Anda di halaman 1dari 1

Jakarta , 29 Januari 2019

Kepada yang terhormat


Pelayanan Terpadu Satu Pinti Kelurahan Lebak Bulus

Saya yag bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Ulfa Septiani

Jabatan : Dokter Internship

Nomor SIP : 22/B.62/31.74.06.1002/1.779.3/2018

Dengan ini mengajukan surat untuk pencabutan surat ijin praktek dan pengambilan surat tanda
registrasi dokter internship di Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Lebak Bulus . Atas
perhatiannya terima kasih.

Saya sudah tidak berpraktek di puskesmas Kelurahan Lebak Bulus.

Jakarta , 29 Januari 2019

Dr . Nurul Ulfa Septiania