LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL
RSU METHODIST MEDAN
(OKTOBER – DESEMBER 2018)
 V. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Area Manajerial

No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember

INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL

1 IAM-1 Ketidaktersediaan Formularium adalah 0% 0.022% 0.012% 0.014%

Obat dalam himpunan obat yang
formularium diterima / disetujui oleh Ketidaktersediaan Obat dalam Formularium
Panitia Farmasi dan
Terapi untuk digunakan 0.025%
di rumah sakit dan dapat
direvisi pada setiap
batas waktu yang
0.020%
ditentukan.

Jumlah jenis obat yang 0.015% Target

kosong dalam 1 bulan :
Capaian
Jumlah seluruh jenis
obat dalam formularium 0.010%
pada saat yang sama X
100 % = _____ %
0.005%

0.000%
Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, terlihat bahwa Ketidaktersediaan Obat dalam formularium belum mencapai target
yang ditetapkan yaitu 0%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan Ketidaktersediaan Obat dalam formularium pada bulan Oktober sebanyak 0.022%, pada
bulan November sebanyak 0.012%, dan pada bulan Desember sebanyak 0.014%.
 Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki 1. Dari Oktober sampai 1. Meningkatkan

capaian target 0% perencanaan Desember rata-rata perencanaan pengadaan
pengadaan obat Ketidaktersediaan Obat obat dalam formularium
2. Membuat dalam formularium 2. Membuat Sistem / SOP
Sistem / SOP 0.016% untuk penanganan apabila
untuk penanganan terjadi kekosongan obat
apabila terjadi dalam formularium
kekosongan obat 3. Pengecekan stok obat
dalam dalam formularium
formularium 4. Pengususlan pengadaan
3. Pengecekan obat formularium apabila
stok obat dalam obat habis
formularium 5. Merevisi anggaran
4. Pengususlan perencanaan pengadaan
pengadaan obat obat
formularium
apabila obat habis
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember

2 IAM-2 Ketepatan waktu Ketepatan waktu 100% 100% 100% 100%

laporan insiden pelaporan insiden KNC,
keselamatan KTC, KPC, KTD, Ketepatan Waktu Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Sentinel dari unit kepada
pasien
tim dalam waktu ≤ 2 X 24
100%
Jam stelah kejadian
90%

Jumlah pelaporan insiden 80%

KNC, KTC, KPC, KTD,
70%
Sentinel yang tepat waktu
dalam 1 bulan : Jumlah 60%
seluruh pelaporan insiden
50% Target
KNC, KTC, KPC, KTD,
Sentinel pada saat yang 40% Capaian
sama X 100 % = _____ %
30%

20%

10%

0%
Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien sudah mencapai target yg sudah
ditetapkan yaitu 100%.
 Plan Do Study Action

1. Membuat form Membuat buku Membuat tanda Dilakukan pemantauan terus

laporan sesuai buku pedoman laporan penerimaan bahan menerus oleh Tim K3RS
pedoman berkoordinasi laporan, membuat SPO untuk mempertahankan hasil
2. Membuat jadwal dengan unit-unit pelaporan, membuat pencapaian
pedoman terkait agar segera jadwal pelaksanaan
pelaksanaan laporan melaporkan laporan, dan melakukan
3. Sosialisasi insiden evaluasi secara terus
pelaksanaan laporan keselamatan menerus agar ketepatan
pasien sesegera pelaporan insiden
mungkin mencapai 100%
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember

3 IAM-3 Kejadian pasien Kejadian pasien pulang 0% 1,83% 4,04% 5,26%

pulang Atas atas permintaan sendiri
Permintaan adalah keputusan pasien Kejadian pasien pulang Atas Permintaan Sendiri
untuk memilih pulang
Sendiri
atas permintaan sendiri 6%
dengan beberapa risiko
yang ditanggung sendiri
5%

Jumlah pasien yang

pulang atas permintaan 4%
sendiri 1 bulan : Jumlah
seluruh pasien pulang Target
3%
pada saat yang sama X
100 % = _____ % Capaian
2%

1%

0%
Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, Kejadian pasien pulang Atas Permintaan Sendiri belum mencapai target yg sudah
ditetapkan yaitu 0%. Berdasarkan grafik diatas Kejadian pasien pulang Atas Permintaan Sendiripada bulan oktober sebesar 1,83%, pada bulan november
4,04%, dan pada bulan desember 5,26%.
 Plan Do Study Action

Menciptakan 1. Melakukan 1. Melakukan pelatihan 1. Penguatan komitmen

kenyamanan pasien rapat koordinasi internal antar petugas dari Bidang pelayanan
sesuai standar pembentukan Tim kesehatan patient centre 2. Melakukan Pemantauan
pelayanan minimal penanganan care untuk profesional terus menerus dan
sesuai SPM rawat pengaduan pasien pemberi asuhan berkoordinasi dengan
inap dengan terpadu dengan berbasis SPM sehingga SMF/ Profesi/ lainnya
memperhatikan unit kerja rawat angka kejadian pasien untuk program perbaikan
dimensi mutu (akses, inap dan unit pulang Atas Permintaan mutu pelayanan
efesiensi, efektif, komite Sendiri bisa mencapai 0%
kompetensi teknis, keperawatan
keamanan, 2. Melaksanakan
kontinuitas sosialisasi tentang
hubungan antara moto rumah sakit
manusia) yaitu, melayani
dengan kasih
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar JUL AGS SEP OKT NOV DES

4 IAM-4 Persentase Pelatihan adalah semua ≥60% Juli – Desember Tahun 2018
pegawai yang kegiatan peningkatan
mendapat kompetensi karyawan Per- Tahun 70%
pelatihan yang dilakukan baik
minimal 20 jam dirumah sakit maupun Persentase pegawai yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
setahun diluar rumah sakit yang
bukan merupakan 100%
pendidikan formal
90%

Jumlah staf yang 80%

mendapat pelatihan 70%
minimal 20 jam setahun :
Jumlah seluruh karyawan 60%
di rumah sakit X 100 % = Target
50%
_____ %
40% Capaian

30%

20%

10%

0%
Juli - Desember 2018

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Juli – Desember 2018, bahwa Persentase Karyawan yang mendapatkan Pelatihan 20 jam pertahun sudah
mencapai target yang diharapkan yaitu 70%.
 Plan Do Study Action

Tim diklat RS Menyelenggarakan Dari hasil grafik bulan 1.Pelaksanaan kegiatan

Methodist menyusun kegiatan pelatihan juli – desember 2018 program diklat, baik
jadwal pelatihan pelatihan, seminar, menunjukan bahwa didalam rumah sakit
untuk seluruh workshop didalam bahwa Persentase (inhouse training) dan
karyawan agar rumah sakit secara Karyawan yang diluar rumah sakit oleh
jumlah karyawan berkesinambungan mendapatkan Pelatihan institusi luar yang
yang mendapat 20 jam pertahun sudah dilaksanakan secara
pelatihan > 20 jam mencapai Target yang bertahap dan pemerataan
setahun dapat lebih diharapkan yaitu diatas personel pada rumah sakit
ditingkatkan 60%. 2. Pelaksanaan program
diklat disusun oleh bagian
diklat dalam bentuk jadwal
kegiatan program diklat
tahun 2019
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember

5 IAM-5 Persentase Kepuasan pasien adalah 80% 50% 50,37% 50,59%

kepuasan pasien suatu tingkat
rawat inap perasaan pasien yang Persentase Kepuasan Pasien Rawat Inap Berdasarkan Angket Pasien
timbul sebagai akibat dari
berdasarkan
kinerja layanan kesehatan
angket pasien 100%
yang diperoleh
setelah pasien membandin 90%
gkannya dengan apa yang
diharapkan. 80%

70%
Jumlah responden yang 60%
puas dalam 1 bulan :
50% Target
Jumlah seluruh responden
dalam bulan yang sama x 40% Capaian
100 % = _____ %
30%

20%

10%

0%
Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018 Persentase kepuasan pasien rawat inap berdasarkan angket pasien (Tim Mutu) yaitu,
80%. Berdasarkan grafik diatas Persentase kepuasan pasien rawat inap berdasarkan angket pasien (Tim Mutu)pada bulan oktober sebesar 50%, pada bulan
november 50.37 %, dan pada bulan desember 50.59 %.
 Plan Do Study Action

Mengupayakan Meningkatkan Dari hasil survei yang Peningkatan fasilitas ruang

capaian indikator fasilitas ruang dilakukan dengan cara rawat inap misalnya :
sebesar 80 % rawat inap mengisi kuesionor perbaikan fasilitas tempat
ditemukan bahwa tidur, toilet yang bersih, TV,
tingkat kepuasan pasien dan AC
rawat inap hanya
berkisar 50%
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar Oktober – Desember 2018

6 IAM-6 TingkatKepuasan Kepuasan kerja perawat 80% 47,5%

Perawat (Seluruh adalah keadaan
Perawat) emosional yang Tingkat Kepuasan Perawat (Seluruh Perawat)
menyenangkan atau
positif untuk mencintai
100%
pekerjaannya, yang
dihasilkan penilaian 90%
pekerjaan atau
pengalaman kerja dari 80%
seorang perawat. 70%
60%
Jumlah perawat yang 50% Target
menyatakan puas :
Jumlah seluruh perawat 40% Capaian
dalam bulan yang sama 30%
X 100 % = _____ %
20%
10%
0%
Oktober - Desember
2018

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, TingkatKepuasan Perawat (Seluruh Perawat)belum mencapai target yg sudah
ditetapkan yaitu 80%. Berdasarkan grafik diatas TingkatKepuasan Perawat (Seluruh Perawat) pada bulan oktober – desember 2018 adalah 47,5%.
 Plan Do Study Action

1. Menggali umpan 1. Terlaksananya 1. Terlaksananya tingkat 1. Analisa quantitatif, dan

balik harapan survei tingkat kepuasan rumah sakit qualitatif direkap dalam
perawat rumah sakit kepuasan perawat methodist bentuk laporan / form
methodist rumah sakit 2. Presentase tingkat 2. Presentase tingkat
2. Peningkatan methodist kepuasan perawat kepuasan perawat rumah
presentase tingkat 2. Analisa rumah sakit methodist sakit
kepuasan perawat quantitatif, adalah 47,5% 3. Evaluasi pencapaian
rumah sakit qualitatif terhadap 3. Tidak terdapat pada bulan berikutnya
methodist tingkat kepuasan pencapaian dibadingkan dengan rutin
3. Melakukan perawat rumah triwulan sebelumnya
pengukuran secara sakit methodist
rutin untuk
mengetahui tingkat
kepuasan perawat
rumah sakit
methodist
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar Oktober – Desember 2018

6 IAM-6 Tingkat Kepuasan kerja 80% 56%

Kepuasan Dokteradalah keadaan
Dokter (Seluruh emosional yang Tingkat Kepuasan Dokter (Seluruh Dokter)
menyenangkan atau
Dokter)
positif untuk mencintai
100%
pekerjaannya, yang
dihasilkan penilaian 90%
pekerjaan atau
pengalaman kerja dari 80%
seorangDokter. 70%
60%
50% Target
40% Capaian
30%
20%
10%
0%
Oktober - Desember
2018

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, Tingkat Kepuasan Dokter (Seluruh Dokter)belum mencapai target yg sudah
ditetapkan yaitu 80%. Berdasarkan grafik diatas Tingkat Kepuasan Dokter (Seluruh Dokter) pada bulan oktober – desember 2018 adalah 56 %.
 Plan Do Study Action

1. Menggali umpan 1. Terlaksananya 1. Terlaksananya tingkat 1. Analisa quantitatif dan

balik harapan dokter survei tingkat kepuasan rumah sakit qualitatif direkap dalam
rumah sakit kepuasan dokter methodist bentuk laporan/form
methodist rumah sakit 2. Presentase tingkat 2. Presentase tingkat
2. Peningkatan methodist kepuasan dokter rumah kepuasan dokter rumah
presentase tingkat 2. Analisa sakit methodist adalah sakit
kepuasan dokter quantitatif dan 56% 3. Evaluasi pencapaian
rumah sakit qualitatif terhadap 3. Tidak terdapat pada bulan berikutnya
methodist tingkat kepuasan pencapaian dibadingkan dengan rutin
3. Melakukan dokter rumah triwulan sebelumnya
pengukuran secara sakit methodist
rutin untuk
mengetahui tingkat
kepuasan dokter
rumah sakit
methodist
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar Oktober – Desember 2018

6 IAM-6 Tingkat Kepuasan kerja 100% 58%

Kepuasan karyawanadalahsikap atau
Karyawan perasaan karyawan Tingkat Kepuasan Karyawan (Seluruh Staf)
terhadap aspek-aspek
(Seluruh Staf)
yang menyenangkan atau
100%
tidak menyenangkan
mengenai pekerjaan yang 90%
sesuai dengan penilaian
masing-masing pekerja. 80%
70%

Jumlah karyawan yang 60%

menyatakan puas :Jumlah 50% Target
seluruh karyawan medis
dan non medisx 100% = 40% Capaian
___ % 30%
20%
10%
0%
Oktober - Desember
2018

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, Tingkat Kepuasan Karyawan (Seluruh Staf)belum mencapai target yg sudah
ditetapkan yaitu 100%. Berdasarkan grafik diatas Tingkat Kepuasan Karyawan (Seluruh Staf) pada bulan oktober – desember 2018 adalah 58%.
 Plan Do Study Action

1. Menggali umpan 1. Terlaksananya 1. Terlaksananya tingkat 1. Analisa quantitatif dan

balik harapan survei tingkat kepuasan rumah sakit qualitatif direkap dalam
karyawan rumah kepuasan methodist bentuk laporan/form
sakit methodist karyawan rumah 2. Presentase tingkat 2. Presentase tingkat
2. Peningkatan sakit methodist kepuasan karyawan kepuasan karyawan rumah
presentase tingkat 2. Analisa rumah sakit methodist sakit
kepuasan karyawan quantitatif dan adalah 56% 3. Evaluasi pencapaian
rumah sakit qualitatif terhadap 3. Tidak terdapat pada bulan berikutnya
methodist tingkat kepuasan pencapaian dibadingkan dengan rutin
3. Melakukan karyawan rumah triwulan sebelumnya
pengukuran secara sakit methodist
rutin untuk
mengetahui tingkat
kepuasan karyawan
rumah sakit
methodist
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional

7 IAM-7 Laporan 10 10 besar diagnosa Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Demografi Pasien)
Besar Penyakit penyakit rawat inap dan
Rawat Inap data demografi yang
dimaksud adalah 10
(Demografi
penyakit rawat inap yang
Pasien) memiliki jumlahpasien
paling banyak yang
dirawat di Rumah Sakit
Umum Deli berdasarkan
data demografi yang
meliputi Umur, Jenis
Kelamin, Pendidikan,
Pekerjaan, Suku / Bangsa,
Daerah Asal dan Agama.

Diagnosis penyakit pasien

rawat inap dicatat
kemudian direkapitulasi.
10 besar diagnosa
penyakit dicatat dan
diurutkan berdasarkan
data demografi yang
meliputi Umur, Jenis
Kelamin, Pendidikan,
Pekerjaan, Suku / Bangsa,
Daerah Asal dan Agama.

Analisa :10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah : 10 penyakit yang paling banyak dirawat inap di Rumah Sakit Umum Methodist
 RUMAH SAKIT METHODIST RUMAH SAKIT METHODIST
DAFTAR 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP DAFTAR 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP
BULAN: 11-2018 BULAN: 12-2018

HI DUP MA TI JUMLAH HI DUP MA TI JUMLAH

No. Kode ICD. Nama Penyakit Pria Wanita Pria Wanita PASIEN No. Kode ICD. Nama Penyakit Pria Wanita Pria Wanita PASIEN
1 A 91 DHF 12 10 22 1 A 91 DHF 15 12 27
2 I 64 STROKE 4 6 1 1 12 2 A 09 GASTRO ENTERITIS / COLITIS 2 5 7
3 K 30 DYSPEPSIA 4 5 9 3 K 30 DYSPEPSIA 3 4 7
4 E 14 DM ( DIABETES MEILITUS ) 5 4 9 4 A 90 DENGUE FEVER 6 1 7
5 A 09 GASTRO ENTERITIS / COLITIS 4 4 8 5 I 64 STROKE 2 4 6
6 E 87.8 ELEKTROLITE IMBALANCE 2 6 8 6 R 50.9 FEBRIS/ FEVER/ VIRAL FEVER 2 3 5
7 R 42 VERTIGO/ DIZZINESS 3 4 7 7 D 64.0 ANEMIA 2 2 4
8 R 50.9 FEBRIS/ FEVER/ VIRAL FEVER 4 2 6 8 I 50.0 CHF/ CAD 2 2 4
9 A 90 DENGUE FEVER 2 2 4 9 R 42 VERTIGO/ DIZZINESS 2 2 4
10 S 72.9 FR. FEMUR 4 4 10 J 06.9 ISPA ( URTI ) 1 2 3
T O T A L..................... 40 47 1 1 89 T O T A L..................... 37 37 74
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember

8 IAM-8 Ketepatan waktu Pemberian informasi 100% 90,43% 89,92% 91,24%

pemberian jumlah semua tagihan
informasi pasien rawat inap dalam Ketepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap ≤ 2 Jam
waktu ≤ 2 jam oleh Kasir
tentang tagihan
setelah pasien dinyatakan 100%
pasien rawat pulang
inap ≤ 2 jam
98%
Jumlah tagihan yang
96%
disampaikan dalam waktu
≤ 2 jam dalam1 bulan :
94%
Jumlah seluruh pasien
pulang dalam bulan yang Target
92%
sama x 100 % = _____ %
Capaian
90%

88%

86%

84%
Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam
belum mencapai target yg sudah ditetapkan yaitu 100%. Berdasarkan grafik diatas Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤
2 jam pada bulan oktober sebesar 90,43%, pada bulan november 89,92 %, dan pada bulan desember 91,24 %.
 Plan Do Study Action

1. Memperbaiki 1.Waktu 1. Membuat SPO tentang 1. Melakukan pemantauan

sistem billing pemantauan efisiensi kecepatan terus menerus dan
tagihan pasien informasi tagihan waktu pemberian berkoordinasi dengan SMF-
2.Waktu pelayanan pasien dicatat informasi tagihan Profesi atau lainnya untuk
dievaluasi secara pada lembaran kepada pasien program
terus menerus yang sesuai 2. Monitoring terhadap perbaikanpemberian
dengan SPO perbaikan sistem billing informasi tagihan
2. Menindaklanjuti tagihan pasien
perbaikan sistem 3. Mengoptimalkan SDM
billing tagihan yang ada sehingga
pasien kecepatan waktu
3. Melakukan pemberian informasi
pemantauan tagihan pasien rawat
waktu pemberian inap ≤ 2 jam dapat
informasi tagihan mencapai standar 100%
pasien rawat inap
No Kode Indikator Mutu Defenisi Operasional Standar Januari – Desember 2018

9 IAM-9 Peralatan ukur Peralatan ukur medis ≥ 80% 15%

medis yang adalah yang peralatan
terkalibrasi tepat ukur yang memerlukan Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
kalibrasi, pemeliharaan,
waktu
perbaikan, pelatihan
100%
pengguna, dan
dekomisioning. kegiatan 90%
biasanya dikelola oleh
para tenaga teknis 80%
(elektromedis/clinical
70%
engineer)
60%

50% Target
Jumlah peralatan ukur
medis terkalibrasi tepat 40% Capaian
waktu dalam 1 bulan :
Jumlah seluruh peralatan 30%
ukur medis yang
dikalibrasi dalam bulan 20%
yang sama x 100 % = 10%
_____ %
0%
Januari -Desember 2018

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Januari – Desember 2018, Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu belum mencapai target yg sudah
ditetapkan yaitu ≥ 80%. Berdasarkan grafik diatas Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu pada bulan Januari – Desember 2018 hanya 15%
 Plan Do Study Action

1. Berkoordinasi 1. Terlaksananya Terlaksananya Peralatan 1. Analisa quantitatif dan

dengan manajemen kalibrasi tepat ukur medis yang qualitatif direkap dalam
rumah sakit untuk waktu terkalibrasi tepat waktu bentuk laporan/form
meningkatkan (K3RS)sehingga (K3RS) sehingga sesuai 2. Presentase peralatan ukur
anggaran kalibrasi sesuai target. target (dan alat ukur medis yang terkalibrasi
alat (dan alat ukur yang lainnya) tepat waktu (K3RS)
2. Meningkatkan yang lainnya) sehingga sesuai target (dan
koordinasi dengan 2. Analisa alat ukur yang lainnya)
BPFK (Balai quantitatif, 3. Evaluasi pencapaian
Pengamanan qualitatif pada bulan berikutnya
Fasilitas Kesehatan) terhadapPeralatan secara rutin
3. Meningkatkan ukur medis yang ter
pengetahuan IPFRS kalibrasi tepat
dengan pelatihan waktu (K3RS)
yang berhubungan sehingga sesuai
dengan pemeliharaan target (dan alat
alat dan kalibrasi ukur yang
4.Peningkatan lainnya)
presentase peralatan
ukur medis yang
terkalibrasi tepat
waktu sehingga
sesuai target
5. Melaksanakan
kalibrasi dan
pemeliharaan secara
internal dan
berkoordinasi
dengan pihak ketiga

Diketahui,
DIREKTUR

dr. Hendra W Djuang, MARS

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSU METHODIST MEDAN
(OKTOBER – DESEMBER 2018)
 V. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

No Kode Indikator Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember

Mutu
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 ISKP-1 Kepatuhan Kepatuhan perawat dalam 100% 100% 100% 100%

Perawat dalam melakukan identifikasi
Melakukan pasien dengan Kepatuhan Perawat dalam Melakukan Identifikasi Pasien Secara Benar
menggunakan nama
Identifikasi
pasien dan nomor rekam
Pasien secara 100%
medis atau tanggal lahir /
Benar umur secara verbal atau 90%
visual sebelum
memberikan obat, darah / 80%
produk darah, mengambil 70%
darah / specimen lainnya
untuk pemeriksaan klinis 60% Target
dan sebelum pemberian
50% Capaian
pengobatan dan tindakan /
prosedur. 40%

Jumlah pasien yg 30%

diidentifikasi dengan 20%
benar dalam 1bulan:
Jumlah pasien seluruhnya 10%
pada bulan yang sama x
0%
100 % = _____ %
Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, terlihat bahwa Kepatuhan Perawat dalam Melakukan Identifikasi Pasien secara Benar
sudah mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%.
 Plan Do Study Action

1. Komite berencana 1. Sosialisasi Capaian target sudah 1. Mempertahankan dan

mengetahui jumlah kepatuhan terhadap mencapai 100% meningkatkan standar
staf yang patuh SPO identifikasi capaian hingga 100%
melakukan pasien 2. Sosialisasi kepatuhan
pemasangan gelang 2. Supervisi terhadap SPO identifikasi
identitas berkelanjutan pasien
2. Jumlah pasien kepala unit 3. Supervisi kepala unit
tanpa gelang 3. Pelatihan mutu 4. Perbaikan gelang identitas
identitas 0% dan keselamatan pasien
pasien 5. Melakukan monitoring
4. Monitoring dan identitas gelang pasien
evaluasi
pemasangan
identitas gelang
pasien
No Kode Indikator Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember
Mutu
2 ISKP-2 Kepatuhan Kepatuhan Dokter untuk 100% 27,5% 84,2% 84%
Dokter dalam mencek kembali instruksi
Memverifikasi yang dilakukan via lisan Kepatuhan Dokter dalam Memverifikasi Perintah pada Kedatangan Pertama ≤ 24 jam
Perintah pada atau via telepon kemudian
Kedatangan ditandatangan pada kolom 100%
Pertama ≤ 24 Pemberi Perintah pada
jam Formulir Catatan 90%
Lengkap Perintah Lisan /
Melalui Telepon / 80%
Pelaporan Hasil 70%
Pemeriksaan Kritis pada
kedatangan / visite Dokter 60%
pertama ≤ 24 jam. Target
50%
Jumlah berkas yang 40% Capaian
dilakukan verifikasi
perintah oleh dokter pada 30%
kedatangan pertama ≤ 24
20%
jam dalam 1 bulan :
Jumlah seluruh berkas 10%
pasienrawat inap dalam
bulan yang sama X 100 % 0%
= _____ % Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien (Tim Keselamatan pasien)
belum mencapai target yg sudah ditetapkan yaitu 100%. Berdasarkan grafik diatas Kejadian Kepatuhan Dokter dalam Memverifikasi Perintah pada
Kedatangan Pertama ≤ 24 jampada bulan oktober sebesar 27,5%, pada bulan november 84,2%, dan pada bulan desember 84%.
 Plan Do Study Action

1. Meningkatkan 1. Menghubungi 1. Kelengkapan dan 1. Analisa quantitatif dan

sosialisasi langsung Ka. IGD setiap kepatuhan Dokter dalam qualitatif di rekap dalam
dengan Dokter IGD terjadi Memverifikasi Perintah bentuk laporan / form
juga kepala ruangan permasalahan pada Kedatangan Pertama
sebagai orang yang tersebut diatas ≤ 24 jam 2. Presntase angkaKepatuhan
bisa selalu Dokter dalam Memverifikasi
mengingatkan 2. Telaah rekam 2. Presentase kelengkapan Perintah pada Kedatangan
Dokteruntuk medis selambat dan kepatuhan bulan Pertama ≤ 24 jam tercapai
Kepatuhan Dokter lambatnya 24 jam oktober – desember 100%
dalam sejak pasien adalah 27.5%, 84,2%,
Memverifikasi dinyatakan masuk 84% dan sudah 3. Terdapat peningkatan
Perintah pada rumah sakit (MRS) menunjukkan tren capaian mendekati target
Kedatangan Pertama perbaikan yang diinginkan
≤ 24 jam 3. Kepatuhan
Dokter IGD dalam 4. Evaluasi pencapaian pada
2. Kepatuhan Dokter Memverifikasi bulan berikutnya dengan
dalam Perintah pada tetap menjalin kerjasama
Memverifikasi Kedatangan dengan kepala ruangan IGD
Perintah pada Pertama ≤ 24 jam jika ditemukan masalah
Kedatangan Pertama dalam pengisian Kepatuhan
≤ 24 jamtercapai 4. Analisa Dokter dalam Memverifikasi
100% quantitatif dan Perintah pada Kedatangan
qualitatif terhadap Pertama ≤ 24 jam
Kepatuhan Dokter
dalam
Memverifikasi
Perintah pada
Kedatangan
Pertama ≤ 24 jam
No Kode Indikator Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember
Mutu
3 ISKP-3 Kepatuhan High alert medications adalah 100% 100% 100% 100%
obat-obatan yang memiliki risiko
Pelabelan Obat
lebih tinggi untuk menyebabkan/
High Alert dan menimbulkan adanya komplikasi/ Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert dan Obat LASA
Obat LASA membahayakan pasien secara
signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan (dosis, intervaldan
100%
pemilihannya).Obat-obat yang
perlu kewaspadaaan tinggi harus
90%
diberi label dengan stiker warna
80%
merah segi empat dengan tulisan
High Alert berwarna putih.
70%
Obat LASA (Look Alike Sound
Alike) adalah obat-obat yang
mempunyai tampilan kemasan yang 60%
mirip baik dari segi bentuk, warna,
konsentrasi obat yang berbeda dan 50% Target
obat yang kedengaran di telinga
berbunyi mirip.Obat-obat LASA 40% Capaian
ditandai dengan stiker segi empat
warna hijau dengan tulisan LASA 30%
warna putih.

Jumlah Obat High Alert dan 20%

Obat LASA yang diberikan
label dalam satu bulan : Jumlah 10%
seluruh Obat High Alert dan
Obat LASA dalam bulan yang 0%
sama X 100 % = _____ % Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert dan Obat LASAsudah mencapai target yang
sudah ditetapkan yaitu 100%.
 Plan Do Study Action

Mempertahankan 1. Sosialisasi SOP Capaian target mencapai 1. Mempertahankan dan

capaian target 100% penyimpanan dan 100% meningkatkan standar
pemberian Label capaian hingga 100%
pada obat LASA
2. Sosialisasi ulang SOP
2. Supervisi oleh penyimpanan dan pemberian
kepala Instalasi Label pada obat LASA
atau kepala ruang
3. Supervisi oleh kepala
3. Supervisi oleh Instalasi atau kepala ruang
PKRS
4. Supervisi oleh PKRS
4. Ronde
Keselamatan ke 5. Melakukan Ronde
Ins. Farmasi Keselamatan ke Ins. Farmasi

6. Perbaikan kualitas label

penandaan
No Kode Indikator Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember
Mutu
4 ISKP-4 Kepatuhan Marking / Penandaan 100% 50,5% 73,4% 92,2%
pelaksanaan adalah merupakan proses
tepat lokasi, pemberian tanda yang Kepatuhan pelaksanaan tepat lokasi, tepat prosedur, pemberian tanda operasi dan tepat
tepat prosedur, jelas pada bagian / sisi pasien operasi
pemberian tubuh yang tepat dimana
tanda operasi tindakan / prosedur akan 100%
dan tepat pasien dilakukan.
operasi 90%
Jumlah pasien yang
dioperasi yang diberi 80%
tanda, dalam waktu satu 70%
bulan : Jumlah pasien
yang dioperasi dalam 60%
waktu satu bulan X 100 Target
50%
% = _____ %
40% Capaian

30%

20%

10%

0%
Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, Kepatuhan pelaksanaan tepat lokasi, tepat prosedur, pemberian tanda operasi dan
tepat pasien operasi belum mencapai target yg sudah ditetapkan yaitu 100%. Berdasarkan grafik diatas Kepatuhan pelaksanaan tepat lokasi, tepat prosedur,
pemberian tanda operasi dan tepat pasien operasi pada bulan oktober sebesar 50,5%, pada bulan november 73,4 %, dan pada bulan desember 92,2 %.
 Plan Do Study Action

1. Meningkatkan 1. Menghubungi 1. Kelengkapan dan 1. Analisa quantitatif dan

sosialisasi langsung Ka. bedah setiap kepatuhan Dokter qualitatif di rekap dalam
dengan Dokter terjadi spesialis bedah dalam bentuk laporan / form
spesialis bedah juga permasalahan pelaksanaan tepat lokasi,
kepala ruangan tersebut diatas tepat prosedur, pemberian 2. Presntase
kamar bedah sebagai tanda operasi dan tepat angkapelaksanaan tepat
orang yang bisa 2. Telaah rekam pasien operasi lokasi, tepat prosedur,
selalu mengingatkan medis selambat pemberian tanda operasi dan
Dokter spesialis lambatnya 24 jam 2. Presentase kelengkapan tepat pasien operasi tercapai
bedah untuk sejak pasien dan 100%
Kepatuhan dinyatakan selesai kepatuhanpelaksanaan
pelaksanaan tepat operasi tepat lokasi, tepat 3. Terdapat peningkatan
lokasi, tepat prosedur, pemberian capaian mendekati target
prosedur, pemberian 3. Kepatuhan tanda operasi dan tepat yang diinginkan
tanda operasi dan Dokter spesialis pasien operasi bulan
tepat pasien operasi bedah pelaksanaan oktober – desember 4. Evaluasi pencapaian pada
tepat lokasi, tepat adalah 50,5%, 73,4%, bulan berikutnya dengan
2. Kepatuhan Dokter prosedur, 92,2% dan mendekati tetap menjalin kerjasama
spesialis bedah pemberian tanda target 100% dengan kepala ruangan
dalam pelaksanaan operasi dan tepat kamar bedah jika ditemukan
tepat lokasi, tepat pasien operasi masalah dalam pengisian
prosedur, pemberian pelaksanaan tepat lokasi,
tanda operasi dan 4. Analisa tepat prosedur, pemberian
tepat pasien operasi quantitatif dan tanda operasi dan tepat
tercapai 100% qualitatif terhadap pasien operasi
Kepatuhan Dokter
spesialis bedah
dalampelaksanaan
tepat lokasi, tepat
prosedur,
pemberian tanda
operasi dan tepat
pasien operasi
No Kode Indikator Defenisi Operasional Standar
Mutu
5 ISKP-5 Angka Mencuci tangan merupakan 80%
Kepatuhan suatu proses yang secara
Perawat Rawat mekanis melepaskan kotoran Angka Kepatuhan Perawat Rawat Inap dalam Melakukan Hand Hygiene
Inap dalam dan debris dari kulit tangan
Melakukan dengan menggunakan: 120%
Hand Hygiene 1. Sabun dan air mengalir /
Handwash
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
2. Antiseptik berbasis alkohol
/ Handrub 79% 76%
80% 72% 73% 71% 72%
Kepatuhan cuci tangan adalah
ketaatan petugas dalam 60%
60% 56%
melakukan prosedur cuci
HASIL
tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima 40% TARGET
momen. Lima momen yang
dimaksud adalah : 20%
1. Sebelum kontak dengan
pasien
0%
2. Sebelum melaksanakan
tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan
pasien
4. Setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien Ruang ICU ESTER LIDIA REBEKKA RUTH VK IGD OK
Setelah kontak dengan alat dan HASIL 79% 76% 72% 73% 60% 56% 71% 72%
lingkungan sekitar pasien. TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jumlah perawat ruang rawat
inap yang melakukan hand
hygiene per bulan : Jumlah
seluruh perawat ruang rawat
inap X 100 % = _____ %

Analisa :Berdasarkan data pada gambar di atas menunjukkan bahwa angka kepatuhan cuci tangan berdasarkan ruangan, yang paling tinggi yaitu Ruangan
ICU sebesar 79 %dan angka kepatuhan cuci tangan paling rendah yaitu ruangan Vk sebesar 57%
 Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi cuci Secara garis besar 1. Meningkatkan capaian

capaian target 100% tangan berkelanjutan capaian target 80% standar hingga 100%
mulai dari apel pagi,
breafing di tiap unit, 2. Mengintensifkan
hand over sosialisasi dan supervisi oleh
communication kepala unit
(overran)
3. Monitoring dan evaluasi
2. Supervisi cuci cuci tangan dari masing –
tangan oleh Kepala masing Ka Unit kepada
Unit stafnya

3. Monitoring dan
evaluasi cuci tangan
dari masing – masing
Ka Unit kepada
stafnya
No Kode Indikator Defenisi Operasional Standar Oktober November Desember
Mutu
6 ISKP-6 Insiden Pasien Insiden Pasien Jatuh 0% 0% 0% 0%
Jatuh Selama Selama Perawatan Rawat
Perawatan Inap Di Rumah Sakit. Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
Rawat Inap Di Seluruh pasien yang
Rumah Sakit sudah terasesmen risiko 100%
jatuh dan kemudian jatuh
baik yang mengalami 90%
cidera atau tidak cidera
80%
Jumlah total pasien jatuh 70%
yang mengalami cidera
atau tidak cidera pada 60%
periode tertentu : Jumlah Target
50%
seluruh pasien yang
terasesmen risiko jatuh 40% Capaian
pada periode yang sama
X 100 % = _____ % 30%

20%

10%

0%
Oktober November Desember

Analisa : Dari Hasil pemantauan pada bulan Oktober – Desember 2018, Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit sudah mencapai
target yg sudah ditetapkan yaitu 0%.
 Plan Do Study Action

1. Mengurangi 1. Sosialisasi 1. Penerapan perawat 1. Melakukan pemantauan

jumlah pasien jatuh asesmen risiko belum optimal terus menerus pada pasien
dan tingkat jatuh dan diperlukan kerjasama asesmen risiko jatuh awal
keparahan pelabelan dengan K3RS dan di IGDdi rekap dalam bentuk
perawat ruangan laporan / form
2. Diharapkan setiap 2. Kurangnya
pasien baru informasi 2. Setiap pasien yang sudah
dilakukan asesmen sosialisasi dilakukan pelabelan asesmen
risiko jatuh dan ruangan terhadap risiko jatuh harus di pantau
pelabelan pasien terus menerus oleh perawat
ruangan
3. Supervisi oleh
3. Mengupayakan sasaran
capaian target keselamatan
Insiden Pasien Jatuh pasien untuk lebih
Selama Perawatan melakukan
Rawat Inap Di
pemantauan terus
Rumah Sakit 0%
menerus pada
pasien yang sudah
di beri pelabelan
asesmen risiko
jatuh

Diketahui,
DIREKTUR

dr. Hendra W Djuang, MARS