Anda di halaman 1dari 1

PANITIA LATGABNAS RELAWAN KEGAWATDARURATAN BENCANA

SATUAN TUGAS PENANGGULANGAN BENCANA DAN WABAH PENYAKIT


POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
Sekretariat: Jl. Dr. Otten No. 32 Bandung 40171 Telp. (022) 4231057 Fax. (022) 4213391
Email: satgaspoltekkesbdg@gmail.com

ANGKET RIWAYAT KESEHATAN PESERTA


Kelompok :

A. Identitas

Nama :
Pas photo
Tempat/tanggal lahir :
3x4
Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

No. Telpon :

Pekerjaan :

Asal Kampus :

B. Riwayat Kesehatan

1. Gol. Darah :

2. Apakah pernah/sedang menderita (jika pernah atau sedang menderita beri tanda ceklis)

Alergi, sebutkan :

Penyakit jantung

Anemia

Asma

Riwayat operasi, sebutkan : Tahun :

Riwayat dirawat, sebutkan : Tahun :

Lain-lain , sebutkan :

3. Apakah anda perokok ?

4. Apakah anda mengkonsumsi alkohol ?