpeó a su madre. La madre
le habló desde entonces muy mal a Ricardo sobre su padre, caracterizándolo como “macho y
violento”.

Como una carga adicional referida en su infancia, Ricardo habla de haber sido encargado en
varias ocasiones del cuidado de su hermana cuando él tenía 5 años, situación que no entendía
debido a que ella era mayor que él. Ricardo supo después que su hermana tenía algún tipo de
problema intelectual, pero no supo cuál hasta aproximadamente sus 23 años cuando le
preguntó al padre, el cual contestó que la hermana tenía un ligero retraso mental, habiendo
sido diagnosticada en el rango limítrofe.

De sus recuerdos sobre el tiempo en que vivieron todos juntos en la cabaña prestada, Ricardo
se visualiza a sí mismo jugando con un perro que tenía, mientras en la periferia piensa que
estaban sus padres, pero no recuerda cómo era la relación entre ellos en ese tiempo. Ha
expresado haber sufrido mucho al morir el perro, ya que hoy en día piensa que era su fuente
de felicidad infantil, o bien de escape de su realidad.

236
Ricardo recuerda haber querido irse de su casa aproximadamente cuando tenía 4 años. En
alguna época quería irse llevándose a su hermana. No recuerda por qué tenía esta fantasía.

Aproximadamente a los 4 o 5 años, Ricardo recuerda haber sufrido insomnio, el cual se daba
todavía estando sus padres juntos. Piensa que no quería soñar, ya que tiene la impresión de
haber tenido muchas pesadillas como niño.

En cuanto a la fecha del divorcio de sus padres, Ricardo ha ubicado que pudo darse en un
rango entre sus 6 y 8 años. Parece más probable que tuviera 6 años, momento en que
probablemente se mudó al departamento en la zona A, tiempo en el que refiere haber sentido
que “dejaba de existir”, debido a que sintió que se convertía en el hombre de la casa. Sin
embargo, también recuerda momentos felices en este departamento. Paradójicamente uno de
sus recuerdos más claros de esta época es haber estado asomado en un barandal que daba a la
calle, mientras observaba a su madre irse al trabajo, sintiéndose mal, debido a que se sintió
solo al verla irse.

Otro recuerdo nítido del departamento de la zona A, es que su madre, quien tenía una
profesión que requería de consultorios, logró comprar un departamento abajo del que ellos
habitaban, modificándolo posteriormente para tener acceso al consultorio y a la casa sin salir
del espacio de su propiedad. Ricardo recuerda haberse sentado en la mesa del comedor a
intentar hacer la tarea, mientras la madre daba consulta.

De esta misma época, evoca Ricardo un recuerdo de haberse quedado solo en casa, debido a
que su madre lo había castigado. Ella se fue con la hermana a ver un espectáculo infantil,
dejándolo a él en casa solo entre sus 6 u 8 años. Se recuerda parado en el barandal muy
angustiado pensando que algo podría pasarle a su madre y a su hermana en el coche, él
pensaba que podían chocar, por lo que lloró durante un largo periodo en el barandal y
solamente se calmó al regresar su familia. Este recuerdo suele aparecer repetitivamente
durante las sesiones y ha adquirido más detalles gradualmente. Los rangos de edad han
llegado hasta el planteamiento de sus 9 años, sin embargo, parece mucho más probable que
fuera entre los 6 y los 8. No se tiene certeza al respecto.

Durante algunos años de su infancia, Ricardo tendía a recordarse como un niño feliz los
primeros años del tratamiento, describiéndose como líder en la escuela, sociable y activo. No
podía referir en qué momento cambió su forma de ser y actuar en la escuela, solamente
apreciando que posiblemente fuera entre sus 7 y 10 años que empezara a ser inseguro, lo cual
atribuye al divorcio de sus padres y a la situación confusa que experimentaba con respecto a
su hermana.

Aproximadamente entre los 7 y los 10 años, la madre lo llevó a psicoterapia por primera vez,
principalmente por sus fallas en la escuela por no poder hacer la tarea. Más tarde en el
tratamiento, Ricardo recordó que también lo había llevado en un periodo anterior,
posiblemente a los 6 años, para que lo ayudaran a superar el divorcio de sus padres.

Recuerda en su vida infantil, experiencias que califica de “homosexuales”, ya que tenía un

amigo que le enseñó a masturbarse, por lo que realizaban esta actividad juntos en ocasiones.
La madre de su amigo, la cual ocasionalmente cuidaba de Ricardo, los bañaba juntos. Debido
a esta experiencia, en ocasiones Ricardo llegó a cuestionarse si era homosexual. La duda fue
intensa durante algún tiempo del tratamiento, logrando recordar que durante alguna siesta, él

237
y su amigo pudieran haberse masturbado juntos, y dudó si llegarían a penetrarse, sin embargo,
concluyó que por sus edades y recuerdos, tal experiencia no hubiera sido posible.

En etapas posteriores de su tratamiento, la evocación de recuerdos infantiles ha continuado

como uno de los objetivos de Ricardo, expresándolo como “debo recuperar mi infancia”.
Dentro de esta labor, Ricardo se ha reconocido como un niño que no fue feliz en la infancia, a
pesar de haber pensado que lo había sido en algún momento. Cada que logra despejar la
memoria, se topa con elementos dolorosos que han ido cambiando su percepción del pasado,
cuestionándose por qué se recordaba en otra forma.

Adicionalmente destaca que Ricardo nunca estuvo dispuesto a preguntar a su madre ciertos
datos sobre el pasado, haciendo hipotetizar que en aquel tiempo no estaba listo para enfrentar
siquiera la edad que él tenía al momento del divorcio. Actualmente, tampoco desea preguntar
al padre, debido a que cada vez le genera más desagrado pasar tiempo con él.

El síntoma de no poder hacer la tarea se describe en el apartado de historia escolar. Otro

síntoma de este periodo fue constante estreñimiento. Ricardo no sabe a qué se debía, pero
sabía que tuvo ese problema por mucho tiempo, presentando incluso dolores abdominales.

La relación con la madre durante la infancia, ha sido descrita como muy apegada,
considerando Ricardo que idealizaba a su madre. Después del divorcio, recuerda haber odiado
a su padre, ya que su madre le había comentado que era un muy mal hombre que la había
maltratado. No vio al padre durante este periodo, sin embargo, él siempre fue responsable en
cuanto a mandar el monto de pensión acordado para la manutención de sus hijos. El padre
trabajaba en una Universidad, es ingeniero y hasta la fecha conserva este empleo, en el cual le
va bien.

4. Adolescencia

En cuanto al ingreso a este periodo, Ricardo tiene recuerdos muy claros de dificultad para
hacer la tarea. Seguía saliendo adelante con el problema, pero incómodo en cuanto a no ser
confiable para sí mismo en la consecución diaria de la meta de hacer sus deberes. En el
colegio, las madres de sus amigas lo consideraban un “muy buen niño” y generalmente le
expresaban quererlo mucho. Él también se sentía bien con estas señoras, sin embargo,
empezaba a gestar desagrado por su madre.

Al iniciar la preparatoria, Ricardo está seguro que fue cuando iniciaron los problemas con su
madre, caracterizados por un sentimiento de rechazo y desagrado de su parte para con ella. La
madre trataba de acercarse, pero Ricardo dejó de idealizarla y no se lo permitió.

Relata haber organizado una fiesta pequeña en su casa al tener 19 años, en la que algunos
amigos estuvieron presentes. Él bajó del departamento al estacionamiento por un momento
con algunos amigos, y para cuando regresó, su hermana, que se había incluido en la fiesta,
aseguró que uno de los invitados había querido sobrepasarse con ella. La hermana acusó a
Ricardo de no haberla cuidado y la madre decidió correrlo por primera vez de la casa. Lo
envió a casa de su padre después de no haber tenido ningún contacto con él durante años.

Ricardo vivió con su padre durante 6 meses. Destacó haber sentido que si su madre juzgaba
que él tenía que ir a vivir con su padre, podría ser interesante, así que se fue y conoció a un

238
hombre que no era tan malo como la madre le había siempre dicho que era. Descubrió que se
trataba de una persona amable, muy tranquila y que no daba gran importancia a reglas,
limpieza ni rutinas. Ricardo lo percibe por tanto como un hombre muy relajado, lo cual
contrastó con la forma de ser de su madre, siempre tensa, tratando de tener todo bajo control,
y siendo muy ordenada, llegando al punto de la rigidez. Ricardo no recuerda por qué o cómo
se tomó la decisión, pero después de 6 meses regresó a vivir con su madre y su hermana.
Nuevamente pensó que sería “interesante” y se fue, sin embargo, recuerda cómo era la vida
con su madre y su hermana, ya que ambas tenían muchos problemas, debido a que la
hermana robaba cosas de la madre para regalar a sus amigos o a los jóvenes que le gustaban,
pensando que si les hacía regalos, entonces ellos la aceptarían. Ricardo recordó durante 2010
que entre los artículos que su hermana le robaba a su madre, se encontraban joyas, ropa,
zapatos, lo que fuera. Al descubrirla la madre, la confrontaba, sin embargo, la hermana mentía
y no aceptaba los robos. De igual forma, la hermana tendía a mentir en otros aspectos, por lo
que Ricardo duda a la fecha, si alguno de los asistentes a la fiesta realmente quiso
sobrepasarse con ella, principalmente porque su hermana ha padecido de una importante
obesidad desde aquellos años.

5. Vida adulta

HISTORIA FAMILIAR

Madre
La madre de Ricardo era originaria de un país de América del sur. Tenía una profesión
relacionada con la salud y la labor en consultorios. Estudió la licenciatura en su país de
origen, y su especialidad y posgrado en un país europeo, mismo en el que conoció al padre de
Ricardo. Se le describió como una mujer muy responsable y trabajadora, que logró comprar 8
departamentos, además de tener un coche y ahorros al momento de su muerte. Fue una mujer
de carácter fuerte, que siempre intentó controlar a los demás para que hicieran lo que ella
consideraba correcto, principalmente a Ricardo, por lo que la gente tendía a alejarse de ella
con el paso del tiempo. El padre comentó a Ricardo en alguna ocasión “sólo tú la has
aguantado”, ya que fue el último en abandonar la casa.

Se calcula que estuvo casada con el padre de Ricardo aproximadamente por 5 años, pudiendo
ser éste el dato más preciso, ya que fue lo que ella le contó a su hijo en una ocasión durante el
tratamiento, en que él se acercó a preguntarle. En cuanto a los motivos del divorcio, ella sólo
mencionó peleas muy fuertes con el padre, a quien describía como un hombre “macho y
violento”.

Tuvo dos hijos con el padre de Ricardo, y siempre lamentó que ni él ni su hermana mayor
hicieran lo que ella quería, por lo que a ambos los corrió de la casa en repetidas ocasiones.
Con su hija, tuvo el problema de que ella le robaba y le mentía, además de que según los
recuerdos de Ricardo, ella sí le decía a la madre lo que pensaba y le hacía muchos reclamos,
hasta que la corrió y la envió a vivir con el padre, para nunca regresar a su casa. Entre algunas
de las expectativas sobre su hija, la madre deseaba que bajara de peso, ya que llegó a pesar
120 kilos, además de que trabajara, pagando ella misma su sueldo. La hermana se notó
interesada en la fase terminal de la madre, pero Ricardo interpretó que estaba detrás de la
herencia.

239
Posterior al divorcio del padre, la madre se dedicó a trabajar en una Institución pública, así
como en su consulta privada. Tenía un buen ingreso y logró buena estabilidad económica. Fue
muy unida con Ricardo hasta que él entró a la preparatoria y comenzó a rechazarla.
Frecuentemente se molestaba porque su hijo llegaba después de las 23 horas y porque no
había estudiado una carrera administrativa como ella quería. Expresó en varias ocasiones
querer pasar mucho tiempo con Ricardo, y en ocasiones lo hacían, sin embargo, cada que él
llegaba tarde a la casa ella se enojaba.

En mayo de 2006, después de algunos síntomas previos, la madre fue diagnosticada con
patología renal terminal. Se le pronosticaron a partir de ese momento, de 3 a 5 años de vida de
mala calidad y en dependencia de tratamiento con diálisis. Al enterarse de su estado, ella
pretendía que Ricardo la cuidara y pasaran sus últimos años juntos, sin embargo, Ricardo
desarrolló un gran rechazo hacia ella en esta época y no podía estar cerca. Simultáneamente se
sentía mal por no estar cerca de ella y apoyarla, hizo algunos intentos, pero su reacción era de
mucho desagrado. La madre se enojó profundamente por las reacciones de su hijo y dejó de
darle las atenciones que solía tener con él, tales como a veces prepararle el desayuno,
apoyarlo con pequeñas cantidades de dinero, así como invitarlo a hacer ejercicio y a cenar de
vez en cuando. A Ricardo no le pesó la pérdida de estas atenciones, le molestaba mucho que
su madre ya no pudiera trabajar y estuviera todo el tiempo en la casa.

Al empeorar la relación entre Ricardo y su madre, ésta decidió regresar a su país de origen
para ser cuidada por su familia, ya que tenía hermanos y sus padres aún vivían, por lo que
empezó una serie de viajes a este país intentando arreglar la situación para poderse mudar,
siendo la mayor dificultad la máquina de diálisis y el costo del servicio médico en ese país, ya
que aquí fue atendida en un hospital sin costo por sus años de trabajo previos. Algunas veces
la madre tardaba más en regresar porque con mucha frecuencia tenía que ser intervenida
quirúrgicamente de emergencia, lo cual retrasaba sus viajes. Igualmente en México fue
intervenida en múltiples ocasiones, complicándose cada vez más su tratamiento al paso de los
años.

Logró mudarse a su país de origen en 2009, comprando su octavo departamento allá, mismo
que sería el lugar donde viviría hasta su muerte. Viajó a México durante ese año para tratar de
resolver los pendientes que le quedaban aquí, normalmente dejando a Ricardo encargado de
ayudarla con los trámites, situación que lo llenaba de tensión, ya que se mostraba incapaz de
hacerlos, registrando un bloqueo que no le permitía hacer nada. Entre otras cosas, tenía que
vender un auto de lujo que la madre había comprado hacia 2006 y que casi no utilizó, pero
que se deterioró mucho por descuido, sin embargo, ella quería que le pagaran un precio muy
alto por el vehículo. Igualmente quería que Ricardo cerrara cuentas de banco y de servicios
institucionales en el país, así como acompañarle a resolver aspectos de la herencia, misma que
amenazó con quitarle a Ricardo si no hacía lo que ella le pedía. Ricardo en ese tiempo le dijo
que no le importaba la herencia, por lo que la madre enfureció y dejó de hablarle por un
tiempo.

El último viaje a México lo realizó la madre en octubre de 2009. Ricardo estaba dispuesto a
decirle y reclamarle todo lo que había entendido durante años de tratamiento psicoanalítico,
sin embargo, la madre en sus dos últimas visitas no lo dejó decirle nada al respecto. Debido a
ello, Ricardo sólo alcanzó a mostrarle su carta de titulación en el aeropuerto antes de
despedirse, observando la madre que la fecha era del año previo, por lo que entendió que él
había escondido este acontecimiento. La madre se disculpó con Ricardo, sin embargo, ni uno

240
ni otro pudieron aclarar los contenidos asociados a este último encuentro. La madre no volvió
a ver a su hijo, ya que falleció el primero de noviembre de 2009.

Al viajar Ricardo para el funeral, se encontró con tíos y abuelos que lo esperaban con gusto.
Él iba temeroso, ya que pensaba que con el enojo de su madre, posiblemente ella les hubiera
hablado muy mal de él. Después de platicar con sus parientes, supo que sí habló mal, sin
embargo, ellos querían establecer una relación con él y conocerlo, lo cual él aceptó. Estuvo en
el país de origen de la madre por unos días y regresó por motivos de trabajo, sólo para volver
a este país aceptando la invitación de sus parientes para él y para su hermana de pasar la
navidad con ellos. En ese segundo viaje, le mostraron el último departamento que su madre
había comprado, el cual era de lujo y estaba equipado con aparatos y muebles modernos y
costosos. Ricardo se sorprendió y supo que había pedido algunos préstamos a sus familiares
de este país, los cuales ya no cubrió. Por ello, Ricardo decidió dejarles el departamento para
liquidar las deudas, y como agradecimiento por haber “lidiado con ella” los últimos meses de
su vida. Al regresar de este viaje, Ricardo pensó que conocía poco a su madre y que al ser la
mayor de los hijos, es posible que sufriera mucho el nacimiento de sus hermanos, lo cual
pudiera ser parte del origen de su “amargura”, así como la explicación sobre por qué siempre
vivió en países extranjeros.

Ricardo no ha terminado el proceso de duelo por la pérdida de su madre, ya que no ha logrado

expresar muchos de los sentimientos que su muerte le implican. Ha llorado en tres ocasiones
por este tema en sesiones, llanto que se describe como restringido y de gran incomodidad para
él. Entre mayo y julio de 2011 Ricardo refirió que su madre aparecía en sus sueños, pero no
alcanzaba a recordarlos. Manifestó consciencia de que muchos de los actos y decisiones que
tomó en el pasado estaban basados en la infancia, en tratar de hacer feliz a su madre, y en la
adolescencia, en tratar de estar en contra de ella para independizarse, lo cual lo lleva ahora a
no sentirse total poseedor de su tiempo y de su vida.

Hacia octubre de 2011, Ricardo comenzó a presentar un conjunto de síntomas que en su

momento parecían no relacionarse con ningún tema en específico. Poco a poco se determinó
que en realidad tenían que ver con su madre y el duelo no realizado. El paciente comenzó a
“odiar” su trabajo sin saber por qué. Manifestaba que el trabajo había dejado de interesarle y
describía a su jefe como un hombre rígido y explotador del que necesitaba separarse, por lo
que determinó que, le conviniera o no, dejaría el trabajo en algunas semanas, porque sentía
que no soportaba más. A su vez, Ricardo dejó de disfrutar del departamento que rentaba cerca
de su trabajo, diciendo que quería mudarse a una de las áreas en las que vivió con su madre y
hermana en la infancia después del divorcio. Determinó que rentaría uno de los departamentos
de su hermana, pensando en pagarle una renta justa y que se resolviera un problema. Cercano
al tiempo en que vencía su contrato de renta, el paciente comenzó a dudar con respecto a su
decisión, sin embargo, tuvo que asumirla debido a que la persona que le rentaba le dijo que ya
tenía un nuevo inquilino. De tal forma llegó Ricardo al departamento de su hermana, para
encontrarlo grande y cómodo, pero sin sentirse en casa. Aun no tenía en claro por qué había
decidido mudarse ahí. Finalmente, el último signo que se presentó fue el querer viajar al país
de origen de la madre para la navidad, sin su hermana por primera vez. Nuevamente, Ricardo
no pudo determinar si realmente quería ir, y si así era, entonces por qué quería ir. En un acto
relativamente impulsivo, el paciente compró el boleto de avión para estar allá dos semanas. Al
hablar con sus abuelos y una tía que viven en este país, éstos le insistieron que se quedara más
tiempo, por lo que Ricardo cambió su boleto y estaría un mes en este país. La última sesión
del año se dio y el paciente se despidió expresando temor, el cual a nivel manifiesto era por
no saber qué buscaba en ese país, aunque se pudo trabajar que tanto el problema con su jefe,

241
la mudanza al departamento y el viaje, tenían que ver con puntos que parecían mostrar que
buscaba cierta cercanía con el recuerdo de su madre. Ricardo se fue temeroso y a nivel latente
se detectó angustia de separarse de la figura transferencial, por lo que se le sugirió llevar un
libro que en algún momento se le recomendó para trabajar en su tratamiento. Al paciente
pareció tranquilizarle la opción. La intención detrás de tal sugerencia era que llevara la
relación transferencial idealizada consigo, lo cual pareció haberlo dejado en menor estado de
ansiedad.

Hacia enero de 2013, se consideró que Ricardo seguía en proceso de duelo patológico, aunque
su estado de ánimo comenzó a ser más agradable de forma constante. La madre siguió
apareciendo en sueños con un papel de observadora y fantasma. El paciente se manifiesta
interesado en seguir comprendiendo el papel que jugó su madre en su vida.

Padre
El padre es de origen mexicano y estudió en una universidad pública una ingeniería de la que
hizo estudios de posgrado en el mismo país europeo en el que estudió la madre, conociéndola
allá y siendo su única esposa. Ha tenido una carrera exitosa en una Institución de Educación
Superior pública por años. Sus ingresos han sido buenos, aunque su estilo de vida es sencillo
y modesto. No ha hablado con Ricardo sobre el motivo de separación de la madre, sin
embargo, él se quedó a vivir en el último lugar de residencia donde habitó la familia
completa. Se desconoce si el padre tiene propiedades o bienes de importancia.

Ricardo lo describe como un hombre relajado y abierto, pero que como padre fue fallido por
ausentarse de su vida. Antes de la separación, Ricardo refiere no tener recuerdos de su padre,
más allá de una ocasión en que tiró una puerta del departamento donde vivían, para tener
acceso al cuarto donde se encontraba su esposa con sus dos hijos encerrados porque la pareja
había peleado. Ricardo cree que su padre tiró la puerta para demostrar poder. Como niño,
Ricardo lo odiaba debido a que su madre le decía que había sido un muy mal hombre con
ellos y que no quería volver a verlo. En ese tiempo, él idealizaba a su madre y sentía que la
defendería de ese mal hombre, el cual de todas formas siempre pasó la pensión acordada para
sus hijos. Aproximadamente a los 18 años de Ricardo, se le sugirió a él y a su hermana ajustar
legalmente que la pensión se les diera directamente a ellos, ya que el padre temía que la
madre les controlara la entrega de dinero si ellos no hacían lo que ella quería, afirmando que
pasara lo que pasara ese dinero era de ellos, no de la madre. Lograron arreglar que el pago se
les depositara a cada uno en una cuenta de banco abierta para este fin, por lo que la madre se
mostró muy enojada con los tres. El padre siempre fue puntual para darles el monto de la
pensión. En el caso de Ricardo, lo apoyó hasta que consiguió su primer trabajo, e incluso
cuando él se fue de la casa de la madre, le ofreció prestarle dinero si le hacía falta, o incluso la
posibilidad de vivir con él y su hermana. Ricardo nunca tomó dinero prestado de su padre, y
solamente vivió con él durante el periodo de 6 meses en que la madre lo corrió, así como unas
semanas en 2006 en que la madre hizo una remodelación al departamento donde vivía con
Ricardo para adaptarlo a la máquina de diálisis y para que fuera más cómodo para ella en su
enfermedad. Durante esas semanas, Ricardo describió a su padre como un hombre demasiado
descuidado, ya que su casa estaba en malas condiciones y sucia, presentando incluso chinches
en las cobijas de su hermana.

Adicionalmente, el padre tiene creencias mágicas, y con cierta frecuencia invita a sus hijos a
“trabajar” en sus problemas, lo cual significa la aplicación de algunas técnicas mediante las
cartas u otros instrumentos que esté utilizando en el momento. Ricardo ha mostrado mucho

242
desagrado por estas prácticas, con las que el padre quería resolver incluso su problema con la
tesis.

Recién se mudó con el padre en el periodo antes descrito de 6 meses, Ricardo lo encontró
como un hombre amable y que no era tan malo como su madre lo había descrito, sin embargo,
al pasar el tiempo, pensó que es torpe como padre y que quizá toma las cosas con demasiada
calma, ya que tiende a ser pasivo y Ricardo no nota que le interesen sus hijos más allá de ser
amable, estar disponible y ser responsable. Ricardo ha llegado a llamarle “cabrón” por
haberlos dejado con su madre sabiendo quién era ella, no le tiene respeto a sus creencias
mágicas y aunque no lo odia, piensa que es una persona “inútil” en su vida, “me da lo
mismo”. No lo considera una mala persona, pero no presenta interés por pasar su tiempo con
él, por lo que lo ve aproximadamente cada dos meses.

El padre ha tenido algunas parejas formales que no han llegado a vivir con él. Parece ser un
hombre preocupado de perder su juventud, por lo que se ha operado la cara para rejuvenecerse
en dos ocasiones, siempre pensando en sus parejas. Ricardo encuentra este aspecto “ridículo”,
aunque válido. Cuando era más joven pensaba que debía haber gastado ese dinero en sus hijos
y no en sus arrugas, debido a que les debía mucho.

Actualmente el padre se ha tornado un tema de conflicto debido a los problemas relativos a la

hermana. Ricardo lo percibe como un padre muy torpe de una hija que requiere muchos
cuidados. Generalmente el padre desea opinar sobre la vida de su hijo también, cosa que
tiende a molestar mucho a Ricardo, ya que en general son sugerencias sin conocimiento real
de los intereses de su hijo. Sin embargo, Ricardo no ha podido ponerle los límites necesarios
para que el padre supiera que no debería opinar, acción que se queda pendiente para el
paciente como un tema mucho más extenso que solamente la relación con su padre.

Hermana
Mayor que Ricardo por dos años, presenta un ligero retraso mental, diagnosticada en nivel
limítrofe. Fue el motivo de la unión matrimonial entre los padres, y desde que Ricardo tiene
memoria, uno de los temas que mayor dolor le representan, ya que siempre se ha sentido
responsable de ella. Pensaba al vivir la madre que cuando ella y su padre murieran, él
quedaría encargado del cuidado de su hermana, idea que lo molestaba y entristecía al mismo
tiempo, sin embargo, siempre reclamó que ella estaba limitada más allá de sus capacidades
reales por cómo la trataron los padres, principalmente la madre. Ello le albergaba la esperanza
de que si su hermana era estimulada apropiadamente, posiblemente no requiriera cuidados de
él en el futuro, aunque tal pensamiento comenzó a decaer durante 2011 debido a que vio cómo
su hermana no puede cuidarse ni administrar su dinero sola, lo cual ha generado una nueva
fuente de preocupación para él.

Ricardo también comenta en cuanto a su hermana que solía mentir con frecuencia, y robaba
las cosas de la madre para regalarlas a los amigos del colegio con quienes quería llevarse. Al
ser sorprendida, negaba haber sido ella, por lo que tenía pleitos constantes con la madre, en
los que ésta última solía tomar venganza escondiendo algunos de sus objetos personales, y
regañándola fuertemente, hasta que la corrió de la casa y la mandó a vivir con el padre. Desde
ese momento, la hermana no regresó y está bajo cuidado del padre, sin embargo, en 2011
aproximadamente, ella se fue a vivir con un novio, por lo que el padre no quería que ella
tuviera las propiedades que heredó exclusivamente a su nombre, sino que compartiera con
Ricardo. Ricardo accedió, pero seguía pensando que trataban a su hermana como “tonta”

243
cuando en realidad podría estar mejor. Hacia julio de 2011 valoró la situación con dudas sobre
las reales capacidades de su hermana.

La hermana ha presentado un sobrepeso importante casi toda su vida. La madre era muy
insistente para que bajara de peso, negándose incluso a darle pasteles el día de su cumpleaños
para evitar que siguiera engordando. Ricardo recuerda estos episodios con mucho dolor, ya
que se enojaba al ver que la madre tomaba decisiones por su hermana, quitándole la
posibilidad de festejar libremente el día de su cumpleaños. Sin embargo, él se quedaba callado
porque temía que si expresaba su punto de vista para defender a su hermana, provocaría una
gran reacción en su madre, misma que él no sabría manejar.

A partir de 2008, Ricardo comenzó a percibir a su hermana como muy parecida a la madre,
debido a que la considera manipuladora, controladora y abusiva, mintiéndole también a él
para explotar sus recursos, tales como dinero y tiempo para diversas actividades. Ricardo se
mostró muy decepcionado al aceptar el parecido con la madre, y ello propició que él se alejara
de ella, teniendo desconfianza de lo que le proponía, ya que tendía a abusar de la inocencia de
Ricardo en cuanto a las peticiones que le hacía. Actualmente Ricardo se siente más seguro
para defenderse de ella.

Durante 2011, la hermana de Ricardo mostró muchos problemas para manejar sus propios
recursos. Tanto el padre como el paciente, pensaron en algún momento que era bueno darle
autonomía a la hermana para manejar su vida y herencia, sin embargo, la pareja de ésta había
explotado estos recursos al máximo, de forma que el padre notó que su hija ya casi no tenía
recursos porque gastaba mucho dinero mensualmente, el cual generalmente era pedido por su
pareja. Cabe destacar que cada que ella necesita dinero, es el padre quien se lo otorga, lo cual
enoja mucho a Ricardo, ya que no concibe que el padre no se hubiera dado cuenta antes, o
bien que no hubiera hecho algo antes. Actualmente el padre restringe un poco más el efectivo
que da a su hija, pero sus gastos siguen siendo elevados, situación que preocupa mucho al
paciente.

El paciente ha llegado a recibir llamadas de vecinos de su hermana que le informan sobre la

pareja de ésta, comentándole que se trata de un hombre que ha estado en la cárcel en
diferentes ocasiones y que estafa. Ricardo ha tratado de acercarse a su hermana, pero ésta lo
rechaza y le pide que no se meta. Al abordarlo con el padre, éste sugiere la “terapia con
piedras” que él hace, lo cual enfurece a Ricardo al ver que su hermana realmente no cuenta
con nadie, y que el interés que él mismo tiene en ella es por protegerla de sí misma e intentar
guardarle recursos para el futuro, ya que él no quiere estar a cargo de ella, pensando que es
injusto mientras su padre siga vivo, pero ante la ineficiencia del padre, Ricardo ha tenido que
asumir que debe involucrarse un poco más en el tema. El paciente reconoce que en realidad
no conoce a su hermana y ésta le tiene cierto resentimiento.

HISTORIA ESCOLAR

Ricardo no recuerda la edad exacta en que inició sus estudios, sin embargo, recuerda como
constante que no podía hacer la tarea. Esta experiencia le causaba angustias muy intensas,
debido a que durante toda la tarde, él intentaba sentarse a hacerla y finalmente no lo lograba.
Al llegar la noche y volver su madre del consultorio, ella no le pedía que le enseñara qué tenía
que haber hecho y la realización de tales deberes, por tanto, no notaba que su hijo tenía este
problema. Ricardo se subía al coche por la mañana para ser llevado al colegio, y ya en el

244
camino tenía sensaciones estomacales asociadas a un gran nerviosismo por tener que llegar a
clase sin la tarea. Imaginaba que la maestra le castigaría fuertemente, sin embargo, en rara
ocasión realmente fue reprendido, ya que antes de iniciar las clases lograba hacer algo, o bien
copiar algunos datos de los deberes de algunos compañeros.

Ricardo obtuvo calificaciones promedio durante toda su vida académica. Inició sus estudios
en una escuela Montessori, piensa que ahí le fue bien, aunque no lo recuerda claramente.
Hipotetiza que debido a los constantes cambios de casa durante su infancia, lo cambiaron
también de escuela, pasando del Montessori, a un colegio tradicional, en el que posiblemente
comenzó con los problemas ante la realización de la tarea. Recuerda que lo cambiaron
nuevamente y que en esa época estaba muy apegado a su madre.

Durante su infancia, Ricardo solamente lograba hacer la tarea cuando alguien se sentaba a
hacerla con él. Este patrón persistió incluso en años de universidad, en los que lograba
entregar trabajos y tareas cuando eran en equipo, y presentando mucha dificultad para hacer
cualquier otra labor que implicara hacerlo solo.

Ricardo decidió estudiar la licenciatura que tomó en una universidad pública por parecerle
interesante, pero más que otra cosa, porque pensó que no tendría mucha demanda y que sería
más fácil lograr la admisión. Al tomar las materias de esta licenciatura relacionada con temas
de arquitectura e ingeniería, se da cuenta de que aunque sí le parece interesante, no está
seguro de que hubiera querido estudiar esa carrera, pero está seguro a la fecha que no hubiera
sabido qué más estudiar. Actualmente está conforme con la decisión, ya que al ejercer su
profesión, ha encontrado bastante satisfacción profesional.

Durante la carrera, Ricardo se fue un semestre de intercambio a un país de Sudamérica. Le

emocionaba poder tener tal experiencia, y se fue en enero de 2004. La madre llamó a la
terapeuta para informar que Ricardo sí había obtenido la beca y que posiblemente retomaría el
tratamiento al volver. Dentro de los pendientes para él antes de irse, estaba el recordar que no
debía consumir cannabis en un país que no conocía y que debía tratar de mantenerse sobrio.
Pensaba que si se iba a este país, se vería forzado a activarse y moverse, tal como siempre
había deseado hacer. A su regreso, había tenido muy buenas experiencias en este país, sin
embargo, fue en ese periodo cuando probó la cocaína por primera vez, refiriendo que no le
agradaba, por lo que no repitió el consumo. Retomó su tratamiento en agosto de 2004.

Al concluir sus materias de la licenciatura, Ricardo se vio confrontado con el pendiente de

hacer su tesis. En cuanto a ésta se sentía interesado e ilusionado, sin embargo, pasaron
algunos meses en que ya tenía su proyecto trazado con un profesor que lo apoyó mucho
durante todo el proceso, y él no podía avanzar en el trabajo. Comenzó a abordar el tema en las
sesiones de psicoterapia, recordando la frase que su madre le había dicho unos meses antes,
que era “regálame tu tesis”. Su madre tenía mucho interés en verlo titulado y la impresión que
dejaba en Ricardo era que quería robarse su esfuerzo y sentir que si él se titulaba, ello sería la
prueba de que ella había sido muy buena madre, idea intolerable para él. Se molestó mucho
con ella sin poder expresárselo y el resultado fue un bloqueo para poder hacer su tesis, a pesar
del interés y la ilusión que ello le representaba. Finalmente, en el tratamiento decidió que lo
haría con voluntad y obligándose, ayudado de la posibilidad de hacerla sin que su madre se
enterara para evitar la posibilidad de que ella “robara” su esfuerzo. Ricardo comenzó a cerrar
la puerta de su cuarto para trabajar y a utilizar espacios de biblioteca, donde lentamente
avanzó en el trabajo, pasando por periodos de mayor y menor actividad. Su profesor continuó
apoyándolo hasta que terminó la tesis y tuvo fecha de examen. Decidió no avisar a nadie más

245
que un amigo que asistió a su examen profesional; igualmente resolvió no escribir ninguna
dedicatoria en la tesis, debido a que la única a la que se le ocurría agradecer, era a su madre
por haberle hecho la vida tan difícil y por haberle enseñado justo lo que él no quería ser, es
decir, como ella, una persona egoísta y amargada.

Ricardo presentó su examen profesional en compañía de su amigo I, y obtuvo su título. Se

sintió muy satisfecho y liberado, permitió que algunos amigos lo festejaran e imprimió
solamente un ejemplar de su tesis, el cual dio a su terapeuta y se conserva en el consultorio
bajo el acuerdo de que si en algún momento él quiere el tomo, puede tomarlo y llevárselo, y si
quiere que la terapeuta lo conserve, así será. A la fecha ha pedido ver su tesis en una ocasión,
solicitando que se quedara en el librero del consultorio y refiriendo que era para la terapeuta.

Desde 2008 el padre de Ricardo pretendía ayudarlo a hacer su tesis, pensando que su hijo no
tenía siquiera un proyecto elaborado. Ricardo rechazó su oferta de ayuda en todas las
ocasiones, hasta que en 2009 el padre ofreció hacerle la tesis para que se titulara pronto.
Ricardo se sintió ofendido, como si su padre le hubiera dicho que no tenía capacidad de hacer
nada. Adicionalmente, expresó que su padre no lo conoce en lo absoluto. Al cabo de unos
meses, Ricardo decidió enseñarle a su padre su título, dejándole una gran sorpresa,
alcanzando a felicitar a su hijo y diciéndole que ya estaba tranquilo.

A partir de febrero de 2009, la madre de Ricardo empeoró en su estado de salud, empezando

una fase terminal de constantes operaciones e intervenciones por patología renal. La madre
decidió regresar a su país de origen y expresó a Ricardo decepción por no haberla cuidado,
por no quererla y por no tener interés en ella. Igualmente le reclamó no haberse titulado. No
es sino hasta octubre de 2009 que Ricardo vio a su madre por última vez en el aeropuerto,
antes de que ella regresara a su país de origen por última vez. En esta ocasión, ella reclamó
nuevamente que él no se hubiera titulado, por lo que él se decidió a mostrarle su carta de
titulación, ante lo que la madre reaccionó con gran asombro y sus únicas palabras para su hijo
fueron “perdóname”. Ricardo no la sintió sincera, sin embargo, tomó su disculpa, se
despidieron y la próxima vez que supo de ella, fue que había fallecido el primero de
noviembre.

El aspecto que desconcertó a ambos padres, es que la fecha de titulación era de agosto de
2008 y él les comunicó de su grado hasta octubre de 2009. De esta forma, Ricardo aseguró
que recibieran un mensaje que en palabras directas no podía expresarles, lo cual a la fecha
lamenta, ya que no pudo decirle a su madre todo lo que pensaba realmente de ella,
refiriéndose a los contenidos de reclamos que ya nunca pudo hacer.

Tiene planes de estudiar un posgrado en el extranjero, mismos que se han visto pospuestos
por temor, principalmente de irse y que no fuera lo que realmente quería. Durante 2010 la
duda se extendió a que no se sentía cómodo y que seguramente no valoraría la buena
experiencia si se fuera, sino que seguiría pasándola mal. Aun quiere irse, pero hoy en día
acepta que no sabe qué posgrado tomaría. Tiende a sentirse mal cuando se entera que sus
compañeros de carrera y algunos amigos ya se han ido a realizar estudios de posgrado en el
extranjero. Cuando recibe este tipo de noticia, suele preguntarse por qué ellos pueden irse y él
no. Le da gusto que los demás se beneficien del posgrado, pero se incomoda al no entender
qué le impide irse. Posterior a su regreso de Europa en julio de 2011, Ricardo consideró que
tal vez podía trabajar para irse en 2012 a estudiar, sin embargo, continuaba sin saber qué
programa escoger. Durante 2011 manifestó no sentirse listo para estudiar un posgrado, y
pensaba que le gustaría hacerlo cuando estuviera seguro de disfrutarlo. Mientras tanto, ha

246
estudiado inglés desde enero hasta junio de 2011 para poder tener sus opciones abiertas en el
futuro. El trabajo le ha impedido continuar con el inglés, debido a que viaja constantemente.
En 2012 retomó el estudio del idioma.

Durante el semestre de agosto a diciembre de 2011, Ricardo se desempeñó como adjunto de

su jefe en la licenciatura que él mismo estudió. Estaba interesado en seguir estudiando y quizá
en dar clases en algún momento. Refería que es una actividad que disfruta mucho. En el
semestre de agosto a diciembre de 2012, Ricardo fue nombrado profesor dentro de la
Institución donde fue adjunto.

HISTORIA LABORAL

Ricardo inició su vida laboral al hacer algunos proyectos junto con un profesor de la carrera al
ser todavía estudiante. El profesor le pagó por horas trabajadas y con cierta frecuencia
buscaba ayuda en los alumnos. Ricardo dejó de trabajar con él pensando que le pagaba poco y
que obtendría un mejor trabajo al graduarse. Sin embargo, en 2007 Ricardo reconsideró la
idea de aceptar los proyectos del profesor, debido a que su madre lo corrió nuevamente de la
casa, propiciando la necesidad de tomar un empleo si le tomaba la palabra a su madre,
sabiendo que no era indispensable de hacer, ya que si él se sometía a las reglas impuestas por
su madre, él podría quedarse en la casa con ella. Algunas de sus condiciones consistían en
estudiar un posgrado administrativo, vestir formalmente, llegar como máximo a las 23 horas y
acompañarla en sus tiempos libres. A cambio del cumplimiento de estas condiciones, Ricardo
podría tener coche y más dinero, por lo que no tendría que trabajar hasta terminar su tesis,
misma que la madre pidió como regalo con la frase “regálame tu tesis” en varias ocasiones.

Ante este contexto, Ricardo tomó la decisión de aprovechar que la madre le había corrido para
irse sin la culpa que generaría el simplemente dejar la casa de la madre, ya que bajo las
circunstancias, habría sido ella la responsable de la separación y no él, lo cual siempre le
generaba “culpa”. Fue corrido un domingo por la tarde, al día siguiente buscó al profesor y le
pidió trabajo. El profesor se lo dio contratándolo en un puesto pagado por horas para realizar
diferentes proyectos relacionados con la carrera que estudió. Se mantuvo en este empleo
desde julio de 2007 hasta octubre de 2008, logrando irse de la casa de la madre rentando un
cuarto en el que vivía en condiciones sumamente sencillas, pero con la satisfacción de no
haber cedido a las peticiones de su madre.

Se conservó en el empleo con el profesor hasta octubre de 2008, cuando se sintió “aburrido”
del trabajo y con pocas posibilidades de desarrollo y crecimiento profesional. Solicitó un
incremento de sueldo, mismo que se le dio al titularse, sin embargo, Ricardo quería ganar
más. Buscó otro trabajo y lo encontró mudándose del sur de la ciudad hacia el centro, por
primera vez a un departamento en el que tenía mejores condiciones de vida. Obtuvo un
aumento importante en sueldo y también se trataba de un despacho. Ingresó a este trabajo que
le resultó interesante la mayor parte del tiempo, exceptuando la temporada posterior a la
muerte de la madre. A diciembre de 2010 lo encontraba estimulante, sin embargo, volvió a
presentar inquietud en cuanto a sus posibilidades de desarrollo profesional. No se sentía
presionado en cuanto al dinero, sin embargo, pensaba que requería más estimulación y reto en
este momento de su vida. No hizo ningún esfuerzo durante 2010 por conseguir tales
condiciones debido a su sentimiento de “parálisis” después de la muerte de su madre.

247
Durante 2011, Ricardo habló constantemente de querer dejar su trabajo en el despacho para
dedicarse a la misma actividad, pero de forma independiente. Este deseo coincidió con la
salida del trabajo de una compañera de la que se enamoró. Ella se mudaría a otro estado en el
que se encontraba su novio, pero sólo admitió ante Ricardo que se iba por un nuevo empleo.
A partir de que ella no estuvo más en el despacho, él quiso cambiar de trabajo o ser consultor
cada vez con más convicción. En junio de 2011 el jefe del despacho le avisó que tendría que
cerrar toda operación por falta de dinero para pagar a sus empleados, incluyendo a Ricardo. El
jefe quedó a deber dinero, el cual lentamente pagó en su totalidad. Se comprometió a llamar a
Ricardo en cuanto la situación mejorara, sin embargo, él no quería regresar al empleo, ya que
más bien fue una forma de ya no ir a un lugar al que no deseaba asistir, pero sin renunciar
como tal. En ese momento Ricardo decidió tomar un viaje a Europa ante la noticia de que su
terapeuta se ausentaría un mes. Ricardo se fue unos días antes que su terapeuta, y regresó
también unos días después, habiendo expresado un cierto temor de quedarse sin su espacio
terapéutico.

Al regreso de su viaje en julio de 2011, Ricardo se ocupó mucho durante los primeros días,
debido a que quería conservar “el buen estado” que traía de Europa, mismo que le permitió
resolver casi todos los pendientes de su herencia, entre otros, renovar los contratos de renta de
sus departamentos. No presentaba presión económica debido al dinero que heredó, por ello
tenía la intención de aprender a trabajar por su cuenta, sin tener mucha orientación al respecto.
Se suspendió temporalmente el plan a finales de julio de 2011 debido a que su exjefe del
despacho le llamó para incluirlo en un proyecto de 2 meses. Ricardo aceptó con dudas, ya que
no quería volver a encerrarse en el despacho, sin embargo, las actividades y el rol que le
ofrecieron le parecieron interesantes. Aun se sentía con cierta libertad, ya que el proyecto
terminaría pronto. No deseaba sentirse “atrapado” en el trabajo nuevamente, debido a que
sentía que ello le impediría saber qué es lo que realmente quería, si entraba en una rutina de
trabajo.

Alrededor de octubre de 2011, el proyecto de 2 meses en el que Ricardo participaba, ya se

había extendido indefinidamente. Para el despacho de su jefe tal situación era muy
conveniente, sin embargo, Ricardo comenzó justamente a sentirse “atrapado” en el trabajo, lo
cual no podía explicar, sin embargo, sí tenía muy en claro que estaba muy incómodo.
Comenzó a sentir que debía dejar el trabajo, diciendo a su jefe que habían acordado dos
meses. No habló con él, pero la idea se mantenía. Al explorarse la incomodidad que Ricardo
sentía, éste no podía definir ante qué era, ya que por fin estaba en un proyecto grande e
interesante, en el cual se le había escogido solamente a él y a otra persona para participar, en
el que no se le daba el trato de empleado que antes tenía, sino de participante, y que le
permitía trabajar tanto en campo como en oficina, es decir, el trabajo cubría los requisitos que
él había descrito anteriormente que le hubiera gustado tener en un trabajo, por lo que empezó
a preguntarse por qué no estaba disfrutando de este proyecto.

Hacia finales de octubre de 2011, Ricardo comenzó a describir a su jefe como una persona
abusiva y rígida, por lo que no le agradaba trabajar con él. Estas características fueron
exploradas junto con el paciente, y logró dar una descripción de su jefe en la que en realidad,
si Ricardo le hacía una petición, éste lo apoyaría inmediatamente. No se trataba de un hombre
autoritario ni demandante, sino creativo, trabajador, y en las palabras del paciente, altamente
talentoso y brillante para lo que hace, particularmente sabiéndose conducir con gran destreza
ante las negociaciones y soluciones implicadas en los proyectos. El paciente comenzó a ver
que los rasgos asociados con su jefe, pertenecían más bien a su madre, así como el
sentimiento de estar atrapado. Fue llamativo durante noviembre y diciembre ver cómo pudo

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limpiar la percepción de su jefe de estas características. Su conclusión con respecto al tema
fue que no le gustaba trabajar sin horarios, ya que no le queda tiempo libre para sus
pendientes, particularmente vinculados al análisis, debido a que Ricardo siempre trata de
escribir o reflexionar sobre el material que se va revisando en las sesiones. A su vez, quería
tiempo para poder hacer algo de deporte, sus clases de inglés, y para poder concentrarse en
socializar más, ya que reconocía que tenía un problema en esta área. El problema del tiempo
se consideró válido debido a que en verdad Ricardo podía trabajar hasta la madrugada de uno
a dos días de la semana, y en muchas ocasiones también los fines de semana. Le gustaban las
actividades de este trabajo, aunque también destacó que le gustaría ser independiente y buscar
sus propios contactos. Dejó el trabajo antes de irse a su viaje y dijo que no pensaba regresar a
trabajar con su jefe al menos en 3 o 4 meses, y le gustaría que fueran socios, más que
participante de sus proyectos. Pensó continuar con la adjuntoría con este jefe, ya que
comentaba admirarlo mucho y había cosas en las que sí quería parecerse a él. Lo considera a
la fecha un hombre agradable y muy talentoso.

Desde 2012 Ricardo ha trabajado de forma independiente, siendo llamado con frecuencia para
diferentes proyectos en su área profesional. Se siente más libre y con tiempo, aunque con
frecuencia se ocupa con exceso de trabajo. Ricardo pensaba iniciar tres proyectos en 2013 por
su cuenta, y continuaba con el plan de irse a estudiar un posgrado en el extranjero en el futuro.

HISTORIA SOCIAL

Ricardo se describió a sí mismo como muy sociable, seguro de sí mismo y líder durante la
infancia. Siente que estas características le fueron “robadas” cuando comenzó la adolescencia,
particularmente en la preparatoria, donde se tornó en un joven tímido, inseguro y con
dificultades para sentir que tenía la capacidad para hacer las actividades y conductas que sus
compañeros hacían. Sin embargo, a través de la revisión de datos más específicos, se aprecia
que tuvo algunos buenos amigos en la infancia, sin que ello se limitara en etapas posteriores
de su vida, siempre haciendo amistades en los ambientes sociales en los que se inserta, lo cual
muestra una disparidad entre lo que él ha percibido de su actividad social, y lo que en realidad
presenta como grupos sociales.

Al vivir en el departamento de la madre, Ricardo contaba con un número amplio de amigos

que eran sus vecinos, y adicionalmente, tenía su grupo de la universidad.

Como amistades más íntimas, Ricardo cuenta a I, amigo al que conoció en la universidad y
que ha estado con él en momentos muy importantes de su vida, tales como ser su compañero
de departamento cuando dejó la casa de la madre, y a su vez, de los pocos invitados a su
examen profesional. I es homosexual y representa a un gran amigo para Ricardo.
Actualmente se encuentra en un país europeo realizando estudios de posgrado. I ha reclamado
a Ricardo no haberlo visitado sino hasta junio de 2011, ya que Ricardo manifestaba no estar
seguro de querer viajar antes, por temor a sentirse mal y no tener la capacidad de disfrutar su
estancia en el extranjero.

Por otro lado se encuentra A, amigo que era su vecino cuando vivía en el último departamento
de la madre. También se han acompañado en circunstancias importantes, tales como cuando A
embarazó a su novia, pidiéndole a Ricardo que fuera padrino de su hija al nacer. Ricardo
continúa la amistad con A y le envidia su extroversión y apertura para establecer relaciones
casuales y formales con las mujeres. Lo considera de toda su confianza.

249
El resto de sus amistades van cambiando conforme se encuentra en un ambiente de trabajo o
de vivienda específicos, resultando siempre agradable para la gente, pero mostrando poca
capacidad y motivación para establecer relaciones profundas. Ricardo puede llegar a sentirse
inhibido y en muchas ocasiones se aísla, lo cual inició al morir la madre. Generalmente acepta
las invitaciones que le hacen, pero en ocasiones duda y considera que debería quedarse solo
en casa. Hasta abril de 2011 casi no buscaba a la gente para convivir, sin embargo, hacia
mayo de 2011 había asistido a todas las reuniones a las que se le hbía invitado.

De julio a diciembre de 2011, Ricardo presentó una actividad social constante, sin embargo la
consideró superficial. Este aspecto mejoró considerablemente hacia 2013, sintiéndose Ricardo
cómodo con varios amigos e incluso con algunas mujeres con las que intentó relaciones de
pareja.

Desea tener relaciones más íntimas con algunas personas, sobre todo le gustaría aun tener una
novia, por lo que ha buscado conocer gente nueva. Siente timidez para iniciar pláticas con
personas a las que no conoce, aunque generalmente le cae bien a la gente. Ha manifestado
querer seguir trabajando en este aspecto. Piensa que N es su mejor amiga y con quien más
puede platicar sobre temas personales.

HISTORIA LEGAL

En una ocasión, mientras Ricardo estudiaba la universidad y aun vivía con su madre, él se
encontraba en los jardines de la unidad habitacional donde vivía con sus amigos. Juntos
consumían alcohol y marihuana. Esa noche, el grupo de amigos hizo mucho ruido, por lo que
varios vecinos se quejaron, sin embargo, fue la madre de Ricardo la que llamó a la patrulla
sabiendo que su hijo se encontraba entre los jóvenes que molestaban a los vecinos. Al llegar
la patrulla, subieron a algunos de estos muchachos al coche, y de acuerdo con el relato de
Ricardo, les cayó bien, por lo que dieron unas vueltas con los oficiales, sólo para terminar
platicando amigablemente y regresando a la unidad. Ricardo no se sorprendió cuando su
madre le dijo que ella había llamado a la policía.

HISTORIA SEXUAL Y DE PAREJA

La historia de relaciones de pareja para Ricardo inició en la preparatoria cuando

encontrándose en una fiesta, se emborrachó y sus amigos le comentaron que había terminado
besándose y acariciándose con R, chica que estudiaba en su escuela y que le parecía
agradable. Al contarle sobre este incidente sus amigos, Ricardo reaccionó con vergüenza y
pena, sintiendo que debía cumplir con R y pedirle que fuera su novia. Así lo hizo y R aceptó,
por lo que comenzaron una relación que duró aproximadamente 8 meses, hasta que ambos se
sintieron aburridos de estar juntos, terminando como buenos amigos, relación que se conserva
a la fecha.

Posteriormente Ricardo se interesó por N, una chica con la que estudiaba la licenciatura y que
le resultaba muy atractiva. A finales de 2001, N y Ricardo fueron con un par de amigos que
eran novios a una ciudad en Europa para un congreso. Durante el viaje, Ricardo y N iniciaron
una relación que duraría aproximadamente un año, pero que no alcanzó a formalizarse nunca,
y en la que N frecuentemente se interesaba en otros hombres. Ricardo ha llegado a referir que

250
sí se enamoró de ella, aunque en ocasiones menciona no haberse enamorado nunca. Con N
continúa una amistad en la que ocasionalmente tenían relaciones sexuales, a pesar de que N
siempre tiene novio. Por una temporada a Ricardo le dejó de interesar N sexualmente, sin
embargo la frecuentaba, generalmente porque ella fuma marihuana diariamente y cuando la
veía, ella y su novio solían convidarle. Describe a N como una chica activa y determinada que
aún le atrae físicamente, además de que es la persona con la que más platica íntimamente
porque siente que fuera de su espacio analítico, ella lo entiende mejor que nadie. Ella le ha
insinuado la posibilidad de mantener relaciones sexuales casuales, sin embargo Ricardo no ha
accedido, ya que a pesar de sentirse muy tentado, ella tiene novio y refiere “yo sé qué se
siente que tu novia ande con alguien más”, por lo que prefiere no aceptar la insinuación,
además que le gusta la idea de continuar la relación de amistad con N.

Posterior a la relación de pareja con N, Ricardo se involucró con P, con la que tampoco hubo
una relación formal. P también estudiaba con Ricardo y él la percibe todavía más activa que a
N. Por un tiempo la pasaron bien, hasta que comenzaron a trabajar juntos en 2007. Ricardo
empezó a generar un desagrado intenso por P, ya que le recordaba mucho a su madre. En
aquel tiempo, él refería que no se involucraría con mujeres en un lapso prolongado, ya que
sentía que todas tenían algo que ver con su madre. En alguna ocasión, la madre sorprendió a
Ricardo en casa terminando de tener relaciones sexuales. La madre no se lo mencionó, pero la
pareja se sintió avergonzada.

Al mudarse de casa, Ricardo conoció a E, una chica que se dedica a la danza y con quien
también tuvo una relación casual. E consume cocaína, por lo que Ricardo la probó en ese
tiempo, después de haber consumido una sola vez en el país donde hizo su semestre de
intercambio. Al poco tiempo de frecuentarla, Ricardo decidió dejar de verla debido a que ella
tenía más parejas, y porque no quería la tentación de la cocaína. Actualmente se hablan de vez
en cuando, y Ricardo va a verla a sus presentaciones ocasionalmente.

Así, Ricardo presenta una vida de relaciones casuales, en las que se involucra generalmente
por un tiempo prolongado, sin embargo, pasa periodos largos también en los que no se
relaciona ni formal ni informalmente. Él atribuye esta soledad a que no está listo para una
relación, ya que sigue pensando que quiere una mujer con determinación y activa, pero esas
características le recuerdan a su madre, por lo que pasó más de 3 años sin ninguna relación ni
sexual ni de pareja. A partir de julio de 2010 expresó que le gustaría “tener una novia”,
mostrando problemas para acercarse a las mujeres que le interesan por timidez. Tiende a
beber para poder vencer el temor, sin embargo, se pone muy nervioso y bebe de más, lo cual
frustra todo intento de poder acercarse a las mujeres.

En noviembre de 2010, Ricardo se interesó en una vecina europea que vivía aquí
temporalmente y que trabaja en el mismo despacho que él. Ella tenía novio, pero él pensaba
que podría tener una relación casual con ella. Le expresó que le gustaba al ir caminando por la
calle y sin ningún contexto para decirle esto a su vecina. Ella sólo contestó que no sabía qué
decir. Ricardo se sintió muy torpe ante esta conducta, pero refiere haberlo hecho para
descargar una tensión con la que ya no podía.

En cuanto a su educación sexual, Ricardo piensa que se le dio información en el colegio y

quizá por parte de sus amigos, ya que ni su madre ni su padre se acercaron para hablar con él
de este tema. Ricardo tuvo su primera relación sexual con R, describiéndola como
satisfactoria. En cuanto a problemas con la sexualidad, ha manifestado perder la erección con
cierta frecuencia, dándose la primera vez mientras vivía en el país donde hizo su intercambio,

251
y repitiéndose algunas veces después. Hacia mayo de 2011 presentaba temor a no poder
realizar el acto sexual por este síntoma, lo cual lo desmotivaba a acercarse a las mujeres.
Posteriormente recuperó su confianza y no reportó más problemas en cuanto a este aspecto.

Durante 2004 realizó un viaje con N a la playa. Ahí, tuvieron relaciones sexuales sin
protección, por lo que Ricardo se asustó sobre la posibilidad de contraer algún tipo de
enfermedad de transmisión sexual, debido a la promiscuidad de N. Se hizo exámenes médicos
posteriormente y sus resultados fueron negativos.

Mientras estaba en la relación con P, ella resultó embarazada. Ricardo desconoce si el bebé
era suyo, debido a que P había tenido relaciones sexuales con otro hombre. Ante este evento,
él se ofreció a apoyarla, pero le comentó que no estaba en condiciones de casarse. P le
contestó que no sería necesario, debido a que no sabía de quién era el bebé y además lo
abortaría. Ricardo la acompañó a practicarse el aborto y la apoyó mientras ella se recuperó.
Después de esto, él se alejó y comprendió la necesidad de tener siempre relaciones sexuales
con protección.

En mayo de 2011, Ricardo se reencontró con R, su primera novia. Comenzaron platicando y

posteriormente acordaron que a ambos les gustaría tener relaciones sexuales casuales. Ricardo
le dijo que no estaba enamorado, a lo que R contestó que ella tampoco y que no quería un
noviazgo, aunque este aspecto preocupó a Ricardo todo el tiempo que tuvieron encuentros
sexuales. Ricardo encontró a R una pareja muy pasiva en el acto sexual, dándose cuenta que
lo era en realidad para todo, lo cual rompía con su interés en chicas activas. Lograron un buen
equilibrio sexual después de platicar este tema, hasta que Ricardo decidió no querer más
relaciones sexuales con R después de su regreso de Europa en julio de 2011, refiriendo que en
su viaje, había conocido a una chica que le había generado sentimientos de enamoramiento, y
que eso es lo que quería en ese momento de su vida, lo que sabía que no alcanzaría a sentir
por R. Hubo en los días en que empezó a tener relaciones informales con R, una relación
sexual con otra mujer que conocía por sus amigos y que le insistió para ir a su casa. Ricardo
aceptó, pero esta mujer intentaba tener una relación formal con él, por lo que Ricardo se alejó
de ella.

A finales de julio de 2011, la chica extranjera que trabajaba en el mismo despacho que
Ricardo vino a verlo a la ciudad de México. Ricardo pensó todo el tiempo que no podría tener
una relación formal con ella porque era muy desordenada y porque no funcionaría, sin
embargo, intentó tener relaciones sexuales con ella, a lo cual ella se opuso nuevamente. Él no
manifestó sentirse frustrado por ello, pero pensó que tenía que intentar. No sabía si seguía
enamorado de ella, ya que reconocía que lo que ella le hacía, le afectaba. En ese encuentro
ella le confesó que fue a ver qué había con la relación con su novio en el estado al que se
mudó, sólo para encontrar que ya no tenían nada en común, motivo por el cual ella estaba
pensando en regresar a su país de origen. Ricardo no expresó sentir nada al respecto, aunque
solía tener cambios importantes en su estado de ánimo cada que veía a esta chica. Hacia
diciembre de 2011, ella le informó que regresará a su país de origen. Ricardo seguía
encontrándola atractiva, sin embargo, ya no sentía nada por ella.

Durante 2012, Ricardo intentó ser más extrovertido en cuanto a la posibilidad de acercarse a
las mujeres que le atraían. La mayoría de las veces la interacción fallba por su timidez e
inseguridad. Mientras tanto, es muy popular con mujeres que no le atraen, mismas que lo
buscan y con quienes tiene actividad sexual protegida. Generalmente lamenta que no le gusten

252
esas mujeres, ya que son las que sí están cerca de él. Suele no continuar dichas relaciones,
expresando que no le llaman la atención.

Continúa con deseos de tener una relación formal de noviazgo en enero de 2013.

SITUACIÓN VITAL ACTUAL

Ricardo vive en uno de los departamentos de su hermana. Se encuentra cómodo y le gusta que
le quede cerca de sus trabajos actuales. Disfruta de la zona y suele salir a correr en la mañana.
En ocasiones, su amigo A vive con él por temporadas, pero la mayor parte del tiempo Ricardo
vive solo.

Trabaja en diferentes proyectos y como profesor universitario, reportando satisfacción con sus
actividades, aunque sigue necesitando más tiempo libre.

Asiste dos veces por semana a sus sesiones de Psicoterapia Psicoanalítica, a las que llama su
“psicoanálisis” o “mi espacio”. Es puntual y paga cada sesión sin atrasarse. En enero de 2013
se evalúa la posibilidad de reducir la frecuencia de las sesiones a una por semana, con la
intención de iniciar el cierre del tratamiento, mediante una disminución gradual de consultas.

Los fines de semana suele quedarse en casa durante el día, aceptando algunas de las
invitaciones que recibe para fiestas o cenas con sus amigos y conocidos. Se considera que su
actividad social es adecuada, sin embargo, él refiere estar muy aislado.

Ricardo atribuye su malestar actual al duelo abierto por la madre, así como a la situación
difícil que mantiene con su hermana y su padre, en la que aparentemente ambos desean
quedarse con la herencia de Ricardo. Éste teme enfrentar tal conflicto, pero cada vez se
muestra más consciente de que deberá hacerlo. No está dispuesto a perder sus propiedades y
está asesorándose con abogados.

6. Examen mental

I. DESCRIPCIÓN GENERAL

Aspecto
Ricardo es un hombre joven cuya edad cronológica no corresponde con la aparente, ya que
parece ser más joven, debido a su estatura aproximada de 1 metro 68 centímetros y un peso
aproximado de 62 kilos, por lo que su complexión es delgada. Su tez es morena, con cabello
castaño obscuro que presenta corto y no siempre bien peinado, ya que cuando hace algún
esfuerzo por pensar en detalles importantes, suele pasar las manos por la cabeza
despeinándose y sin atender posteriormente su cabello. Se presenta limpio y aliñado, con ropa
sencilla que generalmente consiste en pantalones y camisas casuales. Tiene ojos grandes de
color café obscuro, nariz respingada y labios gruesos.

Actitud hacia la terapeuta

Ricardo siempre es amable y cooperador con las peticiones y preguntas hechas en el espacio
terapéutico. El nivel de relación establecido durante los años de tratamiento ha sido de
confianza y se considera existente la alianza terapéutica.

253
Conducta patente y actividad psicomotora
Ricardo se sienta relajado y tranquilo al inicio de casi todas las sesiones, generalmente con
una pierna cruzada y mostrándose cómodo. No suele tener conductas que expresen ansiedad,
sin embargo, cuando desea recordar algún dato de la infancia, tiende a recargar los brazos
sobre las piernas, agarrarse la cabeza y despeinarse, dando la sensación de que está haciendo
un gran esfuerzo por pensar y recordar. No se ha presentado en sesiones, pero Ricardo
manifiesta morderse los labios cuando se encuentra muy tenso o ansioso.

II. HUMOR Y AFECTO

Humor
Ricardo presenta un estado de ánimo en general de incertidumbre. Suele valorar las
experiencias de la vida como interesantes y como oportunidades, apreciándose la mayor parte
del tiempo relajado y de buen humor. Se muestra desesperado cuando no logra recordar datos
de su infancia y cuando considera que los problemas con respecto a la figura de su madre son
muy complejos.

Afecto
El afecto tiende a ser restringido, ya que Ricardo no siempre logra expresar en gestos lo que
sus palabras valoran sobre algunos temas. Presenta algunas dificultades para iniciar una
respuesta emocional, sin embargo, cuando lo consigue, su rostro suele denotar lo que siente,
de forma sutil. Generalmente deja la impresión de que se guarda la forma en que se siente.

Adecuación del afecto

El afecto se presenta inapropiado en cuanto a que es restringido, por lo que en ocasiones
puede narrar eventos sin gran expresión de cómo lo impactan. No se presenta inadecuación en
cuanto a reír ante eventos tristes, o a la inversa.

III. LENGUAJE

Su forma de hablar suele ser en un volumen de voz adecuado al contenido de las palabras, sin
embargo, el tono presenta algunas inadecuaciones, destacando un acento diferente al de los
habitantes de la ciudad de México. Se infiere que pudiera ser influido por el país de origen de
la madre, sin embargo, también se aprecia un discurso monótono, que puede presentar
algunos cambios, pero inusuales para la forma de hablar del Distrito Federal. Ello dificulta la
comprensión de su lenguaje en ocasiones, particularmente cuando habla por periodos largos
sin interrupciones, como suele ser el contexto de las sesiones psicoterapéuticas. Su discurso es
espontáneo, y la velocidad del habla va de adecuada a rápida, acelerándose principalmente
cuando tiene mucho que contar, dejando de hacer pausas entre ideas.

IV. PERCEPCIÓN

No se registra presencia de alteraciones de la percepción, con excepción de algunas veces en

que se ha intoxicado, generalmente cuando consume marihuana encontrándose de mal humor,
puede tener la percepción de que todos sus amigos son homosexuales.

254
V. PENSAMIENTO

Forma
El pensamiento es lógico y coherente, con una apropiada dotación de ideas acorde al tema al
que se refiere, generalmente abordando temas relevantes para sus inquietudes actuales y
llegando a meta.

Contenido
El contenido actual suele centrarse en su malestar constante, al cual se refiere como sentirse
“incómodo”, lo cual relaciona frecuentemente con la muerte de su madre y el pensamiento de
no poder dejar atrás los problemas que ella representó. Ricardo también se inquieta al pensar
en cambiarse de trabajo para desarrollarse más en el campo profesional, así como al pensar en
la posibilidad de tomar una maestría en el extranjero.

VI. SENSORIO Y COGNICIÓN

Consciencia
Ricardo suele encontrarse alerta y en orientación con respecto a los estímulos de su entorno.

Orientación
Ricardo se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.

Memoria
Ricardo presenta varios trastornos en cuanto a la evocación de recuerdos, presentándose los
más graves en cuanto a la memoria remota, ya que no logra acordarse de muchos episodios de
su infancia, principalmente de cuando sus padres todavía estaban juntos. Existe una gran
dificultad para ordenar cronológicamente las vivencias del pasado. En cuanto a memoria
reciente, también se observan dificultades para ubicar en el tiempo muchos hechos, así como
el frecuente olvido de conductas pertenecientes a hace algunos meses. También se identifican
dificultades para recordar qué hizo cada día, por lo que se considera que esta función
cognitiva es de las más afectadas en Ricardo, posiblemente como consecuencia del consumo
de cannabis, presentando angustia y preocupación al darse cuenta que tiene muchas lagunas y
bloqueos en cuanto a su memoria. Conserva un nivel moderado en cuanto a memoria de
retención.

Concentración y atención
Ricardo suele necesitar de un tiempo más prolongado que el normal para poder concentrarse.
Una vez que logra hacerlo, es relativamente fácil para él salir del estado de concentración. En
cuanto a atención, logra ubicarla en el estímulo de su interés.

Lectura y escritura
No se registran alteraciones en cuanto a lectura y escritura, presentando incluso muy buena
capacidad para la comprensión de textos.

Habilidad visual y espacial

No se registran alteraciones, dedicándose el paciente en su vida profesional a la constante
reproducción en dibujos de muchos espacios geográficos y arquitectónicos reales, así como a
la proyección de los mismos.

255
Pensamiento abstracto
Ricardo presenta buena capacidad de pensamiento abstracto en temas neutros y de orden
intelectual, sin embargo, en la resolución de problemas cotidianos, más bien suele predominar
el pensamiento concreto.

Información e inteligencia
Se consideran promedio, mostrando un nivel apropiado en cuanto a las tareas que debe
realizar. Su nivel de información es bueno en áreas como la música clásica y la literatura.

VII. IMPULSIVIDAD

Ricardo puede ser muy impulsivo en cuanto a la valoración sobre si debe intoxicarse o si no.
Una situación de difícil manejo para él es la decisión sobre tomar alcohol en fiestas para
acercarse a alguna mujer que le atrae. Generalmente sigue el impulso y bebe, a pesar de tener
una gran cantidad de experiencias en las que fracasa porque tiende a emborracharse, lo cual
impide el acercamiento con las mujeres. De igual forma, se apreciaba escaso control de
impulsos cuando algunas amistades le ofrecen marihuana, sin embargo, este comportamiento
se ha ido extinguiendo gradualmente. En el resto de sus conductas no se registran actos
impulsivos actuales.

VIII. JUICIO Y ENTENDIMIENTO

Ricardo presenta una capacidad de juicio limitada, ya que puede llegar a presentar dificultades
para distinguir algunas consecuencias de sus actos, tales como emborracharse y fumar
marihuana, aunque esto predominó mucho más en el pasado que en el presente. De igual
forma existe dificultad para discernir sobre algunos temas de decisión, tales como prestar
dinero a personas que representan un riesgo en cuanto al pago, o bien, el no resolver algunos
pendientes cotidianos.

IX. INTROSPECCIÓN

Se considera que Ricardo presenta un nivel de introspección intelectual, ya que admite que
tiene problemas en diversas áreas, y que sus síntomas y fallas de adaptación se deben a sus
propias conductas y a sus sentimientos, sin embargo, no logra aplicar del todo este
entendimiento a experiencias futuras, por lo que sólo ocasionalmente ha alcanzado verdadera
introspección emocional.

X. FIABILIDAD

Los datos recopilados a través de las sesiones de Psicoterapia Psicoanalítica muestran que
existe una fiabilidad media en cuanto a la información expresada por Ricardo, principalmente
debido a sus trastornos de memoria, lo cual hace que muchos recuerdos presenten un amplio
margen de error, particularmente en su ubicación en tiempo. En cuanto a otros temas, Ricardo
es abierto y honesto, sintiendo angustia cuando falla en recordar algún dato útil para su
tratamiento.

256
7. Transferencia

Ricardo ha mostrado a lo largo del tratamiento un sentimiento de gran confianza puesta, no

tanto en su terapeuta como tal, sino en lo que llama su “espacio”, dando gran importancia al
mismo para poder resolver conflictos que bloquean su vida actual. Al dejar la casa de la
madre, comentó poder hacerlo gracias a la presencia de su “espacio” y dio las gracias a la
terapeuta, siendo de las pocas ocasiones en que ha dado un abrazo. Durante todo el
tratamiento, Ricardo ha sido muy puntual en cuanto a sus sesiones y muy cumplido en cuanto
a las reglas del encuadre. El paciente parece mostrarse muy contenido y seguro en su espacio
terapéutico, entregando en 2008 el único ejemplar impreso de su tesis a la terapeuta.

A partir de la muerte de la madre y hasta la fecha, se ha apreciado en Ricardo una

dependencia intensa con respecto a la terapeuta, dificultándose incluso el poder separarse para
ir de vacaciones durante algunos periodos. Se le ha impulsado para tomar tales viajes, sin
embargo, refería no disfrutarlos del todo de vez en cuando, para sentirse cómodo hasta hace
un par de años. Ricardo en ocasiones tiene consciencia de tal estado de dependencia y parece
necesitar la garantía de no estar atrapado en su psicoterapia, tema que se trabaja siempre que
provoca angustia en él.

8. Contratransferencia

Ricardo es un paciente que desde el principio provocó interés y deseos de apoyarle. En un

principio era muy difícil entender su habla, ya que era monótona y de temas que saltaban sin
aviso en palabras o entonación. Al paso de las sesiones, el entendimiento del discurso fue
apropiado por parte de la terapeuta, en ocasiones dejando sensación de asombro, ya que
Ricardo presentaba dificultades para identificar qué estímulos le molestaban de su madre,
resultando un ejemplo que indujo desconcierto en la terapeuta, cuando su madre viviendo él
ya separado de ella, le llamó para preguntarle su fecha de nacimiento. Ricardo refirió este
evento como si se le hubiera formulado una pregunta razonable por parte de su madre, lo cual
impactó profundamente a la terapeuta al observar la falta de respuesta emocional y de
reacción conductual en Ricardo ante este estímulo y otros parecidos al mismo.

Igualmente se ha registrado frustración cuando él comenta que ha recaído en su consumo de

marihuana y cuando no logra salir de la sensación de malestar que frecuentemente presenta.
Se ha identificado también la sensación de dolor al verle reaccionar ante episodios tristes de
su pasado, entregando empatía en cuanto a querer olvidar tales eventos, y no sentir nada a
partir de ellos, particularmente con respecto a todo lo relacionado con el tema de su madre y
su muerte.

257
5.2 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL BASADO EN EL DSM-IV-TR (APA, 2002)

Eje I Trastorno por dependencia al cannabis en remisión parcial sostenida

Trastorno no especificado inducido por cannabis, con síntomas amnésicos, deterioro cognitivo
moderado y síndrome amotivacional
Eje II Ninguno
Eje III Ninguno
Eje IV Duelo patológico por muerte de la madre, constante sensación de incomodidad,
dificultades en el establecimiento de relaciones de pareja
Eje V EEAG 80 a enero de 2013

5.3 HIPÓTESIS PSICODINÁMICAS

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

De acuerdo con la postura diagnóstica de Bergeret (1974, 1975), los elementos

metapsicológicos destacados del caso Ricardo llevan al planteamiento de una organización de
la personalidad, es decir, un estado límite con rasgos de carácter hipomaniacos y abandónicos.
El sustento psicodinámico se desglosa a continuación, basado en el material clínico ya
expuesto sobre el caso.

FUNDAMENTO GENÉTICO-HISTÓRICO

Ricardo proviene de un matrimonio entre una pareja parental de características psíquicas de

orden narcisista. Los padres pudieron haberse sentido realmente enamorados al momento de
su unión, al menos desde la visión del paciente. Sin embargo, el matrimonio se da entre los
padres al saber del embarazo de la madre, que ya esperaba a la hermana de Ricardo, lo cual
permite trazar la hipótesis de que se trata de una unión inmadura y con conflictos desde el
inicio. Al poco tiempo, la pareja se embaraza de Ricardo, suponiendo que él fue un hijo
deseado por ambos padres, lo cual deja alguna duda en el paciente, sospechando que quizá
una niña con retraso mental no era suficiente para llenar las expectativas narcisistas de la
madre principalmente, por lo que pudo haber deseado otro hijo, sano, que sí tuviera
posibilidades de hacerlo.

Se tienen pocos datos sobre los antecedentes familiares de los padres, pero Ricardo averiguó
en el país de origen de la madre, que ella era la primera hija de varios hermanos,
hipotetizando él que posiblemente su madre se sintió desplazada al nacer el resto de los hijos,
ya que siendo muy joven, la madre abandonó su país de origen para estudiar en Europa y
posteriormente vivir en México con su esposo e hijos. Al momento de la separación, la madre
no consideró volver a su país, decidió quedarse en México, lo que hizo pensar al paciente que
ella no quería estar en contacto con los conflictos familiares que había dejado atrás en su país
y de los cuales probablemente estaba huyendo. Este planteamiento, podría sustentar en parte
las necesidades narcisistas detectadas en la madre de Ricardo durante el tratamiento, ya que se
trata de una mujer descrita como dominante y muy activa. El padre de Ricardo, con un perfil
pasivo y relajado, parece haber estado bien con su pareja por un tiempo, sin embargo,
comenzaron peleas fuertes entre ellos, resaltando una agresión por parte del padre que no se
apreció en ningún otro momento de la historia familiar. Ricardo recuerda que su padre

258
peleaba con su madre a gritos y en una ocasión vio cómo la golpeó, y en otra, el incidente
narrado sobre cuando tiró la puerta para ingresar al cuarto donde la madre se había encerrado
con sus hijos, alegando que su padre era un hombre violento. Ricardo no percibe a su padre
como un hombre agresivo en general, por lo que supone que su madre lograba realmente
sacarlo de quicio. Eventualmente el padre se fue de la casa y no dio explicaciones a sus hijos
al respecto. Los recuerdos son de un hombre responsable que siempre entregó la pensión a
tiempo, pero que jamás buscó a sus hijos. Los recibió en su casa y se comportó bien con ellos
siempre que la madre los corría, sin embargo, Ricardo resiente mucho que no estuviera
presente en su infancia, ya que lo dejó con la mujer con la que él no podía estar, sabiendo que
tenía características narcisistas que afectarían a sus hijos.

De esta forma, si se considera la propuesta de Kalina (2000) con respecto a la familia

psicotóxica, se aprecia en la historia de Ricardo un apego preciso a los elementos
mencionados por el autor, ya que los padres se unieron en una fantasía de amor narcisista, en
la que ambos obtendrían mucho más de lo que realísticamente podría haberse esperado de
cada uno. Se desconoce con precisión los motivos por los que los padres peleaban, sin
embargo, por las características apreciadas posteriormente en ambos padres, puede
presuponerse, que el tener a sus hijos conservaba fines narcisistas y no de amor genuino. El
primer ejemplo es el embarazo sorpresivo de la hija, mismo que obliga a la pareja a casarse,
en lugar de que el embarazo hubiera venido después de que la pareja parental se conociera
más. Deja la impresión que la existencia de la niña justificaría el tener que estar juntos, sin
embargo, al nacer ésta con un diagnóstico de retraso mental a nivel limítrofe, se puede
hipotetizar que su vida provocaba preocupación y escasa satisfacción narcisista puesta en ella.
Este factor, y la posibilidad de que los padres comenzaran a experimentar problemas, o bien,
falta de enamoramiento, pudieron haber sido la causa del deseo de tener a Ricardo, resultando
este segundo embarazo el motivo por el cual la pareja decide mudarse a México, para
ofrecerle a su nuevo hijo un mejor contexto para su crecimiento. Ricardo nació en México,
donde la pareja vivía en condiciones muy sencillas al inicio por falta de más recursos
económicos. No se considera que ello sea un área de conflicto en sí, ya que ambos padres eran
jóvenes y tenían potencial académico. Empero, se desconoce si la situación económica pudo
haber contribuido a los problemas entre los padres. Ricardo no tiene recuerdos sobre el
contenido de las discusiones.

Las peleas siguieron en aumento a pesar de la existencia de los dos hijos. Ricardo recuerda
que después de su primera mudanza a la cabaña, él jugaba solo y consideraba su mejor
compañía a su perro. Ello habla de la probabilidad de que los padres, al tener problemas entre
ellos, no tuvieran la capacidad de interesarse lo suficiente por las necesidades, principalmente
afectivas, de sus hijos, ya que en lo material, no se tiene registro de que hubiera condiciones
realmente limitantes. Ello, constituiría el sustento para hipotetizar la existencia de una herida
narcisista basada en una disparidad entre lo que Ricardo requería emocionalmente, y lo que
sus padres, principalmente la madre en las primeras etapas de vida, podían otorgarle. Esta
disarmonía (Balint, 1968) narcisista se torna el origen de una organización fronteriza
(Bergeret, 1974, 1975), independientemente de que se dé un traumatismo psíquico precoz de
orden sexual, el cual en la historia de Ricardo, no se detecta como tal. Más bien, fue un niño
poco exigente con sus padres, se adaptaba y obedecía, encontrando la forma de retraerse de
las condiciones afectivas que lo rodeaban.

La historia de la familia psicotóxica de Kalina (2000) continúa, en cuanto los padres

finalmente deciden separarse. Se infiere que tanto la madre como el padre, quedaron
decepcionados de las expectativas que esperaban encontrar el uno en el otro, principalmente

259
la madre al ser descrita como una mujer demandante y controladora. En ese momento, el
padre decide no cumplir con sus deseos y salir del núcleo familiar, dejando a sus dos hijos a
cargo de la madre. Kalina (2000) considera a este abandono físico y psíquico por parte del
padre, un filicidio, ya que el padre consciente de las características narcisistas de su pareja,
decide dejar a su hijo totalmente en manos de la madre, para salvarse él, también de forma
narcisista. Lo anterior puede verse reflejado en la percepción actual que conserva Ricardo con
respecto a su padre, a quien considera “un cabrón” por haberse retirado y nunca siquiera
acercarse para ver cómo le podría estar afectando el vivir solamente con su madre. También
aprecia que el padre vivió tranquilo durante todos los años que no lo vio y que no parece
haberse preocupado en ningún momento sobre la vida psíquica de sus hijos. Mientras tanto, la
madre odió al padre y compartió su sentir con sus hijos, provocando, sobre todo en Ricardo,
un sentimiento de rechazo y reclamo hacia su padre, así como la idea de que él defendería a su
madre si su padre se acercaba, lo cual nunca ocurrió. La madre aprovechó el contexto infantil
de su hijo pidiéndole idealización a éste, lo cual ocurrió, ya que Ricardo recuerda haber
compartido varias actividades con su madre sin cuestionarla. De sus mayores preocupaciones
infantiles era el no poder hacer la tarea, ya que él consideraba que era malo por no poder
hacerla. No se cuestionó sino hasta hace muy poco por qué realmente no podía hacerla,
concluyendo que no tuvo la motivación y compañía de sus padres para aprender a tener
voluntad sobre los objetivos académicos personales, ya que no recibió una motivación
prestada que pudiera haberse imitado al recibir una recompensa por su buen trabajo. El padre
no estaba enterado que Ricardo tenía problemas con la tarea porque estaba ausente, mientras
que la madre pudo haberlo sabido, pero simplemente daba la orden de cumplir con los
deberes, sin revisar lo que su hijo tenía que hacer, ni mucho menos, que realmente lo hubiera
hecho. Tal negligencia se justificaba en sus extensos horarios de trabajo, lo cual satisfizo a
Ricardo para declararse flojo y malo por mucho tiempo, hasta cuestionar en su espacio
analítico, si los niños en general prefieren hacer la tarea a jugar. Su respuesta fue inmediata y
comenzó a reflexionar sobre las condiciones necesarias para que los niños cumplan con la
tarea. La desafortunada conclusión fue que se le exigió que obtuviera buenas calificaciones
siempre, sin embargo, no se le proveyó de lo indispensable para que ello pudiera ocurrir,
principalmente, la compañía y el sentimiento de un adulto al que le hubiera interesado enseñar
a Ricardo a aprender y a estudiar.

De esta forma, la madre depositó en Ricardo una serie de expectativas que conformaron los
contenidos de su ideal del yo, estructura predominante en la conformación psicopatológica
del paciente, y que constituye a la fecha su orientación para poder enjuiciarse a sí mismo. La
madre de la familia psicotóxica (Kalina, 2000) tiende a dar expectativas basadas en sus
necesidades a su hijo, sin importar lo que éste necesita. En el caso de Ricardo, la madre
deseaba tener un niño obediente, que no la cuestionara y que obtuviera buenas calificaciones
para evidenciar lo buena que ella misma era. El éxito de él sería reflejo del de ella, lo cual es
indispensable para una mujer que ha terminado su relación con su esposo y que tiende a
voltear a ver al hijo como quien tiene que llenar las expectativas que el padre se negó a llenar.
La vida del hijo es para la madre, para compensarle lo que ella no pudo obtener de su pareja.
El padre al ausentarse, consiente en dar la vida de su hijo a alguien más confirmando el
concepto de filicidio propuesto por Kalina (2000).

De esta forma, la vida de Ricardo posee una herida narcisista que va un poco más allá de lo
descrito por Balint (1968) y por Bergeret (1974, 1975), ya que bajo la concepción de Kalina
(2000), su vida nunca fue suya, lo cual significa que desde antes de su nacimiento, ya se le
había dado un destino como tal, que era satisfacer a los padres, no a sí mismo. Su labor sería
ser feliz haciendo feliz a su madre principalmente, por lo que no fue merecedor de recibir

260
nada genuinamente por parte de ellos. Esta carencia provocó un sentimiento de sinsentido
intenso y doloroso en Ricardo, lo cual favoreció el uso de mecanismos de defensa primarios
que pudieran ayudarle a no tener en consciencia su historia de vida, lo cual a su vez, provocó
detenciones y distorsiones en el desarrollo en general, las cuales son abordadas en forma
desglosada.

EL CONFLICTO EN LO INCONSCIENTE Y LA ETAPA DE FIJACIÓN: EL ANACLITISMO

Ante el contexto referido anteriormente, se conoce a través del tratamiento llevado a cabo con
Ricardo, que en lo inconsciente existe una gran agresión dirigida contra los padres, pero en
particular hacia la figura materna, tal como afirman la mayoría de los autores que han
estudiado la teoría psicoanalítica de las adicciones (Glover, 1932; Radó, 1933; Knight, 1937;
Fine, 1972; Wurmser, 1974; Krystal, 1978; Jacobs, 1986; Dodes, 1990, 1996). Esta agresión
tiende a conservarse en lo inconsciente, en mucho debido a la contradicción en la que vive el
paciente fronterizo, ya que por un lado, sus padres pueden sustentar que tuvieron mucho
interés en él, debido a que generalmente cumplieron con muchas de las tareas indispensables
que implica la parentalidad. Ello se ejemplifica en la historia de Ricardo, cuando él refería en
sus sesiones que intentaba reclamarle a la madre las cosas que él consideraba que ella hacía
mal, sin embargo, siempre comentaba que al intentarlo, la madre le “volteaba las tortillas”,
queriendo expresar cómo ella nunca aceptó ningún tipo de reclamo, ya que le contestaba que
si no le había importado lo suficiente, por qué a él nunca le había hecho falta nada, es decir,
siempre fue a la escuela, comió, vistió, calzó, fue de viaje, tuvo celebraciones de cumpleaños,
y regalos entre otras cosas. Al ser confrontado con estos datos, Ricardo se quedaba callado y
pensando que su madre tenía razón, sin embargo, él sentía algo que no iba acorde con esa
historia en la que sus necesidades sí habían sido satisfechas.

El conflicto inconsciente principal en la patología fronteriza, se basa en el dolor que

representa el saber que en las palabras y actos, muchas veces los padres pueden sustentar
haber amado a sus hijos, y estar convencidos de ello. Sin embargo, la sutileza de la agresión
narcisista en estos casos es diferente de la agresión directa o tóxica (Bergeret, 1974, 1975)
encontrada por parte de las madres de los pacientes psicóticos. En los pacientes fronterizos, la
agresión es pasiva y en general consiste en no dar al hijo riqueza afectiva y psíquica,
pudiendo estar presente la riqueza económica o no, ya que ésta no crea mayor impacto en un
dolor que pareciera paradójico. El paciente límite sufre porque siente que nunca fue
genuinamente amado, pero la realidad objetiva con su madre le hace pensar que sí lo fue. De
tal forma, el reclamo que Ricardo pudiera haber hecho a su madre estaba lejano de hechos
traumáticos objetivos, motivo por el cual se le escurrían las palabras al intentar hablar con
ella, y perdía la seguridad de que realmente hubiera habido algo que reclamar. Él llegó a
cuestionarse sobre la posibilidad de ser injusto con su madre por no estar satisfecho con lo
que le dio.

La agresión narcisista generada del conflicto fronterizo, implica que al no tener un sustento
consciente para el paciente, éste tendrá dificultades para ubicar otros estímulos que llevan a
ciertas conductas o sentimientos. En el fondo, el paciente desea expresar el enojo que siente
ante la falla ejercida por los padres, de no haber podido darle lo que afectivamente requería.
Al no tener recipiente el enojo con la madre, por no poderse sustentar en la realidad objetiva,
se ubica el procedimiento descrito por Freud (1915) en cuanto a la melancolía, en la cual, la
persona que trata de hacer un duelo por la pérdida de un objeto, no lo logra. Sin embargo,
aclaraba Freud (1915) que ello puede deberse a que en ocasiones la pérdida ni siquiera es

261
física, sino una idea. Ello sucede en las relaciones de objeto narcisistas. Ricardo presenta este
tipo de relación objetal debido a las propias características narcisistas de sus padres, lo cual le
deja con esa rabia sin objeto real en lo inconsciente y que entonces trata de atacar en lo
fantasmático, sobre la representación escindida de valencia negativa introyectada del objeto
primario. Explicando este proceso latente, se hipotetiza que el paciente fronterizo siente en lo
preconsciente, que ha perdido el amor de su madre por algún evento en el que pudiera haber
fallado, tal como no hacer la tarea en el caso de Ricardo. Esta pérdida se intenta tramitar en un
proceso de duelo patológico o melancolía, a través de la aparente introyección de la
representación del objeto para conservarlo en el interior y no perderlo, al menos en lo
inconsciente. Sin embargo, aclara Freud (1915) que la introyección no se lleva a cabo
realmente para conservar al objeto, ya que éste se internalizó después de haber sido escindido
en su representación, quedando idealizado en lo real, tal como veía Ricardo a su madre en la
infancia, o bien, cuando refería que sentía que no podía enojarse con ella y criticarla. Empero,
en lo inconsciente, el individuo narcisista introyecta la representación negativa del objeto, lo
cual le permite atacar solamente en este ámbito de lo inconsciente, a una representación que al
ser internalizada, se vuelve propia, lo cual da como resultado, la aparición del consentimiento
yoico ante la autodestrucción. La agresión inconsciente es tal, que el ello se llena de pulsión
de muerte y ataca al objeto internalizado pasionalmente, permitiendo entonces al paciente,
atacarse a sí mismo, lo cual implica el uso de mecanismos de defensa primarios
frecuentemente utilizados por los pacientes adictos, ya que se usa la negación ante el daño
ejercido por sí mismos ante su propio cuerpo y vida. Concluía Freud (1915) que la
culminación del proceso melancólico era la muerte de la representación negativa del objeto,
es decir, cuando la rabia habría triunfado sobre el objeto agresor, sin embargo, ello implica la
muerte del contenedor del objeto introyectado, es decir, la muerte del paciente depresivo
como tal, lo cual es conocido como suicidio, donde el paciente no quiere morir como tal, más
bien desea destruir al objeto primario como origen de la rabia y el intenso dolor psíquico que
le acompaña diariamente.

Bergeret (1974, 1975) entendió este conflicto psíquico como el origen de la depresión latente
o anaclítica de la que el paciente límite se defiende todo el tiempo. Una forma de ver este
concepto, consiste en el sentimiento depresivo que ha acompañado a Ricardo durante toda su
vida, ya que todo el tiempo él racionalizó que su madre no le habría dado amor genuino,
debido a que él le habría fallado, siendo su representante más claro el no poder hacer la tarea,
a pesar de querer hacerla. Este contenido ha estado en el preconsciente y en lo consciente todo
el tiempo, sin embargo, en lo inconsciente se conserva una verdad que el yo de Ricardo
difícilmente podía tolerar, que consiste en que nunca tuvo real acceso a la posesión del objeto
primario, es decir, nunca fue amado genuinamente por su madre, es decir, de forma
incondicionada y otorgándole todo lo que él necesitaba, sino que lo “amó” en la medida en
que él cumplía sus necesidades narcisistas. La depresión latente de carácter crónico que se ve
en la patología fronteriza puede explicarse por la contradicción sobre cómo puede hacerse
duelo por la pérdida de un objeto que nunca se tuvo en posesión. ¿Cómo puede perderse lo
que no se tiene? Sin embargo, el paciente límite intentará hacer este duelo imposible durante
toda su vida, y al yo no le queda mucha más opción que tratar de defenderse de la depresión
implicada por este proceso activo en lo latente todo el tiempo. Éste se ubica como el fantasma
que propicia la decisión de tomar una conducta autodestructiva, tal como puede ser el
consumo de una sustancia psicotóxica.

La fijación entonces se sitúa en el estadio anal ii tal como Bergeret (1974, 1975) propone, ya
que el paciente posee esta evolución banal en la que no pasa ningún traumatismo de orden
tóxico durante los estadios orales y el anal i, sin embargo, al alcanzar las tareas de la etapa

262
anal ii, el niño topa con que si es agresivo, su madre no estructurará sus impulsos, sino que lo
rechazará irremediablemente, dejándole saber que solamente lo aceptará y amará bajo ciertas
condiciones, constituyendo un amor condicionado cuando solamente por parte de la madre
puede esperarse un amor sin condiciones. La agresión infantil se vive entonces como
destructiva y amenazante, facilitando la formulación de temores paranoides, lo cual puede
requerir de mecanismos de defensa como la racionalización para originar una explicación
suficiente para la consciencia sobre por qué no se ha obtenido lo que realmente se necesitaba
por parte de la madre. El tipo de angustia según Bergeret (1974, 1975) queda definido como
anaclítico, o bien de temor ante la pérdida del objeto, ese objeto al que no se tuvo acceso
jamás.

La resultante de la angustia depresiva-anaclítica es la relación de objeto anaclítica. Ésta se

establece con características bien exploradas por muchos autores que han estudiado el
síndrome fronterizo (Deutsch, 1942; Frosch, 1964; Hoch y Polatin, 1964; Jacobson, 1964;
Schmideberg, 1967; Balint, 1968; Bergeret, 1974, 1975; Kernberg, 1975, 2004; Marty, 1990).
El anaclitismo actúa necesitando cercanía con el objeto, pero temiéndole una vez que en
verdad está cerca, lo cual tiende a provocar que entonces se le aleje. De esta forma, la relación
de objeto es también contradictoria y en muchas ocasiones dolorosa. Muchos pacientes límite
llevan así su convivencia con los demás, en un vaivén objetal confuso y desconcertante. Sin
embargo, pacientes como Ricardo, tienden a defenderse de este tipo de vinculación mediante
el retiro, ya que se aísla socialmente protegiéndose de ser abandonado, antes de iniciar una
relación realmente significativa con alguien. Ello explica claramente el porqué no logra
establecer una relación de noviazgo con facilidad, a pesar de desearla. A la vez se ha
apreciado en la transferencia, ya que ha llegado a expresar su temor de ser dependiente de
“este espacio” refiriéndose al espacio analítico.

EL YO Y EL IDEAL DEL YO

La deformación sufrida por el yo debido a los conflictos genéticos experimentados por un

paciente límite descansa sobre el manejo de una situación que provoca impotencia ante una
realidad sufriente y en ocasiones intolerable. El yo, de acuerdo con Bergeret (1974, 1975)
opera bajo dos registros simultáneos, que son el adaptativo, es decir, aquél resultante de los
esfuerzos defensivos yoicos en contra de la depresión y que permiten al paciente comportarse
adaptativamente, en términos de Deutsch (1942) como si no hubiera pasado nada grave en su
historia psíquica. Por otro lado está la parte que Bergeret (1974, 1975) reconoce como un
sector anaclítico del yo, que es aquel que conserva la patología de la relación de objeto tal
como se describió mediante la propuesta de Freud de 1915 sobre las relaciones narcisistas,
pero agregándose (Bergeret, 1974, 1975) que el yo debe forcluir la relación de objeto para
solamente observar en la persona real, aquellas características que está dispuesto a tolerar de
ella, es decir, no da libertad a los demás de ser como son, sino que tienen que adecuarse a una
realidad psíquica dolorosa que requiere de distorsiones severas, culminando en una potencial
falla en la mentalización (Bateman y Fonagy, 2006). Ello se ejemplifica en el caso de Ricardo
al recordar cómo veía a su madre como una mujer activa y responsable, no reconociendo por
mucho tiempo que también era egoísta y demandante. No lograba ver estos aspectos debido a
la falta de fuerza yoica derivada de su historia afectiva. Una vez más fortalecido el yo,
Ricardo pudo describir a su madre de forma menos dependiente de lo que él necesitaba ver en
ella.

263
Sin embargo, el desdoblamiento del yo en los sectores anaclítico y adaptativo, implica
también que el superyó será una estructura patológica, ya que al no haber tenido acceso al
complejo edípico que debió llevarse a cabo durante la etapa fálica, y al tener el yo la tarea de
la supervivencia defendiéndose de la depresión, éste pierde la fuerza suficiente para equilibrar
apropiadamente tanto al ello como al superyó. En cuanto a este último, Bergeret (1974, 1975)
lo considera la estructura predominante en el funcionamiento del paciente límite. Kalina
(2000) lo contempla también como un punto débil en el hijo de la familia psicotóxica, debido
a que sobre los contenidos del ideal del yo, recaen todas las expectativas puestas en el padre
por la madre, y al estar ausente el primero, la segunda simplemente desplaza esos contenidos
al hijo. El hijo los conserva en el inconsciente y se siente orientado por ello, sin embargo, no
sabe por qué quiere conseguir ciertos ideales grandiosos que son en sí imposibles de lograr.
En Ricardo, ello se aprecia claramente cuando él habla de su necesidad de ser “relevante”, lo
cual se ha explorado en las diferentes etapas del tratamiento, indicando el paciente que puede
definirlo como ser alguien que cambie el curso de la vida de muchos, alguien como Freud o
Einstein. Al preguntarle para qué necesitaría ser tan exageradamente importante, él sólo
responde que siente que así debería ser. Hoy en día puede reflexionar más al respecto riéndose
de esta necesidad, sin embargo, no ha cedido del todo. Ricardo aún tiene metas grandiosas
que lo hacen sentir una persona con pocos logros, a pesar de que ha logrado su autonomía,
tener buenos trabajos, incrementos de sueldo, ofertas de proyectos sin que él las busque, una
casa que le agradaba, y buenos amigos. Sin embargo, nada de ello alcanza cuando se compara
con la necesidad de la “relevancia”.

Una de las formas en que puede entenderse la necesidad de “relevancia” consiste en saber en
lo inconsciente, que para las necesidades narcisistas de su madre, nunca sería suficiente, lo
cual se fundamenta desde la demanda de la madre sobre su hijo. Ella siempre le dijo que
quería que fuera un hijo bueno, definiéndolo como un hijo obediente, que estudiara y
obtuviera buenas calificaciones, y que dedicara su tiempo libre a su madre. En cuanto a la
carrera que Ricardo debía estudiar, ésta se encontraba en el rubro administrativo, área que a
Ricardo no le interesaba en lo absoluto, sin embargo la madre, una vez terminada su carrera
más bien de tema arquitectónico y de ingeniería, le insistió a su hijo para que tomara una
maestría en una universidad privada de prestigio en el área administrativa. Con ello, ella se
comprometía a comprarle ropa “madura” en su definición, y un coche para que pudiera
transportarse. Ricardo se decepcionó mucho de su madre, porque a pesar de que había
terminado su carrera y había tenido sus logros, éstos no eran suficientes para ella, ya que su
madre tenía dispuesto otro tipo de vida para su hijo, y si éste no se apegaba a ello, ella
simplemente se sentía en libertad de rechazarlo. Por ello, uno de los grandes problemas que
tenían se refería a la hora de llegada de Ricardo, quien podía llegar en la madrugada a su casa
los fines de semana, mientras que su madre lo esperaba como máximo a las 23 horas porque
deseaba cenar con él o platicar, en general, sentirse acompañada en su propia necesidad
anaclítica y narcisista. Al verse frustrado su control sobre Ricardo, la madre enfurecía
dejándolo afuera de la casa, negándole el acceso a los contenidos del refrigerador,
prohibiéndole beneficiarse de la ayuda de la sirvienta, y en varias ocasiones, corriéndolo de la
casa bajo la excusa de la hora de llegada, sin embargo, esto sucedía más cuando él se había
negado a varias cosas de las que la madre deseaba que hiciera y comenzaba a guardar enojo
contra él. Ricardo sentía que su madre tenía razón en pedir que llegara antes, pero no a las 23
horas cuando tenía entre 21 y 25 años. Surgió en el espacio analítico la comparación con un
“Cesar Costa” que deseaba la madre, y la imagen más juvenil y desaliñada con la que él
vestía, dificultándose mucho el poder escoger ropa, ya que todo el tiempo pensaba qué le
gustaba a su madre y qué le gustaba a él. Desafortunadamente la segunda opción era muy
borrosa, sólo para esclarecerse medianamente hacia 2011.

264
En esta forma, se aprecia que la insatisfacción de la madre de Ricardo, posiblemente también
tuvo su origen en una herida narcisista que ella pudo haber recibido en la infancia, quizá en la
forma en que Ricardo ha hipotetizado, porque no toleró la presencia de hermanos menores,
aunque puede pensarse que no hubo una buena respuesta a sus necesidades afectivas tampoco.
Se considera que la alta frustración ante las personas que experimentaba la madre,
posiblemente contribuyó a un sentimiento de amargura que favoreció un proceso
desorganizador psicosomático que la llevó a una muerte prematura sólo en su sexta década de
vida. Se hipotetiza que murió furiosa con Ricardo por no haberse acercado a ella a partir de
que supieron que estaba muy enferma y que no tenía muchos años de vida por delante.
Sugieren Bergeret (1974) y Marty (1990) que los pacientes psicosomáticos con una
organización fronteriza, o con una mala mentalización, pudieran beneficiarse anaclíticamente
de su enfermedad, ya que se juega como una agresión dirigida contra alguien más que ahora
debería estar a su lado. La desventaja inconsciente de este tipo de formulación, es
principalmente que en lo inconsciente, la madre pedía a su hijo que éste le compensara lo que
sus propios padres habían fallado en darle, lo cual constituiría ese ideal del yo imposible, ya
que Ricardo no es ni madre ni padre, sino hijo de esa sufriente mujer que lo trajo al mundo
esperando que él fuera su esperanza hacia la felicidad. Al fracasar el hijo en hacerla feliz,
meta que se le asigna desde antes del nacimiento, ésta enfurece y presenta deseos filicidas
contra el hijo, resultando agresiva, en ocasiones violenta (Bergeret, 1984) y generando mayor
confusión en un hijo que vive conscientemente culpabilizado por ser malo, pero
inconscientemente avergonzado por nunca haber sido lo suficientemente bueno para obtener
el amor incondicionado de su madre, y que a un nivel aún más profundo, ni siquiera fue
culpable de la imposibilidad de ella para amarlo, representando un sentimiento de injusticia e
impotencia intenso. De esta forma, Ricardo refiere sentimientos actuales de soledad,
impotencia, desesperanza, tristeza y enojo cuando no consume cannabis. Se plantea que es
justo de estos sentimientos que recuerdan lo que pasó y lo que debió haber pasado en su vida,
en su pasado, que existe un deseo por olvidar la historia de su vida, fundamentando un motivo
importante para consumir cannabis, el cual favorece procesos amnésicos y de integración por
su impacto en el hipotálamo, en lóbulos frontales y en el cerebelo principalmente.

Empero, el ideal del yo prevalece y habita en lo inconsciente sin grandes cambios probables si
no se examina el origen de sus contenidos, tarea que puede resultar de gran intensidad para el
paciente. El ideal del yo, al no cumplirse, genera en Ricardo un gran sentimiento de
vergüenza por sentirse defectuoso y que no ha podido lograr lo que realmente era su objetivo,
el cual en realidad no era de él, sino de su madre. Tal imposibilidad de cumplimientos ideales
refuerza la depresión ya explicada por efecto del anaclitismo, ya que la autoestima puede
solamente subir cuando el paciente mismo juzga que puede estar satisfecho con lo que ha
hecho. Mientras ese sentimiento no se dé, no hay mucho que valga.

En cuanto a los logros, se plantea que el no dar la vida a la libertad de ser feliz del hijo,
también puede vivirse como un deseo de la madre de “robar” cualquier logro que su hijo
tenga. Un ejemplo de ello fue el incidente de la tesis y la frase de la madre “regálame tu
tesis”. Ricardo sentía tal orden como una amenaza con respecto al robo de su esfuerzo por
terminar la carrera, a pesar de todos los obstáculos que solo tuvo que vencer para hacer la
tarea y graduarse. Justo la última tarea sería para la madre, tanto en lo manifiesto como en lo
latente. Ante el trabajo terapéutico, se diseñaron diferentes opciones para que Ricardo lograra
mantener sus logros para sí mismo en lo psíquico. Realizar su tesis era lo más importante en
ese momento, y para sentir que era suya, comenzó a escribirla en secreto con respecto a los
padres. Pasó por varias crisis en las que se describía “paralizado” o “bloqueado”, sin

265
voluntad, sin embargo, en el tratamiento iba trabajando estos sentimientos que en general
tenían la preferencia de no lograr nada, mientras la madre no pudiera “robarle” sus esfuerzos
y triunfos. Después de mucho tiempo y dedicación, Ricardo terminó su tesis y se tituló en
secreto. Esta fue una forma de aprender a proteger su vida de que su madre la robara. El
paciente no tenía intención alguna de hacer su tesis para su madre y de dejarle pensar que
había sido una buena madre, por lo que guardar el secreto no fue difícil para él, ya que justo
en esa época comenzó a sentirse mucho más separado de ella y con el sentimiento de que sí
podría vivir sin ella y sus metas. Actualmente cada logro debe ser trabajado con el paciente,
ya que aun le cuesta trabajo reconocer sus éxitos, en mucho, por un temor inconsciente de ser
robado por una madre fantasmática que en lo inconsciente no ha muerto.

EL FUNCIONAMIENTO PULSIONAL Y EL SÍNTOMA ADICTIVO

Con todo lo anteriormente explicado, puede apreciarse fácilmente que la depresión latente de
los estados límite puede ser de un riesgo clínico de vida o muerte. En muchas ocasiones, la
debilidad del yo y los defectos en el funcionamiento del preconsciente (Marty, 1990), no
pueden evitar que el ello tenga un predominio de pulsión agresiva que se dirige contra los
objetos, pero principalmente contra el paciente mismo. Kalina (2000) y Wurmser (1974)
consideran que el superyó del paciente adicto es perverso, ya que se ha unido al ello en el
contenido de la pulsión de muerte, en la que el ello, cercano a los contenidos de rabia de lo
inconsciente, encuentra motivos para la autodestrucción en el planteamiento melancólico de la
depresión anaclítica y la herida narcisista. El superyó por su parte, encuentra motivos para la
autodestrucción en cuanto a que el paciente límite no es lo suficientemente bueno como para
poder quererse y cuidarse a sí mismo (Krystal, 1978). Debido a ello, la pulsión de muerte
triunfante recluta al ello y al superyó en contra de un yo debilitado y que utiliza sus últimos
recursos en contra del intenso dolor psíquico que el pasado y presente le representan, así
como en contra del reconocimiento de la desesperanza que tiene ante una lucha diaria que no
tiende a ganar. El yo en esta posición, puede apoyar conductas autodestructivas tales como el
drogarse, ya que su complemento de mentalización preconsciente de una historia llena de
agresión latente (Marty, 1990) no ayuda para tramitar el conflicto de vida que representa la
angustia de pérdida del objeto para el paciente. Refiere Wurmser (1974), que es justo en este
momento cuando la herida narcisista hace una crisis en la que los sentimientos derivados de
ésta se tornan conscientes, pero no los estímulos del pasado que los originaron, por lo que el
paciente con potencial de abusar de sustancias psicotóxicas, no identifica por qué de repente
se siente muy angustiado, en referencia de Ricardo “incómodo” o “de malas” pero sin conocer
el estímulo que puede provocar tal sentimiento.

Explica Wurmser (1974) que una vez que la herida narcisista estalla en crisis, no hace falta
mucho para poder utilizar un mecanismo de defensa artificial que se encuentra en las
sustancias psicotóxicas, lo cual es sencillo de encontrar si el ambiente social lo refuerza, y si
la droga está disponible. En este caso, se habla del cannabis como una automedicación
(Khantzian, 1997, 2003) ante un dolor constante e intenso que no tiene explicación para la
consciencia del paciente. Si en su ambiente existen las condiciones que promueven el uso de
sustancias, ellas se vuelven una tentación inmediata que en palabras de los consumidores
generan “curiosidad” de probar. En apariencia no habría nada más detrás de ello, en lo latente,
ya se ha explorado un caso donde había mucho más que ello y a continuación se explica por
qué justamente Ricardo escogió el cannabis y no otras drogas, a pesar de haber probado el
LSD y la cocaína, que es mucho más adictiva biológicamente hablando que el cannabis. Sin
embargo, fue este último el de su elección, y la hipótesis es que neuropsicoanalíticamente se

266
encontró un complemento tanto biológico como psíquico que dio a Ricardo una defensa
artificial ante un yo caduco, debilitado y en riesgo de haber muerto. Se explica a continuación
el funcionamiento neuropsicoanalítico de los síntomas en cuestión.

5.4 HIPÓTESIS NEUROPSICOANALÍTICAS SOBRE LA PATOLOGÍA FRONTERIZA Y EL CONSUMO

DE CANNABIS

La siguiente sección se divide en cinco elementos esenciales para ofrecer explicaciones

hipotéticas que puedan ser investigadas en sus contenidos neurobiológicos mediante otros
métodos, sin embargo, el método de este apartado se basa en un estudio de caso que puede
ofrecer un análisis de elementos integrativos entre la neurobiología y el psicoanálisis para
comprender a profundidad el funcionamiento de la patología fronteriza cuando hay consumo
de cannabis.

1. EL PASADO Y LA DINÁMICA FAMILIAR

Como ya se explicó anteriormente, la infancia de Ricardo, como la de muchos pacientes con

patología fronteriza, posee elementos de carácter microtraumático, ya que casi ninguna de sus
vivencias tuvo una intensidad tal que pudiera ser formalmente traumática, sin embargo, la
sumatoria de vivencias dolorosas, relativamente menores, tiende a dejar huellas no tramitadas
e indelebles en la psique de la persona. Tales características pueden ser suficientes como para
que un paciente como Ricardo prefiera olvidar su infancia completa, más que recordar detalle
a detalle, por lo que él se presenta al tratamiento al poco tiempo de haber iniciado su consumo
de cannabis con bloqueos y olvidos sobre su infancia casi totales que no podían atribuirse al
consumo en ese momento, debido a que no sólo había consumido por un periodo de tiempo
corto como para tener un impacto tan grande, sino que además, las dosis en las que él
consumía al principio, e incluso después, no podrían provocar un trastorno amnésico de tal
gravedad. Por ello, se plantea que el paciente dinámicamente bloquea recuerdos dolorosos, sin
embargo, éstos pudieran resurgir en diferentes momentos de la vida del paciente, por lo que
una de las ansiedades inconscientes que pueden motivar al consumo de cannabis, son sus
efectos sobre el hipocampo y los lóbulos frontales (Van Hell, et al, 2011; Bortolato, et al,
2010; Gonzalez, 2007), mismos que tienen funciones importantes en cuanto a la memoria
episódica sobre el hipocampo mucho más a corto plazo, sin embargo, acompañado de los
lóbulos frontales, pueden bloquearse recuerdos añejos, así como recientes. Adicionalmente
Levin (2003a, 2003b, 2009) ha realizado una serie de estudios profundos con respecto al
funcionamiento del cerebelo, indicando que éste también contribuye a la memoria, ya que
guarda información que se torna disponible para los hemisferios cerebrales en cuanto ésta es
requerida, sin embargo, al haber patología cerebelar, varios aspectos de la memoria pueden
fallar. Es como si el paciente fronterizo supiera de la neurobiología del cannabis y su impacto
neuropsicoanalítico, ya que adicionalmente a impedir que los recuerdos aparezcan en la
consciencia, también la afectación sobre los lóbulos frontales implica que el integrar
información actual que está en percepción puede dificultarse en mucho, lo cual es de gran
relevancia para un paciente como Ricardo, quien hasta el día de la muerte de su madre,
recibió constantes agresiones por parte de ella que él difícilmente mantenía en la consciencia;
tal efecto puede relacionarse con la memoria de trabajo (Youssef e Irving, 2012).

Un ejemplo de percepción subliminal (Levin, 2003b) con bloqueo de integración en el caso de

Ricardo se dio, cuando durante la fase terminal de la madre, en la que él ya no vivía con ella,

267
ésta llamo a su hijo para preguntarle su fecha de nacimiento bajo la justificación de que estaba
arreglando algunos datos para sus pendientes de herencia. Ricardo contestó la pregunta y
colgó el teléfono tranquilamente. Al día siguiente se presentó a sesión refiriendo que se sentía
“de muy mal humor e incómodo”, pero que no sabía por qué. Esta sesión fue de gran
importancia, ya que el paciente solía presentarse en estas condiciones con mucha frecuencia,
sin que se pudiera esclarecer el porqué, y fue hasta ese día en que ambos entendimos mucho
de lo que pasaba. Se le preguntó si había tenido contacto con su madre, a lo que Ricardo
respondió inicialmente que no, sólo para recordar que ella lo había llamado, pero dijo que no
había pasado nada de importancia. Se insistió en el contenido de la llamada, y haciendo
grandes esfuerzos, Ricardo logró contestar la pregunta con la información expuesta
anteriormente. Gran sorpresa provocó en la terapeuta escucharlo decir que su madre le había
preguntado su fecha de nacimiento. Ricardo no expresó mayor impacto al narrar la
experiencia. Al puntualizarle lo sucedido en la llamada, tuvo una reacción lenta y solamente
después abrió los ojos en expresión de sorpresa, finalmente indicando que comprendía lo
sucedido, lo cual lo llenaba de rabia y tristeza, ya que no podía creer que su madre hubiera
sido tan agresiva sin que él se diera cuenta. La conclusión en esa sesión fue que posiblemente
su vida estaba llena de reacciones afectivas que se vivían como absurdas, ya que él no conocía
los estímulos que las provocaban, principalmente por ser altamente dolorosos. Todo ello
altamente reforzado por los efectos neurobiológicos del cannabis, ya que adicional a los
anteriormente mencionados, cabe agregar la afectación sobre la función de concentración por
impacto en la vía de acetilcolina y nuevamente las funciones cerebelares (Van Hell, et al,
2011; Bortolato, et al, 2010; Gonzalez, 2007) De esta forma, Levin (2003a, 2003b, 2009) deja
la hipótesis abierta de que cuando el cerebelo no funciona apropiadamente, la integración
frontal e interhemisférica que requiere de la ayuda del cerebelo, puede verse dramáticamente
afectada. Existe una gran cantidad de receptores endocannabinoides en el cerebelo, dejando
en claro el daño cognitivo que existe, particularmente durante el consumo, pero se sabe que
también posteriormente.

Retomando los elementos psicodinámicos del caso Ricardo, existen la madre depresivo-
narcisista, el padre narcisista-filicida y los contenidos patológicos del ideal del yo, mismos
que llevaban al temor en el paciente de ser “robado” psíquicamente hablando. En cuanto a
ello, el cannabis induce efectos tales como amnesia, analgesia, integración restringida de
información, baja capacidad de atención y concentración, y reacción retardada. Se plantea que
todo ello se utiliza en contra de la rabia de la madre que se da porque el hijo no cumplió con
las metas de un ideal del yo que debería haber sido de él gustosamente, pero que más bien era
de ella. Ello le produce una nueva rabia narcisista intensa, por lo que puede atacar al hijo
pasionalmente de forma pasiva. Ya se decía que en ello se involucra la percepción de un
contexto que no pertenece a lo consciente, pero a lo que inconscientemente sí se reacciona,
creando al consumir cannabis, una reacción vaga de malestar que en Ricardo es el sentimiento
de “incomodidad” o de “estar de malas”. Explica Levin (2003b) que varias estructuras
involucradas con la atención pueden tener que ver con lo que se registra a nivel consciente;
dentro de ellas se encuentra la amígdala y el hipocampo, el cual tiene muchos receptores
endocannabinoides. Puede hipotetizarse patología hipocampal en cuanto a que se ha
encontrado una correlación en pacientes que padecen estrés postraumático, ya que ellos
presentan niveles elevados de corticoesteroides por el daño al hipocampo, lo cual dificulta el
análisis de estímulos de estrés y la selección de respuestas adaptativas (LeDoux, 1996;
Panksepp, 1998; Panksepp y Biven, 2012). Tal parece ser el comportamiento de Ricardo con
respecto a la madre principalmente.

268
2. EL IDEAL DEL YO Y LA HERIDA NARCISISTA

En cuanto a no cumplir con los contenidos del ideal del yo, se plantea que el paciente
difícilmente tiene acceso al material de orden profundamente inconsciente sobre la herida
narcisista o falla básica (Balint, 1968) que la madre le originó, sin embargo, se considera que
pacientes como Ricardo sienten como si tuvieran un gran defecto en sí mismos, procurándoles
una baja autoestima que favorece la activación de la depresión anaclítica con alto riesgo
clínico. Todo ello deja un dolor psíquico intolerable que puede ser disminuido por las
propiedades analgésicas del cannabis. De esta forma, el paciente límite puede reconstruir la
racionalización sobre por qué su madre no le entregó un amor genuino, lo cual se justifica
sobre el no ser merecedor de éste, ya que pacientes como Ricardo, no sienten ser lo
suficientemente importantes para ser vistos o cuidados por alguien más, a pesar de que los
padres puedan afirmar lo contrario sustentados en sus acciones. Un ejemplo de ello se aprecia
cuando la madre de Ricardo le decía que lo había amado mucho y no podía reclamarle una
falta de cariño, ya que ella había trabajado muy duro para darle todo lo que él había
necesitado, estando presente para él. Ricardo está de acuerdo actualmente en cuanto a que su
madre sí trabajaba muy duro y que fue responsable como madre en el ámbito material, sin
embargo, hoy en día detecta que su carencia fue más bien en lo afectivo, dejando un
sinsentido en cuanto a la realización de ciertas metas que pueden tener que ver con la madre.
El intentar cumplir con un ideal del yo que no es el propio implica enfrentarse a una misión
imposible de conseguir, implicando que el paciente fracasará repetidamente reforzando lo
bajo de la autoestima y la activación de la depresión, lo cual en términos de Panksepp (1998),
pudiera corresponder con una desregulación del PANIC system, la cual desencadenaría una
cascada depresiva de confusión afectiva, promoviendo la baja de actividad del SEEKING
system, ya comprometido en su liberación dopaminérgica, combinada con la compleja
actividad opioide del PANIC system. Ambos sistemas alterarían a su vez, reacciones en el
FEAR, RAGE, PLAY, CARE y LUST systems (Watt y Panksepp, 2009).

3. LA ANGUSTIA ANACLÍTICA Y LOS EFECTOS ANALGÉSICOS

Los pacientes fronterizos sufrirán de la herida narcisista ya explicada con anterioridad debido
a su historia de vida, la cual se basa en la relación objetal primaria establecida con la madre y
sus características narcisistas. La angustia anaclítica o de temor a la pérdida del objeto tiene
reflejos constantes en la consciencia del paciente, dejándole un sentimiento de dolor psíquico
constante. Ello puede ser un gran motivante para el uso de cannabis, ya que como se
explicaba previamente, éste tiene grandes propiedades analgésicas, y en este caso, se plantea
que no solamente atacan los dolores físicos, sino también los psíquicos, ya que los
consumidores refieren sentirse más tranquilos, incluso descansados cuando están intoxicados.
La analgesia puede relacionarse a su vez, con la característica observada en Ricardo cuando
consume cannabis, refiriéndose a la pérdida de definición o claridad de sus sentimientos,
cambiándola por una categoría masiva de sensaciones vagas ya referidas como
“incomodidad” o “estar de malas”.

Es de sumo interés resaltar que cuando Ricardo pasa periodos largos en abstinencia, los
sentimientos vagos de “incomodidad” o “estar de malas” empiezan a definirse como soledad,
desesperanza, impotencia, tristeza y sentimiento de desprotección. Tales sentimientos
resultaban intolerables para Ricardo, lo cual tendía a llevar a una alta probabilidad de recaer
en el consumo de cannabis en un craving psíquico por la droga. La consciencia de este tipo de
sentimientos es algo de lo que los pacientes fronterizos tratan de defenderse todo el tiempo, y

269
que evitan mediante el consumo de cannabis, reforzado por la patología del ideal del yo, lo
cual actúa tanto a nivel preconsciente como consciente.

IV. LA PATOLOGÍA DEL IDEAL DEL YO Y EL SÍNDROME AMOTIVACIONAL

Ya bien descritos los contenidos del ideal del yo en cuanto a tener la meta de hacer feliz a la
madre, y el fracaso garantizado que ello implica, se puede hipotetizar que el síndrome
amotivacional (Lichtman y cols., 2006) inducido por el consumo de cannabis puede tener un
impacto psicodinámico de importancia, en cuanto a que la necesidad en Ricardo de ser
“relevante” y la frustración que ello le conlleva, bien puede tolerarse mejor ante las
consecuencias del síndrome amotivacional, ya que éste hace que el usuario de cannabis, a
pesar de tener deseos de hacer ciertas actividades, no logra ponerse en movimiento para ello,
dudando consecuentemente de su motivación inicial para tal meta, lo cual se explica como
una afectación del sistema endocannabinoide sobre el SEEKING system que comenzaría a
presentar una baja importante en la función energizante que juega para el inicio de actividades
motivadas (Panksepp, 1998; Panksepp y Biven, 2012). El paciente generalmente no tiene
consciencia de que este problema puede tener que ver con el cannabis, por lo que tiende a
culparse a sí mismo y a considerarse como un ser mediocre, mientras que a los demás los ve
como personas que pueden ser activas y eficientes.

En el caso de Ricardo, puede plantearse que el cannabis era una vía para oponerse a llevar a
cabo los deseos de la madre inyectados en el ideal del yo, ya que si él no se movía, entonces
no daba gusto al objeto primario también fuente de su agresión. Sin embargo, otro motivante
para consumir cannabis y aceptar el síndrome amotivacional puede tener que ver con el
sentimiento de “parálisis” o “bloqueo” referido con Ricardo en cuanto a sus logros, ya que si
éste no tenía logros objetivos, entonces también podía detener el que la madre le “robara” su
vida. Ricardo llegó a afirmar que prefería no escribir su tesis, antes que “regalársela” a la
madre, reaccionando con enojo y diciendo “no es suya y no es su esfuerzo, y me es intolerable
que piense que fue una buena madre”. Debido a este conflicto puede explicarse por qué fue
tan difícil hacer la tesis; los límites entre él y su madre no eran claros por el anaclitismo y la
relación diádica existente entre ellos. Se insistió mucho durante el tratamiento en trabajar este
aspecto, ya que si Ricardo no hacía nada, efectivamente no podía ser robado, sin embargo,
tampoco tendría él nada de lo que realmente quería para sí mismo, por lo que se han ido
encontrando soluciones parecidas a hacer la tesis en secreto, lo cual le da cierta seguridad
psíquica para tener logros, mismos que no le es fácil reconocer en consciencia, generalmente
viendo grandiosos a los demás y a sí mismo como uno más, lo cual parece tranquilizar la
angustia inconsciente de ser potencialmente “robado” por una madre agresiva e injusta. La
“parálisis” o “bloqueo” experimentados por Ricardo, pueden verse como una baja de
actividad dopaminérgica en el SEEKING system que promueve la continuidad de la cascada
depresiva (Watt y Panksepp, 2009), en este caso de tipo anaclítico.

5. LA NECESIDAD DE SEPARARSE DEL OBJETO PRIMARIO A TRAVÉS DE LA AUTODESTRUCCIÓN

Esta característica explicada mediante la propuesta de Freud (1915) y la especificación sobre

la depresión latente de Bergeret (1974, 1975) dejan en claro que la solución psíquica a los
conflictos del paciente límite se encuentra en la separación del objeto narcisista-ambivalente,
sin embargo, al estar activo el anaclitismo, hay también una imposibilidad de separarse que

270
sólo se consigue mediante la destrucción fantasmática del objeto parcial de valencia negativa
introyectado en actos autodestructivos. El cannabis también es una ayuda para lograr la meta
depresiva, ya que garantizará varios daños de los cuales los usuarios son relativamente
conscientes, entre ellos, la afectación sobre el sistema inmune, lo cual les provoca la
contracción de múltiples enfermedades y debilidad. También es un factor de alto riesgo en
cuanto al desarrollo de cáncer, en mucho por su método de consumo más usual que es
fumarlo, y que también redunda en mayor posibilidad de enfermedades cardiacas y
respiratorias. Destacan también los daños neuropsicológicos, particularmente las fallas
cognitivas, inducidos por cannabis, ya que mucho se plantea que si se suspende el consumo
estos daños desaparecen. La investigación actual refiere que hay un índice de reversibilidad,
sin embargo no es completo y mientras más tiempo, mayor frecuencia y mayor dosis se haya
consumido de cannabis, menor será el índice de reversibilidad (Mechoulam y Parker, 2013;
Welch, 2009; Lichtman y cols., 2006).

En cuanto a la baja capacidad apreciada en Ricardo para darse cuenta de sus propios logros, se
plantea que el cannabis también ayuda a defenderse del riesgo de ser “robado”, ya que
mediante sus efectos sedantes, éste puede apoyar a tolerar otro sentimiento en este caso muy
importante, que es la culpa derivada de haber sobrevivido a la madre. Ricardo deseó
conscientemente la muerte de su madre en varias ocasiones, particularmente durante la fase
terminal de ésta y cuando ella seguía arrojándole estímulos agresivos que él comenzó a
percibir cada vez con mayor claridad. Al momento de la muerte de la madre, Ricardo se sintió
bloqueado emocionalmente refiriendo no sentir nada. Parte de la explicación a este
aislamiento afectivo está en el efecto sedante del cannabis, pero ello sedaría más bien el
sentimiento de angustia resultante por ser él quien sobreviviera después de haber sido
merecedor de la muerte él mismo por tener semejante deseo sobre la madre. Este conflicto
continúa sin haber sido elaborado. Se considera que Ricardo presenta un duelo patológico con
respecto a la madre. Sin embargo, después de tener recaídas frecuentes en el consumo de
cannabis durante la fase terminal de la madre y aproximadamente 10 meses después de su
muerte, Ricardo ha consumido cannabis escasamente desde octubre de 2010. Ello implica
mayor fuerza para tolerar con consciencia la historia inconsciente de su vida, la cual
gradualmente se clarifica y se integra más. Ricardo reconoce mejor sus sentimientos hoy en
día y puede vincularlos con los estímulos que los generan, pero aun requiere de mucho apoyo
del espacio analítico para comprender su vida pasada y presente. Se considera que el dolor
psíquico es tolerable en este momento, sólo en dependencia de una relación transferencial, en
la cual se trabaja para iniciar la etapa final del tratamiento.

271
272
VI. ANÁLISIS DE INFORMACIÓN Y PROPUESTA DE TRATAMIENTO
NEUROPSICOANALÍTICO PARA PATOLOGÍA FRONTERIZA CON CONSUMO
DE CANNABIS

6.1 ANÁLISIS POR CATEGORÍAS DEL CASO RICARDO

Acorde con lo planteado en el historial clínico de Ricardo, así como en la psicodinamia del
mismo, se considera que existen varias dimensiones categóricas que permiten analizar los
elementos psicodinámicos más importantes para la comprensión del caso y que derivan en
una propuesta técnica neuropsicoanalítica para pacientes fronterizos con consumo de
cannabis.

Las categorías se plantean con base en el funcionamiento general del paciente destacando
temas y subtemas, dividiéndose en siete dimensiones principales. Se aprecia mediante las
tablas presentadas, que los cambios entre el inicio del tratamiento y el momento actual no son
radicales, lo cual implica el reto de explicar el porqué de ello, así como la ventaja del
tratamiento psicoanalítico a pesar de tal característica, la cual se basa en que la patología
estructural de un paciente no tiene por meta cambiarse, ya que implicaría modificar la historia
pasada del paciente, elemento deseable para cualquier terapeuta, pero desafortunadamente de
orden imposible; por ello, los cambios están dados más en la calidad que en la desaparición de
ciertas características, es decir, en la forma en que se encuentra el funcionamiento general del
paciente después de 10 años de tratamiento, donde lo más destacado es la detención de sus
conductas autodestructivas, expresadas en su remisión parcial sostenida en cuanto al consumo
de cannabis, así como en logros de autonomía y motivación, mismos que se explican en la
sutileza de la psicodinamia durante el tratamiento. Los cambios más evidentes se muestran en
la tabla 9.

6.1.1 CONFLICTO INTRAPSÍQUICO PRINCIPAL

Para sintetizar el conflicto intrapsíquico principal anteriormente descrito en la psicodinamia

del caso, se presenta la tabla 1, misma que desglosa los elementos que componen al conflicto
central en Ricardo, aunado a la descripción sobre su presencia en el pasado y el presente del
paciente.
Tabla 1
Dimensión psicodinámica Presente al inicio del tratamiento Presente actualmente
Herida narcisista Sí Sí
Depresión anaclítica Sí Sí
Angustia de pérdida de objeto Sí Sí
Configuración preedípica Sí Sí
Etapa de fijación anal ii Sí Sí

La tabla uno no muestra cambios en el conflicto central latente de Ricardo al comparar el

presente con el pasado, lo cual se explica bajo la concepción de Bergeret (1974, 1975) sobre
la patología límite de la personalidad, la cual implica que la herida narcisista recibida por
parte de los padres, principalmente de la madre, desafortunadamente no puede ser borrada de
la vida del paciente, constituyendo su propia esencia en cuanto a la constitución del resto de

273
los elementos psicodinámicos. Tal herida narcisista se encuentra conformada por los hechos
de vida del paciente, que determinaron su condición sufriente en función de las discrepancias
entre sus necesidades desde el primer momento de vida en adelante, donde se conformó la
ambivalencia en la relación objetal primaria con la madre que derivó en la depresión
anaclítica, la angustia de pérdida del objeto, así como la configuración de un preedipo y no
del complejo edípico como tal. Dichos elementos fueron explicados a detalle en el
planteamiento psicodinámico, por lo que en esta sección se destaca la importancia del
objetivo que persiguen los padres al decidir tener un hijo, ya que el impacto de sus propios
deseos sobre la vida psíquica del hijo en el futuro son indelebles, y el planteamiento del
tratamiento deja como objetivo el apoyar al paciente a tolerar el contenido irremediable de su
pasado, a pesar del dolor que éste pueda implicar.

La depresión anaclítica no puede superarse debido a la falta de un objeto que pudiera

considerarse en un amor incondicionado y que por tanto pudiera perderse bajo ciertas
circunstancias. Al no haber tenido control del objeto, el paciente quedó fijado en la segunda
etapa anal del desarrollo psicosexual, indicando que su pulsión agresiva no fue estructurada
por la madre bajo la premisa del amor incondicional, sino que más bien se condicionó acorde
a una exigencia de negar su propia existencia. De tal forma, el paciente no tuvo acceso al
complejo edípico de la fase fálica que pudiera haber facilitado la capacidad de simbolización
y la creación de un superyó completo. La estructura predominante en consecuencia es el ideal
del yo con la patología en cuanto a sus contenidos anteriormente referida. El paciente teme
perder al objeto que nunca ha tenido, todo el tiempo, defendiéndose de la depresión que jamás
cederá en la paradoja que lo encierra y representando el potencial de altos riesgos
sintomáticos por el alto dolor psíquico implicado en no saberse amado incondicionalmente
por la madre y acompañado condicionadamente por el padre. Los sentimientos resultantes son
abrumadores e intolerables para la consciencia, lo cual favorece su negación y disociación.
Todos estos elementos contribuyen a la búsqueda de un mecanismo de defensa artificial que
en este caso es el consumo de cannabis.

El tratamiento ha logrado la aceptación del pasado sin que implique la necesidad de

intoxicación que anteriormente sí se presentaba. Ello ha sido una labor de alta dificultad, ya
que ha forzado a que Ricardo se enfrentara con ese pasado bloqueado que motivaba
silenciosamente sus conductas desde lo inconsciente, tornándolo en un hombre joven con alto
potencial autodestructivo como consecuencia de sus episodios de intoxicación, en los que el
objetivo principal era no tener consciencia ni lucidez para apreciar la realidad tal como era.
Como anteriormente se explicaba, no puede desaparecerse la herida narcisista culpable de su
condición fronteriza, pero sí puede fortalecerse estructuralmente al paciente para que el dolor
de su pasado no implique la actuación de la depresión que lo subyace, posiblemente ya
presentando desregulaciones importantes en los sistemas de emoción básica (Panksepp, 1998;
Panksepp y Biven, 2012), como efecto de su condición de organización límite de la
personalidad.

274
6.1.2 RELACIONES INTERPERSONALES
Tabla 2
Característica de la relación objetal Presente al inicio del Presente
tratamiento actualmente
Relación de objeto Sí Sí
anaclítica/narcisista
Socialización superficial Sí Sí
Vinculación profunda No Sí
Introversión Sí Sí
Idealización de objetos Sí Sí
Relación de pareja No No
Transferencia positiva No Sí

En cuanto a la dinámica de las relaciones objetales establecidas por Ricardo, su conflicto

central latente y diagnóstico estructural fronterizo, llevan a que éstas sean de tipo narcisistas y
anaclíticas. El aspecto narcisista se aprecia en la no integración de la representación del
objeto, jugándose en una ambivalencia que ha disminuido con el tratamiento, pero que se
plantea que prevalecerá a pesar del mismo, ya que se trata de la operación llevada a cabo por
el mecanismo defensivo de la escisión descrito por Freud (1915) para tolerar los aspectos
negativos o frustrantes del objeto. En el caso de Ricardo, el objeto primario, es decir, la
madre, puede considerarse predominantemente frustrante en cuanto a su falla para satisfacer
las necesidades básicas de su hijo, creando la ya mencionada herida narcisista (Bergeret,
1974, 1975), de forma que el resto de las relaciones objetales son representadas en la misma
forma, lo cual puede apreciarse en las características de la transferencia positiva que se ha
mantenido casi durante todo el tratamiento, pudiendo el paciente plasmar poco enojo
transferencial en la figura terapéutica. Ello ha sido aprovechado para crear una alianza de
trabajo consistente, sin embargo, los escasos episodios en que se ha expresado la transferencia
negativa siempre latente, han sido de gran provecho en cuanto a que Ricardo pueda permitirse
expresar el enojo que siente hacia el objeto primario, sin embargo, la prueba de realidad y la
necesidad positiva anaclítica favorecen que se proteja la transferencia positiva y lo deja en
tranquilidad consciente al resguardar a su terapeuta de su propia agresión. Este mismo
mecanismo de defensa, se apreció con claridad en fases tempranas del tratamiento cuando
Ricardo expresaba no poder enojarse con su madre.

De tal forma, Ricardo ha logrado una extensa capacidad de socialización con la gente en
general, quienes lo consideran muy accesible y agradable. Ricardo comenta no poder
expresarse en reuniones sociales o de trabajo con soltura y extroversión, característica que
siempre ha deseado tener. Suele ser callado y no comprende por qué la gente lo aprecia si casi
no “contribuye a la conversación”. Sus vinculaciones profundas tienden a ser escasas,
conservando como mejor amiga a una de sus exparejas, misma que era quien más lo invitaba
a fumar. Desde octubre de 2010, Ricardo ha desarrollado la capacidad de platicar íntimamente
de sus problemas con ella, sin fumar en lo absoluto. Su amiga siempre le expresó respeto con
respecto a su decisión, y posteriormente le refirió que también quería dejar de fumar. Ella es
una de las personas a quien más confianza le tiene, además de a su terapeuta a quien considera
su relación más profunda. Adicional a esta amiga, tiene un amigo de la infancia y
adolescencia, A, con quien también tiene mucha confianza y logra hablar de sus problemas,
quizá siendo la persona en quien más confía actualmente. En sentido inverso, frecuentemente
la gente se acerca a él para comentarle temas íntimos, generalmente inspirando mucha
confianza a los demás.

275
Ricardo aún tiende a idealizar a los objetos con los que convive. Como ya se describió, la
mayor idealización está puesta en la figura terapéutica, aspecto que se ha trabajado para
regular los posibles rebotes en transferencia negativa que ello implica. Hasta el momento se
considera que se ha logrado mantener el monto de idealización en un nivel moderado,
tratando siempre de contrastarlo con la prueba de realidad. Mientras se tenga consciencia y
clara observación de este fenómeno, se considera que puede favorecer más el proceso
terapéutico que perjudicarlo. La regresión que implica un mecanismo defensivo como la
idealización debe ser siempre manejada con cautela por la figura terapéutica.

A su vez, muchos objetos son apreciados de forma idealizada. Hacia finales de 2011, Ricardo
mantenía una idealización con respecto al que había sido su jefe los últimos años. Lo describe
como una persona de alto talento y de gran productividad, características que Ricardo siempre
ha deseado tener, basado en los contenidos de “relevancia” del ideal del yo. En el caso de esta
representación objetal, por momentos se ha apreciado el aspecto negativo o devaluatorio del
objeto, ya que Ricardo llegó a sentirse muy molesto con su jefe por hacerlo trabajar en un
horario muy extenso. Tal situación fue trabajada en función de aceptar que si él hubiera
solicitado a su jefe otro tipo de horario, éste se lo hubiera otorgado con gusto, ya que nunca se
ha negado a los permisos o peticiones de Ricardo. Al apreciar este hecho, Ricardo pudo
quedarse con las características idealizadas y comenzar a repensar, cuál era el real objeto que
asociaba con limitarlo y restringirlo, concluyendo que había hecho una transferencia de los
contenidos que despiertan enojo de la madre, hacia su jefe.

En cuanto a otros objetos, Ricardo tiende a pensar que los demás son personas activas, que
saben lo que quieren, que pueden hablar y expresarse, y que por tanto son más valiosos que él.
Ello constituye también una idealización, ya que en ocasiones deja de ver otros aspectos de
estas personas y tampoco alcanza a ver sus propios logros.

El tema más complicado en cuanto a las relaciones objetales, es indudablemente el de la

pareja. Ricardo ha tenido una novia formal que fue la primera, y después de ello tuvo un par
de relaciones duraderas con su mejor amiga actual y con otra chica en años de Universidad.
Estas dos relaciones no fueron formales, ya que las dos mujeres con quienes las estableció,
veían a otros hombres en ese momento. Ricardo manifiesta haberse enamorado de su amiga,
sin embargo, siente que ella nunca se enamoró de él. Durante 2011 logró expresar que fue
doloroso ver cómo ella siempre buscaba también a otros.

Recientemente Ricardo se sintió enamorado de una excompañera de trabajo, sin embargo, ella
nunca correspondió sus sentimientos. Él se sentía muy atraído hacia ella, pero no pensaba que
tendrían éxito como pareja, debido a que ella se parecía demasiado a su mamá, es decir, era
muy activa, con iniciativa, extrovertida y aparentemente sin temores. El paciente ha llegado a
ver a las mujeres que realmente le gustan, exactamente con estas características, lo cual puede
llevar a la hipótesis sobre los temores que despierta la relación íntima con una mujer, donde él
se sentiría en peligro de ser atrapado anaclíticamente por una mujer dominante una vez más.
Desea tener una pareja, sin embargo, en lo consciente, se siente torpe para acercarse a las
mujeres, y no ha conocido alguna recientemente que realmente le atraiga, a pesar de que
generalmente recibe atención de las mujeres e invitaciones.

276
6.1.3 SÍNTOMAS Y FUNCIONAMIENTO MENTAL GENERAL
Tabla 3
Signos y síntomas Presente al inicio del Presente actualmente
tratamiento
Dificultades en el lenguaje Sí Moderadas
Dificultad para cumplir metas Sí No
Consumo de cannabis Sí Remisión parcial
sostenida
Consumo de alcohol Sí Moderado
Amnesia Sí Moderada
Alexitimia Sí Moderada
Lentitud de reacción Sí Moderada
Dificultad en la integración de Sí Moderada
datos
Estado de ánimo bajo Sí Moderado
Aplanamiento afectivo Sí No
Conductas autodestructivas Sí Escasas
Baja autoestima Sí Moderada
Aislamiento social Sí Moderado
Ansiedad Sí Moderada
Insomnio No Sí
Dificultad para concentrarse Sí No
Síndrome amotivacional Sí No
Duelo patológico Sí Sí
Rasgos obsesivos No Sí

La tabla 3 describe los signos y síntomas de Ricardo en una generalidad durante el

tratamiento. Algunos de ellos se relacionan directamente con el consumo de cannabis y la
abstinencia de la sustancia, mismos que se explican a detalle en la tabla 7, sin embargo,
también son tomados en cuenta en esta sección.

Una de las características más destacadas en el desarrollo del tratamiento, es el lenguaje del
paciente, mismo que era de muy difícil comprensión en las primeras sesiones del mismo, ya
que era monótono y con saltos de tema repentinos que aparentemente sí se vinculaban. Tomó
a la terapeuta algunos meses comenzar a comprender el discurso de Ricardo. Algún tiempo se
tuvo la hipótesis de que el lenguaje no había mejorado, sino que había un “lenguaje común”
que ambos, paciente y terapeuta, lograban entender. Con el paso del tiempo, se aclaró que en
verdad Ricardo podía expresar mejor lo que pensaba y sobre todo, lo que sentía. Cuando recae
en consumo de cannabis, tal característica vuelve a complicarse, por lo que el impacto del
cannabis sobre su capacidad de lenguaje es directo. En abstinencia, Ricardo llega a presentar
problemas para expresarse ocasionalmente, pero generalmente se acompañan de temas que no
ha logrado entender.

Sobre su motivo de consulta manifiesto, el no poder hacer la tarea, Ricardo logró terminarlas
todas junto con la Universidad, el gran episodio de la tesis, y finalmente su alta
responsabilidad en los trabajos que ha tenido, factor que le ha valido aumentos de sueldo y
que lo consideren para proyectos de alto nivel. El paciente siente más confianza en las metas
que se propone, en cuanto a pensar que sí tiene la voluntad y disciplina necesarias para poder
concluir sus objetivos. En ocasiones retarda la conclusión de algunas actividades, pero

277
termina siempre dentro del límite de tiempo correspondiente. Este fenómeno se explica
mediante el temor de ser “robado” por la madre. La experiencia de hacer su tesis y obtener su
título en protección de ella, parece haberle dado elementos para conocer mejor su propia
capacidad y potencial, y para no sentirse amenazado por las intenciones de la madre de
apropiarse su vida si es que él resultaba “buen hijo” para ella. Si era malo intentaría cambiarlo
y si no lo lograba, siempre amenazaba con rechazos que sí cumplía.

En cuanto al consumo de cannabis, éste, como se ha reportado, es hoy en día escaso. Durante
2011 hubo una sola recaída y Ricardo ha logrado sentir menor tentación en cuanto a la droga,
a pesar de que muchos de sus conocidos consumen. Ello se atribuye al trabajo realizado con
los elementos inconscientes que provocaron y favorecieron el consumo continuo por años.
Dichos factores, como ya se explicó, siguen vigentes, sin embargo, Ricardo ha mostrado un
mejor manejo de ellos y menor necesidad de autodestrucción, también expresada en un
consumo de alcohol más bajo en los últimos años, en los que ya no ha alcanzado episodios de
blackout.

La amnesia puede considerarse favorecida por el consumo de cannabis, sin embargo, sin
consumo, Ricardo aún muestra dificultades para recordar y ordenar cronológicamente los
hechos de su vida. Ocasionalmente logra rescatar experiencias del pasado que tienden a
modificar la integración hecha hasta el momento de su historia de vida, por lo que se plantea
la necesidad de reactivar la memoria, objetivo que es además iniciativa también de él.
Mientras más tiempo logra mantenerse en abstinencia, mayor es la frecuencia con la que logra
recordar espontáneamente episodios importantes de su pasado.

De igual forma, las dificultades para poner atención y para concentrarse, tienen que ver con el
consumo de cannabis, ya que mientras Ricardo está en consumo, le cuesta mucho trabajo
“entrar” al trabajo terapéutico y conservar su concentración en un tema de interés. Este
fenómeno disminuye considerablemente en periodos largos de abstinencia, sin embargo, no
desaparece, planteando dos posibles explicaciones. La primera consiste en que Ricardo
pudiera no haber desarrollado nunca grandes capacidades de atención y concentración, no
favorecido por su aprendizaje académico, y ello pudiera haber sido utilizado para bloquear la
recuperación e integración de información dolorosa para él, sin embargo, también existe la
posibilidad de que estas dificultades sean residuales al consumo de cannabis, ya que como se
sabe, existe un índice de reversibilidad de las bajas cognitivas que provoca, sin embargo, no
se ha planteado hasta la fecha que la recuperación sea total, por tanto, las fallas que se
conservan en Ricardo, pudieran obedecer a un daño permanente que pudiera rehabilitarse con
algunas tareas específicas.

La alexitimia ha sido parcialmente superada. Ricardo presentaba gran dificultad para saber
qué estaba sintiendo, e incluso para sentir como tal, lo cual se acercaba mucho a un
aplanamiento afectivo. Éste fue cediendo durante los años de tratamiento, pudiendo tener
reacciones emocionales mucho más congruentes con los estímulos actualmente. Aún llega a
haber dificultades en el reconocimiento de algunos sentimientos relacionados con la tristeza,
pero el punto de mayor conflicto sigue siendo el enojo, ya que escasamente se presenta, a
pesar de estar ante situaciones que debieran despertarlo. Cuando ha llegado a sentirlo, Ricardo
suele asustarse y de inmediato siente que es como su madre. Este fenómeno reafirma la
relación anaclítica entre ellos y la simbiosis psíquica que aún no desaparece. Sigue teniendo
miedo a su propia agresión, ya que ésta pudiera ser mucho más grande de lo que él siente que
pudiera controlar. Una parte de lo inconsciente sigue pensando que no es posible enfurecerse
con la madre, tal como ella hacía con él, principalmente ahora que ella está muerta y en donde

278
se juega la fantasía homicida con culpa, siendo éste el principal promotor del estado de ánimo
bajo en Ricardo, ya que la relación fantasmática inconsciente con la madre sigue siendo de
gran impacto sobre su humor, en el que si algún estímulo externo se vincula con la
representación de ella en lo inconsciente, él suele sentirse de mal humor. Este fenómeno se
vincula con el duelo patológico por la madre y con la depresión anaclítica descrita en la tabla
1. Ricardo ha aprendido a cuestionar este estado de ánimo, y con frecuencia cada vez mayor,
logra rescatar tanto el estímulo externo, como la reacción afectiva que tuvo. Cuando se
encuentra en este estado, es cuando presenta mayor craving psíquico por el cannabis, lo cual
ha sido trabajado para que se mantenga en la consciencia, de forma que ha desarrollado mayor
capacidad para no ceder a la necesidad por la droga.

De esta forma, Ricardo también ha reducido en mucho sus conductas autodestructivas,

mismas que tendían a ser impulsivas y parte de su cotidianeidad en el pasado, diferenciándose
actualmente en que suele reflexionar si las decisiones que toma pueden venirle bien o mal,
generalmente ganando el pensamiento a la conducta, sin embargo, las conductas
autodestructivas vigentes siguen teniendo que ver con toxicidad, en específico con fiestas
prolongadas en las que puede llegar a beber alcohol en cantidades mayores a las que planea.
En algún momento del tratamiento, el alcohol parecía sustituir directamente al cannabis.
Actualmente Ricardo va a muchas fiestas y bebe, pero sólo en ocasiones considera que bebió
de más y no ha vuelto a alcanzar episodios de blackout o inconsciencia como frecuentemente
le pasó en algún periodo de su vida. Tiende a marcarse límites en cuanto a lo que puede
consumir en cada salida y suele respetarlos.

La lentitud en cuanto a sus reacciones era mayor cuando el consumo de cannabis era
continuo, sin embargo, es otra característica que se conserva a pesar de la abstinencia, misma
que puede explicarse bajo un mecanismo defensivo favorecido también por el cannabis,
consistente en el retiro primitivo, bajo el cual, Ricardo no presenta la lucidez suficiente para
captar todos los estímulos importantes del exterior, por lo que el episodio de la llamada
telefónica de la madre para preguntarle su fecha de nacimiento, sigue siendo el mejor
ejemplo. Ricardo con cierta frecuencia encuentra situaciones de este tipo, en los que si la
percepción del estímulo falla por intentar protegerse de lo que éste pudiera despertar en sus
sentimientos, particularmente el dolor psíquico, entonces no puede esperarse una reacción en
el tiempo apropiado a la situación. Este fenómeno se ha observado en cuestiones de trabajo,
de relación con mujeres, e incluso con amigos a los que hubiera querido no prestar dinero por
ejemplo. Aunado a ello, Ricardo ha detectado claramente durante 2011 una gran dificultad
para poner límites a los demás, lo cual experimenta con cierto arrepentimiento, ya que tiende
a darse mucha más cuenta de lo que pasa a su alrededor y que lo involucra. Un tema que ha
surgido como generador de este conflicto en 2011 es la convivencia con el padre, quien
también suele enviar mensajes “discretos” a su hijo para llevarlo a hacer cosas que él
considera convenientes para Ricardo o su hermana. El paciente tarda algunos días en darse
cuenta de qué pasó en estas situaciones, desesperándose por no poder reaccionar
apropiadamente en el momento.

Sobre la autoestima, Ricardo ha tenido una mejora importante, ya que al inicio del
tratamiento, el paciente se consideraba tonto, pasivo, flojo, sin voluntad ni disciplina, y
solamente un observador de lo que los demás sí hacían. Conforme el paciente fue teniendo
logros a través de su propio esfuerzo, este sentimiento fue cambiando gradualmente, sin
pensarse tonto ni flojo hoy en día. Confía en su voluntad y en su capacidad de disciplina,
aunque no sucede así en cuanto a la pasividad, ya que sigue pensando que no es lo
suficientemente activo. Sigue idealizando a personas que toman decisiones rápidamente y que

279
emprenden acción con facilidad. Se considera que parte de su pasividad puede relacionarse
con el ya explicado síndrome amotivacional inducido por el cannabis, sin embargo, debido a
los niveles de consumo actual, éste no podría tener un impacto tan grande como Ricardo
siente. Más bien la explicación radica en una comparación de sí mismo con su madre,
posiblemente la persona a quien él ha visto como más activa en la vida, ya que a partir de su
trabajo, la madre logró hacerse de todas sus propiedades y de la posibilidad de ofrecerle a sus
hijos un complemento a la pensión que el padre les daba. De acuerdo a sus resultados en los
trabajos que ha tenido, no podría considerarse una persona formalmente pasiva, pero él se
vive en esta forma, quizá como parte de una defensa contra ser como la madre, o bien, como
ella quería que él fuera, pero a la vez, el ser activo es una característica que siempre ha
deseado tener.

En cuanto al aislamiento social, Ricardo ha manifestado en diversas ocasiones, preferir

quedarse en casa que asistir a ciertos eventos, lo cual lo hace sentir retraído de la gente. Sin
embargo, es importante destacar, que generalmente se queda un día en casa y sale el resto de
los días de la semana, por lo que parece más importante el cómo vive el paciente el hecho de
no querer ver a nadie ocasionalmente, que es con cierta protección de ellos en lo inconsciente,
pero que en realidad no es un fenómeno acentuado. Lo que sí destaca y como ya se explicó
mediante la tabla 2, es que Ricardo tiende a tener relaciones superficiales con los demás y
pocas relaciones profundas, aspecto que requiere mayor trabajo, a pesar de su notable mejoría,
apreciada en la relación con I y A sobre todo.

Con respecto a la ansiedad, ésta tiende a aparecer cuando Ricardo no entiende algún
sentimiento vigente. Su indicador para percatarse que algo está sucediéndole es que comienza
a morderse los labios. En el pasado, llegó a hacerse heridas dolorosas sin percatarse de ello.
Gradualmente se da cuenta con mayor rapidez de que está mordiéndose y entonces intenta
dejar de hacerlo y suele cuestionarse por qué está ansioso. No siempre encuentra una
respuesta directa, pero el trabajar sobre ello en las sesiones suele disminuir el síntoma.

De igual forma y asociado con la ansiedad, se presenta el insomnio aproximadamente desde

2008, el cual puede aparecer en episodios de incremento de emociones, y ocasionándole la
falta de sueño por varios días en los que duerme sólo unas horas. Generalmente el insomnio
cede y presenta sueños. Ricardo les otorga un gran valor para sí mismo y para comprender
temas que trabaja en su espacio analítico, teniendo por costumbre escribir los más llamativos
para poderlos revisar en sesión. El tomar la libreta y anotar puede favorecer el insomnio, por
lo que por temporadas deja esta costumbre. Ricardo piensa que cuando tiene pendientes
importantes por resolver, hay mayor posibilidad de que no duerma.

En cuanto a los rasgos obsesivos que Ricardo presenta, no se considera un tema de impacto
negativo sobre su funcionamiento general, ya que manifiesta que le gusta el orden y la
limpieza en ciertos aspectos de su vida diaria, pero ellos no alcanzan el orden de lo
compulsivo ni desadaptativo. Más bien pareciera tratarse de una forma de control derivado de
la fijación en la etapa anal ii, donde Ricardo logra controlar el flujo pulsional, a través de
mantener en orden las cosas que hay en su casa. En términos generales es una persona puntual
y responsable, siempre trabajador y sin deudas. Parece sentirse orgulloso de estos logros que
cuando tenía 21 o 22 años no pensaba podría alcanzar.

280
6.1.4 CONTENIDOS INCONSCIENTES
Tabla 4
Contenidos de lo inconsciente Presente al inicio del Presente
tratamiento actualmente
Depresión anaclítica Sí Sí
Herida narcisista Sí Sí
Yo ideal-ideal del yo patológico Sí Sí
Deseo de amor de la madre Sí Sí
Enojo/rabia hacia la madre Sí Sí
Enojo hacia el padre Sí Sí
Autodestrucción Sí Escasa
Relación de objeto Sí Sí
narcisista/anaclítica
Sentimientos profundos Sí No
Infancia Sí Moderadamente
Estímulos agresivos de la madre Sí No
Temor de ser “robado” por la madre Sí No

En cuanto a los contenidos de lo inconsciente, se consideran los de mayor importancia, tal

como se ha destacado en la descripción previa sobre la psicodinamia del caso de Ricardo. Se
planteaba en la tabla 1 que los elementos del conflicto central que originan el diagnóstico
estructural fronterizo, son de base y no pueden ser modificados al ser resultado de la historia
de vida del paciente. Dentro de ellos está la herida narcisista que dio pie a la depresión
anaclítica, a la fijación preedípica y a la relación objetal narcisista, ya explicadas y que se
resumen a la angustia de pérdida del objeto. Sin embargo, destaca en lo inconsciente el tema
sobre el yo ideal y el ideal del yo, descritos dinámicamente bajo una autoexigencia de ser
“relevante” en Ricardo, que se deriva de las propias demandas narcisistas de la madre,
haciendo que la “relevancia” sea inalcanzable. Este aspecto se ha trabajado con énfasis
durante el tratamiento, ya que tiende a limitar el goce de Ricardo con respecto a logros que sí
tiene y que con cierta facilidad puede dejar de ver. Se plantea que se ha dado paso de un yo
ideal predominante (Marty, 1990), hacia un ideal del yo con menor contenido relacionado
con la falla en el narcisismo primario, donde el paciente tendría que pensarse como un ser
excepcional para poder acceder al amor genuino de la madre. Los contenidos del ideal del yo
han sido trabajados particularmente al contrastar su valoración pasada de sí mismo con los
logros realistas que no puede negar. De tal forma, Ricardo parece disfrutar más de lo que sí
puede hacer bien, aunque se considera que la autoexigencia de “relevancia” sobrevive junto a
la representación fantasmática de la madre, misma que mientras no pueda ser superada en un
duelo de mejores características, seguirá provocando ambos, un alto deseo de ser amado por
ella, así como un alto índice de rabia reclamando por qué no le dio acceso a un amor
incondicionado, sino que él tiene que realizar grandes hazañas y logros para sentirse
merecedor de que su madre lo hubiera querido. Este aspecto de la herida narcisista,
fundamenta a su vez, el tratar de aislar los sentimientos, es decir, mandarlos a lo inconsciente
donde el dolor psíquico tiene un impacto a nivel sintomático, pero no a nivel consciente. Sin
embargo, el no sentir el dolor, tiene como implicación el tampoco tener acceso a los
sentimientos agradables. De esta forma, Ricardo sacrifica su propia posibilidad de felicidad en
función de no sentirse nuevamente herido y en peligro de descompensación.

Sobre la infancia en bloqueo, puede decirse que hasta donde se ha podido rescatar en
recuerdos, Ricardo no ha logrado narrar episodios de días felices como tal. Uno de sus

281
recuerdos más agradables es aquél en el que está jugando en la cabaña con su perro, sin
embargo, la felicidad se empaña en cuanto recuerda más del contexto que rodeaba la escena,
ya que en ella aparecen los padres peleando y él aislado, aparentemente en felicidad. La
infancia suele ir acompañada de vivencias de rechazo por parte de la madre, como la escena
en que él ve partir a su hermana y a su madre dejándolo en casa como castigo, siendo él muy
pequeño y habiendo manifestado su temor a la madre de quedarse solo. Y dentro de esa
infancia aparece también la figura de un padre torpe y a veces considerado “ridículo” por el
paciente. En los recuerdos más viejos, él está peleando con la madre, en una ocasión al menos
le pegó, y recuerda el episodio en que el padre tiró la puerta de la recámara. Posteriormente
desapareció de la vida de Ricardo, para ser descrito por la madre como un mal hombre,
imagen que el paciente conservó hasta que la madre lo corrió por primera vez de la casa y
cuando Ricardo tuvo que ir a vivir con su padre, al cual encontró como un hombre “insípido”,
pero no malo como la madre lo había hecho parecer durante años. Sin embargo, actualmente
Ricardo sí ha logrado manifestar enojo con respecto a su padre. Éste gira en torno al
abandono sin explicación, y jamás intentando acercarse o buscar a sus hijos. Piensa que es un
hombre cobarde por haberlos dejado con una mujer tan desagradable como la madre, estando
seguro de que él sabía lo que ello implicaba, ya que finalmente por eso mismo se habría salido
él de la relación con ella. Ricardo considera que su padre no lo conoce, y le molesta mucho
cuando éste intenta darle consejos o indicaciones sobre qué debe hacer con su vida. En cuanto
a estos contenidos, el paciente no teme ni se considera en riesgo de ser robado, simplemente
piensa que su padre es tonto y ridículo, ya que en ocasiones sustenta sus consejos en lo que
las “piedras” le indican o algún otro elemento pseudomágico. Hoy en día Ricardo está muy
molesto con su padre debido a que no ha cuidado bien de su hermana, y ella parece estar
gastando indiscriminadamente la herencia que la madre le dejó. El padre quiere imponer a
Ricardo soluciones al respecto, las cuales no son del todo juiciosas, y hasta le han hecho
dudar sobre su buena intención. El paciente suele decaerse mucho después de visitar al padre
y a su hermana, sin embargo, gradualmente ha podido detectar qué le molesta de verlos,
aunque no ha logrado expresarles su molestia, ni ha puesto límites en cuanto a las
expectativas que el padre tiene de él. Ricardo piensa prepararse para poder hablar con
seriedad con el padre y ponerle tales límites.

En cuanto a los estímulos agresivos por parte de la madre, estos ya no están presentes debido
a que ella está muerta. Ricardo mostraba hacia 2008 mejor capacidad para darse cuenta de las
intenciones detrás de las acciones de la madre, sin embargo, no puede considerarse que
estuviera formalmente claro de todo lo que ella hacía y para qué. Tal aspecto habla de cierta
debilidad o fragilidad de él con respecto a ella. Ricardo siempre vio a su madre como una
persona con gran poder sobre él, por lo que le temía y, de igual forma que le pasa ahora con
su jefe y con su padre, nunca pudo decirle o expresarle lo que realmente pensaba o necesitaba,
y mucho menos pudo ponerle límites, situación que percibe como un pendiente que ya no
tiene solución al haber muerto la madre. De igual forma, sigue vigente el temor de ser robado
por ella, debido a que en ocasiones presenta curiosidad con respecto a metas y temas que
quisiera explorar, pero ante los que tiende a venir la “parálisis” o el bloqueo nuevamente.
Ricardo ha generado recursos para poder llevar a cabo sus planes, sin embargo, suele pasar
por un periodo de dudas y temor en el que no puede tomar acción como tal. Esta situación
requiere mayor trabajo dentro del tratamiento, ya que se considera relacionada con los
contenidos del ideal del yo, así como con la falta de límites entre la representación de la
madre y la del sí mismo. Ricardo ha liberado en mucho su potencial sublimatorio, sin
embargo, siempre le representa un temor, en apariencia sin explicación.

282
6.1.5 MECANISMOS DE DEFENSA
Tabla 5
Mecanismo de defensa Presente al inicio del tratamiento Presente actualmente
Escisión Sí Sí
Negación Sí Sí
Retiro primitivo Sí Sí
Vuelta contra sí mismo Sí Escasamente
Racionalización Sí Sí
Intelectualización No Sí
Aislamiento del afecto Sí Sí
Introyección Sí Sí
Disociación Sí Moderadamente
Forclusión de la relación de objeto Sí Sí
Idealización/devaluación Sí Sí
Inhibición Sí Escasamente
Consumo de cannabis Sí Escaso

La tabla 5 describe los mecanismos de defensa utilizados predominantemente por Ricardo. De

acuerdo con McWilliams (1994), todo mecanismo de defensa posee un aspecto adaptativo y
otro con potencial de generar un síntoma. Los mecanismos de defensa son ejercidos desde el
yo, lo cual plantea que es la intervención de esta instancia psíquica para tratar de solucionar
una formación de compromiso entre el ello y el superyó en un planteamiento neurótico. Sin
embargo, al hablarse de pacientes fronterizos, los conflictos no necesariamente son una
formación de compromiso, por lo que las defensas tienden a ser de mayor costo económico y
en general, de menor resultado adaptativo, lo cual lleva a la generación de patología.

De tal forma, el mecanismo de defensa principalmente utilizado por Ricardo es la escisión,

misma que se basa en la representación del objeto, la cual necesita ver dividida en sus
cualidades positivas y negativas por separado para manejar la cantidad de agresión implicada
en su relación con la madre. Al haber sido ésta en la realidad objetiva, una figura
predominantemente frustrante, poco empática y eventualmente demandante con su hijo, éste
tenía más contenidos negativos que tolerar que los positivos. Se plantea entonces que Ricardo
tuvo que escindir la representación de su madre para idealizar los aspectos positivos de ella,
mismos que tanta falta le hacían cuando era un niño que dependía de ella. Empero, debido a
las fijaciones y frustraciones vividas en la infancia, Ricardo no logró madurar como tal y
conserva elementos infantiles en su funcionamiento, y éste es uno de ellos que fundamenta la
relación anaclítica que él establece con los objetos. De acuerdo con Bergeret (1974, 1975) ello
da pie a la forclusión de la relación de objeto, en la que el paciente límite no logra ver las
características reales del objeto, sino aquellas que sus necesidades narcisistas le indiquen, lo
cual quita libertad al objeto para ser como tenga que ser, en una demanda en la que el objeto
será lo que el paciente pueda apreciar. Un ejemplo de tales mecanismos se aprecia en el
reciente episodio con su jefe, al cual siempre había respetado y apreciado, sin embargo, en
meses cercanos al aniversario de muerte de la madre, Ricardo comenzó a experimentar un
injustificado odio por él. Al revisar este sentimiento en las sesiones, él fallaba al tratar de
sustentar sus motivos, hasta que ello pudo hacer observar al yo, que realmente estaba
sintiendo ante su jefe, un odio que posiblemente estaba referido a alguien más, alguien que se
vivió en su jefe como controlador, egoísta, explotador y abusivo. De acuerdo con Ricardo,
este hombre no posee esas características, pero sabe que así lo percibió él intensamente por un
par de meses. Acorde con la descripción dada, Ricardo utilizó la intelectualización y

283
racionalización, determinando que el sentimiento y las características pertenecían a su madre,
aunque como tal, él no ha tenido consciencia de sentirse bloqueado en el tema del duelo.

El uso del resto de las operaciones defensivas en Ricardo, gira alrededor de la escisión, y un
ejemplo de ello se da en la negación. Al escindir la representación del objeto primario,
Ricardo se ve en la necesidad de introyectar los elementos negativos de su madre para poder
conservar una ilusión externa de que alguna vez obtendrá el amor incondicional del objeto, así
como para poder expresar la rabia narcisista en el objeto introyectado en el sí mismo, dando
como resultado la autodestrucción y las conductas depresivas, guiadas por la vuelta contra sí
mismo, en lugar de atacar al objeto. Bergeret (1974, 1975) aclara que el paciente fronterizo se
defiende constantemente de la depresión, y una de las formas de hacerlo es mediante la
negación de la misma. Ricardo trata de conservar lo que ha llamado el “estado positivo”, que
es aquél en el que se encuentra de buenas y en el que generalmente logra llevar a cabo sus
metas sin necesidad de tramitar la “parálisis” o bloqueo, y cuando la motivación que lo
acompaña es suficiente para sentirse bien con lo que hace. Parte del mecanismo empleado lo
lleva momentáneamente a experimentar un estado hipomaniaco que niega los sentimientos
depresivos, y que le permite vivir bajo la esperanza de poder sentirse mejor por periodos más
prolongados.

El consumo de cannabis puede también ser considerado como una operación defensiva, en
tanto funciona como el sustituto de los mecanismos de defensa caducos del yo cuando el
paciente experimenta la invasión de la crisis de la herida narcisista (Wurmser, 1974) que deja
al yo sin recursos para actuar. En ese momento, el paciente toma una defensa artificial que le
ayuda a manejar los conflictos y sentimientos dolorosos que experimenta. Sin embargo, el
poder consumir la droga, habla a la vez, de la utilización de otras defensas que hacen que el
yo esté de acuerdo con la autodestrucción iniciada por el ello y el superyó perverso (Wurmser,
1974). Al sentir el yo que el dolor psíquico que había tratado de escindir y negar, comienza a
invadir la consciencia, éste buscará quitarle la lucidez, o esa misma consciencia mediante su
droga. Como ya se explicó anteriormente, Ricardo buscó una droga que calmara la angustia,
que lo sedara y adormeciera tranquilizándolo y dejándole la agradable sensación de un
pensamiento profundo y claro que refuerza el continuar el consumo. El paciente actuaba en el
pasado, como si el consumo no tuviera ninguna consecuencia, a pesar de que estaba
consciente que su método de consumo era fumar, lo cual implica todos los riesgos de respirar
materia que está quemándose, por ejemplo cáncer, enfisema y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica entre otros. Adicionalmente, no se espera que los consumidores sepan
sobre la neurobiología del cannabis y los efectos que puede provocar sobre los sistemas
endocannabinoide, opioide, y eventualmente sobre el circuito de recompensas (Lichtman y
col., 2006), es decir, el PANIC y SEEKING systems (Panksepp, 1998; Panksepp y Biven,
2012), sin embargo, pacientes como Ricardo, sí conservan consciencia sobre su baja
capacidad para concentrarse, poner atención a estímulos, para acceder a la memoria, y lo que
él describía como un vivir sin darse cuenta de lo que realmente pasaba, aunque de alguna
forma sí había percepción de ello. Tal fenómeno se sustenta en lo que Kalina (2000) definió
como la disociación mente-cuerpo, en la cual el consumidor de una sustancia actúa como si el
daño a su cuerpo no existiera, o bien, como si su mente pudiera sobrevivir sin un cuerpo. Ello
y el hecho de que no se puede ver el daño tal cual en lo objetivo, favorece que los pacientes
nieguen, disocien, y por tanto, estén dispuestos a la autodestrucción sin tener plena conciencia
de ello.

En cuanto al retiro primitivo, se trata de una defensa apreciable en Ricardo en su aislamiento

social, mismo que se da cuando se siente incómodo o “de malas”. El retiro le permite

284
encerrarse narcisisticamente hablando en sí mismo, en la fantasía temporal de que puede estar
bien sin catectizar a los demás. Este patrón tiende a activarse por el temor anaclítico al
abandono y a su propia agresión, generalmente disparado por el contacto de orden más íntimo
con los demás, lo cual lleva al complemento en la defensa del aislamiento del afecto, el cual
hace que el paciente no sienta las emociones derivadas del pasado doloroso, sin embargo,
como ya se explicó, también implica que no pueden experimentarse sentimientos agradables,
lo cual prefiere el paciente a pesar de todo, ya que el costo del dolor psíquico para él, llega a
ser intolerable. De tal forma, Ricardo utiliza con cierta frecuencia la intelectualización, en la
cual él piensa que debe sentirse de determinadas formas ante ciertas situaciones, expresada en
frases como “seguramente eso me enojó”, pero sin que su lenguaje no verbal conduzca a
pensar que lo está sintiendo tal cual, aspecto que también ha sido afirmado por el propio
paciente “pienso que seguramente estoy enojado, pero no lo siento”. De ahí, él suele hacer
una serie de explicaciones sobre el porqué de ello en las que racionaliza los contenidos
propios del resto de sus defensas, los cuales en ciertas ocasiones lo hacen realmente
reflexionar sobre ciertos temas, favoreciendo el insight deseable sobre su historia de vida.

La aparición de la inhibición, mecanismo de defensa declarado preconsciente por Marty

(1990), se aprecia cuando Ricardo experimenta los bloqueos o parálisis, más bien
determinados por el resto de las defensas. La resultante de no tener la energía y/o motivación
suficientes para poder llevar a cabo las acciones que le permitirían cumplir con sus objetivos,
se considera una inhibición del funcionamiento general, en la cual, el paciente prefiere no
mover situaciones que pudieran estimular el dolor psíquico con potencial de hacerse
consciente, así como el no actuar para no poder ser “robado” por la madre. Se considera que
Ricardo posee muchos más elementos para vencer la inhibición actualmente, favoreciendo
que lleve a cabo lo que se propone.

6.1.6 CARACTERÍSTICAS DE LOS PADRES

Tabla 6
Rasgo Madre Padre
Narcisista Sí Sí
Depresivo(a) Sí Sí
Controlador(a) Sí Sí
Rígido(a) Sí No
Demandante Sí No
Amenazante Sí No
Responsable Sí Sí
Pasivo(a) No Sí
Ausente No Sí

Sobre las características de los padres expuestas en la tabla 6, se ha visto a través del historial
un claro impacto de éstas sobre Ricardo. La figura de mayor impacto para la formulación del
síndrome fronterizo es la de la madre, por lo que ella siempre tiene mayor importancia para
estos pacientes, sin embargo, se presenta como igualmente relevante poder apreciar las
características del padre, ya que él también es responsable del origen de la vida del hijo.

Sobre la madre, se puede ver que en términos generales tiene parecido con la madre fálica
(Bergeret, 1974, 1975) que inspira temor al paciente paranoide. Ricardo logra expresar

285
vívidamente el miedo que sentía cuando su madre enfurecía, lo cual según refiere, se daba con
alta frecuencia. Como se ha hipotetizado anteriormente, parece que la relación entre los
padres de Ricardo era mala y con muchos pleitos. Acorde con Kalina (2000), ambos pudieran
haber encontrado una aparente solución al tener hijos, lo cual, debido a sus previas
características narcisistas, así como el no ofrecer a los hijos la posibilidad de vivir para ellos,
sino que ellos vivieran para salvar su relación, hace que el amor sea automáticamente
condicionado para los hijos. Ricardo presenta gran dolor cuando aprecia en la historia de su
hermana el rechazo de la madre y la torpeza del padre. Hoy en día se trata de una mujer con
limitaciones importantes y de la que se espera que se comporte como si fuera una persona
normal. Ricardo ha llegado a recordar episodios muy dolorosos en que la madre le pegaba a la
hermana con el cinturón por no cubrir con las expectativas que tenía sobre ella. Lo mismo
llegó a suceder con él, sin embargo, él refiere que en su caso no se trataba de discapacidad, lo
cual hace mucho más doloroso el observar el comportamiento de la madre. El padre por su
parte no agredió físicamente a sus hijos, pero siempre ha sido pasivo y torpe en cuanto a sus
manejos con ellos. Ricardo lo vive como un hombre que se conforma, lo cual es opuesto a la
descripción de la madre, que era una mujer activa, trabajadora, ambiciosa y con demandas
dispuestas hacia todos sus objetos. En algún momento, tales exigencias estuvieron planteadas
en su esposo, sólo para decepcionarse y entonces arrojarlas sobre sus hijos, sin embargo, al
tener la hermana una discapacidad, pareciera que todo se arrojó sobre Ricardo, quedando éste
como el hijo que debía hacer feliz a la madre, a pesar de que ello implicaría abandonarse a sí
mismo en nombre del amor a su madre. Ricardo refiere haber querido cumplir los deseos y
demandas de su madre cuando era niño, sin embargo, fallaba repetidamente expresándose este
fracaso en su imposibilidad por hacer la tarea, frase que parece sintetizarse en “no pude
cumplir con los contenidos del ideal del yo que mi madre me forjó”, por lo que él
experimentaba constante nerviosismo, angustia y temor por las consecuencias de no haber
podido completar sus deberes. Al llegar su adolescencia, Ricardo dejó de querer cumplir con
su madre en un sentido consciente. Para este tiempo veía la tarea como algo que debía hacer
para sí mismo, no para ella, sin embargo, seguía experimentando angustia al no tener éxito en
hacerla. Finalmente es justo este elemento sintomático el que lo llevó a los 21 años a buscar
tratamiento por su propia iniciativa, por lo que la patología del ideal del yo se considera de
gran importancia en la psicodinamia del paciente límite con consumo de cannabis.

La madre muere en continuación de su rigidez y rabia. Llegó a expresar a Ricardo cuán

decepcionada estaba de él por no haberse titulado y por no haber estado con ella durante su
enfermedad. Ella esperaba que él la cuidara. Ricardo llegó a experimentar cierto malestar ante
no estar más cerca de ella en esos momentos de la fase terminal de la enfermedad, pero
manifestaba no poder estar cerca de ella. Se sentía en 2008 conscientemente enojado con ella
y pensaba que ella no merecía nada más de él, ya que bastante le había “robado” ya para ese
tiempo. La madre amenazó con quitarle la herencia si no hacía lo que ella quería, ante lo que
Ricardo le contestó que lo hiciera, que su interés en ella no era material. Ricardo no sabe si su
madre ya no tuvo tiempo de cambiar su testamento. Según supo, la madre quería vender sus
propiedades para no dejárselas a él, pero se desconoce la certeza de la afirmación. De todas
formas, él no siente en este momento la herencia como propia, o como un real acto de amor
por parte de ella. Ricardo se ha negado a vivir en sus departamentos, aunque sí decidió vivir
temporalmente en uno de los de su hermana, sin sustento consciente de tal acción. Se piensa
que la imposibilidad de haber hablado con la madre antes de su muerte, y los deseos
abiertamente agresivos que él tenía antes de su muerte, pueden contribuir al duelo patológico,
en el que se hipotetiza que Ricardo deberá tramitar mucha de su agresión hacia la madre para
que la instancia superyóica no favorezca sus conductas autodestructivas.

286
En cuanto al padre, no fue una figura que funcionara como rescatador de los hijos, de la mujer
narcisista con quien los dejó. Ricardo ha llegado a sentir mucho enojo con él por haberlo
abandonado con la madre, por nunca haberlo buscado, y simplemente haberse dedicado a
pagar la pensión. Lo percibe a la fecha como un hombre que no ayuda, ni a su hermana ni a él.
El padre siente que puede opinar con respecto a la vida de su hijo, lo cual suele molestar
mucho a Ricardo. No le otorga un respeto como tal, y más bien es un hombre que le
decepciona repetidamente con sus acciones. El padre ha manifestado en diversas ocasiones lo
que Ricardo debe hacer con su vida, cuando él mismo no parece vivir acorde a esas
expectativas, lo cual reafirma su condición narcisista, su deseo de percibirse como un padre
interesado en sus hijos y con buenas intenciones, así como su propia depresión latente. A
Ricardo no le afectan las expectativas del padre en términos generales, aunque sí se sorprende
de que éste piense que puede siquiera exponer una opinión.

De tal forma, queda dispuesta la dinámica de los padres, la madre como una mujer activa,
demandante y enfurecida, mientras que el padre es una figura débil, pasiva y torpe. Ricardo
teme parecerse a la madre, explicado en su consciencia como un desagrado por la amargura
con la que ella vivió, sin embargo, en lo inconsciente parece que generaría la angustia de
sentirse atrapado con ella, como si no hubiera una delimitación entre uno y otra, y hoy en día,
como si él viviera para ella, con ella, o bien, a través de ella. Por otro lado, Ricardo sabe que
se parece en general, mucho más al padre, al menos en su autopercepción, ya que también se
piensa pasivo y relativamente mediocre, aunque esta imagen ha ido cambiando gradualmente.
Le agrada pensar que no es una persona enfurecida como la madre, pero entonces se torna
“tibio” como el padre. Ambas figuras son de gran importancia hasta la fecha, sin embargo, se
reafirma cómo la madre es de mayor impacto para el paciente que el padre. De acuerdo con
Kalina (2000), el contexto de Ricardo es idóneo para el inicio de consumo de sustancias. Se
agregaría que también es una dinámica propicia para favorecer el origen de una organización
fronteriza por efecto del contenido de la herida narcisista.

6.1.7 COMPARACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS ANTE CONSUMO DE CANNABIS

Tabla 7
Signos y síntomas Con consumo de Sin consumo de
cannabis cannabis
Dificultades en el lenguaje Sí No
Sentimientos vagos Sí Moderadamente
Baja capacidad de concentración Sí Moderada
Baja capacidad para conservar la atención Sí Moderada
Amnesia Sí Moderada
Síndrome amotivacional Sí No
Baja capacidad de integración y comprensión Sí No
de información

La tabla 7 contrasta características que se ven claramente modificadas cuando hay consumo
de cannabis y cuando hay abstinencia. Acorde con la información presentada con respecto a la
neurobiología del cannabis, se planteó la hipótesis de que Ricardo parece haber escogido justo
la droga que le ayudaba con el tipo de angustia que experimenta en lo latente, que es la
anaclítica o de pérdida del objeto. Ricardo probó otras sustancias, tales como el LSD y la
cocaína, y no continuó usándolas, a pesar de que el LSD es altamente estimulante para una
persona sin motivación, y la cocaína tiene un índice adictivo mucho mayor que el cannabis,

287
además de que estimula directamente el SEEKING system (Panksepp, 1998; Panksepp y
Biven, 2012). De tal forma, parece que los efectos que se disparan neurobiológicamente
tuvieron una coincidencia casi total con lo que Ricardo buscaba de su defensa artificial, lo
cual no correspondía con la sensación de viaje, ni con la estimulación de la motivación.

Con respecto al lenguaje, ya se ha descrito cómo Ricardo experimenta muchas dificultades

para expresarse cuando consume la sustancia. En general, él siente torpeza para hablar, la cual
es mucho más enfática en temporadas en las que ha llegado a fumar con cierta constancia. Sin
embargo, Ricardo mejora mucho cuando está en abstinencia. Se trata de un paciente al que
también es difícil comprender y escuchar, pero la tarea se facilita mucho ante periodos largos
de abstinencia. El no comunicarse con eficiencia, puede ser interpretado desde lo
psicodinámico como una inhibición en el lenguaje hacia el objeto primario, ya que lo que
Ricardo conserva como un pendiente con respecto a la madre, se manifiesta en no haber
podido decirle cuán resentido estaba con ella por no haber sido una buena madre
afectivamente. Empero, él temía decirle este tipo de contenidos, ya que cuando lo intentó en
algunas ocasiones, su madre enfurecía y comenzaba a reclamarle lo mal hijo que era, después
de que ella había dado tanto por él. Ricardo generalmente se sentía impotente después de este
tipo de episodio. Antes de su muerte, él se sentía listo para hablar con ella sin importar su
reacción, sin embargo, la madre se mostró defensiva en cuanto a que no permitió tener una
plática seria ni privada. De tal forma, Ricardo llevó consigo al aeropuerto su carta de
titulación y se la mostró justo antes de que ella ingresara a las salas de salida. El objetivo de
Ricardo parece haberse cumplido parcialmente, ya que ella murió sabiendo que él no era
mediocre como ella lo consideraba. La interpretación de Ricardo, fue que ella podía leer
claramente que se había titulado y que el logro era de él, y que no estaba disponible para que
ella lo hubiera “robado”, adicionalmente a que rechazó a su hijo manifiestamente por este
motivo, sin saber que estaba titulado. Ello dejó expuesta la demanda narcisista y el
condicionamiento de su amor. La madre le dijo “perdóname”, y se fue. Ricardo no quedó
satisfecho con este episodio, ya que no sintió sincera la disculpa ofrecida por la madre, y
debido a que él no pudo decirle todo lo que sentía. En las sesiones posteriores al incidente, él
aún planeaba hablar con ella en el futuro, sin saber que esa habría sido la última vez en que él
la habría visto, y que esa disculpa también sería lo último que escucharía de ella. Este sensible
episodio describe la dinámica entre ellos, el dolor tan intenso que Ricardo siente ante su
historia de vida, y los pendientes que dejan abierto el proceso de duelo, que
psicodinámicamente sigue siendo imposible en lo inconsciente, ya que la madre ya había sido
introyectada de forma narcisista desde la infancia, lo cual, de acuerdo con Freud (1915) y con
Bergeret (1974, 1975), implica más bien la melancolía y la imposibilidad de vencer la
relación anaclítica. De tal forma, Ricardo sigue sin poder decir a las figuras de cierta
“autoridad”, tales como su padre o su jefe, lo que realmente siente o piensa cuando considera
que debe defenderse, aunque no presenta dificultades para poner en palabras sus pensamientos
en abstinencia. En esta circunstancia, la inhibición del lenguaje tiene más que ver con el
conflicto central latente, pero al consumir, Ricardo acentuaba tal característica.

Con respecto a los sentimientos, Ricardo experimentó por mucho tiempo, un aislamiento del
afecto favorecido por las defensas naturales y reforzadas por la artificial, es decir, su consumo
de cannabis. Se plantea que los efectos analgésicos y sedantes de la droga, contribuyeron en
mucho en épocas de consumo frecuente, a que Ricardo no pudiera discernir qué era lo que
sentía cuando hablaba sobre estar “de malas” o incómodo, los cuales son estados muy amplios
y vagos como para detectar cuál es el estímulo que los genera, y por tanto, poder intervenir y
hacer algo al respecto. Se observó claramente, que al estar en abstinencia, el sentimiento se
manifestaba en la consciencia, presentándose entonces la alexitimia, ya que inicialmente él no

288
sabía cómo nombrar aquello que sentía. A través de las sesiones, pudo expresar que en
general, se trataba de soledad, tristeza, desesperanza e impotencia. El consumo en recaídas
dejó ver cómo esta claridad se revertía de inmediato, por lo que se expresó la observación al
paciente para poder trabajar sobre la angustia que provoca tener disponibles tales
sentimientos, calificados como intolerables y que por tanto, pueden favorecer el craving y el
consumo cuando se expresan en la sesión analítica.

La capacidad disminuida para concentrarse y para poner atención, parecen haber favorecido
en mucho la baja integración de estímulos y reacciones vividas por Ricardo durante años. El
cannabis dificulta por días después de su consumo, la baja en capacidades cognitivas en
general. Se ha planteado que Ricardo no quería tener tanta lucidez con respecto a lo que había
pasado en su vida anteriormente, así como lo que seguía sucediendo, como derivados del
sentimiento doloroso que acompaña a la consciencia. Tal baja en la integración, concentración
y atención, favorecen el proceso autodestructivo, en cuanto a que si bien Ricardo no sentía el
dolor psíquico de su historia de vida, tampoco tenía acceso a realizar con facilidad o
eficiencia muchas actividades que expresaba que le interesaban. Al dejar el consumo, los
logros del paciente fueron evidentes, así como su capacidad de “meterse” a la sesión analítica,
obteniendo avances mucho más firmes y rápidos que lo que se conseguían en periodos de
consumo.

La amnesia ha sido explicada anteriormente por el impacto del cannabis sobre el hipocampo y
el cerebelo, acompañada de la falta de integración de los lóbulos frontales (Lichtman y col.,
2006). Ricardo logró reforzar sus propios bloqueos de memoria ante la dificultad de integrar
su historia de vida, con un impedimento físico provocado artificialmente mediante la droga.
Cuando no hay consumo, Ricardo logra rescatar más recuerdos de un pasado que considera
doloroso e inaccesible a su consciencia. Ha llegado a preguntarse si no quiere recordar, o si
quedó afectado por el consumo de la droga. Se piensa que ambos factores pueden estar
involucrados, pero el paciente manifiesta interés en seguir trabajando sobre su pasado.

El síndrome amotivacional inducido por cannabis, refuerza la inhibición que provocó el

bloqueo para la acción o la “parálisis”. Ricardo siempre expresó tener planes que quería llevar
a cabo, incluyendo las tareas, sin embargo, le era frustrante ver que repetidamente fallaba en
cumplirse a sí mismo. No se tenía confianza cuando trazaba algún itinerario y en verdad
pensaba que no tenía capacidad para hacer cosas. Al dejar el consumo, Ricardo debió
aprender a esforzarse por lograr lo que se proponía, lo cual era de gran dificultad para él, sin
embargo, mientras más largos los periodos de abstinencia, mayores logros tenía. Actualmente
confía en que puede hacer lo que se propone, aunque sabe que en ocasiones tenga que
imponerse a sí mismo con voluntad para ello.

6.1.8 FACTORES QUE INFLUYEN EL CONSUMO DE CANNABIS

Tabla 8
Factor o experiencia Presente en el pasado Presente actualmente
Agresión de la madre Sí No
Enfermedad terminal de la madre Sí No
Muerte de la madre Sí No
Duelo patológico de la madre Sí Sí
Estímulos pasados que recuerdan a la madre Sí Sí

289
De acuerdo con los datos arrojados por el historial clínico y por la psicodinamia del caso, la
tabla 8 sintetiza los factores que con más frecuencia han funcionado como disparadores del
consumo de cannabis de Ricardo.

En primer término se destacan los episodios de agresión de la madre, mismos que podían ser
de agresión abierta, o bien, agresión pasiva. Ricardo detectaba bien los primeros, sin embargo,
en cuanto a la formulación de los segundos, generalmente él no percibía la agresión recibida,
y cuando se lograba distinguirla durante las sesiones, Ricardo se mostraba incrédulo con
respecto a la mala intención de la madre, generalmente tratando de racionalizar si existían
otras interpretaciones a ciertos comportamientos. Eventualmente, logró aceptar más el
impacto que le provocaba darse cuenta que su madre lo agredía casi todo el tiempo. Existió
una gran dificultad para detectar este fenómeno también en las sesiones analíticas, debido a
que Ricardo solamente se presentaba sintiéndose de malas, pero sin saber por qué y refiriendo
que nada había sucedido en los días previos. Al indagarse sobre la interacción con la madre,
generalmente aparecía el contenido que lo angustiaba y que coincidentemente le hacía volver
al consumo después de periodos de abstinencia. Se plantea entonces, que la agresión de la
madre tenía la posibilidad de disparar todo el sentimiento doloroso y de rabia en Ricardo, que
buscaba apoyo en las defensas del yo, pero al estar éstas caducas o bien al ser deficientes, se
recurría a la defensa artificial en búsqueda de reequilibrar su estado emocional, lo cual
implicaba sentirse tranquilo y sedado, de forma que no captaría siquiera en consciencia lo que
la madre le hacía.

Ya expuesta la dinámica de relación entre Ricardo y su madre, queda en claro que el periodo
de fase terminal de la enfermedad que ella sufría, removió muchos de los aspectos hasta ese
entonces trabajados en el tratamiento. En general, Ricardo sentía “pendiente” por pensar que
debía estar más cerca de ella, pero no toleraba estarlo. Fue a visitarla al hospital mientras ella
siguió viviendo en México, sin embargo, reservaba las visitas para complicaciones graves de
la enfermedad. Él sabía que su madre estaba muriendo y ello le angustiaba, pero a la vez, en
esta etapa de su tratamiento, él captaba más de los estímulos agresivos que ella lanzó hasta el
final de su vida. Ello no le permitía querer estar cerca de ella, además de que el acercamiento
físico le desagradaba muchísimo, expresando que ella quería darle un beso o abrazo, y aunque
él se sentía mal por no desearlo, no podía aceptarlos. Ricardo sentía a su madre como una
gran molestia, y llegó a idealizar el momento en que muriera, pensando que entonces ella ya
no podría hacerle daño, mientras tanto, hubo constantes recaídas de consumo, a pesar de
intentar no usar la droga. Cuando la madre finalmente murió, Ricardo refirió no sentir nada.
Viajó al funeral y regresó sin sentir nada. Ha logrado despertar pocos sentimientos con
respecto a su madre desde entonces, pero por casi un año posterior a la muerte de ella,
Ricardo continuó con recaídas en el consumo. El tema se abrió con mayor énfasis durante las
sesiones. Ricardo planteó su propia hipótesis sobre por qué pensaba que era “laxo” en cuanto
al consumo. Se le explicó que si seguía consumiendo, era muy probable que el tratamiento no
pudiera seguirlo ayudando. Ricardo recordó los periodos de consumo y el contraste con los de
abstinencia y renovó su decisión de no consumir, a pesar de que la droga sigue gustándole
mucho. Ricardo tuvo una recaída desde octubre de 2010, que fue en agosto de 2011, la cual
giraba alrededor del tema de la madre y la cercanía con su aniversario de muerte. Se ha visto
que los estímulos relacionados con el pasado, en los cuales ella casi siempre está presente,
despiertan el dolor de la herida narcisista y por tanto el craving. Se considera que esta vía de
condicionamiento es más de orden psíquico que biológico debido a las cantidades y
frecuencia con que Ricardo ha consumido el cannabis. Por ello se torna de gran importancia
para el tratamiento, que él tenga conscientes los disparadores más importantes del craving por
la sustancia. Actualmente Ricardo logra detectar cuándo tiene ganas de consumir y

290
generalmente se plantea que tiene que ver con su madre, por lo que trabaja el tema en las
sesiones.

6.1.9 CAMBIOS DURANTE EL TRATAMIENTO

Tabla 9
Característica Presente al inicio del Presente
tratamiento actualmente
Hacer la tarea No Sí
Consumo de cannabis Sí Escaso
Tolerar sentimientos conscientemente No Sí
Expresión de rabia y/o enojo No Moderada
Sufrimiento psíquico Sí Sí
Autonomía No Sí
Impulsividad Sí Escasa
Yo ideal Sí Ideal del yo
Relación objetal de confianza expresada en la Sí Sí
transferencia positiva

Con respecto a la larga duración del tratamiento y los cambios que sí pueden apreciarse, se
presenta la tabla 9 para sintetizarlos. Como ya se explicaba anteriormente, la patología
fronteriza implica en sí dificultades para mostrar cambios psicodinámicos radicales. De
hecho, la mayoría de las posturas abordadas en el marco teórico del presente trabajo,
proponen modificaciones a la técnica que pueden emplearse, reportando casuística para
plantear su efectividad. Algunas contemplan la posibilidad de cambios estructurales de base
(Kernberg, 1975, 2004; Bateman y Fonagy, 2006), mientras que otros autores como Balint
(1968) y Bergeret (1974, 1975) conciben que la historia de vida del paciente es la base de la
organización, por lo que las maniobras defensivas y compensatorias, difícilmente podrían
modificarse. A pesar de ello, los objetivos terapéuticos siguen basándose en el motivo de
consulta de los pacientes, tanto manifiesto, como latente.

En el caso de Ricardo, justamente su motivo de consulta más claro y manifiesto ha mejorado

apreciablemente para él. Después de pasar la infancia y juventud sin poder hacer la tarea, el
paciente logró terminar su formación profesional y, como ya se narró, principalmente logró
presentar su tesis y examen de grado por cuenta propia. De la misma manera, ha logrado
responder con calidad en los trabajos que ha tenido, y en términos generales se siente con
confianza en sí mismo para emprender proyectos y planes, los cuales pueden conllevar cierto
monto de angustia al activarse irremediablemente la posibilidad del “robo” de sus logros por
parte de la madre, hoy en día ya no en la realidad objetiva, sino justamente en la batalla
subjetiva que sigue en pie, empero, Ricardo cuenta con más recursos para enfrentarse a esa
amenaza hoy en día.

Con respecto al consumo de cannabis, Ricardo presenta lo que el DSM-IV-TR (APA, 2002)
considera una remisión parcial sostenida. Ello indica, que el paciente tenía un consumo
habitual y que en el presente, la abstinencia se ve interrumpida por algunas recaídas de vez en
cuando. Se considera que esta remisión responde al trabajo hecho durante las sesiones dentro
de las cuales se abordó constantemente la implicación del consumo, desde aspectos
informativos al respecto, hasta el acuerdo en el que el paciente se comprometía a intentar
dejar el consumo y a reportar las recaídas que pudiera haber. Ambos esfuerzos han sido

291
exitosos en general, ya que Ricardo detecta con consciencia hoy en día, que cuando desea
consumir, algún derivado del conflicto con la madre pudiera estar activo, por lo que tiende a
apresurarse para retomar tales contenidos en sus sesiones, previniendo con frecuencia el
consumo. El que pueda llegar a fumar la droga es tomado como un indicador de la actividad
del conflicto con la figura primaria escindida, por lo que en diversas ocasiones ha permitido la
consciencia de ciertas dificultades en el tratamiento oportunamente.

A su vez, la remisión parcial sostenida del consumo puede ser atribuida en mucho, a la
tolerancia que presenta Ricardo actualmente con respecto a sus sentimientos, mismos que ha
aprendido a identificar y a relacionar con los sucesos de su vida. Anteriormente, él podía huir
fácilmente de enfrentarse con la claridad de esta distinción a través de su automedicación con
el cannabis. Sin embargo, hoy en día Ricardo tiene la posibilidad de pensar que cada vez que
siente ganas de fumar la droga, tiene la opción de no hacerlo y más bien lo refiere como un
“aviso” de que algo “se está moviendo adentro” y que es necesario trabajarlo, ya que de todas
formas está ahí y no desaparecerá por ignorarlo. Con este raciocinio, se muestra que Ricardo
ha logrado un entendimiento amplio sobre estos sentimientos y su función adaptativa. Expresa
temor de “entrarle” cuando la angustia aumenta en intensidad, sin embargo, piensa que es
mejor. De esta forma, el reconocer cada sentimiento con claridad, ha permitido a Ricardo
trabajar profundamente en sus sesiones y hacerse cada vez más, el propietario de su historia
de vida y el aprendizaje que la misma le ofrece, a pesar de no ser fácil de sentir. El paciente
ha logrado mayor expresión afectiva, en la que en ocasiones se permite llorar, enojarse,
levantar el tono de voz, y reírse espontáneamente entre otras manifestaciones, lo cual indica
que las defensas de aislamiento y negación principalmente, han disminuido.

Sobre el tema del enojo y la agresión en específico, se considera que las expresiones descritas
previamente, dejan ver que ha mejorado en poder detectar un sentimiento que en general le
angustia, ya que pudiera parecerse a su madre. Ricardo indica que su madre le despertaba un
miedo intenso cuando ella se enojaba, ya que en realidad enfurecía. En descripción del
paciente, ella levantaba la voz, se le saltaban los ojos y durante la infancia de sus hijos, tendía
a tomar algún objeto, generalmente el cinturón, para golpearlos mientras seguía gritándoles.
Ricardo parece sentir que si se enoja, él será como su madre, por lo que es este sentimiento, el
que posiblemente más evita en su vida cotidiana, provocándole una gran dificultad para poner
límites a las personas que lo rodean. Cuando ello llega a ocurrir, suele presentarse a la sesión
enojado porque no pudo limitar a alguien en alguna situación en particular. Sin embargo, el
monto de enojo mostrado en la sesión es mucho menor que el que le hubiera expresado a la
persona con la que debió enojarse. En los últimos años, las personas que más claramente lo
hacen enojar son su hermana y su padre. La primera es descrita como muy parecida a la
madre, por lo que Ricardo ha tenido que defenderse de ella cuando ésta quiere abusar de él en
ciertas situaciones, mismas que en su mayoría giran alrededor del dinero. A Ricardo le ha
costado trabajo reconocer las intenciones malas de su hermana debido a su discapacidad, sin
embargo, piensa que ella pudo haber sufrido en la infancia todavía más que él con su madre
por la discapacidad que presenta. En cuanto al padre, Ricardo ha notado su torpeza en cuanto
al manejo de la hermana, así como en relación a los consejos que a veces quiere darle a su
hijo. El padre desea manejar muchas de las decisiones de su hijo, lo cual puede llegar a enojar
con intensidad a Ricardo, y en una de esas ocasiones fue cuando él se dio cuenta que el
expresar el enojo, lo hace sentir como la madre cuando se enfurecía.

A nivel inconsciente, Ricardo conserva mucho enojo con la madre que no ha sido expresado.
Éste ha llevado a las conductas autodestructivas que él ha presentado, bajo el modelo ya
esclarecido de la melancolía propuesto por Freud (1915), donde el enojo no dirigido al objeto

292
que lo estimula, se reconduce al propio yo, atacándose a sí mismo con la misma pasión e
intensidad con la que atacaría al objeto. De tal forma, Ricardo ha logrado detener las
conductas autodestructivas en mucho, apoyado por el tratamiento, sin embargo, desde la
muerte de la madre, el paciente se ha visto imposibilitado a expresar enojo con ella. Se
hipotetiza que este fenómeno provoca parte de la confusión actual del paciente, así como su
imposibilidad de mantener un buen estado de ánimo y goce por la vida. Se ha detenido la
conducta agresiva dirigida a sí mismo, pero es un dato sintomático que recientemente se haya
visto en situaciones en que toma decisiones que parecen reconducir a la figura materna, tales
como visitar para fines de 2011 a la familia de la madre en su país de origen sin estar
convencido racionalmente, o bien mudarse a uno de los departamentos que la madre dejó a la
hermana y que se encuentra en la zona donde él tiene algunos de los recuerdos más dolorosos
de la relación con su madre. De esta manera, existe un tema pendiente con el enojo y con la
figura primaria, mismos que continúan en trabajo analítico.

En cuanto a la impulsividad, ésta es baja en la actualidad, ya que Ricardo suele considerar los
hechos con bastante eficiencia antes de tomar decisiones. Las áreas donde presenta más
problema actualmente son aquéllas referentes al consumo de alcohol, ya que en ocasiones
bebe más de lo que había planeado, aunque se tranquiliza al saber que no ha tenido
intoxicaciones graves como sí llegaba a presentar en el pasado. Otro aspecto donde se aprecia
la impulsividad es en las conductas ya descritas con respecto a acercarse a la figura materna
muerta hoy en día, comportamientos que sólo con posterioridad cuestiona y que lo dejan
expuesto a tener que abordar el tema de la madre nuevamente. No se consideran decisiones de
impacto negativo para su vida, sin embargo, el registro subjetivo del paciente tiende a ser de
desconcierto.

Sobre el yo ideal, se plantea desde la perspectiva de Marty (1990) que Ricardo vivía con un
planteamiento más centrado en el narcisismo primario y la omnipotencia cuando era más
joven, que después, proponiéndose que de un predominio del yo ideal, se ha logrado que el
ideal del yo sea quien rija. Tal movimiento, sigue siendo de orden patológico, ya que en un
planteamiento de mejor funcionamiento psíquico, la estructura dominante debería ser el
superyó completo, sin embargo, éste existirá en los pacientes, en la medida en que hayan
tramitado un complejo edípico completo, lo cual no puede ser proporcionado por la
psicoterapia psicoanalítica, debido a que implicaría cambiar el pasado infantil y adolescente
del paciente. De tal forma, el foco se queda en el ideal del yo, el cual posee partes
pertenecientes al yo, y otras al superyó, de forma que los contenidos del mismo presenten
mayor posibilidad de realizarse, acordes a la prueba de realidad, disminuyendo entonces las
frustraciones derivadas de no cumplir con las metas propuestas por el ideal. Se expusieron
anteriormente las características de la patología del ideal del yo observada en Ricardo. Se
considera que el paciente ha progresado mucho en la realización de metas planteadas por él
mismo, así como su gradual valoración y aprecio por ellas. Tal fenómeno refuerza la
autoestima y permite al paciente bajar su autoagresión, empero, en las últimas sesiones de
2011, se apreció que en un sentido inconsciente, los contenidos referidos a las metas de la
madre siguen presentes. El paciente sigue temiendo ser “robado” en sus éxitos por su madre y
experimenta periodos de inhibición y parálisis con respecto a algunos proyectos que se
propone. Por ello, aun se pretende trabajar profundamente este aspecto con el paciente, a
pesar de la mejoría durante 2012.

Con respecto a la autonomía, Ricardo ha presentado mejoras de gran importancia a través de

los años, ya que de pensar que nunca podría dejar la compañía de su madre, tal suceso se dio,
como ya se explicó con muchos temores y angustia, sin embargo, el paciente ha podido

293
percibirse como autosuficiente, resaltando que no ha pedido préstamos nunca, que ha podido
pagar sus cuentas y que ha podido vivir totalmente solo, como él quería hacer. Tal autonomía
física y material fue de gran ayuda al avance del tratamiento, aunque se consideró todo el
tiempo que la real autonomía que se buscaba era la subjetiva con respecto al objeto primario.
En ese sentido, Ricardo no ha logrado aun una distancia óptima del objeto anaclítico,
presentando temor a la relación profunda con las mujeres y no pudiendo aún tener una
relación de pareja formal, aunque expresa que sí la desea. De igual forma, aparece el
fenómeno transferencial positivo predominante a lo largo del tratamiento, en el que Ricardo
ha mantenido a su terapeuta fuera de su enojo y devaluación, apegándose con gran confianza
y compromiso al tratamiento. Tal característica habla del anaclitismo con el que se hubiera
apegado a la madre, de haber sido una figura que lo asustara y amenazara menos. Se ha
apreciado claramente que Ricardo requiere de la relación íntima y de confianza con alguien,
en conocimiento de que no será agredido. El otro extremo del anaclitismo, el temor de estar
atrapado en la relación en una dependencia, ha sido trabajado, en particular, siempre en la
propuesta de que el paciente deberá dejar su tratamiento en algún momento para hacer su vida
en autonomía subjetiva. El paciente entonces teme al abandono y presenta ciertas conductas
defensivas cuando se vislumbran periodos de separación, tales como las vacaciones, en los
que durante 2010 y 2011, el paciente ha tratado de ausentarse del país al mismo tiempo que
no hay sesiones terapéuticas, para no sentir tanto el impacto de tal separación. En ocasiones,
como en el viaje al país de origen de la madre a finales de 2011, se ha proporcionado al
paciente una especie de objeto transicional (Winnicott, 1971) que puede llevar a sus viajes,
tales como un libro o algún tema que desea escribir y reportar al volver. El paciente ha
logrado la separación física con mayor eficiencia durante 2011 y 2012, pero ello fue difícil
para él en años previos.

Finalmente el sufrimiento subjetivo en Ricardo es posiblemente el aspecto de mayor

preocupación en el tratamiento. Se puede considerar que en términos generales, el paciente ha
tenido mejorías importantes en los puntos que le interesaba abordar al iniciar el tratamiento,
sin embargo, el dolor psíquico continúa y no se puede plantear mayor cambio en ello, más allá
de la actual consciencia al respecto, situación que permite esbozar la posibilidad de que esta
característica cambie. Se puede abordar tal dolor psíquico como inherente a la condición
específica a partir de la visión sobre el paciente límite de Bergeret (1974, 1975), ya que al ser
el autor que aborda el tipo de angustia sentido por estos pacientes, confirma que el hecho de
no haber nacido sin un destino narcisista para los padres es algo que aparentemente el ser
humano no tolera muy bien. En términos generales, es desde esta postura desde donde se
explica que el paciente fronterizo siempre siente un cierto sinsentido, a pesar del éxito en
diversas áreas de su vida. La teoría entonces plantea que este sentimiento doloroso
permanecerá con el paciente, sin embargo, desde el enfoque terapéutico del presente trabajo,
se considera como un reto a trabajar, ya que, si bien no puede cambiarse el pasado que genera
el dolor psíquico, pudiera ser posible que el malestar generado por la herida narcisista pudiera
modificarse y ser de menor intensidad para el paciente. Es en este punto en el que no sólo se
requiere de propuestas para el tratamiento de pacientes con consumo de cannabis, sino en
general de pacientes con heridas narcisistas que determinen una depresión anaclítica que
siempre esté en riesgo de descompensar al paciente, pudiendo llevarlo hasta la muerte.

6.1.10 INTEGRACIÓN DE CATEGORÍAS DE ANÁLISIS

En la presente sección se pretende proporcionar una síntesis con respecto a las categorías
propuestas anteriormente para el entendimiento del caso de Ricardo, el cual arroja
información valiosa al haber sido estudiado a profundidad. Se divide la síntesis en dos tablas

294
que vinculan los datos ya expuestos, una sobre las relaciones etiológicas del trastorno límite y
el consumo de cannabis, y otra para los aspectos neuropsicoanalíticos implicados en este tipo
de casuística.

RELACIONES ETIOLÓGICAS

Tabla 10
Elementos psicodinámicos Consecuencia Implicación
Herida narcisista Depresión anaclítica Diagnóstico estructural
fronterizo
Crisis de la herida narcisista Consciencia de sentimientos Caducidad de los
negativos vagos mecanismos de defensa
Activación de la depresión Descompensación Autodestrucción
anaclítica latente estructural Yo vs.
Ello/Superyó
Disponibilidad y seducción Factores sociales Curiosidad a nivel
del cannabis Adolescencia consciente
Precio accesible

De acuerdo con el desglose categórico que se basó en la psicodinamia del caso, se puede
apreciar que el diagnóstico estructural de Ricardo es fronterizo, lo cual se sustenta en la herida
narcisista provocada por el propio narcisismo patológico de los padres, en particular de la
madre, constituyendo así la figura de mayor conflicto para el paciente, mismo que no tiene
certeza del amor incondicionado por parte de ella, y que provoca un estado melancólico
(Freud, 1915) que da sustento a la depresión anaclítica con angustia por pérdida del objeto
(Bergeret, 1974, 1975).

Ante el antecedente estructural, plantea Wurmser (1974) que en algún momento de la vida del
paciente, se presenta una crisis de la herida narcisista primaria, provocando, más que
consciencia del contenido de tal herida, consciencia de los sentimientos derivados de dicha
herida narcisista, lo cual origina, que a pesar de que el yo lanza todos sus mecanismos
defensivos disponibles para tratar de tranquilizar a la amenazada psique del paciente, estos se
muestran insuficientes y por tanto caducos, dejando activa la depresión anaclítica latente
manifestada en la descompensación del orden estructural entre el yo y un ello que ahora se
une al superyó, ambos dominados por la pulsión de muerte y por tanto, en proceso
autodestructivo activo por efecto de la depresión anaclítica con deseos de actuar la ira
inconsciente hacia el objeto primario escindido que se ha introyectado y que tiene valencia
negativa. Una de las formas que encuentra el yo para frenar el proceso autoagresivo que
implica una gran regresión, es la búsqueda de la defensa artificial expresada en la seducción
del cannabis, mismo que se encuentra disponible y que promete hacer sentir mejor al paciente,
quien al consumirlo se ve recompensado y en una sensación de “desconexión” que le permite
descansar del dolor provocado por la crisis de la herida narcisista. El paciente, empero, se
siente lejano del conflicto inconsciente, expresando que utiliza la droga sólo con fines
recreativos y/o relajantes, alejándolo del conflicto latente cada vez más, que es justo lo que
desea, pero con la gran desventaja de que entonces es pasajero del mismo, ya que no tendrá
control alguno sobre este proceso dominado por la pulsión de muerte.

295
RELACIONES NEUROPSICOANALÍTICAS

Tabla 11
Deseo psicodinámico Factor Neurobiológico Estructuras involucradas
Bloqueo o parálisis Síndrome amotivacional Lóbulos prefrontales
No ser robado ¿Hipocampo?
No cumplir el ideal del yo SEEKING system
Dificultad para hablar o Patología de integración de Lóbulos frontales
expresarse información
Amnesia Para olvidar pasado sustento Hipocampo
de la depresión anaclítica Cerebelo
Lóbulos frontales
Vía de acetilcolina
Omnipotencia por baja Distorsión de la realidad Lóbulos frontales
autoestima y sentimientos Sedación Hipocampo
depresivos Analgesia Sistema endocannabinoide
No sentir dolor psíquico Analgesia Sistema nervioso en general
Ansiolítico en su impacto sobre
receptores
endocannabinoides
No consciencia de estímulos Baja capacidad de Lóbulos frontales
integración, atención y Hipocampo
concentración Cerebelo
Autonomía Desplazamiento de Dependencia psicológica y
anaclitismo sobre el fisiológica en sistema
cannabis endocannabinoide, opioide y
SEEKING
Petición de ayuda Malestar derivado de Lóbulos frontales y sistema
consumo de cannabis límbico

La tabla 11 muestra la síntesis de factores neuropsicoanalíticos presentes en el caso revisado.

Se considera que todo paciente límite que tenga consumo de sustancias planteará la necesidad
de ser abordado neuropsicoanalíticamente, lo cual implica el reconocimiento del impacto
neurobiológico sobre los contenidos psicodinámicos y a la inversa, en una interacción
inextricable que debe ser tomada en cuenta para poder llevar a cabo tratamiento psicoanalítico
con esta población. Debe recordarse que las relaciones esbozadas en la tabla 11 representan
solamente hipótesis inferidas del material clínico, y explicadas mediante la neurobiología
conocida del cannabis, por lo que se requiere de investigación mediante otros métodos para
saber si son correctas como tal.

Ya en la psicodinamia se ha mostrado la explicación detallada de los elementos dispuestos en

la tabla 11, destacándose que muchos de los síntomas descritos en la tabla 7 tienen un
correlato con las estructuras afectadas ante el consumo de cannabis. Tal situación refuerza la
necesidad de proponer una técnica modificada para pacientes límite con consumo de cannabis,
ya que el terapeuta debe tener consciencia de que ciertos factores neurobiológicos están en
juego al tratar a este tipo de paciente.

Los síntomas referentes al bloqueo o parálisis, el no ser “robado” por la madre y el no cumplir
con los contenidos del ideal del yo basados en la madre, muestran relación con el síndrome
amotivacional inducido por cannabis, mismo que deja al paciente sin energía para actuar, de

296
forma que permite la autodestrucción al no proporcionarse nada bueno, pero con la ganancia
inconsciente de que si no se produce nada, entonces tampoco hay nada que la madre pueda
robar, de forma que la necesidad de cumplir con los contenidos del ideal del yo queda
plenamente frustrada, posiblemente por afectación sobre los lóbulos prefrontales y por el
hipocampo, en conjunción con una hipoactividad del SEEKING system (Panksepp, 1998). De
tal forma, para vencer o disminuir estos síntomas, es de importancia que el paciente esté en
abstinencia de cannabis.

Con respecto a las dificultades del lenguaje, se explicaba anteriormente que pueden estar
relacionadas con la ambivalencia puesta en la representación del objeto primario, mismo que
puede ser protegido a través de no poder expresarle lo que se siente o piensa mientras hay
consumo de cannabis. Este fenómeno puede estar reforzado por la falta de integración de
datos que se experimenta durante el consumo de cannabis, mismo que hace referencia a los
lóbulos frontales en particular.

De los síntomas más notorios observados en Ricardo está la amnesia, la cual se presenta como
un intento de olvidar el pasado que incluye a la herida narcisista y el origen de la depresión
anaclítica. Se ha encontrado que varios núcleos cerebrales pueden estar involucrados en el
olvido de información, tales como el hipocampo, los lóbulos frontales, en particular los
prefrontales, el cerebelo y en parte, la vía de acetilcolina.

Sobre la omnipotencia por baja autoestima y los sentimientos depresivos, se interpreta que
mucho tienen que ver con la necesidad de distorsionar la realidad, donde el paciente presenta
la fantasía de que si logra ser “relevante” o bien, omnipotente, entonces éste podrá tener
acceso al amor incondicionado de la madre. Sin embargo, mientras ello no sucede, una
solución al conflicto se presenta en la sedación y analgesia inducidas por el cannabis, todos
ellos involucrados con los lóbulos frontales, el hipocampo y el sistema endocannabinoide en
combinación con el sistema opioide, logrando efectos ansiolíticos, por lo que éste también se
ve involucrado en el deseo de no sentir para no sufrir, psíquicamente hablando.
Con respecto a la percepción limitada de estímulos, así como la falta de integración de ellos,
se plantea que es otro intento de defensa con respecto al dolor derivado de ellos, efectos
favorecidos por el cannabis en su correlato con los lóbulos frontales, el cerebelo y el
hipocampo principalmente, los cuales también están involucrados en la baja capacidad de
atención y concentración, así como de aprendizaje.
En cuanto a la relación establecida con el cannabis, generalmente el consumo inicia por
curiosidad en la adolescencia, como parte de los fallidos intentos por ganar autonomía con
respecto a los padres. Se aprecia que en un caso como el de Ricardo, tal proceso se intensifica
por las características de la madre, sin embargo, debido al tipo de relación objetal anaclítica,
el paciente comienza a hacer una relación de dependencia, que inicialmente es psíquica de la
droga, la cual es la situación de Ricardo, sin embargo, para un paciente que consume en dosis
mayores y en frecuencias más altas que Ricardo, el proceso puede también apuntar a una
dependencia física, favoreciendo el riesgo de utilizar drogas “duras”, las cuales siempre
generan esa modificación del circuito de recompensas del cerebro, haciendo que el paciente
sea siempre dependiente a una sustancia. Por ello, es importante tratar a los consumidores
oportunamente, es decir, antes de alcanzar este nivel que no es curable, sino solamente
rehabilitable.
No sucede con la frecuencia deseable, sin embargo, algunos pacientes buscan ayuda en un
espacio psicoterapéutico por efecto del consumo de cannabis. Algunos como Ricardo, sin

297
saber que fumar la droga podía resultar una señal de alarma con respecto al conflicto
narcisista subyacente y que requería tratamiento inmediato para evitar que el proceso de
angustia, y por tanto de autodestrucción continuara. Sin embargo, hay pacientes que tal cual
se presentan a la consulta para ser ayudados a dejar el consumo de cannabis por sus efectos
frustrantes, tales como las reacciones paranoides, la falta de eficiencia cognitiva, la baja en el
sistema inmune, dificultades respiratorias, o bien su propia necesidad de conocerse a sí
mismos.

6.2 PROPUESTADE TRATAMIENTO NEUROPSICOANALÍTICO PARA PACIENTES FRONTERIZOS

CON CONSUMO DE CANNABIS

Habiendo descrito las características principales presentes en un caso con diagnóstico

fronterizo y con consumo de cannabis, se esclarece que las modificaciones propuestas a la
técnica para pacientes límite son insuficientes debido a que no contemplan la posibilidad de
que el paciente tenga consumos de cannabis en específico.

Kernberg (1975) señala que es frecuente que los pacientes fronterizos presenten adicciones,
sin embargo, el autor considera que deben ser tratadas independientemente del síndrome
fronterizo y no como parte del mismo. Esta postura, sin embargo, es cuestionada por Johnson
(2009) quien plantea que es preferible considerar al trastorno adictivo como parte del espectro
fronterizo y a la inversa, es decir, sin separaciones de ambos para su tratamiento.

De tal forma, se concibe al paciente límite con consumo de cannabis como un caso específico
que requiere una atención diseñada acorde al impacto neuropsicodinámico implicado en sus
características. La teoría psicoanalítica de las adicciones no ha mostrado aun una propuesta
sobre la psicodinamia y el tratamiento para consumidores de cannabis, de tal forma, se
presenta el siguiente esquema de modificación a la técnica de la psicoterapia psicoanalítica
del paciente límite con consumo de cannabis, basado en las categorías de análisis derivadas de
un estudio de caso y su entendimiento psicodinámico.

MODIFICACIONES SUGERIDAS

6.2.1 MOTIVAR AL PACIENTE A SUSPENDER EL CONSUMO DE CANNABIS Y EL MANEJO DE LA

ABSTINENCIA

La primera modificación sugerida consiste en proponer al paciente no consumir cannabis. Tal

indicación requeriría inducir la motivación suficiente en el paciente para que ésta parezca
atractiva, a pesar de las ganancias que éste obtiene de la droga, por lo que se considera
necesario dar información al paciente con respecto a las implicaciones que tiene su consumo,
las cuales deberían cubrir la esfera neurobiológica, la física, la psicológica y, finalmente la
psicodinámica, de forma que se esclarezca el impacto que tiene el consumo de cannabis sobre
la psicoterapia psicoanalítica, ya que éste limita las capacidades de autoobservación ejercidas
por el yo, indispensables para este tipo de tratamiento. Si el paciente manifiesta desear
continuar en el proceso analítico, debe estar en consciencia de este contexto para tomar una
decisión al respecto. Si decide que no quiere dejar su consumo, se plantean dos posibilidades
principales. La primera consiste en dar un tiempo de trabajo para tratar de continuar la labor
de motivación hacia la abstinencia, sin embargo, si esta no es exitosa, se recomienda la

298
suspensión del tratamiento desde un contexto ético en el que se sabe que si el paciente no está
dispuesto a intentar la sobriedad, los elementos indispensables para la psicoterapia
psicoanalítica estarán limitados, por lo que no es recomendable seguir el proceso, aspecto que
representa la segunda posibilidad ante la negativa del paciente de dejar el cannabis.

De aceptar intentar dejar el consumo de la droga, será necesario acordar con el paciente que
debería informar al terapeuta sobre cualquier recaída. Tal medida es de gran impacto en la
relación transferencial, implicando que el paciente desarrollaría la confianza necesaria en su
terapeuta para poder aceptar el consumo, en un espacio que no lo juzgará, sino que le brindará
la posibilidad de trabajar en el contexto de la recaída, tratando de identificar los estímulos que
inducen al consumo, de forma que al explorarse puedan funcionar como señales de alarma
que puedan permitir al paciente no drogarse cuando se encuentre ante determinadas
situaciones relacionadas con su historia de vida, las cuales puede inferirse que estarán
determinadas por movimientos en relación con la figura materna principalmente.

De tal forma, la identificación de estímulos que disparan el craving por la droga y su

consumo, se hace indispensable en el tratamiento para poder formular una comprensión
psicodinámica profunda que permita establecer la línea técnica correspondiente a los
contenidos latentes detectados para cada caso, basados en la historia de vida.

6.2.2 VALORACIÓN SINTOMÁTICA GENERAL A NIVEL NEUROPSICODINÁMICO

Con una gran importancia técnica, se sugiere hacer la valoración sintomática general del
paciente, tomando en cuenta las modificaciones que este tipo de caso representa, ya que es
indispensable para cualquier tratamiento hacer tal valoración, sin embargo, en pacientes límite
con consumo de cannabis, se recomienda llevar a cabo un desglose neurobiológico y
psicodinámico sobre el funcionamiento del paciente, mismo que al final derivaría en una
evaluación convergente de orden neuropsicoanalítica, en la cual es de relevancia ver la
interacción y retroalimentación que lo neurobiológico hace al aspecto psíquico y a la inversa.

Con respecto al aspecto neurobiológico, es importante valorar si el paciente presenta una

dependencia física y/o psicológica. En ambos casos, deben conocerse los factores que pueden
favorecer el craving por la sustancia, y explicárselos al paciente para el manejo de la vida
diaria y de su tratamiento. Johnson (2009) ha propuesto que discutir este tipo de información
con los pacientes puede ser de gran utilidad para el trabajo conjunto, además de constituir en
sí una intervención neuropsicoanalítica.

Como siguiente paso, es necesario llevar a cabo una valoración con respecto a los posibles
daños cognitivos inducidos por cannabis. Como se mencionó anteriormente, existe un índice
de reversibilidad con respecto a estos déficits, sin embargo, éste no es completo, por lo que el
paciente tendrá algunas dificultades que deben ser conocidas para el terapeuta, considerando
que algunas pudieran mejorar con intervenciones específicas. De tal forma, el terapeuta tendrá
consciencia con respecto a ciertas limitaciones del paciente en cuanto al desarrollo del
tratamiento, dentro del que puede esperar dificultades para la expresión verbal, falta de
concentración y/o atención, fallas en la detección de estímulos, baja en la integración de datos
y comprensión restringida de información, así como habilidades de aprendizaje limitadas,
principalmente.

299
De igual importancia resulta la valoración de posibles efectos psiquiátricos sobre la
sintomatología del paciente. Se ha propuesto que el cannabis puede resultar inductor de
paranoia, depresión y ansiedad en sus oscilaciones de consumo y abstinencia, como parte de
los efectos bifásicos de la droga, por lo que es recomendable explorar periodos de abstinencia
que dejen ver las modificaciones sobre estos tres elementos principales, ya que se considera
que interactúan con los síntomas derivados de la condición fronteriza de base, reforzando
muchos de ellos, por lo que pudieran mejorar al presentarse periodos de abstinencia,
revelando el material latente detrás del malestar general del paciente.

Con respecto a la valoración psicodinámica general, se sugiere llevarla a cabo como se

realizaría con cualquier paciente que llega a la consulta, es decir, estableciendo el diagnóstico
estructural en sus elementos básicos a profundidad. Las áreas indispensables a comprender
con claridad van sobre el tipo de angustia del paciente como el principal componente para
acceder a la organización o estructura del paciente, seguida de identificar el tipo de relación
objetal que tiende a establecerse, lo cual suele mostrar los mecanismos de defensa utilizados
con mayor frecuencia, así como el cuarto aspecto de esta valoración que es el sintomático
desde el entendimiento psicodinámico del mismo, donde resalta la necesidad de saber cómo
funcionan los síntomas, es decir, para qué le sirven al paciente dentro de su organización o
estructura, más que clasificarlos. Si el diagnóstico estructural resulta fronterizo, entonces se
recomienda llevar a cabo psicoterapia psicoanalítica modificada, con manejo del espectro
afectivo y tipo de angustia. Se implica el abordaje de los contenidos latentes observados en el
paciente, ya que son ellos los que muestran las expresiones manifiestas del tipo de angustia y
la formulación afectiva. En estos casos en específico, se sabe que la herida narcisista o falla
básica (Balint, 1968) será el elemento principal sobre el que gira la organización dinámica.
Tal falla implica la existencia de intensos sentimientos que constituyen un dolor psíquico que
el paciente no puede manejar si es que éste es consciente, por lo que el terapeuta deberá
comprender las defensas que el paciente emplea para poder tolerar su propia historia de vida,
generalmente observando gran cuidado con respecto al trabajo con ellas, ya que de atacarse
las defensas sin discriminar su utilidad para la organización del paciente, éste pudiera verse
expuesto a un mundo de contenidos inconscientes que pueden poner en riesgo su propia vida.
De tal forma, se plantea llevar las defensas a su mejor funcionamiento posible, sin importar si
éstas son primarias o secundarias, ya que aunque es deseable que utilice predominantemente
las de segundo orden, la propia historia de vida puede limitar esta meta. Por ello se sugiere
valorar el funcionamiento general del paciente de forma que pueda entenderse su potencial
adaptativo para ayudarlo a establecerlo.

6.2.3 EL MANEJO DE LA TRANSFERENCIA

Se considera que en casos de pacientes límite con consumo de cannabis, el terapeuta se verá
expuesto a una combinación de alto reto en cuanto a su manejo, ya que implica el profundo
entendimiento clínico de la patología fronteriza y de una técnica para la psicoterapia
psicoanalítica con modificaciones que deben ser bien comprendidas para utilizar aquellas que
mejor convengan a cada paciente. Tal tarea, ya es de enorme complejidad para el terapeuta,
pero en estos casos se agrega que existe un perfil adictivo en el paciente que hace que algunas
características sean adicionales o más complejas para el manejo del caso.

Se ha explicado ya, que para ciertos pacientes límite puede resultar fácil comenzar a consumir
cannabis basados en un pensamiento consciente que los remite a la curiosidad de conocer los
efectos de una droga inocua y solamente recreativa. Dicha descripción con respecto del

300
cannabis es la más frecuentemente escuchada en los consumidores. Poco saben sobre la
neurobiología del cannabis, sus efectos y daños, así como la forma en que el conflicto límite
puede ligarse a su impacto neuropsicodinámico. Bajo los resultados del presente estudio de
caso, queda en claro que los efectos del cannabis sobre el sistema endocannabinoide
representan una gran defensa sobre la herida narcisista y sus múltiples manifestaciones.
Existen pacientes que no se sentirán reconfortados con los efectos del cannabis y que busquen
otro tipo de drogas, estimulantes, relajantes o alucinógenas que puedan ayudarles a manejar
mejor el tipo de angustia determinado por su historia de vida, sin embargo, existe también la
población, como el caso de Ricardo, que requieren solamente del cannabis para manejar sus
dificultades psíquicas.

De tal forma, se puede esperar que la relación transferencial sea de complejidades elevadas
para el manejo del terapeuta. A nivel latente, el paciente conservará los elementos negativos
derivados de la escisión del objeto primario. Algunos pacientes como Ricardo pueden llegar a
idealizar la relación transferencial en un intento por rescatar los elementos positivos
idealizados del objeto primario escindido, lo cual se considera de ventaja para el trabajo
terapéutico, debido a que el paciente se presenta a sus sesiones con la esperanza de resolver el
problema objetal derivado de la herida narcisista inducida principalmente por la madre, sin
embargo, algunos otros pacientes conservan la transferencia negativa a un nivel más
manifiesto y con menor idealización de la figura terapéutica, planteamiento que también
conserva sus ventajas en cuanto a que el paciente puede abrir los temores que le representa
vincularse profundamente con una persona de la que termina en dependencia, al menos
temporalmente. Este último aspecto es quizá el más vinculado transferencialmente a la
patología fronteriza con consumo de cannabis, ya que el paciente límite tiende a ser altamente
dependiente, sin embargo, por la ambivalencia vivida con la figura primaria, conservará un
alto temor a depender totalmente de la figura terapéutica, entre otras cosas, porque le aterra la
posibilidad de ser abandonado cuando no se siente preparado para sobrevivir por su propia
cuenta, por lo que muchos pacientes límite tienden a evitar la dependencia de su espacio
terapéutico sin darse cuenta. Sin embargo, en pacientes fronterizos que además presentan un
perfil adictivo, tal tarea es casi imposible, ya que es la única forma posible que existe en ellos
para establecer vínculos objetales.

El perfil adictivo del paciente límite se dispara en la transferencia cuando éste utiliza a su
terapeuta en una forma similar en la que utilizaba a la droga. Si el terapeuta tiene consciencia
sobre la peculiar relación existente entre sustancia y paciente, entonces puede prepararse a
recibir la expectativa y necesidad del paciente con mayor eficiencia. En términos generales,
para el paciente límite con consumo de cannabis, puede apreciarse la necesidad de considerar
que puede salir de la relación terapéutica en el momento que desee, tal como requiere saber
que puede dejar el cannabis cuando decida hacer. Generalmente ninguno de los dos
planteamientos es posible para el paciente, que es lo que le da la característica adictiva a su
configuración psíquica, independientemente de la existencia o no de la dependencia física. De
tal forma, se aprecia en el caso Ricardo, que es de gran utilidad expresar al paciente cuando el
contenido manifiesto o el latente lo indican, que la dependencia generada en el tratamiento es
temporal y adaptativa. La meta del tratamiento no puede establecerse fuera de la relación
objetal anaclítica, sin embargo, si es posible que los objetos con quienes establezca relaciones
sean de mejor funcionamiento que aquellos con los que el paciente queda expuesto a reeditar
la herida narcisista original, lo cual suele hacerle sentir el dolor psíquico intolerable,
requiriendo generalmente su defensa artificial puesta en el cannabis. Es así que puede
ofrecerse el vínculo transferencial en un contexto más libre del temor objetal al paciente, de

301
forma que busque establecer relaciones objetales con características parecidas a las
experimentadas en un vínculo diferente por primera vez vivido con su terapeuta.

Así, la transferencia debería mantenerse predominantemente positiva bajo una empatía

realista de la organización psicodinámica del paciente y sin intentar llevarlo a cambios
superficiales que no apoyan al manejo del tipo de angustia subyacente que despliega el dolor
psíquico del paciente. Debe entonces ser sumamente cauteloso el terapeuta de no “atrapar” al
paciente en la relación establecida con éste, otorgándole un periodo de “destete” (Marty,
1990) de la transferencia cuando esté por terminarse el tratamiento, siempre dejando el
espacio terapéutico como una opción abierta, tal como siempre lo fue, de estar en él y alejarse
cuando se sienta listo o con necesidad de ello. En esta forma, el paciente que ha terminado un
periodo de tratamiento o su tratamiento como tal, debería sentirse libre de volver a éste
cuando así lo requiera.

6.2.4 LOS CONTENIDOS DEL IDEAL DEL YO

La psicodinamia del caso Ricardo mostró cómo el ideal del yo es uno de los temas más
importantes en la interacción de la patología fronteriza y la necesidad de consumo de
cannabis. En síntesis, se plantea que el ideal del yo contiene las introyecciones de las
necesidades narcisistas de la madre, mismas que resultan imposibles de cumplir, por lo que el
ideal del yo posee un funcionamiento regresivo y primitivo que lo lleva al concepto definido
por Marty (1990) como el yo ideal, en el que se registra la necesidad de omnipotencia para
poder cubrir los deseos de una madre que tácitamente ha prometido el amor incondicionado,
si es que el hijo le “regala” su vida para hacerla feliz, tal como sus propios padres no hicieron.
Debido a la imposibilidad de cumplir las metas trazadas por estos contenidos del ideal del yo,
que conservan ese elemento maniaco de narcisismo primario que deriva del yo ideal, es de
gran importancia trabajar sobre el tema en el tratamiento.

Para acercarse a este aspecto con el paciente, deben explorarse sus planes y expectativas a
corto y largo plazo, de forma que exprese lo que le gustaría ser y lo que piensa que sí puede
alcanzar. Al identificar los contenidos del ideal del yo, el terapeuta probablemente se tope con
algún equivalente de la “relevancia” necesitada por Ricardo, en la que el paciente no sabe
bien por qué, pero conserva un ideal de autoexigencia exagerado que tiende a provocar
manifestaciones de la depresión latente y de autodestrucción cada que el yo posee consciencia
de que se ha fallado. Derivado de ello, surge un autosentimiento de ser defectuoso y por tanto
no merecedor del amor de la madre, lo cual es uno de los puntos donde se vincula fuertemente
el mecanismo de defensa de racionalización. A la vez, se dispara el síndrome amotivacional
inducido por cannabis y el paciente puede llegar a experimentar desesperación al querer llevar
a cabo metas grandiosas, y al sentir que no las alcanza por no poderse mover. Empero,
también se revisó que éste puede ser un mecanismo para evitar ser robado por la madre en ese
ideal del yo que es sólo para ella. Por tanto, es de gran interés que el paciente comprenda
profundamente el nexo entre sus deseos ideales, y la presencia fantasmática de la madre en
ello. Para que tal entendimiento se dé, es indispensable diferenciar la figura terapéutica de la
figura primaria, lo cual se realiza por medio del manejo de la transferencia, de forma que
puedan reforzarse los logros experimentados por el paciente, en una entrega psíquica de los
mismos, en la que el terapeuta reafirma al paciente que no es propietario de los logros que él
ha llevado a cabo, sino que le pertenecen y que no pueden ser “robados”. De tal forma, el
paciente puede sentirse en mayor seguridad para emprender metas sin sentir el temor de la
simbiosis, mediante el ideal del yo, con el objeto primario.

302
Un problema posterior relacionado con la consecución de logros del paciente puede ser la
escasa valoración que haga el paciente de los mismos. Ello ha sido observado en Ricardo con
cierta frecuencia, en la que él piensa que todavía no ha hecho mucho de lo que quería, así
como el sentirse aun pasivo y como si no tuviera posibilidad de moverse. Este aspecto puede
relacionarse con el temor al “robo”, así como con el dolor que produce el enfrentarse a una
realidad objetiva que le afirma que, a pesar de todo lo bueno que pueda hacer, nunca será
suficiente para haber sido amado incondicionalmente por la madre, lo cual suele favorecer el
hacer conscientes ciertos elementos de la herida narcisista presente en la memoria afectiva del
paciente. Por tal motivo, es importante dar la contención suficiente al paciente como para
poder tolerar sus propios logros y éxitos sin que el monto de dolor psíquico derivado de ellos
sea excesivo, sino que más bien éste debe ser trabajado en las sesiones con suficiente empatía
y acompañamiento para procesar este dolor anaclítico, lo más que sea posible. Se considera
que este factor pueda contribuir fuertemente a que el paciente siga sufriendo subjetivamente a
pesar de tener un funcionamiento general elevado.

6.2.5 PROMOVER EL MANEJO DE MATERIAL AFECTIVO

Se ha explicado ya, cómo el cannabis ayuda, mediante sus efectos analgésicos, a evitar los
sentimientos profundos y bien delimitados. En ocasiones, como es el caso de Ricardo, se
puede esperar que el paciente no sepa siquiera reconocer lo que está sintiendo, ya que la
defensa de aislamiento apoyada por el cannabis, lleva activa mucho tiempo.

Es necesario comprender que si el paciente ha evitado sus sentimientos, ello se debe a que no
puede manejarlos con consciencia al representar un dolor psíquico demasiado elevado. Al
reconocer este contexto, el terapeuta debe controlar la regresión cautelosamente para evitar
sobrecargas pulsionales al paciente, de forma que el tornar los sentimientos vagos como la
“incomodidad” y el “estar de malas” en tristeza, soledad, y desesperanza entre otros, debe
hacerse cuando exista una contención en la relación terapéutica suficiente, como para ayudar
al paciente a controlar el craving psíquico que surgiría como resultante de la angustia
disparada ante el resurgimiento de los sentimientos dolorosos. Ello no garantiza que el
paciente no buscará el consumo, sin embargo, sí puede ayudar a que las recaídas sean menos
frecuentes y a que eventualmente el paciente logre manejar tales sentimientos de forma
consciente, para lo cual es requisito que vincule esas emociones con su historia de vida, por lo
que se hipotetiza que si el paciente logra manejar de forma más eficiente sus sentimientos,
entonces éste podrá “desbloquear” recuerdos que serán gradualmente más manejables y que le
darán la posibilidad de disminuir sus tendencias dependientes en general, es decir, tanto a la
droga, como a las relaciones anaclíticas de alto costo económico, y finalmente en un sentido
adaptativo, también a la relación terapéutica.

6.2.6 LA INTERPRETACIÓN METAFÓRICA Y EL LENGUAJE NO VERBAL

Se ha visto claramente con pacientes como Ricardo, que cuando el lenguaje presenta
dificultades, así como la concentración y la atención, las interpretaciones del terapeuta
deberían tener características diferentes en su forma de presentación hacia el paciente.
Sabiendo que los contenidos a presentársele son complejos y dolorosos, se encontró durante el
tratamiento con Ricardo, que éste se beneficiaba mucho si se le mostraban ciertos patrones
defensivos en forma de metáforas. El paciente lograba asociar muchos elementos a esas

303
metáforas y gradualmente fue construyendo las propias para explicar a su terapeuta lo que
sentía ante muchos eventos. A finales de 2011 por ejemplo, hablaba de bajarse de un barco
grande y con dirección, que estaba a cargo de su jefe, para poder abordar sus propios recursos,
mismos que visualizó como una lancha en la que, aunque conllevara riesgos por ser pequeña y
por la inexperiencia de él para guiarla, su vida sería finalmente suya. En ese momento del
tratamiento en particular, se sabía de la angustia que comenzó a sentir Ricardo por el
aniversario de muerte de su madre. Parece que existía una necesidad de separarse de ella y sus
expectativas narcisistas, más que de su jefe como tal. Ricardo puede hacer reflexiones
profundas con respecto a diversos temas en su vida, en la medida en que puede construir las
metáforas. Varios autores, tales como Levin (2003) explican cómo neurobiológicamente, la
interpretación metafórica favorece la comunicación interhemisférica que puede verse
bloqueada como efecto de varios mecanismos de defensa ejercidos por la persona. Por ello, se
recomienda ampliamente el uso de las metáforas con los pacientes fronterizos, pero mucho
más en aquellos que pudieran tener un déficit cognitivo, en particular inducido por una
sustancia como el cannabis.

Al tomar en consideración las probables desregulaciones de los sistemas de emoción básica

ya presentes en la organización límite (Flores, 2013), el uso de intervenciones verbales
complejas parece de poco impacto sobre el paciente. Se ha hipotetizado una importante
desregulación en el PANIC, SEEKING, FEAR y RAGE systems propuestos por Panksepp
(1998) en estos pacientes por sus antecedentes de herida narcisista y depresión anaclítica. De
tal forma, la posibilidad de intervenir terapéuticamente en formatos no verbales puede ser
también valiosa. Una de las formas de hacerlo es el manejo en la relación transferencial, sin
embargo, para pacientes con grandes limitaciones cognitivas, tales como aquellos que
presentan consumo de cannabis, puede ser de gran beneficio el valerse de lenguaje no verbal
para intervenir. Un ejemplo de ello es acentuar la gesticulación del terapeuta en el formato
cara a cara, para indicar y movilizar emociones y afectos que el paciente no detecta, en
particular utilizando gestos y lenguaje corporal congruentes con el contenido de la sesión.
Ello parece dar claves al paciente para lograr comprender e integrar aspectos del material de
mayor complejidad, además de promover la vinculación de los afectos con el pensamiento y
lenguaje. Plantea Kandel (1999) que una psicoterapia psicoanalítica más realista que la
técnica clásica, pudiera hacer referencia a cambiar los patrones afectivos de respuesta del
paciente, sin importar si estos se hacen conscientes o si no. El interés se daría en que el
paciente posea mayor control afectivo de eficiencia, como debería darse cuando los sistemas
de emoción básica (Panksepp, 1998; Panksepp y Biven, 2012) están regulados.

6.2.7 EL CEREBELO Y LA CAPACIDAD DE APRENDIZAJE

Plantea Levin (2009) que el cerebelo es una estructura ampliamente vinculada con los
sentimientos y el aprendizaje emocional. Tales características se explican por la actual
comprensión de que el cerebelo no sólo controla los movimientos, coordinación y aprendizaje
motor, sino que juega un papel de importancia en el lenguaje, en funciones ejecutivas y en la
cognición, por lo que es esencial para el aprendizaje requerido en todo proceso terapéutico. El
cerebelo tiene un rol esencial en cuanto a la modulación de la emoción y de la cognición.
Schmahmann (2004, citado en Levin, 2009), refiere el síndrome cerebelar cognitivo-afectivo
(Cerebellar Cognitive Affective Syndrome, CCAS), el cual se caracteriza por perturbaciones
en funciones ejecutivas, de fluidez verbal, de cognición espacial, de organización
visoespacial, de memoria visoespacial, así como dificultades en el lenguaje, vinculadas con
frecuencia con déficits de la personalidad referidos a la parte emocional, donde puede haber

304
aplanamiento afectivo, y comportamiento inapropiado o desinhibido. Sorprende ver que si se
compara el cuadro sintomático de Ricardo durante el consumo de cannabis, muchos de los
síntomas anteriormente mencionados para el CCAS, se encuentran en él. Ello puede
explicarse debido a la gran cantidad de receptores endocannabinoides que se encuentran en el
cerebelo, lo cual permite inferir, que efectivamente, el cannabis y los deseos inconscientes de
manejo del dolor de la herida narcisista, se refuerzan en un ciclo de adicción primordialmente
psíquica, que en algún momento puede llegar a ser también física.

Este aspecto debe ser profundizado en mucho, sin embargo, queda en claro con los presentes
datos, que la abstinencia de cannabis es muy deseable para poder llevar a cabo la psicoterapia
con el paciente, es decir, el paciente tendrá acceso a sus emociones y recuerdos, solamente en
la medida en que no se drogue con cannabis, ya que de otra forma, el objetivo consciente por
el cual asista a tratamiento puede ser ese, y un psicoterapeuta ignorante del tema puede
trabajar con él como si el cannabis no tuviera mayor impacto en el proceso, sin embargo, a
partir de los datos presentados en la presente investigación y sección, no es posible seguir
pensando de esa forma. El cannabis actúa sobre un sistema endocannabinoide ampliamente
distribuido por el sistema nervioso como modulador de una gran cantidad de funciones, entre
otras las que implican aspectos psicodinámicos. El tomar en cuenta tales hipótesis puede
contribuir a la mejora del abordaje técnico con el paciente.

6.3 SÍNTESIS

A partir de las modificaciones sugeridas para llevar a cabo psicoterapia psicoanalítica con
pacientes fronterizos con consumo de cannabis, se puede apreciar que el tratar a estos
pacientes como si no presentaran el componente de impacto neurobiológico inducido por las
modificaciones directas al sistema endocannabinoide, pudiera resultar poco favorable y
deficiente. No se plantea que un proceso u otro sea más fácil, sino más bien, que debe
reconocerse que el terapeuta se encuentra ante características específicas en esta población,
mismas que deben ser tomadas en cuenta para poder llevar a cabo el tratamiento.

Se hace indispensable la abstinencia de la sustancia si es que se pretende ayudar al paciente a

tolerar un fantasma que no puede eliminarse, que es la historia de su vida con su implicada
herida narcisista, el temor a la madre acompañado del deseo de ser amado por ésta
incondicionalmente, la depresión latente, la relación de objeto anaclítica, los mecanismos de
defensa primarios, el yo ideal-ideal del yo, y sobre todo, la angustia de pérdida del objeto que
acompaña al paciente en todo momento. Tales elementos dinámicos parecen más manejables
para el paciente cuando los atenúa mediante el consumo de cannabis. El terapeuta debe suplir
gradualmente la tranquilidad que le brinda la droga al paciente, pero en este caso,
proponiéndole la posibilidad de apropiarse de su vida y emociones sin el temor derivado de
ellas. El terapeuta jugará un papel de elevadísima importancia en la vida del paciente
temporalmente, manejando la relación transferencial para que el paciente alcance la mayor
autonomía psíquica posible, al monto de dolor subjetivo que menor sea factible. Por ello, la
propuesta de tratamiento implica su calidad neuropsicoanalítica, destacando la combinación
de la formulación psicodinámica que el paciente, como si fuera un psiquiatra profesional,
decidió modificar neuroquímicamente. Lo hizo por no tolerar más el dolor psíquico derivado
de su condición narcisista, y el cannabis, tal como otras drogas también hacen, cumple la
expectativa de sentirse aliviado afectivamente, siempre que el “paciente-psiquiatra” aprende a
regular sus dosis de THC y de CBD. Sin embargo, a pesar del alivio que conlleva el consumo
de la droga, ésta también comienza a reforzar los elementos más sintomáticos de la

305
configuración fronteriza, tales como la depresión, la ansiedad vaga e incluso las ideas
paranoides, en muchos casos seguidas de déficits cognitivos importantes, así como deterioro
somático. El cannabis posee efectos bifásicos que no pueden equilibrarse del todo. Por ello,
los pacientes con alto dolor psíquico que buscan alivio en él, deberían ser ayudados por los
psicoterapeutas con la especificidad suficiente, tal como la implicada en una propuesta
neuropsicodinámica.

306
VII. EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DE TRATAMIENTO
NEUROPSICOANALÍTICO PARA PATOLOGÍA FRONTERIZA CON CONSUMO
DE CANNABIS

La comprensión neuropsicoanalítica de pacientes fronterizos con consumo de cannabis, así

como la propuesta de tratamiento abordados en la presente investigación, son el resultado de
la aplicación de una investigación cualitativa basada en un estudio de caso mediante el
método psicoanalítico. Debido a que no existen propuestas que aborden este tema como tal,
esta investigación arroja hipótesis al respecto que deberán ser investigadas mediante otros
métodos en el futuro. Sin embargo, resulta relevante evaluar dichas hipótesis, con la finalidad
de revisar su eficiencia. Para ello, se llevó a cabo un análisis comparativo que permitiera ver
las similitudes y diferencias entre los modelos psicoanalíticos que abordan, tanto a las
adicciones, como a la patología fronteriza en sus tratamientos. A pesar de no haber una
coincidencia exacta en cuanto a la percepción de la patología límite, ni de la intervención ante
el consumo de cannabis, existen elementos que permitieron discutir la presente propuesta con
otros modelos ya existentes. La comparación, por tanto, hubo de realizarse en dos
subsecciones, la primera para el abordaje de las adicciones, y la segunda para el de los
trastornos fronterizos, debido a que no se encontró un modelo incluyente de ambos.

7.1 COMPARACIÓN POR CATEGORÍAS ENTRE ALGUNOS MODELOS PSICOANALÍTICOS DE

TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES Y LA PRESENTE PROPUESTA

Para evaluar la eficacia de la presente propuesta, se utiliza la comparación de los elementos

abordados por la misma con respecto de los modelos psicoanalíticos del tratamiento de las
adicciones existentes. Tal contrastación permite observar y discutir las ventajas y desventajas
observadas con respecto a la presente propuesta, las cuales se sintetizan en la tabla 7-1.

307
308
Tabla 7-1

Autor Sustan- Objetivo del Manejo del Concepción Concepción Diagnóstico Modificaciones y manejo técnico Transferencia Contratransferencia
cias tratamiento consumo psicodinámi- neurobiológica
aborda- ca principal principal
das
Simmel Adicción Abstinencia Tratamiento Madre
1929 en en castrante.
general internamiento Onanismo
infantil.
Defensa de
mecanismos
obsesivos.
Deseos de ser
niño.
Melancolía.
Knight Alcohol Abstinencia y Abstinencia. Masoquismo. Craving a Neurosis No juzgar al paciente. Parental en la que el paciente prueba al
1937 tratamiento de Internar en Culpas. manejar con Identificar el origen de la adicción. terapeuta
la neurosis casos severos Conducta sustitutos válidos Identificar desadaptaciones en la historia de vida.
y recaídas. infantil. de alcohol Tratamiento al menos por un año.
Rasgos
neuróticos.
Temores.
Kalina Adicción Abstinencia y Internamiento. Filicidio por Afectación en Cualquier Mejor opción de tratamiento es el multidisciplinario: terapia
1997, en rehabilitación. Grupos de parte del circuito diagnóstico familiar, grupal, individual, psicoanalítica.
2000 general Transformar el autoayuda. padre. mesocórtico- es abordado Trabajar sobre la identificación proyectiva en el hijo-droga
proyecto de Padre entrega límbico. Ayudar a establecer metas realistas.
muerte en al hijo a la Craving. Trabajo en el narcisismo.
proyecto de madre Detener autodestrucción.
vida. narcisista.
El hijo inicia
un proyecto
de muerte
para intentar
vivir:
síntomas
maniacos
Zinberg Adicción Fortalecer al Proyección. No interpretar las defensas. No se siente autonomía en el tratamiento. Esperanza
1975 en yo. Se ignora al Promover el interés en la cura. El paciente es provocativo.
general Disminuir yo. Revisar el pasado con un mejor funcionamiento del yo y del
exceso de Ciclo culpa- superyó.
autopunición castigo. Considerar que el pasado es confuso para el paciente.
del superyó. Si hay tratamientos previos, el paciente presenta mayores
defensas narcisistas.
Uso de la racionalización.
Jacobs Adicción Evitar el dolor La droga se El consumo es Intervenir cuando cese el placer, antes no habrá resultados.
1986 en vive como placentero, pero Encontrar homeostasis ante la angustia.
general placer. gradualmente el
placer es menor,
hasta
desaparecer.
Rosenthal Ludopa- Evitar la Temor al Depresión No juzgar al paciente. Niega la dependencia.
1987 tía autodestru- abandono, el Paciente siente culpa por considerarse defectuoso. Niega el valor de los demás.
cción. cual genera la
necesidad de
omnipotencia.
Agresión
inconsciente
hacia la
madre.
Depresión.

309
Johnson Alcohol, Sobriedad y Internamiento La adicción es Existe déficit Depresión. Tratamiento neuropsicoanalítico que afecta la transferencia y La separación se vive como mala. Orienta sobre los contenidos
2009, cocaína abstinencia de para un intento por biológico por Tendencias la contratransferencia El terapeuta muestra empatía e interés, así
2010, y cualquier desintoxicar y resolver afectación al suicidas. Interpretaciones neurobiológicas. como compromiso emocional. inconscientes del paciente.
2011 heroína sustancia para para las problemas. SEEKING Rasgos Fase 1 se centra en la abstinencia. Hay negación y Los consumos se dan por rebeldía.
restablecer el recaídas. Existe ira system, en el área esquizoides racionalización para poder consumir. El consumo provoca Se debe regular la distancia objetal, dando
funcionami- Uso de narcisista que tegmental para evitar ansiedad. No se deben dar consejos, más bien se clarifica para consciencia de que el paciente puede
ento del medicamentos genera ventral, núcleo contacto disminuir la ansiedad. regularla sin la droga.
SEEKING Hogares de hostilidad accumbens, vía humano y Uso de la empatía y del interés en el paciente. No hay capacidad de depender de la
system. medio desplazada a dopaminérgica y tenerlo con Fase 2 se centra en el análisis. Se favorece la asociación libre madre ni de enojarse con ella.
Dar sentido de camino. la adicción. glutamatérgica, la droga para y la interpretación para alcanzar insights. Se modifica la El afecto es aplanado.
sí mismo Grupos de Temor al en hipocampo, controlarla. técnica al apoyarse en medicamentos, grupos de 12 pasos y
internalizado autoayuda abandono. amígdala, giro Angustia de mejoría del área social.
al paciente. Psicoterapia Baja cingulado separación: Frecuencia de 1 a 4 o 5 veces por semana.
El tratamiento psicoanalítica. autoestima. anterior y en el PANIC Una sola sesión semanal es para el manejo anaclítico del
no equivale a Necesidad de funcionamiento system. objeto.
una cura. límites. frontal. Se prefiere tratamiento de 4 o 5 veces por semana.
Reequilibrar Conflicto El craving El terapeuta debe estar disponible si hay riesgo de recaída.
los sistemas de entre la distorsiona el Pueden utilizarse técnicas cognitivo-conductuales, si se
neurotransmisi pulsión y pensamiento. complementan con la interpretación.
ón. necesidad de El origen puede Debe haber límites claros en el encuadre.
Drenar culpas consumir y el ser biológico, Comprender la interacción entre la adicción y la psicodinamia
y enojo. no querer pero afecta lo del paciente, por ejemplo, el craving distorsiona el
consumir. psicodinámico. pensamiento, por lo que es importante destapar los
Parálisis ante La adicción tiene determinantes inconscientes.
la vida. un componente Debe reducirse la vergüenza explicando que la enfermedad
No tiene neurobiológico tiene un componente biológico.
deseos de siempre, por lo El enfoque neuropsicoanalítico es para salvar vidas, ya que
recordar el que se requiere presenta menos puntos ciegos.
pasado. de un enfoque Recordar es evitar repetir.
La adicción neuropsicoanalí- El abuso de sustancias debe tratarse con psicoterapia
afirma la tico. psicoanalítica.
búsqueda de Afectación en Manejar la culpa por rabia y deseo de destrucción a los padres
un objeto PANIC system por la introyección de los aspectos malos de éstos, y la
transicional y con angustia de proyección de los aspectos buenos sobre ellos. Se despierta
de no separación que temor ante la agresión propia.
relacionarse eleva la No se recomienda psicoanálisis clásico, ya que da la sensación
con personas. segregación de de egoísmo y falta de reacción por parte del analista.
La adicción se CRF, haciendo La psicoterapia psicoanalítica permite tolerar los sentimientos
genera por el que los opioides agresivos, tales como la agresión, la furia y el enojo.
tipo de bajen su El tratamiento debe ser largo.
angustia del liberación y
paciente. enfatizando un
Hay ira ante potencial de su
el desamparo. consumo.
No tolera sus
sentimientos y
no quiere
estar
consciente de
ellos.
La madre
suele ser
desinteresada
en los hijos.
El padre suele
ser agresivo.
Culpa de
supervivencia.
Sonnen- Adicción Formas nuevas No Autodestrucci Dependencia Honestidad en la relación. Honestidad ante la promesa de una
berg en de relación con confidenciali- ón física y Análisis de conflicto inconsciente para encontrar el origen de intimidad con el terapeuta.
2008 general otros. dad si hay compulsiva. conductas la adicción. El paciente prueba al terapeuta para ver su
Abstinencia. riesgo para el El origen de compulsivas. El motivo de consulta generalmente no es por adicción, por lo capacidad de respuesta y conocimientos.
Tolerar el paciente. la adicción Origen genético. que se sugiere esperar una descompensación para establecer El adicto busca recuperar el poder ante el
desamparo y la Grupos de está en ciertos Abstinencia para un compromiso mutuo. desamparo.
impotencia. autoayuda. factores de requilibrio del El poder se desplaza al terapeuta por las

310
 Abstinencia riesgo, pero cerebro. Se sugieren cuatro modificaciones: modificaciones cognitivas y de juicio del
total. tiene un Baja la capacidad 1. No a la confidencialidad para proteger al paciente de cerebro.
componente de juicio y riesgos. El terapeuta presenta un nuevo modelo de
voluntario. cognitiva. 2. Grupos de autoayuda relación.
Maltrato La adicción no es 3. Abstinencia para requilibrar el funcionamiento cerebral. Transferencia narcisista en la que se
crónico no opcional 4. El paciente posee consciencia de que su cerebro está idealiza al terapeuta como objeto
dramático. modificado, y que su capacidad de juicio y cognición están transicional y omnipotente, es decir, se le
Adicción disminuidas. atribuyen las características de la droga.
como intento Se da lucha entre el deseo de consumir y de la abstinencia. Relación fusional para poseer el poder del
por El terapeuta representa el poder perdido antes depositado en la terapeuta, sin internalización de la función
sobrevivir. sustancia. del objeto.
Conflicto La cura es mediante la transferencia y el análisis de lo Cura por transferencia y análisis de lo
entre inconsciente. inconsciente.
pulsiones Desplazamiento de la rabia a la adicción se da a metas y Relacionarse con objetos válidos.
opuestas. objetos válidos.
La Comprensión del origen de la adicción, requiriendo
psicodinamia abstinencia total para reconocer los factores precipitantes. El
de cada caso más importante de ellos es el desamparo traumático.
es muy Manejar la vergüenza.
importante. Se deben generar herramientas para tolerar el desamparo y la
impotencia.
Dodes Adicción Abstinencia Rabia por La adicción no es Trastorno El terapeuta se torna el sustituto de la droga. Se idealiza al terapeuta como objeto
1990 en total. desamparo opcional. narcisista Cura por transferencia con análisis de lo inconsciente. transicional y poseedor de omnipotencia,
1996 general Análisis desplazada a Desplazamiento de la rabia a la adicción ahora desplazada a incitando la fusión con él para poseer el
completo. la droga para metas y objetos válidos. poder perdido, debido a la no
tener el poder. Comprender el origen de la adicción, el cual está en el internalización de la función del objeto.
El paciente desamparo traumático. Cura por transferencia.
cree que Manejar el sentimiento de vergüenza.
busca placer. Hacer psicodinamia de lo inconsciente.
La adicción es
un intento por
sobrevivir.
Conflicto de
pulsiones
opuestas.
Hug y Adicción Integración de Trauma El trauma Psicosis Contención en el tratamiento para dar holding. Se detecta la transferencia en la Uso de la contratransferencia para
Lohne en funciona- temprano. temprano Relación de confianza. contratransferencia.
2009 general miento de impacta el Metáforas para comunicarse con el paciente. El paciente es amable y no intrusivo. conocer los contenidos de la
hemisferio funcionamiento Diferenciación objetal. Existe rechazo del paciente al sentimiento transferencia.
derecho e del cerebro. Ofrecer el juego terapéutico para favorecer el holding. El de ser dominado.
izquierdo. Neuropsicoanalíti juego es correctivo. Existe ambivalencia entre la empatía y la
camente el apego Uso del triángulo referencial, donde con un coterapeuta, se objetividad.
se registra en el habla del paciente en tercera persona y éste escucha, dando un Se idealiza al terapeuta para alejarse del
sistema límbico, doble yo alternativo que favorece el funcionamiento del objeto.
el cual da la lóbulo parietal inferior, permitiendo mejor conexión de La imaginería y la resonancia límbica se
regulación hemisferios cerebrales por empatía. dan por la relación transferencial.
afectiva, para que La metáfora favorece la asociación neuropsicoanalítca. Se da la comunicación interhemisférica
posteriormente el El lenguaje es secundario. derecha, provocando autorregulación y
hemisferio que el hemisferio derecho tome en cuenta
izquierdo la izquierdo.
interprete al
derecho. Al no
darse así, no hay
buena
comunicación
verbal.
El apego se
registra en el
hemisferio
derecho y la
interacción social
lo regula.
Las nuevas
asociaciones dan
valores afectivos

311
 a las situaciones.
El holding
favorece el
funcionamiento
hipocampal por
baja de niveles
de cortisol, dado
desde la
transferencia por
organizar el
funcionamiento
del hemisferio
derecho.
Uso de la
metáfora, la cual
se entiende en el
giro cingulado.
Se favorecen las
imágenes del
hemisferio
derecho, así
como la
activación
cruzada de varias
regiones
cerebrales,
conectando
mejor y no
permitiendo la
lateralización. Se
dan las imágenes
sensorio-
afectivas. Se
favorece la
memoria
implícita-
procedimental.
La imaginería y
la resonancia
límbica se dan
por la relación
transferencial.
Mann Adicción Liberación La droga es Si se da demasiado peso al aspecto neurobiológico, el paciente Debe haber humildad en la transferencia
2002 en interna con un intento de minimiza su responsabilidad y la etiología de la adicción. para favorecer el no buscar el poder.
general responsabili- resolución La psicoterapia psicoanalítica es similar al grupo de Establecer transferencia positiva.
dad externa ante el autoayuda, en el que hay un ser superior que quita la El paciente se siente explotado por el
conflicto. aspiración al poder. Ello se da en la transferencia positiva. terapeuta o el grupo de 12 pasos.
Pérdida de Restablecer el funcionamiento del yo como una nueva forma Transferencia protectora-paterna.
control. de vida. Elaboración de la transferencia para
El enemigo es La adicción es incurable. promover relaciones con otros.
interno. El dolor es crónico, pero no el sufrimiento. Confianza en la relación analítica.
Favorecer la asociación libre para confrontar las emociones y
abordar los malos hábitos provocados por la ansiedad y el
temor.
Explicar que el ser humano puede estar bien en aislamiento,
pero pleno solamente en vinculación con los demás, lo cual no
está en las relaciones narcisistas que la droga sustituye.
Establecer relaciones honestas, respetuosas, de confianza y
esperanza para acceder a una nueva vida con mayor humildad.
Deben generarse variados intereses.
Ayudar a expresar las emociones.
Trabajar en el sentimiento de vergüenza para disminuir la
distorsión de la realidad.
Confianza en la relación analítica.
Aceptarse a sí mismo a través de otros.

312
 Recordar para no repetir.
Daniela Cannabis Abstinencia. Abstinencia. Madre Sistema Organiza- Motivación a la abstinencia. Manejo de la transferencia negativa Utilizada para promover la
Flores Rehabilitación. Identificación narcisista y endocannabi- ción límite Identificación de aspectos y síntomas neuropsicodinámicos. siempre subyacente.
Mosri Análisis de estímulos depresiva. noide. de la Manejo de la transferencia. Aclaración de que el tratamiento es una comunicación no verbal.
2014 neuropsicodi- que Padre Hipocampo. personalidad Patología del ideal del yo. dependencia temporal. Uso de empatía y sentimientos
námico del promueven el narcisista y Cerebelo. Tolerancia consciente de los sentimientos. Transferencia ansiolítica y de ayuda a la del terapeuta como orientación
síndrome. consumo. filicida. Lóbulos Intervenciones metafóricas y no verbales. integración cognitiva para el logro de la
Tolerancia Patología del frontales. La integración de información a partir del funcionamiento consciencia de sentimientos ante los ante lo que el paciente no puede
consciente de ideal del yo En casos de abstinente del cerebelo, el hipocampo y los lóbulos frontales. estímulos correspondientes con la historia abordar
sentimientos. como dependencia de vida.
Modificación consecuencia física: sistema
de los de la herida opioide y
contenidos del narcisista SEEKING
ideal del yo. subyacente. system.
Manejo de la Craving.
angustia
anaclítica y de
la depresión
latente.

313
314
7.1.1 SUSTANCIAS ABORDADAS

Los modelos de tratamiento psicoanalítico de las adicciones referidos en la presente

investigación, reportan un manejo poco discriminado en cuanto a las sustancias que toman en
cuenta, planteando tratamientos que generalizan el abordaje del paciente. Existen muchos
usuarios que consumen diversas drogas simultáneamente, lo cual dificulta tanto el estudio de
las características neuropsicodinámicas de esos pacientes, así como el diseño de un
tratamiento que pueda ser más específico para ofrecer un planteamiento de ayuda más
eficiente. Por tal motivo, la presente propuesta se presenta ventajosa en cuanto a que sí ofrece
tal especificidad, al tratarse de un tratamiento centrado en el consumidor de cannabis, lo cual
toma en cuenta el impacto neurobiológico de la sustancia, arrojando hipótesis detalladas hacia
una comprensión de la interacción de los aspectos en que lo neurobiológico y lo
psicodinámico se influyen recíprocamente.

Resulta desventajoso que el presente modelo no sea aplicable a pacientes que consumen
alguna otra sustancia además de cannabis. La presente propuesta no posee la sensibilidad para
extender sus premisas al consumo de otras sustancias, considerando que el impacto
neurobiológico cambia de forma importante. De los autores revisados, destaca que ninguno
trabaja con cannabis ni en particular, ni en forma general, haciendo necesaria la presente
propuesta, y motivando al seguimiento en la investigación del tema.

7.1.2 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Con respecto al objetivo del tratamiento, 6 autores de 11 consideran que debe favorecerse la
abstinencia total de consumo de sustancias, lo cual se propone a partir de las modificaciones
cerebrales a la vía mesocórtica-mesolímbica que provocan la mayoría de las drogas. La
presente propuesta, también presenta la abstinencia como objetivo principal, sin embargo,
solamente en casos de dependencia física se considera que existe la afectación de la vía
mesocórtico-mesolímbica o SEEKING system (Panksepp, 1998), por lo que los motivos para
sugerir la abstinencia se basan en evitar el proceso autoagresivo y autodestructivo del
paciente. Al ser el cannabis una sustancia de gran impacto para el cuerpo, debido a su habitual
método de consumo que es fumar, existe mayor posibilidad de desarrollar cáncer y
enfermedades respiratorias. Adicionalmente, disminuye la fortaleza del sistema inmune,
favoreciendo el contagio de enfermedades infecciosas y de otros tipos. También de
importancia es el deterioro cognitivo provocado por la sustancia, mismo que presenta un buen
grado de reversibilidad durante la abstinencia, aunque éste no sea total. En cuanto a los
motivos psicodinámicos que se presentan de relevancia, el paciente tiene mejor acceso a sus
recuerdos y a su capacidad de integración de información, incluyendo la afectiva, cuando está
en abstinencia.

Con respecto a la rehabilitación, la mayoría de los autores aclara que no existe una cura para
las adicciones por sus efectos sobre el circuito de recompensas del cerebro, por lo que la única
apuesta es la rehabilitación del paciente. La presente propuesta describe cómo mientras menor
haya sido el consumo en dosis, frecuencia y duración en el tiempo, el paciente puede
recuperarse casi en su totalidad de los daños inducidos por el cannabis, sin embargo, al tomar
en cuenta el diagnóstico límite de la personalidad, se considera que existe un perfil de alta
vulnerabilidad a la adicción, donde la droga de elección inicial tiende a ser el cannabis. Por tal
motivo, la prevención se considera mejor opción que la rehabilitación, pero una vez iniciado
el consumo, se sabe que es necesario trabajar mucho en la readaptación del paciente.

315
7.1.3 MANEJO DEL CONSUMO

Sobre le manejo del consumo, 4 autores tienen preferencia por internar al paciente, y 3 de
ellos se apoyan en grupos de autoayuda para lograr la abstinencia, sin embargo, varias de las
propuestas no toman en cuenta este aspecto. En la presente, se considera que el manejo del
consumo debe hacerse a través de la psicoterapia psicoanalítica, ya que se trata de pacientes
que poco se identifican con aquellos que son dependientes a otro tipo de sustancias, por el
tipo de impacto neurobiológico promovido por el cannabis, en el que la mayoría de los
usuarios, no sentirán el mismo tipo de craving por la sustancia. De igual manera, el recurso
del internamiento se presenta innecesario debido a que no existe un impacto sobre estructuras
clave del tallo cerebral que pusieran en riesgo la vida del paciente ante la intoxicación o ante
la abstinencia, pudiendo manejar en la mayoría de los casos un esfuerzo voluntario para
renunciar al uso de la sustancia. Sin embargo, ante casos de dependencia física, los criterios
de internamiento y grupo de autoayuda podrían ser de beneficio al paciente, debido al
involucramiento del circuito de recompensas y del sistema opiode.

7.1.4 CONCEPCIÓN PSICODINÁMICA PRINCIPAL

Sobre la concepción psicodinámica principal de los autores, la mayoría hacen énfasis a

problemas en la primera infancia, particularmente con las figuras primarias. Se considera que
existe una gran cantidad de elementos sado-masoquistas derivados del temor al abandono, el
cual tiende a hacer que el paciente necesite sentirse omnipotente. Algunos enfoques
consideran que existe agresión inconsciente dirigida a la madre bajo un esquema depresivo-
melancólico. Asimismo, resulta de interés resaltar que la adicción puede ser vista como un
intento de resolver los problemas que una persona tiene en un determinado momento, a pesar
de la influencia biológica de la etiología de las adicciones. Uno de los sentimientos que surge
frecuentemente en la concepción psicodinámica general es el sentimiento de desamparo que
genera ira, resultando a su vez en conductas autodestructivas que tienen un componente
voluntario.

Con respecto a la presente propuesta, se considera que la etiología del consumo de cannabis
inicia con los aspectos fronterizos que caracterizan a estos pacientes desde la primera
infancia. La herida narcisista representa la capa más profunda de un dolor psíquico que habita
en lo inconsciente bajo la esperanza de poder vivir como si no existiera mediante el cannabis.
Dicho dolor, como se explicó en varias secciones de la presente investigación, deriva de la
presencia de una madre narcisista y depresiva, coincidiendo con el modelo de Kalina (2000),
y reafirmando también la existencia de un padre filicida que entrega al hijo a la madre, a pesar
de tener consciencia de las características y expectativas de ésta. El hijo así, desarrolla una
patología del ideal del yo de gran importancia, constituyendo una capa superpuesta a la herida
narcisista, que protege de los contenidos de esta última. El paciente se centra en cumplir con
expectativas grandiosas, racionalizando que por no cumplirlas, es por lo que no tuvo acceso al
amor incondicionado materno. En este aspecto, se coincide con Dodes (1990, 1996), quien
describe que el paciente adicto siente gran rabia ante el desamparo, contenidos que serán
desplazados a la sustancia, como un intento de supervivencia. Relacionado, se detectan los
aspectos masoquistas señalados por Knight (1937), así como la culpa (Zinberg, 1975). Sin
definir qué tipo de trauma temprano, Hug y Lohne (2009) dan espacio a frustraciones muy

316
tempranas. Tal postura también es coincidente con la de la presente propuesta, difiriendo en
que en ésta sí se define el tipo de trauma y el momento en que sucede.

No se coincide con la postura sobre el onanismo infantil descrita por Simmel (1929) y seguida
por Jacobs (1986), quienes parecen dar un seguimiento freudiano al tema de la adicción. Tal
discrepancia se fundamenta en los efectos neuropsicodinámicos buscados por el paciente,
mismos que remiten más a un reforzamiento negativo en búsqueda de evitar el displacer, que
buscar un placer hedónico y onanista. El sufrimiento del paciente se presenta como mucho
más relevante que la búsqueda de un placer indiscriminado.

En cuanto al temor al abandono, autores como Johnson (2009, 2010, 2011) y Rosenthal
(1987) destacan este sentimiento, mismo que es abordado por la presente investigación como
angustia de pérdida del objeto, o bien como angustia anaclítica, la cual es de gran relevancia
en el funcionamiento psíquico general del paciente y también promueve la búsqueda de la
sustancia.

Otro aspecto que aborda la presente propuesta, es el papel de los sentimientos del paciente. Se
toma en cuenta la necesidad de vivir como si los afectos y emociones no existieran, debido al
dolor y angustia tan grandes que pueden ser experimentados de forma consciente. La mayoría
de los autores no toma en cuenta este punto, sin embargo, se coincide con Johnson (2009,
2010, 2011), quien afirma que el paciente no tolera sus sentimientos y que no quiere estar
consciente de ellos. Autores como Sonnenberg (2008) y Johnson (2009, 2010, 2011)
consideran que existe un conflicto pulsional en los pacientes. En la presente propuesta se
considera que dicho conflicto se encuentra entre una débil fuerza que pretende sobrevivir, y
una gran motivación para regresar al estado inerte de la ausencia de conflicto y angustia, es
decir, la muerte. La lucha es escasa, y el paciente parece dar su último grito de ayuda en su
petición de ayuda al ingresar al tratamiento.

7.1.5 CONCEPCIÓN NEUROBIOLÓGICA PRINCIPAL

Con respecto a la concepción neurobiológica principal, 5 autores toman en cuenta la

afectación del circuito mesocórtico-mesolímbico, también conocido como circuito de
recompensas del cerebro, o bien el SEEKING system (sistema de búsqueda) propuesto por
Panksepp (1998). En los núcleos y vías que componen este circuito, se da el impacto de la
mayoría de las sustancias psicotóxicas al entrar al cuerpo, generando un desequilibrio
neuroquímico que provoca los fenómenos de tolerancia y abstinencia. Cuando el SEEKING
system está involucrado, se considera que la adicción es física, también llamada dependencia,
y es en este momento cuando se habla de que la enfermedad es irreversible y sólo tratable. El
que los terapeutas psicoanalíticos den espacio a este factor es de gran importancia si el
tratamiento ha de tener potencial de éxito. Por ello se enfatiza en la propuesta de Johnson
(2009, 2010, 2011) la necesidad de llevar a cabo tratamientos neuropsicoanalíticos con los
pacientes adictos, con lo cual es congruente la presente propuesta. De tal forma puede el
terapeuta apoyarse en otros métodos y tipos de intervención que favorezcan al paciente y no
tanto a una corriente en específico. Tal postura es también visible en el trabajo de Sonnenberg
(2008), y en Hug y Lohne (2009) principalmente. A pesar de que la mayoría de los autores sí
lo considera la relevancia del funcionamiento neurobiológico, no se aprecia tanto su presencia
en el aspecto técnico.

317
La presente propuesta, sin embargo, hace referencia a características diferentes de las de
muchas sustancias abordadas por los diferentes autores, ya que su neurobiología actúa sólo
indirectamente sobre el circuito dopaminérgico de recompensas. Ello se debe, a que el
cannabis trabaja sobre el sistema endocannabinoide, el cual se verá afectado profundamente
mientras más prolongado sea el uso de la droga, así como mientras mayores sean las dosis y
más alta la frecuencia del consumo. Si se cubren tales características, entonces se habla de
dependencia física al cannabis, lo cual aparece mediante su impacto en el sistema opioide, y
éste a su vez, sobre el circuito de recompensas. Sin embargo, cabe aclarar que existen
pacientes, como el estudiado en esta investigación, que se conservan en un nivel de abuso de
la sustancia a nivel neurobiológico, mostrando características que no poseen impacto sobre el
SEEKING system de Panksepp (1998), hasta donde la literatura ha dejado saber. El paciente
sin embargo, sí muestra dependencia psicológica a la sustancia, cubriendo criterios del DSM-
IV-TR (APA, 2002).

Las estructuras de mayor impacto en el consumo de cannabis son entonces, el cerebelo, el

hipocampo y los lóbulos frontales. El riesgo de presentar una dependencia física se mantiene
abierto mientras se continúe el consumo de cannabis.

7.1.6 DIAGNÓSTICO

La revisión presentada arroja escasos modelos que hagan referencia al diagnóstico, ya sea
descriptivo, o bien estructural, lo cual permite inferir que dan poca importancia a las
características psicodinámicas profundas en cuanto al funcionamiento de las tres líneas
diagnósticas generales del psicoanálisis. De los autores que sí toman en cuenta el diagnóstico,
destaca Knight (1937) quien habla de neurosis, aunque no parece definir el cuadro como tal.
Rosenthal (1987) habla de depresión, sin especificar el tipo de la misma. Johnson (2009,
2010, 2011) confirma la presencia de depresión con su consecuente riesgo suicida, destacando
las tendencias esquizoides de quien establece una relación con las drogas. Habla también de
angustia de separación en algunos casos. Dodes (1990, 1996) por su parte destaca los
trastornos narcisistas subyacentes en cualquier consumidor de sustancias. La única propuesta
realmente específica es la de Hug y Lohne (2009), enfocada a las psicosis. En similitud con la
presente investigación, los autores realizaron un estudio de caso profundo, del cual obtuvieron
características específicas para el tratamiento y comprensión de este tipo de paciente. La
propuesta del presente estudio es definida en cuanto al tipo de paciente abordado, teniendo la
ventaja de ser específica y definiendo claramente la interacción neuropsicoanalítica que puede
esperarse ante un paciente fronterizo que consume solamente cannabis. En cuanto a
desventajas, a pesar de mostrar los efectos subjetivos de la neurobiología del cannabis, esta
propuesta no puede considerarse extensiva a pacientes neuróticos y psicóticos, hipotetizando
que ellos presentarán un funcionamiento neuropsicodinámico diferente al aquí descrito.

El que las propuestas de tratamiento tomen en cuenta el tipo de diagnóstico, se considera de

gran importancia para las decisiones técnicas a seguir con cada paciente. La presente
propuesta es sensible en cuanto a este aspecto.

7.1.7 MODIFICACIONES Y MANEJO TÉCNICO

En cuanto a las modificaciones a la técnica para el tratamiento de las adicciones, autores

como Kalina (2000), Johnson (2009, 2010, 2011), Sonnenberg (2008) y Mann (2002)

318
consideran que el mejor enfoque es el multidisciplinario, apoyándose la mayoría en la
combinación de la psicoterapia psicoanalítica y los grupos de autoayuda. La presente
propuesta considera que tal abordaje es de gran eficacia, sin embargo, no parece ser la mejor
opción para el tratamiento del paciente que consume cannabis, porque en general, el tipo de
dependencia que generan difiere mucho en características con la dependencia por otras
sustancias. Si no se ha alcanzado la dependencia física, es muy probable que el paciente no se
identifique dentro del grupo. Por ello, se deja abierta la opción de un grupo de autoayuda, a
pesar de no considerarse indispensable, como en la adicción a otras sustancias sí puede ser.
De igual manera, el recurso del internamiento no suele ser recomendado para el consumidor
de cannabis. En general, si no hay dependencia física, el paciente muestra la capacidad para
dejar la sustancia por periodos de tiempo prolongados que pueden manejarse a través de la
transferencia y el trabajo analítico con el paciente. Se considera que la psicoterapia familiar
propuesta por Kalina (2000) para trabajar la identificación proyectiva con los parientes
cercanos del adicto, sería altamente recomendable para favorecer el cambio de los contenidos
del ideal del yo. Desafortunadamente, rara vez están dispuestos los miembros de la familia a
trabajar en este formato, generalmente mencionando que el que está mal es el paciente, ya que
es él quien consume, lo cual refuerza el fenómeno de chivo expiatorio o miembro
identificado.

Sobre los aspectos inconscientes, Kalina (2000), Zinberg (1975), Johnson (2009, 2010, 2011),
y Dodes (1990, 1996) indican que es necesario identificar el origen del consumo en lo
inconsciente para poder manejarlo. La presente propuesta es congruente con tal concepción,
ya que se vio durante el tratamiento de Ricardo, que el entendimiento, a través de la
asociación de los sentimientos y las experiencias de vida, permitía que la angustia
disminuyera y que el paciente sintiera menos craving, evitando así el consumo. El querer
consumir se convirtió en la señal para detectar que las angustias inconscientes se estaban
activando, lo cual Ricardo ha aprendido a utilizar a favor de su análisis.

Profundizando en el aspecto anterior, se menciona que la presente propuesta favorece la

asociación de los sentimientos del paciente con sus respectivas experiencias de vida. El
recuperar los sentimientos ayuda a que el paciente los utilice para entender su contexto de
vida y el impacto que cada vivencia ha tenido, con el potencial de entonces poderlo emplear a
futuro. Implica la aceptación del sufrimiento psíquico en un congruente marco de revisión de
las experiencias de vida que lo hirieron sistemáticamente. De tal forma, se sugiere el análisis
del pasado para promover un mejor presente y futuro en la vida del paciente. Al respecto,
Zinberg (1975) enfatiza el trabajo del pasado confuso para el paciente, mientras que Johnson
(2009, 2010, 2011) confirma que recordar es evitar la repetición, lo cual permitirá tolerar los
sentimientos agresivos antes disociados. Dodes (1990, 1996) solamente se enfoca a la
tolerancia del sentimiento de vergüenza. Mann (2002) considera de importancia ayudar a
expresar las emociones. La ventaja que parece ofrecer el presente enfoque es la asociación de
los sentimientos con los estímulos de vida, énfasis poco hecho por los autores revisados.

Un aspecto esencial para el trabajo con los pacientes adictos en la presente propuesta, es el no
juzgar al paciente para favorecer su honestidad en reportar las recaídas que presente durante el
tratamiento. Knight (1937) y Rosenthal (1987) destacan esta misma postura. Ya en muchas
ocasiones se siente el paciente defectuoso o poco eficiente. No se requiere inducirle mayor
vergüenza de la ya experimentada, ya que ésta solamente tiende a favorecer las conductas
autoagresivas.

319
Con respecto a tomar en cuenta el impacto neurobiológico de la sustancia Johnson (2009,
2010, 2011), así como Hug y Lohne (2009) y Sonnenberg (2008) hacen referencia a la
potencial modificación psicodinámica por efecto del consumo. La presente propuesta es
altamente sensible a este aspecto, ya que se considera que la psicodinamia fronteriza tiene un
efecto sinérgico con el consumo de cannabis. El paciente no distingue qué viene de lo
neurobiológico y qué de lo dinámico, y es que ambos elementos comienzan a interactuar y
convivir de forma inextricable. Ello demanda el enfoque de un tratamiento
neuropsicoanalítico, coincidente con la visión de Johnson (2009, 2010, 2011).

Sobre la duración del tratamiento, Knight (1937) considera que deberá extenderse por al
menos un año, mientras que Johnson (2009, 2010, 2011) describe que debe ser largo, sin
especificar el tiempo. La presente propuesta coincide con estas posturas, ya que se ha
observado que las características psicodinámicas del paciente fronterizo, requieren de una
intervención por largo tiempo para poder trabajar primero la relación y construir una alianza
terapéutica, para después poder comenzar el análisis de sentimientos y vivencias de la historia
del paciente. Se considera desventajoso que de momento, la presente propuesta arroja datos
de 5 a 10 años de duración en tratamiento para apreciar resultados estables en el tiempo,
aunque dicha estabilidad representaría la mayor ventaja en contraste con otro tipo de
tratamientos.

Sobre la frecuencia de las sesiones, Johnson (2009, 2010, 2011) es el único que reporta
formatos de 4 o 5 veces por semana, así como de 1 o dos veces. La presente propuesta sugiere
una frecuencia óptima de dos veces por semana, sin embargo, una vez puede ser indicada para
pacientes con alto temor anaclítico, para apoyarlos a manejar las angustias derivadas de éste,
ante lo cual es coincidente con Johnson (2009, 2010, 2011).

Sobre otros aspectos del manejo técnico, aparecen los siguientes, mencionados cada uno
solamente por un autor, tales como no interpretar las defensas, sino más bien consolidarlas
para el mejor desempeño del paciente ante su propia vida. También se refiere la necesidad de
establecer metas realistas para el paciente como parte del proceso de rehabilitación, teniendo
alto impacto en la autoestima. Se sugiere también intentar detener las tendencias
autodestructivas del paciente, mismas que se relacionan con un diagnóstico depresivo que lo
pone en peligro y del que la adicción forma parte. Se menciona abordar los conflictos del
narcisismo, y también los inconvenientes de llevar a cabo un psicoanálisis clásico con los
pacientes, planteándose entonces que la mejor opción estará en una psicoterapia
psicoanalítica. En general, la presente propuesta es coincidente con tales indicaciones,
destacando el abordar el tema del consumo y su origen, el manejo del craving, y el
establecimiento de la relación. Una vez hecho lo anterior, puede procederse al análisis de
contenidos inconscientes y preconscientes, sin embargo, no se recomienda un contexto de
técnica clásica, ya que las características del paciente límite, adicionales al impacto
neurobiológico del cannabis, no permiten visualizar los elementos necesarios para un
psicoanálisis clásico, más bien diseñado para conflictos neuróticos.

7.1.8 TRANSFERENCIA

Knight (1937) define la transferencia parental en casos de adicciones. La presente propuesta

coincide, sin embargo, las características de una transferencia, principalmente de elementos
maternos, tiende a ser necesaria para el paciente una vez en transferencia positiva. Empero, al
igual que con la madre, el paciente sentirá temor y angustia, así como deseos de agresión

320
sobre la figura del terapeuta. El manejo de tan radical ambivalencia hace que sea difícil
ofrecer el vínculo terapéutico al paciente, por lo que el manejo de los contenidos de la
transferencia es esencial en el tratamiento de los pacientes fronterizos con consumo de
cannabis.

Knight (1937) aclara que el paciente adicto tiende a poner a prueba al terapeuta, así como
Zinberg (1975) aprecia conductas provocativas hacia éste. Rosenthal (1987) describe cómo el
paciente niega el valor de los demás. Johnson (2009, 2010, 2011) considera que el paciente
puede llegar a consumir por rebeldía ante el terapeuta. Sonnenberg (2008) advierte sobre la
prueba de conocimientos que tendrá que pasar el terapeuta ante el paciente. Mann en 2002
observó que el paciente suele sentirse explotado por el terapeuta. Los anteriores son todos
ejemplos de los contenidos y formas de la transferencia negativa subyacente durante todo el
proceso analítico. La presente propuesta considera, que la transferencia siempre posee
contenidos negativos en lo inconsciente, mismos que pueden ser manejados y regulados, a
través de la oferta de un predominio de elementos transferenciales positivos que se
demuestran en consistencia de conductas y comportamientos por parte del terapeuta, más que
en la presencia de grandes interpretaciones verbales. De tal forma, el anaclitismo representaría
el motivo por el cual el paciente no podrá entregarse totalmente a la transferencia positiva a
pesar de todo. El terapeuta debería tener un conocimiento amplio sobre este fenómeno para
poder controlarlo, en beneficio del tratamiento del paciente.

Se registra dependencia al espacio terapéutico en la propuesta de Zinberg (1975), Rosenthal

(1987), Johnson (2009, 2010, 2011), y en la de Sonnenberg (2008). La misma también
compone parte del espectro anaclítico antes mencionado, sin embargo, también es una
pregunta afectivamente importante que surge ante cualquier tratamiento psicoanalítico, en la
que un paciente adicto mostrará miedo de depender, no así pasará con su droga. La presente
propuesta considera por ello relevante el poder hacer saber al paciente que la dependencia al
espacio terapéutico es favorable para su tratamiento, además de ser temporal. El poder
garantizar al paciente que no se quedará atrapado en la transferencia es muy importante ante
el temor de ser “robado” por la madre en función del ideal del yo.

Un aspecto relevante de la forma de la transferencia negativa es la idealización del terapeuta.

Sonnenberg (2008) reporta tal idealización desplazando elementos de un objeto transicional al
terapeuta. Dodes (1990, 1996) explica la idealización sobre un objeto, no sólo transicional,
sino también omnipotente que puede incitar a la fusión con éste. Hug y Lohne (2009) afirman
que se idealiza al terapeuta para poder alejarse del objeto primario. La presente propuesta
sugiere el manejo de la idealización en cuanto a no dejarla exagerar en demasía los talentos y
cualidades del terapeuta, ya que de ser así, empieza a tomar características de un objeto
primario narcisista e inaccesible que no favorece la ayuda. El vínculo transferencial debe
conservarse en un óptimo en cuanto a su prueba de realidad, para poder estar presente en un
trabajo con predominio de la confianza sobre el espacio terapéutico.

7.1.9 CONTRATRANSFERENCIA

Finalmente, se tomó en cuenta la categoría de la contratransferencia, misma que es

escasamente abordada por los autores revisados. Johnson (2009, 2010, 2011) y Hug y Lohne
(2009) enfatizan que es a través de la contratransferencia que el terapeuta puede realmente
conocer los contenidos de la transferencia, así como del inconsciente del paciente, sin
embargo, resulta llamativo que no se da más peso a un aspecto altamente relevante a cualquier

321
tratamiento psicoanalítico. En parte puede deberse a la dificultad de exponer los propios
sentimientos del terapeuta, sin embargo, se considera que justamente un paciente adicto,
removerá profundamente la personalidad del terapeuta en su intento por defenderse, y a la vez
apoyarse en la figura transferencial. La contratransferencia orienta siempre en ese sentido.

Adicionalmente, la presente propuesta considera que la contratransferencia permite la

comunicación no verbal con el paciente, a través del uso de la empatía y de los propios
sentimientos en expresión para que el paciente pueda conectar con ellos. De tal forma, la
sensibilidad ante la transferencia con el paciente adicto será en ocasiones negativa y en otras,
positiva. Ambas proporcionan datos de gran valor sobre el paciente, el terapeuta y las
características del proceso terapéutico. Menciona Zinberg (1975) que el terapeuta será el
encargado de mantener la esperanza por ambos.

7.1.10 DISCUSIÓN

A partir de la comparación llevada a cabo entre el modelo de tratamiento de la presente

propuesta, y aquellos existentes en el psicoanálisis, destaca como el más acorde el de Johnson
(2009, 2010, 2011), quien aunque no trabaja con la adicción al cannabis en específico, sí
expone una visión neuropsicoanalítica en el abordaje a las adicciones, por lo que este modelo
es el que presenta más similitudes. A su vez, la propuesta de Hug y Lohne (2009) también
presenta muchos aspectos en común, sin embargo, ellos trabajaron con diagnóstico de
psicosis, lo cual refiere a cuestionamientos para futuras investigaciones, en las que se pudiera
plantear hasta dónde tienen características comunes estas dos patologías.

El abordaje de la adicción desde el psicoanálisis difícilmente puede ser una técnica aislada,
sin embargo, como resultado de la presente investigación, destaca que esta perspectiva tiene
mucho que ofrecer ante pacientes que requieren de un tratamiento más profundo, que pueda
abordar de raíz y con cambios duraderos su problemática, la cual se concibe como una falla en
los mecanismos habituales de defensa del paciente por exceso de dolor psíquico, resultando
entonces en la búsqueda de una defensa artificial y externa en la droga. El aspecto
neurobiológico estará siempre presente en el consumo de sustancias psicotóxicas, por lo que
se resalta que debe ser tomado en cuenta para cualquier abordaje psicoanalítico, derivando
entonces en la necesidad de una visión integral desde el neuropsicoanálisis para obtener una
propuesta más sensible y realista con respecto al problema clínico del paciente.

322
7.2 COMPARACIÓN POR CATEGORÍAS ENTRE ALGUNOS MODELOS PSICOANALÍTICOS DE
TRATAMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN FRONTERIZA DE LA PERSONALIDAD Y LA PRESENTE
PROPUESTA

Se llevó a cabo el contraste de características entre algunos de los modelos de tratamiento

psicoanalíticos más importantes para la organización fronteriza y la presente propuesta. Tal
comparación toma en cuenta que la presente propuesta fue diseñada para pacientes fronterizos
con consumo de cannabis, factor que ninguno de los modelos revisados contempla. Ello
puede arrojar diferencias importantes en el manejo de estos pacientes, sin embargo, resulta de
importancia clarificar en qué aspectos hay coincidencias o discrepancias de todas formas. En
futuras investigaciones se requerirá abordar la presente propuesta en términos de pacientes sin
consumo de cannabis, para ver qué tan útil es el abordaje por ella sugerido, así como
discriminar el funcionamiento de pacientes fronterizos sin consumo de drogas psicotóxicas, y
de aquellos que sí consumen.

La síntesis de las categorías de análisis para la comparación entre tratamientos, se presenta en

la tabla 7-2.

323
Tabla 7-2
Autor Objetivo del tratamiento Modificación a la técnica Intervenciones Transferencia y contra- Resultados esperados Concepción diagnóstica
transferencia principal
Deutsch El paciente se identifica con Pacientes “como si”
1942 el analista intensamente, lo
cual debería utilizarse como
una influencia activa y
constructiva.
Schmideberg Sugiere la psicoterapia y no el La interpretación confunde, Debe buscarse la Psicopatía y trastornos
1947 psicoanálisis clásico. por lo que se debe seguir cada transferencia positiva. fronterizos
El encuadre debe ser laxo, dando intervención con alguna frase No siempre debe
importancia al paciente y no a las que disminuya la tensión. interpretarse la transferencia.
reglas. Interpretar lo que produce La interpretación frecuente
La frecuencia debe ser de 1 o 2 emociones o patrones de de la transferencia se vive
veces por semana, con reacciones emocionales, repetitiva y estereotipada,
disponibilidad para sesiones presentes y en la transferencia, perdiendo eficiencia.
adicionales y por teléfono, para para posteriormente acceder a No debe permitirse que la
favorecer la transferencia los contenidos de la infancia. transferencia sea demasiado
positiva. Es necesario tratar de evitar el intensa.
El terapeuta debe tener una acting out mediante la Promover los lazos fuera del
actitud espontánea para reducción de presión sobre el tratamiento.
comunicarse. paciente, lo cual se expresa
No uso del diván por angustia del con la interpretación, la
paciente, misma que no debe transferencia positiva, el apoyo
interpretarse. y el consejo.
Aceptar regalos del paciente sin
interpretar.
Discutir temas objetivos de la
vida del paciente como su trabajo.
Knight Fortalecer el yo para lograr El paciente fronterizo no se Trastorno fronterizo,
1953 el control de impulsos del beneficia del psicoanálisis clásico, adicciones y perversiones
ello se sugiere la psicoterapia
psicoanalítica y a partir de los
resultados, se evalúa si se inicia
un psicoanálisis.
El tratamiento puede emprenderse
si el paciente posee consciencia
de enfermedad, particularmente si
hay adicciones o perversiones.
Stone Se sugiere psicoterapia El terapeuta debe ofrecer El paciente psicótico Se han visto mejores Trastornos fronterizos,
1954 psicoanalítica y no psicoanálisis calidez. reacciona bien a las resultados en pacientes narcisistas y del carácter
clásico. Las tendencias del terapeuta intervenciones en la jóvenes y de mediana
No atacar las defensas, ya que afectan al tratamiento. transferencia positiva, por edad.
pueden provocar una El terapeuta debe tolerar la ello se sugiere con el El pronóstico es malo.
desorganización psicótica. Más transferencia y la paciente fronterizo.
bien consolidar las defensas. contratransferencia. Habrá transferencia múltiple
Tornar las defensas aloplásticas ante la personalidad

324
 en autoplásticas. polimorfa del paciente.
No uso del diván por angustia de Habrá culpa ante la fantasía
desintegración con pensamiento de agresión sobre el
psicótico. terapeuta.
Favorecer la asociación libre para El trastorno narcisista teme
ver la estructura de la la intensidad del vínculo, por
personalidad que subyace a los lo que intenta no
síntomas. relacionarse.
El terapeuta se sentirá
desesperanzado por el mal
pronóstico y puede dejar de
esforzarse.
Frosch El paciente expresará rabia y Pacientes fronterizos
1964 agresión ante la frustración
por parte del terapeuta en
cuanto a la demanda
narcisista que el paciente le
hace a éste y a su entorno.
Jacobson El paciente tolera cada vez Pacientes fronterizos
1964 menos la actitud empática y
la calidez del terapeuta.
Existe decepción y reclamo
hostil cada vez más
poderosos.
El paciente regresiona a
sentirse como un “niño
abandonado”, por lo que el
objeto es hostil. Se prefiere
un objeto agresivo que uno
amoroso que pueda perderse.
El paciente provoca al
analista con masoquismo
agresivo y el alivio temporal
que éste proporciona, se
vuelve patológico.
Kogan Enseñar al paciente a sentir Intervenciones en lo preverbal, Integrar intervenciones poco Utilizar la empatía sintiendo La interpretación Pacientes fronterizos
1997 en un ambiente de holding además de lo verbal. analíticas para evitar enfrentar los estados afectivos del durante el holding del cuyas defensas y formas
temores antiguos en demasía y paciente. paciente suele provocar de la transferencia se
mezclar con interpretaciones El terapeuta se vuelve la voz sentimientos. forjan al inicio de la vida,
analíticas que sí confrontan al de lo inexpresable en un La interpretación pareciendo ser
paciente. lenguaje prelingüístico entre verbal suele provocar constitucionales.
Enseñar a tolerar al paciente la terapeuta y paciente. insight.
interpretación.
Kernberg Integración de la Psicoterapia expresiva (1975) o Interpretar las defensas Cambio en la estructura Pacientes fronterizos y
1975 representación objetal psicoterapia basada en la instaladas en la transferencia del paciente. narcisistas
2004 escindida transferencia (2004) para mejorar la impulsividad e
irritabilidad. Debe disminuirse
el enojo del paciente.

325
Bateman y Fonagy Lograr que el paciente Psicoterapia basada en la El terapeuta debe tener un No interpretar la Otorgar su propio Pacientes fronterizos
2006 fronterizo mentalice mentalización, a través de genuino interés por el paciente. transferencia, ya que puede narcisismo al resto de
transformar el apego inseguro en desestabilizar al paciente, las personas, a partir de
uno seguro. haciéndolo sentir inferior. la autoapreciación del
propio.
Gabbard Debilitar las redes Interpretación ante los fronterizos Reafirmar con intervenciones Utilizar la transferencia para Paciente sin Pacientes fronterizos
2008 neuronales viejas y introyectivos. de apoyo para dar holding. entender al paciente. consciencia de qué fue anaclíticos (desean ser
fortalecer las nuevas Psicoterapia relacional con Dar acompañamiento Dar una actitud empática que lo que lo ayudó. amados, protegidos y
derivadas del tratamiento en fronterizos anaclíticos, bajo la terapéutico, ya que éste es un valide los sentimientos del Se espera la nutridos) o bien
un cambio estructural clasificación de Blatt y Ford testigo de la experiencia paciente. supervivencia de la fronterizos introyectivos
mediante la mentalización y (referidos por Gabbard, 2008). interna del paciente. El terapeuta se percibe transferencia para (no se sienten dignos de
la interpretación de la confiable y como fuente de promover las relaciones amor. Se sienten
transferencia. ayuda. positivas. inferiores y fracasados.
Al darse la alianza de Son autocríticos y
trabajo, no interpretar la perfeccionistas,
transferencia, ya que es de competitivos).
alto riesgo al aparecer
emociones inmanejables.
Daniela Flores Mosri Abstinencia del consumo de Intervenciones no verbales y Uso de metáforas para Subyace la transferencia Que el paciente sienta Organización límite de la
2014 cannabis a través de que el metafóricas, con la finalidad de promover acceso a material de negativa, por lo que debe su vida como propia. personalidad, sin
paciente tolere e integre sus promover los sentimientos del difícil contenido afectivo. ofrecerse la positiva con Abstinencia de coincidencia necesaria
sentimientos con las paciente. Intervenciones no verbales a consistencia a través de la consumo de sustancias. con el trastorno límite de
vivencias de su historia de Manejo de la depresión anaclítica, través de gestos e conducta del terapeuta, Tolerancia en la personalidad a nivel
vida. a través del reconocimiento de sus interjecciones, para promover fomentando que el paciente consciencia de los descriptivo o
Dar sentido propio de vida. sentimientos, así como de la la expresión y consciencia de tolere su historia de vida en sentimientos asociados psiquiátrico.
Manejo y explotación posibilidad de apropiarse de su sentimientos. el entendimiento del dolor a sus estímulos en la
pulsional de la herida vida, cambiando los contenidos Manejo de la transferencia. derivado de la herida historia de vida.
narcisista. del ideal del yo. Abordaje del presente y el narcisista. Libertad pulsional.
Modificación de la Debe haber abstinencia de pasado simultáneamente. Cambio en la forma de Mejor adaptación
desregulación de los consumo de sustancias, vinculación controlando el posible.
sistemas de emoción básica. manejando el exceso de ansiedad anaclitismo. Regulación de
que provocó buscar mecanismos Apropiarse de su sentido de mecanismos
de defensa externos o artificiales vida sin temor. neuropsicodinámicos
en la sustancia. afectados.
Promover un mejor
funcionamiento
neuropsicodinámico.

326
7.2.1 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es especificado por la mitad de los autores revisados. Para Knight
(1953) se trata de fortalecer el yo para lograr controlarlos impulsos. Por su parte Kogan (1997)
considera importante que el paciente sienta, a través de un holding por parte del terapeuta. La
presente propuesta coincide con este aspecto, enfatizando que el paciente debería estar consciente
de sus sentimientos y del origen de los mismos, y poder tolerarlos en consciencia a través de la
contención proporcionada por la transferencia predominantemente positiva. Kernberg (1975,
2004) se concentra en la integración de la representación objetal escindida, mientras que Bateman
y Fonagy (2006) persiguen la mentalización. Gabbard (2008) pretende hacer cambios en las
viejas redes neuronales que ya no son útiles, y fortalecer las nuevas que derivan del tratamiento
en un cambio estructural que conlleva la mentalización y la interpretación de la transferencia. La
presente propuesta hace énfasis en aspectos como la abstinencia del consumo de sustancias, el
apropiarse un sentido propio de vida en lugar de tomar el que la madre le ha dado al paciente en
la introyección de los contenidos del ideal del yo, así como el manejo y explotación de los
derivados del dolor psíquico inducido por la herida narcisista del paciente, misma que es
indeleble, y que por tanto debe ser elaborada para poder tener un uso de tipo sublimatorio en la
vida pulsional del paciente. No se considera que la historia de la herida narcisista permita la
integración de las partes escindidas de la representación del objeto como Kernberg (1975, 2004)
propone, ya que la presente propuesta da mayor importancia a la desregulación afectiva derivada
de la ambivalencia vivida con las figuras parentales, misma que sería de carácter crónico acorde
con la propuesta de Bergeret (1974, 1975), sin embargo, un enfoque basado en la mentalización
(Bateman y Fonagy, 2006), puede ayudar a mejorar la calidad en el tipo de relación de objeto que
el paciente establece, reduciendo el monto de dolor psíquico subjetivo en el momento presente, a
pesar de que la organización de personalidad o a-estructura (Bergeret, 1974, 1975) se mantenga.

7.2.2 MODIFICACIONES PRINCIPALES A LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA

En cuanto a este aspecto, los autores presentan variadas opiniones con pocas coincidencias. Una
de las sugerencias con similitud, es aquella en la que se afirma que el paciente fronterizo puede
beneficiarse de la psicoterapia psicoanalítica, y no de un psicoanálisis clásico basado en la
interpretación verbal de las asociaciones del paciente. Sin embargo, Knight (1953) y Kernberg
(1975, 2004) consideran que el paciente puede pasar por un primer periodo de psicoterapia
psicoanalítica, para después iniciar una segunda etapa de psicoanálisis formal. Ello permite que la
primera etapa fortalezca el yo y cambie las relaciones objetales, para después analizar los
contenidos del pasado del paciente. La presente propuesta considera que la técnica de una
psicoterapia psicoanalítica sin uso del diván es idónea para poder realizar las intervenciones no
verbales de forma frecuente, las cuales pueden llevarse a cabo gracias al contacto visual directo
que se tiene con el paciente. Por otro lado, el formato cara a cara permite controlar la regresión,
debido a que el aspecto preverbal de esta población puede inducir angustias anaclíticas que no
favorezcan la transferencia. De tal forma, el psicoanálisis clásico no estaría indicado, por tratarse
de una técnica desarrollada para tratar conflictos neuróticos.

327
La presente propuesta coincide con la opinión de Schmideberg (1947) quien recomienda
frecuencia de una o dos veces por semana, a diferencia del psicoanálisis clásico de 4 o 5 veces
por semana. Kernberg en 1975 propuso que el paciente debía verse al menos dos veces por
semana en la fase de psicoterapia expresiva. El resto de los autores no especifica nada al respecto.
La presente propuesta sugiere una o dos sesiones por semana, con el fin de controlar la regresión
del paciente caracterizada por una transferencia anaclítica. Si ésta se estimula en demasía, el
paciente puede llegar a sentir temores intensos y angustia, lo cual puede ir en contra de la
continuación del tratamiento, tal como también han documentado Marty (1990) y Johnson
(2010).

Sobre el encuadre, Schmideberg (1947) considera que éste debe ser laxo, mientras que Kernberg
(1975) considera que éste debe ser claro y mantenerse con suficiente énfasis. El resto de los
autores no define las características del mismo. La presente propuesta coincide con la de
Kernberg (1975) en cuanto a la claridad y firmeza con que el encuadre debe manejarse. El
paciente fronterizo constantemente reta al terapeuta tratando de replicar la falta de certeza
afectiva y límites que hubo con la figura primaria. Por ello, el encuadre debería ser el espacio
para contar con certidumbre en un acuerdo que se discute durante las primeras sesiones de
tratamiento.

Sobre las defensas, existen posturas divididas con respecto a si éstas deberían ser interpretadas, o
si no. Stone (1954) es de los terapeutas que opina que no deben atacarse, debido a la
desorganización psicótica que ello puede provocar. Para Kernberg (1975, 2004) las defensas sí
deben interpretarse, siempre que éstas se instalen en la transferencia. Su interpretación deberá ser
sistemática, ya que la intervención suele requerir repetición frecuente para ser asimilada por el
paciente. La presente propuesta considera que las defensas deben ser reforzadas en su mayor
potencial adaptativo posible, por lo que no se sugiere interpretarlas, tomando en cuenta que es el
mejor acuerdo económico que el paciente habrá podido alcanzar. Las defensas deberían ir
transformándose en la medida en que la angustia vaga derivada de la depresión anaclítica va
siendo analizada en las sesiones. De tal forma, más bien se recomienda que el terapeuta preste
atención a las formas de la defensa y desarrolle su mayor potencial adaptativo posible.

Schmideberg (1947) piensa importante el abordar aspectos de la vida objetiva del paciente con él
durante las sesiones, tales como resolver problemas de su trabajo entre otros. La psicoterapia
psicoanalítica en general sí acepta la necesidad de usar intervenciones de apoyo de vez en
cuando, sin llegar a un planteamiento de consejería. La presente propuesta considera ventajoso en
el paciente fronterizo con consumo de cannabis, el abordar, sin impulsar a la acción, el tema de la
motivación y la consecución de metas, debido a su directa conexión con la patología del ideal del
yo, en la cual el paciente teme ser robado en sus logros por la madre. El tener cambios objetivos
en la vida externa del paciente, puede apoyar claramente a mover aspectos internos, lo cual
favorece el análisis de tales contenidos.

Menciona también Knight (1953) que el paciente fronterizo debería tener consciencia de
enfermedad para ser tratado, ya que de otra forma, el pronóstico es malo. La presente propuesta
coincide con esta afirmación, ya que si el paciente no siente cierto malestar con su situación

328
actual, es difícil que esté dispuesto a modificar sus patrones de reacción afectiva. Este punto
parece especialmente relevante en el consumidor de cannabis, ya que es difícil para ellos aceptar
que el consumo de su droga sí tiene consecuencias y por ello se recomienda la abstinencia. Es
como si el paciente supiera de la neuroquímica que contienen sus sistemas de emoción básica y
quisiera entonces modificarlos tóxicamente mediante la droga, teniendo como resultante un
cambio en su funcionamiento psicodinámico.

Stone (1954) comenta que es positivo alentar la asociación libre para poder acceder a los
elementos que subyacen en la estructura del paciente. La presente propuesta coincide, intentando
que el paciente asocie lo más que se pueda, sin embargo, deberá tomarse en cuenta que además
de tratarse de un diagnóstico preverbal, también el cannabis provoca deficiencias en el lenguaje,
particularmente en la capacidad de expresión del paciente. Por ello, el terapeuta debería tener
consciencia de que reforzar la asociación del paciente puede ser un proceso lento y difícil.

Kogan (1997) considera al paciente fronterizo preedípico, motivo por el cual enfatiza el uso de
intervenciones preverbales, adicional a las verbales. La presente propuesta es congruente con tal
señalamiento, enfatizado por el consumo de cannabis, el cual hace que la comunicación verbal
sea todavía más difícil en un paciente que no logra expresarse claramente, y que además, no
posee la capacidad de poner atención ni concentrarse por largos periodos de tiempo. Por ello, se
ha propuesto el uso de metáforas y de intervenciones no verbales, tales como gestos e
interjecciones. Las frases cortas pueden ser de más fácil comprensión que las largas.

Bateman y Fonagy (2006) consideran que debe darse al paciente un ambiente en el que se ofrezca
el desarrollo de un apego seguro para transformar al inseguro que internalizó el paciente. La
presente propuesta promueve el uso de la empatía y la confianza para lograr establecer una
transferencia positiva predominante sobre la negativa que siempre está presente. No se tiene
certeza sobre si tales intervenciones en verdad pueden transformar el tipo de apego, pero sí se
pretende que el paciente experimente una relación diferente, misma que puede poner a prueba
para comprobar que afectivamente no está en tanto riesgo como con los demás objetos de su vida.

Gabbard (2008) considera que dependiendo del tipo de paciente fronterizo de que se trate,
entonces se utilizarán las interpretaciones con los pacientes introyectivos, y la psicoterapia
relacional con los pacientes anaclíticos. La presente propuesta considera que ambos enfoques
tienen ventajas, pero en general, el paciente fronterizo requiere de un vínculo con el terapeuta,
pero que en un timing correcto, también le retroalimente sobre sus patrones de afectividad.

7.2.3 INTERVENCIONES SUGERIDAS

Con respecto al tipo de intervención que debería hacerse con los pacientes fronterizos, destaca
que la interpretación clásica puede ser foco de problemas con este diagnóstico. Schmideberg
(1947) afirma que la interpretación despierta confusión y tensión en el paciente, por lo que
recomienda hacerla, solamente si se sigue de una intervención tranquilizadora. La presente
investigación ha encontrado que hacer interpretaciones clásicas con pacientes fronterizos con

329
consumo de cannabis, no es conveniente, debido a que el paciente posee muchas limitaciones en
cuanto al lenguaje verbal, tanto en comprensión como en producción del mismo, relacionándose
también con la condición preverbal de las organizaciones límite, la cual dificulta que cierto tipo
de intervención sea eficiente. Adicionalmente, el paciente tiende a no poder poner atención al
contenido de una interpretación clásica, por lo que generalmente no logra entenderlo con
claridad.

En cuanto a la posibilidad de interpretar la transferencia, tres autores aclaran que no es

recomendable hacerlo, mientras que Kernberg (1975, 2004) sugiere hacerlo constantemente,
siendo el foco las defensas instaladas en la transferencia. La presente propuesta sugiere manejar
la transferencia para tratar de conservarla positiva, lo cual puede lograrse con empatía y genuino
interés por lo que le sucede al paciente. Se considera que interpretar la transferencia debe
reservarse para situaciones de peligro para la continuidad del tratamiento, ya que el paciente
fronterizo con consumo de cannabis, suele reaccionar mal ante la interpretación de la
transferencia cuando ésta es muy directa, ya que tiende a despertar los aspectos confusos de la
relación ambivalente con el objeto primario, renovando afectos poco comprensibles para el
paciente y que le hacen defenderse frecuentemente del tratamiento, en lugar de apoyarse en él. Se
han observado buenos resultados al utilizar la transferencia como parte de los movimientos
relacionados con los sistemas de emoción básica que permiten comprender al paciente para
apoyarle a tener mayor entendimiento de sus estímulos internos poco integrados con los
acontecimientos de su vida.

La mayoría de los autores consideran que el ámbito de trabajo es preverbal, por lo que sugieren
inducir una transferencia positiva para llevar a cabo el tratamiento, destacando la calidez y
empatía por parte del terapeuta, con un genuino interés en el paciente que le permita tolerar tanto
la transferencia como la contratransferencia. Kogan (1997) sugiere combinar intervenciones no
analíticas con las analíticas para enseñar al paciente a tolerar la interpretación. El terapeuta según
Gabbard (2008) debería inducir un ambiente de holding, apoyo y acompañamiento. Como se
destacó anteriormente, la presente propuesta es congruente con el uso de la empatía y el holding,
mismos que deberán ser manejados también, para poder tranquilizar las reacciones anaclíticas del
paciente.

7.2.4 TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

Para abordar estos aspectos como tal, se insiste en la importancia sobre decidir si la transferencia
debería interpretarse o si no. Se destacaba que tres autores plantean no hacerlo, debido al nivel de
intensidad que puede surgir como consecuencia.

Deutsch (1942) considera que el paciente se identificará con el terapeuta como resultado de su
condición “como si”, de tal forma que la identificación pueda ser utilizada para influir
positivamente al paciente. A pesar de que la presente propuesta considera que el paciente sí
puede llegar a identificarse con el terapeuta, este enfoque favorece la neutralidad, por lo que no
parece del todo posible presentarse como figura de identificación en aspectos que queden fuera
del setting analítico. El terapeuta debería mostrarse congruente y honesto durante todo el

330
tratamiento, para poder contribuir a la meta del paciente de apropiarse de su vida, sin sentirse
vulnerable a ser robado, es decir, debería impulsarse un potencial de libertad pulsional nuevo
para un paciente con una grave afectación de los contenidos del ideal del yo. Por tales motivos,
no se favorece en un sentido total, la identificación con el terapeuta, aunque se tiene consciencia
de que ésta puede aparecer, en cuyo caso, debería ser manejada con el paciente, para evitar el
sentimiento de indistinción objetal.

Schmideberg (1947) y Stone (1954) consideran que el tratamiento puede llevarse a cabo cuando
la transferencia es positiva, ya que es cuando el paciente preverbal, mejor acepta las
intervenciones del terapeuta. Deutsch (1942) y Schmideberg (1947) resaltan que el vínculo con el
terapeuta será de todas formas muy intenso, lo cual no debería regularse para que no impacte
negativamente al tratamiento. La presente propuesta sugiere regular el monto de intensidad en la
vinculación con el terapeuta, particularmente ayudado del número de sesiones semanales, que es
bajo. Adicionalmente se pretende la comunicación y expresión de sentimientos que permitan
trabajar los contenidos del vínculo paciente-terapeuta. El paciente debería sentir que puede
confiar en su terapeuta la mayor parte del tiempo, con independencia de los movimientos
afectivos que su propia organización determinen.

En cuanto a los contenidos de la transferencia, cuatro autores los definen como negativos en
general, con lo cual la presente propuesta es congruente. Algunos sentimientos que se instalan en
la relación, se refieren a un sentimiento de inferioridad relacionado con el abandono, y la
decepción objetal, lo cual deriva en emociones agresivas, que tienden a generar culpa en el
paciente. De tal forma, reporta Frosch (1964) que el paciente tendrá una alta demanda narcisista
sobre su terapeuta, reaccionando mal ante la frustración que éste le inducirá necesariamente en
algún momento del tratamiento. La presente propuesta considera que la inferioridad y la baja
autoestima tendrán que ver con la patología del ideal del yo, por ello se contempla la posibilidad
de analizar la patología de esta estructura, para favorecer un acercamiento de menor demanda
narcisista, en cuanto el paciente puede percibir, a través de una congruencia durante el tiempo,
que su terapeuta no tiene un interés personal en que él lleve a cabo logros, como tampoco de
frustrarle con las reglas del encuadre, por lo que se sugiere que se expliquen los motivos para
conservar ciertos lineamientos durante el tratamiento. Si estos no son claros, se sugiere la
interpretación de la transferencia.

Jacobson (1964) plantea que aunque se le ofrezca una relación para establecer la transferencia
positiva, el paciente tenderá a la negativa ante la empatía mostrada, lo cual se debe a su poca
tolerancia de los aspectos buenos del objeto. El paciente fronterizo siente menos temor ante un
objeto hostil, que ante un objeto amoroso al que puede perder. El autor resalta la necesidad de
entender la comunicación no verbal de la transferencia. Schmideberg (1947) considera que los
lazos externos deben promoverse para manejar la transferencia. La presente propuesta coincide
con las afirmaciones anteriores, destacando que efectivamente, el anaclitismo y la representación
de la relación de objeto forcluida favorecen que siempre subyazcan contenidos negativos en la
transferencia. El paciente puede sentir temor del objeto bueno transferencial, e incluso envidia
por el nivel de funcionamiento inferido o fantaseado del terapeuta, por lo cual, debe abrirse la
comunicación a que el paciente exprese la transferencia negativa. En el caso del paciente
fronterizo con consumo de cannabis, generalmente presenta intenso temor de quedar atrapado en

331
una dependencia crónica al terapeuta. Para ello se sugiere abordar el tema, aclarando que se trata
de una dependencia temporal y conveniente para el trabajo analítico, pero que si éste es exitoso,
entonces deberá terminar en algún momento. Se ha observado que el paciente puede tener
igualmente mucho temor de dejar el vínculo transferencial, por lo que se coincide con
Schmideberg (1947) en cuanto a que deben favorecerse los lazos externos a la transferencia.

Adicionalmente, la presente propuesta enfatiza el uso de la transferencia positiva para apoyar el

análisis de los sentimientos derivados de la herida narcisista, lo cual tiene mejor potencial de
modificar el tipo de relación objetal que establece el paciente. Éste debería ser capaz de
reconocer su vida como propia, pudiendo identificar lo que puede ofrecer a los demás, ya que el
paciente con consumo de cannabis, se muestra muy sensible al rechazo de personas que le
despiertan interés. Ello incluye al terapeuta, por lo que nuevamente se remite a los contenidos del
ideal del yo.

7.2.5 RESULTADOS ESPERADOS

Los autores en general no hablan mucho de los resultados que pueden esperarse con una
psicoterapia psicoanalítica, sin embargo cinco de ellos lo hacen. Stone (1954) afirma haber visto
mejores resultados en gente joven y en edades medias, considerando de todas formas malo el
pronóstico. Tal dato es congruente con lo observado en el caso Ricardo, quien ha mostrado mayor
potencial de cambio que pacientes que en ocasiones ni si quiera buscarán el tratamiento.

Por su parte Kogan (1997) aclara que el paciente comenzará a registrar sentimientos mediante las
interpretaciones durante el holding, mientras que las interpretaciones verbales suelen arrojar
insight. La presente propuesta pretende rescatar los sentimientos del paciente para poder
integrarlos en su representación de experiencias de vida. Las interpretaciones verbales han
mostrado ser tomadas con dificultad, a pesar de largos periodos de abstinencia del consumo de
cannabis, por lo que el aspecto del insight se trabaja más mediante las intervenciones metafóricas,
que propiamente mediante las interpretaciones verbales clásicas.

Kernberg (1975, 2004) presenta la postura más radical, al afirmar que la estructura de
personalidad del paciente cambiará después de la terapia expresiva o de la terapia basada en la
transferencia. La presente propuesta no pretende el cambio de estructura del paciente, al no
considerar que ello sea posible, conservándose en mayor congruencia con la percepción de
Bergeret (1974, 1975), quien se percibe más respetuoso de la historia de vida del paciente, la cual
se considera, no puede cambiarse, y tiene periodos críticos para que ciertas estructuraciones se
den en la vida del paciente. De tal forma, más bien se pretende apoyar al paciente a lograr un
contexto de mejor adaptación, con la mayor libertad pulsional posible. Se pretende que se apropie
de su vida, sin necesidad de consumo, lo cual implica detener parcialmente las tendencias
autodestructivas derivadas de la depresión anaclítica. Para todo ello, el paciente debe recuperar
los sentimientos dolorosos, ya que sin ellos, el afecto se aplana y se pierde potencial de sentir en
general, lo cual le quitaría también la capacidad de disfrutar de las experiencias favorables. El
paciente podrá sentir sin temor, en la medida en que se haya llevado a cabo un análisis de las
experiencias ambivalentes y de alto dolor psíquico de su vida, lo cual puede verse en una mejor

332
regulación de estructuras límbicas y corticales relacionadas, tanto por la abstinencia de consumo
de cannabis, como posiblemente, por efecto de la relación terapéutica.

Por su parte Bateman y Fonagy (2006) aprecian el cambio en las habilidades para la
mentalización del paciente. Al hacer conscientes los sentimientos del paciente, justamente se
pretende usar su capacidad de empatía y que logre pensar en los demás para poder también exigir
algo que los otros sientan que pueden darle. Sin embargo, esta no sería la meta central del
tratamiento, como se considera que debería ser parte de una consecuencia del análisis de la
historia de vida. Gabbard (2008) considera que el paciente no tiene consciencia de qué lo ayudó
al final del tratamiento, pero se espera que la transferencia sobreviva para promover relaciones
positivas. La presente propuesta es congruente con esta visión, destacando que no es necesario
que el paciente identifique claramente los cambios y estrategias que se utilizaron durante el
tratamiento, como sí es relevante que los patrones de reacción emocional sean diferentes en lo
cotidiano. Se piensa que la transferencia positiva debería ser un recuerdo afectivo, más que
intelectual, que apoye a la búsqueda de relaciones honestas y genuinas, sin embargo, el paciente
debería dejar atrás el espacio analítico, para sólo retomarlo si se presentaran crisis de importancia
una vez terminado el mismo.

7.2.6 CONCEPCIÓN DIAGNÓSTICA PRINCIPAL

Los diez autores considerados para la presente revisión contemplan la configuración fronteriza o
límite de la personalidad de forma bastante uniforme, cambiando en algunos el nombre, incluso
por la época en la que trabajaron el tema, siento tal caso el de Deutsch (1942) quien fue pionera
en la exploración de estos pacientes y en ese tiempo les llamó “como si”. Schmideberg (1947) dio
más peso a la configuración psicopática de los pacientes fronterizos, mientras que Knight (1953)
plantea los síntomas perversos y adictivos frecuentes en esta patología. Stone (1954) y Kernberg
(1975, 2004) consideran también la presencia de los trastornos narcisistas y del carácter. Por
último, Gabbard (2008) habla de pacientes fronterizos de tipo anaclítico y de tipo introyectivo.
Los primeros desean ser amados y protegidos, mientras que los segundos se sienten inferiores y
fracasados, resultando muy autocríticos, perfeccionistas y competitivos. La presente propuesta
considera que el espectro de lo fronterizo requiere de mayor revisión por las discrepancias
expresadas, sin embargo, es congruente con la visión de Bergeret (1974, 1975), la cual considera
que este tipo de paciente conserva una historia de vida basada en una herida narcisista que lo
deprimirá crónicamente, de lo cual él se defenderá todo el tiempo, mostrando las características
psicodinámicas ya descritas. El uso de sustancias se presenta como una probabilidad alta en
pacientes que experimentan un sufrimiento constante que no puede entenderse más que desde el
análisis de lo inconsciente. La presente propuesta ha pretendido ser útil ante tan complejo
planteamiento.

Con respecto a la visión de Bateman y Fonagy (2006), así como la de Kernberg (2004), cabe
resaltar que toman en cuenta criterios derivados del eje ii del DSM-IV-TR (APA, 2002), los
cuales, no son equivalentes al diagnóstico límite desde el psicoanálisis. Pueden encontrarse casos
en los que exista una correspondencia, sin embargo, el planteamiento de la presente
investigación, concibe a la organización fronteriza alrededor de una configuración afectiva

333
particular, que remite a la herida narcisista, a la depresión anaclítica, la ansiedad vaga y a la
confusión existentes en la psique del paciente, sin importar si adicionalmente, cubre criterios del
DSM-IV-TR, ya que éste trabaja en la esfera descriptiva y sintomática del funcionamiento de los
pacientes, mientras que el diagnóstico psicodinámico trabaja a un nivel más profundo, en el cual
en ocasiones habrá signos y síntomas, pero no en todas. El presente trabajo se centra en un
diagnóstico afectivo de las organizaciones límite, que requiere de mayor investigación en general,
en particular desde el entendimiento de las desregulaciones de los sistemas de emoción básica
referidas a las experiencias de vida.

7.2.7 DISCUSIÓN

A partir de la comparación realizada anteriormente, se puede apreciar que la presente propuesta

comparte elementos con los modelos de tratamiento de pacientes fronterizos en el psicoanálisis,
sin embargo, es de gran importancia resaltar que fue diseñada para la intervención con pacientes
con consumo de cannabis que suelen presentar un déficit cognitivo, afectivo y defensivo diferente
del que generalmente muestran los pacientes fronterizos sin consumo de sustancias. Se considera
entonces de gran importancia realizar comparaciones futuras entre las modificaciones propuestas
por esta investigación, con respecto a pacientes fronterizos que no consumen sustancias. El poder
seguir llevando a la práctica clínica estos modelos, podrá apoyar a ofrecer a los pacientes, cada
vez tratamientos más finos y eficientes en función de su emocionalidad, particularmente en el
diagnóstico limite, teniendo consciencia del gran dolor psíquico que experimenta el paciente
crónicamente. Ello y la alta incidencia encontrada en la consulta, motivan a seguir adelante con la
investigación alrededor del tema.

334
DISCUSIÓN

Se ha examinado en el presente trabajo la psicodinamia del paciente límite con consumo de

cannabis, misma que llevó a la elaboración de categorías de análisis que permitieron arrojar una
propuesta de modificaciones a la técnica en la psicoterapia psicoanalítica de este tipo de
población, la cual cada vez consulta más en la clínica psicoanalítica actual, no considerándose
este hecho como casual, sino como una resultante de las condiciones de vida que se experimentan
en la ciudad de México hoy en día, particularmente en la clase media, donde cada vez más
jóvenes consumen cannabis.

La incidencia aumentada del consumo de cannabis puede atribuirse a la disponibilidad de la

droga, sin embargo, no existe realmente un mercado sin que éste tenga interés en el producto a
vender. Es frecuente pensar que el consumo de la droga es recreativo e inocuo, sin embargo, la
presente investigación considera que la curiosidad por probar el cannabis que muchos jóvenes
experimentan, tiene que ver más bien con sus historias de vida en una ciudad en la que la labor
parental es cada vez menos eficiente, por lo que los hijos crecen en guarderías o casas de
parientes y familiares que cubren lo mejor que pueden las necesidades del infante. Autores como
Balint (1968) y Winnicott (1971) describen cómo la discrepancia entre las necesidades subjetivas
del bebé y los cuidados ofrecidos por la madre, son de gran impacto en la vida de ese ser humano,
ya que en general, puede presentar una falla básica (Balint, 1968), o bien el no sentirse lo
suficientemente importante como para recibir la atención de su madre en un esquema de
devoción, en el que ella le entregaría su total dedicación (Winnicott, 1971). Bergeret (1974,
1975) hace referencia al sentimiento resultante de tal disparidad, como una herida narcisista,
caracterizando un déficit en el amor proveniente del exterior en los primeros momentos de vida, y
que conlleva a su vez, un déficit en el amor propio desarrollado posteriormente.

Se explicó a través del estudio de caso de un paciente fronterizo con consumo de cannabis, cómo
la presencia de la herida narcisista, acompañada de una madre rígida y depresiva, así como de un
padre ausente, pueden disparar fácilmente la búsqueda de defensas artificiales para poder tolerar
el dolor psíquico del sinsentido afectivo que los padres originan en hijos que nacieron para
satisfacerlos a ellos, no para recibir el amor de sus padres con la esperanza de que esos hijos
fueran felices. El planteamiento es más bien, que los padres pueden llegar a tener hijos para su
propia satisfacción narcisista depositada en los hijos, es decir transfiriendo sus propias
necesidades narcisistas no satisfechas por sus propios padres (Kalina, 2000). De tal forma, no se
pretende enjuiciar la labor parental, como sí se trata de entender la formulación dinámica y
familiar que predomina en la mayoría de los casos, en los cuales, los padres de un hijo adicto
tienen también un monto de sufrimiento tal, que les impide la entrega afectiva necesaria para
proveer al hijo con un ambiente armónico (Balint, 1968) para crecer y desarrollarse durante los
primeros años de vida en particular. El sufrimiento de los padres es transmitido a los hijos y no
les permite entregarse a su cuidado, necesitando ellos la propia satisfacción de necesidades
afectivas, así como la reparación de la herida narcisista que los acompaña durante toda la vida.

Con respecto al hijo droga, existen múltiples manifestaciones sintomáticas de la crisis de la

herida narcisista (Wurmser, 1974) que suele aparecer en la adolescencia, sin embargo, una de las
más frecuentes actualmente es el consumo de cannabis ya mencionado. Se ha pensado que éste

335
no tendría relación con elementos psicodinámicos profundos, por lo que al parecer, no existe casi
literatura al respecto, como si el propio psicoanálisis no considerara que el consumo de esta droga
fuera de importancia en el diagnóstico y tratamiento del paciente, empero, a partir de casos como
el de Ricardo, se muestra que en verdad el interjuego dinámico y neurobiológico implicado es de
gran importancia, por lo que la necesidad de proponer un tratamiento psicoanalítico específico
para este tipo de población se plantea de gran importancia al saber que clínicamente, cada vez
hay más pacientes fronterizos y que por sus características, fácilmente consumirán al menos
cannabis, pero, si éste no fuera una automedicación (Khantizan, 1985) de suficiente eficiencia
para el paciente, éste buscará drogas más fuertes que le ayuden a evitar sus sentimientos
inconscientes dolorosos.

Frecuentemente se desconoce mucho del impacto neurobiológico y dinámico del cannabis. Tanto
usuarios como no usuarios consideran que se trata de una droga recreativa, de uso en la juventud
y que tiende a ser menos problema cuando la persona gana edad. No se conocen ni se difunden
los efectos del cannabis con suficiente precisión. Las posturas más generales idealizan o devalúan
la droga, en extremos donde sus cualidades pueden ser maravillosas o terribles. Sin embargo, a
través de los datos ofrecidos en la presente investigación, más bien destaca que se trata de una
droga de efectos bifásicos principalmente determinados por el THC y el CBD, los cuales
representan una interacción de alta complejidad que no permite polarizar en juicios sin
información el uso de la droga, así como tampoco se considera prudente ni juzgarla peor de lo
que es, ni como menos peligrosa de lo que sus características representan.

A partir de este contexto, se visualiza la necesidad de intervenciones neuropsicoanalíticas por

parte de los terapeutas, ya que no puede dejar de explorarse el síntoma adictivo debido a que el
terapeuta no tenga conocimiento de sus implicaciones clínicas, tanto desde la perspectiva
psicoanalítica, como desde la perspectiva neurobiológica y psicosomática. La ignorancia del
terapeuta no es aceptable ante una población que va en aumento y que requiere de intervenciones
específicas para ser apoyada. Mucho se ha hablado de la prevención de las adicciones mediante
información, sin embargo, países en los que existe tal educación y donde hay libre acceso a las
drogas, siguen consumiéndolas, no por falta de conocimiento, sino como derivación de las
posibles depresiones latentes presentes en su población, lo cual no es diferente como fenómeno
en México, aunque sí la calidad del mismo.

A su vez, se ha cuestionado cuál es el mejor tipo de tratamiento para las adicciones. La respuesta
no es fácil, ya que en realidad, se ha mostrado que la mejor opción es un tratamiento
interdisciplinario que ofrezca abordaje psiquiátrico, médico, de grupos anónimos y diversos tipos
de psicoterapia, incluyendo a la psicoanalítica, la cual de acuerdo con Kalina (2000) sería la
terapéutica ideal, siempre que el paciente conservara pocos daños neurobiológicos como
consecuencia de su consumo de sustancias, así como si se lograra atacar un pensamiento adictivo
que no cuestiona al paciente lo que opina, sino que actúa con autonomía y lo lleva a una
búsqueda del perfeccionamiento en el consumo de la sustancia, es decir, el paciente en sí, nunca
quiere dejar la sustancia, sino que más bien busca ser ayudado para lograr el consumo perfecto,
es decir, poder seguir drogándose para no sentir el displacer derivado de su organización
psíquica, pero sin los daños implicados en el consumo. Kalina (2000) dejó de tratar a los
pacientes adictos con psicoanálisis debido a tales dificultades. Se coincide con el autor en cuanto

336
a la necesidad del tratamiento interdisciplinario, así como con que la psicoterapia psicoanalítica
puede ser de riesgo en cuanto al manejo de recaídas y los aspectos antisociales implicados en el
consumo de sustancias, sin embargo, autores como Johnson (2009, 2010) y Dodes (1990, 1996)
han llevado a cabo tratamientos psicoanalíticos exitosos con pacientes adictos, sin apoyarse en
otras disciplinas, más allá del uso de algunos fármacos psiquiátricos en tratamientos
ambulatorios.

Ahora bien, el caso del paciente límite con consumo de cannabis en la ciudad de México, se
considera un contexto diferente del manejado por los autores antes mencionados por diversos
motivos, entre los que figura, que el cannabis es una droga por la que los consumidores
difícilmente buscan ayuda. Se han registrado casos de personas que utilizan el cannabis toda su
vida, y cuya adaptación general no se ve dramáticamente afectada. Puede pensarse que conserva
implicaciones dinámicas de importancia, sin embargo, no todo consumidor se verá en la
necesidad de abordarlas. Estos hechos hacen que la población joven consumidora, no perciba
ningún tipo de problema derivado del uso de la droga, por lo que el impacto social ha ido en
aumento, en cuanto a que muchos adolescentes se sienten forzados a probar el cannabis para ser
aceptados socialmente. El riesgo en ellos es que si su historia de vida refiere a una organización
fronteriza, entonces es mucho más probable que la droga sea buscada al hacerse conscientes de la
herida narcisista que les subyace, así como cuando su sistema defensivo caduque. Por tanto, el
psicoterapeuta de orientación psicoanalítica, enfrenta con creciente frecuencia que el motivo de
consulta de los pacientes jóvenes incluye el consumo de cannabis. El enfoque psicoanalítico con
esta población se presenta conveniente justo porque ofrece la posibilidad de trabajar con los
aspectos pulsionales que determinan la necesidad de consumir cannabis. El enfoque cognitivo-
conductual ha presentado resultados moderados a mediano plazo, y malos a largo plazo (Stephens
y cols., 2006), sin embargo, tales resultados pudieran ser explicados en cuanto a que el
consumidor de cannabis difícilmente busca ayuda para dejar su adicción, por lo que el terapeuta
cognitivo-conductual debe reforzar continuamente la motivación del paciente para querer
disminuir o dejar el consumo. Ello limita en mucho el éxito del tratamiento cognitivo-conductual,
sobre todo al tomarse en cuenta, que si los motivos para querer seguir consumiendo son de orden
inconsciente, entonces se renovarán junto con el conflicto derivado de la historia de vida, lo cual
da sentido a la afirmación de Kalina (2000) sobre la preferencia por el perfeccionamiento. Así, la
psicoterapia psicoanalítica ofrece la posibilidad de trabajar sobre esa historia de vida para
conseguir la motivación del paciente para lograr la abstinencia, sin embargo, presenta como
desventaja el tiempo requerido para el tratamiento, el cual puede llevar varios años (Ricardo ha
estado en tratamiento durante 10 años) para lograr un nivel de profundidad como para que el
paciente comprenda el origen de su necesidad de consumo y que pueda aprender a manejarlo en
otras formas. Ello hace que el tratamiento también sea costoso y que requiera empeño por parte
del paciente, empero, los logros obtenidos tienden a durar más en el tiempo, adicionalmente a que
el paciente dado de alta, puede recurrir a algunas sesiones eventuales, o bien a la reapertura
formal de su tratamiento si es que se enfrenta a alguna crisis.

La psicoterapia psicoanalítica conserva una literatura relativamente restringida en cuanto a su

interés por las adicciones. Se ha considerado que el psicoanálisis clásico no puede abordar estos
trastornos por su organización primitiva. Autores como Balint (1968) y Winnicott (1971) entre
otros, comenzaron su trabajo con lo que en su tiempo se llamaban los pacientes “difíciles”, que

337
en síntesis eran aquellos que no presentaban síntomas neuróticos. Como señala Stone (1986) la
categoría de los pacientes “difíciles” parecía excluir a las psicosis, por lo que gradualmente se les
otorgó el nombre de pacientes límite o fronterizos (borderline pathology), la cual es de difícil
concepción en psicoanálisis, ya que señala Bergeret (1974, 1975) que existen principalmente
cuatro posturas para ver este diagnóstico, siendo la primera, aquella que los encuentra pacientes
más cercanos a las neurosis, aunque no pueden ser considerados neuróticos como tal, ya que
poseen características de las psicosis, lo cual deriva en la segunda postura, que los percibe en la
misma forma, pero con mayor cercanía a las psicosis que a las neurosis. Existe una tercera
postura que conceptualiza que son pacientes que oscilan todo el tiempo entre las neurosis y las
psicosis, mientras que el cuarto punto de vista, donde el autor inserta su propuesta, concibe al
paciente límite como aquél que no es ni neurótico ni psicótico, sino que conserva su propia
evolución y por tanto es esencialmente diferente a las dos grandes categorías diagnósticas. Este
sensible punto de vista, ha permitido el desarrollo de diversas psicoterapias psicoanalíticas que sí
abordan a los legendarios pacientes “difíciles”, y que han cuestionado si los anteriormente
nombrados pacientes neuróticos realmente lo eran.

Bajo esta perspectiva, no ha sido fácil para la psicoterapia psicoanalítica comprender a los
pacientes adictos, mismos que no establecen una neurosis de transferencia que permitiera su
tratamiento desde los elementos del psicoanálisis clásico. Solamente desde el esfuerzo de las
modificaciones a la técnica que la psicoterapia psicoanalítica puede hacer, se ha estudiado
psicodinámicamente este tipo de trastorno, implicando un mayor esfuerzo en el manejo
transferencial y de la regresión de los pacientes para poder atenderlos. En cuanto al cannabis, la
psicoterapia psicoanalítica se presenta como una de las opciones de tratamiento que puede ser
adecuada, siempre y cuando el paciente tenga como objetivo intentar dejar su consumo de la
sustancia, ya que el mismo tratamiento puede confrontarlo con la importancia que tiene para su
salud general, destacando los efectos neurobiológicos y psíquicos, por lo que la motivación para
dejar la sustancia, acompaña los avances del tratamiento en un tipo de paciente que no se
considera a sí mismo adicto, y que en general no tiene conocimiento de los efectos del cannabis,
lo cual forma parte de la resistencia implícita en todo conflicto psíquico. El informar al paciente
sobre dichos efectos puede dificultarle el aspecto egosíntónico del consumo, de forma tal, que
eventualmente pueda buscar dejar el consumo por iniciativa propia. La postura de la presente
investigación con respecto a otras sustancias y su abordaje psicoanalítico es más reservada, ya
que sí se considera de gran importancia su atención multidisciplinaria para lograr mayor
eficiencia en los progresos de los pacientes, lo cual se refuerza, a pesar de los reportes de varios
psicoanalistas que han trabajado en esfuerzos solamente psicoanalíticos, ya que tal postura puede
dejar al descubierto parte de la sintomatología propia de las adicciones.

Así bien, el contexto se conforma de un aumento en la incidencia de diagnósticos fronterizos

desde el punto de vista psicoanalítico, así como del consumo de sustancias, principalmente el
cannabis. En cuanto al espectro límite, destacan los elementos dinámicos provocados por la
herida narcisista, mismos que derivan en un yo que tiende a desdoblarse en su proceso adaptativo,
un superyó incompleto y punitivo con predominio del ideal del yo, la relación de objeto de tipo
anaclítica, y el sentimiento de ambivalencia ante la realidad psíquica que deja un sentimiento de
vacío o sinsentido en la consciencia que brinda gran dolor al paciente, del cual se desprende la
necesidad de la droga como un recurso para tolerar lo intolerable, es decir, aquello que habita la

338
consciencia pero que no puede ser confrontado. Dentro de las diferentes sustancias que podrían
ser utilizadas, todas obedecen a ese motivo psíquico de no tener consciencia de lo que duele y es
difícil de tolerar, esa “realidad intolerable” que describen los pacientes adictos. De tal forma,
existen las drogas de viaje, las estimulantes, y las sedantes principalmente. Cada una pudiera ser
la de predilección para los usuarios, acorde al tipo de angustia que presentan, sin embargo, el tipo
de angustia puede presentarse en tres formas solamente, la de pérdida del amor del objeto o de
castración de las estructuras neuróticas, la de pérdida del objeto o anaclítica en las patologías
fronterizas, y la de aniquilamiento o fraccionamiento en las estructuras psicóticas. No se plantea
que haya un tipo de droga para cada nivel diagnóstico, sino más bien, que el tipo de angustia
tiene una historia personal en cada usuario, lo cual hace que a pesar de tener propuestas
dinámicas para cada línea estructural, ningún paciente se ajuste con precisión a las descripciones
teóricas. A partir de ello es de importancia enfatizar la necesidad de trabajar caso por caso.

La teoría psicoanalítica revisada en la presente investigación, tiende a englobar el estudio de la

adicción como un tema general, en el que justamente no se discriminan diagnósticos estructurales
relacionados con la preferencia de uso de cada sustancia en específico. Empero, de acuerdo con
Bergeret (1974) la significación de un síntoma no se encuentra en su forma, sino en su función
para el contexto dinámico del paciente. De esa forma, el saber que la persona consume cannabis
no es lo relevante en un caso clínico, sino el comprender por qué y para qué se utiliza la droga. Se
afirma que el cannabis es la droga ilegal más consumida en el mundo (OMS, 2009), así como que
la población fronteriza es la más frecuente. A partir del presente estudio, se sabe que existe una
posibilidad alta de que ambos fenómenos se combinen, requiriendo la investigación de este tema,
particularmente porque, a pesar de que existan casos registrados de consumidores que han dejado
su consumo de sustancias por cuenta propia, estos casos son de escasa incidencia, resaltando que
se requiere de una comprensión completa por parte del profesional de la salud, incluyendo los
aspectos neurobiológicos implicados en el consumo, los cuales, junto con un tratamiento que
llegue al origen y trabaje con esos factores pasados y presentes, puede ofrecer una visión
integrada que se arroja en el entendimiento neuropsicoanalítico del paciente.

De igual importancia se presenta el tema de la prevención de consumo de sustancias. El cannabis

suele ser una droga de iniciación y de puenteo hacia la posibilidad de consumir otras drogas que
pueden ser de un manejo mucho más complejo por su rápida afectación del circuito de
recompensas del cerebro, así como por su alto índice de deterioro, como es el caso de la cocaína,
la heroína y las anfetaminas entre otras. Dar la correcta importancia al consumo de cannabis, así
como su tratamiento psicoanalítico profundo, puede ser una vía para prevenir el ingreso al
consumo de esas drogas “duras”.

Con respecto a la presente propuesta de modificación de la psicoterapia psicoanalítca para la

atención del paciente fronterizo con consumo de cannabis, no existen otras propuestas o modelos
con los cuales ésta pueda ser discutida, surgiendo entonces el interés en plantear qué tan
comparable es una propuesta global de las adicciones y sin consideración del diagnóstico
estructural, versus un planteamiento específico que sí toma en cuenta el tipo de sustancia y de
diagnóstico psicodinámico. Se piensa que puede ser de gran utilidad realizar tal comparación, sin
embargo, ello requiere de una sistematización y organización de los datos de otros
planteamientos para poder categorizar y contrastar los elementos en común y en discrepancia de

339
las diversas propuestas, incluyendo la presente. Se considera empero, que la especificidad del
planteamiento puede conllevar una atención mucho más eficiente para el paciente que oriente la
labor clínica, que a pesar de ser diferente para cada paciente, puede dar información suficiente
que sugiera qué datos requieren mayor atención y en caso de estar presentes, cómo pueden
abordarse desde un modelo que también pudiera estar basado en una fundamentación empírica.

La mayoría de los tratamientos propuestos por el psicoanálisis para las adicciones, sugieren una
psicodinamia para este fenómeno y de ahí una propuesta de intervención. En casi todos se
menciona el manejo de la transferencia, el acceder al conflicto latente subyacente, y muy
particularmente la atención que requiere el sentimiento de rabia narcisista presente en la mayoría
de los casos abordados por los autores. Esta rabia, remite nuevamente al diagnóstico fronterizo y
a la herida narcisista.

Es de gran importancia distinguir el diagnóstico estructural fronterizo, de aquel propuesto en el

eje II del DSM-IV-TR (APA, 2002), ya que este último solamente hace referencia a un conjunto
de signos y síntomas caracterológicos que no toman en cuenta el origen de tales conductas y
preocupaciones. Desde el punto de vista psicoanalítico, se considera que la patología límite más
bien tiene que ver, no con lo externo puesto en los signos y síntomas, sino con una configuración
dinámica que expone el contenido de una herida narcisista que tiende a desarrollar grandes
riesgos clínicos por ser casi siempre silenciosa y por provocar por tanto, solamente depresiones
latentes, en lugar de aquellas que son abiertamente sintomáticas. Dicha situación dinámica
presente en la patología límite deja ver que de igual forma, su tratamiento se distingue del
realizado clásicamente desde el psicoanálisis, haciendo necesario el abordaje desde más bien una
psicoterapia de orientación psicoanalítica, en la que el paciente no se verá a diario, no se
recostará en un diván, y aunque es invitado a asociar libremente, el objetivo principal no es la
interpretación simbólica de contenidos edípicos, como sí lo es el trabajar con los derivados de la
herida narcisista, habiendo igualmente varias posturas de abordaje, en las que unas enfatizan el
llevar al paciente a un funcionamiento de tipo neurótico (Bergeret, 1975), otras a la integración
de las representaciones objetales (Kernberg, 1975), y otras a la capacidad de mentalización por
parte del paciente (Bateman y Fonagy, 1999, 2006). Estas posturas también requerirían ser
sintetizadas y sistematizadas para ser comparables con la presente propuesta, ya que la misma
implica el abordaje de lo fronterizo, sin embargo, se centra en pacientes que observan consumo
de sustancias, en específico el cannabis. Apreciar las diferencias entre estos modelos puede ser de
gran utilidad en el futuro. Sin embargo, sin importar desde qué postura se trabaje, el foco debería
conservarse en el sentimiento subjetivo del paciente, es decir, que éste pueda sentirse, no sólo
más funcional en la mayoría de las áreas de su vida, sino también que pueda disfrutar de sus
logros psíquicos y objetivos con la mayor libertad pulsional posible. Se sabe que las
características dinámicas estructurales (Bergeret, 1974,1975) no pueden modificarse con ningún
tipo de tratamiento, debido a que se encuentran ancladas en la historia de vida de cada paciente,
sin embargo, sí se busca la mayor modificación posible de los recursos psíquicos que ayudan al
paciente a mejorar ese sentimiento subjetivo. Por ello se plantea de interés futuro el explorar los
cambios observados en el caso Ricardo, desde la postura psicosomática de Marty (1990), ya que
además de que puede ser un punto de integración de lo psíquico con los procesos del cuerpo, ésta
toma en cuenta la posibilidad de cambios a través de una psicoterapia psicoanalítica,
principalmente sobre lo preconsciente, empleando un significado diferente del término

340
mentalización de aquel utilizado por Bateman y Fonagy (1999, 2006), que más bien se refiere a la
posibilidad de representar, asociar y ligar las experiencias para poder manejarlas y utilizarlas a
favor de las nuevas vivencias en su integración objetiva y afectiva.

De tal forma, la resultante de mayor importancia derivada de la presente investigación es la

necesidad de un abordaje neuropsicoanalítico de los pacientes con consumo de sustancias. No se
considera que tal necesidad sea exclusiva de esta población, sin embargo, muchos pacientes que
asisten a psicoterapia psicoanalítica consumen algún tipo de sustancia, desde aquellas que son
recetadas, tales como los antidepresivos y las benzodiacepinas, así como las que figuran en el
rubro de lo ilegal donde se encuentra el cannabis en muchos países. Por ello, el correcto
entendimiento de la neurobiología de cada sustancia se ha plasmado como una necesidad para el
psicoterapeuta de orientación psicoanalítica actual. Ello permite poder trabajar con capacidad de
integración y comprensión total del paciente, y no seccionando como en muchas posturas se
sugiere. La atención de la patología fronteriza deja abierto el reto a las interpretaciones no
verbales, más que a las verbales del psicoanálisis clásico, representando un reto
contratransferencial complejo que debe acompañarse de recursos como la metáfora y el manejo
de la transferencia en su sentido más afectivo, aceptando que los pacientes preedípicos o no
verbales, no podrán simbolizar en el lenguaje como si realmente fueran pacientes
estructuralmente neuróticos. Esta misma esencia los hace buscar ayuda en las sustancias, misma
que es encontrada, pero con un inherente costo silencioso depositado en la autodestrucción
inevitable de cualquier fármaco o droga.

El reto en la atención a las adicciones se encuentra en un marco cultural completo, por ello el
psicoanálisis debe desarrollar la consciencia suficiente como para aceptar el desafío, con la
preparación suficiente requerida para contener a un paciente con una fragilidad elevadísima que
le invita a dar toda su sensibilidad y profesionalismo, sin juzgar su necesidad de una defensa
artificial que suele generar suficiente vergüenza como para dudar en buscar ayuda. Ella se vincula
con un ideal del yo que debe dejar de perseguir con la demanda de lo imposible al yo. Es papel
del psicoterapeuta psicoanalítico ayudar al alivio del dolor subjetivo implicado en la historia de
cada herida narcisista.

Con respecto a la postura del neuropsicoanálisis, se presenta como un enfoque indispensable en la

comprensión de los conceptos metapsicológicos freudianos que están siendo reconsiderados
desde el conocimiento del cerebro, con base en los escritos neurocientíficos de Freud, tales como
El proyecto de psicología. Se conserva conocimiento actualmente sobre muchas interacciones del
órgano de la psique, el cerebro, con las funciones dinámicas del mismo (Solms y Turnbull, 2003).
Casos como el de Phineas Gage y HM dejan ver modificaciones relevantes en la personalidad,
acorde con lesiones específicas y bien identificadas que han recibido atención en los laboratorios
de investigación, tales como el de Damasio (1994). La resultante ha sido una obligación de
reconocer la necesidad de estudiar los aspectos neurológicos del psicoanálisis para llevar a cabo
una clínica informada y responsable con respecto a sus correlatos con el cerebro. Las adicciones
son una forma autoinducida de modificación de la neuroquímica cerebral, la cual impactará sobre
diversos sistemas funcionales que terminarán por tener un correlato neuroanatómico también. El
paciente modifica su formulación psicodinámica mediante esta alteración neuroquímica, tal como
un psiquiatra intenta hacer al medicar psicofármacos a sus pacientes. Sin embargo, el

341
planteamiento de la interacción neuropsicodinámica descrita por la presente investigación,
propone a su vez, que los pacientes límite pudieran ya tener una desregulación neuroquímica
importante por su condición a-estructurada (Bergeret, 1974,1975), lo cual hace que las
interacciones sean aún más complejas y que requieran del estudio de los pacientes límite en
cuanto a la formulación de sus sistemas de emoción básica (Panksepp, 1998; Panksepp y Biven,
2012) sin impacto de drogas, para poder llevar a cabo comparaciones que desglosen el
funcionamiento neuropsicodinámico del paciente fronterizo con y sin alteración neuroquímica.

Todos los datos e hipótesis derivados de la presente investigación, no hacen más que contribuir al
énfasis, de que la investigación en psicoanálisis, en este caso desde un enfoque más integrativo
por su postura desde el neuropsicoanálisis, debería revisar conceptos metapsicológicos para la
mejoría de la teoría, pero indudablemente, la mayor relevancia quedaría puesta en dar la mejor
atención posible al ser humano sufriente que se pone en las manos del clínico psicoanalítico, es
decir, el paciente. El abrir el conocimiento al diálogo entre disciplinas para abordar problemas tan
complejos como las adicciones, será siempre en beneficio de una mejor oferta clínica para el
paciente.

342
CONCLUSIONES

De acuerdo con los resultados obtenidos por la presente investigación, se derivan las siguientes
conclusiones:

→ La patología fronteriza ha ido en aumento en la consulta psicoanalítica como resultante de la

estructura familiar reforzada por el sistema social actual.
→ La patología límite implica la presencia de una herida narcisista desarrollada en los primeros
momentos de vida y que es reforzada por la ambivalencia de la figura objetal primaria, dando
lugar a una depresión anaclítica siempre presente en el paciente fronterizo
→ La angustia de la organización fronteriza es la de pérdida del objeto, misma que hace
referencia al aspecto ambivalente de la representación objetal primaria, dejando abierto un
proceso de duelo patológico por la pérdida de un objeto que nunca se tuvo.
→ El proceso melancólico da pie a un dolor psíquico intolerable ante el que el paciente no
encuentra un sustento objetivo, lo cual lo lleva a utilizar mecanismos de defensa que se van
agotando, desde los secundarios, hasta los primarios. Al caducar estos últimos, se busca un
mecanismo de defensa artificial que puede ser encontrado en las sustancias.
→ Generalmente el consumo de sustancias inicia con las legales, es decir, cafeína, nicotina y
alcohol. Al ser insuficientes, puede buscarse el uso de drogas ilegales.
→ Las drogas ilegales más frecuentemente consumidas son los derivados de cannabis.
→ El cannabis suele considerarse inocuo y solamente recreativo.
→ El cannabis puede ser la droga puente hacia drogas de mayor potencial adictivo y dañino.
→ El cannabis sí genera daños neurobiológicos y somáticos de importancia, además de ser
adictivo a nivel físico y psíquico.
→ Existen motivos inconscientes que despiertan la curiosidad por probar el cannabis.
→ El paciente fronterizo presenta una vulnerabilidad a través de sus características dinámicas
hacia el consumo de cannabis, ya que éste sirve para aliviar el dolor psíquico subyacente.
→ En lo inconsciente, el paciente límite desearía olvidar su pasado debido a las vivencias
dolorosas que no pudo integrar ni manejar en lo preconsciente, de forma tal que el cannabis le
ayuda a olvidar, a no sentir, a no integrar información, a no concentrarse ni a poner atención,
y a desmotivarse, fenómenos que le ayudan a defenderse de la representación de la madre
narcisista y depresiva.
→ El padre tiende a abandonar al paciente límite con consumo de cannabis con la madre
depresivo-narcisista, lo cual lo hace filicida con respecto al abandono y al dolor psíquico.
→ La dinámica familiar del paciente límite con consumo de cannabis suele alterar los contenidos
del ideal del yo, de forma que éste requiere de grandiosidad en la vida real para sentirse con
derecho de ser amado incondicionalmente por la madre. El fracaso en conseguir la
grandiosidad refuerza la depresión anaclítica favoreciendo el proceso autodestructivo
derivado del duelo patológico.
→ En el tratamiento, el paciente límite con consumo de cannabis requiere del predominio de una
transferencia positiva para poder relacionarse con su terapeuta en un anaclitismo que
despierte poco los temores a ser abandonado, así como a ser atrapado en la relación
terapéutica.

343
→ El paciente límite con consumo de cannabis requiere fortalecerse a través de la relación
transferencial de confianza, para explorar los contenidos de su pasado en un contexto seguro
que le permita enfrentarse con los sentimientos dolorosos derivados del mismo.
→ El paciente límite con consumo de cannabis debe ser motivado a dejar la sustancia, una vez
que posee información sobre la sustancia y sobre sí mismo que le permitan comprender la
necesidad y ventajas de la abstinencia.
→ El paciente deberá ser valorado en su totalidad para conocer el impacto del consumo de la
sustancia, así como sus disparadores de craving más importantes para desarrollar los recursos
que le permitan manejar los sentimientos y experiencias que lo exponen a un proceso
autodestructivo.
→ Los contenidos del ideal del yo deben ser modificados hacia metas no sólo realistas, sino
también propias, destacando que el paciente generalmente se siente amenazado con respecto a
ser “robado” en sus logros por el objeto primario. Esta modificación puede ayudar a eliminar
el síndrome amotivacional, así como algunos síntomas de la depresión latente.
→ Se debe promover el manejo de los afectos y los sentimientos, junto con un entendimiento de
los mismos basados en reintegrarlos con los estímulos del pasado que los generaron. El
tolerarlos se encuentra basado en la relación transferencial positiva.
→ Se sugiere el uso de interpretaciones metafóricas que ayudan a representar tanto las vivencias
como los afectos del paciente en una forma más comprensible para él que con palabras
solamente, ya que el paciente límite no está en el nivel verbal o edípico, adicionalmente a
valorar la mayor regulación de los sistemas de emoción básica, los cuales no dependen
exclusivamente del uso del lenguaje verbal.
→ Se debe enfatizar la capacidad de aprendizaje del paciente para el manejo de conflictos que
anteriormente no pudo abordar. Para ello es de importancia que el cerebelo esté libre de la
toxicidad de cannabinoides exógenos.
→ Se requiere una comprensión neuropsicoanalítica del paciente límite con consumo de
cannabis para su mejor abordaje.
→ El psicoanálisis debe realizar investigaciones de mayor especificidad en el tema de las
adicciones para hacer más eficientes sus propuestas técnicas al respecto.
→ El diálogo entre las neurociencias y el psicoanálisis favorece la mejor comprensión del
paciente como un ser humano integrado y total.

344
LIMITACIONES Y SUGERENCIAS

A partir de la información arrojada por la presente investigación se detectan varios aspectos que
representan limitantes y derivan en sugerencias para futura investigación.

Uno de los principales problemas del método empleado en este proyecto, es la utilización del
estudio de caso, el cual, a pesar de arrojar datos profundos en la revisión de un solo paciente,
tiene la limitante de no poder generalizarse a más pacientes con las mismas características
necesariamente. A través de la experiencia clínica de la investigadora, se han encontrado muchas
similitudes neuropsicodinámicas en otros pacientes límite con consumo de cannabis, sin
embargo, no existe un número suficiente de casos investigados como para ser una muestra
representativa. Tal hecho constituye un área de oportunidad para llevar a cabo un estudio que
combine métodos cualitativos y cuantitativos que permitan detectar con qué frecuencia se repiten
las características descritas en cuanto al tema, derivadas de un solo estudio de caso. De igual
manera, los pacientes que se han tomado en cuenta para comparar las hipótesis arrojadas por la
presente investigación, han sido masculinos, de forma que se desconoce si la neurodinámica de la
mujer pudiera presentar diferencias significativas. Se ha observado la limitante, de que las
mujeres límite no han permanecido en tratamiento por tiempo suficiente como para poder llevar a
cabo una comparación con respecto a las características encontradas en pacientes masculinos.

Se considera de igual manera que la propuesta de tratamiento sugerida, requiere de replicarse en

un número suficiente de casos como para evaluar su eficiencia, la cual también debe
discriminarse en oposición a los tratamientos para pacientes fronterizos sin consumo de
sustancias, ya que pudiera haber elementos aquí propuestos que también pudieran ser de ayuda
para esa población libre de sustancias, en cuyo caso, la comprensión encontrada para pacientes
fronterizos con consumo de cannabis tendría que contrastarse, para apreciar si realmente se aplica
a este sector con exclusividad, o si no.

Otra limitante de importancia es el desacuerdo general de las diversas posturas psiquiátricas y

psicoanalíticas con respecto a la definición del trastorno límite de la personalidad. La mayoría de
los autores respeta muchos de los criterios propuestos por Kernberg (1975, 2004), los cuales
tienden a ajustarse al eje ii del DSM-IV-TR (APA, 2002). Sin embargo, la propuesta descriptiva
se basa en signos y síntomas, que no toman en cuenta las características dinámicas del trastorno.
Mientras tanto, Kernberg (1975, 2004), pareciera basarse en esos signos y síntomas, agregando
ítems psicodinámicos valiosos, pero que no toman en cuenta el aspecto afectivo del trastorno.
Para él, la estructura del paciente puede cambiar en cuanto integre las representaciones de los
objetos, mientras que Bergeret (1974, 1975) considera que tal integración no puede suceder por la
etiología de una a-estructuración que carece de certezas afectivas como derivación del dolor
psíquico inscrito en una angustia anaclítica crónica que hace del paciente límite un ser humano
sufriente y que se defenderá de la depresión todo el tiempo. Su postura no concibe cambios
estructurales, como sí un mejor manejo y adaptación del tipo de angustia que compone la esencia
del paciente. La presente investigación ha privilegiado la propuesta de Bergeret (1974, 1975)
debido a su enfoque afectivo, ya que ha sido apreciado en la experiencia clínica de la
investigadora como el elemento más sufriente y constante en este tipo de población, originando
incluso mucha de su vulnerabilidad adictiva, por la posible desregulación de los sistemas de

345
emoción básica (Flores, 2013) que acompañarían a estos pacientes irremediablemente, a partir de
su historia de vida. Ello hace importante llevar a cabo investigaciones sobre el trastorno límite
desde su espectro afectivo-dinámico y por tanto neurocientífico, más que centrarse en los ítems
que el paciente puede cubrir o no. La discrepancia en las concepciones parece ir más en contra
que a favor de una clínica más comprensiva del trastorno límite y su gran potencial hacia el uso
de sustancias psicotóxicas en la búsqueda de un alivio al dolor psíquico crónico.

Con respecto al cannabis, los mitos sobre sus derivados para consumo psicotóxico siguen
predominando sobre la literatura científica de escasa divulgación. Se ha encontrado una
resistencia importante por parte de algunos investigadores, para considerar relevante el consumo
de la droga en población joven, recurriendo al argumento de que es una intoxicación recreativa y
pasajera. Sin embargo, la observación insiste en que cada vez se utiliza más la droga, llevando al
cuestionamiento sobre el porqué de ello, lo cual ha dado como resultado, investigaciones como la
presente, que a pesar de haber encontrado oposición bajo la idea de que no es relevante, ha
logrado presentar un punto de vista sensible y no de juicio, con respecto a los motivos por los
cuales los pacientes fronterizos en particular, se encuentran tan vulnerables al consumo de la
droga y los riesgos que ello implica.

De tal forma, se concluye que esta investigación es solamente preliminar de temas de alta
complejidad, pero que demandan atención, desde el psicoanálisis y las neurociencias en un
diálogo respetuoso y humilde, pero sensible de la necesidad del paciente.

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