Anda di halaman 1dari 1

Tilongkabila…………………… Tilongkabila……………………

Kepada YTH Kepada YTH


TS. dr. Ahli Radiologi TS. dr. Ahli Radiologi
Di – Di –
RSUD Toto Kabila RSUD Toto Kabila

Dengan hormat, Dengan hormat,


Mohon pemeriksaan, Mohon pemeriksaan,
Foto : Foto :

USG : USG :

Pasien dengan Diagnosa :……………………………….. Pasien dengan Diagnosa :………………………………..


Nama :……………………………………….... Nama :………………………………………....
Umur / Sex :……………………………………….... Umur / Sex :………………………………………....
Alamat :……………………………………….... Alamat :………………………………………....
Atas bantuannya diucapkan terima kasih. Atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Hormat kami,

dr…………………………….. dr……………………………..

Tilongkabila…………………… Tilongkabila……………………

Kepada YTH Kepada YTH


TS. dr. Ahli Radiologi TS. dr. Ahli Radiologi
Di – Di –
RSUD Toto Kabila RSUD Toto Kabila

Dengan hormat, Dengan hormat,


Mohon pemeriksaan, Mohon pe meriksaan,
Foto : Foto :

USG : USG :

Pasien dengan Diagnosa :……………………………….. Pasien dengan Diagnosa :………………………………..


Nama :……………………………………….... Nama :………………………………………....
Umur / Sex :……………………………………….... Umur / Sex :………………………………………....
Alamat :……………………………………….... Alamat :………………………………………....
Atas bantuannya diucapkan terima kasih. Atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Hormat kami,

dr…………………………….. dr……………………………..