Anda di halaman 1dari 3

Lampiran Kuesioner

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN TENTANG PELAKSANAAN 12 INDIKATOR KELUARGA


SEHAT DI DESA TANJUNG KUBAH KECAMATAN AIR PUTIH
KABUPATEN BATUBARA SUMATERA UTARA TAHUN 2017

Data Umum Responden

1. NAMA :
2. UMUR :
3. ALAMAT :

Petunjuk Pengisian

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini yang menurut anda benar dan sesuai
dengan kebiasaan anda.
2. Berilah tanda (X) jawaban yang sesuai atau yang dipilih
1. Apakah anda termasuk pengguna program Keluarga Berencana
(KB) ?
YA ( ) TIDAK

2. Apakah anda (istri) memeriksakan kehamilannya ke pelayanan


kesehatan ?
YA TIDAK

3. Apakah balita anda sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap


(Hepatitis B, DPT, BCG, Campak, Polio)?
YA TIDAK

4. Apakah bayi anda mendapatkan ASI Eksklusif (Pemberian ASI


saja tanpa makanan dan minuman lain pada bayi usia 0-6 bulan) ?
YA TIDAK

5. Apakah balita anda selalu di ukur tinggi badan dan berat badan
setiap bulan ke fasilitas pelayanan kesehatan (posyandu) untuk
mengetahui tumbuh kembangnya?
YA TIDAK

6. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit TB Paru ?


YA TIDAK

Jika Ya, apakah sudah berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan?


YA TIDAK

7. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Hipertensi (Tekanan


darah tinggi) ?
YA TIDAK
Jika Ya, apakah sudah berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan?
YA TIDAK
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

YA TIDAK

9. Apakah semua anggota keluarga sudah terdaftar sebagai peserta


Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS, ASKES, KIS, Jamkesmas) ?
YA TIDAK

10. Apakah rumah anda sudah memiliki Jamban?


YA TIDAK

11. Apakah rumah anda sudah memiliki sarana air bersih ?


YA TIDAK

Jika Ya, berapa meter jarak antara sumber air bersih dengan septic
tank? ......... meter

12. Apakah ada anggota keluarga yang menderita ganggguan jiwa ?


YA TIDAK

Jika Ya, apakah sudah berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan?


YA TIDAK