Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA Ny.

M DENGAN
HIPERTENSI DI KLOJEN

OLEH:

MARIA ULFA

NIM.14201.09.17145

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATI ZAINUL HASAN GENGGONG

PROBOLINGGO

2019
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 70 Tahun
c. Alamat : Klojen
d. Pendidikan : SD
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Status perkawinan : Janda
i. Tanggal pengkajian : Senin, 7 januari 2019

2. Status kesehatan saat ini


a. Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi.
b. Saat ini Ny. M masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.
c. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
d. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena tidak bisa tidur pada saat siang
hari.
e. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan.
f. Klien mengatakan senang berada di panti, nyaman dan berbaur dengan lansia yang
lain, bisa mengikuti kegiatan yang ada di panti.
g. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
h. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya.

i. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
j. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
k. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
l. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
m. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
n. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.

3. Riwayat kesehatan dahulu


a. Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. M tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika
sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua pasien mengalami tekanan darah
tinggi sejak usia 55 tahun, dan pernah mengalami tetanus pada usia 67 tahun.
b. Alergi : Ny. M mengatakan alergi dengan udang, jika makan udang seluruh badannya
gatal-gatal seperti biduran.
c. Kebiasaan : Ny. M tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum alcohol.

4. Riwayat kesehatan keluarga


Ny. M mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi dan strok yaitu adiknya yang bungsu.

5. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6).
b. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang.
c. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
keputihan.
d. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
Anemis.
e. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar.
f. Mulut & tenggorokan : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal tersisa
tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
h. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.
i. Sistem pernafasan : Pernafasan normal, tidak ada masalah
j. Sistem kardiovaskuler : TD 160/80 mmHg
k. Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan
3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 1x
sehari.
l. Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.

6. Pengkajian Psikososial dan spritual


a. Psikososial
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan teman satu
kamarnya dan penghuni wisma lain.
b. Masalah emosional
Klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
c. Spiritual
Klien beragama islam dan melakukan sholat lima waktu sehari di panti. Klien
mengikuti kegiatan keagamaan yang dilakukan di panti.

7. Pengkajian Fungsional Klien


a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

b. Modifikasi dari bartel indeks


Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: secangkir
kecil
Jenis: air putih, dan
susu
3 Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet ( 5 Frekuensi: 2-3 kali
mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
sebelum Ashar.
7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-
pelan
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 10 Klien mengikuti
senam yang diadakan
PSTW saat pagi hari
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: rekreasi keluar
luang 1 tahun sekali dari
bpstw/hanya duduk
saja kadang
mengobrol dengan
teman.
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

8. Pengkajian Status Mental Gerontik


a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar SalahNo Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga disimpulkan Ny. K
memiliki fungsi intelektual utuh.

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2019
b. Musim : Hujan
c. Tanggal: 07
d. Hari : Senin
e. Bulan : Januari
Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi: Jatim
c. Kota :lmj
d. Di : Lumajang
2 Registras 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa) 1
i detik dan mengatakan asing-masing obyek.
a. Meja, Kursi, Bunga.
*Klien mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat:
kalkulasi (93, 86, 79, 72, 65)
*Klien dapat menghitung pertanyaan
semuanya.
4. Menging 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
at pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
masing-masing obyek.
*Klien mampu mengulang obyek yang
disebutkan

5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan


tanyakan nama pada klien
a. Missal jam tangan
b. Missal pensil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai satu poin
a. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada,
tetapi
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
*Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, klien bisa
mengambil kertas, melipat jadi dua, dan
menaruh di bawah sesuai perintah. klien dapat
menulis satu kalimat.
Total 29
Nilai

Interpretasi hasil : 29 (>23)


Keterangan : Terdapat aspek fungsi mental baik
9. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)
PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/ TIDAK
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat Ya 1
atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0
anda?
Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya 0
Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Tidak 0
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
Apakah anda merasa berharga? Ya 1
Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada Tidak 0
anda?
Jumlah 3

Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :3
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga
disimpulkan Ny. K kemungkinan depresi.

10. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus


Persepsi 1 2 3 4
Sensori Terbatas penuh Sangat terbatas Agak Terbatas Tidak terbatas
Kelembapan Lembab Sangat lembab Kadang lembab Jarang
konstan Lembab
Aktifitas Di tempat tidur Dikursi Kadang jalan Jalan Keluar
Mobilisasi Imobil penuh Sangat terbatas Kadang terbatas Tidak
Terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
Gerakan/ Masalah Masalah Resiko Tidak Ada Sempurna
cubitan Masalah
Total skor = 22
Keterangan :
Paisien dengan total nilai :
a. <16 mempunyai risiko terkena dekubitus
b. 15/16 risiko rendah
c. 13/14 risiko sedang
d. <13 risiko tinggi

Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor : 22 sehingga


disimpulkan klien tidak mengalami resiko dekubitus.

11. Pengkajian Risiko Jatuh : Test Skala Keseimbangan Berg


a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi
Reach Test (FR test) Hasil
Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
posisi yaitu: posisi pada Ny. K sebagai berikut:
a. Tidur a. Tidur : 130/70 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 140/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 140/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi pengukuran
kurang lebih 5 – 10 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. M diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Ny.M memiliki resiko jatuh mengingat usia Ny. M juga sudah
semakin tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.

b. Fungsional reach test (FR Tests)


Reach Test (FR test) Hasil

1. Minta lansia untuk menempel 1. Lansia dapat berdiri sendiri tanpa


ditembok bantuan / mandiri.
2. Minta lansia untuk 2. Hasil pemeriksaan diperoleh < 6 ichi
mencondongkan badannya ke (5,5 inchi)
depan tanpa melangkahkan
kakiknya.
3. Ukur jarak condong antara
tembok dengan punggung lansia
dan biarkan kecondongan terjadi
selama 1 – 2 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. M diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi, maka
dapat dikatakan bahwa Ny. M memiliki resiko jatuh.

c. The Time Up Ana Go (TUG Test)


Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk dalam kategori
varable mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds: Ansietas Insomnia
1. Klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan darah tinggi.
2. Saat ini Ny. M masih mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin.
3. Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
4. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,
karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
5. Klien mengatakan mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.

Do :

1. Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.


2. TD 150/80 mmHg

Ds : Proses Nyeri kronis


penyakit
1. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin
dan merasa sakit pada bagian tengkuknya.
2. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya.
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
5. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
6. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :

1. Wajah klien tampak meringis saat menahan


nyeri.
2 Ds: Resiko jatuh
1. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar
saat berjalan.

Do:
1. Klien tampak gemetar saat memegang gelas
berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar.
2. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg
pada tekanan diastolik.
3. Hasil reach test <6 inchi
4. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat
satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan
kembali duduk.
5. Hasil TUG Test 24 detik.
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan

D. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa NOC NIC


1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pain management
berhubungan dengan selama 3x 12 jam nyeri dapat berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
proses penyakit kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
Pain level nyamanan.
1. Nyeri berkurang dari 5 3. Monitor TTV
menjadi 2 dengan menggunakan 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
menejemen nyeri. dengan tarik nafas dalam dan senam ergonimis)
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri
berkurang.
3. TTD dalam batas normal TD sekitar
130/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
R:20-24x/menit, S:36,5-37°C.
2 Insomnia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor TTV
dengan ansietas 3x12 jam, diharapkan masalah insomnia Ny. K 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil: otot progresif kepada klien
1. Klien tampak bergairah saat mengikuti 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi
kegiatan pagi di panti otot progresif
2. Mata klien tidak nampak merah 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif yang
(mengantuk) dilakukan oleh klien
3. Ny.K tidak terbangun pada malam hari
4. Melaporkan secara verbal bahwa insomnia
berkurang
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Berikan penyuluhan tentang apa saja bahaya
3x12 jam Ny. K tidak mengalami jatuh, dengan lingkungan yang ada disekitar wisma yang dapat
kriteria: menyebabkan resiko jatuh
1. Mampu mengidentifikasi bahaya
lingkungan yang dapat meningkatkan 2. Anjurkan untuk memakai alat bantu jalan (jika
cedera membutuhkan)
2. Mampu menggunakan alat bantu untuk
3. Ajarkan gerakan latihan keseimbangan
menghindari cidera
3. Mampu mempraktekan gerakan latihan
keseimbangan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd


tanggal

1 Nyeri kronis senin, 7 12.30 1. Mengkaji nyeri klien S: Ulfa


berhubungan Januari 2. Melatih relaksasi napas dalam P: klien mengatakan masih nyeri
dengan 2019 3. Mengukur TTV Q: nyeri terasa mencengkram
proses
R: nyeri di tengkuk
penyakit
S: skala 5
T: hilang timbul

O: TD: 140/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,


RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis belum teratasi


P:

1. Kaji nyeri klien


2. Evaluasi senam ergonomis

senin, 7 16.00 1. Mengkaji nyeri klien S: Ulfa


Januari 2. Evaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri mulai
2019 3. Mengukur TTTV berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 4
T: hilang timbul

O: TD: 140/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, ,


RR: 20x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:

1. Kaji nyeri klien


2. Motivasi klien untuk melakukan
senam ergonomis

senin, 7 12.30 1. Mengkaji nyeri klien S:


Januari 2. Evaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri sudah
2019 3. Mengukur TTTV berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 2
T: hilang timbul

O: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,


RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:

1. Kaji nyeri klien


2. Motivasi klien untuk selalu
melakukan senam ergonomis

2 Insomnia Senin , 7 13.30 1. Mengukur tekanan darah S:


berhubungan Januari 2. Mengajarkan klien tentang Klien mengatakan senang diajarkan
dengan 2019 relaksasi otot progresif: senam relaksasi otot progresif.
ansietas a. Relaksasi otot tangan
b. Relaksasi otot muka O:
c. Relaksasi otot perut Klien nampak mempraktikan relaksasi
d. Relaksasi otot kaki otot progresif sesuai intruksi meskipun
ada beberapa gerakan yang kurang
tepat.

TD : 140/90 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian.

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap
sebelum.bangun tidur

senin, 7 16.30 1. Mengukur tekanan darah S: Ulfa


Januari 2. Mengevaluasi tentang relaksasi 1. Klien mengatakan masih ada
2019 otot progresif beberapa gerakan yang belum di
kuasai.
2. Klien mengatakan dapat tidur pada
siang hari 15 menit tetapi tidur
pada malam hari masih terbangun.

O:
Klien mampu melakukan gerakan
senam relaksasi progresif tetapi masih
sering lupa.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari

Jumat, 16.00 1. Mengukur tekanan darah S: Ulfa


18Januari 2. Mengevaluasi tentang relaksasi 1. Klien mengatakan sudah
2019 otot progresif mempraktekkan setelah bangun
tidur.
2. Klien mengatakan masih terbangun
di malam hari karena pipis

O:
Klien mampu mempraktekkan kembali
senam seralksasi otot progresif,
meskipun tidak berurutan.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari
3 Risiko jatuh senin, 7 17.00 1. Mengajarkan klien tentang S: Ulfa
Januari latihan keseimbangan. 1. Klien mengatakan senang diajarkan
2019 tentang latihan keseimbangan.
2. Klien mengatakan akan melakukan
latihan keseimbangan setiap hari.

O:
Klien tampak mampu mempraktekkan
latihan keseimbangan.

A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.

P:
Evaluasi latihan keseimbangan.
senin, 07 1800 1. Mengevaluasi latihan S: ulfa
Januari keseimbangan. Klien mengatakan masih ingat sebagian
2019 gerakan latihan keseimbangan.
O:
Klien mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun gerakan yang
lainnya masih lupa.

A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.

P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.
senin, 07 18.30 1. Mengevaluasi latihan S: ulfa
Januari keseimbangan. Klien mengatakan belum perlu
2019 menggunakan alat bantu untuk berjalan.
O:
Klien masih mampu berjalan tanpa
menggunakan alat bantu.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.
P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.