Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………

Adalah Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi Rumah Sakit Jabal Rahmah
Medika yang beralamat di jalan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

Stempel Sarana

(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………)