M E D I A I N F O R M A S I & E D U K A S I R S C M

CERITA DARI TIM PERSIAPAN

JCI TRIENNIAL SURVEY 2016 EDISI KEDUA 2016
 Daftar Isi Salam Parandika

Pokja Salam pembaca

Bulan Mei tahun ini terbilang bulan yang is-

QPS : Unit Kerja Mandiri dan Responsif timewa bagi seluruh warga RSCM, dimana semua
04
warga RSCM bersiap menghadapi JCI Triennial Survey
pada tanggal 30 Mei sampai 3 Juni 2016.
05 ASC : Langkah Restorasi
Re-akreditasi yang diselenggarakan setiap tiga
tahun akan menilai implementasi standar mutu dan
06 PCI : Pintunya Aman keselamatan pasien.
Akreditasi JCI yang dilaksanakan merupakan
08 FMS : Melangkah Maju salah satu peluang bagus bagi seluruh stakeholder
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan profesio-
09 PFE : Kunci Keberhasilan Pelayanan nal di industri rumah sakit. Melihat pentingnya mo-
men tersebut, maka redaksi mendedikasikan edisi
ke-2 Halo Cipto ini sebagai edisi JCI.
Dalam edisi ini, redaksi menampilkan langkah
perbaikan terhadap temuan pada saat pre re-akre-
ditasi JCI oleh 10 pokja. Tidak hanya mengingatkan
standar dan kebijakan dari ke 10 pokja, Redaksi pun
menyajikan langkah dan strategi untuk perbaikan
dari tiap-tiap pokja.
Akhir kata Redaksi mengucapkan selamat mem-
baca, selamat menyambut JCI Triennial Survey tahun
2016.

Salam semangat!

Redaksi

rscm.co.id

10 Cerita dari Tim JCI RSCM

Sedih, gusar, senang, dan pantang menyerah itulah
secuil gambaran pokja-pokja di RSCM dalam Tim Penyunting
menghadapi ujian hidup-mati, JCI. Rahajeng Kartika Sari, SKM
Bekti Utami
Yani Astuti, SKM, M.Kes
M. Hatta, SKM, MM.Kes
ACC : Terapkan Good System Vera Eka. P
12
Ns. Suwandi, S.Kep
Halo Cipto Bambang Ariyanto
14 IPSG : Menuju RS Aman Lewat Standar Media Cetak Periodik Internal RSCM Penerbit
Terbit Pertama Kali DESEMBER 1999 Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit
15 HRP : Sistem Detail HRP RSCM Jakarta
Pembina
Alamat Redaksi
Direktur Utama RSCM Instalasi Promosi Kesehatan RSCM
16 SQE : Resolusi yang Panjang Direktur Pengembangan & Pemasaran RSCM Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086
18 MMU : Menuju MMU yang Lebih Baik Pemimpin Redaksi Telp. 62-21 1500135 Pst. 2907
Linda Amiyanti, Skp.MKes Email: pkrs.rscm@gmail.com

2 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016

Pesan Direktur
Warga RSCM tercinta,

Assalamu’alaikum wr. wb.

Sejalan dengan upaya RSCM dalam memberikan
kesempatan kepada masyarakat untuk memperoleh
jasa perumahsakitan yang paripurna dengan meng-
utamakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien,
maka RSCM pun akan melaksanakan re-akreditasi
JCI atau triennial yang kedua pada bulan Mei tahun
2016.
Tantangan besar untuk tetap mempertahankan
akreditasi sudah di depan mata. Akan ada survei
untuk menilai kelangsungan proses peningkatan
mutu. Sejauh ini Kita sudah berproses dengan me-
monitoring dan mengevaluasi secara terus menerus
untuk menilai implementasi standar JCI. Selain itu,
Kita juga sudah berupaya dalam meningkatkan ca-
pacity building dan pendidikan kedokteran yang ber-
kesinambungan bagi staf medis untuk meningkat-
kan kemampuan.
Kita juga berupaya untuk bekerja secara safety
dengan patuh terhadap standar. Kepatuhan ini tak
hanya berdampak bagi RSCM namun bagi pribadi.
Kita dapat menambah wawasan dengan sikap kon-
sisten dan bekerja secara profesional.
Akhirnya melalui kesempatan ini segenap Direksi
RSCM mengucapkan terima kasih kepada seluruh
stakeholder untuk senantiasa memberikan keperca-
yaan dan bersama-sama membangun RSCM. Mari
kita sambut JCI Triennial Survey dengan semangat
menolong, memberikan yang terbaik..

Direktur Utama RSCM

Dr. dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger

HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016 3

 POKJA

Layanan Aman Tampak perawat sedang melakukan tindakan

pemeriksaan sesuai prosedur yang berlaku.

QPS RSCM, Unit Kerja

Makin Mandiri dan Responsif
Oleh: dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K)

Guna memberi jaminan pada pasien, RSCM menerapkan Quality Improvement

and Patient Safety (QPS) dikenal juga dengan Pokja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) yang memberdayakan unit mandiri dan responsif.

M
utu rumah sakit disadari
bukan semata-mata ber-
awal dari pimpinan ter-
tinggi rumah sakit melain-
kan justru berasal dari unit-unit kerja.
Program penjaminan mutu di RSUP
Nasional dr. Cipto Mangunkusumo
saat ini lebih bersifat desentralisasi.
Masing-masing unit meningkatkan
kapasitasnya untuk semakin man-
diri bertindak responsif dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di setiap unitnya. Saat ini, unit-
unit secara mandiri menentukan dan
mengupayakan:
Penetapan indikator prioritas ber-
dasarkan data dan kebutuhan.
Pengaturan pelaksanaan berba-
gai program mutu mulai dari ori-
entasi dan peningkatan kapasitas
hingga pengembangan sistem
pemantauan dan evaluasi.
Peningkatan kapasitas dalam
pengumpulan data yang valid
dan layak untuk menjadi informasi
penting.
Penyusunan perbaikan berkelan-
jutan secara mandiri dengan me-
tode Plan-Do-Study-Act (PDSA).
Pengelolaan laporan insiden hing-
ga upaya pencegahannya.
Penyusunan daftar risiko dan Fail-
ure Mode Effect Analysis (FMEA).
Penanggung Jawab (PJ) Mutu di-
tunjuk sebagai penghubung antara
program manajemen mutu unit den-
gan manajemen mutu korporat sehing-
ga proses pemanfaatan data dan infor-
masi yang diperoleh dapat bermanfaat
bagi semua. Untuk menjamin pelak-
sanaan serta untuk lebih menghargai
tugas dan fungsinya, PJ Mutu unit kerja
dimintakan untuk dapat bekerja dalam
taraf penanggung jawab, memiliki pe-
nilaian khusus, dan mendapatkan re-
munerasi khusus sesuai dengan taraf
tugasnya.
Penghargaan atas semua upaya
dan pencapaian unit kerja dalam upa-
ya penjaminan mutu di unit kerjanya,
maka RSCM Award diberikan bagi unit-
unit kerja yang memiliki:
Kelengkapan resume medik
(≥80%).
Kontribusi dalam pelaporan in-
siden (≥80%).
Ketepatan waktu pelaporan data
indikator unit (≥60%).
Ketepatan waktu pelaporan indika-
tor individu (patient care) (≥60%).
Minimal dua buah PDSA yang di-
laksanakan tuntas dan menghasil-
kan pembelajaran bagi unit kerja.
Tingkat kehadiran PJ Mutu dalam
pertemuan berkala (≥60%).
Daftar risiko dan FMEA.
Performance board.
Potret giatnya unit kerja melak-
sanakan berbagai upaya peningkatan
mutu, cermin kerja rumah sakit yang
juga giat dalam mutu dan keselamatan
pasien.

4 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016


Langkah Restorasi
Pokja ASC
Oleh: dr. Aries Perdana, Sp.An-K
Pokja ASC tak ingin tertinggal “kereta” dalam
kebangkitan RSCM, berbagai langkah dibentuk.
K
ebijakan yang perlu diketahui
terkait dengan pokja ASC yang
dikenal dengan Pokja Pelayan-
an Anestesi dan Bedah (PAB)
antara lain kebijakan tentang pelaku
sedasi, panduan pelayanan sedasi, pe-
nilaian dan perencanaan pembedah-
an serta kebijakan penggunaan alat
kesehatan implan.
Pelaku sedasi sedang adalah sese-
orang yang memberikan dan meng-
awasi sedasi, dilakukan oleh DPJP
anestesiologi dan peserta didik yang
kompeten, dokter spesialis anak kon-
sultan dan dokter non-anestesiologi
yang memiliki pengetahuan dan ke-
mampuan sesuai persyaratan. Peng-
awasan dan pemantauan sedasi ber-
ada dibawah tanggung jawab pelaku
sedasi kecuali tindakan sedasi meli-
batkan praktisi yang berkompeten
lainnya yakni dokter anestesiologi.
Pelayanan sedasi terdiri dari pe-
layanan sedasi sedang dan dalam.
Setiap tindakan sedasi kecuali sedasi
ringan harus melalui proses komu-
nikasi, edukasi termasuk analgesia
pasca tindakan dan pemberian in-
formasi serta mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga. Pada kasus
emergency disesuaikan kondisi saat
terjadinya kegawadaruratan medis.
Pasien yang akan dilakukan tindakan
sedasi harus melalui proses kunjungan
pra-anestesi dan penilaian pra-sedasi.
Pemantauan layanan sedasi sedang
dan dalam, seperti pemantauan tanda
vital sebelum, selama dan setelah tin-
dakan dengan NIBP, EKG dan pulse ok-
simetri. dari satu tahun; atau.
Pemantauan sedasi dilakukan
berkesinambungan setiap lima menit
selama sedasi. Setelah sedasi pasien
akan dipindahkan ke ruang pemulihan
didampingi tim pengelola yang me-
mahami kondisi pasien. Pemantauan
di ruang pulih dilakukan berkesinam-
bungan setiap 15 menit hingga dike-
luarkan dari ruang pulih. Pengeluaran
POKJA
pasien didasar kriteria skor aldrette,
sedangkan pemulangan berdasarkan
skor Post anesthetic discharge scoring
system (PADSS). Semua proses sedasi
sedang dan dalam harus tecatat dan
didokumentasikan secara terpisah
didalam status sedasi. Prosedur sedasi
di RSCM dilakukan di RSCM Kencana,
Departemen Radiologi, Departemen
Radioterapi, PESC, ERCP, Ruang prose-
dur gedung A, Departemen gigi dan
mulut, Departemen anak, departe-
men THT dan Instalasi Bedah Pusat.
Alat kesehatan implan merupa-
kan objek atau materi dengan tujuan
membentuk struktur, memperbaiki
fungsi tubuh, menyembuhkan dan
mendiagnosis dimana:
Sebagian atau keseluruhannya di-
masukkan ke tubuh atau orifisium
dan ditinggalkan selama minimal
30 hari.
Digunakan untuk menggantikan
permukaan epitel atau permu-
kaaan lapisan mata dan ditinggal-
kan selama minimal 30 hari.
Memerlukan prosedur pembeda-
han/ prosedur medik untuk me-
masukkan dan mengeluarkannya.
Alat kesehatan implan masuk ka-
tegori “Alat kesehatan implan perlu
penelusuran” jika memenuhi salah
satu dari tiga kriteria berikut:
Kegagalan dari alat dapat ber-
pengaruh pada masalah medis
yang serius sesuai klasifikasi kelas
III.
Alat tersebut sengaja ditinggal-
kan di dalam tubuh selama lebih
Alat tersebut adalah penopang
kehidupan yang digunakan di
luar lingkungan rumah sakit
sesuai klasifikasi kelas III.
Kematian atau cedera serius terkait
alat kesehatan implan harus dilapor-
kan dengan form insiden report. Pe-
laporan maksimal 10 hari kerja setelah
diketahui dan diserahkan ke KMKK.
HALO CIPTO
Temuan & Perbaikan
Pokja ASC
Layanan Sedasi
Revisi kebijakan, SPO dan IK.
Setiap unit kerja memiliki hardcopy
revisi kebijakan, SPO dan IK.
Unit kerja yang melakukan sedasi
harus menyediakan alat dan prasa-
rana sesuai dengan usia dan jenis
pelayanan sedasi.
Setiap unit kerja melakukan kalibrasi
terhadap alat yang digunakan.
Setiap unit kerja melengkapi doku-
men seperti: asesmen pra sedasi,
inform consent, dan lain-lain.
Setiap pelaku sedasi harus mampu
melakukan bantuan hidup lanjut.
Pelaku sedasi memiliki kewenangan
klinis dan sertifikat pelatihan sedasi
yang masih berlaku.
Setiap unit kerja yang melayani sedasi
harus memiliki KPI terpilih.
Setiap unit kerja yang melayani sedasi
harus memiliki obat penawar narko-
tik, pelumpuh otot, dan flumazenil.
Setiap unit kerja yang melayani sedasi
harus melengkapi data mobiditas/
mortalitas.
Layanan Pembedahan
Adanya dokumentasi yang mem-
buktikan perencanaan pembedahan
melalui proses asesmen.
Adanya laporan pembedahan yang
mencakup poin, sebut saja Diagnosis
Pra dan Pasca Bedah; Tanggal dan
Lama Pembedahan; Tindakan Pembe-
dahan; dan lain-lain.
Adanya dokumentasi asuhan pasca
bedah untuk kebutuhan segera sesuai
pasca bedah.
Layanan Implan
Revisi kebijakan dan SPO.
Unit kerja harus memiliki hardcopy
revisi kebijakan dan SPO.
Departemen menggunakan alat
implan harus memiliki daftar alat
implan, alasan pemilihan dan data
penelitian.
Setiap departemen harus menentu-
kan persyaratan umum staf teknis/
vendor dari luar yang bantu pema-
sangan implan.
Setiap departemen harus memiliki
data insiden implant sejak Juni 2015.
Setiap departemen harus melakukan
monitoring melalui KPI dokumentasi
penggunaan implan sesuai SPO.
EDISI KEDUA 2016 5
 POKJA

PCI Pintunya Aman

Oleh: Ns. Gortap Sitohang, Skep

Apa jadinya jika pasien yang berobat ke rumah sakit malah terinfeksi. Disinilah
penting peran pokja PCI. Mereka pun berbenah.

and Control of Infections (PCI) sangat

diperlukan.
PPI bertujuan mengidentifikasi
dan mengurangi risiko penularan atau
transmisi infeksi di antara pasien, staf,
profesional kesehatan, pekerja kontrak,
relawan, mahasiswa, dan pengunjung.
Keberadaan PPI sesuai dengan ke-
bijakan Menteri Kesehatan Nomor 270/
MENKES/2007. Bagaimana dengan
RSCM? Tak tanggung-tanggung rumah
sakit rujukan nasional ini telah memi-
liki pokja yang bekerja layaknya “KPK”
dalam hal pengendalian infeksi. Mere-
ka memiliki sistem-sistem yang sudah
terintegrasi dan sesuai dengan standar
nasional maupun internasional.
Pokja PPI RSCM bekerja untuk men-

S
jamin keselamatan pasien, petugas,
etiap rumah sakit perlu me- pasien yang berobat ke rumah sakit serta semua yang berada di ruang ling-
miliki unit yang khusus mena- akan terkena infeksi. kup RS, dan tentunya ini merupakan
ngani masalah infeksi. Mengapa? Karenanya Pencegahan dan Pen- suatu budaya keselamatan, yang terus
Tanpa penanganan yang baik, gendalian Infeksi (PPI) atau Prevention dilaksanakan. (berbagai sumber)

No Chapter Temuan Kebijakan Baru Informasi Umum PCI

Pengertian: Sekumpulan cara yang terukur untuk meningkatkan perawatan
terhadap pasien yang berisiko dilakukan oleh semua orang secara bersama-
sama dalam setiap tindakan
1. BUNDLES PENCEGAHAN IAD
1.1 lakukan kebersihan tangan
1.2 penggunaan alat pelindung diri maksimal
1.3 preparasi kulit dengan chlorhexidine tunggu sampai kering atau waktu
2-5 menit
1.4 pemilihan vena insersi, hindari vena femoral pada pasien dewasa
1.5 lakukan monitoring dan evaluasi setiap hari
1.6 lepaskan jika tidak diperlukan

2. BUNDLES PENCEGAHAN VAP

Belum semua petugas mengetahui
cara pencegahan infeksi “Bundels
PCI 6: Surveilans
1 HAIs” Ventilator Asociated
Infeksi Rumah
sakit
Pneumonia (VAP), Infeksi Saluran
Kemih (ISK), Infeksi Daerah Operasi
(IDO), dan Infeksi aliran Darah (IAD)
2.1 lakukan kebersihan tangan INFECTION CONTROL INFECTION
2.2 elevasi tempat tidur 30 - 45 derajat (PCI) 11 Standar dan 65 ME
2.3 penghentian sedasi dan kaji kesiapan ekstubasi setiap hari
2.4 profilaksis pencegahan peptic ulcer jika diperlukan Program kepemimpinan dan koordinasi (PCI 1; 2; 3; 4)
2.5 profilaksis dvt (deep vein trombosis) jika diperlukan Fokus dari program (PCI 5; 5.1; 6; 7; 7.1; 7.1.1; 7.2; 7.3;
2.6 perawatan kebersihan mulut dengan clorhexidine 0.2 % dan atau sikat
7.4; 7.5)
gigi dan air matang pada pasien bayi minimal 3x/hari
Prosedur Isolasi (PCI I 8)
Teknik pengamanan dan hand hygiene (PCI 9)
3.BUNDLES PENCEGAHAN ISK
Integrasi program dng peningkatan mutu dan
3.1 pasang kateter urine sesuai indikasi
3.2 lakukan pembersihan periniel dengan antiseptik keselamatan pasien (PCI 10)
seperti clorhexidine sebelum pemasangan kateter urine Pendidikan staf tentang program (PCI 11)
3.3 pasang kateter urine dengan teknik steril
3.4 lakukan perawatan perineal rutin
3.5 evaluasi pelepasan keteter sesegera mungkin
3.6 gunakan urine bag dengan close system

4.BUNDLES IDO
4.1 mandi clorhexidine 4% sore hari dan pagi hari 1 hari sebelum operasi
4.2 pemberian antibiotik profilaksis 60 menit sebelum operasi
4.3 jangan lakukan pencukuran kecuali mengganggu operasi
4.4 control gula darah
4.5 menjaga suhu tubuh tetap normal selama pembedahan
4.6 kebersihan tangan
4.7 perawatan luka dengan mempertahankan teknik steril, drasing
transparan, edukasi 4.8 pasien, kontrol tepat waktu

6 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016

 POKJA

No Chapter Temuan Kebijakan Baru Informasi Umum PCI

masih ada tanggal expired di alat
steril, lemari tempat penyimpanan
PCI 7.1 tentang
alat berdebu, poches terlalu kecil
sterilisasi
dapat mengakibatkan kerusakan
atau sobek
2 4. pembersihan setelah pembersihan
belum semua petugas memahami
PCI 7.1 tentang
cara pemrosesan alat endoskopi dan
sterilisasi
probe endokavitis
Semua peralatan steril tidak memerlukan tanggal expired date dengan
syarat tempat penyimpanan alat bersih bebas dari debu, penyimpanan tidak
menumpuk, poches dalam keadaan utuh
10 LANGKAH PEMROSESAN ALAT ENDOSKOPI
1. precleaning: lab endoskopi dengan enzimatik dalam tisu
2. test kebocoran
3. pembersihan manual
5. manual
6. inspeksi visual
7. desinfeksi tingkat tinggi (dtt)
8. manual atau automatik
9. pembilasan sesudah dtt
10. pengeringan
11. pelabelan
12. penyimpanan

1. Non kritikal seperti perkantoran cukup dengan air

2. Area semi kritikal seperti ruang perawatan, polikinik menggunakan
desinfektan clorin/ pemutih 1: 500
3. Ruang critical intensive care, kamar bedah, menggunakan desinfektan
clorin/ pemutih 1: 100
PCI 7.1
belum semua petugas memahami 4. Area ruang isolasi dan pasien infeksi ESBL, menggunakan desinfektan
Desinfekatan
3 desinfektan yang dipakai untuk clorin/ pemutih 1:10 INFECTION CONTROL INFECTION
permukaan
pembersihan lingkungan 5. Pembersihan dilakukan minimal 1 kali sehari di ruang rawat dan 3 kali (PCI) 11 Standar dan 65 ME
lingkungan
sehari diarea berisiko
6. Selain clorin dapat juga menggunakan isopropil alkohol 70% dan
Program kepemimpinan dan koordinasi (PCI 1; 2; 3; 4)
quartenery compaine
Fokus dari program (PCI 5; 5.1; 6; 7; 7.1; 7.1.1; 7.2; 7.3;
7. Sebelum pembersihan dengan desinfektan permukaan lingkungan pasien
dapat dibersihkan terlebih dahulu dengan air 7.4; 7.5)
Prosedur Isolasi (PCI I 8)
PCI 7.1
Pembersihan
Area lingkungan pasien kotor: tempat
Pembersihan lingkungan pasien dilakukan setiap hari ruang perawatan dan
Teknik pengamanan dan hand hygiene (PCI 9)
4 tidur, meja pasien, monitoring, Integrasi program dng peningkatan mutu dan
permukaan setiap shift diarea berisiko spt ICU, ruang isolasi, kamar bedah
ventilator, kamar mandi keselamatan pasien (PCI 10)
lingkungan pasien
Pendidikan staf tentang program (PCI 11)
PCI 7.1.1 Single Belum ada suatu sistem untuk Menambahkan nama pasien, dan rekam medik di formulir monitoring dan di
5
use reuse menelusur alat single use reuse jika catatan terintegrasi melakukan monitoring pada pasien yang menggunakan
terjadi infeksi pada pasien alat dengan cara telepon 2x24 jam oleh IPCN -Link dan IPCN

tekanan belum dapat menunjukkan

tekanan negatif
belum semua mengetahui cara
pengukuran tekanan secara manual
belum semua petugas mengetahui
cara perlakuan pasien jika ruang
PCI 8 ruang isolasi bertekanan negatif penuh
6
isolasi
belum semua petugas mengetahui
apa saja yang harus diperhatikan di
kamar isolasi
Perbaikan magnahelix dan kalibrasi
Pengukuran manual fungsi magnahelix dengan menggunakan tisu atau
kertas di bawah pintu atau membuka sedikit pintu, jika tisu tertarik kearah
ruang anteroom atau kamar pasien artinya tekanan negatif di ruangan pasien
sesuai
jika ruang isolasi di rumah sakit penuh maka untuk tindakan sementara
waktu adalah: pasien di kohort, pasien dipasang masker biasa/ bedah, jika
memungkinkan buka jendela, pasang kipas angin mengarah ke arah jendela,
pintu kamar pasien selalu tertutup, jika ruangan menggunakan AC untuk
sementara AC dimatikan dahulu
1. Alur masuk pasien
2. Tekanan, suhu dan kelembaban dimonitoring setiap hari
3. Petugas menggunakan APD ”masker partikuleit N 95“, kebersihan tangan
dan setiap masuk ke ruangan pasien
4. Pintu selalu tertutup
5. Pasien tidak boleh ditunggu oleh keluarga
6. Ketersediaan APD terutama N 95 di anteroom
7. Monitoring kebersihan permukaan lingkungan pasien setiap shift
8. Transfer pasien menggunakan masker bedah dan petugas menggunakan
masker N 95

BIJAK KATA

“Coming together is a beginning. Keeping

together is progress. Working together is success.”
Henry Ford
(Datang bersama adalah awal; menjaga bersama adalah kemajuan;
bekerja bersama adalah kesuksesan)

HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016 7


Pokja FMS
Melangkah maju
Oleh: Anggi Ginanjar, SE, MM
FMS senantiasa berbenah. Berbagai langkah
dilakoninya. Hanya untuk satu tujuan yakni
menciptakan rumah sakit yang profesional.
P
ara pimpinan RSUPN Dr.
Cipto Mangunkusumo telah
berkomitmen untuk menye-
diakan fasilitas yang aman,
berfungsi dan mendukung bagi pe-
layanan pasien, pendamping pasien,
PERMASALAHAN
Pihak ke-3 tidak menggunakan alat
pelindung diri sesuai standar
Stakeholder parkir disembarang tempat
dan tidak menggunakan kartu identitas saat
berada di lingkungan RSCM
Bahan berbahaya dan beracun yang
disimpan tidak pada tempatnya dan tidak
selalu memiliki MSDS (Material Safety Data
Sheet/ Informasi Data Keamanan Bahan)
Rendahnya kepedulian pegawai untuk
mengikuti pelatihan atau simulasi dalam
keadaan darurat/ bencana
Jalur evakuasi yang tertutup oleh barang-
barang
Unit Kerja
Bagian Administrasi
Unit Sanitasi dan Lingkungan
Unit Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan Regu
Penanggulangan Kebakaran
Unit Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Tim Medis
Reaksi Cepat dan Tim Proteksi Radiasi
Unit Fasilitas Medik dan Bagian Aset & Inventaris
Bagian Teknik Pemeliharaan Sarana Prasarana,
Unit Sanitasi & Lingkungan dan PPIRS
Pokja FMS Tugas, fungsi, dan fokus area Unit kerja
Pokja FMS
8 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016
POKJA
staf dan pengunjung, oleh kare-
nanya dibentuklah sebuah kelom-
pok kerja manajemen fasilitas dan
keselamatan yang terdiri dari bagian
administrasi, bagian teknik pemeli-
haraan sarana prasarana, bagian as-
LANGKAH POKJA
Melakukan pemantauan dalam bidang
pengendalian infeksi, keselamatan dan
keamanan sebelum, saat dan sesudah
pekerjaan konstruksi dan renovasi dilakukan
Menghimbau stakeholder agar parkir di area
yang telah disediakan, penyeragaman kartu
identitas bagi stakeholder dan peningkatan
kerjasama dalam bidang keamanan dengan
Polri dan TNI
Pembuatan stiker/ pamflet tentang cara
penggunaan dan penanganan dalam kondisi
darurat untuk 10 besar B3 yang banyak
digunakan
Menghimbau pegawai untuk selalu mengikuti
pelatihan dan simulasi keadaan darurat dan
bencana demi keselamatan dan keamanan
bersama
Melakukan safety patrol dan ronde lapangan
untuk mengecek dan memastikan seluruh jalur
evakuasi aman dan menghimbau untuk tidak
meletakkan barang-barang di area evakuasi
Fokus Area
Keamanan
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3)
Keselamatan dan Kebakaran
Kesiapsiagaan Bencana
Teknologi Medis
Utilitas (Gedung/Bangunan, Mekanikal
Elektrikal dan Air)
set & inventaris, unit sanitasi & lingkungan,
unit kesehatan & keselamatan kerja, unit
fasilitas medik, tim medis reaksi cepat, tim
proteksi radiasi, regu penanggulangan keba-
karan dan dibantu oleh PPIRS untuk berkoor-
dinasi dan berkolaborasi dalam mengatasi
setiap permasalahan yang berkaitan dengan
fasilitas dan keselamatan.
Pokja manajemen fasilitas dan kesela-
matan (MFK) atau Facility Management And
Safety (FMS) memiliki tugas melakukan pe-
nilaian terhadap kemungkinan risiko yang
akan timbul dari tidak standarnya suatu
praktik atau kondisi untuk kemudian ditin-
daklanjuti. Informasi-informasi terkait risiko
diperoleh oleh Pokja FMS melalui laporan-
laporan dari unit kerja, para penanggung
jawab gedung, K3, B3, dan lain-lain serta
kegiatan telusur mingguan yang dilakukan
Pokja FMS.
Dengan kata lain hampir 68% temuan
sudah selesai ditindaklanjuti Pokja FMS dan
dari hasil temuan tersebut dapat diidentifi-
kasi beberapa hal yang menjadi penyebab
terjadinya temuan adalah kurangnya kepa-
tuhan dan kepedulian pegawai, peserta di-
dik, vendor dan pengunjung terhadap fasili-
tas, lingkungan dan keselamatan di tempat
bekerja.
Langkah Pokja FMS:
Bentuk Infection, Safety and Security
Control (ISSC).
Bekerja sama dengan TNI dan Polri
untuk masalah keamanan dan meng-
himbau seluruh stakeholder tentang
masalah parkir dan kartu identitas.
Tim dari Unit Sanitasi dan Lingkungan
berencana buat stiker/ pamflet ten-
tang cara penggunaan dan penangan-
an kondisi darurat untuk 10 besar B3
yang banyak digunakan.
Ada pepatah mengatakan “Everyone
wants to live on the top of the mountain, but
all the happiness and growth occurs while
you’re climbing it”, kita ingin memiliki tempat
kerja yang indah dan aman, tapi tahukan, ke-
bahagiaan dan impian itu hanya bisa terwu-
jud jika kita bersama berusaha mencapainya
dan menjaganya.
Temuan Selesai
Sedang Belum
Total
Berproses Terlaksana
Mock Survei 24 11 10 45
Workshop FMS 41 14 3 58
Progress
56 11 9 76
Checking
Total 121 36 22 179
Progres total langkah perbaikan yang dilakukan
Pokja FMS
 POKJA

Membantu pasien dan keluarga

dalam mengambil keputusan
tentang perawatan yang harus
dijalani.
Agar pasien dan keluarga ber-
partisipasi dalam proses pela-
yanan yang diberikan.
Pokja PFE memiliki tugas menyusun:
Asesmen kebutuhan edukasi
pasien.
Asesmen kemampuan pasien
dalam menerima edukasi.
Formulir informasi dan edukasi
pasien dan keluarga terintegrasi
Materi Edukasi terstandar.

Kunci Keberhasilan Alur pemanggilan dan monev

penerjemah.
Kualifikasi pemberi edukasi.

Pelayanan, PFE
Oleh: Linda Amiyanti, SKp, MKes & Tim
Dengan berbagai sistem dan
perangkat, akhirnya Pokja PFE RSCM
berusaha meraih nilai 9.
Menurut Linda Amiyanti, SKp,
MKes, Ketua Pokja PFE RSCM salah
Edukasi pada pasien dan keluarga dilakukan oleh satu caranya dengan melakukan
tenaga kesehatan yang profesional dan memiliki tracer setiap hari guna melihat rekam
medis pasien.
banyak kemampuan komunikasi efektif sehingga Kegiatan ini memfokuskan pada
penatalaksanaan pelayanan yang hakiki dapat tercapai. formulir informasi dan edukasi

P
pasien dan keluarga yang terintegra-
asien dan keluarganya yang Mangunkusumo telah membentuk Pokja
si. Tracer dilakukan di seluruh ruang
datang ke rumah sakit ten- Patient and Family Education (PFE) atau
perawatan yakni ruang rawat jalan
tunya menghadapi berba- dikenal Pendidikan Pasien dan Keluarga
dan rawat inap.
gai masalah dan tantangan. (PPK).
“Kami melihat kepatuhan dalam
Sebut saja ia dan keluarga harus Pokja PFE merupakan pokja yang memi-
mendokumentasikan edukasi yang
menjalani prosedur pengobatan liki kegiatan untuk memberikan informasi
sudah diberikan, apakah semua form
yang terkadang sangat melelahkan. terhadap masalah kesehatan pasien yang
telah terisi dan ceklist telah lengkap.
Tak hanya itu. mereka pun perlu belum diketahui oleh pasien dan keluar-
Kami pun memiliki rompi saat men-
memiliki pengetahuan tentang ganya. Hal tersebut perlu diketahui untuk
jalankan tugas keliling. Kami akan
perkembangan terapi dan penya- membantu atau mendukung penatalak-
terus mengembangkan sistem yang
kitnya. Karenanya RSUPN Dr. Cipto sanaan medis dan atau tenaga kesehatan
sudah ada, dengan tujuan membu-
lainnya.
dayakan PFE di seluruh stakeholder
Edukasi diberikan sejak pasien masuk,
terkait,” jelasnya. (berbagai sumber)
selama perawatan sampai dengan pasien
pulang dari rumah sakit. Adapun tujuan
dari kegitan PFE diantaranya:
Agar pasien mengerti dan memahami
masalah kesehatan yang ada.
Meningkatkan pengetahuan dan
atau keterampilan pasien dan kelu-
arga tentang masalah kesehatan yang
dialami.
Membantu pasien dan keluarga dalam
meningkatkan kemampuan untuk
mencapai kesehatan secara optimal.

Pernyataan puas pasien dan keluarga setelah mendapatkan edukasi dari tim kesehatan(dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapi,dan
lain-lain) sehingga pasien dan keluarga merasa yakin membuat keputusan tentang program penatalaksanaan penyakitnya.

HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016 9

 REFLEKSI

“Sebaik apapun
Direktur kami
menjelaskan proses yang
terjadi di RS ini, tetapi
bila di unit-unit layanan
yang merupakan pusat
penyediaan layanan
tak memahami standar
layanan, maka layanan
tetap dianggap tidak
bermutu dan aman”

CERITA DARI
TIM PERSIAPAN
AKREDITASI JCI RSCM
Oleh: dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K)

Sedih, gusar, senang, dan pantang menyerah itu-

lah secuil gambaran pokja-pokja di RSCM dalam
menghadapi ujian hidup-mati, JCI.

L
ebih dari 15 kelompok kerja (pok-
ja) terlibat dalam proses awal
akreditasi JCI di RSCM yang saat
itu menjadi RS pemerintah per-
tama yang harus terakreditasi interna-
sional tahun 2013. Sesekali, kegusaran
merundung ke-15 pokja itu, saat tim
surveior akreditasi JCI menemukan
satu demi satu temuan yang harus
diperbaiki.
Namun demikian, hal itu tak mema-
tahkan semangat pokja-pokja di bawah
komando Unit Pelayanan Jaminan
Mutu (UPJM) cikal bakal Komite Mutu,
Keselamatan, dan Kinerja (KMKK). Se-
mua bangkit dan berusaha untuk me-
addc.org.au
menghiasi profil RS sejak tahun 2013.
“Menjadi RS pemerintah pertama
yang terakreditasi internasional bukan-
lah tantangan yang mudah tentunya,”
kenang dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K), Ke-
tua KMKK RSCM.
Hervita menjelaskan, pada saat
akreditasi pertama di tahun 2013 tim
surveior JCI melakukan penilaian pada
hasil pencapaian RS selama 4 bulan dan
lebih memrioritaskan pada pemenuh-
an standar RSCM sebagai korporat.
Re-Akreditasi JCI & Tantangan
Setelah tiga tahun berlalu, RSCM
kembali bersiap untuk menjalani re-

nyempurnakannya hingga logo emas akreditasi JCI. Selain sebagai ketentuan

10 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016


wajib dari standar yang ditetapkan oleh
Joint Commission International (JCI), per-
helatan ini merupakan bukti nyata bahwa
RSCM sesuai visinya untuk memberikan
pengalaman istimewa, menyediakan la-
yanan yang “aman dan keselamatan” bagi
pasien.
Menurut Hervita, di penilaian re-akredi-
tasi 2016 ini, RS akan dinilai kepatuhannya
terhadap standar mutu dan keselamatan
pasien melalui data satu tahun. “Semakin
baiknya pemahaman terhadap standar
membuat unit-unit kerja pemilik proses
bisnis lebih mudah dalam menyiapkan do-
kumen kebijakan maupun panduan prose-
dur, namun, tantangan terbesar adalah
kepatuhan implementasi standar tersebut
berdasarkan dokumen yang berlaku di RS
selama minimal satu tahun,” jelasnya.
Tantangan ini dirasakan semakin tidak
mudah dengan jumlah staf, peserta didik
dan profesi yang sangat banyak dan be-
ragam. Tak hanya SDM, jumlah tempat ti-
dur rawat inap yang mencapai 1.000 buah
dan kegiatan layanan rawat jalan yang
mencapai 3.000 kasus per hari menambah
tingkat kesulitan dalam kepatuhan akan
standar yang telah digariskan pihak JCI. itu, RSCM sebagai rumah sakit ru-
Perawatan 21 gedung dengan usia ter-
tua lebih dari 96 tahun, membuat RSCM
perlu memberikan perhatian ekstra dalam
proses perawatan dan renovasi gedung-
gedung tersebut untuk keamanan dan
kesehatan semua pasien, keluarga, pe-
ngunjung, staf dan peserta didik yang ada
di lingkungan RS.
“Standar re-akreditasi tahun 2016 yang
menggunakan standar JCI edisi 5 tidaklah
sama, jauh lebih lengkap, dengan banyak
parameter yang diatur lebih mendalam.
Tidak itu saja, edisi 5 juga akan menilai
RSCM sebagai rumah sakit pendidikan uta-
ma Fakultas Kedokteran Universitas Indo-
nesia. Dua standar baru yang diterapkan
untuk menjamin kualitas layanan RS oleh
peserta didik (Medical Professional Educa-
tion) dan penelitian bersubyek manusia
(Human Subject Research Program) dihara-
pkan tidak hanya meningkatkan kualitas
pendidikan tenaga kesehatan di Indonesia
namun juga meningkatkan keterlibatan
pasien dan keluarga dalam upaya pening-
katan ilmu kesehatan melalui keterlibatan
aktif dalam penelitian. Proses re-akreditasi
mengajarkan bahwa standar mutu dan
keselamatan pasien merupakan kerja rutin
dengan upaya perbaikan yang terus me-
nerus dan bukan seperti kegiatan “belajar
REFLEKSI
rscm.co.id
kebut semalam atau bersih-bersih
sesaat saja,” tegasnya. Ke depan pro-
ses re-akreditasi akan menilai penca-
paian dalam tiga tahun pasca akredi-
tasi tercapai.
Siasat
Untuk mewujudkan konsistensi
jukan nasional terbesar, berusaha
mengembangkan budaya paham
dan patuh terhadap standar, budaya
kerja baik dan berorientasi pada ke-
selamatan untuk semua pemangku
kepentingan. Keberadaan re-akredi-
tasi pun memaksa semua lapisan un-
tuk berusaha memenuhi standar dan
terus melakukan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Memang, Berdasarkan survei in-
ternal RSCM tahun 2014, jumlah staf
yang kurang, pemeliharaan alat yang
belum terkoordinir dengan baik, sis-
tem pengamanan bencana yang be-
lum optimal, dan budaya menyalah-
kan merupakan tantangan besar yang
menghambat proses pembudayaan.
Melihat kondisi itu, jajaran direksi
tidak tinggal diam. Dengan dukung-
an seluruh manajemen pendukung,
pimpinan melakukan penambahan
SDM dan pengembangan upaya pe-
ningkatan mutu di unit-unit kerja
hingga unit terkecil.
Namun demikian, hal tersebut
tentulah tidak cukup. Rumah sakit
dengan proses bisnis utama pela-
yanan kesehatan juga perlu semakin
dikembangkan, tersusun dengan
HALO CIPTO
perencanaan yang matang, terarah,
dan terukur. Untuk menanggapi hal
tersebut Jajaran Direktorat Medik
mengembangkan berbagai alur la-
yanan guna mengindentifikasi proses
terapi pasien, sehingga dapat dike-
tahui kelemahan sistem terkait. “Alur
tanpa penerapan tentu tak akan men-
jadi manfaat, oleh karenanya proses
edukasi terus menerus harus kita
lakukan, hingga menjadi budaya ker-
ja,” tandasnya. Kunci pembudayaan
standar yang lain adalah pengem-
bangan kepedulian yang juga meru-
pakan nilai budaya RSCM. Ini salah
satu bukti bahwa staf kita telah ber-
ubah baik dalam hal kecil maupun
hal yang besar.”
Proses perubahan yang cepat dan
terus menerus, difasilitasi oleh kebija-
kan direksi dengan pemberian uang
muka kerja untuk perbaikan cepat,
pembagian tugas yang jelas, dan bu-
daya melapor melalui performance
board merupakan bukti lain budaya
transparansi di RSCM. Lebih dari 60%
unit kerja telah membuat berbagai
upaya perbaikan kinerja berkesinam-
bungan melalui plan do study act.
Perjalanan masih panjang dan
tidak pernah ada kata sempurna
yang ada adalah terus berupaya un-
tuk konsisten menerapkan standar
dan menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Karena se-
luruh warga RSCM berupaya untuk
memberikan pengalaman istimewa
bagi semua.
EDISI KEDUA 2016 11
 POKJA

ACC Terapkan Good System

Oleh: Latifah Febrianty, S.Psi dan dr. Shannaz Nadia Yusaryahya, Sp.KK, MHA

bsseputro.blogspot.co.id

Pemberian pelayanan yang berkesinambungan merupakan kewajiban bagi RSCM. Karenanya

Pokja Access to Continuity of Care (ACC) RSCM terus berbenah dengan menerapkan sistem
terpadu. Lalu seperti apakah sistem itu?

C
ontinuity of care dapat diarti-
kan perawatan yang berke-
sinambungan. Oleh karenanya
Pokja Access to Continuity of
Care (ACC) yang juga kita kenal dengan
Pokja Akses ke Pelayanan dan Konti-
nuitas Pelayanan (APK) harus memiliki
strategi kesehatan yang efektif sehing-
ga seluruh komponen yang memenuhi
syarat untuk bekerja dimodel kesinam-
bungan dalam berbagai pengaturan.
Jumlah Bed
jumlah bed (tempat tidur) pasien
saat ini adalah 1.040 beds, dan tersebar
dibeberapa lokasi seperti: Unit Rawat
Inap Gedung A, Unit Pelayanan Jan-
tung Terpadu, Ruang Bedah Anak, ICU
Dewasa, Kirana, Perinatologi, Kencana,
Paviliun Tumbuh Kembang, UPK Luka
Bakar, Radio-terapi, IGD, dan Psiki-
atri. Ruang perawatan kemoterapi.
Saat ini IGD tidak lagi merawat
pasien boarding dan pasien diobserva-
si maksimal delapan jam. Pasien yang
telah ditangani kegawatdaruratannya
dan dengan kondisi yang stabil dapat
langsung dipindahkan ke unit rawat
inap.
Pasien yang ditransfer ke Unit Ra-
wat Inap Gedung A oleh petugas IGD
dan ditempatkan di ruang rawat ka-
rena saat ini ruang transisi sudah tidak
diberlakukan lagi dan telah diterapkan
sistem yang bersifat borderless.
Borderless yang dimaksud adalah
pasien yang masuk tidak dikelompok-
kan berdasarkan diagnosis penyakit
yang dideritanya.
Pemulangan pasien dilakukan se-
belum pukul 11.00 WIB tiap harinya.
Ruang perawatan pasien di Gedung A
dibedakan menurut empat jenis, yaitu:
Jenis kelamin pasien.
Ruang perawatan infeksi dan non.
Usia pasien (anak, dewasa, dan Ge-
riatri).
Penggunaan Cap Diagnosis Kom-
pleks
Saat ini pengisian data mengenai
riwayat penyakit pasien rawat jalan
ditulis pada formulir Profil Pasien Ra-
wat Jalan (sebelumnya bernama Form
Summary List). Dokter mengisi formulir
Profil pasien rawat jalan untuk seluruh
pasien-pasien rawat jalan, sebelum
mengisi form tersebut dokter meng-
identifikasi pasien tersebut menderita
penyakit kompleks (Hemodialisa, Geri-
atri, Radioterapi, dan Kemoterapi) atau
tidak. Khusus pasien dengan penyakit
kompleks, formulir dibubuhkan cap
“Penyakit Kompleks” pada bagian atas
sebelah kanan formulir profil pasien
rawat jalan oleh Dokter. Formulir Pro-
fil pasien rawat jalan dimasukkan ke
dalam Rekam Medis pasien agar dokter
lain mudah mengambil dan me-review
data pasien tersebut. Proses pencatat-
an profil pasien ini harus dievaluasi se-
cara berkala oleh Departemen terkait.

12 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016


Transfer Pasien di RSCM
Pasien yang akan dipindahkan dari
satu unit pelayanan ke unit penun-
jang, OK, ruang prosedur, poliklinik,
dan atau ke unit pelayanan lain di
dalam RSCM/ luar RSCM. Keputusan
transfer pasien ditentukan oleh dok-
ter yang merawat pasien dengan per-
setujuan DPJP. Kriteria kondisi pasien
ditetapkan berdasarkan kriteria dera-
jat 0-3, yaitu:
Pasien dengan kondisi derajat 0.
Pasien dengan Airway, Breathing,
Circulation (ABC)/hemodinamik
stabil yang dapat terpenuhi ke-
butuhannya dengan rawat inap
biasa.
Untuk pasien Psikiatri: hemo-
dinamik stabil, kondisi gaduh
gelisah sudah distabilkan di IGD.
Pasien dengan kondisi derajat
1. Pasien dengan ABC/ hemodi-
namik stabil, namun berpotensi
menjadi tidak stabil, misalnya
pada pasien yang baru menja-
lani perawatan di HCU/ ICU yang
sudah memungkinkan untuk
perawatan di ruangan rawat
inap biasa.
Untuk pasien psikiatri: ada
potensi tidak stabil, kondisi
gaduh gelisahnya, tapi bisa stabil
setelah ditangani di IGD sesuai
dengan protap penanganan
gaduh gelisah (2x30 menit sete-
lah injeksi harus dirujuk ke psiki-
atri).
Pasien dengan kondisi derajat 2.
Pasien dengan ABC yang tidak
stabil dan membutuhkan ob-
servasi lebih ketat dan intervensi
lebih mendalam termasuk pe-
nanganan kegagalan satu sistem
organ atau pasien yang habis
menjalani operasi besar tidak
stabil tapi tidak memerlukan
bantuan alat pernafasan (pasien
urgent).
Pasien dengan kondisi dera-
jat 3. Pasien dengan ABC yang
tidak stabil yang membutuhkan
bantuan pernapasan dan atau
dengan kegagalan sistem organ
lainnya tak stabil dan memer-
lukan bantuan alat pernafasan
(pasien emergent).
POKJA
Transfer pasien keluar RSCM Persyaratan petugas pendamping beserta kompetensi petugas dan
peralatan yang dibutuhkan:
Petugas Pendamping Keterampilan Yang
Pasien Peralatan Utama
Minimal Dibutuhkan
1. Petugas Ambulance Petugas ambulance & Ambulance: Oksigen dgn
Derajat 0
2. Perawat Perawat : BLS ambubag,
Petugas ambulance BLS
Perawat BLS & ALS/PPGD
Ambulance: EKG,
Oksigen, Suction,Tiang
1. Petugas Ambulance **Untuk pasien gaduh
Derajat 1
2. Perawat/Dokter gelisah didampingi oleh
Infus, Infus Pump dengan
Baterai,Oksimetri,Ambubag, Obat
perawat dan atau dokter
Emergency, Obat gaduh gelisah
yang memiliki sertifikasi
penanganan gaduh gelisah
Petugas ambulance BLS
Perawat: BLS & ALS, PPGD
Dokter: BLS & ALS,
Ambulance:
Oksigen,Suction,Tiang infus,Infus
1. Petugas ambulance
**untuk pasien kebidanan
Pump dengan Baterai, Oksimetri
didampingi oleh Bidan: BLS
Derajat 2 2. Perawat Denyut serta Monitor EKG,
3. Dokter tensimeter dan Defibrillator,
**Untuk pasien gaduh
Ambubag, obat obat emergensi,
gelisah didampingi oleh
Obat gaduh gelisah.
perawat dan atau dokter
yang memiliki sertifikasi
penanganan gaduh gelisah
Petugas ambulance BLS
Perawat: BLS & ALS, PPGD
Dokter: BLS & ALS, Ambulance:
Oksigen,Suction,Tiang infus,Infus
**untuk pasien kebidanan Pump dengan Baterai, Oksimetri
1. Petugas Ambulance
didampingi oleh Bidan: BLS Denyut serta Monitor EKG,
Derajat 3 2. Perawat
tensimeter dan Defibrillator,
3. Dokter
**Untuk pasien gaduh Ambubag, obat obat emergensi,
gelisah didampingi oleh Obat gaduh gelisah. ventilator
perawat dan atau dokter portable,
yang memiliki sertifikasi
penanganan gaduh gelisah
Syarat & Kompetensi Persyaratan petugas pendamping beserta kompetensi petugas dan peralatan
yang dibutuhkan:
Petugas Pendamping Keterampilan Yang
Pasien
Minimal Dibutuhkan
Peralatan Utama
1. Transporter DAN
Transporter, Pekarya atau
Derajat 0 2. Pekarya Kesehatan
Perawat: BLS
Brankar, Kursi Roda
ATAU Perawat
Transporter atau Pekarya
Kesehatan: BLS
1. Transporter ATAU
Perawat atau Dokter: BLS/ Oksigen, Brankar, Tiang infus,
PPGD Pompa infus, Pulse Oksimetri,
Pekarya Kesehatan
stetoskop, tensimeter,
Derajat 1 DAN
**Untuk pasien gaduh emergency bag
2. Perawat/ Bidan atau
Dokter
gelisah didampingi oleh Untuk psikiatri dengan brankar
perawat dan atau dokter dan restrain
yang memiliki sertifikasi
penanganan gaduh gelisah
1. Transporter atau
Pekarya Kesehatan Petugas ambulance : BLS Oksigen, suction, Tiang
DAN Perawat: BLS & ALS, PPGD infus, Pompa infus Baterai,
Derajat 2
2.  Perawat/ Bidan Dokter : BLS & ALS, Pulse Oksimetri serta monitor
DAN Dokter yang EKG, stetoskop, tensimeter
berkompetensi **untuk pasien kebidanan dan Defibrillator, Ambubag,
penanganan pasien didampingi oleh Bidan: BLS emergency bag.
kritis
1. Transporter atau Oksigen, suction, Tiang infus,
Pekarya Kesehatan Petugas ambulance : BLS Pompa infus Baterai, Pulse
DAN Perawat: BLS & ALS, PPGD Oksimetri serta monitor EKG,
Derajat 3
2. Perawat/Bidan Dokter : BLS & ALS, tensimeter dan Defibrillator,
DAN dokter yang Ambubag, Jackson Rees, scoop
berkompetensi **untuk pasien kebidanan stretcher, long spine board,
penanganan pasien didampingi oleh Bidan: BLS emergency bag, Ventilator
kritis portable
HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016 13
 POKJA

Menuju RS Aman Lewat

Penerapan Standar IPSG
Oleh: dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K) dan Sukendah, SKM

Rasa aman bagi pasien yang digabungkan dengan budaya yang telah tertanam
dianggap sebagai bagian dari solusi untuk menciptakan RS yang profesional
dan bermartabat.

R
SCM akan memasuki satu
lagi babak baru “JCI Trien-
nial Survey 2016”. Kelom-
pok Kerja (Pokja) Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien
(SIKP) atau International Patient
Safety Goals (IPSG) bersama unit
kerja pemilik proses berupaya me-
nyiapkan kelengkapan dokumen
yang distandarkan dan melakukan
perbaikan atas temuan-temuan
survei JCI sebelumnya.
Patient safety is everybody’s
business. Patient safety harus
menjadi nafas di semua lini pela-
yanan pasien. Semua insan yang
berkaitan dengan pemberian pe-
4 Memastikan operasi deng-
an lokasi/ sisi, prosedur, dan
pasien yang benar.
4.1 Melakukan time out se-
belum operasi untuk
memastikan lokasi/ sisi,
prosedur, dan pasien
yang benar.
5 Menurunkan risiko infeksi
melalui kebersihan tangan.
6 Mengurangi risiko pasien ce-
dera karena jatuh.
Penerapan standar IPSG yang
perlu diingatkan kembali adalah:
Gelang identitas yang ditetap-
kan adalah: Merah muda un-
tuk pasien perempuan, Biru
Pelaksanaan dokumentasi risiko jatuh awal
dan ulang (IPSG 6).
Dokumentasi pencegahan risiko jatuh dan
bukti edukasi pada pasien dan keluarga
(IPSG 6).
Penanganan risiko jatuh pada neona-
tus, contoh: pemberian tanda peringatan
agar pintu inkubator selalu ditutup, pe-
mantauan yang lebih sering, edukasi cara
menggendong yang aman (IPSG 6).
Melalui penerapan standar IPSG dan pelak-
sanaan nilai-nilai budaya, RSCM berkomitmen
untuk menjadi rumah sakit yang terstandar in-
ternasional, memiliki keunggulan di semua lini,
SDM, sistem, dan teknologi.
UNIVERSITAS
Instalasi PKRS

layanan pada pasien harus me- muda untuk laki-laki dan

INDONESIA
Veritas, Probitas, Iustitia
Est. 1849

mahami dan menerapkan standar Putih untuk pasien ambigu Identifikasi

1 pasien
IPSG dengan baik dan benar. Hal (IPSG 1). secara benar

ini sejalan dengan komitmen se- Setiap lembar formulir rekam

Meningkatkan
luruh staf, karyawan, serta peserta medis pasien harus ada iden- 2 komunikasi
efektif

didik RSCM untuk memberikan pe- titas pasien (IPSG 1).

layanan yang bermutu dan aman Mendokumentasikan pene- 2.1
Meningkatkan
pelaporan

untuk pasien dan keluarga, pe- rapan pelaporan nilai kritis hasil kritis uji
diagnostik

ngunjung serta masyarakat. (IPSG 2.1).

Standar
Melakukan
Terdapat sepuluh standar Melakukan hand over saat 2.2 komunikasi serah
terima pasien

yang dijabarkan menjadi 24 (dua

puluh empat) elemen pengukuran
pertukaran shift (IPSG 2.2).
Bukti hand over antar dokter Keselamatan
Pasien
Meningkatkan

3 keamanan

dalam penerapan IPSG yaitu: dan antar petugas kesehatan penggunaan obat
kewaspadaan tinggi

1 Identifikasi pasien secara be- (IPSG 2.2). Mengelola International

nar. Ruang rawat yang memberi- 3.1
penggunaan
elektrolit pekat
Patient Safety
dengan aman
2 Meningkatkan yang komuni- kan obat high alert melalui Goals (IPSG)
kasi efektif. infus, memiliki panduan cara Memastikan operasi

4 dengan lokasi/sisi,

2.1 Meningkatkan pelapor- menghitung cepat cara pem- prosedur, dan pasien
yang benar

an hasil kritis uji diag- berian obat (IPSG 3). Sasaran

nostik. Di ruang rawat yang menyim- 4.1
Melakukan time out
sebelum operasi untuk
memastikan lokasi/ sisi,
Keselamatan
prosedur, dan pasien
Pasien (SKP)
2.2 Melakukan komunikasi pan obat high alert, tersedia
yang benar

merupakan
serah terima pasien. daftar dan buku panduan Menurunkan risiko
5 infeksi melalui standar wajib yang
3 Meningkatkan keamanan obat high alert (IPSG 3). kebersihan tangan
harus diterapkan
penggunaan obat kewaspada- Penandaan lokasi operasi/ tin-
secara penuh
an tinggi dakan invasif dilakukan oleh
Mengurangi risiko
6 pasien cedera
karena jatuh
3.1 Mengelola pengguna- dokter operator yang akan
an elektrolit pekat de- melakukan operasi/ tindakan
No. PKRS-IPSG/002/rev01/2016/Stk
JCI CN.1609 KARS
Media promosi ini hasil kerja sama dengan SERT/127/VIII/2015

Pokja IPSG
Ilstrs & pttn freepic

ngan aman. invasif (IPSG 4).

14 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016

 POKJA

Lolos Kaji Etik, Informed Consent pe-

nelitian dengan bahasa awam, CV
tim peneliti, Perjanjian Kerja Sama
untuk penelitian dengan sponsor/
pihak ketiga, Sertifikat Good Clini-
cal Practice (GCP)/ Cara Uji Klinik
yang Baik (CUKB) untuk penelitian
uji klinik, media informasi dan akses
penelitian dapat berupa brosur/
leaflet/ banner, dan lain-lain.
Upaya perbaikan selalu terus
dilakukan dengan adanya alur pe-
nelitian yang jelas, berkoordinasi
dengan Komite Etik Penelitian Ke-
sehatan FKUI-RSCM, Bagian Hukum
dan Organisasi baik dari RSCM mau-
pun FKUI dalam hal pembuatan Per-
janjian Kerja Sama penelitian.
Selain itu, dilakukan pula moni-
toring dan evaluasi penelitian setiap
bulannya untuk melihat jalannya
penelitian yang sesuai dengan kai-
dah-kaidah penelitian baik secara
etik, keselamatan pasien, dan ke-
sesuaian persyaratan penelitian di
mirrordaily.com
RS.
Menuju JCI Triennial Survey agar

Sistem Detail dari para Principal Investigator (PI) pene-

litian di semua unit kerja/ Departe-
men stand by dengan kelengkapan

HRP
Oleh: Dr.dr. Andri MT Lubis, Sp.OT(K)
penelitian:
Pengajuan etik dan surat ijin etik
keluar (termasuk bila ada ijin u-
lang).
Surat ijin penelitian dari Bagian
Agar terhindar dari tuntutan hukum dan sesuai kaji etik, Penelitian.
Pokja Human Subjects Research Programs (HRP) RSCM Protokol penelitian.
terapkan sistem yang detail dalam penelitian. Seperti Informed consent penelitian
apakah sistem itu? dengan format RSCM yang

P
enelitian dengan mengguna-
kan manusia sebagai subyek
penelitian di RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo yang di-
lakukan oleh staf maupun peserta didik
harus berpedoman pada butir-butir
HRP. lakukan mendapatkan sponsor/ pihak
Beberpa hal yang masih menjadi
temuan terkait penelitian adalah tidak
adanya surat ijin penelitian namun pe-
nelitian sudah berjalan, Perjanjian Kerja
Sama untuk penelitian dengan spon-
sor/ pihak ketiga, dan berkas penelitian
yang tidak lengkap.
Kebijakan yang telah kami buat agar
para peneliti yang akan melakukan
penelitian, dimana RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo sebagai lahan
penelitiannya agar mengurus Surat
Keterangan Lolos Kaji Etik (Ethical Clear-
ance) yang dikeluarkan oleh Komite
Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM.
Selanjutnya, apabila penelitian yang di-
ketiga agar mengurus Memorandum of
Understanding (MoU) dan atau Perjan-
jian Kerja Sama (PKS) penelitian.
Kemudian, segeralah mengurus ijin
lokasi penelitian baik penelitian yang
mendapatkan sponsor/ pihak ketiga
maupun tanpa sponsor, mengajukan
surat permohonan ijin penelitian yang
ditujukan kepada Direktur Utama.
Lengkapi proposal, Surat Keterangan
meliputi butir-butir penjelasan
tentang penelitian, prosedur,
manfaat, risiko, alternatif, peno-
lakan, perlindungan (asuransi,
kompensasi), kontak peneliti.
Informed consent penelitian (ko-
song dan terisi).
Kontrak/ Perjanjian Kerja Sama
(untuk penelitian yang Spon-
sor), Bukti peran dan kesesuaian
kualifikasi yang terlibat dalam
penelitian.
Laporan Serious Adverse Event
bila ada.
Daftar pasien penelitian.
Media informasi penelitian yang
dapat berupa brosur/ leaflet/
lainnya.

HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016 15

 POKJA

Resolusi yang Panjang

Pokja SQE
Oleh: Diah Anisa Soliha, SKM

Reakreditasi JCI 2016 selayaknya dijadikan momen untuk bersyukur,

berkontemplasi dan diwujudkan dengan langkah-langkah konkret. Tak
terkecuali Pokja SQE.

R
umah sakit dalam menjalan-
kan misi dan memenuhi kebu-
tuhan pasien membutuhkan
tenaga terampil dan memiliki
kompetensi. Manajemen dan user me-
nentukan jumlah dan jenis staf yang
dibutuhkan. RS melakukan rekruitmen,
evaluasi, dan penunjukan staf melalui
proses yang terkoordiansi, efisien, dan
seragam.
Portofolio keterampilan, pengeta-
huan, pendidikan, dan pengalaman
kerja sebelumnya penting dilakukan.
Begitu pula pemeriksaan staf medis
keperawatan merupakan hal yang
mutlak dan harus dilakukan berhati-
hati. Rumah sakit pun perlu memberi-
kan kesempatan kepada stafnya untuk
belajar dan berkembang secara profe-
sional dan pribadi. Karenanya RS perlu
memiliki Pokja yang mengatur masalah
ini. Mengingat staf medis terlibat dalam
proses perawatan dan bekerja secara
langsung dengan manusia.
RSCM memiliki Pokja Staff Qualifica-
tions and Education (SQE), dikenal de-
ngan Kualifikasi dan Pendidikan Staff
(KPS). Pokja yang diketuai Diah Anisa
Soliha, SKM. melakukan resolusi dalam
menyambut reakreditasi JCI 2016. Ber-
bagai perbaikan dilakukan pokja ini.
Pokja ini memiliki banyak elemen-
elemen penilaian. Mulai dari elemen
rekruitmen, evaluasi, dokumentasi
pegawai, penempatan staf, program
pelatihan, akademik, perizinan, dan
kredensial.

Kebijakan Baru/Revisi Pokja SQE

1. Pedoman Penilaian Kinerja tenaga
kesehatan lain sudah dibuat untuk
delapan buah profesi yakni:

16 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016

 POKJA

Chapter Upaya yang sudah/sedang Jenis Tenaga

Temuan PIC Nama Dokumen Kesehatan Non
Standard dilakukan Medis Keperawatan
lain Kesehatan
1. Orientasi bagi pegawai Surat Lamaran V V V V
lama sudah dimulai CV/Daftar
pada Maret 2016, V V V V
Riwayat Hidup
Anggota staf klinis dan 1. Personal file/ Arsip
angkatan pertama untuk Surat
non-klinis baru diberikan pegawai tidak
tenaga medis, angkatan Rekomendasi
orientasi tentang rumah mengandung informasi (dari tempat V V V V
berikutnya untuk Kepala
sakit, tentang unit kerja mengenai orientasi yang kerja
SQE.7 Unit dan koordinator,
atau unit dimana mereka dihadiri oleh pegawai Bagian Diklat sebelumnya)
ME.1 kemudian Perawat,
ditugaskan dan tentang 2. Tidak ada dokumentasi Ijazah
V (Ijazah dokter umum,
V V V
kesehatan lain, dan spesialis, subspesialis)
tanggung jawab pekerjaan rencana untuk orientasi
tenaga non kesehatan Verifikasi
serta setiap penugasan organisasi atau orientasi
2. Saat ini sedang dilakukan Keabsahan V V V V
khusus tingkat departemen Ijazah
penyusunan Kebijakan,
SPO dan Pedoman Sertifikat
V - - -
Orientasi Kompetensi
SIP dan
Staf rumah sakit diberi Penyusunan perencanaan verifikasinya
V V - -
Pegawai rumah sakit tidak
SQE.8 pendidikan dan pelatihan pelatihan dan Training STR dan
diberikan pendidikan dan Bagian Diklat V V V -
ME.3 in-service secara terus- Needs Assesment (TNA) verifikasinya
pelatihan in-service
menerus secara periodik SIK dan
V V V -
1.Implementasi pelatihan verifikasinya
BHD untuk staf medis, V (tenaga medis yang
Surat Tugas dan
menduduki jabatan V V V
keperawatan dan non Uraian Jabatan
manajerial)
medis
Pelatihan BHD tidak Rincian
2. Implementasi Pelatihan Kewenangan V V V -
didasarkan pada program
Tingkat pelatihan Bantuan Hidup Lanjut Bagian Diklat Klinis
yang diakui secara
yang tepat diberikan (BHL) berdasarkan Surat
SQE.8.1 internasional
dengan frekuensi yang rekomendasi dari Penugasan V V V -
ME.2 Klinis
cukup untuk memenuhi pedoman the American
Hearth Association (AHA) Sertifikat
kebutuhan staf
Pelatihan BHD V V V V
2010 dan APAR
Level pelatihan yang sesuai Menyusun perencanaan Sertifikat V (Hanya untuk 8
- - -
tidak disediakan untuk pelatihan dan TNA berkala Pelatihan BHL Departemen)
Bagian Diklat
tenaga keperawatan dan bagi tenaga keperawatan Sertifikat
- V - -
tenaga kesehatan lainnya dan kesehatan lain Pelatihan PPI
Sertifkat V V V V
Sertifikat Pelatihan pegawai
Pelatihan
diberikan dalam waktu Terbaru sesuai
7 hari setelah pelatihan kompetensi/
Tidak ditemukan bukti
selesai dilakukan melalui uraian tugas
kelulusan bagi pegawai Bagian Diklat
unit kerja dan diteruskan Sertifikat V V V V
yang mengikuti pelatihan Orientasi
ke Bagian SDM untuk
dimasukkan dalam personal Penilaian V V V V
Kinerja
file/arsip pegawai
Ada bukti yang
1. Implementasi in-house
SQE.8.1 menunjukkan bahwa
training untuk re-
ME.3 seorang staf lulus
pelatihan tersebut
sertifikasi BHD untuk Fisioterapis. lisasi tenaga ke-
pegawai dengan bukti
Pegawai tidak dapat
kelulusan berupa uji tulis Teknisi Lab. perawatan sudah
memperagakan tindakan
yang tepat untuk bantuan
dan uji praktek
2. Tes BHD akan digunakan
Bagian Diklat Sitogenetik. didistribusikan ke
hidup dasar
sebagai salah satu Terapi wicara. unit kerja.
penilaian dalam ronde
manajemen dan telusur Teknisi gigi. 3. Program “Keroyok
internal
Rumah sakit
Refraksionis arsip pegawai”
menyediakan, dan Optisien. dimulai di akhir
juga korporat program
mutu dan keselamatan, Program Kesehatan
Menyusun program
kesehatan pegawai dan Bagian SDM,
Okupasi tera- Maret 2016, di-
SQE.8.2 kesehatan pegawai dan pegawai tidak terintegrasi
ME.1 program keselamatan dalam program mutu dan
mengintegrasikan ke
dalam program mutu dan
Unit K3RS &
KMKK
pis. lakukan setiap
sebagai respon kebutuhan keselamatan rumah sakit
mendesak dan tidak
keselamatan rumah sakit Perekam Me- hari Jumat. Per-
mendesak baik secara
langsung atau tidak.
dis. wakilan dari Ba-
Rumah sakit Radioterapis. gian SDM men-
mengidentifikasi area Beberapa risiko
SQE.8.2 potensial kecelakaan keselamatan pegawai Mengidentifikasi risiko 2. Revisi dari sebuah datangi unit kerja
K3RS
ME.4 kerja dan melaksanakan
pengukuran untuk
ditemukan selama
konsultasi
keselamatan pegawai
Surat Keputusan untuk meminta
mengurangi risiko Direktur Utama kelengkapan
1. Mengirimkan surat
rekomendasi kepada nomor HK.02.04/ personal file atau
departemen tertentu
Proses pemberian Ketidaksesuaian dan untuk merevisi pengajuan
XI.3/8866/2016 arsip pegawai.
SQE.10 kewenangan di rumah ketidakjelasan sebagian kewenangan klinis
Komite Medis tentang mobi- (berbagai sumber)
ME.1 sakit harus mencakup definisi dari kewenangan mereka.
kriteria a – e klinis. 2. Melakukan re-edukasi
departemen tertentu
mengenai kewenangan
klinis
Seluruh staf medis 1. Mengirimkan umpan balik
dilakukan monitoring kepada departemen
dan evaluasi praktek 2. Mengingatkan semua
Hasil audit klinis tidak
profesional (OPPE) departemen
SQE.11 dipantau secara konsisten KMKK &
yang dijelaskan 3. Meminta semua
ME.1 pada semua dokter yang Komite Medis
dalam kebijakan departemen untuk
memenuhi syarat
dan distandarisasi di mengirimkan nama
departemen/ tingkat pegawai baru secara
pelayanan teratur
1. Mengirimkan surat
verifikasi keabsahan
Pendidikan staf medis,
ijazah ke sumber arsip
surat ijin/ registrasi,
Verifikasi keabsahan (staf medis, keperawatan,
dan kredensial lainnya
ke sumber arsip tidak dan kesehatan lain)
SQE.9.1 sesuai peraturan dan Bagian SDM
terimplementasi secara 2. Verifikasi yang sudah
kebijakan rumah sakit
menyeluruh dilakukan
telah diverifikasi dan tetap
- Dokter Umum = 12%
dijaga
- Keperawatan = 81%
- Kesehatan Lain = 80%

HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016 17


Menuju MMU Yang
Lebih Baik
Oleh: Dra. Yulia Trisna, Apt., M.Pharm
Medication Management and Use (MMU) atau
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) merupakan
salah satu bab dalam penilaian akreditasi yang cukup
kompleks melibatkan multidisiplin dan multisektor
B
ab ini meliputi tujuh area yang
terdiri dari organisasi dan mana-
jemen, seleksi, pengadaan,
penyimpanan, peresepan, pe-
nyiapan dan peracikan (dispensing),
pemberian obat, sampai pemantauan
efek obat. Manajemen dan Penggu-
naan Obat merupakan proses kolabo-
ratif sehingga harus ada persepsi yang
sama dan kerjasama yang baik antar
profesi dan unit kerja.
Aspek-aspek penting dalam proses
manajemen dan penggunaan obat
yang akan diamati dan dinilai saat sur-
vei akreditasi antara lain:
Organisasi dan Manajemen
Rumah sakit (RS) wajib mematuhi
undang-undang dan peraturan yang
berlaku di Indonesia dalam mengelola
obat. Salah satu peraturan yang wajib
diikuti adalah Peraturan Menteri Ke-
sehatan RI No. 58 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di RS.
Rumah sakit juga harus membuat
kajian minimal setahun sekali menge-
nai sistem manajemen obat, dimana
risiko dan masalah dalam proses pe-
ngelolaan dan penggunaan obat di-
identifikasi dan dilakukan upaya tindak
lanjutnya.
Rumah sakit menetapkan penang-
gung jawab, dalam hal ini Kepala Insta-
lasi Farmasi, untuk mengarahkan dan
mengawasi pelayanan farmasi di RS.
Referensi/sumber informasi obat
harus disediakan oleh RS untuk mem-
fasilitasi tenaga kesehatan dalam mem-
berikan terapi obat yang rasional.
Seleksi dan Pengadaan
Rumah sakit harus memiliki daftar
obat yang disepakati untuk digunakan
18 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016
POKJA
dalam pelayanan (formularium) dan
minimal setahun sekali formularium
harus ditinjau/ direvisi. Rumah sakit
juga harus mempunyai sistem peng-
awasan dalam proses pengelolaan dan
penggunaan obat. Kesinambungan
ketersediaan obat merupakan hal kritis
yang disorot dalam standar ini.
Penyimpanan
Mutu obat harus dijamin terjaga
sampai ke pasien. Oleh sebab itu RS
harus menyimpan obat sesuai dengan
sifat dan stabilitas obat. Khusus obat
narkotika dan psikotropika maka per-
tanggungjawaban penggunaannya
lebih ketat untuk mencegah terjadinya
penyalahgunaan. Penandaan (labeling)
terhadap obat dan zat yang diguna-
kan untuk membuat obat harus jelas
memuat nama zat aktif, konsentrasi,
tanggal kadaluarsa, peringatan khusus/
simbol B3. Rumah sakit harus memiliki
sistem keamanan untuk mencegah ke-
hilangan obat di seluruh area penyim-
panan. Area penyimpanan obat harus
diinspeksi secara berkala untuk me-
mastikan obat disimpan secara benar.
Untuk obat-obat khusus seperti
narkotika, obat penelitian, zat radioak-
tif, nutrisi dan obat yang dibawa pasien
dari rumah, maka RS harus memiliki
sistem keamanan penyimpanannya.
Ketersediaan obat di troli emergensi
menjadi perhatian utama mengingat
fungsinya sebagai obat penyelamat
hidup, sehingga RS harus memastikan
obat dan alat kesehatan di troli emer-
gensi disimpan terkunci dan sesuai
dengan jenis dan jumlah yang ter-
tera dalam daftar. Untuk keselamatan
pasien pula maka tidak boleh ada obat
yang sudah kadaluarsa dan obat yang
ditarik dari peredaran (recall) disimpan.
Obat-obat tersebut harus dipisahkan
penyimpanannya sambil menunggu
pemusnahan atau pengembalian ke
distributor.
Peresepan
Penggunaan obat pasien sebelum
dirawat di RS harus dicatat dalam for-
mulir rekonsiliasi obat. Sebelum me-
nulis resep pertama kali untuk pasien
tersebut, maka dokter harus memer-
hatikan daftar obat yang tercantum
dalam formulir rekonsiliasi obat, untuk
menjamin kesinambungan penggu-
naan obat. Formulir rekonsiliasi yang
sudah diisi lengkap harus diketahui
oleh Apoteker atau Asisten Apoteker
sebagai acuan dalam menyiapkan obat.
Kewenangan peresepan obat-obat
khusus seperti kemoterapi dan anes-
tesi untuk sedasi harus dibatasi hanya
kepada dokter-dokter tertentu yang
sudah diberi kewenangan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama RSCM.
Instruksi pengobatan ditulis oleh
dokter secara lengkap di “Daftar In-
struksi Medis Farmakologis” pada “For-
mulir Instruksi Medis”. Setiap pembe-
rian obat ke pasien harus dicatat oleh
perawat pada lembar “Jadwal Pemberi-
an Obat” pada Formulir Instruksi Medis
sesuai instruksi dokter.
Penyiapan dan Peracikan (Dispens-
ing)
Penyiapan dan peracikan obat
harus dilakukan di area yang bersih dan
aman dengan sarana yang sesuai per-
syaratan. Tenaga farmasi yang kompe-
ten harus melakukan pengkajian resep
sebelum obat disiapkan. Agar pengka-
jian resep dapat dilakukan secara baik,
 POKJA

maka tenaga farmasi harus memiliki akses Standar

terhadap data klinis pasien dan didukung
oleh sumber informasi/ software yang up-to-
ME 1:
date. Obat disimpan di bawah kondisi
yang sesuai dengan stabilitas
Rumah sakit harus menerapkan sistem produk, termasuk obat-obat yang
disimpan di unit perawatan pasien
distribusi obat yang menjamin penyiapan
obat secara akurat dan tepat waktu.
Setiap obat yang disiapkan untuk pasien ME 2:
Zat-zat terkontrol (narkotika)
harus diberi label identitas pasien (nama dan dipertanggung-jawabkan secara
akurat sesuai undang-undang dan
NRM atau tanggal lahir), nama obat, kekuat- peraturan yang berlaku.
an atau konsentrasi, tanggal disiapkan, tang- ME 5:
Obat-obat dilindungi dari kehilangan
gal kadaluarsa, dan penandaan lain yang atau kecurian di seluruh rumah sakit
Upaya Yang Sudah/
Temuan Unit Kerja Terkait
Sedang Dilakukan
1. Masih ada area penyimpanan
yang belum memiliki termometer,
termometer belum dikalibrasi,
1. Melengkapi sarfas:
AC, termometer
AC rusak.
1. Unit Kerja yang
menyimpan obat
2. AC di ruang penyimpanan obat
terkalibrasi
2. Supervisi dan briefing
dimatikan saat pelayanan tutup.
2. Bagian Teknik
3. Unit Fasmed
3. Petugas kurang disiplin dalam
memantau suhu ruangan/ lemari
pendingin obat
1. Unit Kerja yang
Sosialisasi SPO Kepatuhan mencatat dan
melakukan operasi atau
tindakan prosedur (IBP,
Pelaporan penggunaan
narkotika
melaporkan sesuai SPO masih
rendah
IGD, PJT, Kencana, ULB,
CCC, Prosedur PD)
2. Instalasi Farmasi
Mengajukan
1. Bagian Administrasi
permohonan pengadaan Pengadaan masih berproses
CCTV, access control
2. Unit Layanan Pengadaan

diperlukan (misalnya; disimpan pada suhu ME 4: Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan suatu proses
Sosialisasi SPO 1. Instalasi Farmasi
Pengelolaan Obat Yang Kedisiplinan petugas menerapkan 2. Unit Rawat Inap (Gedung
2-8oC) bagaimana obat-obat yang dibawa
oleh pasien diidentifikasi dan
Dibawa Pasien Dari SPO A, Kencana), ICU, BCH,
Luar RSCM Psikiatri ULB
disimpan

Pemberian ME 3: Obat emergensi dipantau dan

diganti segera setelah penggunaan
Rumah sakit menetapkan petugas yang atau jika kadaluarsa atau rusak
diberi wewenang untuk memberikan obat ME 1:
kepada pasien. Sebelum obat diberikan ke- Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan suatu proses untuk
pada pasien harus dilakukan proses verifi- peresepan, instruksi pengobatan
dan penyalinannya yang aman di
kasi yang meliputi minimal: identitas pasien rumah sakit. (link dengan MMU
4.1 ME 1
(nama dan NRM atau tanggal lahir), nama
obat, kekuatan/ konsentrasi/ dosis dan rute ME 4:
pemberian). Rekam medik berisi daftar obat-obat
yang sedang digunakan pasien
Jika pasien akan menggunakan obat se- sebelum masuk rumah sakit dan
informasi ini tersedia untuk petugas
cara mandiri, maka harus diberikan edukasi farmasi dan tenaga kesehatan lain.
terlebih dahulu tentang penggunaan obat
tersebut secara benar. ME 2:
Rumah sakit menetapkan dan
Jika pasien membawa obat sendiri dari menerapkan suatu proses yang
membatasi wewenang praktik
luar RSCM yang akan digunakan selama peresepan atau pembuatan instruksi
pengobatan
dirawat di RSCM, maka dokter yang merawat
harus mengetahuinya. Jika disetujui dokter ME 2:
Pemberian obat dicatat untuk setiap
untuk digunakan, obat tersebut diserahteri- dosis
Revisi SPO (masih
SPO revisi terbaru belum
1. TMRC
2. IF
disosialisasikan ke seluruh petugas
proses)
terkait
3. Unit Pelayanan yang
memiliki troli emergensi
1. Edukasi cara
1. Masih ditemukan resep tidak 1. Departemen Medik
peresepan yang baik
saat orientasi PPDS
lengkap, menggunakan
singkatan/ instruksi yang tidak
2. Instalasi Farmasi
3. UMSI
2. Integrasi EHR dan
sistem IT apotek KF,
sesuai standar
2. Integrasi sistem EHR dan IT
4. URJT
5. Kencana
Kencana, Kirana
3. Revisi SPO Pengisian
Apotek KF masih berproses 6. Kirana
3. SPO baru belum disosialisasikan 7. Gedung A (lantai 1 dan 3)
CPPT
Penerapan Rekonsiliasi Obat
belum baik:
Kelengkapan pengisian: 68%
1. Edukasi saat orientasi
PPDS
Diketahui oleh farmasi: 19%
1. Instalasi Farmasi
2. Departemen Medik
Jumlah petugas farmasi tidak
2. Revisi Formulir
mencukupi untuk memeriksa
3. Unit Pelayanan Rawat
Rekonsiliasi Obat Inap
semua formulir rekonsiliasi
Saat dicek oleh farmasi, form
belum diisi oleh dokter
Proses untuk
menerbitkan SK Dirut
1.Komite Medik
tentang dokter yang
diberi kewenangan SK belum terbit
2.Departemen yang memiliki
Divisi Onkologi
meresepkan kemoterapi
dan obat anestesi untuk
3.Departemen Anestesiologi
sedasi
1. Bidang Keperawatan
melakukan supervisi Kedisiplinan 78% (sampling tahun
1. Bidang Keperawatan
2. Semua Unit Pelayanan
2. Edukasi saat orientasi 2015)
pegawai baru
Rawat Inap

makan kepada perawat/ petugas satelit un- 1. Briefing kepada

petugas untuk selalu
tuk disiapkan nantinya sesuai waktu pembe- ME 1:
menerapkan 5R 1. 5R belum konsisten
2. Memperbaiki sarana 2. Perbaikan cleanroom di CMU2
rian obat. Obat dibuat dan disiapkan di area
yang bersih dan aman dengan
dan prasarana: masih berproses 1. Instalasi Farmasi
cleanroom bertekanan 3. Perbaikan cleanroom bertekanan 2. Bagian Teknik
teknologi medis, peralatan dan
negatif, pemeliharaan negatif di gedung A belum
perlengkapan yang sesuai
Pemantauan sistem tata udara,
penggantian HEPA
diproses

Pemantauan efek obat harus dilakukan filter, pengadaan BSC

ME 1: 1. Telaah resep
secara kolaboratif oleh tim tenaga kesehat- Rumah sakit mendefinisikan dilakukan secara
1. UMSI
informasi spesifik dari pasien yang elektronik di sistem
an (dokter, perawat, apoteker). Pemantauan dibutuhkan untuk proses pengkajian EHR Petugas farmasi belum semuanya
2. Apotek Kimia Farma
3. URJT
resep yang efektif, dan sumber atau 2. Proses e-prescribing dapat mengakses info klinis pasien
meliputi efek terapeutik dan efek obat yang ketersediaan informasi ini dapat di URJT yang
4. Kencana
5. Kirana
tidak diharapkan (adverse effect). Jika pasien diakses sepanjang waktu baik
ketika farmasi buka atau tutup
terintegrasi dengan
apt KF
mengalami tanda/ gejala klinis tidak diharap- ME 1:
Ada sistem penyiapan obat dan
kan yang dicurigai akibat penggunaan suatu pendistribusian obat yang seragam
Melaksanakan Unit
Dose Dispensing (UDD) Rekrutmen SDM untuk melakukan 1. Bagian SDM
di rumah sakit.
obat, maka dokter/ perawat/ apoteker harus ME 3:
secara bertahap untuk
pasien rawat inap
UDD belum terealisasi 2. Instalasi Farmasi
Obat-obat di-dispense dalam bentuk
mencatatnya di Catatan Perkembangan yang paling siap utk diberikan.
Pasien Terintegrasi (CPPT) dan melaporkan- ME 4: 1. Briefing petugas 1. UMSI
Sistem mendukung dispensing yang untuk disiplin dalam 2. IAL
nya dengan menggunakan Formulir Pelapor- akurat dan tepat waktu double-checking
Pengembangan modul manajemen
logistik farmasi masih berproses
3. ULP
(link dengan MMU 6.1) ME 4: 2. BTP untuk menjamin 4. IF
an Efek Samping Obat. Formulir yang su- Obat diberikan tepat waktu ketersediaan PF 5. BYM

dah diisi lengkap dapat diserahkan kepada ME 2:

Efek obat yang tidak diharapkan 1. Departemen Medik
SK tentang Dept
apoteker farmasi klinik atau satelit farmasi. dipantau dan didokumentasikan
Farmakologi Klinik
Dokumentasi ESO oleh dokter/ 2. Unit Pelayanan Medi
ME 4: perawat/ apoteker klinik dalam 3. Departemen Farmakologi
Rumah sakit harus memiliki sistem pe- Efek yang tidak diharapkan
sebagai PIC Program
MESO
rekam medik tidak konsisten Klinik
didokumentasikan di dalam rekam 4. Instalasi Farmasi
laporan kesalahan obat (medication error) medik

yang baik dan melakukan tindak lanjut terha- ME 4:

Rumah sakit menggunakan Kompilasi laporan Bukti bahwa analisis menyeluruh
1. Instalasi Farmasi
dap laporan kesalahan obat untuk memper- informasi laporan kesalahan obat
dan KNC untuk memperbaiki proses
medication error dari
semua unit di RSCM
terhadap laporan medication error
belum ada
2. KMKK
baiki sistem pengelolaan dan penggunaan penggunaan obat

obat di rumah sakit. Temuan dan perbaikan dalam pemenuhan standar MMU

HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016 19

 ALBUM

SIMULASI GEMPA
Unit K3RS RSCM yang be-
kerja sama dengan Basarnas
menggelar Simulasi benca-
Pemasaran/ Sulistiowati
na gempa, Kamis (21/04/16).
Acara yang diikuti oleh se-
luruh penanggung jawab
gedung dan K3 unit kerja
ini dilaksanakan di halaman
parkir gedung A.

MEDICATION SAFETY
Instalasi Farmasi mengadakan Pelatihan Medication Safe-
ty. Sebanyak 200 Peserta DPJP dan perawat mengikuti
acara yang digelar, Selasa-Jumat (19-22/04/16) di Ruang
Kuliah Departemen Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Ge-
dung H. Para peserta tetap antusias sampai akhir acara.

Instalasi Farmasi/Yulia

Workshop of Book
Jelang JCI Trennial Survey, Direktorat Pengembangan
dan Pemasaran mengadakan Workshop penyelesai-
an buku/ panduan/ materi untuk Pokja MOI & PFE.
Acara ini dilaksanakan di Hotel Lorin Sentul, Bogor,
Sabtu-Minggu (16–17/10/16).
Humas/Rosita

20 HALO CIPTO EDISI KEDUA 2016