Anda di halaman 1dari 3

Formulir A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN


TETANGGA (RT)

RT 01/RW 11 DESA SUKAHURIP KEC.SUKATANI KAB.BEKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

c. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………….

d. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….

e. Alamat : ………………………………………………….

………………………………………………….

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Ketua
Rukun Tetangga (RT) 01/RW 11 Desa Sukahurip Kecamatan Sukatani Kabupaten
Bekasi dengan Visi & Misi Saya :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2018-2021

Bekasi, ………………………… 2018

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)
Formulir B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT 01/RW 11

DESA SUKAHURIP KECAMATAN SUKATANI

KABUPATEN BEKASI

1. Nama : …………………………………………………..

2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

3. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

5. Agama : …………………………………………………..

6. Pekerjaan : …………………………………………………..

7. Status Perkawinan : …………………………………………………..

8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a. ……………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………

d. …………………………………………………………………………………………

9. Pengalaman Organisasi :

a. ……………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………
10. Pengalaman Pekerjaan :

a. ……………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………

11. Lain – lain :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RT 01/11 Desa Sukahurip Kecamatan Sukatani
Kabupaten Bekasi

Bekasi, ………………………… 2018

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)