Anda di halaman 1dari 30

7

BAB II

TINJAUAN TEORI DAN KONSEP

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Diabetes Melitus

a. Pengertian

Diabetes Melitus ( DM ) merupakan sekelompok kelainan heterogen

yang ditandai dengan adanya kenaikan kadar glukosa dalam darah

yang disebut hiperglikemia ( Smeltzer & Bare, 2012 ).

b. Etiologi

Diabetes Melitus Menurut (Smeltzer & Bare, 2012) terjadi disebabkan

oleh:

1) Faktor genetik.

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri

tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetik

kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetik ini

ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA

(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA

merupakan

kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi

dan proses imun lainnya.


8

2) Faktor imunologi.

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon

autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibodi

terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap

jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan

asing.

3) Faktor lingkungan.

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β

pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa

virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang

dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas.

4) Faktor usia

Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun

5) Obesitas ( kegemukan)

Berat badan yang berlebih bisa menyebabkan diebetes

melitus, karena jalan insulin yang akan menyebarkan gula – gula

ke dalam sel terhalangi akibatnya gula menumpuk begitu saja

(Novitasari, R. 2012)

c. Manifestasi Klinis
9

Tanda- tanda dan gejala awal pada penderita diabetes melitus

adalah Poliuria ( peningkatan volume urine ) glukosa menarik air dan

menyebabkan osmotic diabetic dan menyebabkan poliuri. Jika dalam

pembuluh darah terdapat banyak glukosa maka konsentrasi darah akan

meningkat, selanjutnya pada aliran darah melalui ginjal terutama pada

daerah tobulus, akan terjadi penurunan reabsorbsi air kedalam tubuh

sehingga cairan yang dikeluarkan atau urin yang terbentuk menjadi

lebih banyak. Proses inilah yang mendasari

terjadinya poliuri.

1) Polidipsia ( peningkatan rasa haus ) akibat volume urine yang

sangat besar dan keluarnya air menyebabkan dehidrasi ekstrasel.

Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi intrasel karena air intrasel

akan berdifusi ke luar sel mengikuti penurunan gradient

konsentrasi ke plasma yang hipertonik. Dehidrasi intrasel

merangsang pengeluaran ADH dan menimbulka rasa haus.

2) Polifagia ( peningkatan rasa lapar ) Sejumlah kalori hilang

kedalam air kemih, penderita mengalami penutunan berat badan

sebagai kompensasi tubuh sering merasa lapar luar biasa.

3) Adanya glukosa / gula pada urin dalam jumlah yang berlebih (

Glycosuria ).
10

4) Rasa lemah dan kelelahan otot akibat gangguan airan darah pada

penderita diabetes lama katabolisme protein di otot

ketidakmampuan sebagian sel untuk menggunkan glukosa

sebagai energi.
5) Penurunan berat badan secara drastis.

6) Mudah lelah dan lemah setiap waktu.

7) Penglihatan yang kabur ( Smeltzer & Bare. 2012 )

d. Patofisiologi

Diabetes Melitus mengalami defisiensi insulin, menyebabkan

glikogen meningkat, sehingga terjadi proses pemecahan gula baru

(glukoneugenesis) yang menyebabkan metabolisme lemak meningkat.

Kemudiaan terjadi proses pembentukan keton

(ketogenesis). Terjadinya peningkatan keton (ketogenesis). Terjadinya

peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonerea

(keton dalam urin) dan kadar natrium menurun serta Ph serum

menurun yang menyebabkan asidosis. Defisiensi insulin menyebabkan

penggunaan glukosa oleh sel menjadi menurun, sehingga kadar gula

dalam plasma tinggi (hiperglikemia). Jika hiperglikemia ini parah dan

melebihi ambang ginjal maka akan timbul glukosuria. Glukosuria ini

akan menyebabkan diuresis osmotik yang menigkatkan pengeluaran

kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polidipsi) sehingga terjadi


11

dehidrasi. Glukosuria mengakibatkan keseimbangan kalori negatif

sehingga menimbulkan rasa lapar yang tinggi (polifagi).

Penggunaan glukosa oleh sel menurun mengakibatkan produksi

metabolisme energi menjadi menurun, sehingga tubuh menjadi lemah.

Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil, arteri kecil

sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang,

yang akan menyebabkan luka tidak cepat sembuh, karena suplai

makanan dan oksigen tidak adekuat akan menyebabkan terjadi infeksi

dan terjadinya gangguan. Gangguan pembuluh darah akan

menyebabkan aliran darah ke retina berkurang, akibatnya pandangan

menjadi kabur. Salah satu akibat utama dari perubahan mikrovaskuler

adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal, sehingga terjadi

nefropati. Diabetes Melitus mempengaruhi syarafsyaraf perifer, sistem

syaraf otonom dan sistem syaraf pusat sehingga mengakibatkan

neuropati ( Kowalak, 2012 ). Ulkus diabetikum merupakan salah satu

komplikasi kronik diabetes melitus yang paling ditakuti oleh para

penderita diabetes melitus karena dapat mengakibatkan kecacatan

bahkan kematian.

e. Komplikasi
12

Ulkus diabetikum merupakan salah satu komplikasi akut yang terjadi

pada penderita Diabetes Mellitus, namun selain ulkus diabetikum

komplikasi diabetes melitus antara lain :

1) Komplikasi Akut. Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari

ketidakseimbangan jangka pendek dari glukosa darah.

Hipoglikemik dan ketoadosis diabetik masuk ke dalam

komplikasi akut.
2) Komplikasi kronik. Yang termasuk dalam komplikasi kronik ini

adalah makrovaskuler dimana komplikasi ini menyerang

pembuluh darah besar, kemudian mikrovaskuler yang menyerang

ke pembuuluh darah kecil bisa menyerang mata (retinopati), dan

ginjal. Komplikasi kronik yang ketiga yaitu neuropati yang

mengenai saraf. Dan yang terakhir menimbulkan gangren.

3) Komplikasi jangka panjang dapat juga terjadi antara lain,

menyebabkan penyakit jantung dan gagal ginjal, impotensi dan

infeksi, gangguan penglihatan ( mata kabur bahkan kebutaan ),

luka infesi dalam , penyembuhan luka yang jelek.

4) Komplikasi pembedahan, dalam perawatan pasien post

debridement komplikasi dapat terjadi seperti infeksi jika

perawatan luka tidak ditangani dengan prinsip steril.

f. Penatalaksanaan Diabetes Melitus dengan Ulkus Diabetikum


13

Penatalaksanaan ulkus diabetik dilakukan secara komprehensif

melalui upaya; mengatasi penyakit komorbid,

menghilangkan/mengurangi tekanan beban ( offloading ), menjaga

luka agar selalu lembab ( moist ), penanganan infeksi, debridemen,

revaskularisasi dan tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif atau

emergensi.

Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan

mempengaruhi penyembuhan luka. Hipertensi, hiperglikemia,

hiperkoleterolemia, serta gangguan kardiovaskular ( stroke, penyakit

jantung koroner ), gangguan fungsi ginjal harus dikendalikan.

1) Debridemen

Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting

pada kasus ulkus diabetikum. Debridemen dapat didefinisikan

sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik

pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan

jaringan nekrotik, debris, calus, fistula/rongga yang

memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan

debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis

atau pembersih lain dan dilakukan dressing ( kompres ).

2) Mengurangi beban tekanan ( off loading )


14

Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan

beban yang besar. Pada penderita DM yang mengalami neuropati

permukaan plantar kaki mudah mengalami luka atau luka menjadi

sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupun iritasi kronis

sepatu yang digunakan.Salah satu hal yang sangat penting namun

sampai kini tidak mendapatkan perhatian dalam perawatan kaki

diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban pada kaki

( off loading ).Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti

dapat mempercepat kesembuhan ulkus.

Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat

berjalan kaki, istirahat ( bed rest ), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total

contact cast, walker, sepatu boot ambulatory.

2. Ulkus Diabetikum

a. Pengertian

Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada lapisan kulit

sampai kedalam dermis. Komplikasi ini dapat terjadi karena adanya

hiperglikemia dan neuropati yang mengakibatkan berbagai perubahan

pada kulit dan otot, sehingga terjadi keseimbangan distribusi tekanan

pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus

( Smeltzer& Bare. 2012 ).


15

Ulkus diabetikum adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit

sampai ke dermis yang biasanya terjadi ditelapak kaki ( R, Jones 2007).

Ulkus diabetikum adalah infeksi, ulserasi, dan atau destruksi

jaringan ikat dalam yang berhubungan dengan neuropati dan penyakit

vaskuler perifer pada tungkai bawah ( Boulton AJ. 2004 ).

Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan

bahwa ulkus diabetikum adalah suatu luka terbuka pada kaki yang

merupakan komplikasi dari penyakit diabetes melitus yang

berhubungan dengan neuropati dan penyakit vaskuler.

b. Anatomi fisiologi kulit

Gambar 2.1. Anatomi Fisiologi Sistem Integumen


16

Menurut Arisanty, I.P. ( 2013 ) kulit terdiri dari lapisan

epidermis, dermis dan hipodermis, kulit merupakan organ terbesar dari

tubuh manusia, fungsi utama kulit adalah sebagai pelindung.

1) Lapisan epidermis

Epidermis adalah lapisan paling luar dan paling tipis dari

kulit dimana di lapisan ini tidak memiliki pembuluh dara dan sistem

persarafan. Fungsi epidermis adalah sebagai sistem imun yang

pertama dari tubuh manusia atau dikenal dengan istilah First

Skin Immune System ( SIS ). Epidermis terdiri atas lima lapisan

yaitu stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum,

stratum spinosum, dan lapisan basale.

2) Lapisan dermis

Dermis adalah lapisan kedua dari kulit yang merupakan

jaringan ikat ( connective tissue ) yang memiliki banyak pembuluh

darah dan merupakan sistem persyarafan. Lapisan epidermis terdiri

atas jaringan ikat, protein kolagen, dan elastin, fibroblas, sistem

imun ( makrofag, sel mast, limfosit ) dan sistem saraf.

Dermis memiliki dua lapisan utama yaitu papilare dan retikulare.

3) Lapisan hipodermis

Hipodermis atau lapisan subkutan adalah lapisan paling

tebal dari kulit, terdiri atas jaringan lemak, jaringan ikat, dan
17

pembuluh darah. Lapisan hipodermis berfungsi sebagai penyimpan

lemak, kontrol temperature, dan penyangga organ

disekitarnya.

c. Klasifikasi ulkus diabetikum

Ada beberapa klasifikasi derajat ulkus kaki diabetik dikenal saat

ini seperti, klasifikasi Wagner, University of Texas wound classification

system (UT), dan PEDIS ( Perfusion, Extent / size,

Depth / tissue loss, Infection, Sensation ).

Klasifikasi ulkus diabetikum menurut Wagner ( W. Gitarja. 2008 )

Gambar 2.2 Klasifikasi ulkus diabetikum menurut Wagner Derajat 0

:Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
18

kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “. Derajat I : Lapisan

epidermis utuh, terdapat erithema atau perubahan warna.

Derajat II : Kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan lapisan

epidermis dan dermis, erithema dijaringan sekitar yang nyeri, panas,

dan edema. Eksudat sedikit sampai sedang.

Derajat III : Kehilangan sampai dengan jaringan subcutan, dengan

terbentuknya rongga ( cavity ), terdapat exudate sedang sampai banyak.

Derajat IV : Hilangnya jaringan subcutan dengan terbentuknya (

cavity ), yang melibatkan otot, tendon dan atau tulang ,

terdapat eksudat sedang sampai banyak.

Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum

adalah angiopati, neuropati dan infeksi, adanya neuropati perifer akan

menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki,

sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan

terjadinya ulkus diabetikum, gangguan motorik juga akan

mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik

tumpu yang menyebabkan ulserasi pada kaki klien. Apabila sumbatan

darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita

akan merasa sakit pada tungkainya sesudahklien berjalan pada jarak

tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya

penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga


19

menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh, infeksi sering

merupakan komplikasi yang menyertai ulkus diabetikum akibat

berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan

infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus diabetikum.

d. Konsep Luka

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal

akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan

mengenai organ tertentu. Luka dapat digambarkan sebagai gangguan

dalam kontuinitas sel-sel, kemudian di ikuti penyembuhan luka yang

yang merupakan pemulihan kontinuitas tersebut. Jika terjadi luka

beragam efek dapat terjadi seperti kehilangan segera semua atau

sebagian fungsi organ, respon setres simpatis, hemoragi, kontaminasi

bakteri dan kematian sel. Asepsis yang cermat adalah faktor paling

penting untuk meminimalkan dan meningkatkan keberhasilan

perawatan luka ( Perry & Potter, 2005 ).

e. Fisiologi penyembuhan luka

Penyembuhan luka melibatkan integritas proses fisiologis. Sifat

penyembuhan pada semua luka sama, dengan variasinya bergantung

pada lokasi, keparahan dan luasnya cedera. Kemampuan sel dan

jaringan melakukan regenerasi atau kembali ke struktur normal melalui

pertumbuhan sel juga mempengaruhi penyembuhan luka. Sel hati,


20

tubulus ginjal dan neuron pada sistem saraf pusat mengalami regenerasi

yang lambat atau tidak beregenerasi sama sekali ( Perry & Potter, 2005

).

Beragam proses selular yang saling tumpang tindih dan terus

menerus memberikan kontribusi terhadap pemulihan luka: regenerasi

sel, proliferasi sel, dan pembentukan kolagen. Respon jaringan terhadap

cedera melewati beberapa fase penyembuhan luka

diantaranya adalah:

1) Fase inflamasi

Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai

kira- kira hari kelima. Pembuluh darah yang terputus pada luka akan

menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha

menghentikannya dengan vasokon- striksi, pengerutan ujung

pembuluh yang putus ( retraksi ), dan reaksi hemostasis. Hemostasis

terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling

melengket, dan bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukan

darah yang keluar dari pembuluh darah. Sementara itu terjadi reaksi

inflamasi. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan

histamine yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga


21

terjadi eksudasi, penyebukan sel radang disertai vasodilatasi

setempat yang menyebabkan udema dan pembengkakan.

Tanda dan gejala klinis reaksi radang menjadi jelas yang

berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), rasa

hangat ( kalor), nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor). Aktivitas

selular yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding

pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis.

Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna

bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan monosit yang kemudian

muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri

( fagositosis ). Fase ini juga disebut fase lamban larena reaksi

pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya dipertautkan oleh

fibrin yang amat lemah.

2) Fase proliferasi

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang

menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung

dari akhir fase inflamasi sampai kira- kira akhir minggu ketiga.

Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi,

menghasilkan mukopolis akarida, asam aminoglisin, dan prolin

yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan


22

mempertautkan tepi luka. Pada fase ini serat- serat dibentuk dan

dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada

luka yang cenderung mengerut. Sifat ini bersama dengan sifat

kontraktil miofibrroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka.

Pada akhir fase ini kekuatan regangan luka mencapai 25 % jaringan

normal. Nantinya dalam proses penyudahan kekuatan serat kolagen

bertambah karena ikatan intramolekul dan antar molekul.

Pada fase fibroplasias ini, luka dipenuhi sel radang,

fibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan

dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan

granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri atas sel basal terlepas dari

dasarnya dan berpindah mengisi pemukaan luka. Tempatnya

kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis.

Proses migrasi hanya terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar.

Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan

menutup seluruh permukaaan luka. Dengan tertutupnya

permukaan luka, proses fibroplasia dengan pembentukan jaringan

granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pematangan

dalam fase penyudahan atau maturasi.

3) Fase maturasi atau penyudahan


23

Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas

penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai

dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan

yang baru berbentuk. Fase ini berlangsung berbulan- bulan dan

dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang sudah hilang.

Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi

abnormal karena proses penyembuhan. Udem dan sel radang

diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan

diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya

mengerut sesuai dengan regangan yang ada (Sjamsuhidajat &

Jong, 2004).

B. Konsep dasar asuhan keperawatan

1. Pengkajian

Good assesment merupakan bagian penting dalam perawatan luka,

yaitu melakukan pengkajian luka dengan baik dan tepat. Pengkajian pasien

secara umum atau general health asessment yang dimulai dari identitas

pasien, usia, berat badan, dan perubahannya, riwayat penyakit dan penyakit

yang menyertai, keluhan saat ini, vaskularisasi, status nutrisi, gangguan

sensasi atau pergerakan, status psikologis, terapi kanker ( radiasi ), dan obat

– obatan. Pengkajian lokal pada luka dan data diagnostik : Riwayat luka (
24

penyebab luka, waktu kejadian ) dan karakteristik luka ( tipe luka, tipe

penyembuhan, lokasi, stadium luka, ukuran luka, eksudat / cairan luka,

warna dasar luka, tepi luka, kulit sekitar luka, tanda infeksi, dan nyeri ).

Penatalaksanaan luka adalah mengatasi penyebab kejadian luka sehingga

penting dikaji penyebab luka dan kapan kejadiannya. Waktu kejadian

menetukan tipe luka dan penyembuhan.

Pengkajian luka terbagi dalam dua kegiatan utama, yaitu pengkajian

umum atau sistemik dan pengkajian lokal sehingga terjadi kegiatan

pengkajian secara holistik.

a. Kegiatan pengkajian umum atau sistemik adalah melakukan

pengumpulan data kejadian luka ( penyebab, lama kejadian, dan

penatalaksanaan yang dilakukan sebelumnya ), faktor yang

menghambat penyembuhan luka ( penyakit penyerta, obat – obatan

yang digunakan, benda asing atau faktor infeksi, penurunan oksigenasi

ke luka, faktor penekanan atau imobilisasi, status nutrisi dan cairan,

faktor psikososial ).

b. Kegiatan pengkajian lokal adalah melakukan pengkajian lengkap

tentang keadaan luka, yaitu lokasi luka, lapisan kulit yang terlibat (

kedalaman luka berdasarkan anatominya), karaketristik dasar luka atau

dikenal dengan warna dasar luka, jumlah atau presentase dasar luka
25

yang vaskularisasinya baik dengan dasar luka yang mengalami

gangguan vaskularisasi ( jaringan mati / nekrosis ).

1) Pengkajian tipe luka

Pengkajian tipe luka dilaksanakan untuk menentukan

pelaksanaan selanjutnya yang tepat pada pasien. Tentukan jenis

luka ( akut atau kronis), tipe penyembuhan ( secara primer,

sekunder, atau tersier ), warna dasar luka ( RYB, merah – kuning,

hitam ), dan stadium luka jika warna dasar luka merah.

Stadium luka yang kuning atau hitam yang berarti jaringan mati.

Ulkus diabetikum dapat dikategorikan sebagai tipe luka menurut

penyebabnya.

2) Pengkajian tipe eksudat atau cairan luka

Luka mengeluarkan cairan yang merupakan hasil plasma dasar

yang keluar dari pembuluh darah karena reaksi kerusakan

jaringan berupa sel darah putih ke daerah luka. Pada kondisi luka

yang membaik, eksudat akan berkurang jumlahnya. Jika luka

memburuk, produksi eksudat meningkat sejalan dengan proses

inflamasi dan proses lainnya yang belum berhenti. Eksudat

mengandung air, elektrolit, nutrient, mediator inflamasi, sel

darah putih, enzim pencerna protein( mis., matrix

metalloproteinase ( MMP ), faktor pertumbuhan, dan sisa


26

metabolisme lain. Hal yang harus dikaji pada eksudat yang

dihasilkan luka adalah warna, konsistensi, bau dan jumlah.

3) Pengkajian tepi dan kulit sekitar luka

Pengkajian lain yang harus dikaji pada luka adalah tepi

luka dan sekitar luka. Proses epitelisasi terjadi dari tepi luka

meskipun pada beberapa kasus proses epitelisasi terjadi dari

tengah ke tepi. Tepi luka yang baik dan dapat terjadi proses

epitelisasi jika tepi luka halus, tipis, bersih dan lunak.

4) Pengkajian ukuran luka

Ukuran luka dapat mempengaruhi lamanya luka sembuh.

Semakin besar luka, waktu penyembuhan semakin lama.

(Arisanty, I.P. 2013 )

2. Diagnosa Keperawatan ( Nanda NIC – NOC. 2013 )

a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus

diabetikum pada ekstrimitas

b. Infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan

fungsi leukosit dan perubahan sirkulasi.

c. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya /

menurunnya aliran darah ke daerah ulkus diabetikum akibat adanya

obstruksi pembuluh darah.

d. Gangguan rasa nyaman (nyeri ) berhubungan dengan iskemik


27

jaringan.

3. Intervensi keperawatan

a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya ulkus

diabetikum pada ekstremitas.

1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24jam

diharapkan proses penyembuhan luka tercapai.

2) Kriteria hasil :

a) Berkurangnya oedema sekitar luka

b) Pus dan jaringan mati berkurang.

c) Adanya jaringan granulasi.

d) Bau busuk luka berkurang.

3) Rencana keperawatan

a) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional

: pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan

akan membantu dalam menentukan tindakan

selanjutnya.
b) Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara

aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa

balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang

mati.

Rasional : merawat luka dengan tehnik aseptik,dapat menjaga

kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan


28

granulasi yang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat

menghambat proses granulasi.

c) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan

kultur pus, pemeriksaan gula darah pemberian

antibiotik.

Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah,

pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti

biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula

darah untuk mengetahui perkembangan penyakit.

b. Infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah, penurunan

fungsi leukosit dan perubahan sirkulasi

1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam

diharapkan tidak terjadi penyebaran infeksi.

2) Kriteria hasil :

a) Tanda – tanda infeksi tidak ada.

b) Tanda – tanda vital dalam batas normal.


c) Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

3) Rencana keperawatan :

a) Kaji adanya tanda – tanda penyebaran infeksi pada luka.

Rasional : pengkajian yang tepat tentang tanda – tanda

penyebaran infeksi dapat membantu menetukan tindakan


29

selanjutnya.

b) Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga

kebersihan diri selama perawatan.

Rasional : kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara

untul mencegah infeksi kuman.

c) Lakukan perawatan luka secara aseptik.

Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran

infeksi.

d) Anjurkan pada pasien menaati diet, latihan fisik dan pengobatan

yang ditetapkan.

Rasional : diet yang tepat , latihan fisik yang cukup dapat

meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat,

mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil

kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.

e) Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik dan insulin.

Rasional : antibiotik dapat membunuh kuman, insulin dapat

menurunkan kadar gula darah.

c. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya /

menurunnya aliran darah ke daerah ulkus diabetikum akibat adanya

obstruksi pembuluh darah.


30

1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam

diharapkan mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

2) Kriteria hasil :

a) Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler.

b) Warna kulit sekitar luka tidak pucat /sianosis.

c) Kulit sekitar luka teraba hangat.

d) Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

e) Sensorik dan motorik membaik.

3) Rencana keperawatan :

a) Ajarkan pasien untuk mobilisasi.

Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah

b) Ajarkan tentang faktor – faktor yang dapat meningkatkan aliran

darah : tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung( posisi

elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangan kaki, hindari

balutan ketat, hindari penggunaaan bantal, dibelakang lutut dan

sebagainya.

Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik

sehingga tidak terjadi oedema.

c) Ajarkan tentang modifikasi faktor – faktor reiko berupa : hindari

diet tinggi kolesterol, tehnik relaksasi, menghentikan kebiasaan

merokok, dan penggunaan obat vasokonstriksi.


31

Rasional : kolesterol tinggi dapat mempercepat terjadinya

arteroklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya

vasokonstriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangu

efek stres.

d) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian

vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi

oksigen ( HBO ).

Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi

pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki,

sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat

mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk

memperbaiki oksigenasi daerah ulkus.

d. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemia

jaringan

1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam

diharapkan rasa nyeri berkurang.

2) Kriteria hasil :

a) Pasien secara verbal mengataka nyeri berkurang.


b) Pasien dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi

atau mengurangi nyeri.

c) Pergerakan pasien bertambah luas.


32

d) Tidak ada keringat dingin, tanda – tanda vital berada dalam batas

normal. ( T : 36- 37,5 C, P : 60 – 8- x / menit, BP : 100 –

130 mmhg, RR : 18 – 20 x / menit ).

3) Rencana keperawatan :

a) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialamipasien.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami

pasien.

b) Jelaskan pada pasien tentang sebab – sebab timbulnya nyeri

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang

terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan

pasien untuk diajak bekejasama dalam melakukan tindakan.

c) Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional : rangsangan yang berlebihan dari lingkunga akan

memperberat rasa nyeri.

d) Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi.

Rasional : tehnik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi nyeri

yang dirasakan nyeri.

e) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.


Rasional : posisi yang nyaman akan membantu memberikan

kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

C. Konsep evidence based nursing practice


33

1. Larutan NaCl 0.9%

NaCl 0.9% merupakan cairan isotonik dan juga merupakan cairan

garam fisiologis yang baik digunakan untuk pembersih, pembasuh dan

kompres pada luka, NaCl 0.9% memiliki komposisi dan konsentrasi

cairannya yang hampir sama dengan cairan tubuh sehingga tidak

mengiritasi pada jaringan. Namun pada prinsipnya semua penggunaan

terapi topikal tersebut adalah untuk memberikan proses penyembuhan pada

luka yang efektif (Supriyatin & Saryono. 2007). NaCl 0,9% merupakan

cairan fisiologis, non toksik tidak mahal. Sodium Klorida (NaCl) secara

umum digunakan untuk irigasi (seperti irigasi pada rongga tubuh, jaringan

atau luka). Larutan NaCl 0,9% dapat digunakan untuk mengatasi iritasi

pada luka.

2. Larutan Metronidazole

Larutan metronidazole merupakan antibakteri dan antiprozoa

sinetik derivat nitromitazoi yang mempunyai aktivitas bakterisid, amebisid

dan trikomonosid. Obat ini melawan infeksi yang disebabkan oleh bakteri

dan amuba dalam tubuh. Dalam sel atau mikroorganisme metronidazole

mengalami reduksi menjadi produk polar. Hasil reduksi ini mempunyai

aksi anti bakteri dengan jalan menghambat sintesa asam nukleat,

mempengaruhi anaerob yang mereduksi nitrogen membentuk


34

intermediet.

3. Konsep perawatan luka dengan larutan NaCl 0,9 % dan metronidazole

Bahan yang digunakan dalam perawatan ulkus diabetikum adalah

NaCl 0,9% dan metronidazole 500 mL. Alat yang digunakan dalam

perawatan ulkus diabetikum adalah kassa steril dan kassa gulung, pinset

sirurgis dan anatomis steril, gunting neuropati steril, bengkok, perlak

pengalas, handscoon steril, bak steril, spuit 5cc.

Tahap pertama yang dilakukan adalah mempersiapkan alat dan

bahan untuk medikasi yaitu memasang perlak pengalas, membasahi kassa

steril dengan metrodinazole, setelah itu mendekatkan bengkok,

mempersiapkan hanscoon steril dan bersih, kemudian memakai handscoon

bersih. Tahap kedua membersihkan luka yaitu membuka balutan yang luar

kemudian disiram menggunakan NaCl 0,9 %, setelah itu membuka balutan

dalam, lalu mengganti handscoon bersih dengan handscoon yang steril,

mengambil pinset anatomis dan membersihkan luka dengan kassa yang

sudah dibasahi NaCl 0,9 %, setelah itu mengambil pinset sirurgis lalu

menggunting jaringan yang sudah mati (debridement) untuk memberikan

jalan agar puss dapat keluar, kemudian pada bagian luka kompres dengan

kassa yang telah dibasahi metrodinozole ke bagian dalam luka secara

berulang-ulang agar puss yang masih sisa didalam dapat keluar. Kita

usahakan mengurangi gesekan dan tekanan daerah luka agar tidak


35

menimbulkan luka baru. Tahap ketiga mengeringkan luka dengan kassa

steril, setelah itu menutup luka dengan kassa yang telah diberi

metronidazole, setelah itu menutup dengan menggunakan kassa kering,

lalu membalut dengan kassa gulung pada luka tersebut. Dan tahap

selanjutnya membersihkan alat dan merapikannya.

Karakteristik balutan yang ideal yaitu: tidak melekat, impermeabel

terhadap bakteri, mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada

tempat luka sementara juga mengeluarkan eksudat yang berlebih, penyekat

suhu, non-toksik dan non alergenik, nyaman dan mudah disesuaikan,

mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut, biaya ringan, tersedia baik

dirumah sakit maupun komunitas (Morison, 2003).

Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh Mulyono dan Adi

pada (2012) didapatkan hasil bahwa perawatan luka dengan menggunakan

metronidazole 500 ml dan NaCl 0,9% yang baik dan benar akan

mempercepat penyembuhan luka kaki diabetik (selama 3 minggu luka

membaik) daripada hanya menggunakan NaCl saja ( selama 6 minggu luka

baru terjadi pemulihan). Karena metronidazole merupakan antibiotik ,

antiprotozoa dan antibakteri yang bisa melawan infeksi yang disebabkan

oleh bakteri dan amoeba dalam tubuh. Dari hasil penelitian didapatkan luka

mulai membaik dan memerah, pus dan bau mulai berkurang, kedalaman dan

lebar luka berkurang, daging mulai tumbuh.


36