Anda di halaman 1dari 39

RSUD PROF. Dr.

PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN BARU


H. M. ANWAR
MAKKATUTU
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/3

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian 1. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TP2RJ) adalah tempat


pelayanan pertama kali yang diberikan kepada pasien saat tiba di
rumah sakit.
2. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung jawab.
3. Yang dimaksud pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali
berkunjung ke Rumah Sakit untuk berobat/konsultasi.
Tujuan 1. Memberikan pelayanan pendaftaran kepada pasien yang baru pertama
kali berkunjung di rumah sakit untuk berobat.
2. Untuk mendapatkan Identitas sosial pasien.
3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru.
Kebijakan 1. Jam Pelayanan Penerimaan Pasien Baru
 Senin s/d Kamis : Jam 07.30 – 12.00 WITA
 Jumat : Jam 07.30 – 10.00 WITA
 Sabtu : Jam 07.30 – 11.00 WITA
2. Data sosial pasien harus lengkap sesuai identitas pasien.
3. Satu pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis yang diperoleh
pada saat pertama kali pasien tersebut berobat di RSUD. Prof.
Dr.H.M. Anwar Makkatutu.
Prosedur 1. Penerimaan pasien rawat jalan baru UMUM
a. Menyiapkan berkas dan nomor rekam medis untuk pendaftaran.
b. Mewawancarai pasien / keluarganya guna mendapatkan identitas
social pasien untuk dibuatkan berkas rekam medis dan kartu
identitas berobat.
c. Meregister berkas rekam medis pasien baru kedalam buku register
penerimaan pasien rawat jalan baru.
d. Mengarahkan pasien untuk ke loket pembayaran dan selanjutnya
mengarahkan ke poliklinik yang di tuju.
2. Penerimaan pasien rawat jalan baru JKN
a. Menyiapkan berkas dan nomor rekam medis untuk pendaftaran.
b. Mewawancarai pasien / keluarganya guna mendapatkan identitas
sosial pasien untuk dibuatkan berkas rekam medis dan kartu
identitas berobat.
c. Meregister berkas rekam medis pasien baru kedalam buku register
penerimaan pasien rawat jalan baru.
RSUD PROF. Dr.
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN BARU
H. M. ANWAR
MAKKATUTU
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

2/3

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

d. Meminta kelengkapan administrasi berkas berupa kartu peserta


BPJS, surat rujukan dari dokter keluarga/puskesmas
terdaftar/rumah sakit dari Kab.Lain, foto copy KTP dan Kartu
keluarga.
e. Mengarahkan pasien ke BPJS center untuk mendapatkan klaim
berkas rekam medis.
f. BPJS untuk mendapatkan surat jaminan pelayanan dan selanjutnya
mengarahkan ke poliklinik yang di tuju.
3. Penerimaan pasien rawat jalan baru JAMKESDA
a. Menyiapkan berkas dan nomor rekam medis untuk pendaftaran.
b. Mewawancarai pasien / keluarganya guna mendapatkan identitas
sosial pasien untuk dibuatkan berkas rekam medis dan kartu
identitas berobat.
c. Meregitser berkas rekam medis pasien ke dalam buku register
penerimaan pasien rawat jalan baru
d. Meminta kelengkapan administrasi berkas berupa kartu kartu
peserta jamkesda dan foto copy,surat rujukan dari puskesmas
terdaftar, foto copy KTP dan dan foto copy Kartu keluarga yang
telah di sahkan oleh CAPIL
Mengarahkan pasien untuk melapor ke bagian pelayanan gratis
untuk mendapatkan surat jaminan pelayanan dan selanjutnya
mengarahkan ke poliklinik yang di tuju.
4. Penerimaan pasien rawat jalan baru dari PT. LONSUM
a. Menyiapkan berkas dan nomor rekam medis untuk pendaftaran.
b. Mewawancarai pasien / keluarganya guna mendapatkan identitas
social pasien untuk dibuatkan berkas rekam medis dan kartu
identitas berobat.
c. Meregister berkas rekam medis pasien baru kedalam buku register
penerimaan pasien rawat jalan baru.
d. Meminta kelengkapan administrasi berkas berupa,surat rujukan
dari PT. LONSUM.
e. Mengarahkan pasien ke poliklinik yang di tuju.
RSUD PROF. Dr.
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN BARU
H. M. ANWAR
MAKKATUTU
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

3/3

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP 28 Maret 2009 Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

1. Rawat Jalan
Unit Terkait 2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis
RSUD PROF. Dr.
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN LAMA
H. M. ANWAR
MAKKATUTU
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/3

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP 28 Maret 2009 Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Pasien lama adalah pasien yang sudah berulang kali berkunjung ke
RSUD. Prof. Dr. Anwar Makkatutu Bantaeng untuk berobat baik kasus
penyakit lama maupun kasus penyakit baru.
Tujuan 1. Memberikan pelayanan kepada pasien lama yang akan berobat
ulang.
2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama.
Kebijakan 1. Jam Pelayanan Penerimaan Pasien Baru
 Senin s/d Kamis : Jam 07.30 – 12.00 WITA
 Jumat : Jam 07.30 – 10.00 WITA
 Sabtu : Jam 07.30 – 11.00 WITA
2. Satu pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis yang diperoleh
pada saat pertama kali pasien tersebut berobat di RSUD. Prof. Dr.
Anwar Makkatutu Bantaeng.

Prosedur 1. Penerimaan pasien rawat jalan lama UMUM


a. Pasien menyetor kartu identitas berobat kepada petugas rekam
medis.
b. Petugas Mencari berkas rekam medis di rak penyimpanan
sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera di KIB.
c. Meregister berkas rekam medis pasien yang akan berobat ulang
kedalam buku register penerimaan pasien rawat jalan lama.
d. Mengarahkan pasien untuk ke loket pembayaran dan
selanjutnya mengarahkan ke poliklinik yang di tuju.
2. Penerimaan pasien rawat jalan lama JKN
a. Pasien menyetor kartu identitas berobat kepada petugas rekam
medis.
b. Petugas Mencari berkas rekam medis di rak penyimpanan
sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera di KIB.
c. Meregister berkas rekam medis pasien yang akan berobat ulang
kedalam buku register penerimaan pasien rawat jalan lama.
d. Meminta kelengkapan administrasi berkas berupa kartu kartu
peserta jamkesmas dan foto copy,surat rujukan dari puskesmas
terdaftar, foto copy KTP dan Kartu keluarga.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN LAMA
MAKKATUTU
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

2/3

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP 28 Maret 2009 Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Prosedur e. Mengarahkan pasien untuk melapor ke bagian pelayanan


Jamkesmas untuk mendapatkan surat jaminan pelayanan dan
selanjutnya mengarahkan ke poliklinik yang di tuju.
3. Penerimaan pasien rawat jalan lama JAMKESDA
a. Pasien menyetor kartu identitas berobat kepada petugas rekam
medis.
b. Petugas Mencari berkas rekam medis di rak penyimpanan
sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera di KIB.
c. Meregister berkas rekam medis pasien yang akan berobat
ulang kedalam buku register penerimaan pasien rawat jalan
lama.
d. Meminta kelengkapan administrasi berkas berupa kartu kartu
peserta jamkesda dan foto copy,surat rujukan dari puskesmas
terdaftar, foto copy KTP dan dan foto copy Kartu keluarg yang
telah di sahkan oleh CAPIL.
e. Mengarahkan pasien untuk melapor ke bagian pelayanan gratis
untuk mendapatkan surat jaminan pelayanan dan selanjutnya
mengarahkan ke poliklinik yang di tuju.
4. Penerimaan pasien rawat jalan lama dari PT. LONSUM
a. Pasien menyetor kartu identitas berobat kepada petugas rekam
medis
b. Petugas Mencari berkas rekam medis di rak penyimpanan
sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera di KIB
c. Meregister berkas rekam medis pasien yang akan berobat
ulang kedalam buku register penerimaan pasien rawat jalan
lama.
d. Meminta kelengkapan administrasi berkas berupa,surat rujukan
dari PT. LONSUM.
e. Mengarahkan pasien ke poliklinik yang di tuju.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN LAMA
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

3/3
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP 28 Maret 2009 Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

1. Rawat Jalan
Unit Terkait 2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis
RSUD PROF.
Dr. H. M. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
ANWAR
MAKKATUTU
No. Revisi : Halaman :
No. Dokumen
1/1

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP Direktur,

28 Maret 2009 dr.H.SULTAN, M.Kes


Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Yang dimaksud pasien rawat inap adalah pasien yang dinyatakan oleh
dokter yang memeriksa di poliklinik untuk dirawat inap di RSUD. Prof.
Dr. H.M. Anwar Makkatutu Bantaeng.
Tujuan 1. Memberikan pelayanan kepada pasien rawat inap yang berobat di
rumah sakit.
2. Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar rumah
sakit.
Kebijakan Jam Pelayanan Penerimaan pasien rawat inap
 Senin s/d Kamis Jam 07.30 – 12.00 WITA
 Jumat Jam 07.30 – 10.00 WITA
 Sabtu Jam 07.30 – 11.00 WITA
Prosedur 1. Mendaftar pasien yang akan masuk perawatan pada buku register
penerimaan pasien rawat inap setelah mendapatkan diagnosa dari
dokter yang memeriksa di polklinik.
2. Memberikan lembar berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan
diagnosa yang ditentukan oleh dokter yang memeriksa di polklinik.
3. Memberikan gelang sesuai jenis kelamin dan usia pasien. Dewasa
laki-laki menggunakan satu gelang warna biru berukuran dewasa,
dewasa perempuan menggunakan satu gelang warna pink berukuran
dewasa. Pada anak laki-laki menggunakan satu gelang warna biru
berukuran anak-anak, anak perempuan menggunakan satu gelang
warna pink berukuran anak-anak. Sedangkan pada bayi baru lahir
diberikan 2 gelang warna biru untuk laki-laki dan pink untuk
perempuan ukuran anak-anak yang digunakan di pergelangan tangan
dan kaki.
4. Mengarahkan pasien kembali dokter yang memeriksa dan
selanjutnya diarahkan ke ruang perawatan untuk mendapatkan
pelayanan rawat inap.
1. Rawat jalan
Unit Terkait 2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis
RSUD PROF. Dr. MORBIDITAS RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
H. M. ANWAR
MAKKATUTU
No. Revisi Halaman :
No. Dokumen
1/1

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Yang Dimaksud Morbiditas adalah data penyakit pasien yang berobat,
baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Tujuan 1. Menyediakan kemudahan bagi tersedianya data penyakit.
2. Memperoleh gambaran tentang kasus-kasus tertentu untuk bahan
perencanaan selanjutnya.
3. Pemecahan masalah.
Kebijakan Dengan menggunakan buku ICD-X sebagai dasar pemberian kode
penyakit, serta ICOPIM untuk prosedur tindakan.
Prosedur 1. Menerima sensus harian poliklinik setiap hari dari masing-masing
poliklinik.
2. Mengkode masing-masing diagnosa yang ada pada sensus harian
jalan menggunakan ICD-X
3. Mengolah data dari sensus harian ke formulir Morbiditas masing-
masing poliklinik dengan mengelompokkan.
 Diagnose
 Kode penyakit
 Kunjungan sesuai dengan umur, kunjungan baru /lama, laki-laki
dan perempuan.
4. Merekap sepuluh besar penyakit.
5. Membuat rekapitulasi disetiap akhir bulan.
Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
MAKKATUTU

No. Revisi : Halaman :


No. Dokumen
1/1

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Penyimpanan berkas rekam medis di RSUD.Prof.Dr. H.M. Anwar


Makkatutu Bantaeng dengan cara sentralisai artinya berkas rekam
medis baik rawat jalan maupun rawat inap disimpan dalam satu
kesatuan (map/folder) dan ditempat yang sama.
Tujuan 1. Memelihara berbagai macam catatan medis agar aman dan tidak
rusak
2. Mempermudah penyajian berkas rekam medis bila diperlukan.
Kebijakan 1. Tidak satupun berkas rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam
Medis tanpa tanda/petunjuk keluar.
2. Berkas Rekam medis harus kembali ke rak penyimpanan setiap hari
kerja.
3. Hanya petugas Rekam Medis yang dibenarkan menangani berkas
rekam medis.
4. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik
untuk menemukan apabila terjadi salah simpan.
5. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

Prosedur
1. Berkas rekam medis yang kembali dari polklinik, rawat inap dan
IRD di register oleh petugas rekam medis shift siang kedalam buku
register penerimaan berkas rekam medis.
2. Setelah di register, koding, indeksing dan assembling petugas
mensortir berkas rekam medis menurut kelompok nomor.
3. Petugas shift malam meyimpan berkas rekam medis kedalam rak
penyimpanan dengan system angka langsung (Straight Numerical
Filling System).

Unit Terkait 1. Rawat Jalan


2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS
MAKKATUTU

No. Revisi : Halaman :


No. Dokumen
1/1

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP Direktur,

28 Maret 2009
dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Pengambilan berkas rekam medis dilakukan apabila ada pasien yang
dating berobat di RSUD.Prof.Dr. H.M. Anwar terutama pasien lama.
Tujuan Untuk mempermudah penyajian berkas rekam medis bila diperlukan.
Kebijakan Untuk pasien lama, baik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap yang
datang berobat harus diberikan berkas rekam medisnya.
Prosedur
1. Petugas mengambil berkas rekam medis di rak penyimpanan sesuai
dengan nomor rekam medis yang tertera di kartu identitas berobat
pasien.
2. Bila berkas rekam medis tidak ditemukan pada rak penyimpanan
maka petugas mencari dengan cara :
a. Menanyakan pasien/keluarga pasien kapan tanggal terakhir dan
di polik mana pasien berobat di rumah sakit.
b. Mengecek di buku register penerimaan berkas rekam medis
pasien apakah berkas tersebut sudah dikembalikan ke instalasi
rekam medis.
3. Setelah berkas ditemukan, berkas rekam medis diregister kedalam
buku register penerimaan pasien rawat jalan lama, IRD dan KIA.

Unit Terkait 1. Rawat Jalan


2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis
RSUD PROF.
Dr. H. M. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
ANWAR
MAKKATUTU
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :
1/1

PROSEDUR Tanggal Terbit: Ditetapkan


TETAP Direktur,

28 Maret 2009

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP :19710206 200312 1 011

Pengertian Peminjaman berkas rekam medis dapat dilayani untuk keperluan :


a. Pasien dirawat ulang yang memerlukan berkas lama.
b. Penelitian Dokter, Coas dan mahasiswa.
c. Keperluan visum et Repertum.
Tujuan Agar informasi dalam rekam medis tidak hilang atau rusak atau digunakan
oleh orang lain yang tidak berhak.

Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis yang boleh meminjamkan berkas rekam
medis.
2. Peminjaman berkas rekam medis tidak dibenarkan untuk dibawa keluar
rumah sakit kecuali atas permintaan pengadilan.
Prosedur a. Pasien dirawat ulang
- Menulis dikertas tracer (Tgl, No, Nama, Klinik/Perawatan)
- Masukkan dalam kantong tracer.
- Pengambilan berkas ke rak penyimpanan dan mengganti dengan
kantong tracer.
b. Pelayanan Residen, Co Ass dan Mahasiswa.
c. Ketentuan Lain :
- Penggunaan berkas rekam medis hanya diperkenankan di dalam
ruang rekam medis (tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis
keluar dari ruang rekam medis/di foto copy)
- Dilarang ada penghapusan dengan cara apapun.
Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis
4. SMF
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENERIMAAN PASIEN RAWAT DARURAT
MAKKATUTU
Halaman :
No. Dokumen :
No. Revisi :
½

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP Direktur,
28 Maret 2009

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian 1. Pasien IRD yaitu


 Pasien yang datang setelah pendaftaran poliklinik tutup.
 Pasien yang datang dalam keadaan gawat dan atau darurat.
2. Prosedur pelayanan di IRD, pasien ditolong terlebih dahulu baru
penyelesaian administrasinya.

Tujuan 1. Menyediakan kemudahan bagi tersedianya data penyakit.


2. Memperoleh gambaran tentang kasus-kasus tertentu untuk bahan
perencanaan.
3. Pemecahan masalah.
Kebijakan Penerimaan pasien di IRD selama 24 jam.
Prosedur 1. Pasien dari IRD membawa berkas rekam medis berupa lembaran
trauma dan non trauma
2. Mewawancarai pasien/keluarga pasien apakah pernah berobat atau
tidak sebelumnya di RSUD.Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu
Bantaeng.
3. Jika tidak pernah berobat maka dibuatkan berkas rekam medis dan
kartu identias berobat, jika pasien lama maka petugas mencari
berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis yang
tertera di kartu identitas berobat pasien.
4. Meregister berkas rekam medis pasien ke dalam buku register
penerimaan pasien IRD.
5. Menambahkan berkas rekam medis rawat inap kedalam map
rekam medis sesuai pengantar Opname yang telah di tentukan oleh
petugas IRD.
6. Memberikan gelang sesuai jenis kelamin dan usia pasien. Dewasa
laki-laki menggunakan satu gelang warna biru berukuran dewasa,
dewasa perempuan menggunakan satu gelang warna pink
berukuran dewasa. Pada anak laki-laki menggunakan satu gelang
warna biru berukuran anak-anak, anak perempuan menggunakan
satu gelang warna pink berukuran anak-anak. Sedangkan pada
bayi baru lahir diberikan 2 gelang warna biru untuk laki-laki dan
pink untuk perempuan ukuran anak-anak yang digunakan di
pergelangan tangan dan kaki.
7. Mengarahkan pasien kembali ke IRD.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENERIMAAN PASIEN RAWAT DARURAT
MAKKATUTU
Halaman :
No. Dokumen :
No. Revisi :
2/2

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan


TETAP Direktur,
28 Maret 2009

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Unit Terkait 1. . Rawat Jalan.


2. Rawat Inap.
3. Penunjang Medis
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR DATA DAN PELAPORAN
MAKKATUTU
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP 28 Maret 2009 Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
Pengertian Data dan Pelaporan adalah proses pengumpulan, pengolahan, dan
penyajian data Rumah Sakit.
Tujuan 1. Memberikan gambaran pencatatan secara lengkap terhadap semua
kegiatan di rumah sakit
2. Sebagai dasar pengambilan keputusan atau pemecahan masalah
3. Sebagai alat control dan bahan evaluasi kedepannya.
Kebijakan Menggunakan Buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit 2011 yang
tercantum didalam lampiran Permenkes RI Nomor
117/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistim Informasi Rumah Sakit.
Prosedur 1. Pengumpulan Data :
 Menerima hasil rekapan data sensus harian baik pasien rawat
jalan maupun pasien rawat inap dari bagian sensus harian
 Menerima Laporan bulanan dari semua poliklinik Rawat Inap,
Rawat Jalan dan Penunjang.
 Menerima Laporan Kematian dan Infeksi Nosokomial dari
Rawat Inap dan Rawat inap KIA.
2. Pengolahan Data :
 Rekapitulasi data sensus harian rawat inap yang hasilnya
berupa laporan harian,bulanan, triwulan dan tahunan yang
digunakan untuk Indikator kinerja rumah sakit.
 Rekapitulasi Data laporan SIRS Online rumah sakit

Unit Terkait 1. Rawat Jalan


2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR SENSUS HARIAN RAWAT INAP
MAKKATUTU
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,
REKAM MEDIS

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Sensus Harian adalah sensus yang dibuat oleh perawat ruang
perawatan, menggambarkan keadaan jam 00.00 s/d 24.00 hari
berikutnya, yang berisi tentang, pasien masuk, keluar, pindahan,
meninggal, jumlah tempat tidur.
Tujuan 1. Untuk mengetahui jumlah pasien yang dirawat.
2. Sebagai bahan pembuatan Laporan rumah sakit.
Kebijakan Sensus dibuat dari jam 00.00 s/d jam 24.00 dan dikirimkan ke instalasi
rekam medis sebelum jam 08.00 WIB hari berikutnya.
Prosedur 1. Menerima sensus harian pasien yang dirawat dari masing-masing
perawatan.
2. Mengolah sensus harian dan mengadakan cross check.
3. Menghitung pasien meninggal.
4. Menghitung jumlah hari perawatan
5. Menghitung jumlah lamanya pasien dirawat.
6. Membuat rekapitulasi di Form RP 1 untuk tiap unit.
7. Menyerahkan hasil rekapan RP 1 ke bagian pengolahan data

Unit Terkait Rawat Inap


RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR MORBIDITAS RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
MAKKATUTU
No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Yang dimaksud Morbiditas adalah data penyakit pasien yang berobat,
baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Tujuan 1. Menyediakan kemudahn bagi tersedianya data penyakit.
2. Memperoleh gambaran tentang kasus-kasus tertentu.
3. Pemecahan masalah.
Kebijakan Dengan menggunakan buku ICD-X sebagai dasar pemberian kode
penyakit, serta ICOPIM.
Prosedur 1. Menerima sensus harian poliklinik dari setiap urusan penyimpanan
rekam medis.
2. Memberi nomor kode ICD-X pada masing-masing diagnose yang
ada pada sensus harian rawat jalan.
3. Mengolah data dari sensus harian kedalam form morbiditas masing-
masing klinlik dengan mengelompokkan :
- Diagnose
- Kode penyakit
- Kunjungan sesuai umur, kunjungan baru/lama, laki-laki dan
perempuan
4. Merekap sepuluh besar penyakit.
5. Membuat rekapitulsi setiap akhir bulan.
Unit Terkait 1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS IN AKTIF
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Penyimpanan berkas rekam medis in aktif di RSUD. Prof. Dr. H.M.
Anwar Makkatutu dengan cara sentralisasi artinya berkas rekam medis
baik rawat jalan maupun rawat inap, disimpan dalam satu kesatuan
(Map/folder) dan di tempat yang sama.
Tujuan 1. Memelihara berbagai macam rekam medis agar aman dan tidak
rusak.
2. Mempermudah penyajian berkas rekam medis apabila pasien
berkunjung.
Kebijakan 1. Berkas rekam medis in aktif, disimpan di tempat yang berbeda dari
berkas rekam medis yang aktif dengan sistem penyimpanan yang
sama dengan sistem penyimpanan berkas rekam medis yang aktif.
2. Berkas rekam medis in aktif disimpan di tempat yang aman dari
pihak-pihak yang tidak berkepentingan dan terpisah dari tempat
penyimpanan berkas rekam medis aktif.
3. Berkas rekam medis in aktif harus dapat diambil kembali, apabila
pasien yang bersangkutan berkunjung kembali.
4. Berkas rekam medis in aktif yang diambil karena pasien yang
bersangkutan berkunjung kembali dinyatakan menjadi berkas rekam
medis aktif, dan disimpan ditempat penyimpanan Berkas rekam
medis aktif.
Prosedur 1. Berkas rekam medis in aktif (hasil dari pemilihan) disortir menurut
angka langsung.
2. Dilakukan penjajaran dengan straight numerical filling system.
Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap.

RSUD PROF. Dr.


H. M. ANWAR PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS IN AKTIF
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :


1/1

PROSEDUR Tanggal Terbit :


TETAP Ditetapkan
Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian 1. Rekam Medis dinyatakan tidak aktif apabila lima tahun terakhir
berkas rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
2. Untuk Berkas Rekam medis in aktif diadakan penyusutan, disimpan
di ruang khusus.
3. Untuk rekam medis aktif ke in aktif dilaksanakan tiap tahun dengan
cara kerja lembur
Tujuan 1. Untuk mengurangi kepadatan berkas rekam medis di rak
penyimpanan.
2. Untuk mempercepat pengambilan berkas rekam medis.
Kebijakan Berkas rekam medis dinyatakan in aktif dihitung 5 (lima) tahun sejak
kunjungan terakhir.
Prosedur 1. Membuat usulan untuk dilaksanakan lembur :
- Menentukan jumlah berkas yang akan di in aktifkan.
- Menentukan jumlah tenaga yang terlibat.
- Menghitung jumlah hari yang dibutuhkan.
- Menghitung jumlah biaya/anggaran sesuai jam lembur yang
berlaku.
2. Pelaksanaan Penyusutan
- Mempersiapkan tempat untuk penyimpanan berkas in aktif
- Penyusutan dengan mengambil berkas rekam medis yang perlu
dilihat adalah tahun kunjungan terakhir, apabila pasien tersebut
selama 5 tahun berturut-turut tidak pernah berkunjung/berobat
ke Rumah Sakit maka rekam medis tersebut dinyatakan in aktif.
3. Penyimpanan berkas in aktif.
Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis

RSUD PROF. Dr.


H. M. ANWAR IDENTIFIKASI PASIEN
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit : Ditetapkan


PROSEDUR Direktur,
TETAP

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP :

Pengertian Identifikasi Pasien adalah identitas sosial (pengenal diri) pasien yang
dipergunakan sebagai informasi dalam berkas rekam medis.

Tujuan 1. Untuk membedakan antara berkas rekam medis yang satu dengan
yang lainnya.
2. Untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang identitas sosial dari
pasien yang bersangkutan.
Kebijakan 1. Setiap pengunjung yang melakukan registrasi sebagai pasien
RSUD.Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu pertama kali harus dicatat
identitas sosialnya.
2. Pelaksanaan pencatatan dilakukan oleh petugas Rekam Medis
dibagian registrasi pasien.
Prosedur 1. Menyiapkan formulir identitas sosial untuk pasien baru.
2. Melakukan cek ulang kelengkapan data sosial pasien.
3. Melakukan registrasi pada buku register penerimaan pasien.
4. Mengisi data sosial pada form Ringkasan Riwayat Klinik.
Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PROSEDUR PEMBUATAN K I U P
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP :

Pengertian KIUP adalah suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang
disimpan selamanya pada instalasi rekam medis.

Tujuan Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah pembuatan KIUP


serta untuk memudahkan pencarian rekam medis pasien apabila pasien
tidak membawa kartu identitas berobat.
Kebijakan Setiap pasien baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap yang
datang berobat harus dibuatkan KIUP.
Prosedur 1. Petugas rekam medis (bagian penerimaan pasien) membuat KIUP
untuk setiap pasien yang baru datang berobat, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
2. Pada halaman depan KIUP ditulis Nama Pasien, No. RM, Alamat,
Umur, Pekerjaan, Pendidikan, Agama.
3. Petugas Rekam Medis Menyimpan KIUP di kotak yang tersedia
dengan urutan menurut abjad.
Dokumen Terkait 1. Dokumen Rekam Medis
2. K I U P
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Penyimpanan berkas rekam medis di RSUD.Prof. Dr. H.M.Anwar


Makkatutu Bantaeng dengan cara Sentralisasi artinya berkas rekam
medis baik rawat jalan maupun rawat inap disimpan dalam satu
kesatuan (Map/Folder) dan disimpan ditempat yang sama.
Tujuan 1. Memelihara berbagai macam catatan medis agar aman dan tidak
rusak.
2. Mempermudah penyajian berkas rekam medis bila diperlukan.
Kebijakan 1. Tidak satupun berkas rekam medis boleh keluar dari ruang RM tanpa
tanda/petunjuk keluar.
2. RM harus kembali ke rak penyimpanan setiap hari kerja.
3. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas
rekam medis.
4. Pengamanan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik
untuk menemukan apabila terjadi salah simpan.
5. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjdai tanggung jawabnya.
Prosedur 1. Menerima pengembalian berkas rekam medis dari poliklinik lengkap
dengan sensus harian.
2. melakukan pengecekan sensus harian antar berkas yang keluar
dengan jumlah RM yang dikembalikan.
3. Mencatat di buku register poliklinik, assembling, koding kemudian
mensortir rekam medis menurut kelompok nomor dan menyimpan
dalam rak penyimpanan dengan sistem angka langsung (Straight
Numerical Filling System)
4. Mengganti sampul yang rusak dan memperbaiki lembaran yang
lepas.
UnitTerkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PROSEDUR PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP :

Pengertian Pengambilan berkas rekam medis dilakukan apabila ada pasien yang
datang berobat di RSUD.Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu Bantaeng
terutama pasien lama (Pasien Ulangan)
Tujuan Mempermudah penyajian berkas rekam medis bila diperlukan
Kebijakan Untuk pasien ulangan (lama), baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat
inap yang datang berobat harus diberikan berkas rekam medisnya.
Prosedur 1. Menerima tracer dari pendaftaran pasien lama.
2. Mensortir tracer menurut kelompok nomor.
3. Mengambil berkas rekam medis sesuai nomor RM yang tertera pada
tracer dan menggantikannya dengan tracer tersebut.
4. Menulis tanggal dan klinik yang dituju pada lembaran berkas rekam
medis.
5. Mengirim berkas rekam medis yang sudah ditemukan ke
pendaftaranpasien lama.
6. Bila bekas rekam medis tidak ada di tempat penyimpanan maka
petugas mencari dengan cara :
- Mengadakan pengecekan melalui database sesuai nama, tanggal
lahir dan alamat pasien.
- Menanyakan ke klinik dimaksud, apabila ada kemungkinan di
pinjam dokter.
- Mencari pada buku register poli dan buku penyisipan.
7. Menanyakan pada urusan penelitian, bila tracer menunjukkan
penelitian.

Unit Terkait 1. Rawat Jalan


2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR KODING
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Koding adalah pemberian kode atas diagnosis penyakit/operasi/tindakan


berdasar klasifikasi penyakit yang berlaku ICD-X dan ICOPIM.

Tujuan Untuk mempermudah pengelompokan penyakit, operasi dan tindakan


yang diberikan kepada pasien.
Kebijakan 1. Kode Penyakit berdasarkan ICD-X
2. Kode Operasi/Tindakan berdasarkan ICOPIM.
Prosedur 1. Memberi kode penyakit sesuai buku ICD-X pada setiap berkas
rekam medis pasien pulang baik rawat inap maupun rawat jalan.
2. Menghubungi dokter yang merawat pasien tersebut, apabila
diagnosis yang tertulis tidak jelas.
3. Mengolah
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
UnitTerkait 3. Penunjang Medis
4. SMF
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Identifikasi Bayi baru lahir adalah tahapan yang harus dilaksanakan
dalam melaksanakan pendaftaran dan mengidentifikasi bayi yang baru
lahir di RSUD.Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu Bantaeng.
Tujuan Sebagai acuan penerapan aturan dalam melaksanakan Identifikasi bayi
baru lahir di RSUD.Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu Bantaeng.
Kebijakan Masalah Sistem Identifikasi bayi baru lahir di proses melalui SMF
Obgyn, panitia rekam medis, bagian perencanaan, pelaporan da Komite
Medik.
Prosedur 1. Membuat laporan kegiatan persalinan.
2. Bidan membuat MRS bayi baru lahir.
3. Keluarga Ibu bayi mengurus MRS, membuat berkas rekam medis
baru.
4. Mencatat identitas sosial bayi/ibu bayi.
5. Mengisi lembar MR 15 identifikasi bayi baru lahir pada kolom cap
kaki bayi (kanan dan kiri) disebelah cap ibu jari tangan kanan ibunya
dan cap ibu jari kaki kiri bayi.
6. Melengkapi data medis dan tindakan lainnya.
7. Bila bayi perlu mendapat pertolongan lebih lanjut segera kirim bayi
keruangan Neonatus untuk mandapatkan pelayanan segera.
8. Disusul dengan proses pendaftaran seperti semula.
1. Dokter Spesialis Obgyn
Petugas Terkait 2. Dr. Anak
3. Bidan
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENYETORAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN PULANG
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Penyetoran dokumen rekam medis pasien pulang adalah suatu kegiatan
dimana petugas dari keperawatan menyerahkan dokumen rekam medis
pasien pulang atau meninggal ke petugas rekam medis.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah utnuk mengetahui dokumen
rekam medis pasien pulang yang belum atau sudah di terima pada
bagian rekam medis.
Kebijakan Berkas rekam medis pasien yang sudah pulang/ meninggal selambat-
lambatnya dalam waktu 2 x 24 jam harus disetor ke instalasi rekam
medis.
Prosedur 1. Petugas di ruang perawatan mengecek kelengkapan berkas rekam
medis yang akan dikembalikan ke instalasi rekam medis.
2. Petugas mencatat semua dokumen rekam medis yang akan
dikembalikan ke dalam buku penyetoran berkas rekam medis.
3. Petugas menyerahkan berkas rekam medis pasien pulang/meninggal
ke petugas rekam medis.
4. Petugas penerima berkas rekam medis kemudian membubuhi
tandatangan/ paraf di buku penyetoran.
UnitTerkait 1. Ruang Keperawatan
2. Instalasi Rekam Medis
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR INDEKS PENYAKIT/OPERASI
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP :

Pengertian Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi), di dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien.
Tujuan Untuk mempermudah pengelompokan penyakit, operasi dan tindakan
yang diberikan kepada pasien.
Kebijakan 1. Kode penyakit berdasarkan ICD-X
2. Kode Operasi/tindakan berdasarkan ICOPIM
Prosedur 1. Memberi kode penyakit sesuai buku ICD-X pada setiap berkas rekam
medis pasien pulang baik rawat inap maupun rawat jalan.
2. Menghubungi dokter yang merawat pasien tersebut, apabila diagnosis
yang tertulis tidak jelas.
3. Mengolah pengelompokan penyakit sesuai ICD-X
4. Memasukkan nomor kode penyakit kedalam daftar tabulasi.
5. Melayani dokter-dokter dan peneliti lain yang mengadakan penelitian
sesuai indeks penyakit.
Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Penunjang Medis
4. SMF
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENGUMPULAN ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN
MAKKATUTU REKAM MEDIS (KLPRM)

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP :

Pengertian Angka Ketidaklengkapan pengisian rekam medis adalah salah satu


indikator mutu pelayanan rumah sakit.

Tujuan Sebagai acuan penerapan mutu administrasi dokter dan perawat yang
merawat pasien pada periode tertentu dalam pengisian berkas rekam
medis tepat waktu.
Kebijakan Masalah penerapan mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat
pasien diproses melalui panitia rekam medis dan komite medik.
Prosedur 1. Lengkap bila rekam medis tersebut telah berisi seluruh informasi
tentang pasien, sesuai dengan formulir yan disediakan isi harus
lengkap, benar, khususnya Resume Medis (dokter) tentang kebenaran
isi berkas rekam medis dan resume keperawatan termasuk seluruh
hasil pemeriksaan penunjang.
2. Benar bila rekam medis tersebut telah diperiksa kelengkapannya oleh
kepala Rekam Medis atau petugas yang ditunjuk dan kemudian telah
diperiksa oleh panitia rekam medis (dokter) tentang kebenaran isi
resume medis yang dibuat termasuk adanya diagnosa terakhir.
3. Tepat bila rekam medis dalam keadaan lengkap dan benar diserahkan
ke bagian rekam medis 14 hari setelah pasien keluar dari rumah sakit.
4. Formula angka KLPRM : Total rekam medis yang belum lengkap
dan benar dalam 14 hari tiap bulan di bagi dengan Total rekam
medis yang masuk pada bulan tersebut di kali 100%.
5. Angka tersebut di rekap per ruang perawatan tiap bulan.
6. Dilakukan umpan balik disertai dengan keterangan dan evaluasi.
Unit Terkait Staf Rekam Medis
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR SENSUS HARIAN RAWAT INAP
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP :

Pengertian Sensus harian adalah sensus yang dibuat oleh perawat ruang perawatan,
menggambarkan keadaan jam 00.00 s/d 24.00 hari berikutnya, yang
berisi tentang pasien masuk, keluar, pindahan, meninggal, jumlah
tempat tidur dan diagnose.
Tujuan 1. Untuk mengetahui jumlah pasien di rawat
2. Sebagai bahan pembuatan RP I.
Kebijakan Sensus dibuat dari jam 00.00 s/d jam 24.00 dan dikirimkan ke bagian
rekam medis sebelum jam 08.00 WIB hari berikutnya.
Prosedur 1. Menerima sensus harian pasien dirawat dari masing-masing
perawatan.
2. Mengolah sensus harian dan mengadakan Cross check
3. Menghitung pasien meninggal.
4. Menghitung jumlah hari perawatan.
5. Menghitung jumlah lamanya pasien dirawat.
6. Membuat rekapitulasi di form RP I untuk tiap unit
7. Menyerahkan hasil rekapan RP I ke bagian pengolahan laporan.
Unit Terkait Rawat Inap
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Proses pengisian data-data pasien rawat jalan berupa Identitas pasien,
anamnese, diagnosa, terapi an tindakan yang dilakukan di unit rawat
jalan.
Tujuan Berkas rekam medis pasien rawat jalan terisi secara benar dan lengkap,
sehingga dapat menjadi sumber informasi yang falid untuk keperluan
informasi, keperluan manajemen dan penelitian.
Kebijakan Berkas rekam medis rawat jalan diisi oleh petugas rekam medis, dokter,
perawat poliklinik/unit rawat jalan.
Prosedur 1. Identitas pasien baru yang meliputi : nama, jenis kelamin,
umur/tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, nama orang tua,
suami/istri,dan alamat diisi oleh petugas rekam medis bagian
pendaftaran.
2. Pemberian tanggal pemeriksaan dan poliklinik yang di tuju.
3. Dokter dan perawat menuliskan hasil anamnese, hasil pemeriksaan
pasien, diagnosa penyakit, tindakan yang dilakukan dan terapi yang
diberikan.
4. Kode diagnosa penyakit menurut ICD-X dan kode tindakan
dilakukan oleh petugas rekam medis/petugas pelaporan
Unit Terkait 1. Rekam medis
2. Poliklinik
3. I R D
4. Unit penunjang
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit : Ditetapkan


PROSEDUR Direktur,
TETAP 28 Maret 2009

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
Pengertian Merupakan tata cara pengisian rekam medis oleh dokter di
RSUD.Prof.Dr.H.M. Anwar Makkatutu Bantaeng.

Tujuan 1. Mendukung tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan


mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Optimalisasi dokumentasi rekam medis pasien untuk berbagai
kepentingan.
Kebijakan 1. Semua pasien harus memiliki berkas rekam medis untuk dokumen
medis.
2. Rekam medis utama harus diisi lengkap dalam 24 jam pertama pasien
di rawat.
3. Semua Profesi (dokter, perawat, paramedis lain) yang merawat wajib
mengisi rekam medis sesuai formulir yang disediakan bagi masing-
masing profesi.
4. Dokter yang bertanggung jawab dalam pengisian rekam medis harus
membubuhkan tanda tangan, nama lengkap dengan gelar yang dapat
dibaca.
5. Penulisan diberkas rekam medis menggunakan ballpoint dengan tinta
warna hitam.
6. Penghapusan informasi dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Kesalahan penulisan diperbaiki pada saat itu juga dengan cara
mencoret tulisan dengan satu garis agar tetap terbaca, dibubuhi paraf,
tanggal dan jam perbaikan informasi ditulis di dekat informasi yang
diperbaiki.
7. Selama pasien dirawat di stu ruang perawatan maupun pidah ke
ruang perawatan lain di RSUD.Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu
Bantaeng semua berkas rekam medisnya harus mengikut.
8. Berkas rekam medis rawat inap dikembalikan ke bagian rekam medis
paling lambat 2 x 24 jam setalah pasien pulang.
Prosedur 1. Saat pasien masuk bangsal
Dokter yang merawat pertama kali, mengisi data dasar sesuai berkas
rekam medis SMF masing-masing meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik dan rencana pemeriksaan penunjang dalam waktu 24 jam
pertama.
2. Selama pasien dirawat di bangsal
Setiap profesi yang melakukan pemeriksaan atau
diagnosa/terapi/tindakan harus menulis pada formulir yang tersedia
dengan disertai paraf,nama terang dan gelar.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

Tanggal Terbit : Ditetapkan


PROSEDUR Direktur,
TETAP

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
3. Saat pasien alih rawat
Dokter mengisi formulir alih rawat inap dan melengkapi berkas
rekam medis yang menjadi tanggung jawab di SMFnya.
Formulir alih rawat diisi oleh dokter yang memindahkan dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Bila dokter yang memindahkan adalah dokter ahli maka yang
bertanda tangan adalah dokter yang bersangkutan.
b. Dokter yang mengelola setelah pasien dipindahkan juga
bertandatangan pada saat menerima pasien tersebut.
c. Semua yang bertandatangan harus disertai dengan nama lengkap
dan gelar yang dapat dibaca.
d. Apabila perpindahan pasien terjadi di dalam jam kerja maka yang
memindahkan adalah dokter yang yang merawat, sedangkan di
luar jam kerja yang memindahkan adalah dokter jaga.
4. Saat pasien pulang
Dokter yang merawat terakhir mengisi :
a. Formulir “Ringkasan Setelah Penderita Keluar Dari Rumah
Sakit”. (RM 8)
b. Formulir “Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar Rumah
Sakit”.(RM 1)
c. Untuk pasien hidup : Formulir “Surat Keterangan Pulang Dan
Pengobatan Lanjut”
d. Untuk pasien Meninggal :
i. Surat Keterangan Kematian
ii. Surat Keterangan Perlu Otopsi
iii. Surat Keterangan Kedokteran tentang Sebab Kematian
Laporan Kematian
Apabila pasien pulang Atas Permintaansendiri atau meninggal diluar jam
kerja atau karena sesuatu hal dokter yang berhalangan, maka Surat
keterangan pulang dan pengobatan lanjut ( c ) atau surat Keterangan
Kematian (RM-49),Surat Keterangan perlu tidaknya otopsi dan laporan
Kematian(d:i,ii,iv) dibuat oleh dokter jaga. Sedangkan Surat Keterangan
Kedokteran Tentang Sebab Kematian (d: iii) diisi oleh dokter jaga yang
merawat terakhir.
Unit Terkait Bagian Rawat Inap, Bagian Rawat Jalan, Instalasi Rekam Medis, SMF,
ICU.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENOMORAN
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit :
PROSEDUR Ditetapkan
TETAP Direktur,

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011

Pengertian Yang dimaksud Nomor Rekam Medis adalah nomor yang dibuat oleh
instalasi rekam medis yang dipergunakan oleh setiap pasien yang
berkunjung dan mendapatkan pelayanan medis, serta teregistrasi sebagai
pasien di RSUD.Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu Bantaeng.
Tujuan 1. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan
kesehatan di RSUD. Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu Bantaeng.
2. Menghindari terjadinya duplikasi nomor rekam medis.
Kebijakan 1. Setiap pasien hanya diberikan satu nomor rekam medis untuk
pelayanan di RSUD. Prof.Dr.H.M.Anwar Makkatutu Bantaeng, baik
untuk rawat jalan maupun rawat inap.
2. Pembuatan nomor rekam medismerupakan kewenangan, kewajiban
dan tanggung jawab instalasi rekam medis.
Prosedur 1. Menulis nomor rekam medis pada buku register penerimaan pasien
rawat jalan baru, rawat inap, IRD dan rawat inap KIA
2. Melakukan cek ulang nomor rekam medis yang telah di buat/ditulis.
3. Menulis nomor rekam medis dalam berkas rekam medis baru.

Unit Terkait. 1. Instalasi Rawat Jalan


2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Penunjang.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit : Ditetapkan


PROSEDUR Direktur,
TETAP

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
Pengertian Penolakan tindakan medis adalah suatu kegiatan dimana pasien/
keluarganya menolak (tidak setuju) untuk dilakukan tindakan medis,
setelah mendengar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
membuat/menandatangani pernyataan penolakan secara tertulis yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya.
Kebijakan Setiap tindakan medis yang ditolak oleh pasien setelah diberikan
informasi/penjelasan harus membuat penolakan tindakan medis sebagai
bukti tertulis dari pasien bahwa pasien atau keluarganya menolak untuk
ditindaki.
Prosedur 1. Petugas (dokter) memberikan penjelasan secara lisan tentang
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap penderita serta resiko
yang akan timbul sesudah tindakan. Penjelasan ini dari dokter yang
akan melakukan tindakan dengan didampingi oleh paramedis sebagai
saksi.
2. Petugas (dokter )mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk
mengisi /menandatangani formulir penolakan tindakan medis , bila
pasien atau keluarganya menolak untuk ditindaki.
3. Formulir penolakan tindakan medis harus diisi lengkap dan
ditandatangani oleh :
- Pasien atau keluarganya
- Dokter yang melakukan tindakan
- Saksi-saksi 2 orang (1 orang perawat dan 1 orang keluarga
pasien)
Unit Terkait. 1. Instalasi Rawat Inap
2. Kamar operasi.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
MAKKATUTU (INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit : Ditetapkan


PROSEDUR 28 Maret 2009 Direktur,
TETAP

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
Pengertian 1. Yang dimaksud dengan Persetujuan Tindakan Medik (informed
Consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan yang mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tindakan medik adalah tindakan yang bersifat diagnostic terapiotok
yang dilakukan terhadap pasien.
3. Tindakan infasif adalah tindakan medik langsung yang dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
Tujuan Memberikan acuan bagi dokter yang akan melakukan tindakan
medis.
Kebijakan 1. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan
sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban
dokter.
2. Persetujuan Atau Penolakan Tindakan Medis diberikan utnuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik.
3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan.
4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang
(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak
memberikannya dari segi hukum.
5. Persetujuan atau penolakan tindakan medis dibuat setelah diberikan
cukup informasi dan penjelasan yang diperlukan.
6. Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai tanggung
jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan
dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter
yang bersangkutan.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
MAKKATUTU (INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

Tanggal Terbit : Ditetapkan


PROSEDUR Direktur,
TETAP 28 Maret 2009

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
Kebijakan 7. Pihak yang menyatakan persetujuan :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun atau
telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah 21 tahun, persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
(1). Ayah/Ibu kandung.
(2). Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut :
(1). Suami/Istri
(2). Ayah/Ibu kandung
(3). Anak-anak kandung.
(4). Saudara-saudara kandung.
8. Persetujuan dapat secara tertulis maupun lisan. Persetujuan tertulis
mutlak diperlukan pada tindakan medis yang mengandung resiko
tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan
medis yang tidak mengandung risiko tinggi.
9. Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang disetujui tidak
dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga, kecuali apabila
perluasan tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk
menyelamatkan jiwa pasien.
10. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukanbagi
pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak
didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan
persetujuan atau penolakan tindakan medis.
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
MAKKATUTU (INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit : Ditetapkan


PROSEDUR Direktur,
TETAP 28 Maret 2009

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
Prosedur a. Sebelum tindakan medis dilakukan, dokter memberikan penjelasan
kepada pasien atau keluarganya, tentang tindakan yang akan
diberikan.
b. Setelah pasien atau keluarganya menerima penjelasan dari dokter,
bila menerima dan menyetujui, maka pasien atau keluarganya
membubuhkan tanda tangan dan nama terang (cap jempol bila buta
huruf) pada formulir persetujuan tindakan medis ( Informed Consent
):
1). Dokter yang memberikan penjelasan membubuhkan tanda
tangan dan nama terang pada formulir (Informed Consent)
2). Saksi dari kedua belah pihak (rumah sakit maupun keluarga
pasien) membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
formulir persetujuan tindakan medis ( Informed Consent).
3). Formulir Informed consent yang telah diisi dan ditandatangani,
disimpan dalam berkas rekam medis pasien yang bersangkutan.
c. Apabila pasien atau keluarga tidak menyetujui tindakan medis yang
akan dilakukan :
1). Pasien /keluarga menandatangani (atau Cap jempol bila buta
huruf) Surat Penolakan tindakan medis (Informed Consent).
2). Saksi dari kedua belah pihak (Rumah Sakit maupun keluarga
pasien) membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
formulir Penolakan Tindakan Medis.
3). Formulir Informed Consent yang telah diisi dan ditandatangani,
disimpan dalam berkas rekam medis pasien yang bersangkutan.

Unit Terkait 1. Rawat jalan,


2. Rawat Inap,
3. Rawat Darurat,
4. Kamar Operasi/Tindakan
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR PENGGUNAAN SIMBOL
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit : Ditetapkan


PROSEDUR Direktur,
TETAP 28 Maret 2009

dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
Pengertian Yang dimaksud dengan simbol adalah tanda/gambar yang dipergunakan
dalam Rekam Medis.

Tujuan Sebagai sandi untuk memperjelas rekam medis pasien untuk kasus –
kasus tertentu.
Kebijakan 1. Seluruh rekam medis dengan kasus tertentu diberikan simbol.
2. Dokter yang menemukan kasus memberikan tanda / simbol pada
tempat yang telah ditentukan dalam folder rekam medis.
Prosedur 1. Pemberian simbol dilakukan oleh dokter pertama yang kali
menemukan kasus tersebut.
2. Pemberian tanda / simbol dengan menggunakan cap atau alat tulis
yang telah ditentukan.
3. Petugas Rekam Medis, Perawat, Dokter yang mengetahui tentang
tanda-tanda bahaya pasien perlu penulisan pada dokumen rekam
medis dihalaman paling depan dengan warna yang menyolok antara
lain :
a. Tanda Segi tiga = alergi obat
b. Tanda lingkaran = alergi makanan
c. Tanda tambah = meninggal
Unit Terkait. 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi rawat jalan
RSUD PROF. Dr.
H. M. ANWAR LOGISTIK
MAKKATUTU

No. Dokumen No. Revisi : Halaman :

1/1

Tanggal Terbit : Ditetapkan


PROSEDUR Direktur,
TETAP
28 Maret 2009
dr.H.SULTAN, M.Kes
Pangkat : Pembina
NIP : 19710206 200312 1 011
Pengertian Kegiatan urusan logistik dibagian rekam medis adalah mengupayakan
keterpenuhanya kebutuhan – kebutuhan administrasi rekam medis baik
formulir rekam medis maupun alat kelengkapan kantor
Tujuan Memperlancar kebutuhan formulir – formulir rekam medis dan
kelengkapan kantor di rekam medis.
Kebijakan Pengadaan formulir rekam medis setiap 3 (tiga) bulan.
Prosedur 1. Menghitung / merencanakan kebutuhan formulir – formulir rekam
medis dan alat tulis kantor
2. Format dan penggandaan formulir rekam medis
3. Menyusun / setting berkas rekam medis baik rawat jalan maupun
rawat inap untuk semua ini.
4. Penaggung jawab alat-alat inventaris instalasi rekam medis
Unit Terkait. 1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi rawat inap
3. Penunjang Medis