Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Diri Bebas Narkoba

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rupina Ni Luh Jolisunarti


Tempat, Tanggal Lahir : Tolai, 15 Januari 1985
No. KTP : 7171045501850001
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Khatolik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan narkoba
dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses
berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.

Bontang, 25 Februari 2015


Pembuat Pernyataan

Rupina Ni Luh Jolisunarti