KEPALA RUANGAN KEPERAWATAN TIM PENGADAAN MEMBUAT lIST PENERIMA DAN

MENGAJUKAN PERMINTAAN LOGISTIK LAPORAN KEMAJUAN LAPORAN KEMAJUAN

PEMBELIAN, DAN LIST DISERAHKAN KEPADA
PENERIMA LOGISTIK BENDAHARAWAN
BERDASARKAN PERMINTAAN BARANG

PERMOHONAN DITERIMA OLEH

KASIE ETIKA PROFESI DAN LOGISTIK
KEPERAWATAN TIM PENGADAAN
MELAKUKAN
PEMBELIAN
TIM PHO DAN
BENDAHARAWAN
PERMOHONAN DI LANJUTKAN BARANGDMENERIMA
KEPADA KABID PENUNJANG BARANG
MEDIK MELALUI KASIE DIREKTUR
PENUNJANG MEDIK, MENDISPOSISIKAN SURAT
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERMINTAAN
KEPADA TIM PENGADAAN
LOGISTIK DISERAHKAN
KEPADA KEPALA
PERMINTAAN RUANGAN
KASIE PENUNJANG MEDIK, DILANJUTKAN KEPADA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DIREKTUR RS OLEH
MELAKUKAN KONFIRMASI KABID PENUNJANG
KEPADA PIHAK YANG MEDIK DENGAN KEPALA RUANGAN KASIE ETIKA PROFESI
MENGAJUKAN PERMINTAAN DIKETAHUI OLEH KABAG MENANDATANGANI BERITA ACARA DAN LOGISTIK ME-
LOGISTIK (KEPALA RUANGAN), T.U SERAH TERIMA LOGISTIK NERIMA LIST
JIKA DIPERLUKAN PENERIMAAN BARANG
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 07 februari 2018

lamp : Kepada
Hal : Kasie Etika Profesi dan Logistik
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Permintaan Logistik Keperawatan Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan kebutuhan operasional dan pelayanan diruang
Ruang RPDW pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, maka dengan kami memohon untuk di adakan alat-alat penunjang
sebagai berikut :

Justifikasi
No Logistik Merk/ Spek Jumlah kebutuhan
1 Statescope 1 kebutuhan
pelayanan
2 Timbangan Dewasa 1 kebutuhan
pelayanan
3 Kursi roda 1 kebutuhan
pelayanan
4 Penlight 1 kebutuhan
pelayanan
5 Tersimeter Digital 1 kebutuhan
pelayanan
6 Minor set 1 kebutuhan
pelayanan
7 Cool Box 1 kebutuhan
pelayanan
8 Keranjang trolly 1 kebutuhan
pelayanan
9 Nebulizer 1 kebutuhan
pelayanan
10 Bedside cabinet 1 kebutuhan
pelayanan

Demikian permohonan kami ini, besar harapan kami untuk dapat terealisasikan,
atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Ka. Ruang RPDW

Ns.Evita S.kerp
NIP. 19790303 200801 2 003
Telp : 085266550399

Ket
* Wajib diisi
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 08 Februari 2018

lamp : kepada
Hal : Direktur Rumah Sakit
C/q Kepala Bidang Penunjang Medik
Permintaan Logistik Keperawatan RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan permintaan kebutuhan operasional dan pelayanan diruang

Ruang RPDW pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, maka dengan kami memohon untuk di adakan alat-alat penunjang

sebagai berikut :

Merek /
No Logistik Jumlah Spek Justifikasi kebutuhan / Urgency

1 Statescope 1 0 kebutuhan pelayanan

2 Timbangan Dewasa 1 0 kebutuhan pelayanan
3 Kursi roda 1 0 kebutuhan pelayanan
4 Penlight 1 0 kebutuhan pelayanan
5 Tersimeter Digital 1 0 kebutuhan pelayanan
6 Minor set 1 0 kebutuhan pelayanan
7 Cool Box 1 0 kebutuhan pelayanan
8 Keranjang trolly 1 0 kebutuhan pelayanan
9 Nebulizer 1 0 kebutuhan pelayanan
10 Bedside cabinet 1 0 kebutuhan pelayanan

Kasie Etika Profesi dan Logistik

Keperawatan

Yasir M.Psi
NIP. 19783006 200012 1 003
Telp Ka. Ru 085266550399
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 2016
lamp : kepada
Hal : Direktur Rumah Sakit
Pengadaan logistik Keperawatan RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan kebutuhan operasional dan pelayanan diruang
Ruang RPDW pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, maka dengan kami memohon untuk di adakan alat-alat penunjang
sebagai berikut :

No Logistik Jumlah Justifikasi kebutuhan / Urgency

1 Statescope 1 kebutuhan pelayanan

2 Timbangan Dewasa 1 kebutuhan pelayanan

3 Kursi roda 1 kebutuhan pelayanan

4 Penlight 1 kebutuhan pelayanan

5 Tersimeter Digital 1 kebutuhan pelayanan

6 Minor set 1 kebutuhan pelayanan

7 Cool Box 1 kebutuhan pelayanan

8 Keranjang trolly 1 kebutuhan pelayanan

9 Nebulizer 1 kebutuhan pelayanan

10 Bedside cabinet 1 kebutuhan pelayanan

Demikian permohonan kami ini, besar harapan kami untuk dapat terealisasikan, atas
perkenan dan dukungan bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kabid Penunjang Medik

RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

dr. Junaidi
NIP. 19660408 198702 2 002

Telp Ka. Ru 085266550399

* Wajib diisi
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, ………………………….2016
lamp : Kepada
Hal : Pejabat Pembuat Komitmen
Perintah Pembelian RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan kebutuhan operasional dan pelayanan diruang
Ruang RPDW pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, maka dengan kami minta untuk di adakan alat-alat penunjang
sebagai berikut :
No Logistik Jumlah Justifikasi kebutuhan / Urgency
1 Statescope 1 kebutuhan pelayanan
2 Timbangan Dewasa 1 kebutuhan pelayanan
3 Kursi roda 1 kebutuhan pelayanan
4 Penlight 1 kebutuhan pelayanan
5 Tersimeter Digital 1 kebutuhan pelayanan
6 Minor set 1 kebutuhan pelayanan
7 Cool Box 1 kebutuhan pelayanan
8 Keranjang trolly 1 kebutuhan pelayanan
9 Nebulizer 1 kebutuhan pelayanan
10 Bedside cabinet 1 kebutuhan pelayanan

Demikian instruksi ini diberikan , atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.
Direktur
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

dr. Edi Gunawan, MARS

NIP. 19690203 199903 1 003

Telp Ka. Ru 085266550399

* Wajib diisi
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 26-Apr-17
lamp: kepada
Hal : Kasie Etika Profesi dan logistik Keperawatan
Progress Report Pengadaan Logistik RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan perintah pembelian direktur tangga ………………………….2016
Berdasarkan surat permintaan logistik ruang Ruang RPDW
maka dengan ini kami sampaikan progress report permintaan tersebut

No Logistik Jumlah Ruangan Kemajuan Pengadaan

1 Statescope 1 Sudah Ada Di Gudang
2 Timbangan Dewasa 1 Pending
3 Kursi roda 1
4 Penlight 1
5 Tersimeter Digital 1
6 Minor set 1
7 Cool Box 1
8 Keranjang trolly 1
9 Nebulizer 1
10 Bedside cabinet 1

Demikian laporan kemajuan ini kami perbuat atas kerjasama yang baik, kami ucapkan terimakasih

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Nilawati
NIP .1971 1127 200003 2 005

Telp Ka. Ru 085266550399

* Wajib diisi
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 2016
lamp : kepada
Hal : Bendaharawan Barang
List Penerima Logistik RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan Laporan Progress Report tanggal, 42851
maka dibawah ini dengan ini kami sampaikan list Barang Beserta Penerimanya

No Logistik Jumlah penerima

1 Statescope 1 …………………..
2 Timbangan Dewasa 1 …………………..
3 Kursi roda 1 …………………..
4 Penlight 1 …………………..
5 Tersimeter Digital 1 …………………..
6 Minor set 1 …………………..
7 Cool Box 1 …………………..
8 Keranjang trolly 1 …………………..
9 Nebulizer 1 …………………..
10 Bedside cabinet 1 …………………..

Kami berharap barang tersebut dapat didistribusikan berdasarkan daftar diatas dengan prioritas
distribusi berdasarkan tanggal permintaan

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Nilawati
NIP

Telp Ka. Ru 085266550399

* Wajib diisi
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

Berita Acara Serah Terima Barang

No:

Pada tanggal ……………………………2017 telah diserahterimakan barang - barang sbb:

dari Bendaharawan barang RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak kepada kepala ruang
Ruang RPDW dengan rincian sbb:

No Logistik Jumlah penerima TT

1 Statescope 1 …………………..
2 Timbangan Dewasa 1 …………………..
3 Kursi roda 1 …………………..
4 Penlight 1 …………………..
5 Tersimeter Digital 1 …………………..
6 Minor set 1 …………………..
7 Cool Box 1 …………………..
8 Keranjang trolly 1 …………………..
9 Nebulizer 1 …………………..
10 Bedside cabinet 1 …………………..

Kami berharap barang tersebut dapat didistribusikan berdasarkan daftar diatas dengan prioritas
distribusi berdasarkan tanggal permintaan

Ka. Ruang Bendaharawan Barang

Ruang RPDW RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Ns.Evita S.kerp Adang Suriono

NIP. 19790303 200801 2 003 NIP. 19690324 201212 1 001

Telp Ka. Ru 085266550399

* Wajib diisi