Anda di halaman 1dari 2

RM : Tempel

Label Pasien
Nama :
PENGKAJIAN RESTRAIN Jenis Kelamin :
DAN Tgl Lahir :
PERSETUJUAN Ruang :
TINDAKAN Alamat :

Dokter harus di
hubungi terlebih dahulu untuk mengisi aplikasi ini.
Tgl Pengkajian : …………………………………………………… Oleh : ……………………………
Tanda Tangan : ………………………………………………………..…………………………………
Pengkajian restrain : ………………………………………………………..……………………………
Dokter yang merawat : ………………………………………………………..…………………………
Dihubungi : [ ] Ya [ ] Tidak

Frekwensi Evaluasi penggunaan


Tipe restrain Lamanya restrain
restrain (minimal setiap 24 jam)

PERSETUJUAN OLEH DOKTER YANG MERAWAT


Saya menyetujui tindakan pengekangan (restrain) berdasarkan pada :
 Observasi  Informasi / komunikasi dengan Perawat  Komunikasi antar tim kesehatan
Nama Dokter : ……………………Tanda tangan ……………………Tanggal …………………………
Saksi : ……………………………Tanda tangan ……………………Tanggal …………………………

PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA


Keluarga sudah di beritahu: [ ] Ya [ ] Tidak
Nama : ………………………………………………………..……………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………..……………………
Kebutuhan untuk restrain : [ ] Fisik [ ] Obat – Obatan
Tujuan restrain ………………………………………………………..…………………………………
Saya sudah menerima informasi dan mengerti perlunya tindakan ini.
Balikpapan, ………………………….. jam : ……….

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

……………………………………………….. ……………………………………………..
(nama dan tanda tangan Petugas) (nama dan tanda tangan)
RM : Tempel
Label Pasien
Nama :
OBSERVASI RESTRAINT Jenis Kelamin :
DAN Tgl Lahir :
PERSETUJUAN PELEPASAN Ruang :
Alamat :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL


Kesadaran : ……………………………………… GCS : E ....... V....... M.......
Tanda vital : Tekanan Darah: ………… mmHg; Suhu: ………..C; Skala Nyeri: ………..
Pernafasan: ………… x/menit; Nadi : ……….. x/menit

HASIL OBSERVASI *) :
 Pasien gelisah atau delirium dan berontak
 Pasien tidak kooperatif
 Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
 Pasien kooperatif

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *)


 Restrain Non Farmakologi
 Restrain tempat tidur atau bedrail
 Restrain pergelangan tangan  Restrain pergelangan kaki
 Tangan kiri  Kaki kiri
 Tangan kanan  Kaki kanan
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………
 Restrain Farmakologi : ………………………………………………………………………………………

RESTRAIN DILANJUTKAN*)
 Ya (lanjutkan ke pengakajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan di observasi di form
observasi khusus)
 Tidak (Penghentian Restrain)
Pengkajian fisik dan mental
Informed concent pelepasan restraint,

Balikpapan, ……………………. pukul : ……….

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

……………………………………………….. ……………………………………………..
(nama dan tanda tangan Perawat) (nama dan hubungan dengan pasien)
Catatan :
*) beri tanda (  ) sesuai pilihan

Anda mungkin juga menyukai