Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS PADA Tn.

P DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI
DI RUANG AYUB 3
RS ROEMANI MUHAMADIYAH SEMARANG

Di Susun Oleh :

AMAL FADLILAH

G3A016140

PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SEMARANG
2016 / 2017

Keluhan Utama Klien mengatakan sesak dan sulit bernafas dan sering kambuh dan lebih sesak pada malam hari 2. kelas 2 Kamar nomor : kamar 24 Nomor medroc : 472764 Tanggal pengkajian : 05 oktober 2016 A. RIWAYAT KESEHATAN 1. Identitas Klien Nama : Tn.00 Ruang / kelas : ruang ayyub 3. PENGKAJIAN KEBUTUHAN OKSIGENASI RIWAYAT KEPERAWATAN Tanggal masuk : 04 oktober 2016 Jam masuk : 14. P Umur : 52 tahun Jeniskelamin : laki laki Pekerjaan : Swasta Status perkawinan : Menikah Agama : Islam SukuBangsa : Indonesia Alamat : purwomukti barat Semarang Jawa Tengah DiagnosaMedis : CHF. M Hubungan : istri Pekerjaan : swasta Alamat : purwomukti barat Semarang Jawa Tengah B. Riwayat Penyakit Sekarang 16 . DM Identitas Penanggung jawab Nama : Ny.

Riwayat Kesehatan keluarga a. Klien mengatakan alasannya di rawat di rumah sakit awalnya sesak dimulai sejak 2 minggu yang lalu dan sudah berobat ke dokter pribadi. dan kurang bersih. Riwayat kesehatan masa lalu a.8 °C. Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM 2015 b. Keluarga : klien mengatakan saat ini anggota keluarganya tidak ada yang sedang mengalami masalah kesehatan b. CRT < 2 detik 4. tebal. kuku tidak ada pecah – pecah. Kulit. S : 36. Pengobatan / tindakan yang dilakukan : klien mengatakan biasanya kalau sakit langsung periksa ke dokter pribadi c. tidak ada bekas luka b) Mata : Penglihatan normal. Pernah dirawat / di operasi : klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit karena DM pada 2015 d. RR : 23 x/mnt. Penyakit keturunan yang ada : klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu. DM 5. 4. pendek. Pemeriksaan Fisik (head to toe) 1. tidak ada polip / sekret d) Telinga : Simetris antara telinga kanan dan kiri. lalu setelah dua minggu pasien dirujuk ke rs roemani pada hari selasa 04 oktober 2016 3. Alergi : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan atau minuman dan obat – obatan. tidak ada sekret. Keadaan umum : Lemah 3. N : 81 x/mnt. TTV : TD : 130/90 mmHg. tidak ada 17 . Kepala : a) Rambut : Hitam. konjungvita ananemis c) Hidung : Bersih. kuku : kulit lembab. SpO2 : 96 % 2.

ekstremitas kiri atas tidak bisa bergerak bebas karena terpasang infus. warna kulit agak gelap.tanda peradangan. mukosa bibir tidak pecah- pecah. tidak ada lesi. Ekstremitas/Muskuloskeletal a) Ekstremitas atas : warna kulit putih. d) Pa : tidak terdapat nyeri tekan 7. 8. tidak ada tanda . tidak ada tanda infeksi e) Mulut : bersih . Suara nafas Vesikuler 6. b) Ekstremitas bawah: ada oedema dikaki kiri dan kanan. bibir tidak cyanosis. ekstremitas kanan atas bebas digerakan. ekstremitas bawah bisa bergerak dan panjang kaki sejajar. tidak tampak adanya varises. Abdomen a) In : bentuk simetris. terdapat alat bantu nafas nassal kanul 3 ltr/menit. tidak ada infeksi didaerah tusukan infus dan tidak ada daerah yang oedema. tidak berbau. batas-batas jantung sesuai pada tempatnya d) Au : jantung S I &S II regular berbunyi (Lup – Dup). Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran : GCS 15. teraba taktil fremitus. tidak ada nyeri tekan. tidak ada benjolan. c) Pe : suara sonor. bibir tidak ada stomatis f) Gigi : Tidak ada carang gigi g) Wajah : ekspresi tampak kesulitan bernafas 5. tidak terdapat luka b) Au : terdengar bising usus 16x/menit c) Pe : suara thympani kecuali pada kuadran kanan atas suara pekak. terpasang infus ditangan kiri. V : 5 18 . b) Pa : tidak ada benjolan & pembesaran jantung. serumen. turgor kulit tampak elastis. E : 4. M : 6. tidak ada asites. Thorak: a) In : dada kanan & kiri saat nafas simetris.

Pemeriksaan penunjang No Pemeriksan Hasil Satuan Nilai normal DarahRutin : 1 Hemoglobin 14.46 Juta/uL 4.5 – 14.23 g/dl 32 – 36 9 RDW 13.5 10 MPV 8. RR 23 x / menit 2.0 Fl 80 – 100 7 MCH 32.3 g/dl 13. Pengkajian kebutuhan khusus 1. Oksigenasi Klien mengatakan sesak nafas dan terpasang nasal kanul 3 lpm.3 % 11. Nutrisi Asupan makanan klien dari makanan yang disediakan rumah sakit. Cairan Asupan cairan : cairan yang diberikan pada klien adalah infuse RL 20 tpm di tangan kiri dan minum kurang lebih satu botol aqua (500 ml) dalam 24 jam.8 fL 9. 4. D.6 % 40.4 – 5.0 4 Trombosit 200000 /mm3 150000 – 440000 5 Eritrosit 4.2 – 17.9 Index eritrosit : 6 MCV 93. C. Eliminasi (BAB & BAK) Klien mampu kekamar mandi sendiri tanpa bantuan namun klien mengatakan urine sulit keluar.0 – 52.9 – 11. pasien menghabiskan ½ porsi makanan dari RS 3.1 11 PDW H 13.3 2 Lekosit 7000 /mm3 3800 .10600 3 Hematokrit 41.4 fL 7.0 – 13.0 19 . SpO2 96%.0 Pg 26 – 34 8 MCHC 34. Nafsu makan : cukup.

Obat – obatan No Nama Obat Rute Dosis Tanggal 1.O 1 tab / 24 05 okt 2016 jam 3 Aspilet P.O ½ tab / 12 05 okt 2016 jam 5. HitungJenis (diff) : 12 c) Eodinofil H 4. Mm/jam < 15 E.4 % 2-8 17 LAJU ENDAP DARAH ( LED ) . furoxemid I. ISDN P.5 % 0–1 14 e) Neutrofil 50.7 % 2 -4 13 d) Basofil 0.8 °C 3 Nadi 81 x/mnt 20 . Tanda – tanda vital No Jenis 05 10 2016 satuan Pemeriksaan 1 TD 130/90 mmHg 2 Suhu 36.0 % 25 – 40 16 g) Monosit H 8.O 1 tab/ 8 jam 05 okt 2016 2 valesco P.4 % 50 – 70 15 f) Limfosit 36. Infus RL IV 20 tpm 05 okt 2016 F. Digoxine P.O 1 tab / 24 05 okt 2016 jam 4.V II – O – O 05 okt 2016 6.

. TD : 130/90 . 05 DS : perubahan gangguan oktober 2016 pasien mengatakan sesak dan membran pertukaran gas Jam 14. RR 23 x/menit .00 bertambah sesak saat kegelisahan berjalan dan aktivitas akibat berat. N : 81 x/menit . 4 Pernafasan 23 x/mnt G. berat. Pasien terlihat gelisah 21 . Pasien terlihat mengerutkan dahi . . Pasien tampak lemah . dan sulit bernafas ventilasi - DO : perfusi. Analisa Data No Hari / Data Etiologi Masalah Tanggal 1 Selasa . dan sulit bernafas oksigenasi yang tidak DO : adekuat.8 Selasa .00 bertambah sesak saat alveolar – berjalan dan aktivitas kapiler. 05 DS : kesulitan Anseitas oktober 2016 pasien mengatakan sesak dan bernafas dan Jam 14. S : 36.

Diagnosa 2 : anseitas b. ventilasi . atau jaw trust. Diagnosa 1 : gangguan pertukaran gas b. bila b) Agar jalan masuk Tujuan : setelah perlu dilakukan tindakan b) Posisikan pasien oksigen paten keperawtan selama 2 untuk c) Untuk lihat tidak x 24 jam diharapkan memaksimalkan jatuh saat pasien tidak pola nafas efektif ventilasi sadar dan normal c) Identifikasi pasien d) Untuk lihat tidak NOC perlunya jatuh -Respiratory status : pemasangan alat e) Agar ekspirasi dan ventilation jalan nafas buatan -Respiratory status : d) Pasang mayo bila inspirasi optimal gas exchange perlu f) Membantu klien -Vital sign status e) Lakukan mengeluarkan sekret Kriteria hasil fisioterapi dada g) Untuk menunjang -Mendemons bila perlu tindakan keperawatan trasikan oksigen f) Keluarkan sekret h) Agar pasien merasa yang kuat dengan batuk nyaman -Mememlihara efektif atau suction kebersihan paru g) Auskultasi suara i) Menghindari Mendemonstrasikan nafas. Diagnosa Keperawatan 1.perfusi. irama 22 .d kesulitan bernafas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuat I. H.perfusi.d Airway management a) Untuk membantu perubahan membran a) Buka jalan nafas pengoptimalan alveolar – kapiler. catat adanya kelebihan atau batuk efektif suara tambahan kekurangan cairan h) Berikan pelembab j) Untuk mengukur udara kejadian sesak i) Atur intake cairan untuk Respirasi monitoring mengoptimalkan keseimbangan a) Untuk mengukur j) Monitor respirasi level sesak dan status O2 b) Memonitor perubahan Respirasi monitoring dada pasien a) Monitor rata rata. c) Memonitor perubaha kedalaman.d perubahan membran alveolar – kapiler. INTERVENSI No Tujuan Intervensi Rasional TTD 1 gangguan NIC Airway management pertukaran gas b. 2. dengan chin lift asupan oksigen ventilasi .

amati d) Untuk mengetahui kesimetrisan. dan suara nafas perubahan yang b) Catat pergerakan terjadi dada. adanya keabnormalan penggunaan otot tambahan. bradipneu. retraksi e) Untuk mengetahui otot supraviscular letak trakea dan intercostal f) Menegagkan tindakan c) Monitor suara keperawatan nafas. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan h) auskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama i) Auskultasi suara paru setelah tindakan 23 . biot. i) untuk mengetahui hiperventilasi. hasilnya cheyne stoke e) Catat lokasi trakea f) Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi) g) Auskultasi suara nafas. kebutuhan suction kussmaul. seperti g) Memonitor perubahan dengkur dada pasien d) Monitor suara h) Untukl menentukan nafas : takipneu.

bahasa tubuh dan penuh perhatian tingkat aktivitas i) Identifikasi tingkat menunjukkan kecemasan berkurangnya j) Bantu pasien untuk kecemasan. mengungkapkan perasaan ketakutan. a) Gunakan b) Melakukan intervensi Tujuan : setelah pendekatan yang yang diharapkan dilakukan tindakan menenangkan c) Agar klien aman dan selama 2 x 24 jam b) Nyatakan dengan nyaman diharapkan anseitas jelas harapan d) Untuk mengurangi berkurang atau terhadap pelaku kecemasan hilang. pasien e) Agar klien merasa NOC c) Jelaskan semua aman dan nyaman Anxeity self – prosedur dan apa f) Membantu keluarga control yang dirasakan untuk ikut serta Anxeity level selama prosedur g) Mengurangi Coping d) Pahami prespektif ketegangan dan Kriteria hasil pasien terhadap kecemasan klien -Klien mampu situasi stres h) Agar klien merasa mengidentifikasi e) Temani pasien diperhatikan dan mengungkapkan gejala cemas untuk memberikan i) Mengukur tingkat -Mengidentifikasi.2 Anseitas b. keamanan dan kecemasan mengungkapkan dan mengurangi rasa j) Untuk mengetahui menunjukkan tehnik takut apa yang untuk mengontrol f) Dorong keluarga mengganggu pasien cemas untuk menemani k) Mengurasi rasa stress -Vital sign dalam klien l) Untuk mengurangi batas normal g) Lakukan back and kecemasan dan -Postur tubuh. h) Dengarkan dengan kenyamanan. persepsi k) Instruksikan pasien menggunakan tehnik relaksasi l) Berikan obat untuk mengurangi kecemasan 24 . neck rub memberikan rasa ekspresi wajah.d NIC Anxiety reduction kesulitan bernafas Anxiety reduction (penurunan kecemasan) dan kegelisahan (penurunan a) Untuk membangun akibat oksigenasi kecemasan) BHSP yang tidak adekuat.

00 SpO2 94 % Dx 2 anseitas b.40 Tgl 05 3 Auskultasi suara DS : - oktober nafas. ventilasi - perfusi.30 jarak yg dekat 25 . J. DO :pasien terlihat cemas dan ekspresi berbicara dengan Jam wajahnya mengerutkan dahi suara rendah dgn 14. catat adanya DO : pasien terlihat sulit bernafas 2016 suara tambahan Jam Tidak ada suara tambahan 14. IMPLEMENTASI Hari / TTD No Implementasi Respon tgl Dx 1 gangguan pertukaran gas b.50 Tgl 05 4 Monitor respirasi DS : pasien mengatakan sesak dan oktober dan status O2 berkurang dengan pemasangan 2016 nassal kanul Jam DO : pasien terlihat sesak 16. Tgl 05 1 Posisikan pasien DS : pasien mengatakan nyaman dengan oktober untuk posisi setengah duduk 2016 memaksimalkan DO : pasien terlihat nyaman ventilasi Jam 14.30 Tgl 05 2 Identifikasi pasien DS : pasien mengatakan perlu alat bantu oktober perlunya nafas 2016 pemasangan alat DO : pasien terlihat lebih tenang setelah Jam bantu nafas dipasang nassal kanul 3 lpm 14.d kesulitan bernafas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuat Tgl 05 1 Gunakan DS : pasien mengatakan sesak dan sulit oktober pendekatan yang bernafas 2016 menenangkan.d perubahan membran alveolar – kapiler.

Tgl 05 2 Jelaskan semua DS : pasien mengatakan bersedia dgn oktober prosedur dan apa dilakukannya prosedur 2016 yang dirasakan DO : pasien terlihat tenang dan Jam selama prosedur kooperatif 14.00 Tgl 05 5 Instruksikan pasien DS : pasien mengatakan bersedia oktober untuk melakukan mengikuti instruksi 2016 tehnik relaksasi DO : pasien terlihat kooperatif Jam 16.10 26 .50 Tgl 05 4 Identifikasi tingkat DS : pasien mengatakan sulit tidur oktober kecemasan dan karena sesak nafas 2016 berikan penjelasan DO : pasien terlihat lebih tenang setelah Jam diberikan penjelasan 16.40 Tgl 05 3 Dengarkan dengan DS : pasien mengatakan sesak oktober penuh perhatian bertambah saat malam dan ketika 2016 berjalan jauh Jam DO : pasien terlihat mengerutkan dahi 14.

K. EVALUASI Hari / tgl DX Respon Perkembangan TTD DX 1 Tgl 05 S : Pasien mengatakan sesak dan oktober 2016 sulit bernafas bertambah sesak Jam 14.00 O : pasien terlihat masih lemah dan tidak sesak RR 22x/ menit SpO2 97% TD 130/100 mmhg A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi DX 2 Tgl 05 S : pasien mengatakan sesak oktober 2016 hingga kadang sulit tidur Jam 14.30 O : pasien terlihat mengerutkan dahi dan cemas TD 130/90 mmhg RR 23x/menit N 81x/menit A : masalah belum teratasi 27 .30 saat malam hari dan saat berjalan jauh O : pasien terlihat sesak RR 23x/menit SpO2 94% TD 130/90 mmhg A : masalah belum teratasi P : lakukan intervensi Tgl 06 S : pasien mengatakan sesak oktober 2016 sedikit berkurang Jam 09.

P : lakukan intervensi Tgl 06 S : pasien mengatakan sesak oktober 2016 sudah berkurang Jam 09.00 O : pasien terlihat sudah tenang dan nyaman Nassal kanul 3 lpm sudah dilepas TD 130/100 mmhg RR 22x/menit N 99x/menit A : masalah teratasi sebagian P : hentikan intervensi 28 .