Anda di halaman 1dari 15

Verifikasi Digital & E-Claim

REALISASI BIAYA RS SWASTA VS RS PEMERINTAH 2014-2017

Jumlah % Biaya RS-S


TAHUN
FKTRL dan RS Pem

2014 1,681 28.13


2015 1,847 35.56
2016 2,068 39.29
2017 2,268 42.65

• Pertumbuhan jumlah FKRTL rata


rata per-tahun 11,6%
• Pertumbuhan biaya FKRTL
Swasta rata rata per-tahun
49,03% RS Pemerintah 19,34%
• Proporsi RS Swasta vs RS
Pemerintah 2017 : 58,9 %
Sumber: Makalah JPKR BPJS pada Forum Diskusi RS Swasta.
Jakarta – 11 Juni 2018
VISI : Rumah sakit yang terkemuka dengan fokus pada
bidang Onkologi dan Kardiovaskular serta
Pusat Pendidikan Kesehatan
Profile MTMH Kinerja MTMH
• TT: 367 (RS Tipe B) • BOR: meningkat setiap
• Tenaga Medik: 165 tahun, 95.7 % (Oktober
2018)
• Jumlah Pegawai: 1.112 • Komposisi pasien: peserta
• Akreditasi : Paripurna BPJS Kesehatan 72.6 %
• Fasilitas Unggulan: (Oktober 2018)
– Radioterapi (Linac 2 unit, • Pelayanan Unggulan:
Brachyterapi 1 unit, CT diagnosis terbanyak PJK
Simulator, MRI) dan Onkologi
– Kemoterapi • RS Pendidikan Utama
– Cath Lab 2 unit
KINERJA MTMH
BOR MTMH
100,00% 89,96%
90,00% 85,23%
78,67% 79,78%
80,00% 74,42%
70,00%
60,00% 49,70%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
2013 2014 2015 2016 2017 2018

KOMPOSISI PASIEN MTMH 2017 KOMPOSISI PASIEN MTMH 2018


4,47% 2,75%

19,12% 18,96%
4,16% 3,49%

72,25% 74,80%

GENERAL INSURANCE BPJS CORPORATE GENERAL INSURANCE BPJS CORPORATE


10 DIAGNOSIS RITL TERBANYAK 2017

10 DIAGNOSIS RJTL TERBANYAK 2017


PELAYANAN JKN DI MTMH (1)
Proses Permasalahan
• PKS mulai Juli 2014 • Proses verifikasi relatif lama
• Tim Pengendali JKN – Intervensi verifikasi external
– Integrasi dengan Petugas BPJS – Pemahaman verifikasi internal
Kesehatan terhadap kaidah koding
– Pemberkasan, Koding dan Verifikasi – Bridging system masih belum
Internal dan BPJS Kesehatan menyeluruh
• Tim Anti Fraud MTMH Februari • Adanya indikasi fraud RS
2016 – Restrukturisasi proses klaim
– Belum terpisah dengan Tim – Restrukturisasi Tim Anti Fraud dan
Pengendali JKN
Audit Klaim Februari 2018  lebih
– Struktur terlalu luas teknis dan rutin
• VEDIKA Agustus 2017 – Pemisahan unit Pemberkasan,
– Proses verifikasi secara mandiri Unit Koding, Unit Verifikasi, dan
– Bridging IT system Unit Anti Fraud (Audit Klaim)
– Kepercayaan terhadap kelayakan – Pakta integritas
klaim RS
RESTRUKTURISASI
PROSES KLAIM
PELAYANAN JKN DI MTMH (2)

E-CLAIM Permasalahan
• Diterapkan Maret 2018  • Transisi membutuhkan waktu
dan kerja keras
untuk pengajuan klaim – SEP dan scan upload berkas
Februari 2018 klaim membutuhkan
otentifikasi
• Upload Berkas klaim  – Budaya  ketelitian dan
paperless akurasi
– Bridging system masih belum
• RS harus merancang IT yang menyeluruh
mendukung proses E-CLAIM • SIM error: SIMRS dan atau V-
– Dukungan SIMRS
CLAIM
• Indikasi kesesuaian/kelayakan
– Integrasi Hasil Pemeriksaan klaim memberatkan RS 
Penunjang (LIS, RIS) klaim pending
PROSES E-CLAIM MTMH
KINERJA E-CLAIM
Keuntungan Kelemahan
• Paperless • Pending claim meningkat
• Percepatan proses pengajuan – dispute claim  menjadi
klaim: pending claim
– Sebelum e-claim H+ >20
– Setelah e-claim H+ 10
• Membutuhkan kapasitas IT
• Proses Verifikasi klaim BPJS
yang besar dan handal
lebih cepat: – Manual upload
– Sebelum e-claim H+ 15 (FPK) – Server memadai
– Setelah e-claim H+ 9 (FPK) – SIMRS terintegrasi dengan
• SDM lebih efisien dan efektif alat penunjang medik
• Kesalahan klaim berkurang
KESIMPULAN

• Pada RS dengan jumlah pelayanan ++


membutuhkan E-CLAIM  efisien dan efektif
• E-CLAIM menciptakan budaya :
– Trust  Transparansi
– Ketelitian dan Akurasi
• E-CLAIM membutuhkan integrasi sistem
secara menyeluruh
HARAPAN

• Kepercayaan meningkat  pending claim


berkurang
• Penyelesaian klaim lebih cepat (5 hari)
sehingga tidak mengganggu kinerja RS 
dibayar/SCF
– E-CLAIM bila terintegrasi dengan SIMRS, V-Claim,
INA-CBG  Real E-CLAIM (daily-based payment)
• E-CLAIM obat