Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PADA KLIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS UNION FRAKTUR 1/3 FEMUR
DI RUANG PRABU KRESNA RS KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Oleh:
STEPHEN FERLIUS
NIM. P1337420918139

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS UNION FRAKTUR 1/3 FEMUR
DI RUANG PRABU KRESNA RS WONGSONEGORO
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 56 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Status Perkawinan : Sudah Menikah
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Swasta
9. Alamat Lengkap : Caireng
10. Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30 Oktober 2018
11. Tanggal Pengkajian : 12 November 2018
12. Nomor Register : 443xxx

B. Penanggung Jawab Klien


1. Nama : Ny. S
2. Hubungan dengan Klien : Istri
3. Umur : 52 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Alamat Lengkap : Caireng

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan.
B. Kronologi Penyakit

Keluarga mengatakan klien datang ke IGD RS Wongsonegoro pada hari selasa, 30


oktober 2018 karena jatuh dari kanopi. Klien naik ke kanopi karena berniatan untuk
memperbaiki atap, akan tetapi ternyata pasien terpeleset dan klien terjatuh yang
membuat kaki kiri klien mengalami fraktur dibagian paha kanan.
C. Pengaruh Penyakit

Keluarga mengatakan setalah jatuh pasien langsung dibawa ke rumah sakit dengan
dibopong, setelah itu mobilitas klien menjadi menurun, klien tidak bisa toileting
sendiri, makan minum dibantu, dan klien bedrest ditempat tidur. Sebelumnya klien
masih bisa melakukan aktifitas secara mandiri, klien mengatakan jika kegiatan
tersebut masih bisa dilakukan maka klien tidak akan meminta bantuan kepada orang
lain atau keluarganya.

D. Yang diharapkan Pasien dari Pelayanan Kesehatan

Klien dan keluarga berharap mendapatkan pelayanan terbaik dan fasilitas yang baik
supaya bisa segera pulih dan pulang kerumah, serta mampu untuk melakukan aktifitas
sendiri.

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Masa Anak-anak

Keluarga dan klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat dirumah sakit,
klien hanya rawat jalan masuk IGD dan setelah itu langsung pulang.

2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya


Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini, namun klien pernah
mengalami sakit seperti batuk, flu dan dapat sembuh dengan meminum obat yang di
beli di toko obat atau dirawat jalan setelah periksa di IGD.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang


Klien kooperatif untuk diajak berkomunikasi, klien mampu menjawab pertanyaan
yang ditanyakan. Klien terlihat lemah dan hanya bisa berbaring ditempat tidur karena
kaki kirinya dipasang traksi.
4. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi baik itu makanan, minuman, obat-obatan
maupun perubahan cuaca.
5. Pengobatan Terakhir
Keluarga mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat-obatan 2 bulan terakhir. Klien
mengatakan jika pegel-pegel klien hanya memijit bagian yang pegel saja.
IV. RIWAYAT SOSIAL
Keluaga klien mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit menular yang ada
didaerah sekitar tempat tinggalnya. Klien tinggal dengan anak ke 4 dan 5 bersama istrinya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Klien tinggal bersama anak ke 4 dan k 5, juga istrinya, sebelumnya tidak ada
anggota keluarga yang pernah dirawat dengan masalah yang dialami klien saat ini. Dalam
keluarga klien tidak terdapat penyakit keturunan seperti Diabetes mellitus, Asma dan
Hipertensi, serta tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti HIV, Hepatitis B,
maupun influenza. Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit maka keluarga akan
merasa sedih, saat klien dirawat saat ini anak-anak klien bergantian untuk menjaga dan
merawat klien dirumah sakit, klien tidak pernah ditinggal sendirian.
Genogram

Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Menikah
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah
VI. PENGKAJIAN BIOLOGIS
A. Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kiri karena fraktur akibat jatuh dari
kanopi. Klien tidak banyak gerak untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Klien tidak
mempunyai riwayat pembedahan apapun, baru kali ini klien menjalani pembedahan.

1. Provocative / Palliative (P)


Klien jatuh dari kanopi karena ingin memperbaiki atap, sehingga klien
menngalami fraktur femur dekstra, factor yang memperberat yaitu apabila klien
menggerak – gerakkan kaki kirinya, usaha yang dilakukan umtuk mengurangi
nyeri klien berusaha semaksimal mungkin untuk tidak menggerakkan kaki dan
tangan kirinya.
2. Quality / Quantity (Q)
Menurut klien rasa nyeri yang dirasakannya seperti ditusuk – tusuk, cekot-cekot,
telihat klien meringis apabila sengaja atau tidak sengaja kaki kirinya digerakkan.
3. Regional (R)
Rasa nyeri terjadi dibagian paha kiri yang mengalami patah tulang, rasa sakit tidak
menyebar.
4. Severity Scale (S)
Rasa nyeri yang dirasakan klien termasuk skala nyeri 5 (nyeri sedang) skala nyeri
dari 1-10.
Keterangan : 0 : tidak nyeri
1.3 : nyeri ringan
4.6 : nyeri sedang
7.9 : nyeri berat
10 : nyeri sangat berat
5. Timing (T)
Nyeri timbul apabila klien melakukan mobilisasi, nyeri dirasakan kadang –
kadang, apabila klien secara sengaja atau tidak sengaja menggerakkan kaki kirinya
B. Aktivitas Istirahat
Di rumah : Klien bekerja sebagai pegawai swasta.
Di RS : Klien hanya dapat berbaring dan beristirahat di tempat tidur, semua
aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat.
C. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah : Klien BAB  1 x/hari, berwarna kuning, bau khas feces dan
konsistensi padat. Sedangkan BAK  klien 6 – 7 x/hari, berwarna
kuning jernih dan berbau amoniak.
Di RS : Selama dirawat dirumah sakit klien mengatakan belum BAB Dan
BAK klien  5 – 6 x/hari, berwarna kuning dan berbau amoniak.

D. Kebersihan Diri (Personal Hygien)


Di rumah : Klien mandi 2 x / hari, gosok gigi 3 x/hari, cuci rambut 2 – 3 x /
minggu.
Di RS : Klien hanya diseka oleh keluarganya, klien mengatakan sudah
lama tidak mencuci rambut. Saat ingin BAB atau BAK klien
dengan di bantu oleh keluarganya.
E. Istirahat dan Tidur
Di rumah : Klien tidur pada siang hari  2 – 3 jam dan pada malam hari  8
jam. Klien mengatakan terkadang juga tidak pernah tidur siang
karena merasakan panas.
Di RS : Klien istirahat di tempat tidur saja, klien bedrest karena fraktur
dibagian femur, sehingga membuat klien tidak bisa duduk, saat
bergerak untuk miring kanan dan kiri klien merasakan sakit.
F. Cairan
Klien mengatakan lebih suka minum teh daripada air putih. Tidak ada
pantangan minuman yang diminum klien. Klien minum saat merasa haus saja.
G. Makan dan Minum
Di rumah : Klien makan 3 x/hari, dengan menu berupa nasi putih, sayur, dan
lauk pauk, dan tidak ada mempunyai makanan pantangan. Klien
suka minum air putih dan teh.
Di RS : Pola makan klien 3 x/hari dan tidak dapat menghabiskan makanan
yang disediakan di Rumah Sakit, klien mengatakan tidak nafsu
makan, klien suka makan buah pisang. Dan jenis minuman yaitu
air putih dan terkadang teh.
H. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida Pernafasan
Dirumah : Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai masalah
dipernafasan, klien juga tidak pernah menggunakan alat bantu nafas.
Di RS : Klien tidak mempunyai masalah pernafasan, klien tidak pernah
dirawat dengan gangguan pernafasan.

I. Kardiovaskuler
Klien mengatakan saat melakukan aktifitas cepat lelah karena faktor usia.
Klien juga tidak pernah mengeluh nyeri dada, sering berdebar-debar maupun berat
dibagian dada.
J. Seksualitas
Klien berusia 56 tahun. Klien tidak ada masalah dalam hubungan seksual
karena klien mempunyai 5 orang anak.
K. Rekreasi
Di rumah : Klien menonton TV dan mendengarkan radio maupun musik.
Di RS : Klien menonton tv dan mengobrol Bersama keluarga dan perawat.

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Psikologis
Klien mengatakan merasa senang karena anak-anaknya masih peduli dengannya.
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu klien yakin akan sembuh, klien sabar
dalam menunggu kesembuhannya walaupun waktunya cukup lama, kemampuan
adaptasi klien baik terbukti dengan klien sangat kooperatif dengan perawat dan
tenaga medis lainnya. Klien sedih karena belum bisa beraktivitas seperti biasa,
klien mengatakan capek tidur terus.
B. Hubungan Sosial
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, dibuktikan dengan keakraban klien
dengan keluarganya. Hubungan klien dengan orang lain maupun perawat baik
terlihat keterbukaan klien saat berkomunikasi. Keluarga mengatakan klien senang
mengobrol dengan tetangga disekitar tempat tinggalnya. Klien berusia 56 tahun
sehingga hanya melakukan pekerjaan rumah yang masih bisa klien lakukan.
C. Spiritual
Klien beragama Islam, selama berada di RS klien tidak pernah melaksanakan
shalat karena keadaan yang dialami saat ini dan klien hanya berzikir dan berdo’a
semoga cepat sembuh dan bisa segera pulang.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V6M5
2. Kondisi klien secara umum : Cukup bersih, bedrest
3. TTV : TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/mnt
N : 86 x/mnt Suhu : 36,3 °C
4. Pertumbuhan fisik :
BB : 60 kg
TB : 157 cm
Postur tubuh sudah mulai mengalami penurunan karena faktor usia.
5. Keadaan kulit : warna kulit sawo matang, tekstur sudah mulai beekeriput,
tidak ada masalah kulit.

B. Head To Toe

1. Kepala
Bentuk simetris, tidak ada benjolan pada kepala, tidak terdapat perdarahan
serta peradangan pada kulit kepala, kebersihan cukup (tidak terdapat kutu atau
ketombe). Rambut lurus bergelombang, klien sudah beruban dan kebersihan
kurang karena selama dirawat klien tidak mencuci rambut.
a. Mata
Mata simetris, pupil isokhor, sklera tidak ikterik, konjungtiva merah,
penglihatan mulai menurun, tidak memakai alat bantu penglihatan seperti
kacamata.

b. Hidung (Penciuman)
Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat benda asing dan
tidak ada peradangan mukosa juga tidak terdapat polip, tidak ada
penumpukan secret dank lien tidak merasakan nyeri.
c. Telinga (Pendengaran)
Bentuk simetris, fungsi pendengaran mulai menurun, tidak terdapat benda
asing, ada sedikit serumen, saat berbicara dengan klien harus dengan nada
agak keras supaya klien berespon, karena saat klien tidak mendengar klien
akan tersenyum dan tertawa. Tidak terdapat peradangan serta perdarahan
pada telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran.
d. Mulut dan Gigi
Bentuk simetris, tidak terdapat peradangan maupun perdarahan, gigi
tampak hitam dan ompong dibagian depan, klien tidak mengguanakan gigi
palsu, fungsi pengecapan baik, klien bisa diajak berkomunikasi.

2. Leher

Tidak ada pembesaran getah kelenjar tiroid dan getah bening, pergerakan tidak
kaku, kebersihan cukup dan tidak ada tekanan vena jugularis, klien
mengatakan tidak mengalami masalah menelan.

3. Dada

a. Jantung:
I : Ictus Cordis tampak di IC ke 4 dan 5
P: Ictus Cordis teraba di IC ke 4 dan 5
P: Redup
A: S1 dan S2 normal, tidak terdapat suara jantung tambahan
b. Paru-paru
I: Ekspansi dada sama kanan dan kiri
P: Vokal fremitus teraba sama kanan dan kiri
P: Sonor
A: Vesikuler

4. Abdomen
I : Tidak ada lesi, tidak terjadi asites
A : Bising usus 12x/menit
P : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
P : Tympani

5. Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada msalah dibagian genital, klien sudah
menikah dan mempunyai anak.
6. Ekstremitas
a. Atas
Bagian ekstremitas klien lengkap tidak ada kekurangan atau kelainan, tidak
ada gangguan pergerakan, sudah mulai terjadi penurunan fungsi otot
karena faktor usia.

b. Bawah
Bagian ekstremitas klien lengkap tidak ada kekurangan atau kelainan, klien
tidak bisa menggerakkan bagian kaki khususnya kaki sebelah kiri karena
mengalami fraktur femur. Klien tidak berani menggerakkan kakinya karena
merasakan nyeri yang menusuk. Terpasang Traksi dibagian femur sinistra.

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Nama pasien : Tn. S

Tanggal 12 November 2018


NILAI KETERANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN AN
HEMATOLOGI EDTA
(B)

HEMA LENGKAP (WB


EDTA)
Hemoglobin 14.8 3.6-11 10^3/ul H
Hematokrit 4.90 3.8-5.2 10^6/uL
Eritrosit 4.90 11.7-15.5 g/dL L
Leukosit 60 35-47 % L
Netrofil 68.1 80-100 fL
Limfosit 16.3 26-34 pg L
Monosit 10.4 32-36 g/dL
Eosinofil 4.9 150-440 10^3/ul
Basophil 0.2 11.5-14.5 %
Trombosit 120 %
Mcv 69.6
Mchc 30.2 0.045-0.44 10^3/ul
Glukosa 94 0-0.2 10^3/ul
Ureum 19.5 1.8-8 10^3/ul H
Creatinin 0.9 0.9-5.2 10^3/ul
Sgot 28 0.16-1 10^3/ul
Sg PT 38 2-4 %
Natrium 142 0-1 %
Kalium 3.50 50-70 % H
Calcium 25-40 % L
2. Radiologi
Tgl Pemeriksaan : 12-11-2018 (14:45:48)
TS Yth.dr.
X Foto Femur kanan AP lateral (ICD_9_88.27)
Klinis :
- Tampak discontinuitas inter trochanterika
- Aposisi, alignment baik
- Sendi Coxae baik
- Agak bowing
- Soft tissue bengkak
- Struktur tulang baik
Kesan : fraktur inter Trochanterika kanan
- Post ORIF (1 plate dan 6 screw) pada Femur 1/3 proksimal dengan fraktur inter
Trochanterika kanan
- Kedudukan tulang baik, garus fraktur minimal
- Soft tissue bengkak

3. Pengobatan
Tanggal 12 November 2018 Tanggal 13 November 2018 Tanggal 14 November 2018
Infus : Infus :
Infus :
- Ringer Laktat 20 tpm - Ringer Laktat 20 tpm 1x
- Ringer Laktat 20 tpm 1x
1x sehari sehari
sehari
Oral : Oral :
Oral :
- Cefadroxil 3 x 500 - Cefadroxil 3 x 500
- Cefadroxil 3 x 500
- Ranitidin 3 x 1 - Ranitidin 3 x 1
- Ranitidin 3 x 1
Injeksi Injeksi
Injeksi
- Ketorolac/2ml 3x sehari - Ketorolac/2ml 3x sehari
- Ketorolac/2ml 3x sehari
- Ranitidin/2 ml3x sehari - Ranitidin/2 ml3x sehari

X. ANALISA DATA
NO DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri Gangguan rasa nyaman
P : Fraktur Femur (nyeri)
Q : Ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
S : skala 5
T : setiap digerakkan
DO: - Nyeri dirasakan klien apabila klien secara
sengaja atau tidak sengaja menggerakkan kaki
kirinya
- Wajah klien tampak meringis.
TD : 130 / 80 mmHg
N : 86 x / mnt
R : 20 x / mnt
T : 36,3 ºC
2 DS: Klien mengatakan paha kiri tidak bisa digerakkan Hambatan mobilitas fisik
dan kaku
DO: - Klien tidak bisa beraktivitas dan hanya
berbaring di tempat tidur.
- Kaki sakit saat digerakkan
- Klien tampak susah untuk miring kanan dan
miring kiri
3 DS: Klien mengatakan kakinya sakit dan diperban Kerusakan integritas
jaringan
DO: - Kaki kanan tampak terpasang balut
- Kaki tampak terpasang traksi
- Ada luka jahitan bekas operasi
- Luka tertutup

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN


Dx.
No Hari/Tgl/Jam TUJUAN DAN INTERVENSI TTD
Kep KRITERIA
HASIL
1 Setelah dilakukan 1400 :
1 Senin, 12
Asuhan Manajemen Nyeri
November
Keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
2018
selama 3x 8 jam komprehensif yang meliputi
13.00 WIB Nyeri akut P,Q,R,S,T
berkurang dengan 2. Observasi adanya petunjuk non
kriteria hasil : verbal mengenai
1605 : ketidaknyamanan
Kontrol nyeri 3. Gunakan strategi komunikasi
dipertahankan pada terapeutik untuk mengetahui
skala 3 dan pengalaman nyeri dan
ditingkatkan pada sampaikan penerimaan pasien
skala 2 terhadap nyeri
1. Menggunakan 4. Gali bersama faktor faktor
tindakan yang dapat menurunkan atau
pengurangan memperberat nyeri.
nyeri tanpa 5. Kendalikan faktor lingkungan
analgesic dan faktor lain yang dapat
(relaksasi, mencetuskan dan
pengalihan meningkatkan nyeri.
perhatian, 6. Ajarkan penggunaan teknik
kompres hangat) non farmakologi yaitu relaksasi
2. Menggunakan nafas dalam, pengalihan
analgesik yang perhatian (berbincang ) dan
direkomendasika kompres hangat,
n (penggunaan 7. Berikan penurun nyeri yang
ketorolac). optimal dengan peresepan
3. Melaporkan nyeri analgesik.
terkontrol
(menurun ke
skala 2).
Ket:
1 : tidak pernah
menunjukkan
2 : jarang
menunjukan
3 : kadang-kadang
menunjukkan
4 : sering
menunjukkan
5 : secara konsisten
menunjukkan
2102
Tingkat nyeri
1. Nyeri yang
dilaporkan
(ditingkatkan ke
skala 4) nyeri
berkurang ke
skala 2.
2. Ekspresi nyeri
wajah
(dipertahankan
pada skala 3 dan
dapat
ditingkatkan ke
skala 4), pasien
tampak tidak
menahan nyeri
dan menangis.
3. Ketegangan
otot(dipertahanka
n pada skala 3
dan dapat
ditingkatkan ke
skala 4), pasien
tidak tampak
banyak
menggunakan
kekuatan otot.
4. Menggosok area
terkena nyeri
(dipertahankan
pada skala 4 dan
dapat
ditingkatkan ke
skala 5)

Ket :
1 :Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

Senin, 12 2 Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan pasien dalam


2
November Asuhan mobilisasi
2018 Keperawatan 2. Latih pasien dalam pemenuhan
13.00 WIB selama 3x 8 jam kebutuhan ADLs secara mandiri
hambatan mobilitas sesuai kemampuan
fisik berkurang 3. Dampingi dan Bantu pasien saat
dengan kriteria mobilisasi dan bantu penuhi
hasil : kebutuhan ADLs pasien.
4. Berikan alat bantu jika klien
NOC memerlukan.
Joint 5. Ajarkan klien untuk melakukan
Movement : Active latihan gerak aktif pada
 Mobility level ekstremitas yang tidak sakit
 Self care : ADLs
 Transfer 6. Ajarkan pasien bagaimana
performance merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
Kriteria Hasil: 7. Bantu klien melakukan latihan
 Klien meningkat ROM.
dalam aktivitas 8. Kolaborasi dengan ahli
fisik fisioterapi untuk latihan fisik
 Mengerti tujuan klien
dan peningkatan
mobilitas
 Memverbalisasik
an perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
 Memperagakan
penggunaan alat
 Bantu untuk
mobilisasi
(walker)
Senin, 12 3 Setelah dilakukan NIC
3
November Asuhan Pressure Management
2018 Keperawatan  Anjurkan pasien untuk
13.00 WIB selama 3x 8 jam menggunakan pakaian yang
kerusakan longgar
integritas kulit  Hindari kerutan pada tempat
berkurang dengan tidur
kriteria hasil :  Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
NOC  Mobilisasi pasien (ubah posisi
 Tissue pasien) setiap dua jam sekali
Integrity : Skin  Monitor kulit akan adanya
and Mucous kemerahan
Membranes  Oleskan lotion atau
 Hemodyalis minyak/baby oil pada daerah
akses yang tertekan
 Monitor aktivitas dan
Kriteria Hasil : mobilisasi pasien
 Integritas kulit  Monitor status nutrisi pasien
yang baik bisa  Memandikan pasien dengan
dipertahankan sabun dan air hangat
(sensasi, Insision site care
elastisitas,  Membersihkan, memantau dan
temperatur, meningkatkan proses
hidrasi, penyembuhan pada luka yang
pigmentasi) ditutup dengan jahitan, klip
 Tidak ada atau straples
luka/lesi pada  Monitor proses kesembuhan
kulit area insisi
 Perfusi  Monitor tanda dan gejala
jaringan baik infeksi pada area insisi
 Menunjukkan  Bersihkan area sekitar jahitan
pemahaman atau staples, menggunakan lidi
dalam proses kapas steril
perbaikan kulit  Gunakan preparat antiseptic,
dan mencegah sesuai program
terjadinya  Ganti balutan pada interval
cedera waktu yang sesuai atau
berulang biarkan luka tetap terbuka
 Mampu (tidak dibalut) sesuai program
melindungi
kulit dan
mempertahank
an kelembaban
kulit dan
perawatan
alami

XII. IMPELEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Dx.
No Kep. Implementasi TTD
Jam
1 Senin, 12 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
November 1 meliputi P,Q,R,S,T
2018 2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal mengenai
13.15 ketidaknyamanan
WIB 3. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
4. Menggali bersama faktor faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri.
5. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi yaitu
relaksasi nafas dalam, pengalihan perhatian
(berbincang ).

1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi


2 2. Membantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
3. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan.
4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan.

1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering


3 2. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan,
klip atau straples
4. Memonitor proses kesembuhan area insisi
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
2 Selasa, 13 1 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
November meliputi P,Q,R,S,T
2018 2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal mengenai
08.00 ketidaknyamanan
WIB 3. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
4. Menggali bersama faktor faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri.
5. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi yaitu
relaksasi nafas dalam, pengalihan perhatian
(berbincang )
6. Memberikan penurun nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik.

2 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi


2. Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
3. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan.
4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan.

3 1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering


2. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan,
klip atau straples
4. Memonitor proses kesembuhan area insisi
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
6. Membersihkan area sekitar jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas steril
7. Menggunakan preparat antiseptic, sesuai program
8. Mengganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
3 Rabu, 14 1 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
November meliputi P,Q,R,S,T
2018 2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal mengenai
16.00 ketidaknyamanan
3. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
4. Menggali bersama faktor faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri.
5. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi yaitu
relaksasi nafas dalam, pengalihan perhatian
(berbincang )
6. Memberikan penurun nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik.
2 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
3. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan.
4. Mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif
pada ekstremitas yang tidak sakit
5. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan.
6. Membantu klien melakukan latihan miring kanan miring
kiri.
3 1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
2. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan,
klip atau straples
4. Memonitor proses kesembuhan area insisi
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl/Jam Dx. Catatan perkembangan TTD


Kep.
1 Senin, 12 1 S: Klien mengatakan merasa nyeri pada paha
November sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk
2018 P : Fraktur Femur
14.00 Q : Ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
S : skala 5
T : setiap digerakkan

O: - Nyeri dirasakan klien apabila klien


secara sengaja atau tidak sengaja
menggerakkan kaki kirinya.
- Wajah klien tampak mringis menahan
sakit
- TTV: TD: 130/80 mmHg
N: 86 x/mnt
RR: 20 x/mnt
S: 36,3 ºC.

A: Masalah belum teratasi


P: Lanjutkan Intervensi

2 S: Klien mengatakan paha kiri tidak bisa


digerakkan dan kaku
O: - Klien tidak bisa beraktivitas dan hanya
berbaring di tempat tidur.
- Kaki sakit saat digerakkan

A: Masalah belum teratasi


P: Lanjutkan Intervensi
3 S: Klien mengatakan kakinya sakit dan
diperban, ada selanya juga mbak
O: - Kaki kanan tampak terpasang balut
- Kaki tampak terpasang traksi
- Ada luka jahitan bekas operasi
- Luka tertutup
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

2 Selasa, 13 1 S: Klien mengatakan merasa nyeri pada paha


November sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk
2018 P : Fraktur Femur
10.00 WIB Q : Ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
S : skala 6
T : setiap digerakkan

O: - Nyeri dirasakan klien apabila klien


secara sengaja atau tidak sengaja
menggerakkan kaki kirinya.
- Wajah klien tampak mringis menahan
sakit
- Klien tampak teriak teriak menahan rasa
sakit
- TTV: TD: 140/80 mmHg
N: 84 x/mnt
RR: 21 x/mnt
S: 36,2 ºC.

A: Masalah belum teratasi


P: Lanjutkan Intervensi

2 S: Klien mengatakan paha kiri terasa ngilu


karena bebannya di tambah
O: - Kaki masih terpasang traksi dengan
beban 22 kg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
3 S: Klien mengatakan kakinya sakit dan
diperban
O: Kaki kanan tampak terpasang balut
- Kaki tampak terpasang traksi dengan
beban 22 kg
- Ada luka jahitan bekas operasi
- Luka tertutup
- Luka tampak baik dan bersih
- Tidak tampak rembes, kemerahan,
dan bengkak
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
3 Rabu, 14 1 S: Klien mengatakan merasa nyeri pada paha
November sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk
2018 P : Fraktur Femur
19.00 WIB Q : Ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri
S : skala 4
T : setiap digerakkan

O: - Nyeri dirasakan klien apabila klien


secara sengaja atau tidak sengaja
menggerakkan kaki kirinya.
- Wajah klien tampak mringis menahan
sakit
- TTV: TD: 132/80 mmHg
N: 84 x/mnt
RR: 21 x/mnt
S: 36,2 ºC.

A: Masalah belum teratasi


P: Lanjutkan Intervensi

2 S: Klien mengatakan paha kanan masih tidak


bisa digerakkan dan kaku
O: - Kaki sakit saat digerakkan
- Klien tampak bisa miring kanan miring
kiri dengan menahan rasa sakit

A: Masalah belum teratasi


P: Lanjutkan Intervensi
3 S: Klien mengatakan kakinya sakit dan
diperban
O: - Kaki kiri tampak terpasang balut
- Kaki tampak terpasang traksi
dengan beban 22 kg
- Ada luka jahitan bekas operasi
- Luka tertutup
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi