Anda di halaman 1dari 58

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas : KALIWUNGU
Kab./Kota : KENDAL
Tanggal : 19 S/D 23 SEPTEMBER 2016
Surveior : dr.Hj.ANITA NUZULIA,M.Kes

Kriteria.1.1.1. REKOMENDASI
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Seharusnya tahun ini Puskesmas membuat RUK untuk Tahun 2017 dan RPK tahun ini
Ep 6

Kriteria 1.1.2.
EP 1. sebaiknya terekam pada Notulen
EP 2 sebaiknya terekam pada analisis umpan balik
EP 3

Kriteria 1.1.3.
EP 1

EP 2 Bukti-bukti inovasi dlm perbaikan program maupun pelayanan puskesmas.sebaiknya menggunakan metode PDCA/PDSA
Hasil perbaikan program sebaiknya ,ditunjukkan dng perbaikan mekanisme kerja ( SOP ), dan atau penggunaan teknologi
EP 3 u/perbaikan mutu pelayanan
EP 4

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4 Bukti Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring ,sebaiknya terekam

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2 Bukti Sosialisasi layanan pd pengguna layanan.sebaiknya didukung Notulen

Kriteria 1.2.2.
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor ttg tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan puskesmas
EP 1 sebaiknya terekam lengkap
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program dan lintas
EP 2 sektor, ADA dan sebaiknya Terinci

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5 Bukti pelaksanaan komunikasi dgn masyarakat u. memfasilitasi kemudahan akses sebaiknya terekam
Media komunikasi yg disediakan sebaiknya terekam dng bukti adanya komunikasi masyrakat/pengguna dgn pengelola atau
Ep 6 pelaksana

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
SOP ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik dlm penyelenggaraan dan pelaksanaan program pelayanan di
EP 3 puskesmas dan hasil kajiannya sebaiknya terekam
EP 4 ada Bukti hasil kajian dan tindak lanjutnya terhadap masalah POTENSIAL. sebaiknya terekam
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan, dan pelayanan puskesmas serta tindak lanjutnya sebaiknya
EP 5 konsisten
Bukti pemberian informasi kpd masyrakat ttg kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
EP 6 informasi kpd masy,sebaiknya terekam
EP 7 Bukti perbaikan alur kerja dlm pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas ,, sebaiknya terekam
EP 8 Bukti pelaksanaan Konsultasi sebaiknya terekam
EP 9
EP 10
EP 11

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

Kriteria 1.3.1.
EP 1
dlm Kebijakan Perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja sebaiknya menyebutkan fokus penilaian kinerja pd peningkatan
EP 2 kinerja UKM dan UKP
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan penilaian kinerja secara periodik

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya mohon dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2

KRITERIA 2.3.4.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.3.8
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 2.3.13.
EP 1

EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.14.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
: KALIWUNGU
: KENDAL
: 19 S/D 23 SEPTEMBER 2016
: dr.Hj.ANITA NUZULIA,M.Kes

REKOMENDASI

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas ,sebaiknya sesuai
Bukti pertimbangan rasio jml penduduk dan ketersediaan pelayanan. Sebaiknya lengkap

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliaraan ,,ada agar di- lengkapi
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dilengkapi
Bukti monitoring.dilengkapi
Bukti monitoring.dilengkapi

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan, sebaiknya lengkap


Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring PEMELIHARAAN AGAR DI LENGKAP
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring sebaiknya LENGKAP
Bukti tindak lanjut sebaiknya lengkap
Daftar peralatan yg perlu kalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi sebaiknya dilengkapi
ada bukti Izin peralatan
Persyaratan kompetensi u/tiap jenis tenaga yg ada seharusnya semua
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thd persyaratan rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut sebaiknya
lengkap

Bukti berupa surat izin sesuai yg dipersyaratakan sebaiknya lengkap

Bukti evaluasi thd struktur organisasi puskesmas sebaiknya secara periodik


Bukti evaluasi thd struktur organisasi puskesmas sebaiknya ada

Pola ketenagaan pemetaan kompetensi, rencanapengembangan kompetensi Ka puskesmas, penangung jawab program dan
pelaksana kegiatan, sebaiknya lengkap
Pola ketenagaan, pemetaan komptensi. sebaiknya lengkap

Bukti ealuasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan sebaiknya lengkap

Kerangka acuan program orientasi dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi ,dibenarkan
SOP Pencatatan dan Pelaporan dan dokumen RR. Agar dilengkapi .

SOP Pencatatan dan Pelaporan dan dokumen RR. Agar dilengkapi .

SOP Komunikasi dgn sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas agar diengka
.

SOP umpan balik (pelaporan ) dr pelaksana kpd pimpinan pusk atau penangung jawab program u/perbaikan kinerja agar
dilengkapi .

Bukti rekaman pembinaan, koordinasi dan komunikasi di lengkapi


Bukti evaluasi peran sektor, agar jelas

SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas, agar dilengkapi .


SK, Pedoman, SOP pengendalian dokumen dan sop pengendalian rekaman, agar dilengkapi .

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal agar dilengkapi .


Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal , sebaiknya lengkap
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal, sebaiknya lengkap
SK Ka Pusk ttg manajemen resiko, Panduan manajemen resiko, Hasil pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko,
analisis resiko, pencegahan resiko , di lengkap
Hasil kajian dan tindak lanjut thd gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya,di lengkapi

Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal, penanggung jawab kegiatan tiap kegiatan
pembinaan,di lengkapi
Rekam kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan,bbelum lengkap
Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan,agar dilengkapi
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya, agar dilengkapi .

SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan,di lengkapi


Hasil audit kinerja pengelola keuangan.di lengkapi

Pnduan pengelolaan keuangan, dokumen rencanaanggarann, dok proses pengelolaan keuangan


Dokumen laporan dan penanggung jawab keuangan,di lengkap
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan,di lengkapi

SOP analisa data di benar kan

Bukti evaluasi tindak lanjut pengelolaan data dan informasi agar dilengkapi .

Brosur, leaflet ttg hak dan kewajiban sasaran dan pasien/pengguna jasa puskesmas,agar di lengkapi
SKKa Pusk dan SOP u/memenuhi hak dan kewajiban pengguna,di lengkapi
Peraturan internal karyawan sesuai dgn visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas ,di lengkapi

Bukti tindak lanjut hasil , seharusnya ada

Ada program Pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan program Pemeliharaan ,agar di lengkapi
seharusnya tampak
seharusnya tampak

seharusnya tampak

seharusnya tampak
Dokumen Pencatatan dan Pelaporan Barang Inventaris , agar dilengkapi .
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 3.1.4.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 3.1.6.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
: KALIWUNGU
: KENDAL
: 19 S/D 23 SEPTEMBER 2016
: dr.Hj.ANITA NUZULIA,M.Kes

REKOMENDASI
SK penanggung jawab manajemen mutu,dilengkapi
Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggungjawab manajemen mutu,di lengkapi
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas,sebaiknya disusun bersama
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu,tidak disusun bersama
Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja ,
agar didukung dokumentasi

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas di lengkapi


Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen yang mendukung
SOP pertemuan tinjauan manajemen, hasil pertemuan dan rekomendasi sebaiknya ada

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut sebaiknya ada

seharusnya semua faham peran masing masing


Identifikasi fihak terkait dan peran masing-masing sebaiknya semuanya terlibat
Notulen rapat atau catatan menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari fihak terkait. Rencana program
perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan,sebaiknya tampak

Laporan kinerja, analisa dan bukti kinerja,di lengkapi

SOP audit internal. Pembentukan Tim Auidit Internal, Pelatihan Tim Audit Internal, Program Kerja audit internal lengkapi
Laporan hasil audit internal ,sebaiknya tampak
Laporan tindak lanjut temuan audit internal, agar di lengkap
SOP Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal, agar dilengkapi .

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja Puskesmas di lengkapi


Bukti Pelaksanaan Survei atau kegiatan Forum-Forum Pemberdayaan Masyarakat , sebbaiknya terekam
Analisis dan Tindak lanjut thd Asupan ,sebaiknya ada
SK Ka Pus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yg
dikumpulkan sebaiknya secara periodik .
sebaiknya terekam pelaksanaan perbaikan mutu .
SOP tindakan korektif,,di lengkapi
SOP tindakan preventif,,dilengkapi
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesua .sebaiknya ada

Kerangka acuan kaji banding , di lengkapi


Instrumen kaji banding ,,sebaiknya disusun bersama
Dokumen pelaksanaan kaji banding ,agar di lengkapi
Analisis hasil kaji banding, lebih jelas
Rencana tindak lanjut hasil kaji banding agar di lengkapi
pelaksanaan tindak lanjut Kaji Banding sebaiknya terekam
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan kaji banding , agar Tampak
BAB.IV. Program Puskesmas Yang Berorientasi Sasaran ( PPBS)
Puskesmas : Kaliwungu
Kab./Kota : Kendal
Tanggal : 20 s/d 22 September 2016
Surveior : Didik Nusantoro. SKM.,MM

KRITERIA 4.1.1. REKOMENDASI


EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 laksanakan sosialisasi kegiatan UKM kepada masyarakat, kelompok masyarakat , maupun individu dengan
didukung bukti yang menguatkan ( surat undangan, daftar hadir, foto kegiatan, catatan pelaksanaan sosialisasi di
buku kegiatan petugas atau di buku notulen )
EP 6
EP 7

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana yang telah dilakukan. Serta dokumentasikan
buktinya.

KRITERIA 4.1.3.
Selain identifikasi masalah, lakukan juga identifikasi perubahan regulasi , perubahan Pedoman , maupun
EP 1 pengembangan teknologi
Selanjutnya lakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan tersebut
EP 2
Selanjutnya lakukan pembahasan peluang inovatif melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas sektor. Serta dokumentasikan bukti pelaksanaan dan hasilnya.
EP 3
Selanjutnya susunlah Rencana perbaikan inovatif, laksanakan, evaluasi, dan lakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 4 evaluasi.
Selanjutnya Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan sosialisasikan kepada lintas program, lintas sektor
EP 5 terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Serta dokumentasikan pelaksanaan sosialisasinya

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi

KRITERIA 4.2.2.
Siapkan Bukti yang kongkrit tentang penyampaian informasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat
EP 1 dan sasaran kegiatan UKM
EP 2 Notulen mohon dibuat/ ditulis lebih lengkap . Serta lengkapi dengan foto kegiatan
EP 3 Notulen mohon dibuat/ ditulis lebih lengkap . Serta lengkapi dengan foto kegiatan
Buat instrumen (Ex : kuesioner / chek list ) dan tulok ukur untuk melakuikan evaluasi kejelasan penyampaian
EP 4 informasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
EP 5

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
Lakukan evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya. Serta
EP 2 Dokumementasikan kegiatan dan hasilnya.
lakukan sosialisasi Alur atau tahapan kegiatan dengan jelas kepada masyarakat ( buat jadwal sosialisasi dan buat
EP 3 dokumentasi kegiatannnya )
Dan juga lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
EP 4 UKM Puskesmas
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
EP 5 UKM Puskesmas. Dan Dokumentasikan buktinya
Lengkapi data dukung/ dokumentasi penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk
EP 6 jika terjadi perubahan waktu atau tempat

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
sebelum menyusun Rencana Tindak Lanjut , mohon terlebih dahulu dilakukan analisis penyebab masalah /
EP 2 hambatan
EP 3
EP 4 Lakukan Tindak lanjut dari keseluruhan RTL yang telah disusun
EP 5 lakukan Evaluasi keberhasilan terhadap Tindak lanjut yang telah dilakukan

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Lakukan tindak lanjut dari setiap keluhan
Berikan informasi umpan balik kepada masyarakat / sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
EP 5 keluhan . Dokumentasikan buktinya

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Kaliwungu
Kab./Kota : Kendal
Tanggal : 20 s/d 22 September 2016
Surveior : Didik Nusantoro. SKM.,MM

KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI


EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
EP 4 ditugaskan

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
lakukan juga sosialisasi Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut pada sasaran. Lengkapi notulen untuk sosiallsasi
EP 2 pada linsek. Sebaiknya Kegiatan sosialsasi dilengkapi foto kegiatan.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
EP 3 lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

KRITERIA 5.1.4
EP 1 Lengkapi data dukungnya dengan foto kegiatan
Susun notulen pembinaan yang isi/ diskripsinya bisa menggambarkan dari materi pembinaan yaitu Tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku
EP 2
EP 3 Buat Jadwal pembinaan secara periodik dan tertulis
Susun notulen sosialisasi yang isi/ diskripsinya bisa menggambarkan dari materi yang disampaikan yaitu mencakup
EP 4 Tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan dan jadwal pelaksanaan kegiatan .
lakukan juga koordinasi linprog dan linsek lewat pertemuan antar individu / anjangsana. Catat tanggal, hari , tempat dan
hasil koordinasi di buku kegiatan. Lengkapi dengan foto kegiatan pelaksanaan koordinasi. Untuk koordinasi linsek juga bisa
dilakukan lewat pertemuan linsek di kantor Kecamatan.
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 5.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2 Susunlah rencana pemberdayaan masyarakat
EP 3 Aktifkan lagi pelaksanaan SMD oleh masyarakat
EP 4
Aktifkan lagi masyarakat untuk melakukan SMD dan MMD , sehingga bisa muncul perencanaan dan pelaksanaan
EP 5 UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 Meski terlambat mohon segera disusun RUK Puskesmas Th 2017 dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2
Mohon disusun RUK 2017 dengan kejelasan sumber pembiayaan baik dari APBN,APBD,Swasta atau masyarakat
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Lakukan pembahasan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran untuk menyusun RUK 2017
EP 4 Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK 2016
EP 5 Susunlah jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan masyarakat/ sasaran

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 lengkapi data dukung hasil monitoring proses pelaksanaan kegiatan maupun pencapaian kegiatan
EP 2 Susun lah Jadwal monitoring
Lakukan pembahasn hasil monitoring, dokumentasikan bukti pembahasan maupun rekomendasi hasil pembahasannya
EP 3
Lakukan penyesuaian rencana , bila berdasarkan hasil pembahasan hasil monitoring direkomendasikan untuk melakukan
EP 4 penyesuaian rencana.
EP 5
EP 6 Keseluruhan proses dan hasil monitoring mohon didokumentasikan.
EP 7 Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan mohon didokumentasikan.

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Notulen mohon dibuat lebih lengakap sehingga bisa menggambarkan proses dan hasilnya pertemuan. Serta lengkapi juga
EP 5 dengan foto kegiatan

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
Notulen mohon dibuat lebih lengakap sehingga bisa menggambarkan proses dan pesan yang dikomunikasikan dalam
pertemuan tersebut. Serta lengkapi juga dengan foto kegiatan. Komunikasi dengan lintas sektor juga bisa dilakuakn lewat
pertemuan lain baik di tingkat kecamatan maupun ditingkat desa.
EP 2
Koordinasi linprog maupun dengan linsek tidak harus melalui pertemuan kelompok. Tapi bisa dengan cara tatap muka/
anjangsana. Catat proses dan hasil koordinasi di buku kegiatan. Dan jangan lupa lengkapi dengan foto kegiatannya.
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.5.1.
Siapkan/ tunjukkan SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan
EP 1 sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2 susun juga jadwal monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 3 Mohon dibaca dan lebih dipahami kebijakan dan produr monitoring.
EP 4 Laksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 lakukan Evaluasi kinerja UKM secara periodik. Minimal 2x dalam setahun
EP 5 Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut mohon dievaluasi setiap tahun

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 Lakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Dan dokumentasikan hasilnya.
EP 2 Selanjutnya Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
EP 3 Selanjutnya Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2 lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 3
Dokumentasi hasil kajian dari keseluruhan UKM dan pelaksanaan tindak lanjut mohon disusun secara rinci dan
EP 4 dilaporkan kepada kepala Puskesmas
Lakukan pertemuan secara khusus untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
EP 5

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
laksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. Bila memungkinkan khusus membahas
EP 2 kinerja dan tindak lanjutnya.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan mohon dilaporkanke Dinkes Kabupaten Kendal.
EP 3

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
Hak dan kewajiban sasaran mohon dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
EP 2 terkait. Serta dokumentasikan pelaksanaannya

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
sebaiknya ada metode untuk memantau pelaksanaan aturan, tata nilai dan budaya dalam penyelenggaraan UKM tersebut
( EX : ada pemantauan secara berkala ; atau pendataan aduan dari masyarakat/ sasaran , linprog maupun linsek terkait )
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
EP 4 dengan aturan tersebut.
BAB.VI. Sasaran Kinerja Dan MDGs ( KMPP )

Puskesmas : Kaliwungu
Kab./Kota : Kendal
Tanggal : 20 s/d 22 September 2016
Surveior : Didik Nusantoro. SKM.,MM

KRITERIA 6.1.1. REKOMENDASI


EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Pemahaman PJ UKM dan Pelaksana terhadap upaya perbaikan kinerja perlu ditingkatkan
EP 5
Pemberian peluang inovasi ( melalui proses PDCA ) kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait
EP 6 untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas mohon ditingkatkan

KRITERIA 6.1.2.
Pertemuan pembahasan kinerja mohon didukung notulen yang relatif detail ( 5w + 1H) sehingga bisa menggambarkan
EP 1 proses pembahasan dan apa saja upaya perbaiakan yang dilakukan
Lakukan penilaiaan kinerja terhadap keseluruhan indikator kinerja UKM yang telah ditetapkan minimal 2 kali
EP 2 dalam setahun.
Tingkatkan komitmen Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja secara
EP 3 berkesinambungan dengan secara konsisten menerapkan siklus PDCA dan P1-P2-P3
EP 4 susun rencana perbaiakan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja untuk tiap UKM
EP 5 Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan untuk keseluruhan UKM

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
Berikan kesempatan seluas luasnya pada linprog dan linsek untuk memberikan saran inovatif dalam rangka
EP 2 perbaiakan kinerja UKM
EP 3 Tingkatkan keterlibatan lintas sektor terkait dalam penyusunan rencana perbaiakan kinerja
EP 4 Tingkatkan keterlibatan lintas sektor terkait dalam pelaksanaan perbaiakan kinerja UKM

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
Tingkatkan lagi jumlah tokoh agama , tokoh masyarakat , LSM dan sasaran yang diundang pertemuan untuk
EP 2 memberikan masukan perbaiakan kinerja. Dan lakukan secara berkala
EP 3
EP 4

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
Seluruh rangkaian kegiatan perbaiakan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analis kinerja, penyusunan
rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan mohon didokumentasikan secara
tertip, dan berurutan sehingga bisa menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja.

EP 2
Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor. Dan dokumentasikan buktinya
EP 3

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
Susun instrumen kaji Banding yang bisa digunakan untuk membandingkan kinerja UKM di Puskesmas kita dengan
EP 2 Kinerja UKM di Puskesmas yang dituju . Serta bagaimana pengelolaan dan pelaksaannya.
EP 3
EP 4 Susunlah rencana perbaiakn kinerja UKM berdasarkan hasil kaji banding
EP 5 Lakukan perbaikan kinerja. Dan susun laporannya
EP 6 Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Dan dokumentasikan hasil evaluasinya
lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding. Dan dokumentasikan hasil evaluasinya
EP 7
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 7.1.2.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 7.1.3.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

EP 8

KRITERIA 7.1.4.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.2.2.
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.4.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 7.4.3.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

EP 7

KRITERIA 7.8.1.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
: PKM KALIWUNGU
KABUPATEN KENDAL
: 20 sd 22 SEPTEMBER 2016
: dr. Djoko Mardijanto. M.Kes.

REKOMENDASI

pastikan semua petugas mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.


pastikan pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

pastikan keselamatan semua pelanggan terjamin di tempat pendaftaran (sempurnakan antrian pada pasien lansia).

pastikan semua pasien/keluarga yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
pastikan semua pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan dan informasi lain yang dibutuhkan dengan metode yang baik dan efektif

pastikan semua pelanggan mendapatkan informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
pastikan semua petugas memperhatian hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran dg
meningkatkan kepatuhan thd standart

lakukan pelatihan pada petugas pendaftaran dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

tingkatkan kompetensi dan kepatuhan thd SOP petugas pendaftaran


tingkatkan mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait.
tingkatkan upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas

pastikan semua pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klini
pastikan semua upaya tindak lanjut telah dilaksanakan.

semua identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dicatat dalam rekam medis
pastikan kelengkapan Informasi identifikasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajia
lain yang diperlukan tidak lengkap
tingkatkan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informas
tersebut

pastikan petugas Gawat Darurat Puskesmas tidak selalu melaksanakan proses triase
adakan pelatihan bagi petugas Gawat Darurat menggunakan kriteria ini.
prioritaskan pasien atas dasar urgensi kebutuhan.

lakukan kalibrasi terhadap semua peralatan shg ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
pastikan semua peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan dapat menjamin keamanan pasien dan petugas

sosialisasikan kebijakan dan prosedur pada semua petugas yang terkait dalam pelayanan klinis serta menerapka
dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

susun rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
penyusunan rencana layanan tersebut harus mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
tingkatkan pelayanan dengan memungkinkan pasien/keluarga memilih tenaga kesehatan

tingkatkan layanan yg dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan da
pasien/keluarga pasien
buat rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

pertimbangkan semua risiko yang mungkin terjadi pada pasien sejak awal dalam menyusun rencana layanan
tingkatkan kepatuhan terhadap SOP pemberian informasi efek samping dan risiko pengobatan
dokumentasikan dalam rekam medis rencana layanan set5iap pasien
pastikan semua rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

tingkatkan terhadap prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

semua harus dilakukan komunikasi dengan RS rujukan yang dituju.

semua pasien rujukan harus ada resume klinis saat dirujuk


pastikan resume klinis memuat kondisi pasien
pastikan resume klinis memuat tindakan yang telah diberikan ke pasien
pastikan resume klinis memuat kebutuhan tindakan pada pasien

Penyusunan dan penerapan rencana layanan semua harus mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan semua harus dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan diberika semua harus sesuai dengan rencana layanan
pastikan semua layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
pastikan semua perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
pastikan semua perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi semua diidentifikasi

sediakan data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
lakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
laksanakan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

belumditindaklanjuti semua keluhan pasien/keluarga pasien


pastikan semua keluhan dan tidaklanjut keluhan pasien/keluarga didokumentasikan.
pastikan kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

pastikan selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien
patikan semua anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

pastikan semua laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis


pastikan semua status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis

Penyusunan dan pelaksanaan layanan semuanya harus mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan harus mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralata
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien

semua pemesanan makanan harus didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

lakukan KIE gizi pada pada semua keluarga tentang pembatasn diit pasien
makanan harus disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, harus mendapat terapi gizi.

implementasi sistem monitoring asupan gizi dengan baik/ sesuai SPO.


semua pasien rawat inap harus ada catatan respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis

lakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

tingkatkan kepatuhanan terhadap kasusu sesuai dengan SOP rujukan


BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
EP 6
EP 7

EP 8
EP 9
EP 10
EP 11

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.1.8.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

EP 8

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2

EP 3
KRITERIA 8.4.4.

EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.5.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

: PKM KALIWUNGU
KABUPATEN KENDAL
: 20 sd 22 SEPTEMBER 2016
: dr. Djoko Mardijanto. M.Kes.

REKOMENDASI

lakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut


lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
sediakan kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja untuk pelayanan laboratorium dan pelayanan farmasi pada
Puskesmas rawat inap

lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja

sediakan prosedur pengelolaan reagen di laboratorium


pastikan ada pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur

tetapkan ada SPO menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
pastikan dilakukan monitoring proses untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
sediakan proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia

pastikan rentang nilai rujukan disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

lakukan evaluasi rentang nilai dan direvisi berkala seperlunya

lakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
semua harus ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
semua peralatan harus dilakukan kalibrasi dan apabila ada penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan.
harus dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten

dokumentasikan tentang pemantapan mutu internal dan eksternal

adakan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
perbaiki Kerangka acuan Keselamatan dan pelaksanaan program keselamatan laboratorium
petugas laboratorium harus melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium


berikan orientasi pada staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

sediaakan pelayanan obat 24 jam sehari selama 7 hari pada pelayanan Gawat Darurat
lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

laksanakan pelatihan khusus apabila ada persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat
tidak dapat dipenuhi,

harus ada dokumentasi bahwa ada pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten

Pemberian obat harus disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
pastikan semua petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
pastikan semua petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

segala efek samping obat harus didokumentasikan dalam rekam medis

lakukan evaluasi dari hasil informasi yang dikumpulkan


laksanakan sesuai dengan tugas dan tangungjawabnya akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
akses petugas terhadap informasi dilaksanakan harus sesuai dengan kebijakan dan prosedur
hak untuk mengakses informasi tersebut harus mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

lakukan sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medik sesuai pedoman
sediakan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
pastikan isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis sesuai pedoman.

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan harus dipantau/ada monitorin secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab

sediakan kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan


Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat pastikan dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal
yang ditetapkan
lakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.

lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya

ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman yang baik/menyeluruh

Program tersebut harus mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

tingkatkan kepatuhan petugas terhadap prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
pastikan sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
dokumentasikan hasil pemantauan tersebut

adakan keg untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis harus berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan
klinis

sediakan informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja pada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan,
lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

tenaga kesehatan yg diberi kewenangan khusus, harus dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan (contoh petugas Rekam medis, pelaksanaan
MTBS dsb)

lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1.

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

EP 10

KRITERIA 9.1.2.

EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 9.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 9.2.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

EP 6
EP 7

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2

EP 3

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
EP 6
EP 7

EP 8

KRITERIA 9.4.3.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 9.4.4.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

: PKM KALIWUNGU
: KABUPATEN KENDAL
: 20 sd 22 SEPTEMBER 2016
: dr. Djoko Mardijanto. M.Kes.

REKOMENDASI
tingkatkan peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien

lakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
kepala PKM dan tenaga yanis harus melakukan evaluasi maupun tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis oleh
lakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap terhadap semua KTD, KTC, KPC, maupun KNC.

KTD, KTC, dan KNC belum semua dilakukan analisis dan tindak lanjut.
identifikasikan risiko-risiko pelayanan klinis sudah diidentifikasi namun belum semua dianalisis dan ditindaklanjuti
lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
lakukan upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti hasil
berdasarkan analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,

lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
semua petugas harus menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

alokasi sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
tingkatkan kerterlibatkan tenaga kesehatan dalam kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
adakan program/kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien dan mutu dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti

lakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan harus ditingkatkan dalam
organisasi
sosialisasikan pada semua tenaga klinis dan manajemen agar memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis harus menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
Kepala Puskesmas mengajak dengan semua tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis harus sesuai
dengan rencana
laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

SOP layanan klinis disusun dan dibakukan harus didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
Standar layanan klinis harus disusun berdasarkan acuan yang jelas
sediakan dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

penyusunan standar/prosedur layanan klinis harus sesuai dengan prosedur

tetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.


lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien

penetapan target harus mempertimbangkan sumberdaya yang dimiliki


libatkan semua tenaga profesi kesehatan yang terkait dalam proses penetapan target tersebut

data mutu layanan klinis harus dikumpulkan secara periodik.


dokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
lakukan an alisisdata mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menentukan rencana dan langkah-langka
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

pastikan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berfungsi dengan baik

pastikan ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun

kumpulkan secara teratur data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamata
pasien
lakukan analisis penyebab masalah
tetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu sesuai analisis
rencanakan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
harus ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
tunjuk penanggungjawab pemantau pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncananakan
laksanakan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Petugas harus mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
lakukan perbaikan yg harus ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

sediakan penetapan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
laksanakan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan da
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
laksanakan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota