Anda di halaman 1dari 5

PEMBERKASAN DAN PORTOFOLIO

NAMA CALON MABA :

NOMOR REGISTRASI :

1. Formulir Pendaftaran ⃝ Ada ⃝ Tidak ada


2. Bukti pembayaran biaya pendaftaran ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
3. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
3 lembar
4. Portofolio
Deskripsikan tentang diri anda!

Deskripsikan riwayat pendidikan anda!


Deskripsikan riwayat pekerjaan anda!

Deskripsikan pengalaman organisasi yang sedang/ pernah anda ikuti!


Deskripsikan pengalaman penelitian yang pernah anda ikuti!

Deskripsikan pengalaman pengabdian masyarakat yang pernah anda ikuti!


Deskripsikan pengalaman anda mengikuti pelatihan kesehatan!

Deskripsikan prestasi yang pernah anda raih!


Lampiran Portofolio
a. Fotokopi MoU ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
b. Fotokopi Sertifikat Akreditasi BAN- ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
PT institusi asal minimal C legalisir
2 rangkap
c. Fotokopi Transkrip Nilai ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
d. Surat Keterangan telah bekerja di ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
instansi pelayanan atau pendidikan
keperawatan minimal 2 tahun
(dibubuhi materai 6000)
e. Fotokopi Sertifikat TOEFL (1 tahun ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
terakhir)
f. Fotokopi Sertifikat IELTS (1 tahun ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
terakhir)
g. Fotokopi Sertifikat pelatihan ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
keperawatan dan kesehatan
terakreditasi
PPNI/IDI/IFI/WCPT/ACPT (3 tahun
terakhir)
h. Fotokopi Sertifikat/ SK keterlibatan ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
dalam penelitian
i. Fotokopi Sertifikat/ SK keterlibatan ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
dalam pengabmasy (3 tahun
terakhir)
j. Fotokopi Kartu anggota/ SK ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
keterlibatan dalam organisasi profesi
k. Surat pernyataan biaya pendidikan ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
dan mengikuti pendidikan hingga
selesai ners 2 rangkap (dibubuhi
materai 6000)
l. Fotokopi Sertifikat penghargaan/ ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
prestasi yang telah diraih selama
bekerja
m. Surat tugas belajar dari instansi asal ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
calon peserta
27. Fotokopi SK Kepegawaian terakhir ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
yang telah dilegalisir baik oleh
pemerintah
28. Fotokopi ijazah dan transkrip diploma ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
III atau diploma IV keperawatan yang
terakreditasi dan terlegalisir
29. Surat keterangan sehat dari dokter ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
30. Curriculum Vitae (CV) terbaru 2 ⃝ Ada ⃝ Tidak ada
rangkap