CAPÍTULO IX
Heridas de la mano
NOMENCLATURA
Y DENOMINACIONES
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CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
- Tratamiento inicial: todas las medidas Las siguientes son las convenciones que se
que haya tomado el paciente o el perso- utilizarán en todos los flujogramas:
nal que lo atendió en primera instancia,
pueden influir en el pronóstico de la le-
sión, principalmente sobre el control de Inicio Conducta Final
la infección mediante el lavado de la he-
rida. Al cuánto tiempo de producida la
lesión se hizo? Con qué y dónde? Quién Decisión, alternativa Remisión a CIRUGÍA
lo llevó a cabo: amigo, familiar, enferme- Especialista.
ra o médico? Con anestesia o sin anes-
tesia? Un lavado sin anestesia siempre Conducta Pasar a otro (#)
debe considerarse como una simple lim- (diagnóstica Flujograma
pieza superficial, ya que el dolor no per- o terapéutica).
mitirá un lavado exhaustivo.
○ ○ ○
Proceso alternativo.
• Examen Físico: después de realizar una
inspección más detallada de la posición de
la mano y la actitud del paciente, su grado HEMOSTASIA
de movilidad, etc., se comenzará la evalua-
ción sistemática de la mano lesionada. Por Las dos principales arterias de la mano son la
eso, de aquí en adelante, se describirá, pa- radial y la cubital, que se originan de la hume-
so a paso, la secuencia del examen físico, ral. El aporte final de la cubital es mayor en
sus hallazgos más comunes, la sospecha proporción que el de la radial gracias a que
diagnóstica y la conducta a seguir, en for- de la arteria cubital se desprenden ramas co-
ma de flujogramas de manejo. mo las arterias interóseas (que son afluentes
de los arcos carpianos). En lesiones distales
del miembro superior, el sangrado puede pro-
FLUJOGRAMAS ducirse tanto en sentido retrógrado como ante-
rógrado, debido a las dos grandes anastomo-
CONSIDERACIONES Y CONVENCIONES sis entre la radial y la cubital: los arcos palma-
res superficial y profundo. El superficial, más
Antes que nada, es conveniente aclarar que, distal, es la terminación de la cubital, mientras
aunque estos esquemas de evaluación y ma- que el profundo, más proximal, es la prolonga-
nejo muestran las variables más frecuentes ción de la rama principal de la radial. Del arco
que se pueden encontrar en las lesiones de superficial se desprenden las arterias comu-
la mano, pueden existir situaciones en las que nes digitales, principales responsables de la
no sea posible hallar aquí alguna condición perfusión de los dedos, que tienen una fuente
específica. Por eso mismo, estos cuadros de- alterna por las comunicantes y las arterias me-
ben ser tomados como lo que son: una guía tacarpianas palmares, que nacen del arco pal-
para organizar y racionalizar conductas, mas mar profundo y su comunicación con la red
no un esquema rígido que no admite variacio- arterial dorsal, delgada y de distribución irre-
nes, puesto que cada paciente es distinto y, gular.
como tal, la visión clínica acerca de uno u otro
puede cambiar. En cuanto al drenaje venoso, la mano cuenta
con dos sistemas: el profundo, que acompaña
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CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
través del extremo distal de una arteria lesio- lechos de drenaje son insuficientes, se debe
nada. Este signo clínico no es posible palparlo realizar una sangría del segmento afectado,
en niveles distales a la muñeca o en segmen- lo que equivaldría a la aplicación de una san-
tos cutáneos avulsionados. guijuela. Una forma fácil de hacerlo es por me-
dio de la escarificación terapéutica, que con-
El llenado capilar rápido indica congestión de siste en realizar pequeños cortes tangenciales
los lechos vasculares, lo que puede deberse con un bisturí en el área afectada y, para im-
a procesos inflamatorios como los originados pedir la coagulación, limpiar el coágulo que
por quemaduras e infecciones. Las lesiones se forma con una gasa empapada en hepari-
dorsales o circunferenciales, como por ejem- na. Este sencillo procedimiento es de gran
plo lesiones por anillo, comprometen el drena- ayuda para aliviar las congestiones venosas,
je venoso y linfático causando congestión. En pero es sólo una medida temporal, mientras
principio, si los sistemas de drenaje mantienen se consigue remitir al paciente a un centro es-
la suficiencia, la elevación basta para que la pecializado, donde se realizará, generalmen-
congestión remita. Sin embargo, cuando estos te, un injerto venoso.
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Con todo, la lesión más importante, aunque grado marginal puede permitir la sobrevida de
poco frecuente, es el síndrome compartimen- tejidos como piel, hueso y tendones, pero no
tal, que obedece a un aumento de presión den- su adecuada cicatrización o defensa contra
tro de los compartimentos que albergan a los la infección, por lo que se debe realizar una
distintos gurpos musculares. Su etiología pue- revascularización. En caso contrario, donde
de ser diversa, pero lo más frecuente es que el sangrado es nulo, se debe refrigerar el seg-
sea secundario a lesión vascular, o a una frac- mento lesionado. Cuando se trata de amputa-
tura que genere edema abundante, por ejem- ciones totales, la refrigeración se realiza co-
plo, la supracondílea de húmero. La sangre locando la parte amputada envuelta en gasas
que escapa llena algún o algunos comparti- secas dentro de una bolsa limpia, bien cerra-
mentos y, al llegar al límite de distensibilidad da, y esta bolsa dentro de un termo con hielo.
de la fascia que los limita empieza a hacer Pero si la amputación es parcial, la duda es:
compresión sobre las estructuras vecinas más se debe cortar el pedículo remanente y conver-
lábiles, como venas y nervios. De ahí su cua- tirla en una amputación total para lograr la hi-
dro clínico característico con parestesias, au- potermia del segmento? La respuesta es no.
mento de tensión a la palpación y dolor inso- Simplemente, se envuleve la porción compro-
portable a la extensión de los dedos. Contra- metida en gasas empapadas con solución
rio a lo que se podría pensar, es común encon- salina helada, que se cambia a medida que
trar síndromes compartimentales francos, con recuperan la temperatura ambiente.
pulsos arteriales presentes, porque la presión
de las arterias de mediano calibre alcanza a Por último, se menciona el test de Allen, prue-
vencer la resistencia ejercida dentro del com- ba que sirve para medir el aporte de las arte-
partimento. En caso de estar ante un síndro- rias radial y cubital a la perfusión de la mano.
me compartimental, se debe actuar con pron- Se efectúa exprimiendo la mano y, después
titud, considerando que, entre más se tarde, de exanguinada, se comprimen las dos arte-
mayor será la isquemia muscular y nerviosa rias y se libera una de las dos, obligando a
que puede terminar produciendo la denomi- que la mano reperfunda únicamente por este
nada contractura isquémica de Volkmann, por vaso. Es útil para detectar compresiones y
fibrosis de los segmentos necrosados de mús- déficits vasculares mayores.
culo. El tratamiento en estos casos es des-
comprimir la zona afectada realizando una
fasciotomía de urgencia. SENSIBILIDAD
Cuando la extremidad está pálida, fría, y no Al referirnos a la inervación sensitiva de la ma-
tiene llenado capilar se esta, por lo general, no, tenemos que considerar, en primera ins-
frente a una amputación incompleta. Se debe tancia, el papel preponderante que esta juega
indagar la existencia de algún pequeño por- en cada acción manual que ejecutamos.
centaje de perfusión, lo cual se logra rápida-
mente haciendo una escarificación diagnós- La inervación motora y sensitiva del miem-
tica. Si el segmento comprometido sangra, bro superior proviene del plexo braquial, que
debe iniciarse terapia antiagregante (ASA 2 se origina de las raíces C5, C6, C7, C8 y T1.
mg/kg c/24 horas), medidas que minimicen la La sensibilidad de la mano está dada por las
posibilidad de espasmo de los pocos vasos terminaciones sensitivas de los tres grandes
que persisten, como calor local, y remitir con nervios del antebrazo: mediano, cubital y
prontitud al especialista, puesto que este san- radial.
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Se recomienda valorar la sensibilidad al inicio Los nervios más distales de mayor importancia
del examen para evitar que la aplicación de son los colaterales digitales. Discurren por la
anestésicos locales, indispensables para el cara palmar de cada lado de los dedos, mediales
lavado adecuado de la herida, interfiera con y palmares a la arteria colateral digital, confor-
el análisis del clínico. mando los paquetes neurovasculares digitales,
a cada lado del túnel flexor. La importancia de
Los territorios sensitivos que aquí se muestran examinar cada mitad de cada dedo por separa-
son una guía aproximada del patrón sensitivo do es evidente, puesto que permite localizar con
común a la mayoría de los casos reportados exactitud las lesiones nerviosas que afectan la
por la literatura. sensibilidad de la mano.
• Nervio Radial: dorso de la primera comisura. La evaluación debe ser comparativa y com-
• Nervio Cubital: pulpejo del V dedo (meñique). prende, básicamente dos pruebas: tacto su-
• Nervio Mediano: pulpejo del II dedo (índice). perficial, rozando el dedo examinado con el
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dedo del examinador y preguntando al pacien- ca, y es evidente el signo de Tinel sobre el
te cuándo lo tocan y cuándo no. La otra, es cabo proximal.
tocar con un instrumento agudo y otro romo,
pidiéndole al paciente que diferencie las dos La reparación nerviosa se realiza con el con-
sensaciones. Para ello son útiles los dos ex- cepto de urgencia diferida, o sea cuando las
tremos de un lápiz. condiciones de la herida, del enfermo y del
médico tratante sean óptimas.
El ambiente de examen debe idealmente ser
sereno, y el paciente estar tranquilo. El enfer- Cuando se observa hipoestesia se debe exa-
mo ansioso describe áreas anestésicas que minar periódicamente el paciente; en caso de
no corresponden al territorio del nervio posible- persistir o empeorar el déficit se indica una
mente lesionado y con frecuencia presenta exploración quirúrgica.
“anestesia en guante”.
En los niños menores es difícil la anamnesis
Un nervio mixto seccionado totalmente dibuja y, por lo tanto una herida profunda que cruza
nítidamente el área cutánea correspondiente, el trayecto de un nervio, debe valorarse bajo
acompañada de una parálisi motora específi- anestesia.
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un grán habón subcutáneo que tiene como pirar antes de inyectar el preparado anes-
fin anestesiar todas las ramas del nervio tésico, para comprobar que no se ha lesio-
radial y las de la cara dorsal del nervio nado la arteria respectiva y/o depositado
cubital. la solución dentro de un vaso.
• Bloqueo digital: para lesiones en los de-
dos, la alternativa más sencilla y eficaz es Definitivamente, en cuanto a fármacos se re-
un bloqueo digital, buscando infiltrar cerca fiere, la consideración más importante es no
de cada nervio colateral y haciendo un ha- usar anestésico con adrenalina, porque la cir-
bón dorsal para anestesiar las ramas sen- culación de la mano y sobre todo de los dedos,
sitivas dorsales. El nervio colateral palmar es terminal, y el vasoconstrictor puede causar
se busca introduciendo la aguja desde el un espasmo continuo que derive en necrosis
dorso (por ser menos doloroso) hacia la pal- de la porción anestesiada. En muchos servi-
ma, de lateral a medial, y un poco proximal cios de urgencias se encuentra lidocaina al
a la base del dedo, cerca de la comisura 1%, que tiene un inicio de acción relativamente
interdigital, con el fin de que el anestésico rápido (3 a 5 minutos) y una duración de blo-
difunda y no aumente la presión alrededor queo corta (30 a 45 minutos). Generalmente
de la circunferencia digital, puesto que pue- este tiempo es más que suficiente, pero en
de comprometerse el drenaje venoso y caso de resultar necesario un bloqueo más
producirse un síndrome compartimental en prolongado, se puede aplicar una mezcla de
el dedo afectado. Debido a la vecindad lidocaína con bupivacaína. Así se puede con-
entre cada nervio colateral y su arteria pal- tar con el inicio rápido de la lidocaína y el efec-
mar respectiva, es necesario siempre as- to duradero de la bupivacína.
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MUÑECA
EXTENSIÓN
DESCRIPTIVA Extensor radial largo del carpo. Extensor radial corto del carpo. Extensor cubital del carpo.
INTERNACIONAL Extensor carpi radialis longus. Extensor carpi radialis brevis. Extensor carpi ulnaris.
INERVACIÓN Radial (C6, C7) Radial (C6, C7) Radial (C7)
ACCIÓN Extensión y desviación radial Extensión del carpo. Extensión y desviación
del carpo. cubital del carpo.
EVALUACIÓN Se palpa el tendón en la base Se palpa el tendón en la base Se palpa el tendón en la base
del segundo MC. del tercer MC. del quinto MC.
FLEXIÓN
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DEDOS
EXTENSIÓN
DESCRIPTIVA Extensor común de los dedos. Extensor propio del índice. Extensor propio del meñique.
INTERNACIONAL Extensor digitorum communis Extensor indicis proprius Extensor digiti quinti proprius
INERVACIÓN Radial (C7) Radial (C7) Radial (C7)
ACCIÓN Extiende la MF con la muñeca Extiende la falange proximal Extiende la falange proximal
en extensión. del índice. del meñique.
EVALUACIÓN Extensión digital con la muñeca Extiende el índice con los Extiende el meñique con los
extendida. dedos en flexión. dedos en flexión.
FLEXIÓN
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PULGAR
EXTENSIÓN
DESCRIPTIVA Extensor largo del pulgar. Extensor corto del pulgar.
INTERNACIONAL Extensor pollicis longus. Extensor pollicis brevis.
INERVACIÓN Radial (C7) Radial (C7)
ACCIÓN Extiende la IF - Aduce el Pulgar Extiende la MF.
EVALUACIÓN Levantamiento del pulgar estando la palma Se palpa tendón en la tabaquera anatómica.
apoyada sobre una mesa (Retropulsión)
FLEXIÓN
ABDUCCIÓN
ADUCCIÓN - OPOSICIÓN
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• La unidad activa cubital, o polo adapta- Las articulaciones interfalángicas cuentan con
tivo medial, que incluye los restantes me- dos ligamentos colaterales a cada lado: uno
tacarpianos (cuarto y quinto) y, además, las principal y uno accesorio, que se inserta en la
falanges de los dedos tercero, cuarto y placa palmar. Dichos ligamentos permiten una
quinto, tiene la capacidad de desplazarse desviación lateral variable de la articulación,
hacia radial y palmar, complementando el que nunca puede exceder de 30º. La eva-
desplazamiento de la unidad de oposición luación de dicho rango de movilidad lateral
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Las fracturas inestables como las oblicuas y El cierre primario se realiza únicamente en
conminutas, y las intraarticulares son, por lo heridas limpias, sin pérdidas de sustancia im-
general, de tratamiento quirúrgico. Las fractu- portantes. El cierre primario diferido se hará
ras abiertas constituyen una urgencia inapla- al finalizar la primera semana, cuando el ede-
zable en la cual el tratamiento se dirige a dismi- ma haya disminuido y el riesgo de infección
nuir el número de gérmenes contaminantes se haya superado.
en la herida mediante el lavado quirúrgico.
El cierre por segunda intención es de elección
cuando coexistan infección y pérdida de sus-
COBERTURA CUTÁNEA tancia; la herida se lava periódicamente, se
mantiene húmeda mediante apósitos impreg-
Luego de valorar la profundidad de la lesión y nados con ungüento antimicrobiano. Se con-
de reconocer las estructuras preservadas o trola el edema mediante la elevación de la
lesionadas, se debe decidir qué hacer con la mano y se estimula la movilización precoz de
herida cutánea, independientemente de la pro- los dedos.
gramación del reparo de los elementos sub-
yacentes. La decisión se toma de acuerdo al Si en caso de pérdida de sustancia se encuen-
grado de contaminación, a la perfusión de los tran expuestos huesos, nervios o tendones,
bordes y a la existencia o no de pérdida de el cierre secundario se realiza mediante un
sustancia. Nuevamente el “cómo, cuándo y colgajo local, regional o libre.
dónde?”, aporta la información necesaria.
Finalmente describiremos heridas de la mano
Los microorganismos contaminantes se con- que requieren atención específica:
vierten en patógenos por la cantidad (> 10 5/
gr), o por la agresividad del germen. La mi- • Avulsiones incompletas: arrancamiento cu-
sión del cirujano es: táneo con preservación de un pedículo. Se
debe reposicionar el tejido y observar du-
1. Modificar las condiciones de la herida y pre- rante 4 a 5 días, mientras se define el área
parar el tejido para resistir la multiplicación de necrosis para optar por cierre primario
bacteriana, sin lesionar al huésped, mejo- o secundario.
rando el flujo sanguíneo, incrementando el • Heridas puntiformes: pueden acompañarse
ingreso arterial y el egreso venoso, descom- de inóculos sépticos o químicos, inalcanza-
primiendo espacios y elevando la mano. bles mediante el lavado quirúrgico. Deben
2. Disminuir la concentración de contaminan- abrirse, drenarse y lavarse. Además, es
tes mediante la irrigación de la herida con necesario descartar una lesión arterial que
chorros intermitentes, a presión, de solu- pueda originar un falso aneurisma.
ción salina normal. • Mordeduras: son heridas altamente conta-
3. Eliminar los tejidos sin perfusión minadas. Se deben lavar y desbridar y es-
4. Impedir la formación de seromas o hemato- pecíficamente en la mano, se dejan cica-
mas dejando abierta la herida o con dre- trizar por segunda intención
naje adecuado. • Por proyectil de arma de fuego: los proyec-
5. Evitar realizar suturas a tensión que, su- tiles de baja velocidad producen poca le-
mándose al edema, incrementan la tirantez sión de tejidos blandos. Los bordes se des-
y, en consecuencia, la isquemia, la necrosis bridan, no se suturan, se favorece el cierre
y la infección. por segunda intención. Los proyectiles de
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alta velocidad se comportan como las he- la perfusión. El cierre se hace primario di-
ridas por explosión. ferido o por segunda intención.
• Aplastamiento: alteran la perfusión de los • Explosión: trae los mismos efectos que el
tejidos blandos y se asocian a fracturas aplastamiento, sumando la quemadura y
conminutas. Se deben descomprimir, rea- la lesión por esquirlas. El desbridamiento
liza fasciotomías, para asegurar la irriga- será más amplio, y el cierre requerirá col-
ción de los músculos intrínsecos y mejorar gajos.
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