Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA ARIF

No.SEP : 0142R0300119V000049
Tgl.SEP : 2019-01-04 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0002427182008 ( MR. 026192 ) COB :-
Nama Peserta : NAJMA KIRANA PUTRI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2015-03-26 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 085742150470 Penjamin :
Sub/Spesialis : ANAK
Faskes Perujuk : dr. Catur Yuni Muliatsih, MM
Diagnosa Awal : - Unspecified nephritic syndrome, unspecified
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 04-01-2019 17:18:18 wib