PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPANAS
Jln. Raya Cipanas No. 36 Tlp. ( 0262 ) 2247536 Tarogong- Garut

REKAM MEDIS

NO.RM : Tahun Kunjungan 20.............

NAMA : …………………………………………………………...................................................

NAMA KK : ……………………………………………………….....................................................

TGL.LAHIR : ……………………………………………………….....................................................

NIK : ……………………………………………………….....................................................

NO.BPJS : …………………………………………………………..................................................

NO.HP/TLP : ……………………………………………………….....................................................

ALAMAT : ……………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………....................................................
(WAJIB DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN )

RAHASIA MEDIS
( UU.NO.29 TAHUN 2004, PASAL 47 AYAT 2 )
1. Tidak boleh dibawa keluar dari UPT Puskesmas Cipanas
2. Tidak boleh dicopy
3. Harap disimpan ditempat yang telah ditentukan
4. Setelah selesai digunakan harap segera dikembalikan ke.unit Rekam Medis
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPANAS
Jln. Raya Cipanas No. 36 Tlp. ( 0262 ) 2247536 Tarogong- Garut

STATUS : KK/I/A................/............... NO RM :
DW/LW
Nama Pasien : Nama KK :
Tanggal lahir : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Penjamin : Umum/BPJS. No
Alamat : No Tlp/HP :

Paraf & Nama

Baru/Lama
Kunjungan
Pemeriksa
Kode ICD
Hari/Tgl Catatan Medis

TB : cm. TD mmHg S: c N: x/menit R: x/menit

Subjective

ANAMNESA
LENGKAP
PENGKAJIAN

PEMERIKSAAN
FISIK
Objective

LENGKAP

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
( JIKA PERLU )
Assessment

KEPUTUSAN LAYANAN
KLINIS (DIAGNOSA)
Planning

RENCANA LAYANAN
KLINIS
Executon

PELAKSANAAN
LAYANAN

TB : cm. TD mmHg S: c N: x/menit R: x/menit

Subjective

ANAMNESA
LENGKAP
PENGKAJIAN

PEMERIKSAAN
FISIK
LENGKAP
Objective

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
( JIKA PERLU )
Assessment

KEPUTUSAN LAYANAN
KLINIS (DIAGNOSA)
Planning

RENCANA LAYANAN
KLINIS
Execution

PELAKSANAAN
LAYANAN
 Baru/Lama
Kunjungan

Pemeriksa
Kode ICD

Paraf &
Hari/Tgl Catatan Medis

Nama
TB : cm. TD mmHg S: c N: x/menit R: x/menit

Subjective
ANAMNESA
LENGKAP
PENGKAJIAN

PEMERIKSAAN
FISIK

Objective
LENGKAP

PEMERIKSAAN
PENUNJANG (
(JIKA PERLU )
Assessment

KEPUTUSAN LAYANAN
KLINIS (DIAGNOSA)
Planning

RENCANA LAYANAN
KLINIS
Executon

PELAKSANAAN
LAYANAN

TB : cm. TD mmHg S: c N: x/menit R: x/menit

Subjective

ANAMNESA
LENGKAP
PENGKAJIAN

PEMERIKSAAN
FISIK
Objective

LENGKAP

PEMERIKSAAN
PENUNJANG (
(JIKA PERLU )
Assessment

KEPUTUSAN LAYANAN
KLINIS (DIAGNOSA)
Planning

RENCANA LAYANAN
KLINIS
Executon

PELAKSANAAN
LAYANAN

TB : cm. TD mmHg S: c N: x/menit R: x/menit

Subjective

ANAMNESA
LENGKAP
PENGKAJIAN

PEMERIKSAAN
FISIK
Objective

LENGKAP

PEMERIKSAAN
PENUNJANG (
(JIKA PERLU )
Planning Assessment

KEPUTUSAN LAYANAN
KLINIS (DIAGNOSA)

RENCANA LAYANAN
KLINIS
Executon

PELAKSANAAN
LAYANAN