Anda di halaman 1dari 1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RSIA BUNDA ARIF No.SEP : 0142R0300119V000049 Tgl.SEP : 2019-01-04 Peserta

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RSIA BUNDA ARIF

No.SEP

:

0142R0300119V000049

Tgl.SEP

:

2019-01-04

Peserta

:

PEGAWAI SWASTA

No.Kartu

:

0002427182008 ( MR. 026192 )

COB

:

-

Nama Peserta

:

NAJMA KIRANA PUTRI

Jns.Rawat

:

R.Jalan

Tgl.Lahir

:

2015-03-26 Kelamin :Perempuan

Kls.Rawat

:

-

No.Telepon

:

085742150470

Penjamin

:

Sub/Spesialis

:

ANAK

Faskes Perujuk

:

dr. Catur Yuni Muliatsih, MM

Diagnosa Awal

:

- Unspecified nephritic syndrome, unspecified

Catatan

:

Pasien/Keluarga Pasien

*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 04-01-2019 17:18:18 wib