Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NUR HOTIMAH, S.Sos 1 Nama ANDRI OKTAVIANI
2 NIP 19750615 199903 2 004 2 NIP 19831015 201001 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat . I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tingkat .I (II/b)
Kepala Sub. Bidang Hubungan Antar Lembaga dan Bina
4 Jabatan 4 Jabatan PKB Pelaksana
Lini Lapangan
5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Propinsi Jawa Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA

I. UNSUR UTAMA

1 Menyusun rencana kerja pendataan di tingkat desa/kelurahan 0.01 0.020 2 Dokumen 100 12 bln -

2 Menyusun jadwal pendataan di tingkat desa/kelurahan 0.01 0.020 2 Laporan 100 12 bln -

3 Membuat peta wilayah kerja di tingkat desa/kelurahan 0.02 0.040 2 Laporan 100 12 bln -

4 Melakukan pendataan IMP 0.06 0.120 2 Dokumen 100 12 bln -

5 Melakukan pendataan Kelompok Kegiatan (Poktan) di tingkat desa/ kelurahan 0.02 0.040 2 Laporan 100 12 bln -

6 Merekapitulasi hasil pendataan 0.02 0.020 1 Laporan 100 12 bln -

7 Melakukan Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) perorangan 0.01 0.010 1 Laporan 100 12 bln -

8 Menyusun rencana kerja mingguan Program KKBPK di wilayah binaan; 0.02 0.020 1 Dokumen 100 12 bln -

9 Membuat peta pendataan IMP di tingkat Rukun Warga; 0.02 0.020 1 Laporan 100 12 bln -

10 Melakukan pengolahan data hasil pendataan di tingkat desa/ kelurahan 0.01 0.010 1 Dokumen 100 12 bln -

11 Membentuk Institusi Masyarakat Pedesaan (IMP)/PPKBD/SUB PPKBD; 0.01 0.010 1 Dokumen 100 12 bln -

12 Melakukan sarasehan hasil pendataan tingkat Rukun Tetangga; 0.01 0.010 1 Dokumen 100 12 bln -

13 Melakukan pembinaan peserta KB per 10 peserta; 0.02 0.020 1 Rencana 100 12 bln -

14 Membuat media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) dalam bentuk sederhana. 0.02 0.040 2 Rencana 100 12 bln -

15 Menyusun rencana kerja pendataan tingkat kecamatan; 0.03 0.030 1 Rencana 100 12 bln -

16 Menyusun jadwal pendataan tingkat kecamatan; 0.03 0.030 1 Laporan 100 12 bln -

17 Melakukan pengolahan data hasil pendataan tingkat kecamatan; 0.03 0.030 1 Laporan 100 12 bln -

18 Membuat peta pendataan IMP di tingkat desa/kelurahan; 0.03 0.030 1 Laporan 100 12 bln -

19 Melakukan Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) kelompok; 0.03 0.030 1 Laporan 100 12 bln -
Menyusun materi evaluasi Program KKBPK untuk kegiatan Rakor/Raker KKBPK
20 0.03 0.030 1 Laporan 100 12 bln -
ditingkat desa/kelurahan;

21 Melakukan evaluasi Program KKBPK di tingkat desa/kelurahan; 0.03 0.030 1 Laporan 100 12 bln -

Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga Balita (BKB)


22 0.03 0.030 1 Laporan 100 12 bln -
di tingkat desa/kelurahan;
Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga Remaja
23 0.05 0.050 1 Laporan 100 12 bln -
(BKR) di tingkat desa/kelurahan;
Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga Lansia (BKL)
24 0.05 0.050 1 Laporan 100 12 bln -
di tingkat desa/kelurahan;

Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Usaha Peningkatan


25 0.05 0.050 1 Laporan 100 12 bln -
Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) di tingkat desa/kelurahan;
Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Pusat Informasi dan
26 0.05 0.050 1 Laporan 100 12 bln -
Konseling Remaja (PIK-R) di tingkat desa/kelurahan;
Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Kegiatan Sosial Lainnya di
27 0.05 0.050 1 Laporan 100 12 bln -
tingkat desa/kelurahan;
28 Menyusun rencana mingguan kerja Program KKBPK di wilayah binaan; 0.03 0.030 1 Laporan 100 12 bln -

29 Menyusun rencana kerja bulanan Program KKBPK di wilayah binaan; 0.03 0.030 1 Dokumen 100 12 bln -

30 Menyusun rencana kerja tahunan Program KKBPK di wilayah binaan; 0.05 0.050 1 Dokumen 100 12 bln -

31 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan Program KKBPK di tingkat kecamatan; 0.05 0.050 1 Laporan 100 12 bln -

32 Monitoring dan evaluasi Program KKBPK di tingkat desa/kelurahan; 0.05 0.050 1 Peta 100 12 bln -

33 Melakukan sarasehan hasil pendataan tingkat Rukun Warga; 0.05 0.100 2 Dokumen 100 12 bln -

34 Melakukan pembinaan IMP/PPKBD/SUB PPKBD; 0.03 0.060 2 Laporan 100 12 bln -

35 Melakukan koordinasi dengan tokoh formal di tingkat Kecamatan; 0.05 0.100 2 Laporan 100 12 bln -

36 Melakukan koordinasi tokoh informal di tingkat Kecamatan; 0.03 0.060 2 Dokumen 100 12 bln -

37 Membuat media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) dalam bentuk kompleks 0.25 0.500 2 Laporan 100 12 bln -

38 Melakukan diseminasi pendataan di tingkat tingkat desa/kelurahan; 0.06 0.060 1 Laporan 100 12 bln -

39 Menyusun materi sosialisasi hasil pendataan di tingkat desa/kelurahan; 0.06 0.060 1 Laporan 100 12 bln -

40 Melakukan sosialisasi hasil pendataan di tingkat desa/kelurahan; 0.10 0.100 1 Dokumen 100 12 bln -

41 Menyusun materi Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE); 0.06 0.060 1 Laporan 100 12 bln -
Menyusun materi evaluasi Program KKBPK untuk kegiatan Rakor/Raker KKBPK di
42 0.10 0.100 1 Dokumen 100 12 bln -
tingkat kecamatan;

43 Menyusun rencana kerja mingguan Program KKBPK di wilayah binaan; 0.06 0.060 1 Dokumen 100 12 bln -

44 Monitoring dan evaluasi Program KKBPK di tingkat kecamatan; 0.10 0.100 1 Dokumen 100 12 bln -

45 Melakukan penilaian lomba Program KKBPK di tingkat desa/kelurahan; 0.04 0.040 1 Rencana 100 12 bln -

46 Melakukan sarasehan hasil pendataan tingkat desa/kelurahan; 0.10 0.200 2 Rencana 100 12 bln -

47 Melakukan konseling KKBPK tingkat desa/kelurahan; 0.04 0.040 1 Rencana 100 12 bln -

48 Melaksanakan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat desa/kelurahan; 0.04 0.040 1 Laporan 100 12 bln -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA

49 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat desa/kelurahan; 0.10 0.100 1 Laporan 100 12 bln -

50 Melakukan advokasi di tingkat desa/kelurahan; 0.06 0.060 1 Laporan 100 12 bln -

51 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal tingkat desa/kelurahan; 0.10 0.100 1 Laporan 100 12 bln -

52 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal tingkat desa/ kelurahan; 0.10 0.100 1 Laporan 100 12 bln -

Mengembangkan media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) berbasis Teknologi


53 0.30 0.300 1 Laporan 100 12 bln -
Informasi di tingkat Kecamatan;
Melakukan Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) dengan Mobil Unit Penerangan
54 0.10 0.100 1 Laporan 100 12 bln -
(MUPEN)
II. UNSUR PENUNJANG
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan di bidang Program KKBPK (2 Jam
55 1.000 0.150 4 Kali 100 12 bln -
Pelajaran)
56 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 1.000 1.000 1 Kali 100 12 bln -

57 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 0.750 1 Tahun 100 12 bln -

5.4

Bondowoso, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NUR HOTIMAH, S.Sos ANDRI OKTAVIANI


NIP. 19660211 199203 2 001 NIP. 19850111 201001 2 020

Mengetahui dan Menyetujui


Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bondowoso

Dra. Nunung Setianingsih, MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19671018 199203 2 007
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari -s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun rencana kerja pendataan di tingkat desa/kelurahan 0.020 2 Dokumen 100 12 bln - 0.020 2 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

2 Menyusun jadwal pendataan di tingkat desa/kelurahan 0.020 2 Laporan 100 12 bln - 0.020 2 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

3 Membuat peta wilayah kerja di tingkat desa/kelurahan 0.040 2 Laporan 100 12 bln - 0.040 2 Laporan 77 12 bln - 253.00 84.33 ###

4 Melakukan pendataan IMP 0.120 2 Dokumen 100 12 bln - 0.120 2 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

5 Melakukan pendataan Kelompok Kegiatan (Poktan) di tingkat desa/ kelurahan 0.040 2 Laporan 100 12 bln - 0.040 2 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

6 Merekapitulasi hasil pendataan 0.020 1 Laporan 100 12 bln - 0.020 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

7 Melakukan Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) perorangan 0.010 1 Laporan 100 12 bln - 0.010 1 Laporan 79 12 bln - 255.00 85.00 ###

8 Menyusun rencana kerja mingguan Program KKBPK di wilayah binaan; 0.020 1 Dokumen 100 12 bln - 0.020 1 Dokumen 77 12 bln - 253.00 84.33 ###

9 Membuat peta pendataan IMP di tingkat Rukun Warga; 0.020 1 Laporan 100 12 bln - 0.020 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

10 Melakukan pengolahan data hasil pendataan di tingkat desa/ kelurahan 0.010 1 Dokumen 100 12 bln - 0.010 1 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

11 Membentuk Institusi Masyarakat Pedesaan (IMP)/PPKBD/SUB PPKBD; 0.010 1 Dokumen 100 12 bln - 0.010 1 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###
TARGET REALISASI PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

12 Melakukan sarasehan hasil pendataan tingkat Rukun Tetangga; 0.010 1 Dokumen 100 12 bln - 0.010 1 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

13 Melakukan pembinaan peserta KB per 10 peserta; 0.020 1 Rencana 100 12 bln - 0.020 1 Rencana 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

14 Membuat media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) dalam bentuk sederhana. 0.040 2 Rencana 100 12 bln - 0.040 2 Rencana 77 12 bln - 253.00 84.33 ###

Menyusun rencana kerja pendataan tingkat kecamatan; 0.030 1 Rencana 100 12 bln - 0.030 1 Rencana 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

Menyusun jadwal pendataan tingkat kecamatan; 0.030 1 Laporan 100 12 bln - 0.030 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

Melakukan pengolahan data hasil pendataan tingkat kecamatan; 0.030 1 Laporan 100 12 bln - 0.030 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

18 Membuat peta pendataan IMP di tingkat desa/kelurahan; 0.030 1 Laporan 100 12 bln - 0.030 1 Laporan 77 12 bln - 253.00 84.33 ###

19 Melakukan Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) kelompok; 0.030 1 Laporan 100 12 bln - 0.030 1 Laporan 79 12 bln - 255.00 85.00 ###

Menyusun materi evaluasi Program KKBPK untuk kegiatan Rakor/Raker KKBPK ditingkat
20
desa/kelurahan;
0.030 1 Laporan 100 12 bln - 0.030 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

21 Melakukan evaluasi Program KKBPK di tingkat desa/kelurahan; 0.030 1 Laporan 100 12 bln - 0.030 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga Balita (BKB) di


22
tingkat desa/kelurahan;
0.030 1 Laporan 100 12 bln - 0.030 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga Remaja (BKR) di


23
tingkat desa/kelurahan;
0.050 1 Laporan 100 12 bln - 0.050 1 Laporan 77 12 bln - 253.00 84.33 ###
TARGET REALISASI PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga Lansia (BKL) di


24
tingkat desa/kelurahan;
0.050 1 Laporan 100 12 bln - 0.050 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Usaha Peningkatan Pendapatan


25
Keluarga Sejahtera (UPPKS) di tingkat desa/kelurahan;
0.050 1 Laporan 100 12 bln - 0.050 1 Laporan 77 12 bln - 253.00 84.33 ###

Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Pusat Informasi dan Konseling


26
Remaja (PIK-R) di tingkat desa/kelurahan;
0.050 1 Laporan 100 12 bln - 0.050 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

27 Menyusun rencana mingguan kerja Program KKBPK di wilayah binaan; 0.030 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.030 #REF! #REF! 80 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

28 Menyusun rencana kerja bulanan Program KKBPK di wilayah binaan; 0.030 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.030 #REF! #REF! 80 ### #REF! #REF! #REF! #REF! ###

29 Menyusun rencana kerja tahunan Program KKBPK di wilayah binaan; 0.050 1 Laporan 100 12 bln - 0.050 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

30 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan Program KKBPK di tingkat kecamatan; 0.050 1 Dokumen 100 12 bln - 0.050 1 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

31 Monitoring dan evaluasi Program KKBPK di tingkat desa/kelurahan; 0.050 1 Dokumen 100 12 bln - 0.050 1 Dokumen 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

UNSUR PENUNJANG 0.000 1 Laporan 100 12 bln - 0.000 1 Laporan 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

32 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 1.000 1 Peta 100 12 bln - 1.000 1 Peta 76 12 bln - 252.00 84.00 ###

33 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.750 1 Kali 100 12 bln - 0.750 1 Kali 12 bln - 176.00 58.67 ###

###
###
###
###
###
TARGET REALISASI PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya persen waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

###
###
###
###

5.440 ###
###
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) (1.76*G8-N8)/G8)*100)


(tugas tambahan) (1.76*I8-P8)/I8)*100)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas) ###

#REF!
###
Nilai Capaian SKP #REF!

Surabaya, 31 Desember 2018


Pejabat Penilai,

NUR HOTIMAH, S.Sos


NIP. 19660211 199203 2 001
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….