Anda di halaman 1dari 53

BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang
bermutu adalah layanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan
kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rerata penduduk, serta yang penyelanggaraannya
sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Asesmen pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di unit pelayanan di rumah
sakit. Asesmen pasien dilakukan untuk mengetahui alasan pasien masuk rumah sakit baik di
rawat jalan, IGD maupun pasien di rawat inap. Dalam rangka meningkatkan pelayanan petugas
pemberi pelayanan akan melakukan asesmen dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien saat
diberikan pelayanan serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pada pasien yang
memerlukan pelayanan baik di IGD, rawat jalan, maupun rawat inap.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien
adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja
rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social, dan riwayat
kesehatan pasien.
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostik
(radiologi ) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah di
indentifikasi.
Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan ,
dan permintaan atau prefensinya. Proses – proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai
professional kesehatan yang bertanggungjawab atas pasien melakukan kerjasama.
Penyusunan buku pedoman asesmen pasien sangat penting sehingga pada akhirnya dapat
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasein. Asesmen pasien merupakan tanggung
jawab seluruh petugas pemberi pelayanan di rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

1
A. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit
hingga manajemen pasien di rumah sakit.
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis saat tiba
di tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal
dan asesmen ulang.
a. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke
rumah sakit.
b. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan
pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :


1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang
kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan)
yang kompeten.
3. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa
nyeri/sakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
e. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi
pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien :
anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam
proses terminasi kehamilan.

B. TUJUAN
1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
2
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang :


a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan
sudah tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

3
BAB II
RUANG LINGKUP

 Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) yang berkompeten
memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila diperlukan.
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap serta
melibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN ASESMEN GIZI ASESMEN ASESMEN


KEPERAWATAN/
MEDIS FARMASI FISIOTERAPI
KEBIDANAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI


PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN

1. Alur Masuk Rawat Inap


Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

DPJP GIZI Keperawatan


FISIPOTERAPI
Mengasesmen awal medis :
Asesmen fisioterapi Mengasesmen Mengasesmen awal Kprwt. :
 Anamnesis & pemeriksaan fisik
Status Gizi  Keluhan utama 4
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi &kognisi
 Skrining nyeri  Psiko – Sosio – spiritual
Melakukan asuhan
fisioterapi
Perlu
Ya terapi
DPJP Apoteker
gizi?
 Menulis Resep / alkes dalam Asesmen kebutuhan GIZI  Asesmen Kebutuhan Rohani
lembar RPO farmasi Menyiapkan obat  Asesmen Risiko Jatuh
Kolaborasi
 Meminta pemeriksaan / alkes  Asesmen Nyeri (bila ada)
Pemberian nutrisi
penunjang
Melakukan asuhan Keperawatan
DPJP farmasi Asuhan Keperawatan. :
Melakukan terapi sesuai PPK BRI  Data khusus/fokus
dan CP ( BinRohIs )  Masalah/dx keperawatan
 Tgl / jam intervensi
DPJP/ Keperawatan /GIZI /Farmasi / Fisioterapi
 Tgl/jam evaluasi (SOAP)
Mengasesmen ulang :
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi DPJP & Keperawatan
 Monitor harian Merencanakan pemulangan pasien
( sesuai kebutuhan )

DPJP/Keperawatan/Apoteker/GIZI /Farmasi/ Fisio


Perlu HCU / Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
Ya
Tidak ICU?
DPJP
DPJP Meminta persetujuan masuk
 Melakukan penanganan lanjutan HCU / ICU
 Mengisi Form Discharge Planning
Belum Prosedur
HCU / ICU
Sembuh Meninggal
Ya ?
DPJP
DPJP Menulis sebab kematian
Selesai  Mengisi Form resume medis
 Membuat surat rujuk balik /
kontrol poli
Prosedur
Bina rohani Islam

2. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Mengecek kelengkapan administrasi
 Melakukan assesmen awal rawat jalan
Prosedur
DPJP
Penunjang
Asesmen medis : Anamnesis & 5
Pemeriksaan fisik
1.
Prosedur
Tindakan/
ya DPJP
One Day 2.
Perlu Menulis surat pengantar
Care
Penunjang? pemeriksaan penunjang
tidak

ya
Perlu Tindakan?
3.
tidak

DPJP
tidak Perlu rawat Menulis surat permintaan
inap ? ya MRS
DPJP
Menulis resep /
Prosedur
surat kontrol /
Pendaftaran
rujuk balik
di Sentral Admisi

Selesai
Ruang Rawat Inap

6
BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN AWAL
1. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat asesmen awal sesuai standar
profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
2. Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, serta
terdokumentasi dalam rekam medis.
3. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima
pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan pengkajian, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik
untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

B. ASESMEN ULANG
1. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
2. Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan intensif dalam bentuk
catatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang lain.
3. Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan dan
perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal
sebagai berikut :
a. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang ? Adakah perubahan ?
b. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik ?
c. Apakah ada data laboratorium baru ?
d. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis
satu dengan yang lain ?
e. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien ?
4. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai
hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru ?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk ?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik ?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan ?

7
5. Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien ditulis dalam
tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai hasil
integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektif
dan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan non
medikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.

C. ASESMEN GAWAT DARURAT


1. Asesmen gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang
menemukan pasien dalam keadaan gawat.
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta, atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
3. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat darurat,
kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang meliputi tekanan
darah, suhu, nadi, dan pernapasan. Untuk asesmen di UGD, asesmen tambahan dilakukan
sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat.
4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak pasien tiba
di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta atau mengalami kejadian gawat darurat di
lingkungan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
5. Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi :
a. Persiapan
b. Triase
c. Primary survey (ABCDE)
d. Resusitasi
8
e. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Secondary survey, (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h. Tambahan terhadap secondary survey
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitif

6. Baik primary survey maupun secondary survey dilakukan berulang-kali agar dapat
mengenali penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila diperlukan. Urutan
kejadian di atas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam praktek
sehari-hari dapat berlangsung bersama-sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini
merupakan suatau cara atau system bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan
pasien.

7. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi waktu yang jelas,
dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.

PERSIAPAN PASIEN
Persiapan pasien sebaiknya berlangsung dalam 2 fase yang berbeda. Fase pertama adalah fase
pra rumah sakit (pre-hospital), dimana seluruh penanganan pasien sebaiknya berlangsung
dalamkoordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua adalah fase rumah sakit (hospital)
dimana dilakukan persiapan untuk menerima pasiery sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam
waktu cepat.
Fase pra rumah sakit :
Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan akan
menguntungkan pasien. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum pasien mulai
diangkut dari tempat kejadian. Pemberitahuan ini memungkinkan rumah sakit mempersiapkan
Tim Trauma sehingga sudah siap saat pasien sampai di rumah sakit. Pada fase pra rumah sakit
titik berat diberikan pada penjagaan airway, kontrol perdarahan dan syok, imobilisasi pasien dan
segera ke rumah sakit terdekat yang cocok, sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui.
Waktu di tempat kejadian (scene time) yang lama harus dihindari. Yang penting adalah
mengumpulkan keterangan yang nanti dibutuhkandi rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab
kejadian,dan riwayat pasien. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis dan berat perlukaan.

9
Fase rumah sakit :
Harus dilakukan perencanaan sebelum pasien tiba. Sebaiknya ada ruangan/daerah khusus
resusitasi untuk pasien trauma. Perlengkapan airway (laringoskop, endotracheal tube dsb) sudah
dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid
(misalnya Ringer's Lactate) yang sudah dihangatkan disiapkan dan diletakkan pada tempat yang
mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu sistem
pemanggilan tenaga medik tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan
radiologi. Juga dipersiapkan formulir rujukan ke pusat trauma.pemakaian alatalat
Pemakaian alat pelindung diri seperti masker (face mask), proteksi mata (kaca mata), baju kedap
air, sepatu dan sarung tangan kedap air, bila ada kontak dengan cairan tubuh pasien.

TRIASE
adalah cara pemilahan pasien berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia.
Terapi didasarkan pada prioritas ABC (Airway dengan kontrol vertebra servikal), Breathing, dan
Circulation dengan kontrol perdarahan, seperti yang akan dibicarakan selanjutnya.
Triase juga berlaku untuk pemilahan pasien di lapangan dan rumah sakit yang akan di rujuk.
Merupakan tanggung jawab bagi tenaga pra-rumah sakit (dan pimpinan tim lapangan) untuk
mengirim ke rumah sakit yang sesuai. Merupakan kesalahan besar untuk mengirim pasien ke
rumah sakit non-trauma bila yang ada pusat trauma tersedia.
PRIMARY SURVEY
Penilaian keadaan pasien dan prioritas terapi didasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital, dan
mekanisme trauma. Pada pasien yang terluka parah, terapi diberikan berdasarkan prioritas. Tanda
vital pasien harus dinilai secara cepat dan efisien.
Pengelolaan pasien berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey
dan akhimya terapi definitif. Proses ini merupakan ABCDE-nya trauma, dan berusaha untuk
mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan
berikut :
1. Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control)
2. Breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan (hemorrhage control)
4. Disability (status neurologis)
5. Exposure/environmental control : buka baju pasien, tetapi cegah hipotermia

10
Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinva
dilakukan pada saat itu juga.
1. Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control)
Step 1 : Penilaian
a. Mengenal patensi airway.
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas.
b. Penilaian cepat akan adanya obstruksi
Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea.
Step 2 : Pengelolaan - mengusahakan airway
a. Melakukan chin lift atau jaw thrust
b. Membersihkan airway dari benda asing
c. Memasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal
d. Memasang airway definitif
1) Intubasi oro- atau naso-trakeal
2) Krikotiroidotomi dengan pembedahan
e. Melakukan jet insuffIation dari airway dan mengetahui bahwa tindakan ini bersifat
sementara.
Step 3 : Menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara manual, bila melakukan
tindakan untuk membebaskan airway.
Step 4 : Fiksasi leher dengan berbagai cara, setelah memasang airway.
Ingat : Anggaplah ada fraktur servikal pada setiap pasien multi-trauma, terlebih bila ada
gangguan kesadaran atau perlukaan di atas klavikula.
Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang airway definitif bila
diperlukan. Tidak kalah pentingnya adalah mengenali kemungkinan gangguan airway yang
dapat terjadi kemudian, dan ini hanya dapat dikenali dengan reevaluasi berulang terhadap
airway .

2. Breathing dan Ventilasi


Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat
bernafas, mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Setiap
komponen ini harus di evaluasi secara cepat.
Step 1 : Penilaian :
11
a. Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala.
b. Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
c. Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi toraks
simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan tandatanda cedera lainnya.
d. Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
e. Auskultasi toraks bilateral.
Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothorax,
flail chest dengan kontusio paru, dan open pneumothorax. Keadaan-keadaan ini harus
dikenali pada saat dilakukan primary survey.
Hematothorax, simple pneumothorax, patahnya tulang iga dan kontusio paru mengganggu
ventilasi dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan secondary
survey.
Step 2 : Pengelolaan
a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi.
b. Ventilasi dengan alat Bag-Valve-Mask.
c. Menghilangkan tension pneumo-thorax.
d. Menutup open pneumo-thorax.
e. Memasang sensor CO2 dari kapnograf pada ETT.
f. Memasang pulse oximeter.

3. Circulation dengan control perdarahan


Yang dibicarakan adalah volume darah dan cardiac output, serta perdarahan.
Step 1 : Penilaian
a. Dapat mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
b. Mengetahui sumber perdarahan internal.
c. Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
Periksalah pada nadi yang besar seperti a.femoralis atau a.karotis (kiri-kanan), untuk
kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya
merupakan tanda normovolemia (bila pasien tidak minum obat beta-blocker). Nadi yang
cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, walaupun dapat disebabkan keadaan yang
lain. Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan bahwa normovolemia. Nadi yang tidak
teratur biasanya merupakan tanda gangguan jantung. Tidak ditemukannya pulsasi dari
arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi segera untuk memperbaiki
volume dan cardiac output.
d. Warna kulit.

12
Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Pasien trauma yang kulitnya
kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan
hipovolemia. Sebaliknya wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat,
merupakan tanda hipovolemia.
e. Tekanan darah (bila ada waktu).
Penilaian tekanan darah merupakan indicator yang kurang baik guna menilai perfusi
jaringan.
Step 2 : Pengelolaan
a. Tekanan langsung pada tempat perdarahan eksternal.
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Spalk udara (pneumatic
splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. Spalk jenis ini
harus tembus cahaya untuk dapat dilakukan pengawasan perdarahan. Tourniquet
sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal,
sehingga tourniquet hanya dipakai bila ada amputasi traumatik. Pemakaian hemostat dan
dapat merusak jaringan seperti syaraf dan pembuluh darah.
b. Mengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah, serta konsultasi
bedah.
Sumber perdarahan internal (tidak terlihat) adalah perdarahan dalam rongga toraks,
abdomen sekitar fraktur dari tulang panjang, retro-peritoneal, atau fraktur pelvis.
c. Memasang 2 kateter IV ukuran besar.
d. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin, analisis kimia, tes kehamilan,
golongan darah dan cross-match, dan Analisis Gas Darah.
e. Memberikan cairan dengan cairan Ringer Laktat yang dihangatkan dan pemberian darah.
f. Cegah hipotermi.

4. Disability (Neurologic Evaluation)


Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara
cepat.
Step 1 : Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
GCS (Glasgow Coma Scale) adalah sistem scoring yang sederhana dan dapat meramal
kesudahan (outcome) pasien terutama motorik terbaiknya. Bila pemeriksaan GCS belum
dilakukan pada survey primer, harus dilakukan pada secondary survey pada saat pemeriksaan
neurologis.
13
Glasgow Coma Scale (GCS) pada Dewasa
Tanda Nilai Glasgow Coma Scale
Mata 4 Terbuka spontan
(Eye = E) 3 Terbuka saat dipanggil
2 Terbuka terhadap rangsang nyeri
1 Tidak merespon
Lisan 5 Orientasi baik
(Verbal = V) 4 Disorientasi/bingung
3 Jawaban tidak sesuai
2 Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan
1 Tidak merespon
Motorik 6 Mengikuti perintah
(Motoric = M) 5 Melokalisir nyeri
4 Menarik diri dari rangsang nyeri
3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
(dekortikasi)
2 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
(deserebrasi)
1 Tidak merespon
Keterangan :
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3-15
a. Skor 14 – 15 : ringan
b. Skor 9 – 13 : sedang
c. Skor 3 – 8 : berat

14
Glasgow Coma Scale (GCS) pada Anak
Tanda Nilai Glasgow Coma Scale
Mata 4 Terbuka spontan
(Eye = E) 3 Terbuka saat dipanggil
2 Terbuka terhadap rangsang nyeri
1 Tidak merespon
Lisan 5 Orientasi baik
(Verbal = V) 4 Menangis, interaksi tidak tepat
3 Menangis, interaksi menyerang
2 Menangis, interaktif iritabel
1 Tidak merespon
Motorik 6 Mengikuti perintah
(Motoric = M) 5 Melokalisir nyeri
4 Menarik diri dari rangsang nyeri
3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
(dekortikasi)
2 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan
(deserebrasi)
1 Tidak merespon
Keterangan :
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3-15
a. Skor 14 – 15 : ringan
b. Skor 9 – 13 : sedang
c. Skor 3 – 8 : berat
Cara penulisannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang didapatkan.
a. Penderita yang sadar = composmentis pasti GCSnya 15 (4-5-6), sedang penderita koma
dalam, GCSnya 3 (1-1-1).
b. Bila salah satu reaksi tidak bisa dinilai, misal kedua mata bengkak sedang V dan M
normal, penulisannya X-5-6.
c. Bila ada trakheostomi sedang E dan M normal, penulisannya 4-X-6.
d. Atau bila tetraparese sedang E dan V normal, penulisannya 4-5-X.

GCS tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat kesadaran pada anak berumur kurang dari 5
tahun. Atau jika ditotal skor GCS dapat diklasifikasikan :

15
a. Skor 14 – 15 : compos mentis
b. Skor 12 – 13 : apatis
c. Skor 11 – 12 : somnolen
d. Skor 8 – 10 : stupor
e. Skor < 5 : koma

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan
dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat


menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-


teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang


lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan
apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon
pupil terhadap cahaya).

Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke


otak, atau disebabkan trauma langsung pada otak. Penurunan kesadaran menuntut
dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi.
Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran pasien. Walaupun demikian,
bila sudah disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai sebab penurunan

16
kesadaran, maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan bukan
alkoholisme, sampai terbukti sebaliknya.
Step 2 : Nilai pupil untuk besarnya isokor dan reaksi

5. Exposure/Kontrol Lingkungan
Pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering dengan cara menggunting, guna
memeriksa dan evaluasi pasien. Setelah pakaian dibuka, penting bahwa pasien diselimuti
agar pasien tidak hipotermia. Harus dipakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan
diberikan cairan intra-vena yang sudah dihangatkan. Yang penting adalah suhu tubuh pasien,
bukan rasa nyaman petugas kesehatan.

RESUSITASI
Resusitasi yang agresip dan pengelolaan cepat pada yang mengancam nyawa merupakan hal
yang mutlak bila ingin pasien tetap hidup.
Meliputi : Airway, Breathing/Ventilasi/Oksigenasi, Circulation (dengan control perdarahan).

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI


Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
Digunakan untuk menilai airway dan breathing.
Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Alat pengukur CO2 secara kolorimetrik mengukur End-Tidal CO2 dan merupakan cara yang
baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakea, dan bukan dalam esophagus.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Monitor EKG dipasang pada semua pasien trauma. Disritmia (termasuk takikardia yang tidak
diketahui sebabnya), fibrilasi atrium atau ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat
disebabkan kontusio jantung Pulseless Electrical Activity (PEA, dulu disebut Disosiasi elektro-
mekanikal, electro-mechanical dissociation, EMD) mungkin disebabkan tamponade jantung,
tension pneumothorax, dan/atau hipovolemia berat. Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan
atau ekstra sistol harus segera dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi. Hipotermia yang berat
juga dapat menyebabkan disritmia.

17
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor urin
setiap jam.
Harus dilakukan pemasangan kateter urin dan lambung yang merupakan bagian dari proses
resusitasi. Jangan lupa mengambil sampel urin untuk pemeriksaan urin rutin.
Produksi urin merupakan indicator yang peka untuk menilai keadaan perfusi ginjal dan
hemodinamik pasien. Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan rupture uretra.
Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan
muntah. Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan NGT tidak berfungsi, lagipula
pemasangannya dapat mengakibatkan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan darah
tertelan, pemasangan NGT yangtraumatik atau perlukaan lambung. Bila lamina kribosa patah
atau diduga patah, kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya
NGT dalam rongga otak. Dalam keadaan ini semua pipa jangan dimasukkan lewat jalur
nasofaringeal.
Step 5 : Pertimbangkan perlunya foto :
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses resusitasi. Bila tidak
memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey.
(1) Toraks AP
(2) Pelvis AP
(3) Servikal lateral
Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan DPL atau USG abdomen
Pemeriksaan DPL (Diagnostik Peritoneal Lavage) dan USG abdomen (FAST) merupakan
pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-abdomen.

RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN


Setelah Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk
mempertimbangkan rujukan.

SECONDARY SURVEY
Secondary Survey baru dilakukan setelah Primary Survey selesai, Resusitasi dilakukan dan
ABC-nya pasien dipastikan membaik.
Survai sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk
reevaluasi pemeriksaan tanda vital.
18
Peluang untuk membuat kesalahan dalam penilaian pasien yang tidak sadar atau gawat cukup
besar, sehingga diperlukan pemeriksaan teliti yang menyeluruh.

 Anamnesis
Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga atau petugas pra-rumah sakit
Riwayat “AMPLE'' patut diingat :
A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P : Past illness (penyakit penyerta)/pregnancy
L : Last meal
E : Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera


Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan.
Seringkali data seperti ini tidak bisa didapat dari pasien sendiri, dan harus didapat dari
petugas lapangan atau keluarga.
Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Petugas lapangan seharusnya
melaporkan mekanisme perlukaan. Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian
perlukaan itu. Trauma biasanya dibagi dalam 2 jenis : tumpul dan tajam. Cedera lain dimana riwayat
penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya (hazardous material).
Mechanisms of Injury and Related Suspected Injury Patterns
Mekanisme perlukaan Kemungkinan pola perlukaan
Benturan frontal : - Fraktur servikal
- Kemudi bengkok - Flail chest anterior
- Jejak lutut pada dashboard - Kontusio miokard
- Cedera bull’s eye, pada kaca depan - Pneumothorax
- Ruptur aorta
- Rupture lien/hepar
- Fraktur/dislocation coxae, lutut
Benturan samping, mobil - Sprain servikal kontralateral
- Fraktur servikal
- Flail chest lateral
- Pneumothorax
- Ruptur aorta
- Ruptur diafragma
- Ruptur hepar/lien/ginjal
19
- Fraktur pelvis/asetabulum

20
Benturan belakang, mobil - Fraktur servikal
- Kerusakan jaringan lunak leher
Terlempar keluar, kendaraan - Semua jenis perlukaan
- Mortalitas jelas meningkat
Pejalan kaki >< mobil - Trauma kapitis
- Perlukaan toraks/abdomen
- Fraktur tungkai/pelvis

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada Secondary Survey dilakukan berurutan mulai dari kepala, maksilo-
fasial, servikal dan leher, dada, abdomen, perineum/rektum/vagina, muskuloskeletal sampai
pemeriksaan neurologis.

Kepala dan Maksilofasial


Step 3 : Penilaian
a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur dan
luka termal.
b. Re-evaluasi pupil.
c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
d. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan, dislokasi lensa,
dan adanya lensa kontak.
e. Evaluasi syaraf cranial.
f. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.
g. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal, perlukaan
jaringan lunak dan gigi goyang.

Step 4 : Pengelolaan
a. Jaga airway, pernafasan dan oksigenasi.
b. Kontrol perdarahan.
c. Cegah kerusakan otak sekunder.
d. Lepaskan lensa kontak.
Vertebra Servikalis dan Leher
Pasien dengan trauma kapitis atau maksilofasial dianggap ada fraktur servikal atau kerusakan
ligamentous servikal, pada leher kemudian dilakukan imobilisasi sampai vertebra servikal
diperiksa dengan teliti. Tidak adanya kelainan neurologis tidak menyingkirkan kemungkinan

21
fraktur servikal, dan tidak adanya fraktur servikal hanya ditegakkan setelah ada foto servikal,
dan foto ini telah diperiksa oleh dokter yang berpengalaman.
Step 5 : Penilaian :
a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot pernafasan
tambahan.
b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan, deviasi
trakea, simetri pulsasi.
c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur.
d. Mintakan foto servikal lateral.

Step 6 : Pengelolaan : Jaga imobilisasi, segaris dan proteksi servikal

Toraks
Step 7 : Penilaian :
a. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma tumpul
ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral.
b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan bising jantung.
c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan,
nyeri tekan dan krepitasi.
d. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.
Step 8 : Pengelolaan
a. Dekompresi rongga pleura dengan jarum atau tube thoracostomy sesuai indikasi
b. Sambungkan chest tube ke alat WSD
c. Tutup secara benar suatu luka terbuka toraks
d. Perikardiosintesis bila indikasi
e. Transfer pasien ke ruang operasi bila diperlukan
Abdomen
Step 9 : Penilaian :
a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam/tumpul dan
adanya perdarahan internal.
b. Auskultasi bising usus.
c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau uterus
yang hamil.
e. Dapatkan foto pelvis.
f. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.
g. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.
22
Step 10 : Pengelolaan
a. Transfer pasien ke ruang operasi bila diperlukan.
b. Bila ada indikasi pasang PASG untuk kontrol perdarahan dari fraktur pelvis.

Perineum/Rektum/Vagina
Step 11 : Penilaian perineum :
a. Kontusio dan hematoma.
b. Laserasi.
c. Perdarahan uretra.
Step 12 : Penilaian rektum :
a. Perdarahan rektum.
b. Tonus sfinkter ani.
c. Utuhnya dinding rektum.
d. Fragmen tulang.
e. Posisi prostat.
Step 13 : Penilaian vagina pada penderita khusus :
a. Adanya darah daerah vagina
b. Laserasi vagina
Muskuloskeletal
Step 14 : Penilaian :
a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk adanya laserasi
kontusio dan deformitas.
b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal, dan
sensorik.
c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas.
d. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma tajam/tumpul,
termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik.
f. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.
g. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.

Step 15 : Pengelolaan :
a. Pasang atau perbaiki bidai sesuai indikasi.
b. Pertahankan imobilisasi vertebra torakalis dan lumbalis.

23
c. Pasang PASG sesuai indikasi untuk kontrol perdarahan dari fraktur pelvis, atau pasang
kain sekitar pelvis.
d. Pasang bidai untuk imobilisasi cedera ekstremitas.
e. Berikan ATS.
f. Berikan obat-obatan sesuai indikasi atau petunjuk spesialis.
g. Pertimbangkan kemungkinan sindroma kompartemen.
h. Lakukan pemeriksaan neurovaskular lengkap dari ekstremitas.

Neurologis
Step 16 : Penilaian :
a. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran.
b. Tentukan skor GCS.
c. Evaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas.
d. Tentukan adanya tanda lateralisasi.
Step 17 : Pengelolaan :
a. Teruskan oksigenasi dan ventilasi.
b. Pertahankan imobilisasi pasien.

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY


Step 18 : Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan :
a. Foto vertebra tambahan
b. CT kepala, vertebra, toraks, abdomen
c. Urografi dengan kontras
d. Angiografi
e. Foto ekstremitas
f. USG transesofageal
g. Bronchoscopy
h. Esophagoscopy

RE – EVALUASI PENDERITA
Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terus menerus, sehingga
gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Penilaian ulang
terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon
terhadap resusitasi.
Monitoring dari tanda vital dan produksi urin mutlak. Produksi urin pada orang dewasa
sebaiknya dijaga ½ cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam.
Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal CO2 monitoring.
24
Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan timbul pada pasien
trauma, terutama pada perlukaan musculoskeletal. Golongan Opiat atau Anxiolitika harus
diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan intramuscular. Obat-obat ini harus diberikan
secara berhati-hati dan cukup untuk mencapai analgesic atau menghilangkan ketakutan.

25
SECONDARY SURVEY
Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
Penilaian Penemuan Klinis
dinilai Tentukan dengan
Tingkat  Beratnya trauma  Skor GCS  8, trauma kapitis  CT Scan
kesadaran kapitis  9 – 12, trauma  Ulangi tanpa
sedang relaksasi otot
 13 – 15, trauma
ringan
Pupil  Jenis trauma  Ukuran  Mass effect
kapitis  Bentuk  Diffuse axonal
 Luka pada mata  Reaksi injury
 Perlukaan mata
Kepala  Luka pada kulit  Inspeksi adanya  Luka kulit  CT Scan
kepala luka dan fraktur kepala
 Fraktur tulang  Palpasi adanya  Fraktur impresi
tengkorak fraktur  Fraktur basis
Maksilofasial  Luka jaringan  Inspeksi :  Fraktur tulang
lunak deformitas wajah
 Fraktur  Maloklusi  Cedera jaringan
 Kerusakan syaraf  Palpasi : krepitus lunak
 Luka dalam  Deformitas
mulut/gigi laring
Leher  Cedera pada  Inspeksi  Emfisema  Foto servikal
laring  Palpasi subkutan  Angiografi/D
 Fraktur servikal  Auskultasi  Hematoma oppler
 Kerusakan  Murmur  Esofagoskopi
vascular  Tembusnya  Laringoskopi
 Cedera platisma
esophagus  Nyeri, nyeri
 Gangguan tekan C-spine
neurologis  Jejas, deformitas,
gerakan
Toraks  Perlukaan  Inspeksi  Paradoksal  Foto toraks
dinding toraks  Palpasi  Nyeri tekan  CT Scan
 Emfisema  Auskultasi dada, krepitus  Angiografi
subkutan  Bising nafas  Bronchoskop
 Pneumo/hematot berkurang i
oraks  Bunyi jantung  Tube
 Cedera bronchus jauh torakostomi
 Kontusio paru  Krepitasi  Perikardiosin
 Kerusakan aorta mediastinum tesis
torakalis  Nyeri punggung  USG Trans-
hebat Esofagus
Abdomen/Pi  Perlukaan  Inspeksi  Nyeri, nyeri  DPL/USG
26
nggang dinding abdomen  Palpasi tekan abdomen abdomen
 Cedera  Auskultasi  Iritasi peritoneal  CT Scan
intraperitoneal  Tentukan arah  Cedera organ  Laparatomi
 Cedera penetrasi visceral  Foto dengan
retroperitoneal  Cedera kontras
retroperitoneal  Angiografi
Pelvis  Cedera genito-  Palpasi simfisis  Cedera genito-  Foto pelvis
urinarius pubis untuk rinarius  Urogram :
 Fraktur pelvis pelebaran (hematuria)  Uretrogram
 Nyeri tekan  Fraktur pelvis  Sistogram
tulang pelvis  Perlukaan  IVP
 Tentukan perineum,  CT Scan
instabilitas pelvis rectum, vagina dengan
(hanya satu kali) kontras
 Inspeksi
perineum
 Pem.
rectum/vagina
Medulla  Trauma kapitis  Pemeriksaan  “Mass effect”  Foto polos
spinalis  Trauma medulla motorik unilateral  MRI
spinalis  Pemeriksaan  Tetraparesis
 Trauma syaraf sensorik  Paraparesis
perifer  Cedera radiks
syaraf
Kolumna  Fraktur  Respon verbal  Fraktur atau  Foto polos
vertebralis  Instabilitas terhadap nyeri, dislokasi  CT Scan
kolumna v. tanda lateralisasi
 Kerusakan syaraf  Nyeri tekan
 Deformitas
Ekstremitas  Cedera jaringan  Inspeksi  Jejas,  Foto ronsen
lunak  Palpasi pembengkakan,  Doppler
 Fraktur pucat  Pengukuran
 Kerusakan sendi  Mal-alignment tekanan
 Deficit neuro-  Nyeri, nyeri kompartemen
vaskular tekan, krepitasi  Angiografi
 Pulsasi
hilang/berkurang
 Kompartemen
 Deficit
neurologis

D. ASESMEN RAWAT JALAN

27
1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di UGD, Poliklinik, dan Hemodialisis rawat jalan.
Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai dengan
format yang telah ditetapkan.
2. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru.
3. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah sakit atau
dokter umum di UGD RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
4. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan / kebijakan
rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan
jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk
justifikasi diagnosis dan terapi.
5. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan sesuai
keluhan pasien dan standar profesi.
b. Asesmen poliklinik gigi, Mata, THT, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format
yang ada di form asesmen khusus untuk dokter atau perawat.
6. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di rekam
medis

E. ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP


1. Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah pasien
masuk ke ruang rawat inap atau DPJP. Hasil asesmen didokumentasikan di Form
Asesmen Awal Rawat Inap Medis dan dilaporkan ke DPJP. Asesmen awal medis rawat
inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat
pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil asesmen jika asesmen
awal dilakukan oleh dokter ruangan.
2. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen dokter yang akan
merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalam
keadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat langsung menjalani poses admission.
Sedangkan jika pasien dengan asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, maka pasien harus menjalani asesmen ulang di UGD RS

28
PKU Muhammadiyah Yogyakarta guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan
tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
3. Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan
penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi
4. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan sesuai
keluhan pasien dan standar profesi.
b. Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format yang ada di form
asesmen khusus.
5. Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

F. ASESMEN KEPERAWATAN

1. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat .

2. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form asesmen
awal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk di
ruang rawat inap.

3. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 1 kali sehari
dilakukan oleh perawat shift pagi, kecuali ada perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang
keperawatan didokumentasikan dalam form catatan implementasi.

4. Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara kontinyu, dan
didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.

G. ASESMEN PERI OPERATIF


1. Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengan
kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di rekam
medis yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jika

29
standar profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari
tindakan operatif yang akan dilakukan.
3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-masing, dan
didokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana
penanganan pasca operasi.
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian pasien belum dilakukan
dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan
medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

H. ASESMEN PERI ANESTESI DAN SEDASI


1. Asesmen peri anestesi meliputi :
a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi cito dapat
digabungkan dengan asesmen pre induksi.
b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat sebelum
induksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Asesmen pasca anestesi / sedasi
2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai standar
ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
3. Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat pelatihan mengenai sedasi
sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
4. Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya meliputi :
a. Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
b. Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
c. Cara pemberian obat sedasi
d. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
e. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
f. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat sedasi
g. Reversal agent dari obat sedasi
5. Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah :
a. Dokter UGD

30
b. Dokter ICU
c. Dokter Jaga Ruangan
d. Perawat UGD
e. Perawat ICU/ICCU/HCU
f. Perawat Anestesi
g. Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif intravena
6. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan dalam
rekam medis secara lengkap
7. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk mendapatkan
persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar
bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

I. SKRINING DAN ASESMEN GIZI

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, UGD dan rawat
inap.

2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein Energy
Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter
penanggung jawab pasien.

3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu pasien
akan dikonsultasikan ke ahli gizi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien pasien
didokumentasikan dalam rekam medis.

5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik berkaitan
dengan status gizi pasien.

6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inap
perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasien
sebagai bagian dari pengkajian.

J. ASESMEN KEMAMPUAN AKTIVITAS HARIAN (STATUS FUNGSIONAL)


31
1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan sebagai
bagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh perawat.

2. Asesmen ini perlu meliputi :

a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien

b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien sudah
sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.

c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat
ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasien
ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.

d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan dibahas
secara terpisah di poin berikut ini.

Inpatient Ambulatory

Pediatric Metode Sesuai standar pengkajian Diagnosa sesuai list,


activity of daily living oleh Rujukan ke Rehab Medis
keperawatan (meliputi sesuai indikasi
seluruh aspek perawatan diri
seperti mandi, makan/
minum, minum obat,
rehabilitasi, BAB, BAK,
perawatan gigi, ganti
pakaian)

Yang Perawat Perawat rawat jalan


melakukan

32
Inpatient Ambulatory

Adult (>14 Metode Sesuai standar pengkajian Penggunaan alat bantu


thn) activity of daily living oleh gerak, tinggal di rumah
keperawatan (meliputi sendiri/ tidak, diagnosis
seluruh aspek perawatan diri sesuai list, rujukan ke
seperti mandi, makan/ Rehabillitasi medis sesuai
minum, minum obat, indikasi
rehabilitasi, BAB, BAK,
perawatan gigi, ganti
pakaian)

Yang Perawat Perawat rawat jalan


melakukan

K. ASESMEN RISIKO JATUH


1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke rumah
sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko jatuh dari
pasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :

a. Pasien jatuh

b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien post
operatif maupun tindakan lainnya)

c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan “ Morse Fall Scale (MFS) “.

33
MORSE FALL SCALE (MFS)

Faktor Risiko Skala Skor


Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
( ≥ 2 diagnosis medis ) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Kruk / tongkat / walker 15
Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah baring / Imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

MFS Score Kategori Risiko Action


0 – 24 Risiko rendah Implementasi Tindakan Pencegahan Standar
Pasien dengan Risiko Jatuh
25 – 45 Risiko sedang Implementasi Tindakan Pencegahan Standar
Pasien dengan Risiko Jatuh
> 45 Risiko tinggi Implementasi Tindakan Pencegahan pada Pasien
dengan Risiko Tinggi Jatuh
Keterangan :
1. Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 15. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosis sekunder :

34
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor
0.
3. Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat
bantu, berikan skor 0.
4. Terapi intravena ( terpasang infus ) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan :
a. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
b. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
c. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0.
6. Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor
15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
a. Skrining farmasi dan / atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada
pasien.
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan “ The Humpty Dumpty Scale “.

35
THE HUMPTY DUMPTY SCALE
Parameter Kriteria Skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 > 13 tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap  Dalam 24 jam 3
pembedahan / sedasi /  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / 1
anestesi
Penggunaan  Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, 3
medikamentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

Total

HDS Score Kategori Risiko Action


7 – 11 Risiko rendah Implementasi Tindakan Pencegahan Standar
Pasien dengan Risiko Jatuh
≥ 12 Risiko tinggi Implementasi Tindakan Pencegahan pada Pasien
dengan Risiko Tinggi Jatuh
L. SKRINING PSIKOLOGIS

36
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada di
formulir asesmen pasien.

2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada di
lembar asesmen keperawatan.

M. ASESMEN SOSIO-EKONOMI-BUDAYA

Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas administrasi
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :

1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan Masuk.

2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung


(Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan &
kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.

3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar belakang
pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang terbaik sesuai
dengan keadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien tersebut.

Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :

1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form asesmen


keperawatan.

2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien

3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi kelengkapan


administrasi dari pasien.

Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial assessment pasien rawat jalan
perlu ditanyakan pula :

1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayanan kesehatan?

37
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi? (membaca, mendengar
atau meihat?)

3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk mengkomunikasikan mengenai
penyakitnya. Dalam hal penyedia layanan (dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalam
bahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga
pasien atau staf RS PKU Muhammadiyah yang mempu menjembatani komunikasi
dengan baik kepada pasien atau walinya.

4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau kondisi
secara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas perlu diajukan ke
wali pasien tersebut.

5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang berhubungan
dengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-obat alternatif yang
dikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.

A. SKRINING DAN ASESMEN NYERI

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat maupun
rawat inap

2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri

3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganan
nyeri sesuai standar profesi.

5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap
harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien
mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)

6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan didokumentasikan
dalam catatan keperawatan.

38
7. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka asesmen dilakukan
setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.

8. Pengkajian nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :

a. Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain

b. Jatuh

c. Mengeluh nyeri

9. Pada pasien dengan nyeri kronik dan berat, pengkajian nyeri dilakukan lebih sering dan
didokumentasikan dalam formulir.

10. Asesmen Nyeri

a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale


1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
0 = tidak nyeri
1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Numeric Rating Scale3

b. Wong Baker Faces Pain Scale


1) Indikasi : pada pasien ( dewasa dan anak > 3 tahun ) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
0–1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
2–3 = sedikit nyeri
39
4–5 = cukup nyeri
6–7 = lumayan nyeri
8–9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri ( tak tertahankan )

Wong Baker Faces Pain Scale4


c. Comfort Scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi /
ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale dan
Wong Baker Faces Pain Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1 – 5, dengan
skor total antara 9 – 45.
1) Kewaspadaan
2) Ketenangan
3) Distress pernapasan
4) Menangis
5) Pergerakan
6) Tonus otot
7) Tegangan wajah
8) Tekanan darah basal
9) Denyut jantung

Comfort Scale
Kategori Skor Tanggal / waktu

Kewaspadaan 1 – tidur pulas / nyenyak


2 – tidur kurang nyenyak
3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
Ketenangan 1 – tenang
2 – agak cemas
3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panic
Distress 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada
pernapasan batuk
2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada

40
respons terhadap ventilasi
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus-menerus / tersedak
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan
2 – kedang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki
Tegangan 1 – otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan 1 – tekanan darah di bawah batas normal
darah basal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15%
di atas batas normal ( 1 – 3 kali dalam
observasi selama 2 menit )
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥ 15%
di atas batas normal ( > 3 kali dalam
observasi selama 2 menit )
5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥
15%
Denyut 1 – denyut jantung di bawah batas normal
jantung basal 2 – denyut jantung berada di batas normal
secara konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥ 15%
di atas batas normal ( 1 – 3 kali dalam
41
observasi selama 2 menit )
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥
15% di atas batas normal ( > 3 kali dalam
observasi selama 2 menit )
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥
15%
Skor total

d. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri.

e. Asesmen ulang nyeri


Dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya
rasa nyeri, sebagai berikut :
1) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien
2) Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar / bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
3) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap
5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
4) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
5) Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau
bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
Asesmen Nyeri pada Kelompok Usia Lanjut (Geriatri)
1. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia ≥ 65 tahun.
2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya dibandingkan
dewasa muda.
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia
trigeminal, neuralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan penyakit degenerative.
4. Lokasi yang sering mengalami nyeri : sendi utama / penyangga tubuh, punggung, tungkai
bawah, dan kaki.
5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah :
a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatric.
42
b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat.
c. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid.
6. Asesmen nyeri pada geriatric yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan
Functional Pain Scale seperti di bawah ini :

Functional Pain Scale


Skala nyeri Keterangan
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon,
menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon,
menonton TV, atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)
*Skor normal / yang diinginkan : 0 – 2

B. ASESMEN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEJIWAAN

1. Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan, rawat inap,
maupun Unit Gawat Darurat.

2. Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke psikiater, disamping
penanganan kegawat daruratannya (baik medical maupun surgical)

3. Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting apapun harus
dikonsulkan ke psikiater.

4. Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa mengganggu aktivitas
harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung jawabnya.

5. Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa organic underlying
disease perlu dikonsulkan ke psikiater.

6. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.

a. Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa


43
b. Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat dengan
kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk bila dinilai
ancaman bunuh dirinya tinggi, karena RS PKU tidak memiliki fasilitas yang
memadai untuk pencegahan bunuh diri.

7. Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.

C. ASESMEN UNTUK KORBAN PANGANIAYAAN

1. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik diluar
kemauannya.

2. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan hidup,
orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi budaya dan fisik
tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai kelompok ini, petugas harus mewaspadai
kemungkinan terjadinya penganiayaan.

3. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan, maka di
samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat pengkajian lebih
dalam dan penanganan khusus yang meliputi :

a. Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.

b. Bila korban anak-anak, pengkajian mungkin perlu dilakukan terhadap orang tuanya
secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat gambaran
lebih lengkap mengenai kejadiannya

c. Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan keinginannya
sendiri, pengkajian perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada, termasuk
orang yang sehari-hari merawat korban.

d. Pengkajian terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada


korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil, bayi
maupun orang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan).

4. Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban kekerasan /


penganiayaan.

44
D. ASESMEN PASIEN DENGAN KECURIGAAN KETERGANTUNGAN
ALKOHOL/OBAT

Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan

- Alkohol

- Nikotin

- Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and nimetazepam)

- Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)

- Amfetamin& Metamfetamin

Identifikasi populasi berisiko :

6. Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau opiat)
dengan frekuensi yang sering dari rekam medis (dokter/ perawat melihat rekam medis
untuk melihat riwayat obat-obatan pasien)

7. Dokter/perawat baik UGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang mengeluh
nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis.

8. Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah obat, alkohol
maupun merokok.

9. Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, maka petugas
farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yang bersangkutan.

10. Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari pertanyaan rutin
untuk Medical Check Up.

Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanya masalah
ketergantungan) dapat melakukan pengkajian awal berupa pertanyaan-pertanyaan sebagai
berikut.

1. Berapa banyak merokok? Minum alkohol?

2. (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana didapatkan?)

3. Sejak usia berapa?

45
4. Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?

5. Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?

Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke rumah sakit rujukkan untuk
penanganan lebih lanjut.

Seluruh proses pengkajian ini, didokumentasikan dalam rekam medis.

b. ASESMEN PASIEN KONDISI TERMINAL

Identifikasi pasien dengan kondisi terminal dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun
oleh perawat.

Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai kebutuhan unik dari
pasien maupun keluarga dengan mengkaji :

1. Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokter berunding
dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuaiuntuk
menyampaikan berita buruk.

2. Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk pendampingan


psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melalui fase denial, fase anger
hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient
setting.

3. Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana, serta
berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanced directives) yang
terkait dengan penanganan pasien.

4. Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, maka langkah di atas
mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.

5. Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit dan dapat.

6. Ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien / keluarga dapat juga
memilih untuk mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiri dengan
menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient).

7. Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat kondisi ruang
46
perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien terminal
dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.

8. Ke-adekuatan(adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama obat nyeri),


serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada pasien terminal.

9. Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di rumah dengan
alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai siapa yang akan
melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan
pelatihan terhadap pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga
dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar.

a. ASESMEN PASIEN DENGAN GANGGUAN KOMUNIKASI

 Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat berakibat pada
tidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan komunikasi yang mungkin terjadi
adalah :

a. Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun buta (blindness)

b. Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat), misalnya retardasi,


Cerebral Palsy, Stroke, dll)

 Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga pasien diminta
memberi informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di rumah yang efektif
dilakukan. Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif
dengan pasien.

 Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama untuk asesmen
pasien, dan dalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis merupakan salah satu
alternatif pertama untuk asesmen pasien.

 Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi dengan bahasa isyarat
untuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada pada saat itu tidak dapat berkomunikasi,
maka RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengundang ahli bahasa isyarat untuk
membanttu proses komunikasi atau menunggu hingga anggota keluarga yang mampu

47
berkomunikasi hadir di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, kecuali dalam keadaan life
saving.

 Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas dokter


menganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya (reliable). Dan perlu
dilakukan konfirmasi dengan keluarga mengenai hasil asesmen tersebut.

b. DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN PASIEN)

 Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulangan
pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan
pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal
ini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses
rehabilitasi, dan lain sebagainya.

 Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :

 Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.

 Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis dan
berat ringannya penyakit yang diderita)

 Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit


pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan,
serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.

 Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU


Discharge Planning.

 Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan transportasi


didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu / penanggung
jawab pasien.

 Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai berikut :

 Pasien yang tinggal sendiri


 Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan perawatan
lanjutan di rumah atau di tempat lain

48
 Pasien dengan gangguan mental
 Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
 Bayi prematur, cacat
 Pasien yang memerlukan pembedahan.
 Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke negara
asalnya.

49
BAB IV
DOKUMENTASI

1. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan


2. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Gigi
3. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Anak
4. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli THT
5. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Mata
6. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan
7. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Gigi
8. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli THT
9. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Mata
10. Lembar Asesmen Hemodialisis
11. Lembar Pengkajian Pasien Persalinan
12. Lembar Asesmen Rawat Jalan Penyakit Kandungan
13. Lembar Asesmen Pasien Persalinan
14. Lembar Asesmen Gawat Darurat
15. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Trauma
16. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Non Bedah
17. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Non Trauma
18. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Neonatus
19. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Anak
20. Lembar Asesmen Keperawatan Dewasa
21. Lembar Asesmen Keperawatan Anak
22. Lembar Asesmen Keperawatan Neonatus

50
KEPUSTAKAAN

 American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Student Course Manual. Tahun 2008. Diterjemahkan & dicetak oleh komisi trauma
“IKABI”. Eighth Edition.
 Agency for Healthcare Research & Quality. Morse Fall Scale.
www.ahrq.gov/legacy/research/itc/fallpxtoolkit/fallpxtool3h.htm
 Agency for Healthcare Research & Quality. Januari, 2013. Preventing Falls in Hospitals “A
Toolkit For Improving Quality of Care“. www.ahrq.gov/research/ltc/fallpxtoolkit
 Argoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will be asked. Edisi ke-3.
Philadelphia : Mosby Elsevier; 2009.
 Ambuel, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care
environments : the COMFORT Scale. J Paed Psych. 1992;17:95-109.
 Burnside – Mc Glynn. Tahun 1987. “Adams Diagnosis Fisik”. Edisi 17.
 Currie, Leanne. 2007. Fall & Injury Prevention – Patient Safety & Quality.
www.ncbi.nlm.nih.gov
 Departemen Kesehatan RI – Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. September 2006. Materi
Pelatihan GELS (General Emergency Life Support). Edisi ke-7.
 EBM – Diagnostic. ocw.usu.ac.id/…/cvs146_slide_ebm-diagnostic.pdf
 Emergency Care Singapore General Hospital.www.sgh.com.sg;
 Emergency Severity Index (ESI) : A Triage Tool For Emergency
Department.www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/esi/esi1.html;
 Humpty Dumpty Fall Assessment Scale.pdf.
www.utmb.edu/policies_and_procedures/4334194
 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline : assessment and
management of acute pain. Edisi ke-6. ICSI; 2008.
 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline : assessment and
management of chronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011.
 Joint Commission on accreditation of Healthcare Organizations. Pain : current
understanding of assessment, management, and treatments. National Pharmaceutical
Council, Inc; 2001.
 Lynda Juall Carpenito - Moyet, (1999), Diagnosis Keperawatan, Jakarta, EGC
 Malnutrition. www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdI
 Malnutrition Universal Screening Tool – NHS Evidence Search.
www.evidence.nhs.uk/search?

51
 National Center for Patient Safety. Fall Prevention and Mangement.
http://www.patientsafety.gov/CogAids/FallPrevention/
 National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity
instruments : numeric rating scale; 2003.
 Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari :
www.hospitalsoup.com
 Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. Adult pain
management guidelines. NHS; 2006.
 P.J.M. Stevens, dkk. Tahun 1999. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
 Pusponegoro, Hardiono; Wirya, IGN Wila; Pudjiadi, Anton; Bisanto, Julfina; Zulkarnain,
Siti. Pengantar Uji Diagnostik. Tahun 2012. research-indonesia.blogspot.com/…/pengantar-
uji-diagnostik
 Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf
 Singapore Emergency Medicine Services Patient Acuity Category.mht.
http://semsonline.org/index.html;
 Setiadi. Tahun 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi Pertama.
Graha Ilmu.
 The “ How to “ Guide for Reducing Harm from Falls. www.patientsafetyfirst.nhs.uk
 Wallace MS, Staats PS. Pain medicine and management : just the facts. McGraw-Hill; 2005.
 Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. Edisi ke-2. St. Louis : C.V.
Mosby Company; 1986. h. 373.
 Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. Tahun 2011. Buku Panduan BT&CLS (Basic Trauma
Life Support And Basic Cardiac Life Support) Edisi Keempat.

52
LAMPIRAN (Formulir Rekam Medis)

53