Adalah Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi Rumah Sakit Jabal Rahmah
Medika yang beralamat di jalan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ……………………
Stempel Sarana
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, ……………………
(…………………………………)