DAFTAR BALITA YANG DIBERI MAKA

No Identitas Anak Identitas Orang tua Pemeriksaan

JAN FEB
NIK : NIK : tanggal :
Nama Anak : Nama : BB :
Anak ke : No HP : TB :
Jenis Kelamin : Alamat : cara ukur :
Tanggal lahir : RT : PMT :
dihabiskan:
(Ya,Tidak)

Umur : RW : :
BB Lahir :
NIK : NIK : tanggal :
Nama Anak : Nama : BB :
Anak ke : No HP : TB :
Jenis Kelamin : Alamat : cara ukur :
PMT
dihabiskan:
(Ya,Tidak)
Tanggal lahir : RT : :
Umur : RW : :
BB Lahir :
NIK : NIK : tanggal :
Nama Anak : Nama : BB :
Anak ke : No HP : TB :
Jenis Kelamin : Alamat : cara ukur :
PMT
dihabiskan:
(Ya,Tidak)
Tanggal lahir : RT : :
Umur : RW : :
BB Lahir :
A YANG DIBERI MAKANAN TAMBAHAN TAHUN 2017

Tahun
MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
 Tahun
JAN FEB MAR
 DAFTAR IBU HAMIL YANG DIBERI M

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB
NIK : Alamat : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan ke : RW : LiLA :
Tanggal lahir : : PMT dihabiskan: :
(Ya,Tidak)
Umur : : :
No HP :
NIK : Alamat : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan ke : RW : LiLA :
Tanggal lahir : : PMT dihabiskan: :
(Ya,Tidak)
Umur : : :
No HP :
NIK : Alamat : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan ke : RW : LiLA :
Tanggal lahir : : PMT dihabiskan: :
(Ya,Tidak)
Umur : : :
No HP :
MIL YANG DIBERI MAKANAN TAMBAHAN TAHUN….

Tahun…..
MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
 Tahun….
JAN FEB MAR
Lampiran 1
FORMULIR PEMANTAUAN IBU H

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat Badan
NIK (Nomor Induk Nama Ibu
No No Kartu Keluarga sebelum Alamat RT
Kependudukan) Hamil hamil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Lingkar TTD (Tablet Tambah

Tanggal Tanggal Berat Badan Tinggi
RW Lengan Kehamilan ke darah) 1=YA,
Lahir pengukuran (kg) Badan (cm) Atas (LiLA) 2=Tidak

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Jika YA, brp
butir TTD
didapat

(16)
Lampiran 2
FORMU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Induk

No No Kartu Keluarga Anak Ke Nama anak Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Berat Badan Nama Ortu No Tlp/ HP Alamat Tgl

NIK Ayah RT RW BB (kg)
(BB) Lahir (Ayah) Ortu Pengukuran

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A
Panjang Badan/ 1=Telentang EksklusifF1=Y 1=YA, Februari 1=YA Agustus 1=YA
Tinggi Badan (cm) 2=Berdiri A, 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
(17) (18) (19) (20) (21) (22)
Lampiran 3
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U

No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
UAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB

Sangat
Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Puskesmas :
Tahun :

JANUARI
Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil
Kode Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah
Hamil Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK Ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Mendapat KEK Mendapat
Periksa LiLA Hamil KEK akhir TW 3
Hb Anemia MT
MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11)

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 FEBRUARI

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil mendapat TTD
Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia Periksa LiLA min 90 tablet
MT MT

(13=12/11*10 (16=15/14*10 (20=19/18*1

(12) (14) (15) (17) (18) (19) (21) (22)
0) 0) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 MARET

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

% ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet
MT MT

(23=22/21*10 (26=25/2 (30=29/28*1 (33=32/31*10

(24) (25) (27) (28) (29) (31) (32)
0) 4*100) 00) 0)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 APRIL

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia
MT MT

(36=35/3 (40=39/38*1 (43=42/41*10

(34) (35) (37) (38) (39) (41) (42) (44) (45)
4*100) 00) 0)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 MEI J

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

% Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA
MT MT

(46=45/4 (50=49/48*1 (53=52/51*10 (56=55/5

(47) (48) (49) (51) (52) (54) (55) (57)
4*100) 00) 0) 4*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 JUNI JULI

Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil KEK
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 Hamil KEK Mendapat
min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA
MT MT MT

(60=59/58*1 (63=62/61*10 (66=65/6

(58) (59) (61) (62) (64) (65) (67) (68) (69)
00) 0) 4*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JULI AGUSTUS

% Ibu Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
KEK Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil KEK KEK
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil
Mendapat akhir TW 3 Hamil KEK Mendapat Mendapat
min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA
MT MT MT

(70=69/68*1 (73=72/71*10 (76=75/7 (80=79/78*1

(71) (72) (74) (75) (77) (78) (79)
00) 0) 4*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 SEPTEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil
akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Hamil Anemia Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
Periksa LiLA MT MT

(83=82/81*10 (86=85/8 (90=89/88*1

(81) (82) (84) (85) (87) (88) (89) (91)
0) 4*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 OKTOBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil Hamil mendapat TTD
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet
MT MT

(93=92/91*10 (96=95/9 (100=99/98*

(92) (94) (95) (97) (98) (99) (101) (102)
0) 4*100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 NOVEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

% ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb
MT MT
(106=105
(103=102/101 (110=109/10 (113=112/111
(104) (105) /104*100 (107) (108) (109) (111) (112) (114)
*100) 8*100) *100)
)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 DESEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil % Ibu Hamil
Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Ibu Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 Anemia
Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia
MT MT
(116=115 (120=119/11 (123=122/121 (126=125/12
(115) /114*100 (117) (118) (119) (121) (122) (124) (125)
8*100) *100) 4*100)
)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Puskesmas :
Bulan / Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Kode Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat % dapat % nifas dapat
(proyeksi) Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu

Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu Jumlah Ibu nifas
% dapat % nifas dapat % dapat %
Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Puskesmas :
Tahun :

JANUARI FEBR
Jumlah
Sasaran
Kode Desa/Kelurahan Bayi Baru Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi
Lahir Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir % bayi BBLR Bayi baru lahir Mendapat
(proyeksi) lahir BBLR
IMD IMD ditimbang IMD

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 FEBRUARI MARET APRIL

% Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi
Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru
mendapat baru lahir % bayi BBLR Bayi baru lahir Mendapat
BBLR BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1 (22) (23)
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 APRIL MEI JUNI

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat
BBLR lahir BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(24=23/2 (25) (26) (27=26/25*1 (28) (29) (30=29/2 (31) (32) (33=32/31*1 (34) (35)
2*100) 00) 8*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 JUNI JULI AGUSTUS

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat
BBLR lahir BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(36=35/3 (37) (38) (39=38/37*1 (40) (41) (42=41/4 (43) (44) (45=44/43*1 (46) (47)
4*100) 00) 0*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru
Mendapat Mendapat
BBLR lahir BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(48=47/4 (49) (50) (51=50/49*1 (52) (53) (54=53/5 (55) (56) (57=56/55*1 (58) (59)
6*100) 00) 2*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat
BBLR lahir BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD

(60=59/5 (61) (62) (63=62/61*1 (64) (65) (66=65/6 (67) (68) (69=68/67*1 (70) (71)
8*100) 00) 4*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

% Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi

mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat
BBLR lahir
IMD ditimbang IMD IMD

(72=71/7 (73) (74) (75=74/73*1 (76) (77) (78=77/76*1

0*100) 00) 00)
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Puskesmas :
Bulan / Tahun :

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan

sasaran
Kode Desa/Kelurahan Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah
Bayi umur bayi Jumlah bayi
Jumlah bayi Jumlah bayi
<6 bulan masih ASI % masih ASI % masih ASI
direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 FEBRUARI
2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Jumlah bayi Jumlah bayi bayi masih
% masih ASI % masih ASI % masih ASI %
direcall direcall direcall direcall ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1 (22) (23)
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
0 - 5 bulan

(24=23/22*1
00)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Puskesmas :
Bulan / Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Jumlah bayi Jumlah
Kode Desa/Kelurahan sasaran bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi ASI % umur 6 ASI Eksklusif %
umur 6 bulan Eksklusif umur 6 bulan ASI Eksklusif
bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi

Jumlah bayi Jumlah bayi
% umur 6 ASI Eksklusif % % umur 6 ASI Eksklusif %
umur 6 bulan ASI Eksklusif
bulan bulan

(12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Puskesmas :
Bulan / Tahun :

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

Kode Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6-11 bulan balita 12-59 Jumlah Balita
59 bulan % Balita 12-59 bulan %
6-11 bulan dapat dapat 6-59 bulan
bulan
Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)

#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
 Jumlah
balita 6-59 %
bulan dapat
Vitamin A

(11) (12=11/10*10
0)
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Puskesmas :
Bulan / Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Sasaran Balita Jumlah Jumlah
Kode Desa/Kelurahan Jumlah Balita Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
Kurus kurus % Balita Kurus dapat kurus %
(proyeksi) Kurus Kurus
dapat PMT PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Balita Jumlah Balita Balita Jumlah Balita
Balita kurus % Balita Kurus dapatkurus % kurus % Balita Kurus dapat kurus %
Kurus
dapat PMT PMT dapat PMT PMT

(11) (12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1
0) 00) 6*100) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Puskesmas :
Tahun :

JANUARI
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah
Balita tidak
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang
ditimbang
Ditimbang KMS (B) terkoreksi (D')
bulan lalu (O)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11)

#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
#DIV/0! #DIV/0! -
 Jumlah balita
Jumlah balita tidak naik berat
naik berat % N/D' % 2T/D'
badannya 2 kali
badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(12) (14)
0) 0)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Puskesmas :
Bulan / Tahun :

FEBRUARI

RT
Kode Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsum %
diperiksa si Garam
Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Puskesmas :
Bulan / Tahun :

JANUARI

Balita Gizi buruk

Kode Desa/Kelurahan ditemukan bulan ini persentase
Sisa Kasus Total kasus Mendapat mendapat membaik meninggal masih
Bulan Lalu perawatan perawatan dirawat

Baru Lama

(11=7-9-
(1) (2) (3) (4) (5) (6=3+4+5) (7) (8=7/6*100) (9) (10) 10)

0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
 FEBRUARI

Balita Gizi buruk

ditemukan bulan ini persentase
Sisa Kasus Total kasus Mendapat mendapat membaik meninggal masih
Bulan Lalu perawatan perawatan dirawat

Baru Lama

(17=16/15*1 (20=16-18-
(12=6-9-10) (13) (14) (15=12+13+1 (16) (18) (19)
00) 19)
4)
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : Triwulan :
Sekolah : Tahun :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

Nama JANUARI FEBRUARI MARET

No. Remaja NIK
Putri I II III IV V I II III IV V I II
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka nol (0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
atau tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
 minggu Jumlah
MARET TTD APRIL MEI JUNI
yang dilalui TTD
didapat
III IV V dari diminum I II III IV V I II III IV V I
(kode
(16) (17) (18) Januari
(19) - (20) (kode
(21) 1) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
 minggu Jumlah
JUNI TTD JULI AGUSTUS
yang dilalui TTD
didapat
II III IV V dari diminum I II III IV V I II III IV V
(kode
(33) (34) (35) (36) Januari
(37) - (38) (kode
(39) 1) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49)
 minggu Jumlah
SEPTEMBER TTD OKTOBER NOVEMBER
yang dilalui TTD
didapat
I II III IV V dari diminum I II III IV V I II III
(kode
(50) (51) (52) (53) (54) Januari
(55) - (56) (kode
(57) 1) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65)
 minggu Jumlah
NOVEMBER DESEMBER TTD
yang dilalui TTD
didapat
IV V I II III IV V dari diminum
(kode
(66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) Januari
(73) (74) (kode
(75) 1)
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Nama TTD % TTD %
No Remaja NIK Minggu Minggu
didapat (kolom diminum (kolom
Putri (kolom 19 (kolom 20 (5)/kolom (kolom 21 (7)/kolom (kolom 37
pada form pada form (4)*100%) pada form (4)*100%) pada form
kelas) kelas)
kelas) kelas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
Kolom Jumlah Minggu diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada TW tersebut
Kolom Jumlah TTD yang didapat diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1) + jumlah TTD yang didapat tetapi
Kolom Jumlah TTD yang diminum diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1)
Kolom Persentase TTD didapat (%) diisi dengan persentase jumlah tablet didapat terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan :
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
TTD % TTD % Minggu TTD % TTD % Minggu
didapat (kolom diminum (kolom (kolom 55 didapat (kolom diminum (kolom (kolom 73
(kolom 38 (10)/kolom (kolom 39 (12)/kolom (kolom 56 (15)/kolom (kolom 57 (17)/kolom pada form
pada form (9)*100%) pada form (9)*100%) pada form pada form (14)*100%) pada form (14)*100%) kelas)
kelas)
kelas) kelas) kelas) kelas)
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Catatan stok:
a TW tersebut 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
mlah TTD yang didapat tetapi tidak diminum (kode 0) 2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
minggu 4. Jumlah TTD yang dipakai
ah minggu 5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 4
Jumlah Jumlah
TTD % TTD %
didapat (kolom diminum (kolom
(kolom 74 (20)/kolom (kolom 75 (22)/kolom
pada form (19)*100%) pada form (19)*100%)
kelas) kelas)
(20) (21) (22) (23)

: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Triwulan

Kabupaten/Kota : Tahun

TW 1
Jumlah mendapat TTD (kolom 6 form Jumlah Minum TTD (kolom 8 form 1
Jumlah 1 pusk) pusk)
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Puskesmas

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, ≥81) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut

Catatan :
 :
:

TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
um TTD (kolom 8 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 11 Jumlah Minum TTD (kolom 13 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 16
pusk) form 1 pusk) pusk) form 1 pusk)

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

Catatan stok:
18 tahun 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
endapat TTD (kolom 16 Jumlah Minum TTD (kolom 18 form 1 Jumlah mendapat TTD (kolom 21 Jumlah Minum TTD (kolom 23 form 1
form 1 pusk) pusk) form 1 pusk) pusk)

≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

TD Sisa bulan lalu : tablet

TD yang diterima : tablet
tal stok : tablet
TD yang dipakai : tablet
TD Sisa : tablet
um TTD (kolom 23 form 1
pusk)

≥ 81%

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.