Anda di halaman 1dari 15

Verifikasi Digital & E-Claim

681 28. Jakarta – 11 Juni 2018 .03% RS Pemerintah 19.13 2015 1.65 • Pertumbuhan jumlah FKRTL rata rata per-tahun 11.6% • Pertumbuhan biaya FKRTL Swasta rata rata per-tahun 49.56 2016 2.268 42.34% • Proporsi RS Swasta vs RS Pemerintah 2017 : 58.9 % Sumber: Makalah JPKR BPJS pada Forum Diskusi RS Swasta.068 39.847 35. REALISASI BIAYA RS SWASTA VS RS PEMERINTAH 2014-2017 Jumlah % Biaya RS-S TAHUN FKTRL dan RS Pem 2014 1.29 2017 2.

112 • Komposisi pasien: peserta • Akreditasi : Paripurna BPJS Kesehatan 72. MRI) dan Onkologi – Kemoterapi • RS Pendidikan Utama – Cath Lab 2 unit . 95. CT diagnosis terbanyak PJK Simulator.7 % (Oktober 2018) • Jumlah Pegawai: 1.6 % • Fasilitas Unggulan: (Oktober 2018) – Radioterapi (Linac 2 unit. VISI : Rumah sakit yang terkemuka dengan fokus pada bidang Onkologi dan Kardiovaskular serta Pusat Pendidikan Kesehatan Profile MTMH Kinerja MTMH • TT: 367 (RS Tipe B) • BOR: meningkat setiap • Tenaga Medik: 165 tahun. • Pelayanan Unggulan: Brachyterapi 1 unit.

00% 49.42% 70.67% 79.00% 30.00% 2013 2014 2015 2016 2017 2018 KOMPOSISI PASIEN MTMH 2017 KOMPOSISI PASIEN MTMH 2018 4.23% 78.25% 74.00% 20.96% 4.00% 89.00% 40.00% 60.80% GENERAL INSURANCE BPJS CORPORATE GENERAL INSURANCE BPJS CORPORATE .75% 19.49% 72.16% 3.00% 10.96% 90. KINERJA MTMH BOR MTMH 100.12% 18.78% 80.70% 50.47% 2.00% 85.00% 74.00% 0.

10 DIAGNOSIS RITL TERBANYAK 2017 10 DIAGNOSIS RJTL TERBANYAK 2017 .

PELAYANAN JKN DI MTMH (1) Proses Permasalahan • PKS mulai Juli 2014 • Proses verifikasi relatif lama • Tim Pengendali JKN – Intervensi verifikasi external – Integrasi dengan Petugas BPJS – Pemahaman verifikasi internal Kesehatan terhadap kaidah koding – Pemberkasan. – Proses verifikasi secara mandiri Unit Koding. dan – Bridging IT system Unit Anti Fraud (Audit Klaim) – Kepercayaan terhadap kelayakan – Pakta integritas klaim RS . Koding dan Verifikasi – Bridging system masih belum Internal dan BPJS Kesehatan menyeluruh • Tim Anti Fraud MTMH Februari • Adanya indikasi fraud RS 2016 – Restrukturisasi proses klaim – Belum terpisah dengan Tim – Restrukturisasi Tim Anti Fraud dan Pengendali JKN Audit Klaim Februari 2018  lebih – Struktur terlalu luas teknis dan rutin • VEDIKA Agustus 2017 – Pemisahan unit Pemberkasan. Unit Verifikasi.

RESTRUKTURISASI PROSES KLAIM .

PELAYANAN JKN DI MTMH (2) E-CLAIM Permasalahan • Diterapkan Maret 2018  • Transisi membutuhkan waktu dan kerja keras untuk pengajuan klaim – SEP dan scan upload berkas Februari 2018 klaim membutuhkan otentifikasi • Upload Berkas klaim  – Budaya  ketelitian dan paperless akurasi – Bridging system masih belum • RS harus merancang IT yang menyeluruh mendukung proses E-CLAIM • SIM error: SIMRS dan atau V- – Dukungan SIMRS CLAIM • Indikasi kesesuaian/kelayakan – Integrasi Hasil Pemeriksaan klaim memberatkan RS  Penunjang (LIS. RIS) klaim pending .

PROSES E-CLAIM MTMH .

KINERJA E-CLAIM Keuntungan Kelemahan • Paperless • Pending claim meningkat • Percepatan proses pengajuan – dispute claim  menjadi klaim: pending claim – Sebelum e-claim H+ >20 – Setelah e-claim H+ 10 • Membutuhkan kapasitas IT • Proses Verifikasi klaim BPJS yang besar dan handal lebih cepat: – Manual upload – Sebelum e-claim H+ 15 (FPK) – Server memadai – Setelah e-claim H+ 9 (FPK) – SIMRS terintegrasi dengan • SDM lebih efisien dan efektif alat penunjang medik • Kesalahan klaim berkurang .

KESIMPULAN • Pada RS dengan jumlah pelayanan ++ membutuhkan E-CLAIM  efisien dan efektif • E-CLAIM menciptakan budaya : – Trust  Transparansi – Ketelitian dan Akurasi • E-CLAIM membutuhkan integrasi sistem secara menyeluruh .

HARAPAN • Kepercayaan meningkat  pending claim berkurang • Penyelesaian klaim lebih cepat (5 hari) sehingga tidak mengganggu kinerja RS  dibayar/SCF – E-CLAIM bila terintegrasi dengan SIMRS. INA-CBG  Real E-CLAIM (daily-based payment) • E-CLAIM obat . V-Claim.