Anda di halaman 1dari 17

I.

IDENTITAS
Nama : Tn.Y
Alamat : Kebon Bator, RT 32 RW 11 Sruwen Tengaran
Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Masuk : 1 Desember 2018
Jam : 03:26
Diagnosa Medis : CKR
No CM : 159746

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Ny.I
Umur : 49 Tahun
Alamat : Kebon Bator, RT 32 RW 11 Sruwen Tengaran
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Ibu
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri luka dibagian wajah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan jatuh dari sepeda motor sejak 1 jam yang lalu, pasien
mengatakan sebagai yang di bonceng dengan keadaan pasien mabuk dan yang
mengendara juga sedang mabuk, kemudian pasien mengatakan tidak memakai
helm saat berkendara, setelah itu pasien pinsan dan pasien di bawa ke IGD RSUD
Salatiga lalu di rujuk ke ruang Flamboyan 3
3. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya juga pernah mengalami hal sama, dan pasien
mengatakan tidak punya riwayat seperti jantung, hipertensi, diabetes, asma, TBC.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti hipertensi, jantung, diabetes, dan TBC atau penyakit lainnya

III. Review Of Sistem (ROS)


1. Keadaan Umum : Tampak sakit , Lemah
2. Kesadaran : Compos Menthis , GCS : 15
3. TB : 156 kg
4. Pemeriksaan TTV : Nadi: 78x/menit, S: 36,5derajat C,TD:120/80 mmHg,RR:
20x/menit SPO2 : 98%
1. Sistem Pernafasan
- Dispnea : Pasien mengatakan tidak sesak
- Pernafasan : Ireguler
- Kebiasaaan Merokok : Pasien mengatakan merokok
- Batuk : Pasien mengatakan tidak batuk
- Sputum : Tidak ada
- Penggunaan alat bantu : Terpasang Infus sebelah kiri
 Inpeksi
- Kelainan Tulang Belakang : Tidak ada
- Warna Kulit : Sawo matang
- Lesi pada dinding dada : Tidak ada
- Terdapat luka post operasi : Tidak ada
- Terpasang WSD : Tidak ada
- Clubbing Finger : Tidak ada
- Dada : Simetris
- Pergerakan dada : Simetris
- Frekuensi dan irama pernafasan : 78x/menit, Reguler
 Palpasi
-Takti Fremitus : Normal
-Nyeri Tekan : Pasien mengatakan nyeri bagian perut kanan
-Massa Abnormal : Tidak ada
-Ekspansi paru : Tidak ada
 Perkusi : Pekak
 Auskulttasi : Ronchi

2. Sistem Kardiovakuler
a. Palpitasi : Reguler
b. Nyeri dada : Tidak ada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Tidak ada
 Inpeksi
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Tidak Anemis
- Ictus Cordis : Tidak Nampak
- Pulpasi Katup : Tidak Nampak
 Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 78x/menit
Irama : Teratur
Isi Nadi : Reguler
- Arteri Karotis : Teraba , Lemah
- Kulit : Hangat
- Capillary Refill : >3 detik
 Perkusi
- Bunyi Jantung : Teratur
- Murmur : Tidak Ada

3. Sistem Gastrointestinal

a. Diit Biasa : Nasi putih

b. Nafsu/Selera makan : Tidak nafsu makan rasa ingin mual muntah

c. Nyeri Ulu Hati : Tidak ada

d. Alergi Makanan : Tidak Ada

e. Masalah Mengunyah : Tidak ada masalah dalam pengunyahan jika makan

f. Pola BAB : Pasien mengatakan BAB dalam 1 hari 1x

g. Kesulitan BAB : Pasien mengatakn tidak ada kesulitan dalam BAB

h. Riwayat Perdarahan : Tidak ada Riwayat Perdarahan

j. Riwayat Hemorid : Tidak Ada

- Kondisi Mulut : Gigi : Bersih , Mukosa Mulut : Kering


- Antropometri
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 156 cm
IMT : 21 kg
LILA : 16 cm
- Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : 13,2 g/dl
Albumin : -
Protein : -
- Diet (gangguan pola makan)
Pasien mengatakan muntah di saat makan
 Inpeksi : Lemas , Lemah
 Auskultasi
Bising Usus : Tidak Ada
Pengkajian Peristaltic : Normal
 Palpasi : Pasien mengatakan Nyeri tekan di bagian perut,tidak ada
edema, Turgor kulit baik
 Perkusi : Tympani
 Hemoroid : Tidak Ada

4. Sistem Perkemihan

a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Pasien mengatakan tidak ada


gangguan

b. Riwayat penggunaan direutik : Tidak Ada

c. Rasa Nyeri/Rasa terbakar saat kencing : Tidak ada rasa nyeri di bagian
perkemihan

d. Kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan saat BAK dan pasien mengatakan tidak
ada alat bantu untuk mengeluarkan urine (kateter)

e. Karakteristik urine : warna kuning keruh, bau khas

5. Sistem Persyarafan
a. Rasa ingin pingsan/pusing : Pasien mengatakan tidak ada rasa pusing
b. Kesemutan : Tidak ada
c. Kesulitan menelan : Pasien mengatakan ada kesulitan untk menelan
d. Gejala Sisa Stroke : Pasien mengatakan tidak ada
6. Sistem Muskuloskeletel
- Riwayat cidera kecelakaan : Ada di bagian wajah
- Fraktur/Dislokasi : Tidak ada fraktur di bagian tubuh
- Masalah punggung : Tidak ada
- Massa/ tonus otot :5 5
5 5

- Tremor : Tidak Ada


- Rentang gerak :
Kanan Kiri
Rentang gerak Merasa lemah Merasa lemah
kekuatan otot 5 5
Keluhan Nyeri bagian wajah -
Kekakuan - -
Bunyi jantung Normal Normal
CRT >3 detik >3 detik
Akral Hangat Hangat

7. Sistem Endokrin
- Susah Tidur : Pasien mengatakan tidak nyaman saat tidur
- Sering merasa lemah : Pasien mengatakan merasakan lemah
- Emosi labil :-
- Gangguan penglihatan(kabur) : Pasien mengatakan pengliatannya normal
IV. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,2 g/dl Sulfe Hb
Lekosit 6.00 Ribu E.Impedence
Trombosit 117 Ribu E.Impedence
Hematokrit 42.4 % Intregation Volume
Eritrosit 3.92 Juta E. Impedence
Index Eritrosit
MCH 108 Fl E. Impedence
MCHC 33.7 Pg E. Impedence
RDW-CV 15,2 g/dl E. Impedence
MPV 7,61 % E. Impedence
Eosinofil 0.187 % E. Impedence
Limfosit 0.733 L % E. Impedence
Monosit 0.403 % E. Impedence
Basofil 0.051 10^3 mikro E.Impedence
Neutrofil 4,62 10^3 mikro E.Impedence
Limfosit % 12 L % E.Impedence
Monosit % 6.72 % E.Impedence
Eosinofil% 3.11 % E.Impedence
Basofil% 0.855 % E.Impedence

2. Pemeriksaan Diagnostik
d. Rontgen : Fraktur susp: enkel
e. EKG :-
f. EEG :-
g. UAG :-
h. CT-Scan : Tidak Ada
i. MRI :-
j. Bronkospi :-
3. Terapi Medikasi
No. Nama Obat Dosis Indikasi Tanggal/Waktu:
22-11-20018
Pagi Siang Malam
1. Infus RL 10 tpm IV  
2. Injeksi 1 ampul IV 
Forosemid
3. Injeksi 1 ampul IV 
Omeprazele 1x1
4. Injeksi 1 ampul IV 
Ceftriaxone 2x1
5. Injeksi laxadin 1 ampul IV 
1x1

4. Tanda-Tanda Vital
No. Jenis Pemeriksaan Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
Tgl : 22 November 2018
Pagi Siang Malam
1. Tekanan Darah 120/60 110/70 115/80
mmHg
2. Suhu 36 derajat C 36,5 derajat C 36.2 derajat C
3. Nadi 82 x/menit 85 x/menit 90x/menit
4. Pernafasan (RR) 20x/menit 22x/menit 23x/menit
5. SP.02 96% 39% 93%
`
V. ANALAISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds :- Pasien mengatakan nyeri
dibagian kepala berdenyut-denyut
P : Nyeri kepala
Q : Nyeri cekot-cekot Agen cidera afaisik Nyeri akut
R : Seluruh kepala
S : Skala Nyeri 7
T : Terus menerus
Do : - Luka Robek pada wajah
diatas mata sebelah kanan
-Tampak memejamkan mata
-TD: 120/80 mmHg, N :
78x/menit, RR: 20x/menit, S : 36,5
derajat C

2. Ds : -
Do : -Terdpat luka robek dibagian
wajah Trauma jaringan Resiko infeksi
-Dolor : Nyeri tekan pada luka
jahitan
-Kalor : Tidak ada rasa panas
dbagian yang luka
-Tumor : Tidak terjadi
pembekakan pada bagian luak
-Rubor : Area luka kemerahan
-Fungsio laesa : Tidak ada pus

3. Ds : -
Do :
Kesadaran composmentis
- TD : 120/80 mmHg Factor mekanik Kerusakan
-HR : 78x/menit integritas kulit
-RR : 20x/menit
-S : 36,5 derajat C
- SPO2 : 98 %
-Terdapat luka jahit dibagian
wajah

VI. PRIORITAS DIAGNOSA


1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan Trauma jaringan
3. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik (Robekan)

VII. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tujuan Intervensi


1. Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan 2x24 jam, maka 1. Kaji fungsi pernafasan seperti bunyi
masalah Pola nafas tidak efektif nafas, kecepatan, irama dan
dapat di atasi dengan kriteria kedalaman penggunaan penggunaa
hasil : otot asesori.
1. Mempertahankan 2. Catat kemauan untuk mengeluarkan
keefektifan jalan nafas. mukosa / batuk efektif.
2. Pasien dapat 3. Berikan klien posisi semifowler atau
mengeluarkan sekret fowler tinggi, bantu klien untuk batuk
tanpa bantuan. dan latihan nafas dalam.
3. Pasien ikut 4. Bersihkan sekret dari mulut dan
berpartisipasi dalam trakea.
program pengobatan 5. Petahankan masukan cairan
sedikitnya 2500 ml per hari, kecuali
ada kontraindikasi.
6. Lembabkan udara respirasi.
7. Kolaborasi pemberian obat – obatan
agen mukolitik, bronkodilator dan
kortikosteroid

2. Setelah di lakukan tindakan NIC :


keperawatan 2x24 jam, maka 1. Kaji tingkat nyeri (PQRST)
masalah Nyeri akut dapat di 2. Posisikan pasien semi fowler
atasi dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan frekuensi distraksi dan nafas
1. Nyeri hilang atau dalam
berkurang 4. Kolaborasi dengan pemberian obat
2. Pasien mampu rileks anti nyeri
3. Pasien dapat
berpasrtisipasi dalam
pengobatan
3. Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan 2x24 jam, maka 1. Obsevasi TTV
masalah Intoleransi aktivitas 2. Ajarkan teknik ROM
dapat di atasi dengan kriteria 3. Kompres hangat pada persendian
hasil : 4. Anjurkan untuk aktivitas yang ringan
1. Pasien dapat 5. Kolaborasi dengan tim medis dan
mentoleransi aktivitas pemberian fisioterapi
yang biasa dilakukan
2. Pasien mampu
beraktivita dengan
sendirinya tanpa di
bantu dengan orang lain
3. Rentang gerak normal
VIII. IMPLEMENTASI
No. Tanggal/ Jam Implementasi Respon TTD
1. 1 Desember 2018 1. Mengobservasi Ds : -Pasien
08.15 TTV dan O2 mengatakan
masih sesak
nafas
Do : TD
:120/70 mmHg
N : 78/menit
RR: 20x/menit
S : 36,5 derajat
C
Spo2: 98%

14.15 2. Mengkaji Nyeri Ds : Pasien


secara mengatakan
Komprehensif nyeri akut
dibagian wajah
sebelah kanan
P : post trauma
ternal
Q : Tertusuk-
tusuk
R : Wajah
S:4
T : Terus
menerus
Do : Pasien
terlihat lemah
saat
beraktivitas
14.45 3. Mengajarkan Ds : Pasien
Teknik Relaksasi mengatakan
masih nyeri
Do : Pasien
melakukan
teknik relaksasi
secara efektif

17.10 4. Memberikan Obat Ds : Pasien


injeksi Ranitidine kooperatif
1 ampul, Do : Obat
Ondansentron 1 masuk melalui
ampul, selang infus
Micobalamin 1
ampul,
2. 2 Desember 1. Mengkaji Ds : Pasien
2018 Frekuensi Pola mengatakan
18.00 nafas tidak efektif masih sesak
nafas
Do : Pasien
nampak susah
untuk bernafas
dan masih
dibantu kanul
oksigen
18.45 2. Mengajarkan Ds : Pasien
Teknik Relaksasi mengatakan
sudah
mengetahui
cara teknik
relaksasi untuk
mengurangi
nyeri
Do : Pasien
berusaha
mempraktikkan
Teknik
Relaksasi
dengan di
bantu oleh
keluarganya

20.00 3. Memberikan Obat Ds : Pasien


injeksi Ranitidine kooperatif
1 ampul, Do : Obat
Ondansentron 1 masuk melalui
ampul, selang infus
Micobalamin 1
ampul,
3. 3 Desember 2018 1. Mengkaji Frekuensi Ds : Pasien
21.00 tentang pola nafas mengatakan
masih sulit
untuk bernafas
Do : Pasien
nampak belum
nyaman
dengan
kondisinya
21.30 2.Memberikan obat Ds : Pasien
Ranitidine 1 ampul, mengatakan
Ondansentron 1 ampul, sudah bersedia
Do : Dosis obat
masuk sesuai
dengan dosis
yang tepat
sesuai resep

I. EVALUASI
Tanggal/Jam DP Evaluasi TTD
1 Desember 1. S : Pasien mengatakan sesak, nyeri dibagian
2018 wajah
22.30 O : KU :Lemah , kesadaran : compos mentis
A : -Pola nafas tidak efektif
-Nyeri akut
P : Monitor TTV :
Irama pernafasan , Teknik Relaksasi
2 Desember 2. S : Pasien mengeluh masih sesak, dan nyeri
2018 dibagian wajah
06.00 O : KU : Lemah, CM
A : Masalah belum teratasi
- Pola nafas tidak efektif
- Nyeri di bagian wajah
P : Lanjutkan dan optimalkan intervensi
- O2 3 liter
- Teknik Relaksasi
3 Desember 3. S : Pasien mengatakan masih merasa sesak
2018 nafas, dan nyeri dibagian wajah
07.30 O : KU : Lemah TD : 120/80, HR :
78x/menit, S :36,5 derajat C RR : 20 x/menit
A : Pola nafas tidak efektif, Nyeri akut,
Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Monitor KU dan TTV
-Beri O2 adekuat
-Monitor TTV

13.10 S :Pasien mengatakan sudah berkurang sesak,


dan nyeri di bagian wahjah
O : KU : Sedang, Compos mentis
TD ; 120/80 mmHg
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 ; 98%
A : Masalah belum teratasi
- Pola nafas belum efektif
- Nyeri akut di bagian wajah
P : Lanjutkan dan optimalkan intervensi
- Monitor TTV
- Teknik Relaksasi

19.30 S : Paisen masih sesak nafas dan nyeri sedikit


O : KU:Lemah Kesadaran : Cm
TD: 120/80 mmHg N: 78x/menit, RR:
20x/menit, S:36,5 derajat C
A : Pola nafs tidak efektif dan nyeri akut
belum teratasi
P : Monitor KU dan TTV
-Monitor pola nafas
-Monitor O2 adekuat