Label Pasien
Nama :
PENGKAJIAN RESTRAIN Jenis Kelamin :
DAN Tgl Lahir :
PERSETUJUAN Ruang :
TINDAKAN Alamat :
Dokter harus di
hubungi terlebih dahulu untuk mengisi aplikasi ini.
Tgl Pengkajian : …………………………………………………… Oleh : ……………………………
Tanda Tangan : ………………………………………………………..…………………………………
Pengkajian restrain : ………………………………………………………..……………………………
Dokter yang merawat : ………………………………………………………..…………………………
Dihubungi : [ ] Ya [ ] Tidak
……………………………………………….. ……………………………………………..
(nama dan tanda tangan Petugas) (nama dan tanda tangan)
RM : Tempel
Label Pasien
Nama :
OBSERVASI RESTRAINT Jenis Kelamin :
DAN Tgl Lahir :
PERSETUJUAN PELEPASAN Ruang :
Alamat :
HASIL OBSERVASI *) :
Pasien gelisah atau delirium dan berontak
Pasien tidak kooperatif
Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
Pasien kooperatif
RESTRAIN DILANJUTKAN*)
Ya (lanjutkan ke pengakajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan di observasi di form
observasi khusus)
Tidak (Penghentian Restrain)
Pengkajian fisik dan mental
Informed concent pelepasan restraint,
……………………………………………….. ……………………………………………..
(nama dan tanda tangan Perawat) (nama dan hubungan dengan pasien)
Catatan :
*) beri tanda ( ) sesuai pilihan