Anda di halaman 1dari 5

#'!'#'!'

RS"K#NK"RS"K#NK"

DPS"BPSDPS"BPS

%%

KESEPAKATKESEPAKATANAN BERSBERSAMAAMA ANTARAANTARA DNASDNAS KESEHKESEHATATANAN KABUPAKABUPATENTEN TAN!ERAN!TAN!ERAN! DEN!ANDEN!AN RUMAHRUMAH SAKT"K#NKSAKT"K#NK S$ASTA"BDANS$ASTA"BDAN PRAKTEKPRAKTEK S$ASTAS$ASTA %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&)%%%%%%%&) TENTAN!TENTAN! PE#AKSANAANPE#AKSANAAN MUNSASMUNSAS DASARDASAR BA!BA! BA#TABA#TA

…………………………………… NOMORNOMOR :: ……………………………………

……………………………………

NOMORNOMOR :: ……………………………………

PadaPada harihari ……………….Tanggal……

Tahun

Tahun……………….Tanggal……

Bulan………

Bulan………

2016)2016) ,, yangyang bertandabertanda tangantangan didi bawahbawah iniini ::

DuaDua RibuRibu EnamEnam BelasBelas ((

--

--

1.1.

rg.rg. H).H). Nanie(Nanie( I"nainiI"naini 6,6, M.Ke"M.Ke"

 

44aangng beber(r(ededududu(u(anan dadann beber(r(ananttrr didi (($'l$'le(e( 'e'er(ar(antntranran PEPEMAMA TiTigagara(ra("a"a

5a5alalann AAbdbdulul HaHa$i$idd NN

-- dadalala$$ hahall ininii ,,

 

berbertindtinda(a( "ela"ela(u(u Ke'aKe'alala inaina"" Ke"eKe"ehatahatann KabKabu'au'atenten TTaangengerangrang untuuntu(( "ela"elan)utn)utnyanya di"ebutdi"ebut && PIHAKPIHAK PERPERTAMATAMA &.&.

2.2.

 

44aangng beber(r(ededududu(u(anan dadann beber(r(ananttrr didi

…………………………………………………………………………

55aallaann

 

……………………………………………N…N…………

dadala$la$

hahall

iniini

bbeerrttiinnddaa(( …………………………………………………………………………….…. "elan)utnya"elan)utnya di"ebutdi"ebut && PIHAKPIHAK KE!AKE!A &.&.

""eellaa((uu

ununtutu((

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KE!A "e#ara ber"a$a % "a$a di"ebut & PARA PIHAK &

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KE!A "e#ara ber"a$a % "a$a di"ebut & PARA PIHAK &

dandan "endiri"endiri %% "endiri"endiri di"ebutdi"ebut && PIHAKPIHAK &.&. PAPARARA PPIHAKIHAK "e'a"e'a(at(at ununtu(tu( $el$ela(ua(u(an(an (er)(er)aa "a$a"a$a dadann $ena$enandandatangtanganiani KeKe"e'a"e'a(ata(atann Ber"Ber"a$aa$a tenttentangang 'ela'elayanyananan I$unI$uni"a"i"a"ii da"da"arar bagbagii BalBalitaita didi wilawilayahyah KabKabu'au'atenten TTaangengerangrang "ebagai"ebagai beri(utberi(ut ::

MAKSUDMAKSUD DANDAN TUJUANTUJUAN

PasalPasal

11

*+*+ Ma("Ma("udud daridari (e"e(e"e'a('a(atanatan iniini adaadalahlah "ebaga"ebagaii tindtinda(a( lan)utlan)ut untu(untu( $en)ali$en)alinn "e$a"e$angangatt (eber"a$aan(eber"a$aan dandan tanggungtanggung )awab)awab ber"a$aber"a$a agaragar ter#a'ater#a'aii (eter'aduan(eter'aduan dandan (e"era"ian(e"era"ian dala$dala$ 'enyelenggaraan'enyelenggaraan 'elayanan'elayanan i$uni"a"ii$uni"a"i da"arda"ar bagbagii balitabalita didi wilayahwilayah Kabu'atenKabu'aten Tangerang.Tangerang.

*-*-

TuTu)uan)uan u$u$u$u$ daridari PelaPelayanyananan i$uni"ai$uni"a"i"i da"da"arar bagbagii balibalitata adalahadalah $ening$ening(atn(atnyaya (er)a(er)a

"a$a"a$a dala$dala$ bidabidangng (e"e(e"ehatahatann yanyangg $eli'$eli'utiuti a"'a"'e(e( 'r$'r$ti/ti/,, 're0're0entienti/,/, (ura(urati/,ti/, dandan rehabilitati/.rehabilitati/. *1*1 TuTu)uan)uan KhKhu"uu"u"nya"nya adadalahalah ::

a.a.

b.b. MeMeninning(ag(atnytnyaa 'ena'enangnganaanann KIPIKIPI #.#. TTeer"edr"edianyianyaa 0a("in0a("in untu(untu( i$uni$uni"a"i"a"ii da"arda"ar bagibagi balitabalita didi R23KliR23Klini(3ni(3P23P23BP2BP2 yangyang

Mening(aMening(atnyatnya ''elayananelayanan i$uni"a"ii$uni"a"i (hu"u"ny(hu"u"nyaa 'rg'rgra$ra$ i$uni$uni"a"ii"a"i dda"ara"ar babagigi babalita.lita.

d.d.

ber"u$berber"u$ber daridari 'engadaan'engadaan APBNAPBN TTeer"er"elenlenggggaraaranyanya 'e'engangawawa"a"ann dadann 'e'e$bi$binanaanan li$li$babahh 0a0a("i("inn dadann li$li$babahh ta)ta)a$a$

e.e.

'ada'ada R23Klini(3P23BP2………………………….R23Klini(3P23BP2…………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

DASARDASAR HUKUMHUKUM PasalPasal 22

+.

!ndang % !ndang N$r 17 tahun -889 tentang Ke"ehatan

-.

!ndang % !ndang N$r -1 tahun -8+ Tentang Pe$erintahan aerah.

1.

!ndang % !ndang N$r -1 tahun -888 tentang 'e$bentu(an 'r0in"i Banten

. Peraturan Menteri Ke"ehatan RI NO.- Tahun -8+1 tentang Penyelenggaraan

;.

I$uni"a"i. Peraturan Menteri Ke"ehatan RI NO.-< Tahun -8+ tentang 5a$inan Ke"ehatan Na"inal

7.

Ke'utu"an

Menteri

Ke"ehatan RI N.+;3Men(e"32K3I3-88= tentang Ped$an

=.

Penanggulangan Ben#ana Bidang Ke"ehatan. Peraturan Bu'ati Tangerang N.+1 Tahun -8+ tentang Petun)u( Te(ni" 'ela("anaan

<.

Prgra$ (artu 2ehat 'ada 5a$inan (e"ehatan aerah di Kabu'atenTangerang. …………………………………………………

PRNSP PE#AANAN MUNSAS Pasal *

*+ ala$ $enangani $a"alah i$uni"a"i di R23Klini(3P23BP23…………………dilanda"i "e$angat (eber"a$aan dan "aling $e$bantu.

i$uni"a"i di R23Klini(3P23BP23

…………………….ber"i/at lang"ung dan 'era"inal, $elibat(an ina" Ke"ehatan #>. Bidang P-P?P6 dan !PT Pu"(e"$a"………… *1 i(e$bang(an $e(ani"$e in/r$a"i dan ($uni(a"i di "e$ua ting(atan ad$ini"tra"i yang #e'at dan e/e(ti/ dengan $engguna(an "arana ($uni(a"i yang ada. * i(e$bang(an #r"" nti/i#atin dari "etia' R23Klini(3P23BP23…………………yang

*- Me(ani"$e

(er)a

"a$a

'elayanan

$engala$i (a"u" KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i .

*; ila("ana(an 'erte$uan (e"ehatan

*7 ina"

ber(ala

Ke"ehatan

Kabu'aten

'ada

"etia'

ting(atan

ad$ini"tra"i

'elayanan

Tangerang

ber'eran

"ebagai

/a"ilitatr

dala$

'enanggulangan (a"u"?(a"u" ter(ait dengan I$uni"a"i.

RUAN! #N!KUP PE#AANAN

Pasal

+

Ruang ling(u' 'elayanan $eli'uti :

a.

Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita Pendudu( Kabu'aten Tangerang.

b.

Penanganan KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i.

#.

Penggunaan 'engadaan @a("in ber"u$ber dari APBN.

d.

Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a

i$uni"a"i

e.

…………………………………………

MEKANSME PR'SEDUR PE#AANAN MUNSAS

Pasal

,

Me(ani"$e Pr"edur Pelayanan I$uni"a"i $eli'uti Pelayanan Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita Pendudu( Kabu'aten Tangerang Penanganan KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i Pengadaan @a("in ber"u$ber dari APBN dan Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i.

*+ Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita 'endudu( Kabu'aten Tangerang, $eli'uti :

a.

2etia'

R23Klini(3P23BP23…………………….di

Kabu'aten

Tangerang

terbu(a untu( $e$beri 'elayananan i$uni"a"i da"ar bagi balita dari $a"yara(at $i"(in dan atau $a"yara(at u$u$ .

b.

R23Klini(3P23BP23……………………dan

!PT

Pu"(e"$a"

…………………….da'at be(er)a"a$a dala$ 'elayanan i$uni"a"i yang ber"i/at $a""al "e'erti dala$ (egiatan ORI, B6, 2ub?PIN dan PIN dengan te$bu"an di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan.

#.

!PT Pu"(e"$a"

dan R23Klini(3P23BP23……………………. "aling tu(ar

d.

$enu(ar in/r$a"i "e#ara ber(ala dengan /r$at 'ela'ran yang di"e'a(ati.

e.

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….

*- Penanganan KIPI * Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i  $eli'uti :

a.

R23Klini(3P23BP23…………………….yang

$engala$i

(a"u" KIPI

$ela'r(an 'ada !PT Pu"(e"$a" …………………… dengan te$bu"an

di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan

b.

!PT Pu"(e"$a"………………

3R23Klini(3P23BP23…………………….yang

$ene$u(an (a"u" KIPI, $a(a ber(ewa)iban untu( "aling bertu(ar in/r$a"i agar "egera di tinda( lan)uti.

#.

!PT Pu"(e"$a"………………

3R23Klini(3P23BP23…………………….yang

d.

berada dala$ "atu wilayah "aling be(er)a "a$a dala$ 'enanganan KIPI dala$ hal tenaga "arana dan 'ra "arana.

e.

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

*1 Penggunaan Pengadaan @a("in ber"u$ber dari APBN adalah "ebagai beri(ut :

a.

!PT Pu"(e"$a"………………

3R23Klini(3P23BP23…………………….yang

b.

berada dala$ "atu wilayah be(er)a"a$a "e#ara #e'at , ($/rehen"i/ dan teren#ana dala$ hal 'eren#anaan )u$lah "a"aran, )u$lah 0a("in, A2, "a/ety bC, 'eralatan #ld#hain di in"tan"i $a"ing?$a"ing. R23Klini(3P23BP23…………………….hanya da'at $e$inta (ebutuhan

#.

0a("in (e'ada !PT Pu"(e"$a" yang berada dala$ "atu wilayah (e#a$atan. !PT Pu"(e"$a" ……………………….da'at $e$inta la'ran data "a"aran

d.

i$uni"a"i yang dilayani 'ada R23Klini(3P23BP23…………………….ter(ait 'enggunaan 0a("in.

e.

…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

* Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i adalah "ebagai beri(ut:

a.

ina" Ke"ehatan #>. !PT Pu"(e"$a"……………… $ela(u(an (egiatan

b.

'engawa"an dan 'e$binaan "e#ara ber(ala 'ada R23Klini(3P23BP23 …………………….….ter(ait (egiatan 'elayanan i$uni"a"i. ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang $e$/a"ilita"i 'ening(atan (a'a"ita"

#.

'etuga" R23Klini(3P23BP23…………………….….tentang i$uni"a"i. ………………………………………………………………………………………….

PERENANAAN DAN PE#AKSANAAN

P

a

s

a

l

6

!ntu( $ela("ana(an (e"e'a(atan ber"a$a dia$bil lang(ah "ebagai beri(ut :

a.

Menyu"un 2OP *2tandar O'era"inal Pr"edure.

b.

Mela("ana(an 'rgra$ 'elayanan i$uni"a"i da"ar ber"a$a.

#.

d.

……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

PEMBAAAN

.

P

a

s

a l

Biaya untu( 'ela("anaan 'rgra$ Ke"e'a(atan ber"a$a "ebagai$ana di$a("ud dibeban(an (e'ada APB Kabu'aten Tangerang dan atau dari "u$ber?"u$ber lainya.

PEMANTAUAN DAN E/A#UAS

+

Perte$uan Krdina"i

P a s a l

a.

Perte$uan Krdina"i antara !PT Pu"(e"$a"……………… dengan R23Klini(3P23BP23……………………. bai( 'erte$uan Rutin $au'un Khu"u"

"e(urang?(urangnya 1 *tiga bulan "e(ali "e#ara bergantian di daerahnya.

b.

Perte$uan Krdina"i antara !PT Pu"(e"$a"……………

ina" Ke"ehatan bai(

'erte$uan rutin $au'un (hu"u" "e(urang?(urangnya 7 *ena$ bulan "e(ali "e#ara

#.

bergantian dengan $enyerta(an R23Klini(3P23BP23……………………. di daerahnya. …………………………………………………………………………………

-

Pela'ran

a. Ma"ing?$a"ing

R23Klini(3P23BP23…………………….

$e$buat

la'ran

data

layanan i$uni"a"i (e

!PT

Pu"(e"$a"…………………

dengan

te$bu"an

di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang 'ada "etia' bulan. b. …………………………………………………………………………………

 

1

Mnitring dan E0alua"i Mnitring dan e0alua"i dila("ana(an "etia' 1 bulan "e(ali atau dala$ (eadaan (hu"u".

 

#AN  #AN Pasal 

+

Hal?hal yang belu$ diatur dan di"e'a(ati dala$ Ke"e'a(atan Ker)a"a$a Pelayanan

-

I$uni"a"i ini a(an diatur lebih lan)ut. Ke"e'a(atan Prgra$ Kegiatan Ker)a 2a$a Pelayanan I$uni"a"i ini berla(u "e)a( tanggal di"e'a(ati dan a'abila di (e$udian hari ternyata terda'at (e(urangan dan atau (e(eliruan a(an dila(u(an 'e$betulan "e'erlunya.

-8+7

Ke'ala ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang

*drg. H). Nanie( I"naini 6, MKe"

NIP.+97++-+<+9<781-88;

T angerang ,

Mengetahui ire(tur R23Klini(3P23BP23……………… …………………………………………………………….

*…………………………………………  NIP……………………………………

PASAL 2 RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :

1. Penyediaan vaksin dasar untuk PIHAK PERTAMA

2. Peran PIHAK PERTAMA dalam psyandu rutin

!. Pertukaran in"rmasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA

PIHAK #. Pelapran $asil kegiatan PIHAK PERTAMA %. Pem&entukan jejaring pelayanan

'. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK

PASAL 3 PELAKSANAAN

1. PARA PIHAK saling mem&antu melaksanakan Prgram Imunisasi dengan meman"aatkan sum&er daya dan "asilitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK

2. (alam melaksanakan kegiatan se&agaimanan dimaksud pad ayat 1 )satu* di atas PIHAK KE(+A &ertanggung ja,a& mem&erikan vaksin -/0 (PT0 H-0 Hi&0 Pli dan ampak untuk terselenggaranya prgram

terse&ut daalam &entuk :

!. Prses pengadaan persedian vaksin dengan kurun ,aktu maksimal 1 -ulan sejak pengjan permintaan vaksin. #. (ala melaksanakan prgram terse&ut PIHAK PERTAMA &ersedia untuk :

%. Evaluasi dilaksanakan seara &erkala tiap ' )enam* &ulan le$ para pi$ak dan $asil evaluasi terse&ut digunakan se&agai &a$an &agi perenanaan dan kegiatan Prgram imunisasi selanjutnya.

'. PIHAK

imunisasi jyang

disampikan keada puskesmas alig lam&at pada Tanggal 2 &ulan &erjalan.

3. -ila ditemukan KIPI0 Pi$ak Pertama &erke,aji&aan mengin"rmasikan

seara tertulis pada PIHAK KE(+A . Krdinasi system rujukan dan jejaring antar Puskesmaas0 Ruma$ 4akit

PERTAMAA &erke,aji&an mem&uat

lapran

maupun s,asta serta penga,asan imunisasi dilakukan &ersama5 sama

6. Pi$ak pertama dan pi$ak kedua mengadakan pertemuan Krdinasi seara &erkala setiap ' -ulan sekali.

PA4A7 # 4+RAT ME89+RAT

1. 4etiap kmunikasi atau pem&erita$uan yang diisyaratkan ataau diperlukan se$u&ungaan perjanjian ini $arus di&erkan seara tertulis kepada pi$ak yang alamat5alamatnya terantum di &a,a$ ini :

PIHAK PERTAMA

R4  K7I8IK  -P4;;;;;;;;

Alamat : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

8. Telepn : ;;;;;;;;;;;;;

PIHAK KE(+A

P+4KE4MA4 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;.

Alamat : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

8. telepn : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;.