Anda di halaman 1dari 8

DATA ISIAN AWAL

Tanggal SKP : 2 Januari 2017


Masa Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember
Tahun 2017
Bondowoso, 29 Desember 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama : YUNUS PURWAHADI, S.Pd.
NIP. : 197510302000101001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : PKB Mahir
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
DITERIMA TANGGAL : 27 Desember 2017

PEJABAT PENILAI
Nama : NUR HOTIMAH, S.Sos
NIP. : 197506151999032004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Ka Sub Bud Hubungan Bina Lini Lapangan
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
DIBUAT TANGGAL : 26 Desember 2017

ATASAN PEJABAT PENILAI


Nama : Dra. NUNUNG SETIANINGSIH, MM
NIP. : 196710181992032007
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : Dinas PP dan KB Kabupaten Bondowoso
DITERIMA TANGGAL : 29 Desember 2017
Nur Hotimah, S.Sos
19750615 199903 2 004
0
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NUR HOTIMAH, S.Sos 1 Nama YUNUS PURWAHADI, S.Pd.

2 NIP 197506151999032004 2 NIP 197510302000101001

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a

4 Jabatan Ka Sub Bud Hubungan Bina Lini Lapangan 4 Jabatan PKB Mahir

5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur 5 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat desa / kelurahan; 0.016 1 Lap 100 12 bln -
2 Melaksanakan pendataan KB dengan mengolah data wilayah desa/ kelurahan; 0.016 12 Lap 100 12 bln -
3 Menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP dengan membuat rencana kerja tingkat desa/kelurahan; 0.016 2 Lap 100 12 bln -
4 Membuat peta pendataan IMP dan ORNOP tingkat kecamatan; 0.016 1 Lap 100 12 bln -
5 Menyusun rencana operasional bulanan KB tingkat desa/kelurahan; 0.016 2 Unit 100 12 bln -
6 Mengembangkan media KIE KB nasional dalam bentuk spanduk 0.020 1 Unit 100 12 bln
7 Mengembangkan media KIE KB nasional dalam bentuk umbul-umbul 0.020 1 Lap 100 12 bln
8 Menjadi Tim lomba KB nasional, tingkat desa/kelurahan 0.048 0 Lap 100 12 bln
9 Menjaga stand dalam setiap pameran KB nasional; 0.032 1 Lap 100 12 bln
10 Melakukan fasilitasi kepada kelompok KB/KS. 0.012 12 Lap 100 12 bln
11 Menjadi peserta dalam mini lokakarya sebagai peserta 0.012 1 Lap 100 12 bln
12 Menyalurkan alat kontrasepsi ke tingkat kecamatan; 0.024 12 kali 100 12 bln
13 Mendapatkan akseptor/peserta asuransi KB; 0.012 50 Orang 100 12 bln
14 Menjadi peserta dalam pelayanan Tim KB Keliling/Posyandu dan membuat laporan \ hasil pelayanan. 0.008 2 LSOM 100 12 bln
15 Melakukan rujukan medis ke tempat pelayanan kesehatan; 0.180 2 Lap 100 12 bln
16 Melakukan pelayanan dan pendampingan kegiatan terpadu (Bina Keluarga, UPPKS). 0.012 12 Giat 100 12 bln
17 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.040 0 2 Jmp 100 12 bln
18 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Pemasaran 3.000 0 Giat 100 12 bln
19 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Pembahas/ moderator/narasumber 2.000 1 Giat 100 12 bln
20 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 1.000 1 Giat 100 12 bln
21 Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Ketua 1.000 0 Giat 100 12 bln
22 Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Anggota 0.500 0 Giat 100 12 bln
23 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Pengurus 1.000 0 Tahun 100 12 bln
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

24 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.500 0 Tahun 100 12 bln
25 Menjadi anggota/pengurus BPMD, koperasi dll. 0.250 1 Tahun 100 12 bln
26 Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan melalui Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam 0.035 1 Giat 100 12 bln
Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan melalui Memfasilitasi orang jompo, kesejahteraan wanita, karang
27 0.035 1 Giat 100 12 bln
taruna
28 Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna. 0.250 1 Tahun 100 12 bln
29 Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional sebagai Ketua/Wakil ketua 1.000 0 Giat 100 12 bln
30 Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional sebagai Anggota 0.500 0 Giat 100 12 bln

Bondowoso, 2 Januari 2017


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NUR HOTIMAH, S.Sos YUNUS PURWAHADI, S.Pd.


NIP. 197506151999032004 NIP. 197510302000101001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian :1 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP persen w
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat desa /


1 kelurahan; 0.016 1 Lap 100 12 bln 0 0 2 Lap 86 12 bln 362.00 ###
90.50

Melaksanakan pendataan KB dengan mengolah data wilayah desa/ kelurahan;


2 0.016 12 Lap 100 12 bln 0 0 24 Lap 87 12 bln 363.00 ###
90.75

Menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP dengan membuat rencana kerja


3 tingkat desa/kelurahan; 0.016 2 Lap 100 12 bln 0 0 4 Lap 86 12 bln 362.00 ###
90.50

4 Membuat peta pendataan IMP dan ORNOP tingkat kecamatan; 0.016 1 Lap 100 12 bln 0 0 1 Lap 85 12 bln 261.00 ###
65.25
5 Menyusun rencana operasional bulanan KB tingkat desa/kelurahan; 0.016 2 Unit 100 12 bln 0 0 2 Unit 85 12 bln 261.00 ###
65.25
6 Mengembangkan media KIE KB nasional dalam bentuk spanduk 0.02 1 Unit 100 12 bln 0 0 1 Unit 85 12 bln 261.00 ###
65.25
7 Mengembangkan media KIE KB nasional dalam bentuk umbul-umbul 0.02 1 Lap 100 12 bln 0 0 1 Lap 85 12 bln 261.00 ###
65.25
8 Menjadi Tim lomba KB nasional, tingkat desa/kelurahan 0.048 0 Lap 100 12 bln 0 0 0 Lap 85 12 bln #DIV/0! ###
#DIV/0!
9 Menjaga stand dalam setiap pameran KB nasional; 0.032 1 Lap 100 12 bln 0 0 2 Lap 85 12 bln 361.00 ###
90.25
10 Melakukan fasilitasi kepada kelompok KB/KS. 0.012 12 Lap 100 12 bln 0 0 20 Lap 85 12 bln 327.67 ###
81.92
11 Menjadi peserta dalam mini lokakarya sebagai peserta 0.012 1 Lap 100 12 bln 0 0 1 Lap 85 12 bln 261.00 ###
65.25
12 Menyalurkan alat kontrasepsi ke tingkat kecamatan; 0.024 12 kali 100 12 bln 0 0 12 kali 85 12 bln 261.00 ###
65.25
13 Mendapatkan akseptor/peserta asuransi KB; 0.012 50 Orang 100 12 bln 0 0 101 Orang 85 12 bln 363.00 ###
90.75
Menjadi peserta dalam pelayanan Tim KB Keliling/Posyandu dan membuat
14 laporan \ hasil pelayanan. 0.008 2 LSOM 100 12 bln 0 0 12 LSOM 85 12 bln 761.00 ###
190.25

15 Melakukan rujukan medis ke tempat pelayanan kesehatan; 0.18 2 Lap 100 12 bln 0 0 2 Lap 85 12 bln 261.00 ###
65.25
Melakukan pelayanan dan pendampingan kegiatan terpadu (Bina Keluarga,
16 UPPKS). 0.012 12 Giat 100 12 bln 0 0 30 Giat 88 12 bln 414.00 ###
103.50

17 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.04 0 2 Jmp 100 12 bln 0 0 0 2 Jmp 85 12 bln #DIV/0! ###
#DIV/0!
18 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Pemasaran 3 0 Giat 100 12 bln 0 0 0 Giat 85 12 bln #DIV/0! ###
#DIV/0!
Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Pembahas/
19 moderator/narasumber 2 1 Giat 100 12 bln 0 0 3 Giat 89 12 bln 465.00 ###
116.25

20 Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai Peserta 1 1 Giat 100 12 bln 0 0 1 Giat 85 12 bln 261.00 ###
65.25
21 Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Ketua 1 0 Giat 100 12 bln 0 0 0 Giat 85 12 bln #DIV/0! ###
#DIV/0!
22 Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Anggota 0.5 0 Giat 100 12 bln 0 0 0 Giat 85 12 bln #DIV/0! ###
#DIV/0!
23 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Pengurus 1 0 Tahun 100 12 bln 0 0 0 Tahun 85 12 bln #DIV/0! ###
#DIV/0!
24 Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai Anggota 0.5 0 Tahun 100 12 bln 0 0 1 Tahun 85 12 bln #DIV/0! ###
#DIV/0!
25 Menjadi anggota/pengurus BPMD, koperasi dll. 0.25 1 Tahun 100 12 bln 0 0 1 Tahun 85 12 bln 261.00 ###
65.25
Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan melalui Melaksanakan kegiatan
26 penanggulangan bencana alam 0.035 1 Giat 100 12 bln 0 0 1 Giat 85 12 bln 261.00 ###
65.25
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP persen w
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan melalui Memfasilitasi orang jompo,


27 kesejahteraan wanita, karang taruna 0.035 1 Giat 100 12 bln 0 0 1 Giat 85 12 bln 261.00 ###
65.25

28 Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna. 0.25 1 Tahun 100 12 bln 0 0 1 Tahun 85 12 bln 261.00 ###
65.25
29 Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional sebagai Ketua/Wakil ketua 1 0 Giat 100 12 bln 0 0 0 Giat 85 12 bln #DIV/0! ###
#DIV/0!
30 Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional sebagai Anggota 0.5 0 Giat 100 12 bln 0 0 0 Giat 85 12 bln #DIV/0! ###
#DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Pamong Saka Kencana (1.76*G8


0.5
(tugas tambahan) (1.76*I8-
2 (kreatifitas)
(kreatifitas) ###

82.77
###
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bondowoso, 29 Desember 2017

Pejabat Penilai,

NUR HOTIMAH, S.Sos


NIP. 197506151999032004
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.77 x 60% 49.66

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 397 Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76 PENILAI ATAS KEBERATAN

81.42

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS PP DAN KB JANGKA WAKTU PENILAIAN


KABUPATEN BONDOWOSO BULAN : 1 Januari s.d. 31 Desember 2017

YANG DINILAI
1.
a. Nama YUNUS PURWAHADI, S.Pd.

b. NIP 197510302000101001
9. DIBUAT TANGGAL, 26 Desember 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/a

d. Jabatan/Pekerjaan PKB Mahir

e. Unit Organisasi Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur


NUR HOTIMAH, S.Sos
NIP. 197506151999032004 PEJABAT PENILAI
2.
a. Nama NUR HOTIMAH, S.Sos
10. DITERIMA TANGGAL, 27 Desember 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 197506151999032004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Ka Sub Bud Hubungan Bina Lini Lapangan


YUNUS PURWAHADI, S.Pd.
NIP. 197510302000101001
e. Unit Organisasi Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur

11. DITERIMA TANGGAL, 29 Desember 2017 ATASAN PEJABAT PENILAI


3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Dra. NUNUNG SETIANINGSIH, MM

b. NIP 196710181992032007

Dra. NUNUNG SETIANINGSIH, MM c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 196710181992032007
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala

e. Unit Organisasi Dinas PP dan KB Kabupaten Bondowoso